Carlo Serrati Direttore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia IRCCS San Martino Genova

Carlo SerratiDirettore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia

IRCCS San Martino Genova

La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto Progetti Regionali e Modelli Organizzativi

6 e 7 marzo 2014Auditorium G. Testori - Milano

Costi:Malattie neuropsichiatriche >20% spesa sanitaria Europea

Quasi 200.000 ictus/anno Italia

60.000 disabili gravi/anno (2° causa di demenza)

In Liguria: 1 nuovo ictus ogni 2 ore circa (colpisce il 6,5% dei 65-84 aa); 38% dei pazienti afasici

Allocazione di risorse mediche limitate (AMA) I

A. CRITERI MEDICI APPROPRIATI-probabilità del beneficio arrecato

-impatto del trattamento nel migliorare la qualità di vita

-durata del beneficio arrecato

-urgenza delle condizioni del pz

-ammontare delle risorse richieste per la riuscita (in alcuni casi)

B. CRITERI NON APPROPRIATI (NON MEDICI)-solvibilità del pz

-contributo del pz alla vita sociale

-ostacoli accertati al trattamento

-trascorsi stili di vita del pz

-passato utilizzo di plurime risorse sanitarie da parte del pz

Allocazione di risorse mediche limitate (AMA) II

-le decisioni allocative devono considerare solo i criteri medici

-le decisioni devono rispettare la particolarità del pz e del singolo caso

-meccanismi decisionali espliciti, obbiettivi, flessibili, coerenti, per assicurare eguaglianza di trattamento

-i pazienti devono essere informati sulle procedure allocative, che devono essere pubbliche e sottoposte a controllo

-i medici devono ricercare modalità innovative per aumentare la disponibilità

PROBLEMI ED ASSETTIProgetto Esiti – 2011 (Circa 60.000 Ictus) su 370 Ospedali

8 strutture > 400 ictus 93 strutture > 200 ictus 108 strutture < 80 ictus

Progetto Esiti – 2012 (Circa 60.000 Ictus) su 370 Ospedali

4 strutture > 400 ictus 86 strutture > 200 ictus 108 strutture < 80 ictus

Parametri Mortalità a 30 giorni dal ricovero : 12.06% (2007-12.08%) Ri-Ricoveri a 30 giorni dal ricovero : 10,29% (2007-10,87%)

In questo scenario…..

ORGANIZZAZIONE DELLA RETE NEUROLOGICA LIGURE

NODI DELLA RETE

FUNZIONI LIVELLO RELAZIONI INTRA RELAZIONI INTER

GRUPPO STRATEGICO NEUROLOGIA E NEUROSCIENZE CLINICHE

- STRATEGIA- INDIRIZZO- CONTROLLO- COMUNICAZIONE

REGIONALE GRUPPO OPERATIVO DELLA RETE ORIZZONTALE NEUROLOGICA

GRUPPI STRATEGICI DI:- PREVENZIONE- ACUZIE- CRONICITA’- RIABILITAZIONE

GRUPPO OPERATIVO NEUROLOGIA E NEUROSCIENZE CLINICHE

- DEFINIZIONE QUALI QUANTITATIVA DELLE PRESTAZIONI TRASFERIMENTO OPERATIVO DI NUOVE ACQUISIZIONI SCIENTIFICHE

AREA OTTIMALEEs. DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE DEL PONENTE LIGURE

- GRUPPO STRATEGICO- ASSISTENZA NEUROLOGICA DISTRETTUALE- ASSISTENZA NEUROLOGICA OSPEDALIERA- ASSISTENZA RIABILITATIVA

GRUPPI OPERATIVI DI:- PREVENZIONE- ACUZIE- CRONICITA’- RIABILITAZIONE

ASSISTENZA NEUROLOGICA DISTRETTUALE

ATTUAZIONE AZIONI DI PIANO

AZIENDA ASLEs. RAPPORTI CON SUMAI

- GRUPPO OPERATIVO- ASSISTENZA OSPEDALIERA- ASSISTENZA RIABILITATIVA

COLLEGAMENTO OSPEDALE TERRITORIO

ASSISTENZA NEUROLOGICA OSPEDALIERA

ATTUAZIONE AZIONI DI PIANO

AZIENDA ASL - GRUPPO OPERATIVO- ASSISTENZA DISTRETTUALE- ASSISTENZA RIABILITATIVA


MEDICI DI MEDICINA GENERALE

DISCUSSIONE OPERATIVA OBIETTIVI STRATEGICI DEL PIANO

TERRITORIO - ASSISTENZA OSPEDALIERA- ASSISTENZA DISTRETTUALE- ASSISTENZA RIABILITATIVA


PRIORITA’ D’INTERVENTO, CLASSI DI PATOLOGIA, AZIONI E STRUMENTI (I)

ICTUS 1 STROKE UNIT 8 LETTI OGNI 200.000 ABITANTI

NUMERO DI STROKE UNIT ATTIVATE NELL’ARCO DI 2 ANNI

EFFICACIA DIMOSTRATA A LIVELLO INTERNAZIONALE

DEA ATTIVAZIONE GUARDIA NEUROLOGICA

NUMERO DEI SERVIZI ATTIVATI

ELEVATO NUMERO D’INTERVENTI RICHIESTI

NEURORIABILITAZIONE - ATTIVAZIONE NUMERO ADEGUATO DI LETTI ANCHE IN COLLABORAZIONE CON OGNI U. OPERATIVA- ATTIVAZIONE DI UNITA’ DI RIABILITAZIONE COGNITIVA

NUMERO DEI SERVIZI ATTIVATI

EFFICACIA INCONTESTABILE ANCHE PER LA RIABILITAZIONE COGNITIVA

MORBO DI PARKINSON - ATTIVAZIONE DI UN CASE MANAGER PER OGNI U. OPERATIVA- ATTIVAZIONE DELLA CHIRURGIA FUNZIONALE

NUMERO DI U. OPERATIVE CON CASE MANAGER

NECESSITA’ DI UN APPROCCIO SUPERSPECIALISTICO

EPILESSIA - ATTIVAZIONE DI UN PROGETTO PER LA CHIRURGIA FUNZIONALE- PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI PER EPILESSIE RESISTENTI- CASE MANAGER PER OGNI U. OPERATIVA

- DOCUMENTO OPERATIVO- NUMERO DI U. OPERATIVE DOTATE DI CASE MANAGER

ATTIVITA’ VALIDATE DA LINEE GUIDA INTERNAZIONALI

MALATTIE NEUROMUSCOLARI

ATTIVAZIONE DI UNA RETE LIGURE MEDIANTE CASE MANAGER

NUMERO DI U. OPERATIVE IN RETE

UTILIZZO ESPERIENZA GASLINI

PRIORITA’ D’INTERVENTO, CLASSI DI PATOLOGIA, AZIONI E STRUMENTI (II)

DETERIORAMENTO COGNITIVO

RIFORMA DELLE U.V.A. VEDI RETE DEMENZA

MALATTIE RARE VEDI RETE DELLE MALATTIE RARE

SCLEROSI MULTIPLA - REGISTRO LIGURE IN COLLABORAZIONE CON A.I.S.M.- CARTELLA IN COMUNE PER TUTTI I CENTRI LIGURI

- CREAZIONE DEL REGISTRO- CREAZIONE E UTILIZZO DELLA CARTELLA CLINICA

ESPERIENZE CONSOLIDATE DISPONIBILI

NEURONCOLOGIA - RETE DI CASE MANAGER- PROTOCOLLI LIGURI COMUNI

- NUMERO DI PROTOCOLLI DEFINITI E APPLICATI- NUMERO DEI PAZIENTI TRATTATI


TRAUMI CRANICI - HUB & SPOKE TRA LE NEUROCHIRURGIE- CONNESSIONE CON I CENTRI DI POLITRAUMATOLOGIA

- NUMERO DEI PROTOCOLLI ATTIVATI- NUMERO DEI PAZIENTI TRATTATI


TRASMISSIONE D’IMMAGINI

CREAZIONE DI NODI DI RETE TELEMATICA NEL PROSSIMO ANNO

APPLICAZIONE DI TELEMEDICINA (es. telestroke)


Definizione di stroke unit

Stroke Unit: requisiti essenziali

• valutazione immediata da parte di personale medico e paramedico esperto

• TC cerebrale disponibile in urgenza h 24 • laboratorio analisi disponibile in urgenza h 24• Ecodoppler TSA entro le 24 h• valutazione ed inizio FKT entro 24-48 h• Monitoraggio parametri vitali per almeno 24-48 ore

Stroke Unit (SPREAD)• Gli aspetti qualificanti delle stroke unit (v. Linee Guida SPREAD) sono: 1) la multiprofessionalità dell'équipe 2) l'approccio integrato medico e riabilitativo 3) la formazione continua del personale 4) l'istruzione dei pazienti e dei familiari.

• Esse hanno dimostrato di ridurre: a)del 18% la mortalità, b)del 29% il dato combinato morte/dipendenza, c)del 25% il dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione.

• Dall'analisi dei dati di 20 studi selezionati risulta che nelle stroke unit si previene una morte ogni 32 casi trattati, che un paziente in più ritorna a vivere a casa ogni 16 trattati e che un caso in più ogni 18 recupera l'indipendenza. Tutto questo associato ad una lieve riduzione della durata del ricovero, ma senza rinunciare ad un'assistenza di più settimane, quando è necessario. Questi dati sono validi per tutti i pazienti, senza distinzioni di sesso, di età e di gravità dell'ictus.

IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi

neurorad. Si (12H+R)

Si 0 Si(?) No SI Si No Si

RiunioniSettim.Multidisc.

Si Si 0 0 Si SI Si Si Si

Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)

17 24 (INTESITA’CURE)26

41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4

Monitorati (Stroke Unit)

10(6+4)

4(+2 mobili)

0 0 8 12 12 + lettotrombolisi

4+1 8

GuardiaReperibilità

G 12+R G G12+R G diurna G G G G/R G

E.E.G. 8 (no festivi)

12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R

N° Ictus Ultimi 6 mesi

234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -

Neuroradiologia Si (12H+R) Si (INT) 0 No No Si (INT) Si (INT) No Si


Si Si 0 0 Si Si Si Si Si

Fisioterapia 3+2 4 4 Si 4 si Si (4) Si Si

Prevenzione Si Si Si Si No Si Si Si Si

IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -




Fisioter 3+2 4 4 Si 4 si Si (4) Si Si

Prevenzenzione Si Si Si Si No Si Si Si Si

IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)

17 24 (INTESITA’CURE) 26

41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)

17 24 (INTESITA’CURE) (26)

41 + 31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

31(con NCH)

36(+2 emerg)

17 24 (INTESITA’CURE)

37+25 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






STATO EPILETTICO

DEFINIZIONE

Manifestazioni epilettiche continue che abbiano una durata superiore a 10 minuti

Urgenza neurologica

STATO EPILETTICO

Entità del problema

Annual incidence of SE is 10-40/100,000 (> 60 years 54-86/100,000)

25%

11%5%

11%9%

30%

5% 5%

Post StrokePost AnossiciDa EncefalopatieDa TumoriDa TraumiConfusionali di NDDEpiCerebropatie

AOU IRCCS San Martino

Distribuzione Eziologia Stato di Male Epilettico in 44 pazienti dal 1 Settembre 2013 al 18 Febbraio 2014

Stato di Male Epilettico

• Le patologie cerebrovascolari costituiscono la causa principale di

Stato di Male Epilettico nell’adulto (22%-32% dei casi di Stato di Male

Epilettico in età adulta)

• Quando lo Stato di Male Epilettico compare all’esordio di una

patologia cerebrovascolare si accompagna ad un tasso di mortalità

che è intorno al 50% dei casi

IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41 + 31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -




Fisiotererapia 3+2 4 4 Si 4 si Si (4) Si Si


IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






IM SC SV SE SanP

GA SanM Chi. Las

N letti 32(16+16)

30(conNCH)

36(+2 emerg)

21 24 25 35+22 25 30

monitorati 6(3+3)

4(+2 mobili)

0 2 8+1 2 12 6 4

GuardiaReperib.

G 12+R

G G12+R

G diurna+R

G G G G/R G

N trombolisi





Fisioter 3+2FKT

4 5 (Cairo)

Si Si SI Si Si Si

IM SC SV SE SanP

Ga SanM Lav. La Sp

N letti 35(16+19)

30(con NCH)

36(+2 emerg)


41+31 22 30

N Totale Neurologi

13 9 (1) 10 10 12 (1) 10 25 (4) 9 10+2

Pensione in 5 aa 5 3 - 1 2 5 1 4


10(6+4)

4(+2 mobili)


4+1 8




12 + R 6 + R 6 6 + R 6 + R 12 + R 6 + R 12 + R


234 (186) 137 (114) 183 (161) 90 (80) 224 (173) 151 (120) 283 (221) 152 (116) 250 (190)

N trombolisi iV 21 (3) 24 (4) 12 (2) - 9 (2) 6 16 (6) 11 (1) 13 (5)

N trombolisi iA - 5 - - 3 - 14 - -

N Rescue - 3 - - - 1 9 - -






Copertura domanda di cura

• N° su/N abitanti (Quaderno Min Sal 2010) 1/200.000

• Liguria 100 %• 4° Regione in Italia per risposta trombolisi

(effettuate/effettuabili, tenendo conto > 80 e fino 4,5 H)

NB: Neurologie aperte all’emergenza 220 SU : 149 (136 neurologie), copertura totale 50 %

Esempi di attività di reteCentro ictus unificato IRCSS San MartinoProtocollo protezione gastrica in corso di antiaggreganti (rete cardiologica/gastroenterologica e neurologica)Criteri di scelta degli anti-ipertensivi (Consensus Meeting)Protocollo GORE: centralizzazione ictusProtocollo di studio sulla FA (rete neurologica)

FATIMA Fibrillazione ATriale, Ictus e

Management in Acuto

Dott.ssa Valeria CarlinoS.C. Neurologia - Ospedale S. Andrea - La Spezia

DINOG - Università degli Studi di Genova

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

LO STUDIO

multicentrico prospettico osservazionale11 centri tra Reparti di Neurologia e Stroke Unit Liguridurata di 6 mesi, dal 1 Ottobre 2011 al 31 Marzo 2012


OBIETTIVOValutare, nella popolazione di pazienti ricoverati per evento cerebro vascolare (Ictus Ischemico o Emorragico, TIA) in Liguria nell’arco di 6 mesi:

prevalenza di fibrillazione atriale fattori che influenzano l’uso della terapia

anticoagulante orale


METODI

compilazione di una scheda dati: dati anagrafici storia di FA nota profilassi antitrombotica terapia antiaggregante uso di antipertensivi/eparine/statine disabilità pregressa comorbilità (depressione, demenza) caratteristiche dell’evento indice (NIHSS, TOAST) scelte terapeutiche dopo l’evento grado di disabilità alla dimissione


RISULTATI

1219 pazienti arruolati 607 uomini (49.8%) – età media 75.1 ± 11.8 612 donne (50.2%) – età media 80.3 ± 10.3 89.4%: età > 65 anni età media 77.7 ± 11.3, mediana 80.2 anni, range

27÷101 anni


RISULTATI


RISULTATI

p<0,01

p<0,01 P <0,01


RISULTATI fibrillanti prevalgono nel sottogruppo di pazienti con ictus ischemico rispetto agli altri eventi cerebrovascolari acutifibrillanti sono il 33,1% dei pazienti con ictus ischemico più grave deficit neurologico all’esordiopeggiore prognosi in termini di mortalità e disabilità


RISULTATIANALISI MULTIVARIATA

Fattori prognostici indipendentemente responsabili di una maggiore disabilità alla dimissione negli ictus ischemici: età superiore alla medianapunteggio NIHSS superiore al medianopresenza di demenza


RISULTATI

p<0,01p<0,01


RISULTATILa presenza di demenza è correlata con la non prescrizione terapia anticoagulante orale dopo

l’evento

il 17,6% dei pazienti affetti da demenza è in TAO dopo l’evento

Nessun paziente con demenza e scarsa compliance familiare è sottoposto a TAO dopo l’evento indice

53 PAZIENTI CON FA+DEMENZA 11 PAZIENTI SENZA CONTROINDICAZIONI 10 IN TAO


CONCLUSIONI

importanza di una ‘rete neurologica’ che coinvolge i centri che si occupano di ictus acuto

elevato numero di pazienti (1219) con malattia cerebrovascolare acuta ricoverato in reparti di Neurologia/Stroke Unit in Liguriaelevata frequenza (29,5%) di FA in pazienti ricoverati Importanza del monitoraggio cardiologico per le nuove diagnosi di FA (44,1% delle FA)


CONCLUSIONI

constatazione dell’efficacia delle campagne di

sensibilizzazione sulla prevenzione dell’ictus effettuate in Liguria negli ultimi anni

PAZIENTI CON FA NOTA E SENZA CONTROINDICAZIONI IN TAO PRIMA DELL’INSORGENZA DELL’ICTUS ISCHEMICO:22,2% NEL 2003-05

58,6% NEI 6 MESI DI OSSERVAZIONE 2011-12

FATIMA group

F. Alberti, A. Leonardi, G. Marongiu (Sanremo Hospital) F. Bandini, M. Pizzorno, L. Baruzzo (S. Paolo Hospital – Savona),

M. Conti (Cardiovascular Institute, Camogli), M. Del Sette, E. Traverso (S. Andrea Hospital, La Spezia),

C. Gandolfo, C. Finocchi (University of Genova), N. Pizio (Lavagna Hospital), S. Ratto, I. Bonanni (Galliera Hospital – Genova),

S. Salvarani, P. Perfumo (Villa Scassi Hospital – Genova), C. Serrati, L. Malfatto (S Martino Hospital – Genova), P. Tanganelli, R. Vecchia (P.A.Micone Hospital - Genova-Sestri Ponente), T. Tassinari (Santa

Corona Hospital, Pietra Ligure).

RUOLO CRITICO DELL’INFERMIERE

L’infermiere specialista in neuroemergenza, ed in particolare in ictus, svolge un ruolo fondamentale nella gestione del paziente almeno per i primi 7 – 10 giorni.

Problema di riorganizzazione a risorse 0

• Rilevazione carenza di personale nelle ore notturne

•Non disponibilità di personale aggiuntivo

•Valutazione distribuzione carico di lavoro nelle 24 ore

•Ridistribuzione del personale con valorizzazione della rilevazione dei carichi di lavoro e ottimizzazione attività assistenziale

Distribuzione di partenza del personale nelle 24 ore

• Fatta 100 la presenza di personale nelle 24 ore.– 49 % presenza la mattina– 34 % presenza al pomeriggio – 17 % presenza notturna

– I carichi di lavoro corrispondono?

mattino49%

pomeriggio35%

notte17%

personale attualmente presente nelle 24 h

Rilevazione per un mese dei carichi di lavoro notturni (2 infermieri): valutazione della soglia dei minuti erogati oltre 1340

13579

1113151719212325272931

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

minuti di assistenza forniti durante la notte

tot min assistenza

minuti assistenza notturna

Distribuzione delle attività notturne

Assistenza ai deambulanti con aiuto 1%

Assistenza per allet -tati a rischio di lesioni

da decubito29%

Assistenza malati contenzionati 4%

Risposta allarmi 3%Assistenza ai malati incon-tinenti 22%

Assistenza pazienti agitati 11%

Assistenza nuovi ingressi 1%

Assistenza per trombolisati in reparto 0,5%

Ingresso malati in trombolisi 0,5%

Assistenza per trombolisi 2%

Assistenza ai malati critici 5%

Assistenza di routine20%

Altro 1%

attività assistenziale notturna (% del tempo dedicato)

Oltre il 60 % del lavoro notturno è di tipo assistenziale fornibile da OSS:

proposta di modifica con OSS in turno

mattino49%

pomeriggio35%

notte17%

personale attualmente presente nelle 24 h

mattino41%

pomeriggio34%

notte25%

Personale presente in reparto nelle 24 h con OSS in turno

Conclusioni• il turno notturno presso il Centro Ictus rappresenta

una criticità assistenziale che va risolta rapidamente.• esistono risorse interne che consentono di risolvere

il problema attraverso una ridistribuzione degli OSS.• tale soluzione è a costo zero e orienta la gestione del

personale verso un modello assistenziale più dinamico e più coerente con la variabilità dei bisogni assistenziali.

Rete Neurologica Ictus Liguria

PUNTI DI FORZA

COPERTURA DELLE NECESSITA’ EPIDEMIOLOGICHE;

INSERIMENTO ICTUS NELL’ AMBITO DELLA NEUROEMERGENZA

BUONA PERFORMANCE PER TROMBOLISI

EXPERTISE ICTUS-SPECIFICO INCLUSA NEUROSONOLOGIA (TRADIZIONE)

BUONE E FITTE RELAZIONI PERSONALI

CAPACITA’ DI RISPONDERE CONCRETAMENTE COME RETE (es. PROGETTO FATIMA)

PUNTI DI DEBOLEZZA ELEVATO INDICE DI INVECCHIAMENTO

DIFFICOLTA’ ALLA DIMISSIONE DEI PAZIENTI «FRAGILI»

(attuazione di parti «territoriali» del piano)

DISPERSIONE OSPEDALI (IMPERIA, PONENTE GENOVESE)

SOTTORAPPRESENTAZIONE RETE FISIATRICA

MANCANZA DI SERVIZIO SISTEMICO DI TRASMISSIONE DI IMMAGINI

ASSENZA DI REGISTRO

INVECCHIAMENTO DEI NEUROLOGI

Carlo SerratiDirettore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia

IRCCS San Martino Genova

La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto Percorso Ictus : Programmi di Sviluppo

6 e 7 marzo 2014Auditorium G. Testori - Milano

Strategie

1. Aumento trombolisi > 80 aa e fino a 4,5 H (trial clinici)2. Chiarire la gestione delle Neuroemergenze (es.

Rapporti Neurochirurgia e Rianimazione)3. Attivare la Rete Fisiatrica secondo Hub and Spoke

(IRCCS San Martino + IIT)4. Messa a rete della Trasmissione di Immagini5. Razionalizzazione dell’Organizzazione Neurochirurgica6. Modello Intensità di Cure per Aree omogenee

NEUROLOGIA e OSPEDALE a INTENSITA’ DI CURE

NEUROLOGIACENTROICTUSNeurologia intensiva

NEUROLOGIAdiELEZIONE /STABILIZZAZIONE

RIABILITAZIONE NEUROLOGICA

NEUROLOGIATERRITORIALE

CARDIOLOGIAU.CORONARICA

PNEUMOLOGIA RIANIMAZIONE

Percorso del paziente in verticale

Percorso del paziente in orizzontale

Entrate e uscite del paziente in elezione

TERRITORIO

TERRITORIO

P. SOCCORSO

A

AB

B

B

B

C

C

C

C

BLOCCO SPECIALISTICO (Neurologia) a INTENSITA’ DI CURE

NEUROLOGIA INTENSIVA e CENTRO ICTUS

NEUROLOGIA di ELEZIONE / STABILIZZAZIONE


NEUROLOGIA TERRITORIALE

B1

B2

B3

B1

B2

B3

A1

A2

A3

A4

A

B

C

A4

Il paziente si sposta secondo gravità e tipologia di intervento specialistico. Personale specialistico omogeneo

Il paziente si sposta per competenza specialistica. Possibile commistione / interscambio di personale (non solo in condizione di criticità

Il paziente entra in elezione ad un determinato livello del percorso, attraverso filtro ambulatoriale o di rete

Denomina la conclusione del percorso ospedaliero, e si interfaccia senza soluzioni di continuità con il territorio (area urbana vivibile: centro culturale, cinema, giardini…). Può essere l’entrata del MMG, che riprende in carico il suo assistito (Studi Associati)

NEUROLOGIA e OSPEDALE a INTENSITA’ DI CURE

NEUROLOGIACENTROICTUS

NEUROLOGIAdiELEZIONE /STABILIZZAZIONE


NEUROLOGIATERRITORIALE

NeurochirurgiaNeurotraumatologia

Rianimazione CardiologiaUnità Coronarica

Percorso del paziente in verticale

Percorso del paziente in orizzontale

Entrate e uscite del paziente in elezione

TERRITORIO

TERRITORIO

P. SOCCORSO

A

AB

B

B

B

C

C

C

C

Questo modello consente:

•Aggregazione per intensità di cure•Rispetto delle competenze specialistiche•Superamento degli sbarramenti logistici e culturali INTRA-ospedalieri (vera transmuralità)•Per gli ospedali piccoli, estrema facilitazione della transmuralità ospedale-territorio•Maggiore fluidità organizzativa nella quotidianità, con maggiore elasticità nella gestione delle risorse umane•Nuovo ruolo del Direttore di Unità Operativa, che sacrifica parte del proprio ruolo di “professionista” per essere garante della filiera assistenziale

Status epilepticusClassification

By brain region generalised SE partial SE

By electroclinical features GCSE: prolonged convulsions with impaired consciousness NCSE: absence SE, complex partial SE, subtle SE (coma and

ongoing electrographic seizure activity without any or with only subtle

convulsive movements) o definitionBy treatment response (suggested

definition) Refractory: failure of 2 3 AEDs in combination with a minimal

duration of the condition of 1 h or 2 h or regardless of the time that has elapsed since onset

Non-refractory

Bassin et al., Critical Care 2002; 6: 137–142 Marik & Varon., Chest 2004; 126: 582–591 Meierkord et al., EFNS European Journal of Neurology 2010 17, 348–355

5

Epidemiology and outcomes of status epilepticus

Status epilepticusClassification

By brain region generalised SE partial SE

By electroclinical features GCSE: prolonged convulsions with impaired consciousness NCSE: absence SE, complex partial SE, subtle SE (coma and

ongoing electrographic seizure activity without any or with only subtle

convulsive movements) o definitionBy treatment response (suggested

definition) Refractory: failure of 2 3 AEDs in combination with a minimal

duration of the condition of 1 h or 2 h or regardless of the time that has elapsed since onset

Non-refractory

Bassin et al., Critical Care 2002; 6: 137–142 Marik & Varon., Chest 2004; 126: 582–591 Meierkord et al., EFNS European Journal of Neurology 2010 17, 348–355

5

LE VARIABILI IN GIOCO SPECIFICHEIn Neuroscienze

• Riduzione degli investimenti in Scuole di Specializzazione (aumenta il gap tra laureati e specializzabili)

• Unificazione delle Scuole di Neurologia e Neurofisiopatologia

• Riduzione degli investimenti formativi specifici in Neuroradiologia

• Blocco progressivo del turnover in area neuroscienze (specie neurologi), con tendenza a - unificazione delle Unità Operative- collasso delle Neurologie nel sistema a Intensità di cure

• Dipartimenti Neuroscienze pochi e negli Hub:inevitabile e razionale?

• Significative quote DRG Neurologici generate nelle Aree Mediche:va bene?

RETE – PIANO SANITARIO REGIONALE

A1 Prevenzione Emergenza Cronicità Riabilitazione

A2 Prevenzione Emergenza Cronicità Riabilitazione

A3 ………………

BUCO

NODO

LA RETE E’ FATTA DI RELAZIONI PERSONALI, INIZIATE COME ESIGENZA DI SCAMBIO DI ESPERIENZE CLINICHE E DI CULTURA

TRA MEDICI, PROSEGUITE COME ESPERIENZA UMANA

Il problema Ictus

Qualche domanda può aiutare:

• Chi fa che cosa?

• Quando, come, perché?

• Con chi e dove?

La finestra temporale è in realtà una finestra fisiopatologica che richiede:

- Studio e conoscenza approfondita della fisiopatologia del circolo cerebrale

- Studio precoce dei fattori di rischio da correggere nelle prime 48 ore

CLINICAL DATA AND PET PATTERNS

Patient Age (yr),Side of stroke

Mathew value MCA vallue PET

EI D60 D0 EI D60 D0 T Pattern

1,M2,F3,F

4,M5,F

6,M7,M8,M9,F

10,M11,M

12,M 13,M 14,F 15,F 16,F

18,M17,F

81, L82, R86, L88, R62, R77, R75, L79, R69, R70, L67, R67, L61, R85, L69, L76, L73, R67, L

EDEDEDEDED‑15

6183469767886

100100

100100100

EDEDEDEDED4642676590928493

100100100100100

222325576554386047686627516372739084

EDEDEDEDED

6‑50

813508994

100100100100100100

EDEDEDEDED25204530909595

100100100100100100

1510102555204040208055

20558590959095

101518

61216

81016

813

816

575

1814

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

D60, DO ‑ neurological scores at day 60 and 0. ED = early death, EI = evolution index (%), T= time (h) since stroke onset.Three PET patterns

Marchal,Serrati,Baron; The Lancet,1993

Tipologie di stroke unit


BACKGROUND

Fibrillazione atriale (FA) : più comune aritmia sostenuta incidenza aumenta con l’aumentare dell’età impatto significativo sul rischio di ictus ischemico

Terapia anticoagulante orale (TAO) : terapia raccomandata nella prevenzione sia primaria che secondaria“sottoutilizzo” nonostante linee guida


BACKGROUND

Gandolfo et al. J Neurol 2008 solo il 22,2% dei pazienti con FA nota e senza

controindicazioni assumono TAO prima dell’insorgenza dell’ictus

“sottoutilizzo” della profilassi con TAO ictus associati a FA hanno una prognosi peggiore neccessita’ di campagne finalizzate a

sensibilizzare verso la prevenzione

Documents

Carlo Serrati Direttore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia IRCCS San Martino Genova