6/1/2017

1

Care NeighborhoodA model of care for high‐risk, high‐need people

Laura M. Miller, MD

Chief Medical Officer

June 4, 2017

CPCA

1

Social Determinants of Health – what is old is new 

Deficiency of light is a great obstacle to cleanliness, as it prevents dirt from being seen, and it must aid very much the contamination of the food with the cholera evacuations. Now the want of light, in some of the dwellings of the poor, in large towns, is one of the circumstances that has often been commented on as increasing the prevalence of cholera.

On the Mode of Communication of Cholera, 1855

2

6/1/2017

2

Social Determinants of Health – what is old is new 

3

“We would use the principles of community‐oriented primary care and population health to deliver services and, although we didn’t use the words at the time, address the social determinants of health…In the first years of the health centers, it wasn’t rocket science to figure out that medical care alone was insufficient.

Jack Geiger, MD, circa 1964

It’s about more than clinic and meds

4

Beyond Health Care: the Role of Social Determinants in Promoting Health and Health Equity.    11/4/15 Kaiser Family Foundation.

6/1/2017

3

Community Health Center Network• Founded in 1994, Community 

Health Center Network (CHCN) is a managed service organization supporting 130,000 Medi‐Cal members.   

• CHCN contracts on behalf of eight health centers for professional risk, giving all members access to primary care at our health centers and specialty care services

• Services provided include:– Utilization Management

– Provider Relations

– Eligibility 

– Claims

– Inpatient / Concurrent Review

– Special Projects

5

Health Center Organizations

Care Neighborhood – Clinic‐Based Case Management for High Risk Members

Innovative case management program for high risk members. 

CHWs integrated into the medical home team.  

CHCN provides technical training and support and tools.

High risk members are connected to community resources around the social 

determinants.

6

Community

CHCN

Clinic Interdisciplinary 

Team

Best Practice Tools / Analytics / Workflows

6/1/2017

4

• Diabetes• Hypertension• Amputations 

• Limited income, on GA

• Depression

• Has trouble getting to and from appointments – high no rate • High crime neighborhood

• Needs to move

• Family steps in for food, but could use assistance

44 y/o MaleRisk Score: 14.8

PCP: 9IP: 6ER: 10

Member Since: 9/14Applied for SSI and Medi‐Cal

Refer to behavioral health servicesProvided additional counseling

Got on Section 8 waitlist

Got on Paratransit, provided Uber rides to appointments, using Alliance benefit

Care Coordination and Patient Education

Apply for CalFreshShared Action Plan

7

Sample Care Neighborhood Patient

8

Measure Pre Post

PHQ – 9 19 12

PAM 36 50

HbA1C 14 11.7

Appointments with Medical Home

12 24

‐4

‐2

0

2

4

6

8

Jan‐14 Feb‐14 Mar‐14

Apr‐14 May‐14

Jun‐14 Jul‐14 Aug‐14

Sep‐14Oct‐14 Nov‐14

Dec‐14 Jan‐15 Feb‐15 Mar‐15

Apr‐15 May‐15

Jun‐15 Jul‐15 Aug‐15

Sep‐15Oct‐15

LOS (IP Only)

Utilization Timeline

IP ER Enrolled in CN

6/1/2017

5

Care Neighborhood History

• Pacific Business Group on Health (PBGH) funded Intensive Outpatient Care Program (IOCP) program 2013

• Launched July 2014 at LifeLong East Oakland with LCSW staffing for model development

• First CHW at Axis Community Health in Pleasanton January 2016

• Now 12 community health workers in all 8 health centers

• Financially supported by our two health plans, Alameda Alliance for Health and Anthem Blue Cross.  

9Confidential – Do not distribute

CHCN Support Services for Clinic‐Based Case Management

.

10

.

Inpatient Support

Technical Training and Support

Program Management

Data AnalyticsCase Management System

Network Meetings and Calls

6/1/2017

6

11

Community Health Worker• Embedded and part of clinic• From Local Community• Trained• Culture and Language Concordant• Former CN Enrollee

Care Neighborhood Workbook

• High Risk members List

• Action Lists• Metrics• Track Activity and 

Impact

Care Plan Development• Interdisciplinary• Documented in CN 

Workbook

SuperVisit• Member Relationship• Connecting to Eligible 

Resources• Shared Action Plan• Standard Checklists and 

Assessments

Connecting to Community Resources• POH – Medically tailored meals, Dietician• Food Bank – Access to food pantries

Network Collaborative

Member

CN WorkbookChecklists /

Tools

CHW

Clinic SW

Clinic RN

CN Interdisciplinary Team• SW ‐ Follow up for 

Advanced Issues –Behavioral Health, Care Plan Development

• RN – Medication management, Education

Clinic Resources

Case Calls / Network Meetings / Ongoing 

Trainings

Protocol for Follow Up

Connecting to Clinic Resources

• Medi‐Cal‐Renewal • CalFresh Support• Behavioral Health 

Appointments• PCP Appointments

CHCN Support• Eligibility/Insurance• Prior Auth• IP Support• Discharge Planning• Acute Care Coordination• DME• Training• Data/Analytics

How Care Neighborhood Works

Member Advocacy / Peer Support Group

• Community Resource Sharing

• Mutual Aid

Confidential – Please do not distribute

Identifying Care Neighborhood Eligible Members

12

Ideal Characteristics: Risk + Impactability

Inpatient Admission OR  ACG Probability IP in 6 mos in top 8%

OR 2*CHF/2*CAD/8*COPD/4DM+2HTN claims in 15 months

AND

ACG Risk Score >2.0 OR Chronic Conditions >= 4

Exclusions: ESRD, ESLD, cancer, hospice

Exclude: Existing case management, Violence

Evaluate for impactability and fit for intervention: Active Substance Use, “End stage of disease,” SMI, dementia, homelessness

Look for:  Not connected to PCP, social determinant issues

Predictive Risk Data Model Clinic Care Team Reviewand Referral

Eligible Members

6/1/2017

7

Heart of the Model ‐ Community Health Workers who build trusting relationships

13

Nick TomLifeLong East Oakland

June 2016

Melinda LyallLifeLong AshbyOctober 2016

Yvonne FungAxis Community Health

January 2016

Queenie NgAsian Health Services

July 2016

Kelsey EntrekinLifeLong West Berkeley

October 2016

Ana MirandaNative American Health Center

December 2016

Shanay ConawayWest Oakland Health Council

December 2016

Betty SanchezTiburcio Vasquez – Union City

January 2017

Jing MaiLifeLong‐Downtown Oakland

April 2017

Olivia PalaciosTiburcio Vasquez

March 2017

Cecelia SchonholtzTri‐City

April 2017

CHW Workforce Development and Support

14

Assigned Social Work Lead at 

CHCN

Interdisciplinary Team Support

at the 

clinic

Training /

Weekly Case Meetings

Empowering CHWs with tools and data to support workflow

6/1/2017

8

Person‐Centered Approach

Person‐Centered Approach

Motivational Interviewing

Trauma Informed Care

Cultural Humility

Comprehensive Biopsychosocial assessment

Harm Reduction

Care Plan and Shared Action 

Plan

Root Cause and Social Justice Framing

15Confidential – Please do not distribute

Longitudinal CHW training is key

• Weekly meetings• Case Review• Mutual support and self care• Training topics:

– Medical topics • COPD• DM• CKD• CHF

– Motivational interviewing– Community Resources– Trauma‐informed care

16

6/1/2017

9

Partnering with Welkin Health to develop case management platform for CHWs

Case Management 

System

IP/ER Claims

NextGen Appointment / Demographics

Eligible Patient Lists Tailored to 

Clinic

Real Time Inpatient 

Authorizations and RN Notes

CHW Notes and Assessments

17

CHCN developed a prototype case management 

to drive CHW workflow

CHCN received “Technology for Healthy Community” grant to create case 

management platform with Welkin Health

IMPACT

‐ Provider, LifeLong Medical Care

18

Control = 80 propensity score matched membersN = 41 members enrolled in Care Neighborhood at least 7 monthsPre = 1‐180 days before enrollment; Post = 31‐210 days after enrollment

‐ Care Neighborhood Member

“Having more staff besides medical providers serving our members has been helpful.   We appreciate support from others.  Members appreciate the attention they receive.”

“My experience with Care Neighborhood has been very impressive. My case manager empowered me to take on a more active role in my rehabilitation. She allowed me to realize the importance of taking charge of my own health, while at the same time, offering  guidance in avenues where I may need 

some extra support.”

ControlCare 

Neighborhood

Change from expected utilization without 

treatment 

Inpatient Admission

+2% ‐41% 43% less utilization

ER visits ‐20% ‐41% 21% fewer ER visits

SpecialtyVisits

‐17% +11% 28% more specialty visits 

PCP appts.  ‐34% ‐2% 32% more PCP visits

6/1/2017

10

Lessons Learned

19

Focus human relationships.

CHW integrated into pr

Co‐Creation /

Continuous Improvement

Health Plan / Provider 

Collaboration Key

Standard Tools / Workflows Key 

to Spread

Questions

20

6/1/2017

11

Intensive Outpatient Case Management in the 

Safety NetJim Austin, RN MSN NP

The desired outcome

• Robert Wood Johnson Foundation

• “People actively involved in their health and health care tend to have better outcomes‐and some evidence suggests, lower costs.”  

• Health Policy Brief, 02/14/2013

6/1/2017

12

Culture of Quality

• “Triple Aim” Institute for Healthcare Improvement

• Focus on improvement from an integrated system:

– Improve individual experience

– Improve health of your defined population

– Control random inflation of Per Capita Costs

Case Management

• Implies management of organizational resources to support the patients needs.

6/1/2017

13

How can we help?

• The complexity of today’s health care is daunting to those who are perplexed by hurdles, blockades and speed bumps. Hence the assistance of the skilled case manager to help navigate, negotiate and help train for future challenges.

• The impact of social determinants will remain as long as the challenge of change is not met.

“I never thought….”

• One case I will always remember!  Seeing two young ones during the cold and flu season.  Mom seems distracted and distant.  Of course I ask ‘Are you Ok?  Is there something I can do for you?’. 

• “I never thought I would ever be in a county clinic.  My husband left me and the children after clearing out our bank accounts.”

• Let me help you with our resources.  The journey began!