Cardiovascular Drug

Dr.M.Jafari

2

ACE inhibitors also

block the degradation

of bradykinin and

stimulate the

synthesis of other

vasodilating

substances including

prostaglandin E2 and

prostacyclin

• Indication:

• HTN (DM, CKD)

• HF (decrease aldosterone secretion and cardiac remodeling)

• Angina (pre/after load reduction: venous and artery)

• Nephropathy and proteinuria

• ARB is alternative of ACEI

Dosage fromMedication

Tab 25 , 50 mgCaptopril

Tab 5 , 10, 20 mgEnalapril

Tab 5 , 10 , 20 mgLisinopril

ACEI; drugs

• All ACE inhibitors can be dosed once daily for hypertensionexcept captopril, which is usually dosed 2 or 3 times daily.

• Captopril: Onset of action:within 15 min, peak effect for BPreduction: 1-1.5 hrs after dose

• Subling: 25 mg, may repeat as needed, consider alternativetherapy if BP is nonresponsive within 20-30 min

• The absorption of captopril (but not enalapril or lisinopril) isreduced by 30% to 40% when given with food.

• Prodrug: enalapril

Side effect :

• Hyperkalemia:Monotherapy : Small (typically 0.1 to 0.2 mEq/L)

• Cough

• Angioedema

• Skin rash Maculopapular rash ,itch (Captopril), May resolve spontaneosly or with antihistamines

• Increase SCr

نکاتعارضه.سرفه ها معمولا خشک هستند سرفه

هوایی علت احتمالی بروز سرفه ، افزایش برادی کینین به عنوان یک تنگ کننده راه هایعارضه غیر وابسته به دوز می باشد . است

درصد بیماران گزارش شده است 35تا 5بروز سرفه در.دشروع بروز این عوارض از چند ساعت تا چند ماه پس از مصرف دارو می تواند متغیر باش. در صورت بروز سرفه های مداوم و غیر قابل تحمل ، می توان از مهار کننده های گیرنده

.آنژیوتانسین به عنوان جایگزین استفاده نمود ا در برخی بیماران علائم ت. هفته پس از قطع دارو برطرف می شوند 4تا 1علائم معمولا طی

.ماه پس از قطع دارو ادامه دارند3.یست میزان افزایش پتاسیم سرمی زمانی که این داروها به تنهایی استفاده شوند، زیاد نیهیپرکالم

، احتمال بروز هیپرکالمی زمانی بیشتر است که این داروها همراه مکمل های پتاسیملال عملکرد در بیماران با اخت. دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم یا بتابلاکرها تجویز شوند

.کلیه یا نارسایی قلبی پیشرفته احتمال بروز هیپرکالمی بالاتر است روز و یک هفته بعد از شروع درمان و در 3سطح پتاسیم و عملکرد کلیوی باید پس از

.ادامه حداقل ماهانه برای سه ماهه اول چک شود

نکاتعارضه.عارضه خطرناک و بالقوه تهدید کننده حیات است آنژیوادم

ار آنزیم به دلیل مه)مکانیسم بروز این عارضه ، افزایش حساسیت به کینین های تجمع یافته.است که منجر به گشاد شدن عروق می شوند ( مبدل آنژیوتانسین

نباید مصرف شوند ( به هر علتی)این داروها در بیماران با سابقه آنژیوادم ،. مصرف مهار کننده های گیرنده آنژیوتانسین(ARB) در بیماران با سابقه آنژیوادم ناشی از ،

.، با احتیاط انجام شود (ACEI)داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین افزایش

سطح ن کراتینی

سرم

این داروها با مهار تولید آنژیوتانسینII(که دارای اثر تنگ کننده بر شریان وابران کلیه است )،.منجر به کاهش فیلتراسیون گلومرولی می شوند

ماه اول درمان طبیعی بوده و نیاز 4درصد از مقدار پایه طی 35افزایش سطح کراتینین سرم تا.به اقدام خاصی ندارد

مصرف )احتمال بروز افزایش سطح کراتینین سرم در بیماران با فشار خون پایین ، کاهش حجم.تر است ، هیپوآلبومینمی ، نارسایی قلبی و تنگی شریان کلیوی بیش( دوز بالای دیورتیک

روز و یک هفته بعدازشروع درمان ودرادامه حداقل 3سطح پتاسیم و عملکردکلیوی باید پس از.ماهانه برای سه ماهه اول چک شود

Serum K & Cr: Monitor within 2 to 4 weeks:

Drug interaction: NSAIDs

A significant first dose response The very elderly Patients with volume depletion Patients with heart failure exacerbation Concurrent diuretic

Orthostatic hypotension, dizziness, or syncope. ACEI :At half the normal dose

• Lactation:Captopril: compatibleEnalapril: compatible, trace amounts are detected in breast milkLisinopril: no published experience in nursing mother/not recommended

Renal impairment: needed dose adjustment Hepatic impairment: no dose adjustment

Dosage formMedication

Tab 25 , 50 mgLosartan(Lozar)

Tab 40 , 80 , 160 mgCap S.R 160 mg

Valsartan(Diovan)

Tab 5/160, 5/320, 10/160, 10/320Valsartan and AmlodipineEXFORGE, Valzomix(IR)

Tab 20 , 40 , 80 mgTelmisartan(Micardis)

Tab, 40 mg/12.5 mg 80 mg/12.5 mg 80 mg/25 mg

Telmisartan and hydrochlorothiazide(Micardis plus)

DrugUsual Starting Dose(mg/day)

Usual Dosage Range (mg/day) Dosing Frequency

Captopril (Capoten) 50 150-200 BID to TID

Enalapril (Vasotec) 5 10–40 Daily to BID

Lisinopril(Prinivil, Zestril)

10 20–40 Daily

DrugStarting Dose

(mg/day)Usual Dosage Range

(mg/day) Dosing FrequencyLosartan (Cozaar) 50 25–100 Daily to BID

Olmesartan 20 20–40 Daily

Telmisartan 40 20–80 Daily

Valsartan (Diovan) 80–160 160–320 Daily

Innocuous but Sometimes Annoying

Potentially Harmful Usually Requires Cessation of Therapy, at Least Temporarily

Contraindications

ACEI Dizziness,

dry cough

Orthostatic hypotension(more frequent in elderly treated with a diuretic),

Increased Scr ,K

Angioedema,

Severe hyperkalemia,

SCr>35%

History neutropeniaأBilateral renal artery stenosis,

Volume depletion,

Hyponatremia,

Pregnancy,

History of angioedema

ARB DizzinessOrthostatic hypotension (more frequent in elderly treated with a diuretic),

Increased Scr ,K

Severe hyperkalemia,

SCr>35%

Bilateral renal artery stenosis,

volume depletion,

hyponatremia,

• Losartan • Lactation: not recommended• Pregnancy: D• Renal impairment: no dosage adjustment (adults)• Hepatic impairment: initial dose with 25 mg

• Valsartan• Renal and hepatic impairment: no dosage adjustment• Lactation: not recommended

• Telmisartan• Renal and hepatic impairment: no dosage adjustment• Hepatic impairment: initial dose: 40 mg/day• Pregnancy: D• Lactation: not recommended

.افزایش دفع ادراری اسید اوریک منجر به کاهش سطح سرمی آن می شود:لوزارتان تنها داروی •

.ها استACEIاحتمال بروز افت فشار خون با این داروها بیشتر از •

Calcium-Channel Blockers

DIHYDROPYRIDINE CCB

Potent vasodilators of peripheral & Coronary arteries

Induce a reflex tachycardia

(Exception of amlodipine & felodipine)

Do not block AV nodal conduction

Do not treat arrhythmias

NONDIHYDROPYRIDINE CCB

(Diltiazem & verapamil)

Moderately potent vasodilators

Directly decrease AV nodal conduction

Decreases cardiac contractility

پروفیلاکسی میگرن: فلوناریزین

Nimodipine: vasospasm following SAH,

High lipophilicity, penetrate BBB

• Indication:

• HTN

• Angina

• Arrhythmia (verapamil & diltiazem)

• Diastolic HF but not systolic HF

• Migraine prophylaxis (verapamil)

• Reynaud (nifedipine)

مورد استفادهLabeled or Unlabeledنام دارو(فرم آهسته رهش)خونپرفشاری Labeledوراپامیل

پایدار مزمن ، ناپایدار و)آنژین صدری( وازواسپاستیک

آریتمی فوق بطنیUnlabeledپیشگیری از میگرن

کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک(فرم آهسته رهش)خونپرفشاری Labeledدیلتیازم

آنژین صدری پایدارآنژین ناشی از اسپاسم عروق کرونر

UnlabeledAnal fissures(به صورت موضعی)AFفیبریلاسیون دهلیزیکاردیومیوپاتی هیپرتروفیکپدیده رینود

بیماری های عروق کرونرLabeledآملودیپینپرفشاری خون

Labeledنیفدیپین(فقط فرم آهسته رهش)

پرفشاری خون آنژین پایدار مزمن و آنژین

وازواسپاستیکUnlabeledپدیده رینود

پرفشاری ریویاورژانس فشار خون در بارداری

CKD:NonD CCBDiltiazem> verapamil

Chronic CAD:Alternative β-blocker

(Verapamil & Dilitiazem) Sequential add-on therapy to a β blocke r (Anti-ischemic effects)

Elderly & black patients

Cyclosporine-induced hypertension

Isolated Systolic Hypertension :

LVD:Only Amlodipine & felodipine

Not alter serum lipids, glucose, uric acid, or electrolytes.Do not aggravate asthma or peripheral vascular disease

Medication Dosage form

Verapamil (Lekoptin , Isoptin) Tab 40, 80 mgSR Tab 240mgAmp 5 mg/2 mL (IV)

Diltiazem (Cardizem®) Tab 60 mg Cap 120 mg,180mg S.RTopical gel 2 %

Amlodipine (Norvasc , Amlopress) Tab 5 mg

Nifedipine(Cordipin, Procardia XL, Adalat)

Tab 10 mgSoft-gel Cap (SL) 10 mgTab 20 mg S.R Tab 30 mg S.R

Nimodipine (Nimotop , Brainal) Tab 30 mgVial 10 mg/50 mL (IV infusion)

Effect DHP Diltiazem Verapamil

Nausea, vomiting + (most) +/1 ±

Constipation Not observed ± +

Hypotension, Dizzinessg

++ + +

Flushing, headache ++ + +

Reflex tachycardia, Angina

+ Not observed Not observed

Peripheral edema + ± ±

Bradycardia,(HF) symptoms

± + ++

Generalized fatigue and nonspecific GI complaintsIn rare instances, elevations of hepatic enzymes and acute hepatic injury have occurred with CCBs

Innocuous but Sometimes Annoying

Potentially Harmful

Usually Requires Cessation of Therapy,

at Least Temporarily

Contraindications

CCB: dihydropyridines

Dizziness,

headache,

flushing

Peripheral edema,

tachycardia.

Significant peripheral edema

LVD(not with amlodipine

or felodipine)

CCB: nondihydropyridines

Dizziness,

headache,

verapamil:constipation, >25 %

Bradycardia Heart block, LVD

Interactions with certain drugs

LVD

Second- or third-degree heart block,

Sick sinus syndrome

Drug Usual Dosage Range (mg/day) Dosing FrequencyNondihydropyridines

Diltiazem, HTN: ER: 120-540 mg/day, once dailyAngina: 120-320 mg/day (4 times daily)

Daily Diltiazem serum levels may be elevated if taken with food.

Serum concentrations were not altered by grapefruit juice in small clinical trials

Verapamil, Immediate release: 80-320 mg/day in 2 divided doses

SR: 120-480 once daily

Daily to BID Food: grapefruit juice

Dihydropyridines

Amlodipine 2.5–10 Daily Without regard to meals, grapefruit juice (modestly)

Nifedipine, sustained-release

ER: 30-60 mg once daily (max=120-180 mg/day), do not change dosage form

Daily serum levels decreased if taken with food (rate but

not extent of ProcardiaXL®), Avoid grapefruit

• Nifedipine• Contraindication: concomitant use with rifampin, treatment of urgent or

emergent HTN (immediate release), acute MI• Pregnancy: C• Lactation: enters breast milk/not recommended

• Amlodipine• Pregnancy: C• Lactation: enters breast milk/not recommended

• Verapamil• Metabolism: inhibitor CYP3A4 (moderate), P-glycoprotein, Substrate of

CYP3A4 (major), P-glycoprotein• Pregnancy: C• Lactation: Enters breast milk/not recommended

• Diltiazem• Metabolism: inhibitor CYP3A4 (moderate), Substrate of CYP3A4 (major),

P-glycoprotein.• Pregnancy: C• Lactation: Enters breast milk/not recommended

Peripheral edema (Especially a dihydropyridine) Dose-dependent

Drug Interactions:

Diltiazem & verapamil:

Weak CYP 3A4 inhibitors & strong P-glycoprotein inhibitors.

Increase cyclosporine & digoxin bioavailability

via increased gastrointestinal (GI) transport

Bradycardia & heart failure risk (verapamil & digoxin )

AV block & negative inotropic effects.

Risk of interaction with drugs metabolized by CYP 3A4 not known.

Nimodipine

• Subarachnoid hemorrhage:

• Oral: 60 mg every 4 hours for 21 consecutive days.

• Note: Start therapy within 96 hours of the onset of subarachnoid hemorrhage.

• Administer on an empty stomach at least 1 hour before or 2 hours after meals

Amlodipine Nifedipine Diltiazem Verapamil

Renal impairment Hemodialysis do not enhance elimination

Supplemental dose is not necessary.

Use with caution

No dosageadjustment recommended

Use with caution

No dosageadjustment recommended

Caution and additional ECG monitoring

Dialysis: Not removed by hemodialysis

Supplemental dose is not necessary.

Hepatic impairment

2.5 mg once daily Use with caution

No dosageadjustment recommendedMonitor closely

Use with caution

Extensivelymetabolized by the liver/half life increase in cirrhosis

Cirrhosis,

Reduce dose to 20% and 50%

Beta blocker

CARDIOSELECTIVITY

β1-Adrenergic receptors :Heart

β2-adrenergic receptors : Lungs, kidneys, peripheral arteriolar endothelium.

Non-selective• Propranolol, Timolol, Labetalol, Carvedilol,esmolol

Selective β1-blocker:• Atenolol > Metoprolol, Betaxolol

.لابتالول و کارودیلول علاوه بر مهار گیرنده بتا ، گیرنده آلفا را نیز مهار می کنند •

پروپرانولول، متوپرولول و اسمولول بیشتر اثر بر قلبآتنولول بیشتر اثر بر عروق•

یداناکسکارودیلول علاوه بر مهار غیر انتخابی گیرنده بتا و مهار گیرنده آلفا ، دارای اثرات آنتی •

Indication

• HTN: not first line • Angina• Post MI• AF• HF (diastolic) EF>40%• HF (systolic)?• Glaucoma?• Prophylaxis of migraine?• Anxiety• Essential tremor• Hyperthyroidism

Arrhythmia: rate controller, SVTs and AF Preferred (non-CV indications ):Migraine, Essential tremor, Peripheral arterial disease

• Lipophilicity and penetration to BBB

propranolol > carvedilol, metoprolol > atenolol

Propranolol and metoprolol undergo extensive first-pass metabolism

رولول کارودیلول ، متوپ)استفاده از یکی از سه بتابلاکر

تی و ، منجر به کاهش مورتالی( سوکسینات یا بیزوپرولول

قلبی موربیدیتی در بیماران دچار نارسایی قلب با برون ده

. کاهش یافته ، می شود

Dosage formMedication

Tab 10 , 20 , 40 mgAmp 1 mg/mL (IV)

Propranolol

Tab 50 , 100 mgAtenolol

Tab 50 mgTab S.R 23.75, 47.5 , 95 , 190 mg

Metoprolol

Tab 6.25 , 12.5 , 25 mgCarvedilol

Vial 2500 mg (250 mL), 100 mg/10 mLEsmolol

Tab 100 mgAmp 100 mg/20 mL (IV)

Labetalol

ADR• bradycardia,

• AV conduction abnormalities,

• acute heart failure.

• bronchospasm in asthma or COPD.

• Claudication or Raynaud's phenomenon

• Serum lipids and glucose

• masking & potentiating hypoglycemia

• Depression fatigue, sexual dysfunction

• Nightmare

• Hypekalemia rare

• Weight gain:first few months

• Abrupt cessation?

• Contraindication

– SBP < 100 mm Hg

– HR< 60 beats/min

– EF < 40%

– Asthma (propranolol)

– Reynaud (nonselective)

– Heart block grade 2 and 3

• Warning– Diabetes (nonselective)

Carvedilol:A more favorable metabolic profile Prevents lipid peroxidation . Significantly greater fall in total cholesterol Lesser rise in triglycerides than metoprolol.

Monitored carefully hypoglycemia 2) The signs & symptoms of hypoglycemia 3) Nonselective should be avoided :In patients with tightly controlled diabetes, (especially insulin therapy)

All β-blockers : Mask symptoms of impending hypoglycemia (epinephrine release )(e.g., palpitations, tremor, hunger)

But do not prevent hypoglycemia-related sweating

Antinuclear antibodiesRheumatic symptoms(persistent arthralgias &

myalgias) ANA titers and symptoms resolve after the cessation of therapy.

If β-blocker therapy is abruptly stopp??

Chronic β-blocker therapy upregulates the expression of β-receptors.

Rebound hypertension More β-receptors are available to be activated Cardiac stimulation and vasoconstriction.

Symptoms: Headache, tachycardia, possibly anxiety. Ischemic heart disease

Requires discontinuation: Gradually tapering the dose by 50% for 3 daysthen another 50% for 3 days.

Replacing one β-blocker with another (equivalent dose) should not cause rebound HTN

HTN

• Propranolol: 40-160 mg/daily divided in 2-3 doses

• Atenolol: 50-100 mg/daily divided in 1-2 doses

• Metoprolol tartarate: 100 to 450 mg daily in 2 to 3 divided doses

• Metoprolol Succinate: 25 to 100 mg once daily, max: 400 mg/day

• Carvedilol: 12.5-50 mg/daily divided in 2 doses

تجویزیفواصل حداکثر دوز (mg/day)

دوز شروع (mg/day)

دارونام HF

دو بار در روز 100 6.25 کارودیلولیک بار در روز 200 12.5-25 اتمتوپرولول سوکسین

یا برای تبدیل متوپرولول تارتارات به سوکسینات. برعکس ، دوز روزانه تجویز دارو باید یکسان باشد

متوپرولول تارتارات دو بار در روز و متوپرولول .سوکسینات یک بار در روز تجویز شود

ترمورlabel useپروپرانولولپرفشاری خونپیشگیری از سردرد های میگرنیکاردیومیوپاتی هایپرتروفیک انسدادیفئوکروموسایتوما کاهش مورتالیتی پس ازMI

آنژین پایدارتاکی آریتمی

off-label useکاهش اضطرابطوفان تیروئیدیتیروتوکسیکوزیسآکاتیزیا ، ناشی از داروهای ضد سایکوزترمور ، ناشی از لیتیوموزیپیشگیری از خونریزی واریسی در بیماران سیر

• Cigarette: Smoking may decrease plasma levels of propranolol• Food: Protein-rich foods may increase bioavailability;

• Pregnancy Risk Factor: C• Lactation: Enters breast milk/use caution: • peak :~2-3 hours after an oral dose

• Renal impairment: No dosage adjustment• hepatic impairment: start with low dose

پرفشاری خونlabel useآتنولولآنژین پس ازMI

off-label useAF(کنترل تعداد ضربان قلب)تیروتوکسیکوزیسکاهش خطر قلبی طی جراحیپر فشاری خون در کودکان همراه با )قطع یکباره اتانول

(بنزودیازپین هاآریتمی های فوق بطنیآنژین ناپایدارآریتمی های بطنی

Food: without regard to meals.Pregnancy: DLactation: Enters breast milk/use caution (Peak : 2-8 hours after the maternal dose)Renal impairment: Dose adjustment neededHepatic impairment: No dose adjustment

آنژینlabel useمتوپرولولنارسایی قلبیپرفشاری خونMI

off-label useتیروتوکسیکوزیس کنترل)فلاتر دهلیزی / فیبریلاسیون

(ضربانات بطنتاکی کاردی فوق بطنیکاهش خطر قلبی طی جراحی پیشگیری از سردرد میگرنیاکتوپی دهلیزیترمورکاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی تاکی کاردی دهلیزیmultifocal

پیشگیری ازMI مجدد و مرگ پس از وقوعMI

آریتمی بطنی

• Food increases absorption.

– Take immediate release tartratetablets with food; succinate can be taken with or without food.

• Pregnancy Risk Factor: C

• Lactation Enters breast milk/use caution

• Renal & impairment :

• No dosage adjustment necessary.

What is deference between Tartrate & Succinate?

Same drug /Absorb differently

Metoprolol tartrate : HTN & angina & heart attacks

Metoprolol succinate : HTN & & angina & heart failure

ER version of metoprolol:24 hours. once-daily

Metoprolol succinate: 23.75, 47.5, 95 ,190 mg Equivalent

Metoprolol tartrate :25, 50, 100 , 200 mg

It is not recommended to change meds without speaking to the clinician

Food Increase absorbtion & serum level/

IR tartrate with food/ succinat: with or without

پر فشاری خونlabel useکارودیلولنارسایی قلب اختلال عملکرد بطن چپ پس ازMI

off-label useآنژین پایدار داد کنترل تع)فیبریلاسیون دهلیزی

(ضربان قلبواریس دستگاه گوارش

در ماه اول مصرف کارودیلول احتمال افت فشار خون و سنکوپ زیاد استهفته2شروع با دوز کم و سپس افزایش دوز هر

• Renal Impairment: No dosage adjustment necessary• Hepatic Impairment: Use is contraindicated in severe liver dysfunction• Food decreases rate but not extent of absorption.• Administration with food minimizes risks of orthostatic hypotension

• Pregnancy: C• Lactation: Excretion in breast milk unknown/not recommended

Mixed α/β-Blockers

Labetalol : 5 mg/ml, 20ml Carvedilol Tab:3.125/6.25/12.5/25mg

Nonselective β-blockers + α1-receptor blockSimilar to a combination (propranolol) with (terazosin)

Vasodilation :more adverse reactions > β-blocker or α-blockerThe same precautions and typical contraindications relevant to β-blockers

Carvedilol is approved :HTN & LVD/reduce morbidity & mortality LVD

Labetalol & carvedilol :No clear advantage over other β-blockers in most patients HTN (experience orthostatic hypotension)

• Floppy iris syndrome:

• Intraoperative floppy iris syndrome has been observed incataract surgery patients who were on or were previouslytreated with alpha1-blockers; there appears to be no benefit indiscontinuing alpha-blocker therapy prior to surgery. Instructpatients to inform ophthalmologist of carvedilol use whenconsidering eye surgery.

پر فشاری خونlabel useوللابتال اورژانس فشار )پرفشاری خون حاد

(خونoff-label use پرفشاری خون در استروک

ایسکمیک حادپرفشاری خون اورژانس در بارداریخونریزی تحت انکبوتیهپرفشاری خون در کودکانپر فشاری خون مزمن در بارداری

• Acute hypertension (hypertensive emergency/urgency):

• IV: Initial: 10 to 20 mg IV push over 2 minutes; may administer additionalinjections using double the dose (maximum dose: 80 mg/dose) at 10-minuteintervals until target SBP is reached; total maximum dose: 300 mg. May considera continuous infusion

• Continuous IV infusion: Initial: 0.5 to 2 mg/minute. Some patients may requiredoses within the range of 2 to 10 mg/minute

درمان تاکی کاردی فوق بطنی و label useاسمولولرل کنت)فلاتر دهلیزی /فیبریلاسیون

(تعداد ضربان بطنیا پرفشاری خون/درمان تاکی کاردی و

حین جراحی و پس از جراحیدرمان تاکی کاردی سینوسی

off-label use آریتمی)سندروم های کرونری حاد /(کنترل تعداد ضربانات

(کاهش پاسخ آدرنرژیک)انتوباسیونوزیسطوفان تیروئیدی یا تیروتوکسیکدایسکشن آئورتفئوکروموسایتوما

DrugUsual Dosage Range (mg/day)

Dosing Frequency Half-life (hr) β1 Selectivity Lipid Solubility

Atenolol 25–100 Daily to BID 6–7 ++ Low

Carvedilol 12.5–50 BID 6–10 0 High

Labetalol 200–800 BID 6–8 0 Moderate

Metoprolol tartrate (Lopressor)

100–400 BID 3–7 + Moderate to high

Metoprololsuccinate)

25–400 Daily 3–7 + Moderate to high

Nebivolol 5–10 Daily 12–19 ++ High

Propranolol (Inderal)

40–180 Daily (LA and XL) or BID

3–5 0 High

BID, twice daily.

Shorter half lives :Twice daily administration (eg,propranolol, short acting metoprolol, carvedilol)Longer half lives :Once daily (eg, atenolol, long acting metoprolol, nadolol),

Drug Dosage form

Usual Dosage Range (mg/day)

Dosing Frequency

Half-life (hr)

β1

Selectivity

Lipid Solubility

Pregnancy

FOOD

Atenolol(Tenormin)

Tab:50,100 mg

25–100 Daily to BID

6–7 ++ Low D Decrease wiyh food

Metoprololtartrate(Lopressor)

Tab:50,100Inj:5mg/5ml

100–400 BID 3-7 + Moderate to high

C wiyh food

MetoprololsuccinateER(ToprolXL)

Tab ER:47.595

(23.75/190)

25–200(400) Daily 3-7 + Moderate to high

C with or without

Carvedilol(Coreg)

Tab:3.125/6.25/12.5/25mg

12.5–50 BID 6–10 0 High C wiyhfood:decrease orthostatic hypotention/

Labetalol(Trandate, Normodyne)

Tab:?inj

200–800 BID 6–8 0 Moderate

Propranolol (Inderal)

Tab:10,20,40 40–180 Daily or BID

3–5 0 High C Protein:increse

Emptystomach

Innocuous but Sometimes Annoying

Potentially Harmful Usually Requires Cessation of Therapy, at Least Temporarily

Contraindications

β-Blocker Bradycardia,

weakness,

exercise intolerance

Masking the symptoms of hypoglycemia in diabetes,

hyperglycemia,

aggravation of peripheral arterial disease, erectile dysfunction,

increased triglycerides, decreased HDL-C

Left ventricular dysfunction (not with carvedilol, metoprolol, bisoprolol),

bronchospasm in patients with asthma

Severe asthma,

second- or third-degree heart block,

acute left ventricular dysfunction exacerbation,

coronary artery disease for agents with intrinsic sympathomimetic activity

Initially started Natriuresis Diuresis & Decreases volume & CO (4 to 6 weeks )Chronic : Diuresis usually dissipates

CO: Near-normal levels

The long-term :Sustained decrease in (PVR)

Medication Dosage form

Furosemide Tab 40 mgAmp 20 mg/2 mL (IM , IV)

Hydrochlorothiazide Tab 50 mg

Triamterene-H Tab 50 + 25

Amiloride-H Tab 5 + 50

Eplerenone Tab 25 , 50

Spironolactone (Aldactone) Tab 25 , 100 mg

Metolazone(Zaroxolyn)METENIX®

Tab 2.5 mg, 5 mg, 10 mg

Indication diuretics

• HTN

• Edema and fluid retention ,Preferred diuretic?

• Advanced CHF, Cirrhosis (ascites and edema)?

• Pulmonary edema?

• Nephrolithiasis?

• Loop diuretic

• Edema associated with heart failure and hepatic or renal disease; acute pulmonary edema; treatment of hypertension

• Severe CKD (GFR <30 mL/minute/1.73 m2),

• left ventricular dysfunction, or Severe edema

• Hydrochlorothiazide

HTN:12.5-25 mg once daily may increase up to 50 mg daily in 1-2 divided doses

• Renal Impairment: CrCl ≥10 mL/minute: No dosage adjustment necessary. Usually ineffective with CrCl <30 mL/minute unless in combination with a loop diuretic.CrCl <10 mL/minute: Use not recommended; use is contraindicated with anuria.

• Hepatic Impairment: No dosage adjustment provided in manufacturer’s labeling.

• Pregnancy Risk Factor: B• Lactation Enters breast milk/not recommended

May be administered with or without foodCross sensitivity with sulfonamides

• Furosemide: HTN, edema, hypercalcemia, • Oral: 20-80 mg daily in 2 divided doses• Edema, heart failure: 600 mg daily oral

• Renal Impairment: up to 1-3 g daily to initiate desired response

• Hepatic Impairment: Monitor effects, particularly with high doses

• Pregnancy Risk Factor: C• Lactation: Enters breast milk/use caution

• Furosemide serum levels may be decreased if taken with food. Management: Administer on an empty stomach

• Sulfur. Ototxicity

Furosemideمیلی گرم40دوز وریدی اولیه

میلی گرم600حداکثر دوز روزانهCeiling doseخوراکی )میلی گرم 160تا 80کلیه با عملکرد نرمال /

(وریدیمیلی 50تا 20:کلیرانس کراتینین

لیتر در دقیقهمیلی گرم160

20کمتر از :کلیرانس کراتینین میلی لیتر در دقیقه

(وریدی)میلی گرم 200

(خوراکی)میلی گرم 400

• ADR

• Muscle spasm, paresthesia, weakness

• Cholesterol and triglycerides

• Hypocalcemia ?

• Hypercalcemia?

• Hypokalemia

• Hyponatremia

Metabolic alkalosis (except? Acetazolamide)

Hyperuricemia

Hyperglycemia

Hypomagnesemia

Sexual dysfunction

Hypokalemia

Mild/First month /Remaining stable

Baseline & 2 to 4weeks after

Restriction of dietary Na :Reduce K

Hypomagnesemia

Hyperglycemia

1) Use the lowest effective dose

2) Maintain K 4.0 - 5.0 mEq/L

3) Lifestyle modification.

Hyponatremia :

Elderly women==> susceptible(Severe(/Medication (SSRI, psychotropic drug)

Decrease urinary Ca excretion :

Prevent stone formation

Not place patients at risk for hypercalcemia

Beneficial osteoporosis

loop diuretics :hypercalcemia

• Note: The use of hydrochlorothiazide in the treatment of edema for hepatic cirrhosis has largely been replaced by spironolactone.

• The use of hydrochlorothiazide in the management of edema in patients with renal dysfunction has largely been replaced by the use of loop diuretics (eg, furosemide).

Affect calcium handling: treatment of recurrent kidney stones due to

hypercalciuria (potassium-sparing diuretic amiloride can promote calcium

reabsorption)

• Thiazide :Interaction with NSAIDs

• Diuretics can be used safely with most other agents.

• However, concurrent administration with lithium may result in ….

Metolazone

• Mild-to-moderate HTN

• thiazide-like diuretic

• Edema in heart failure and nephrotic syndrome,

• Dose: 2.5-5 mg/dose every 24 hours

• Max 20 mg in heart and renal edema

• Renal Impairment: caution in patients with severely impaired renal function

• Hepatic Impairment: No dosage adjustment

• May be taken with food or milk

• Pregnancy Risk Factor: B

• Lactation: Enters breast milk/not recommended

• Potassium-sparing diuretics

• Aldosterone-sensitive sodium channels• hyperkalemia and metabolic acidosis :• concurrent reductions in potassium and hydrogen ion excretion• weak natriuretic activity, 1 to 2 percent of filtered sodium

combination with a loop or thiazide diuretic

Pharmacology : Interfere with Na reabsorption at the distal tubule Decreasing potassium secretion Amiloride may inhibit sodium, potassium-ATPase

Weak diuretic & Antihypertensive effect(Alone or minimal additive effect combination)

Their major use: kaliuretic effect of thiazide & loop diuretics.

Hyperkalemia: Especially CKD or diabetes and with Drug

Amiloride Stone kidney

Aldosterone Antagonists

Spironolactone & Eplerenone (More specific )

Potent blockade of the aldosterone receptor Inhibits sodium & water retention Inhibits vasoconstriction. Spironolactone: Especially useful as an add-on therapy resistant HTN

•ADR

hyperkalemia,

especially in

patients with:

CKD diabetes

ACEI, NSAID, or potassium supplements

شکل دارویینام دارومیلی گرم100و 25قرص وناسپیرونولاکتمیلی گرم50و 25قرص اپلرنون

میلی 50هیدروکلروتیازید + میلی گرم 5آمیلوراید آمیلورایدگرم

25هیدروکلروتیازید + میلی گرم 50تریامترن تریامترنمیلی گرم

دوز تجویزی نام دارو(mg/day)معمول

فواصل تجویز

یک بار در روز50تا 25اسپیرونولاکتونیک بار در روز100تا 50اپلرنون

یک بار تا دو بار در روز10تا 5آمیلورایدیک بار تا دو بار در روز100تا 50تریامترن

زمان تجویز با توجه به غذانام داروتجویز با غذااسپیرونولاکتون

غذا جذب گوارشی دارو را افزایش و عوارض گوارشی آن را کاهش می دهد.

.با یا بدون غذا قابل تجویز استاپلرنون.تجویز با غذا تا عوارض گوارشی کاهش یابدآمیلوراید.تجویز با غذا تا عوارض گوارشی کاهش یابدتریامترن

• Amiloride : treatment of polyuria and polydipsia due to lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus

• Amiloride versus triamterene:

• Amiloride is better tolerated than triamterene.

• once a day &few side effects other than hyperkalemia.

• Triamterene, in comparison, is a potential nephrotoxin, possibly leading to crystalluria and cast formation (in up to one-half of patients), and rarely to triamterene stones or to acute renal failure due either to intratubularcrystal deposition or the concurrent use of a NSAID drug.

• These stones, which are more likely to occur in patients with a prior history of stone disease, are faintly radiopaque; their formation is pH-independent, and they usually contain some calcium oxalate (although pure triamterene stones can occur

spironolactone• Edema associated with HF :12.5 to 25 mg once daily; max daily dose: 50 mg

• HTN (25-100 mg)

• primary hyperaldosteronism (100-400 mg daily).

– Female acne (adjunctive therapy),

– Hirsutism (50-200 mg once daily)

– hypertension (pediatric)

• Hepatic Impairment: No dosage adjustment

• Renal impairement: dosage adjustment based on GFR <50 ml/min

Pregnancy Risk Factor: C

Lactation Enters breast milk/not recommended

Gynecomastia : Spironolactone( higher doses), up to 10%

Not occur with Eplerenone

K:3 .7, 30, 90 day

Eplerenone• HTN • HF (LVEF ≤40%) following acute MI• 50 mg once daily; may increase to 50 mg twice daily• may take up to 4 weeks for full therapeutic response

• Renal impairment– Hypertension: – CrCl <50 mL/minute : Use is contraindicated;– risk of hyperkalemia increases with declining renal function.

• Hepatic impairment: No dosage adjustment necessary

• Substrate of CYP3A4 (major)• Pregnancy Risk Factor B• Lactation Enters breast milk/not recommended

• Eplerenone is better tolerated than spironolactone• It has greater specificity for the mineralocorticoid receptor(more hyperkalemia),• resulting in a lower incidence of endocrine side effects (eg, gynecomastia, menstrual• abnormalities, impotence, and decreased libido)

تداخلداروهاACE inhibitors,

ARBs, Aliskiren

هیپرکالمی

HIV Protease

Inhibitors

توسط مهار کننده های پروتئاز منجر به کاهش حذف CYP3A4مهار .ودآنتاگونیست های آلدسترون و افزایش احتمال بروز هیپرکالمی می ش

Imidazoles مهارCYP3A4ی توسط ایمیدازول ها ، منجر به کاهش حذف آنتاگونیست ها.آلدسترون و افزایش احتمال بروز هیپرکالمی می شود

هانی مصرف هم زمان ایندومتاسین و تریامترن ممکن است منجر به بروز ناگایندومتاسین.سمیت کلیوی شود

Macrolides مهارCYP3A4ی توسط ماکرولید ها ، منجر به کاهش حذف آنتاگونیست ها.آلدسترون و افزایش احتمال بروز هیپرکالمی می شود

توسط نفازودون و وراپامیل ، منجر به کاهش حذف CYP3A4مهار نفازودون و وراپامیل.ودآنتاگونیست های آلدسترون و افزایش احتمال بروز هیپرکالمی می ش

هیپرکالمیمکمل های پتاسیم

• Acetazolamide

• Tab 250 mg/ vial 500 mg(Diamox)

• Inhibits the activity of carbonic anhydrase

• NaCl and NaHCO3 loss

• relatively modest diuresis

• Edematous patients with metabolic alkalosis

• glaucoma

• drug-induced edema or edema due to CHF

• Epilepsies induced by increased ICP (I.V. and immediate release dosage forms)

• prevention or amelioration mountain sickness)

• Unlabeled: Familial periodic paralysis; Metabolic alkalosis; Prevention of cystinerenal calculi (adjunctive therapy); Respiratory stimulant in stable hypercapnicCOPD; drug induced pseudotumor cerebri

Acetazolamide

• Pregnancy: Limited data is available

• Lactation Enters breast milk/not recommended

• Hepatic Impairment: contraindicated in patients with cirrhosis or marked liver disease or dysfunction

• Renal impairment: Dose adjustment is needed

• CrCl <10 mL/minute: Avoid use.

• ADR

• CNS effects

• Impairment of mental alertness and/or physical coordination.

• Flushing

• Crystalluria

Mannitol

• Nonreabsorbable sugar alcohol that acts as an osmotic diuretic, • inhibiting sodium and water reabsorption• in the proximal tubule and more importantly the loop of Henle• produces a relative water diuresis

• Mannitol is not generally used in edematous states since initial retention of • the hypertonic mannitol can induce further volume expansion which, in heart

failure, might precipitate pulmonary edema.

• Reduction of increased ICP associated with cerebral edema• reduction of increased IOP• promoting urinary excretion of toxic substances: Rhabdomyolysis• Severe traumatic brain injury

• Serum10, 20%(500 cc)• In cold temperature: crystal

Category Selected Products Dosage form Usual Dosage Range (mg/day)

Dosing Frequency Pregnancy: Category

Thiazide Hydrochlorothiazide Tab:50mg 12.5–25 DailyWithout regard to meal

B

Loop Furosemide (Lasix) Tab:40mgIng:10mg/ml(1,2ml)

20–80 BIDWith empty stomach

C

Potassium-sparing

Triamterene(Dyrenium)

Triamterene /H: 50/25 mg

50–100 Daily to BID B

Amiloride Tab:5 5–10 Daily to BID B

Combination Triamterene/Hydrochlorothiazide

Tab:50/25 mg 37.5/25–75/50

Daily C

Amiloride/Hydrochlorothiazide (Moduretic)

Tab: 5/50 mg 5–10/50–100 Daily B

Aldosteroneantagonist

Spironolactone(Aldactone)

Tab:25-100mg 25–50 Daily to BIDWith food/ decrease GI

C-D

Innocuous but Sometimes Annoying

Potentially Harmful Usually Requires Cessation of Therapy, at Least Temporarily

Contraindications Comments

Thiazide diuretics

Increased urination (at onset of therapy),

muscle cramps,

hyperuricemia (without gout),

GI disturbances

Hypokalemia,hyperglycemia, hypovolemia, pancreatitis, photosensitivity, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, hyperuricemia with gout, orthostatic hypotension (frequent in elderly)

Hypercalcemia,

Azotemia, skin rash (cross-reacts with only certain sulfonamide allergies),

purpura,bone marrow

depression,

lithium toxicity in patients on lithium therapy

Persistent anuriaor oliguria,

advanced kidney failure

Dose in the morning to avoid nocturnal diuresisadditional benefits in osteoporosis; may require additional monitoring in patients with a history of gout or hyponatremia

Loop diuretics Increased urination,

muscle cramps,

hyperuricemia(less than with thiazides),

GI disturbances

Hypokalemia,hyperglycemia, hypovolemia, pancreatitis, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia,

hearing loss with large IV dosesOrthostatic hypotension

Hyponatremia, hypocalcemia, azotemia, skin rash (cross-reacts with only certain sulfonamide allergies), photosensitivity, lithium toxicity in patients on lithium therapy

anuria Dose in the morning and late afternoon (when twice daily) to avoid nocturnal diuresis

Aldosteroneantagonist

Menstrual irregularities (spironolactone only) or gynecomastia(spironolactone only)

Increased potassium Hyperkalemia, hyponatremia

Kidney failure. kidney impairment for eplerenone: (CrCl <50 mL/min, or type 2 diabetes with proteinuria, elevated or creatinine >1.8 in women, >2.0 in men), hyperkalemia, hyponatremia

Dose in the morning and late afternoonsprionolactone often used as add-on therapy in resistant hypertension

α-Blockers

Non-selective

Blocks post-synaptic α1 and α2

– Phentolamine , Phenoxybenzamine

Selective α1-blocker

– Prazosin , Terazosin , Doxazosin , Tamsulosin

Selective α2-blocker– Yohimbine

• Phenoxybenzamine: Cap 10 mg

• prevention and management of hypertensive pheochromocytoma;

• after extravasation of norepinephrine

• Phentolamine: Amp 10 mg/mL

• Symptomatic management of pheochromocytoma

• Unlabeled: Micturition problems associated with neurogenic

• bladder, functional outlet obstruction, and partial prostate

• obstruction; treatment of hypertensive crisis caused by

• sympathomimetic amines

Medication Dosage form Dosing HTN

Prazosin(Minipress)

Tab 1 , 5 mg 2-20 mg (divided in 2-3 doses)

Terazosin Tab 2 , 5 mg 1-20 mg (divided in 2 doses)

Doxazosin Tab 1 , 2 , 4 mg 1-8 mg daily (max=16 mg) NOT Iran

Tamsulosin(Omnic, Protral)

Cap S.R 0.4 mg 1-2 cap

α-Blockers

Peripheral α1-receptors

Inhibiting the uptake of catecholamines in smooth muscle,vasodilation.

Decreased resistance to urinary outflow

Combination with first-line agents.

Sodium & water retention :combination with a diuretic

More side effects than first-line or second line agents.

• Place in therapy• Their use should be reserved for unique cases such as men with BPH if

they are already receiving other standard antihypertensive therapy(diuretic, CCB, or ACE inhibitor).

• Prazocin:

• Short acting, HTN• Unlabeled use: PTSD related sleep disruption; BPH; Raynaud's syndrome

• Terazosin: HTN, BPH, ureteral stones Long acting

• Tamsulosin: BPH, selective α1A bladder

Symptomatic treatment of bladder outlet obstruction or

• dysfunction; facilitation of expulsion of ureteral stones

دوز تجویزی آلفا بلاکرها در درمان پرفشاری خون

فواصل تجویزی(mg/day)دوز معمولنام دارو

دو تا سه بار در روز20تا 2پرازوسین

یک تا دو بار در روز20تا 1ترازوسین

فواصل تجویزی(mg/day)دوز معمولنام دارودو بار در روز4تا 1پرازوسینیک تا دو بار در روز20تا 1ترازوسین

یک بار در روز8/0تا 4/0تامسولوسین

دوز آلفا بلاکرها در درمان هیپرپلازی خوش خیم پروستات

نکاتعارضه.خصوصا با دوز اولیه محتمل تر استافت فشار خون وضعیتی

در صورت افزایش سریع دوز دارو ، در صورت اضافه شدن داروی کاهنده5-رازیا مهار کننده فسفودی است( خصوصا وازودیلاتور)فشار خون دیگر

.ابداحتمال بروز عارضه افزایش می ی( مانند سیلدنافیل یا تادالافیل)ی در پرازوسین و ترازوسین به دلیل خطر بالای افت فشار خون وضعیت

.افراد مسن به عنوان کاهنده فشار خون توصیه نمی شوداحتمال افت فشار خون با تامسولوسین کمتر است.

.در صورت بروز یا بدتر شدن علائم آنژین دارو باید قطع شودآنژین.احتمال وقوع این عارضه نادر استپریاپیسم

Intraoperative

floppy iris syndrome

(IFIS) تامسولوسین

ان یا در بیماران تحت جراحی کاتاراکت یا گلوکوم که در به صورت هم زم.در گذشته این داروها را مصرف کرده اند مشاهده شده است

تامسولوسین به صورت اختصاصی بر روی پروستات و مجاری ادراری 1αمهار گیرنده اثر بنابراین باعث افت فشار خون نمی شود . بوده و اثر آن روی جدار عروق ناچیز است

ونامید ها احتمال بروز واکنش های حساسیتی به تامسولوسین در بیماران با سابقه آلرژی به سولف.وجود دارد

Medication Pregnancy Lactation

Prazosin C Enters breast milk/use caution

Terazosin C Enters breast milk/use caution

Tamsulosin B -

Medication Renal Hepatic

Prazosin No No

Terazosin No No

Tamsulosin No No

Medication Food

Prazosin variable effects on absorption

Terazosin without regard to meals at the same time each day

Tamsulosin ~30 minutes after the same meal each day (do not crush, chew, or open)

Central α2-agonists

Clonidine, Methyldopa

Work in the vasomotor centers of the brain α2-receptors

Inhibitory neurons & decrease sympathetic

Decrease in PVR and CO lowers BP

Anticholinergic side effects :

Sedation, dizziness, dry mouth, fatigue, Possibly sexual dysfunction.

, lethargy, postural hypotension, headache, rebound HTN

Fluid retention :Combination with a diuretic.

Not first-line therapy

Clonidine

Tab:0.2mg

Start:

Low dosage & gradually increase

0.1 mg twice daily

0.1 or 0.2 mg/day increases every 2 to 4 weeks

Onset: rapid

• Dry eye & mouth, hypotension, CNS,Braadycardia (higher dose)

• with or without food.

• Do not discontinue clonidine abruptly.

• gradually reduce dose over 2-4 days to avoid rebound hypertension.

• Pregnancy: C

• Lactation: caution

• HTN

• ADHD

• Opioid ,Heroin or nicotine withdrawal

• severe pain

• Dysmenorrhea

• ethanol dependence

• Prophylaxis of migraines

• Glaucoma

• diabetes-associated diarrhea

• clozapine-induced sialorrhea

• Tourette's syndrome in children…

• Dx test in GH deficiency or pheochromocytoma

• Methyldopa • Tab:250 mg, Vial 500 mg

• First-line:During pregnancy• 250 mg BID up to 2,000 mg/day.• First dose: afternoon: somnolence

• Side effects: Similar clonidine,• These may decrease with continued use.

• Pregnancy: B/C• Lactation: Enters breast milk/use caution

• Rare cases : reversible granulocytopenia and thrombocytopenia, hemolytic anemia• fatal hepatic necrosis, TEN & Drug fever

• Monitoring: Bp, CBC, ALT,AST

• Requirements for vit B12 & folat with high dose• concurrent use of MAOIs

• Renal Impairment: No dosage adjustment

هفته اول 12تا 6تست های عملکرد کبدی به صورت دوره ای در .درمان یا در صورت بروز تب غیر قابل توجیه بررسی شوند

Direct vasodilators

Medication Dosage form

Hydralazine(Apresoline®)

Tab 10 , 25 , 50 mgAmp 20 mg/mL (IM , IV)

Minoxidil Tab 5 , 10 mgTopical solution 2% , 5%

Diazoxide Amp 300 mg/20 mLCap 50, 100 mg

Nicorandil (Ikorel) Tab 10 , 20 mg

Sodium Nitroprusside Vial 50 mg (IV infusion)

• Hydralazine

• Direct vasodilation of arterioles (with little effect on veins) Management of

moderate-to-severe hypertension

• Patients with heart failure with reduced ejection fraction /not tolerate an ACE

Hypertensive emergency in pregnancy

• Postoperative hypertension

• 25-100mg/day , Dosing every 4-6 hours

• Food enhances bioavailability of hydralazine

نکاتعارضهنام داروو دوره مصرف ( میلی گرم در روز200بالای )در دوز بالا لوپوسهیدرالازین

.بروز می کند ( ماه6بیشتر از )طولانی میلی گرم در روز نادر است 200در دوز های کمتر از. با قطع دارو برگشت پذیر است.

.به صورت جبرانی در پاسخ به گشادی عروق رخ می دهد احتباس آب و نمکباشد ممکن است نیاز به اضافه کردن یا افزایش دوز دیورتیک

.

راین با بروز عارضه به دلیل کمبود پیریدوکسین است ، بنابنوروپاتی محیطی.ز شودشروع علائم نوروپاتی برای بیمار پیریدوکسین تجوی

.به صورت جبرانی در پاسخ به گشادی عروق رخ می دهد تاکی کاردیدر صورت تجویز به همراه بتابلاکرها احتمال بروز آن کاهش

.می یابد

Should be discontinued.Symptoms should begin to subside within days or weeks

ANA may persist for several months.

Minoxidil

• vasodilation by directly relaxing arteriolar smooth muscle, with little effect on veins

• Management of severe hypertension (usually in combination diuretic & beta-blocker)

• 2.5-80 mg/day in 1-2 divided doses/ ±food

ه این دارو منجر ب. مینوکسیدیل موضعی برای درمان ریزش مو استفاده می شود•ه و با اثر دارو تا زمان مصرف ادامه داشت. طولانی شدن فاز آناژن تکثیر مو می شود

.قطع دارو از بین می رود ل از آن مینوکسیدیل زمانی برای کنترل پرفشاری خون قابل تجویز است که قب•

ده حداکثر دوز درمانی یک دیورتیک و دو داروی کاهنده فشار خون دیگر تجویز ش.باشند و اثربخش نباشند

و ( عبرای پیش گیری از احتباس مای)مینوکسیدیل باید همراه یک دیورتیک •.تجویز شود( برای پیش گیری از تاکی کاردی)بتابلاکر

.مصرف موضعی مینوکسیدیل منجر به افت فشار خون نمی شود •

نکاتعارضهنام دارو.به صورت جبرانی در پاسخ به گشادی عروق رخ می دهد احتباس آب و نمکمینوکسیدیل

در صورت تجویز به همراه دیورتیک ها احتمال بروز آن کاهش.می یابد

یاط کامل در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در صورت نیاز با احت.استفاده شود

.ر است احتمال بروز آن در بیماران با اختلال عملکرد کلیه بیشتافیوژن پریکارد در بیماران با نارسایی قلبی با احتیاط استفاده شود. حتی می تواند منجر به بروز تامپوناد قلبی شود.

کمی در می تواند منجر به بروز سکته مغزی ، سکته قلبی و ایسکاهش سریع فشار خون.سایر ارگان ها شود

.به صورت جبرانی در پاسخ به گشادی عروق رخ می دهد تاکی کاردیی در صورت تجویز به همراه بتابلاکرها احتمال بروز آن کاهش م

.یابد اط در بیماران مبتلا به بیماری های ایسکمی قلبی با احتی

.استفاده شود درصد بیماران در چند هفته اول درمان رخ می 100تا 80در (پرمویی)هیپرتریکوز

.دهد اشکال موضعی دارو برای درمان ریزش مو استفاده می شوند.

• Diazoxide

• Opens ATP-dependent potassium channels, inhibition of insulin release

• Hypoglycemia related to islet cell adenoma, carcinoma, hyperplasia, or adenomatosis;

extrapancreatic malignancy

• Treatment of Severe Hypertension (IV)

• Sodium Nitroprusside

• peripheral vasodilation by direct action on venous and arteriolar smooth muscle

• Management : hypertensive crises; acute (HF);

• used for controlled hypotension to reduce bleeding during surgery

• Unlabeled :acute ischemic stroke

• 2-5 μg/kg/min سمیت سیانید: عیب اصلیرنگ محلول آن زرد و شفاف است

فاسد: اگر آبی یا خاکستری شده باشدوننگه داری در ظروف تیره، فویل آلومینیوم دور ست انفوزی: بسیار حساس به نور

Medication Pregnancy Lactation

Hydralazine C Enters breast milk/use caution

Minoxidil C Enters breast milk/use caution

Diazoxide C Excretion in breast milk unknown/not recommended

Sodium Nitroprusside

C Excretion in breast milk unknown/not recommended

Medication Renal Hepatic

Hydralazine yes No

Minoxidil yes No

Diazoxide Yes No

Sodium Nitroprusside

No (cyanide toxicity) No (cyanide toxicity)

• NicorandilTab:10 mg (Ikoral)®

Nitrate derivative of nicotinamide

Vasodilator. potassium-channel opener

Orally & parenterally Hepatically metabolized & eleminated Peak plasma level 0.3-1h after oral administration Less proarrythmic Antiplatelet activity Antioxidant activity Immunomodulating properties

• 5-10mg/BD

• SE: headache, vasodilatation and flushing, nausea, vomiting dizziness, weakness,

• myalgia, skin rashes, and oral ulceration

Dr.Marziye Jafari

Nitrates

• Venous vasodilation/Pre-load reduction (SL)

• Arterial dilation/After-load reduction (IV)

• Coronary arterial vasodilation

• Prevention of coronary vasoconstriction

• Enhancement of coronary collateral flow

• Antiplatelet & antithrombotic effects

Dr.Marziye Jafari

Trinitroglycerine Pearl S.L 0.4 mg

Oint 2% (Myovin) (nitrobid)®

Patch 5 , 10 mg/24 hr

Spray 400 mcg/dose Amp 1 , 5 mg/mL (IV infusion)

Nitroglycerin Retard: Tab:2.6 mg, 6.4 mg (Nitrocontin®, Sustac®)Tab:2.6mg, 6.5 mg (Nitromint®)

• Oral: Treatment or prevention of angina pectoris• IV acute decompensated heart failure ,perioperative hypertension

• Intra-anal administration: moderate-to-severe pain with chronic anal fissure (0.4%)

Dr.Marziye Jafari

Onset: 1-3 minDuration: 10-30 min

Effect: pain relief, 10 mmHg BP, 10 HR

Onset: 2-4 minDuration: 10-30 min

Dr.Marziye Jafari

ADR:

Hypotension, dizziness, headache

Headache :resolve with continued therapy/Acetaminophen.

Elderly patients :lightheadedness, especially in warm weather

Concomitant administration :

Phosphodiesterase type 5 inhibitors

Within 24 h for sildenafil & Vardenafil

48 hours for taladafil

Risk of life-threatening hypotension

• Oral: 3 times daily

• Topical 2% ointment: 2 doses/day,

• a nitrate free-interval ~10-12 hours/day

• Sublingual: 0.3-0.6 mg every 5 minutes for maximum of 3 doses in 15 minutes; may also use prophylactically 5-10 minutes prior to activities which may provoke an attack.

• Translingual:

• 1-2 sprays onto or under tongue every 3-5 minutes for maximum of 3 doses in 15 minutes, may also be used prophylactically 5-10 minutes prior to activities which may provoke an angina attack

Patient education :

Sit down immediately

NTG tablet under his tongue

Not swallow

Dizziness & lightheadedness Minimize by sitting

The onset of action: within 1 to 2 minutes

Relieve: within 3 to 5 minutes

Pain persists : 5 minutes after the first ……Call

Maximum of 3 tablets in 15 minutes

Dr.Marziye Jafari

Sublingual NTG :

Heat, moisture, light Store in a cool, dry place,

but not refrigerated.

The bottle should be closed tightly after each opening.

Expiration dating should be monitored closely

Tablets should be replaced immediately

Once a container is open: From 6 months to 1 year.

A tablet left out of the bottle: A few hours.

• Nitrate tolerance (chronic nitrate therapy)

tolerance often develop within 24-48 hours of continuous nitrate administration

adequate nitrate-free interval (regeneration of reduced sulfhydryl groups, thereby restoring vascular responsiveness to nitrates): 10-12 hrs

Mechanisms :Depletion of sulfhydryl groups( necessary for the biotransformation of nitrate to NO)Neurohormonal activationPlasma volume expansionAbnormalities in NO signal transduction

More recent :Chronic Nitrate administration Oxidative stressLeading to dysfunction of mitochondrial aldehyde

Dehydrogenase ( enzyme responsible for biotransformation of nitrates to NO

LONG-ACTING NITRATES

Nitrate tolerance24 hours after continuous exposure

Nitratefree interval (10 to 12 hdaily)

β-blockers, CCBs, or ranolazine(Duration SR:4-8h) 7-14-7

Night : Angina is more likely to occur during the workday

Nocturnal angina :Nitrate-free interval during the dayA variation in the development of tolerance

transdermal products: Twelve-hour intermittent• Patch therapy also prevents tolerance.

Dr.Marziye Jafari

• Trinitroglycerine

• Contraindications

– Hypotension (SBP <90 mm Hg or ≥30 mm Hg below baseline)

– extreme bradycardia (<50 bpm), tachycardia in the absence of heart failure (>100 bpm)

– right ventricular infarction

– concurrent use with phosphodiesterase-5

– increased ICP

• Renal and hepatic impairment: No dose adjustment

• Pregnancy: C

• Lactation: Excretion in breast milk unknown/use caution

• Isosorbide dinitrate

SL Tab:5mg, Tab.:10mg SR: 40mg (Isordil)®

SPRAY1.25mg/Dose

• Use Prevention and treatment of angina pectoris• not the drug of choice to abort an acute anginal episode.

• Immediate release products: twice daily, • at 8 AM and 1 PM. For 3 times/day dosing, consider 8 AM, 1 PM , and 6 PM.

• Sustained release products: once daily in morning or twice- daily dosing • at 8 AM and between 1-2 PM

• Hepatic and renal impairment: No dosage adjustment• Pregnancy: C• Lactation: Excretion in breast milk unknown/use caution

ISMN

• CAPSULE, EXTENDED RELEASE: 50 mg

• TABLET, EXTENDED RELEASE 60 mg

• Active metabolite of ISDN

• BA: 100% ( without FPE)

• Onset: 30-60 min

• Duration: 7-8 hr

• Use:10-20mg /BD

• Less dosage fluctuation

• Once-daily or twice-daily

Dr.Marziye Jafari