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INTRODUCCIN

La isquemia miocrdica en la actualidad es la princi-pal causa identificable de mortalidad y morbilidad car-diovascular en las sociedades occidentales. La palabraisquemia proviene de la unin de dos palabras griegas:ischo, que significa retirar, y haima, que significa sangre.Como su propio nombre indica significa bsicamenteque el aporte sanguneo al miocardio es inadecuado.

La primera descripcin de la isquemia muscular fuerealizada en 1809 por John Burns (1774-1850), un ci-rujano del Royal Infirmary de Glasgow. De forma pu-ramente intuitiva, la relacion con un desequilibrioentre la oferta y la demanda de energa en el msculode una extremidad sometida a un ejercicio vigoroso ycon una ligadura proximal.

En los ltimos 30 aos hemos asistido a importantesavances en el campo de la isquemia miocrdica, que noshan permitido conocer de forma ms profunda una serie

NO V E D A D E S E N L A R E D U C C I N D E L A F R E C U E N C I A C A R D I A C A

Fisiopatologa del miocardio isqumico.Importancia de la frecuencia cardiacaJos Moreu-Burgosa y Carlos Macaya-Miguelb

aServicio de Cardiologa. Seccin de Hemodinmica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.bServicio de Cardiologa. Seccin de Hemodinmica. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

Correspondencia. Dr. J. Moreu-Burgos.Servicio de Cardiologa. Seccin de Hemodinmica.Hospital Clnico San Carlos.Prof. Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. Espaa.Correo electrnico: jmoreu@sescam.jccm.es

de fenmenos con importantes repercusiones teraputi-cas y diagnsticas. Especialmente a partir de 1978, sehan desarrollado tres nuevos conceptos relacionados conla isquemia y que nos permiten comprender mejor su fi-siopatologa. Nos referimos a los conceptos de aturdi-miento, desarrollados por Heyndrickx et al (1978)1,Braunwald et al (1982)2; hibernacin, descrita porBraunwald et al y completada por Rahimtoola3, y de pre-acondicionamiento del miocardio isqumico, descritopor Murry et al4 en 1986.

En este captulo de la monografa se revisa lo que seconoce en la actualidad sobre la fisiopatologa de la is-quemia miocrdica y sus posibles factores modificado-res, con sus efectos en el miocardio aturdido, hiberna-do y el preacondicionamiento isqumico.

FISIOPATOLOGA DE LA ISQUEMIAMIOCRDICA

La isquemia ocurre cuando la demanda de oxgenodel msculo cardiaco supera el aporte. Es necesario ana-lizar los determinantes del aporte y la demanda de ox-geno al corazn para entender la fisiopatologa de la is-quemia (fig. 1).

La isquemia miocrdica es un fenmeno plurifactorialque produce un cambio hacia el metabolismo anaerobioen la clula muscular. Los cambios inducidos pueden serreversibles en un primer momento antes de llegar al daoirreversible con muerte celular. El aumento en el aporte deoxgeno o la reduccin de los requerimientos energticosdel miocardio protegen de la isquemia miocrdica. Desdeel punto de vista fisiopatolgico, el control y la reduccinde la frecuencia cardiaca aadidos al restablecimiento delflujo coronario pueden ser la piedra angular en el trata-miento de esta afeccin.

Palabras clave: Fisiologa. Isquemia miocrdica. Taqui-cardia. Miocito.

The Pathophysiology of Myocardial Ischemia. TheImportance of Heart Rate

Myocardial ischemia is a multifactorial phenomenon thatshifts muscle cells towards an anaerobic metabolism. Atfirst, before irreversible damage leads to cell death, the re-sulting changes are reversible. Both an increase in oxygensupply and a reduction in myocardial energy demand canprotect against myocardial ischemia. From a pathophysio-logical point of view, control of or a reduction in heart rate,combined with the re-establishment of coronary flow, canprovide the cornerstone of treatment for this condition.

Key words: Physiology. Myocardial ischemia. Tachycar-dia. Myocyte.

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Determinantes de la demanda de oxgenodel miocardio

El corazn necesita energa para mantener sus estruc-turas y funcionalidad basal y para cumplir con su fun-cin, bombear sangre a los tejidos. El corazn debe rea-lizar un cierto trabajo para empujar ese volumen desangre hacia los tejidos en contra de una presin; resul-ta obvio que dicho trabajo est en relacin directa con elvolumen de sangre que debe desplazar y con la presinque debe superar. La demanda de oxgeno aumentacuando aumenta el trabajo que debe desarrollar.

En la frmula del trabajo cardiaco encontramos lasvariables que pueden hacer que aumenten las necesida-des de oxgeno del miocardio. En primer lugar, el volu-men de sangre bombeado, que no es otro que el volu-men minuto (VM), y en segundo lugar, la presin arterialsistlica. El VM depende del volumen de cada latido yde la frecuencia cardiaca. El VM es el volumen al final dela distole menos el volumen al final de la sstole. El vo-lumen al final de la distole depende principalmente delretorno venoso (precarga) y de la rigidez de la pared ven-tricular (estrs de la pared). El volumen al final de la ss-tole depende de la capacidad de contraccin del mscu-lo cardiaco (contractilidad). Por tanto, las cuatrovariables que influyen directamente en el trabajo y elconsumo de oxgeno del corazn son: frecuencia cardia-ca, presin sistlica, estrs o tensin de la pared del ven-trculo y contractilidad miocrdica.

La contractilidad miocrdica y el estrs de la paredson de difcil medicin. Katz5, Braunwald et al2 y Sar-noff et al6 demostraron que el consumo de oxgeno porminuto en el corazn es proporcional a un ndice de ten-

sin-tiempo por minuto, que corresponde a la presinsistlica media multiplicada por la duracin de la ssto-le y por la frecuencia cardiaca. Por estos motivos, en laprctica clnica habitual se utiliza el denominado dobleproducto, resultado de la multiplicacin entre la frecuen-cia cardiaca y la presin sistlica. La medicin del dobleproducto es til para valorar de una forma objetiva losresultados de los distintos tratamientos sobre el umbralde isquemia.

Aunque el consumo de oxgeno es un buen ndice dela liberacin metablica de energa en condiciones es-tables, un concepto ms evolucionado es el de la eficien-cia cardiaca o relacin entre el trabajo realizado y el ox-geno consumido.

Los aumentos de presin arterial tienen poco efecto enla eficiencia cardiaca. Cuando se aumenta la poscargapara un volumen y una frecuencia cardiacas constantes,el aumento de trabajo requiere un aumento proporcionalen el oxgeno aportado, puesto que hay una relacin pro-porcional entre consumo de oxgeno y presin. En la es-tenosis artica y en la hipertensin, puede haber hipoxiadel miocardio por este aumento del consumo de oxgeno,que conduce a la insuficiencia cardiaca.

Cuando aumenta el volumen latido manteniendo cons-tantes la presin y la frecuencia cardiaca, se produce unaumento en la eficiencia del corazn, porque el mayorvolumen bombeado slo requiere un pequeo aumentoen el consumo de oxgeno. Lo nico que se prolonga li-geramente en la frmula es el tiempo de sstole, pero suefecto en el consumo de oxgeno es pequeo. En la insu-ficiencia mitral, por ejemplo, hay un aumento de la pre-carga, pero como no aumenta mucho el consumo de ox-geno, la aparicin de insuficiencia cardiaca es ms tarda.

Si la presin arterial y el VM se mantienen constantes,el aumento de la frecuencia cardiaca disminuye la efi-ciencia del corazn. Las taquicardias elevan el consu-mo de oxgeno sin aumentar, necesariamente, el trabajoque realiza el corazn (presin por volumen). Dado quecada latido necesita cierta cantidad de energa, se efec-te o no trabajo til, hay un aumento del gasto energ-tico y se reduce la eficiencia. El aumento de la frecuen-cia cardiaca puede incrementar el volumen cardiaco,pero a costa de una reduccin de la eficiencia; esta si-tuacin puede ser bien tolerada si el aporte de flujo co-ronario es adecuado, pero en caso de estenosis de las ar-terias coronarias, el efecto del aumento en la frecuenciacardiaca es deletreo.

El ejercicio fsico, el estrs psquico y todas las si-tuaciones en las que estn elevadas las catecolaminascirculantes incrementan la demanda de oxgeno, modi-ficando varias de las variables mencionadas7. Es nece-sario destacar de todo lo mencionado anteriormente quela frecuencia cardiaca probablemente sea la variablems importante en la determinacin de las demandasde oxgeno por el miocardio y, por tanto, su control ade-cuado debe ser un objetivo fundamental en el tratamien-to de los pacientes con enfermedad isqumica (tabla 1).

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Moreu-Burgos J et al. Fisiopatologa del miocardio isqumico

ABREVIATURASATP: adenosintrifosfato.EDRF: factor de relajacin derivado del endotelio.NO: xido ntrico.VI: ventrculo izquierdo.VM: volumen minuto.

Fig. 1. Determinantes del aporte y la demanda de oxgeno al corazn.

DEMANDA OFERTA

ContraccinFrecuenciaPresin arterialLlenado ventricular

PermeabilidadDilatacin coronaria

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TABLA 1. Efecto en el consumo de oxgeno delincremento en un 50% de los distintos parmetrosinvolucrados

Estrs de pared 25%Contractilidad 45%Postcarga 50%Frecuencia cardiaca 50%Precarga 4%

El incremento en la frecuencia cardiaca provoca un aumento lineal en el consumo deoxgeno.

Determinantes del aporte de oxgenoal miocardio

Los principales factores que influyen en el aporte deoxgeno al miocardio son la capacidad de transporte deoxgeno de la sangre y el flujo coronario.

La capacidad de transporte de oxgeno por los hema-tes se puede ver modificada por toda una serie de fac-tores generales no relacionados con el corazn, tensinde oxgeno en el plasma, cantidad de hemoglobina y lacapacidad de la hemoglobina para el transporte en rela-cin con la concentracin de 2,3-difosfoglicerato.

Flujo coronario

El corazn es el rgano que ms oxgeno extrae de lasangre y trabaja en condiciones basales prcticamente almximo de su capacidad extractora. Cualquier aumentoen las necesidades de oxgeno del miocardio slo puedeser satisfecho con un aumento paralelo en el aporte de flu-jo a travs de las coronarias. En distole, cuando se cierrala vlvula artica los senos de Valsalva funcionan comoreservorios y permiten la perfusin del miocardio. Lasgrandes arterias epicrdicas ofrecen muy poca resisten-cia al flujo y se comportan como vasos de conduccin.De las arterias epicrdicas salen vasos que penetran la pa-red muscular, y en stos y en las arteriolas se produce unacada de presin, por lo que son vasos de resistencia. Lared de arteriolas es muy densa, con aproximadamente4.000 capilares/mm2; los esfnteres precapilares permitenla regulacin del flujo segn las distintas necesidades. Elflujo coronario depende de 4 variables: frecuencia cardia-ca, dimetro y tono de las arterias coronarias, flujo porcolaterales y presin de perfusin.

Frecuencia cardiaca

La perfusin coronaria se produce durante la distole.Con el aumento de la frecuencia cardiaca se reduce es-pecialmente el tiempo de llenado diastlico8.

Resistencia del rbol coronario

Como hemos comentado, las arterias epicrdicas ofre-cen poca resistencia al flujo coronario, aunque pueden pre-

sentar vasoconstriccin, con lo que aumenta la resistenciaen respuesta a estmulos adrenrgicos de tipo alfa, y va-sodilatacin en respuesta a nitroglicerina9. Como en cual-quier lecho vascular, el flujo coronario presenta una rela-cin inversa con la resistencia del lecho coronario, enespecial la del lecho capilar-arteriolar. La resistencia delrbol coronario est regulada por factores metablicos, en-doteliales o humorales, mecnicos, musculares y neura-les, y adems hay una autorregulacin del flujo coronario.

El miocardio depende exclusivamente de un metabo-lismo aerobio; cualquier aumento en las necesidades deoxgeno debe ser compensado rpidamente con un au-mento en el flujo y la reduccin de las resistencias vascu-lares. Cuando se ocluye una arteria coronaria en el ani-mal de experimentacin, se provoca una hiperemiareactiva inmediata tras la apertura de la arteria10. La ade-nosina es el principal mediador en la respuesta vasodi-latadora al aumento de las necesidades de oxgeno delmiocardio. Se ha demostrado que la hipoxia juega unpapel importante en la regulacin del flujo coronario du-rante la hiperemia reactiva11. El xido ntrico (NO) y losprostanoides son otros mediadores de la regulacin me-tablica del flujo coronario.

El endotelio vascular es capaz de producir factores va-soactivos que pueden modificar el tono de las arterias co-ronarias y, por tanto, el flujo coronario. El factor de rela-jacin derivado del endotelio (EDRF) se genera en elendotelio intacto y es un potente vasodilatador; se haidentificado con el radical de NO12. El EDRF acta enlos vasos de conduccin y en los de resistencia aumenta-do el flujo coronario. Adems, el endotelio vascular escapaz de producir pptidos vasoconstrictores (endoteli-nas, en especial endotelina I) en respuesta a algunos es-tmulos, y se ha demostrado un aumento de su concentra-cin en el infarto y la angina inestable.

En sstole hay compresin de los vasos intramiocrdi-cos y se reduce la perfusin; la mayor parte del flujo co-ronario ocurre durante la distole. El deletreo efecto dela sstole en la perfusin del miocardio se pone muchoms de manifiesto cuando la presin intraventricular estmuy elevada en sstole, como ocurre en la estenosis ar-tica. En ella el aumento de la frecuencia cardiaca au-menta el tiempo total de sstole por minuto, con com-presin del lecho vascular y reduccin del flujo, lo queunido al aumento de las demandas desencadena isque-mia miocrdica. La limitacin del flujo coronario por lacompresin extravascular generada por el miocardio esms evidente cuando el tono vascular coronario est dis-minuido, como ocurre con el empleo de vasodilatado-res13. En distole hay flujo siempre que la presin deperfusin sea superior a la fuerza generada por la com-presin del miocardio. Esta presin, conocida como pre-sin a flujo cero, est alrededor de los 50 mmHg14.

Los vasos coronarios presentan una rica inervacinsimptica y parasimptica; la activacin de estos siste-mas ocasiona grandes cambios en el tono vascular co-ronario. El efecto directo de la estimulacin de los re-

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ceptores alfa 1 y alfa 2 de las arterias coronarias causavasoconstriccin; la estimulacin de los receptores beta,vasodilatacin.

Los cambios bruscos en la presin de perfusin dellecho coronario ocasionan un cambio del flujo transito-rio porque se produce una autorregulacin del flujo co-ronario. Se sabe que la autorregulacin del flujo coro-nario est mediada por el EDRF (NO)15 y por lacontraccin de las fibras musculares arteriolares en res-puesta al incremento de presin16.

Estenosis coronaria

La existencia de obstrucciones u oclusiones en las ar-terias epicrdicas reduce, como es obvio, el flujo coro-nario. Su limitacin est relacionada con las caracters-ticas geomtricas de la lesin, como longitud, grado deestenosis, distensibilidad y rigidez.

A causa de la estenosis se produce un gradiente depresin entre la porcin proximal a ella y la distal; cuan-do aumenta mucho el flujo, el gradiente aumenta enor-memente y la presin postestentica se reduce. Todaslas situaciones en las que aumente el flujo coronario sonmal toleradas por los pacientes con estenosis fija, pues-to que generan una cada de la presin de perfusin pos-testentica.

Cuando el flujo se mantiene fijo, el factor determi-nante ms importante es el grado de obstruccin. La ca-da de presin transestentica es inversamente propor-cional a la cuarta potencia del dimetro luminal mnimo.Un aumento en el grado de estenosis del 80 al 90% in-crementa la resistencia al flujo en 3 veces17.

Colaterales

Cuando hay una oclusin total o subtotal de una arte-ria coronaria, el flujo puede llegar al miocardio por vasoscolaterales. Las colaterales existen en todos los corazonescomo canales no funcionantes de 20 a 200 m. Cuandose produce una oclusin coronaria hay una cada en lapresin distal a la oclusin que da lugar a la apertura delas colaterales18. Aunque la apertura de las colaterales esinmediata a la falta de flujo por oclusin, transcurre unperodo entre 3 semanas y 6 meses para su maduracin.

El flujo recibido por las colaterales puede ser sufi-ciente para evitar la isquemia en condiciones basales ode ejercicio ligero. Sin embargo, el flujo puede ser infe-rior al normal cuando se realizan esfuerzos importanteso se inyectan vasodilatadores18.

Presin de perfusin

Es el gradiente de presin entre la aorta y las arteriascoronarias que, como hemos comentado, son vasos deconduccin; por lo tanto, no hay gradiente alguno. El flu-jo va de epicardio a endocardio y en el endocardio la pre-sin de perfusin depende de las diferencias de presin

entre la presin diastlica artica y la presin telediast-lica del ventrculo izquierdo. Buckberg et al19 demostra-ron en perros que el rea comprendida entre las curvasde presin diastlica de la aorta y del ventrculo izquier-do representaba la presin de perfusin. Si dicha rea semultiplica por el tiempo de perfusin (tiempo de disto-le por frecuencia cardiaca), se obtiene un parmetro quetraduce el aporte de flujo coronario. De igual modo, lademanda de flujo coronario es proporcional al rea de lacurva de presin en sstole. Por tanto, la relacin entreestas dos reas es una expresin hemodinmica de la re-lacin entre la oferta y la demanda de flujo coronario.

Cualquier situacin clnica que reduzca el flujo coro-nario puede ocasionar isquemia miocrdica. La causams frecuente es la aterosclerosis con obstruccin coro-naria, aunque puede haber otras afecciones o situacio-nes fisiolgicas que desencadenen la isquemia por vaso-constriccin. Por ejemplo, en relacin con la ingestinpuede producirse una vasoconstriccin coronaria desen-cadenada por el estmulo del cido en el esfago (refle-jo cardioesofgico)20 o incluso despus de la comida, enel caso de existir alguna estenosis, el flujo se puede re-distribuir por vasconstriccin de la arteria estenosadaproducida por las catecolaminas liberadas21. La reduc-cin del flujo coronario suele ser multifactorial, peroquiz haya un factor que aparece en casi todas las situa-ciones, la taquicardia secundaria. El incremento de lafrecuencia cardiaca con acortamiento de la distole redu-ce el flujo y contribuye a aumentar un ya disminuidoaporte de oxgeno al miocardio.

Consecuencias metablicas de la isquemiamiocrdica

En el miocardio isqumico se produce un cambio demetabolismo aerobio hacia anaerobio, acumulando lac-tatos y otros productos metablicos que producen aci-dosis celular. La capacidad de generar energa por losmiocitos (adenosintrifosfato [ATP] y fosfato de creatina)se reduce hasta el extremo y se agotan las reservas ener-gticas en un corto lapso22, sobre todo si tenemos encuenta que durante el metabolismo anaerobio slo se ob-tienen 3 molculas de ATP por cada molcula de gluco-sa, en lugar de las 38 obtenidas en condiciones aerobias.La contraccin cesa pronto por la falta de energa (ATP)y el desplazamiento de los iones de calcio de las miofi-brillas por los radiales de hidrgeno generados en la aci-dosis. Los iones de potasio emigran al exterior de las c-lulas, con entrada de los iones de sodio, y se generancambios en la diferencia de potencial transmembrana einflamacin del miocardio por acumulacin intracelularde sodio23. El miocito intenta generar ATP por otras vascon la generacin de molculas de adenosinmonofosfa-to (AMP), que rpidamente son degradadas a adenosina.Esta molcula cruza al espacio extracelular por la mem-brana permeabilizada y estimula los receptores sensi-bles del miocardio, como veremos ms adelante.

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Como consecuencia del desequilibrio osmtico e ini-co desencadenado por la isquemia en el miocito, se pro-duce activacin de proteasas y fosfolipasas, entrada des-controlada de calcio, desorganizacin estructural y muertecelular. Otros factores involucrados en la cascada de laisquemia son los oxirradicales y la endotelina I. Los pri-meros, metabolitos altamente reactivos al oxgeno, cuan-do se acumulan pueden contribuir a la lesin inducida porla reperfusin y la aparicin de arritmias24. La concentra-cin plasmtica de endotelina I aumenta durante los epi-sodios de isquemia, y se sabe que es un potente vasocons-trictor coronario y que aumenta la concentracin de calciocitoslico, con lo que contribuye a la muerte celular25.

Miocardio aturdido

En 1935, Tennant y Wiggers demostraron que tras60 s de oclusin coronaria la contraccin del ventrculose deteriora y vuelve a la normalidad de forma inmedia-ta tras el restablecimiento del flujo. Durante dcadas sepens que la oclusin coronaria poda tener dos conse-cuencias: que no se restableciera el flujo, con depresinpermanente de la contraccin, o restablecimiento del flu-jo y recuperacin precoz de la funcin contrctil, es de-cir, dao isqumico reversible. Heindrickx et al1 apunta-ron una tercera posibilidad, la recuperacin tarda de lacontraccin tras la isquemia severa, que fue bautizadapor Braunwald et al2 como aturdimiento miocrdico.

El aturdimiento miocrdico es un fenmeno amplia-mente extendido y con importantes repercusiones clni-cas. Se ha demostrado que puede haber miocardio atur-dido junto a miocardio necrtico (dao irreversible) trasla oclusin coronaria de varias horas seguida de reperfu-sin26; ste ha sido el argumento utilizado para justifi-car la apertura de la arteria en todos los pacientes tras elIAM (teora de la arteria abierta). No es necesaria laoclusin total de una arteria, basta con que haya un au-mento brusco de necesidades energticas en presenciade una lesin para que pueda ocurrir el aturdimiento27.

Si conseguimos restablecer el equilibrio entre la ofer-ta y la demanda de oxgeno del msculo cardiaco, elmiocardio aturdido recuperar su funcin contrctil. To-dos nuestros esfuerzos deben dirigirse, en primer lugar,al restablecimiento adecuado del flujo con la aperturade la arteria ocluida o la dilatacin de la estenosis. Ensegundo lugar, y teniendo en cuenta el efecto deletreoque supone la taquicardia, debemos utilizar frmacosque reduzcan y controlen la frecuencia cardiaca.

Miocardio hibernado

Fue definida en 1984 por Rahimtoola3 para describiruna situacin de funcin ventricular izquierda persisten-temente deprimida en reposo como consecuencia de unflujo sanguneo coronario reducido, que puede restaurar-se parcial o completamente hasta la normalidad si la re-lacin de aporte/demanda de oxgeno se ve alterada de

forma favorable, mejorando el flujo sanguneo y/o redu-ciendo la demanda. La hibernacin sera un mecanismode defensa del miocardio para proteger en cierto modosu viabilidad posterior. No se ha conseguido un modeloexperimental reproducible sobre el miocardio hiberna-do, pero hay evidencias clnicas. Se ha comprobado larecuperacin de la funcin contrctil en pacientes conmiocardiopata isqumica y disfuncin grave del ventr-culo izquierdo sometidos a revascularizacin coronaria.

Si modificamos los factores que alteran el desequili-brio entre aporte y demanda, conseguiremos recuperar lafuncin ventricular del miocardio hibernado. En estesentido, los frmacos que reducen la frecuencia ventricu-lar tienen un importante papel, pues aumentan el aporte(aumento de la distole) y reducen la demanda (hacien-do ms eficiente al miocardio).

Preacondicionamiento isqumicodel miocardio

Reimer et al22, en 1986, hicieron hallazgos sorpren-dentes al investigar el efecto de aplicar varios perodosde isquemia al corazn de perros anestesiados. Los pe-rodos de isquemia y reperfusin cortos reducan la ex-tensin de la necrosis que se provocaba posteriormentecon un largo perodo de oclusin. Este fenmeno se co-noce como preacondicionamiento isqumico. La corre-lacin clnica de este fenmeno la tenemos en la menorextensin de los infartos de los pacientes que han presen-tado angina en las 2 semanas previas al episodio agudo.

Parece que durante los episodios de isquemia se acti-van los receptores de adenosina de la membrana, ini-ciando una cascada de eventos intracelulares que con-ducen a la fosforilacin de una protena de la membrana,que es la causa del efecto protector. La protena que sefosforila es la del canal del potasio dependiente del ATP,que reduce la entrada de calcio, acorta el potencial deaccin y reduce la contraccin y ahorra energa en la fi-bra muscular28. La importancia del preacondicionamien-to isqumico ha estimulado el inters por los frmacosque estimulan la apertura de estos canales de K depen-dientes de ATP.

FISIOPATOLOGA DE LA ANGINA

El sntoma clnico de la isquemia miocrdica es el do-lor precordial, la angina. La primera referencia clnicasobre la angina la hizo Sneca describiendo su propia en-fermedad. En 1768, William Heberden present a 20 pa-cientes similares que aquejaban dolor retroesternal y en1772 public sus observaciones en una revista de difu-sin mdica. Heberden realiz una magistral descripcindel proceso, que hemos ledo en numerosas ocasiones.Sin embargo, reconoci su total desconocimiento sobreel origen del dolor y teoriz sobre las posibles causas:No es fcil adivinar a qu corresponde este fenmeno.Yo no he podido averiguarlo. Quiz sea un fuerte calam-

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bre La creencia de que se trata de un espasmo resultarazonable, si se considera la brusquedad del comienzo yla terminacin, los largos intervalos de bienestar, el ali-vio que proporcionan el vino y las bebidas espirituosas,la influencia que las preocupaciones tienen en l y, porltimo, la caracterstica de presentarse en ciertos sujetospor la noche despus del primer sueo, precisamente enel momento en que aparecen las pesadillas y otros pro-cesos que se atribuye a la funcin nerviosa.

Tenemos que reconocer que despus de ms de 300aos, el mecanismo ntimo que produce la angina escomplejo y an no est del todo definido. Un hecho estclaro: la isquemia reduce la formacin celular de ATP,con acidosis y salida de una serie de sustratos que esti-mulan quimiorreceptores y mecanorreceptores de termi-naciones nerviosas desmielinizadas existentes entre lasfibras musculares del miocardio y los vasos29. Entre lassustancias liberadas, se ha demostrado la histamina, laadenosina, el lactato, la serotonina, la bradiquinina y losradicales libres de oxgeno30,31.

Est demostrado que el mediador primario de la is-quemia es la adenosina, va estimulacin del receptor A1de la adenosina32,33. Es posible que la venodilatacin in-ducida por la isquemia pueda activar tambin estos re-ceptores.

Los estmulos dolorosos son conducidos por fibrasnerviosas simpticas hasta los ganglios simpticos si-tuados entre C7 y T4, y desde all hasta el tlamo y lacorteza cerebral. La angina, como sensacin, es referidaa los mismos desmosomas que transmiten sus estmu-los por las mismas regiones de la espina raqudea5. Seha comprobado que los estmulos originados en distin-tos receptores sensitivos cardiacos utilizan las mismasvas de subida hacia la corteza cerebral que dichos des-mosomas9. Las especiales caractersticas clnicas de laangina, su distribucin difusa (precordial, cuello, bra-zos) y que cada paciente siempre refiera el dolor en lamisma localizacin (independiente de la zona de isque-mia) estn en relacin con estas vas de transmisin.

CONCLUSIONES

La isquemia miocrdica es una entidad multifactorialen la que hay un desequilibrio entre la oferta y la de-manda de energa por el miocardio. El efecto de la is-quemia es la prdida de la capacidad de contraccin dela fibra muscular, pero en la actualidad sabemos que estedao puede ser reversible y que incluso en caso de ne-crosis establecida existen grupos musculares con capa-cidad de contraccin si se restablece el aporte de san-gre. La taquicardia tiene un importante papel en laaparicin de la isquemia, pues afecta de forma inade-cuada a los dos brazos de la balanza, la demanda y elaporte. Los frmacos que reducen la frecuencia cardia-ca deberan utilizarse siempre en todas las situacionesen que hay isquemia miocrdica.

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