CARCINOMA DELLA MAMMELLA Senologia Molinette - C. Coluccia EPIDEMIOLOGIA- DIMENSIONI NUMERICHE del Ca MAMMARIO in ITALIA Nuovi Casi Anno = 30.000 7-8000

CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Senologia Molinette - C. Coluccia

EPIDEMIOLOGIA- DIMENSIONI NUMERICHE del Ca MAMMARIO in ITALIA

Nuovi Casi Anno = 30.000

7-8000 < 50 anni

13-14000 50-70 anni

8-10000 > 70 anni

Tasso Incidenza Anno = 1 %o

Tasso Incidenza Cumulativo = 10 % (2% < 50 anni)

(0-79 anni)



EPIDEMIOLOGIA-FATTORI DI RISCHIO

Fattori demografici-sociali

• popolazione occidentali ricche

• classi sociali agiate

• migrazione in Paesi ricchi in età prepubere o pubere

Fattori individuali

• familiarità ad alto rischio

• elevato peso alla nascita

• menarca precoce

• nulliparità

• prima gravidanza tardiva

• mancato allattamento

• menopausa tardiva

Fattori ambientali

• radiazioni ionizzanti (età prepubere/pubere)

• terapie ormonali

• dieta ricca

• scarsa attività fisica

• alcool



EPIDEMIOLOGIA - SOPRAVVIVENZA

1978-81 82-85 86-89

1 a. dalla diagnosi 93 94 95



NEGLI ULTIMI 5 ANNI E’ STATO REGISTRATO AUMENTO DELL’INCIDENZA

E DIMINUZIONE DELLA MORTALITA’



EPIDEMIOLOGIA – DIMINUZIONE MORTALITA’

Aumentata attenzione della donna

Aumento di diagnosi precoce

Attivazione programmi di screening

CAUSE


EPIDEMIOLOGIA – PROGRAMMI DI SCREENING

dal 1991 tutte le donne residenti in Piemonte in fascia di età compresa fra

i 49 e i 69 anni sono invitate ad eseguire una mammografia biennale :

-NEGATIVA FOLLOW UP (ripetizione esame dopo 2 anni)

ES. CLINICO

-POSITIVA ECOGRAFIA

AGOASPIRATO

REGIONE PIEMONTE – “PREVENZIONE SERENA”

BENIGNO : FOLLOW UP

SOSP./ MALIGNO : INTERVENTO




DIAGNOSI

• AUTOESAME: il 60% delle donne scopre da sola di avere un tumore

• ESAME CLINICO: sensibilità < 60%

• MAMMOGRAFIA: > 85 % (sopra i 40 anni)

• ECOGRAFIA: ECO + MX = sensibilità 90%, specificità 98%

• (R.M.)

• (Galattografia)

• (Scintigrafia mammaria)



DIAGNOSI

• AGOASPIRATO:

Citologia: benigno o maligno (no infiltrazione)

Microistologia: tipizzazione istologica – fattori prognostici

• GUIDA: clinica, ecografica, mammografica, stereotassi

VALORE PREDITTIVO POSITIVO > 99%

citologia

microistologia

macrobiopsia (Mammotome - ABBI)



DIAGNOSI

STADIAZIONE

• Rx TORACE

• ECOGRAFIA ADDOME

• SCINTIGRAFIA OSSEA

APPROFONDIMENTI: TAC – RM - PET



DIAGNOSI

• ESAME CLINICO

Lesione palpabileNO

SI’

NEGATIVO

caratteristiche: nodo – tumefazione – addensamento

rapporti con i tessuti circostanti

dimensioni

alterazioni cutanee: (buccia d’arancia, ulcerazione, necrosi…)

capezzolo: secrezione eventuale

stato linfonodale: (ascelle, fosse sopra- sotto claveari…)

SINTESI: NON PALPABILE

PALPABILEbenigno

sospetto (basso, medio, alto)



DIAGNOSI

MAMMOGRAFIA 1 negativo

2 benigno

3 dubbio prob. benigno

4 dubbio prob. maligno

5 maligno

ECOGRAFIAR U



DIAGNOSI

MAMMOGRAFIA

oltre R deve anche indicare:

• Tipo di alterazione: nodo, opacità, addensamento

asimmetria, adenosi sclerosante

microcalcificazioni

• Dimensioni e/o estensione

• Numero delle lesionisia la Mammografia che l’Ecografia devono anche segnalare l’eventuale presenza di linfonodi ascellari sospetti ( eventuale agobiopsia linfonodale)

laterale

mediale

superiore

inferiore

MAMMOGRAFIA:

Individuazione dei

quadranti

Opacità irregolare

Nodo

Opacità stellare

Microcalcificazioni



DIAGNOSI

CITOLOGIA 1 non idoneo

2 benigno

3 dubbio prob. benigno

4 dubbio prob. maligno

5 maligno

MICROISTOLOGIAC B

Il B 5 deve anche indicare:

B 5 a = Ca in situ

B 5 b = Ca invasivo



DIAGNOSI

• ESAME CLINICO

• ESAME MAMMOGRAFICO ed ECOGRAFICO

• ESAME CITO e/o MICROISTOLOGICO

TRIPLETTA DIAGNOSTICA

Solo a questo punto si può procedere alla programmazione del trattamento terapeutico che è sempre multidisciplinare



DIAGNOSI

Tipo istologico

Dimensioni

Orientamento

Eventuale multicentricità multifocalità

Lesioni associate (% in situ)

Margini (distanza dalla lesione)

Grading

Recettori

Fattori prognostici

REQUISITI MINIMI REFERTO ISTOLOGICO

Stato linfonodale

N° tot. linfonodi

N° linf. metastatici

O metastasi

L S.

N° linfonodi

mts

isolate (emboliche)

micrometastasi

massive

Requisito necessario del pezzo di exeresi: ORIENTATO – NON SEZIONATO



TRATTAMENTO

• CHIRURGIA e/o TERAPIA MEDICA NEOADIUVANTE

• RADIOTERAPIA (post-operatoria e/o intraoperatoria)

• TERAPIA MEDICA ADIUVANTE (chemio-ormono terapia)

Discussione multidisciplinare della tempistica e della modalità di trattamento



TRATTAMENTO CHIRURGICO

CHIRURGIA CONSERVATIVA

CHIRURGIA DEMOLITIVA

(CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA)

MAMMELLA

NO DISSEZIONE ASCELLARE (NO D.A.)

LINFONODO SENTINELLA (L.S.)

DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE (D.A.)

ASCELLA



TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA

CHIRURGIA DEMOLITIVA = MASTECTOMIA

Halsted : mammella + grande pettorale + piccolo pettorale

Patey : mammella + piccolo pettorale

Madden: mammella

Adenomammectomia exeresi della sola ghiandola risparmiando

cute e complesso areola e capezzolo sottocutanea(AMS):

(AMSPI) : mastectomia skin spearing = exeresi della sola ghiandola

risparmiando la cute ma non il complesso areola e capezzolo

Mastect. nipple-sparing: evoluzione recente della mastectomia che prevede

conservazione dell’areola e del capezzolo con

l’irradiazione di questo complesso (studio in atto)




CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA

IMMEDIATA: ricostruzione definitiva contemporanea alla mastectomia-

UNICO INTERVENTO

DIFFERITA: posizionamento espansore contemporaneo alla mastectomia

2-3 INTERVENTI

In relazione ai tempi di intervento:





ETEROLOGA: impiego di protesi

AUTOLOGA : lembo di cute/cute + muscolo (toraco-dorsale/ retto-addominale)

In relazione al materiale usato:

MISTA : protesi + lembo





STANDARD = RICOSTRUZIONE PROTESICA DIFFERITA

3 TEMPI

1° TEMPO – mastectomia + posizionamento espansore

3° TEMPO – rimodellamento mammella controlaterale

2° TEMPO – sostituzione espansore e protesi definitiva





QUART

TUMORECTOMIA

RESEZIONE

AMPIA

LIMITATA

LIMITATA = BIOPSIA

ALLARGATA





La chirurgia conservativa deve essere effettuata sempre

quando è possibile asportare una porzione di ghiandola

mammaria comprendente il tumore assicurando

l’integrità dei margini





PROBLEMA:

non esiste consenso unanime sulla definizione di integrità dei margini:

•1 cm? 5 mm? 2 mm?

•rapporto col tipo di tumore?




INDICAZIONI ALLA MASTECTOMIA

1- Rapporto dimensioni tumore/mammella tale da impedire la chirurgia conservativa

2- Tumori multipli (multifocali multicentrici)

3- Posizione del tumore (reg. areolare) - relativa

4- Impossibilità di effettuare radioterapia

CHIRURGIA DEMOLITIVA: Mastectomia sec. Madden

corretta non corretta


T1c N0T1c N0 CHIRURGIA DEMOLITIVA:

Mastectomia sec. Madden +

posizionamento espansore


CHIRURGIA CONSERVATIVA : QUART

non corretta corretta


T1c N0 CHIRURGIA CONSERVATIVA:

Resezione ampia


CHIRURGIA CONSERVATIVA:

Resezione limitata




1- Astensione

2- Exeresi solo linfonodo sentinella

3- Dissezione ascellare radicale (D.A.)

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA



ASTENSIONE : nei carcinomi in situ

Ca. lobulare in situ (CLIS)

Ca. duttale in situ (CDIS/DIN)

LIN

< 5 cm.

basso/medio grado

non microinvasione


ma :



EXERESI LINFONODO SENTINELLA


Ca. in situ

Ca. infiltrante

lobulare pleomorfo

> 5 cm.

duttale alto grado

sospetta microinvasione

T < 3 cm.

T non multicentrici

assenza di adenopatia clinicamente sospetta



DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE


Ca. infiltrante T > 3 cm.

T multiplo

Linfonodi clinicamente sospetti e/o

con agoaspirato positivo (L5)



BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA


DEFINIZIONE:

Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo ( o linfonodi)

che riceve linfa dal tumore

VALORE PREDITTIVO POSITIVO = 97%

VALORE PREDITTIVO NEGATIVO = 95%





INDICAZIONI:

T < 2.5-3 cm

LINFONODI ASCELLARI CLINICAMENTE NEGATIVI

NO TUMORI MULTICENTRICI



TECNICHE DI IDENTIFICAZIONE

-TRACCIANTE RADIOATTIVO: 99m Tc (0.2 mCi)

% di identificazione 60-94%

-COLORANTE VITALE: patent blue (2-4 cc)

% di identificazione 60-94%

- PUNTO di INOCULO: subdermico

peritumorale





CONFRONTO TRA LE TECNICHE

-RADIOISOTOPO

-COLORANTE VITALE



VANTAGGI SVANTAGGI

> identificazione aumento costi

strumentazione dedicata

inoculazione 12-24 h prima dell’intervento

necessità della Medicina Nucleare

costo quasi inesistente

nessuna strumentazione

inoculazione 10 m’ prima dell’intervento

< identificazione



MOTIVAZIONI

D.A. nei T < 2.5-3 cm



elevata % di complicanze (30%)

bassa probabilità di interessamento linfonodale (30%)





N.B.:

La tecnica del linfonodo sentinella rappresenta un’alternativa alla D.A. che deve essere eseguita solo in Centri qualificati che abbiano acquisito sufficiente esperienza specifica, trattino un elevato numero di casi e che mantengano un costante monitoraggio della propria attività, previa chiara informazione alla paziente su rischi, benefici, incertezze



TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA

INDICAZIONI:

DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA – MAMMELLA RESIDUA: SEMPRE

DOPO MASTECTOMIA – PARETE TORACICA: infiltrazione cute

Ca. infiammatorio

margini infiltrati

IRRADIAZIONE STAZIONI LINFONODALI: > 4 linfonodi interessati



TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA

NOVITA’:

•DOSI RIDOTTE SULLA MAMMELLA in tumori a basso rischio di recidiva

•IORT: radioterapia intraoperatoria

•BRACHITERAPIA: infissione di fili di Iridio 192

riduzione tempi

riduzione effetti collaterali



TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE

riduzione tempi

riduzione effetti collaterali

INDICAZIONI:

DIMENSIONI: T > 2 cm.

GRADING: G 3

RECETTORI ORMONALI: NEGATIVI

STATO LINFONODALE: POSITIVO

(FATTORI PROGNOSTICI): ?



TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

•Ca. infiammatori

•Ca. localmente avanzati in cui la riduzione del volume

permetterebbe una chirurgia conservativa

INDICAZIONI:



TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA

INDICAZIONI:

SEMPRE QUANDO I RECETTORI SONO POSITIVI

DISCUTIBILE

Età > 30 anni

Recettori positivi

G 1

T < 1 cm.

rischio minimo (< 10%)



TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA

PRINCIPALI CLASSI DI FARMACI

ANTIESTROGENI: TAMOXIFENE (Nolvadex)

TOREMIFENE (Fareston)

INIBITORI AROMATASI: LETROZOLO (Arimidex)

FORMESTANE

ANASTROZOLO (Faslodex)

EXEMESTANE (Aromasin)

LHRH-ANALOGHI: LEUPRORELINA (Decapeptyl)

TRIPTORELINA (Enantone)



TRATTAMENTO – TIMING

STANDARD

CHIRURGIA

CHEMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ORMONOTERAPIA

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