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CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
1.1. EpidemiologiaEpidemiologia
2.2. Fattori di rischioFattori di rischio
3.3.MorfologiaMorfologia
4.4.Algoritmo diagnostico:Algoritmo diagnostico:ClClinica - Laboratorio – Imaginginica - Laboratorio – Imaging
5.5. StadiazioneStadiazione
� In Italia:In Italia:- maschi 2° posto per frequenza (15%)- maschi 2° posto per frequenza (15%)- femmine 3° posto per frequenza (6%)- femmine 3° posto per frequenza (6%)
(nel mondo 1(nel mondo 1aa e 4 e 4aa causa rispettivamente) causa rispettivamente)
� Incidenza:Incidenza: aumenta con l’etàaumenta con l’età
Italia 2006-09 maschi ca 69/100.000Italia 2006-09 maschi ca 69/100.000 femmine 20/100.000 femmine 20/100.000
� MortalitàMortalità
prima causa di morte per tumore nei maschi (26% tot prima causa di morte per tumore nei maschi (26% tot morti)morti)
terza causa di morte per tumore nelle donne (11% tot terza causa di morte per tumore nelle donne (11% tot morti)morti)
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONEEpidemiologiaEpidemiologia
Incidenza (a) e mortalità (b) per tumore del polmone dal 1970 al 2015 per macroarea. Tassi standardizzati per 100.000 (popolazione standard Europea), età 0-99 anni. Uomini
Incidenza (a) e mortalità (b) per tumore del polmone dal 1970 al 2015 per macroarea. Tassi standardizzati per 100.000 (popolazione standard Europea), età 0-99 anni. Donne
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
� Notevole riduzione mortalità per malattie Notevole riduzione mortalità per malattie infettiveinfettive
� Aumento della durata media della vitaAumento della durata media della vita
� Incremento fattori di rischioIncremento fattori di rischio
Cause aumento percentuale di mortalitàCause aumento percentuale di mortalità
• fumo attivo, il più importante
• esposizione al fumo passivo
• esposizione, spesso per motivi professionali, a sostanze quali il radon, l’amianto, l’arsenico, il nickel, il catrame, il cromo.
Polimorfismo Rischio relativo
_________________________________________
CYP1A1 MspI 1.3 (0.9-1.8)
CYP1A1 Ile462Val 1.6 (0.9-2.8)
CYP2D6 rapidi metabolizzatori 1.3 (1.0-1.6)
NAT2 lenti acetilatori 1.0 (0.8-1.5)
GSTM1 nulli 1.3 (1.2-1.5)
_________________________________________
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONEFattori di rischio – Polimorfismi geneticiFattori di rischio – Polimorfismi genetici
� FATTORI ESOGENIFATTORI ESOGENI− fumo di tabaccofumo di tabacco− esposizioni lavorativeesposizioni lavorative− inquinamento ambientaleinquinamento ambientale− fumo passivo, inquinamento atmosferico, dietafumo passivo, inquinamento atmosferico, dieta
� FATTORI ENDOGENIFATTORI ENDOGENI− familiarità per malattie neoplastichefamiliarità per malattie neoplastiche− polimorfismi genici (enzimi)polimorfismi genici (enzimi)− stress ossidativostress ossidativo
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONEFattori di rischioFattori di rischio
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
� Elevato rischio relativo Elevato rischio relativo fumatori/non fumatorifumatori/non fumatori
� Rischio proporzionale al Rischio proporzionale al numeronumero di sigarette fumate di sigarette fumate
� Accertata relazione tra Accertata relazione tra duratadurata del fumo di tabacco e del fumo di tabacco e
tempi di insorgenza del cancro del polmone tempi di insorgenza del cancro del polmone
� Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio
cresce con cresce con l’etàl’età
� La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone
soddisfa i criteri di causalità soddisfa i criteri di causalità
RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCORELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO
U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American
Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
� Relazione dose rispostaRelazione dose risposta
� Tipologia di confezione del tabaccoTipologia di confezione del tabacco
� Contenuto nicotina e catrameContenuto nicotina e catrame
� Periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumoPeriodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo
� Induttore e promotore della carcinogenesiInduttore e promotore della carcinogenesi
RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCORELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO
U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American
Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996. Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.
““85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il 85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il
fumo di sigaretta”fumo di sigaretta”
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
� Pochissime correlazioni epidemiologiche sono Pochissime correlazioni epidemiologiche sono
significative come quella tra fumo di sigarette e significative come quella tra fumo di sigarette e
carcinoma broncogenocarcinoma broncogeno11
� Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di
sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del
polmonepolmone
� Carcinoma squamoso ed a piccole cellule Carcinoma squamoso ed a piccole cellule
maggiormente associati al fumo di sigarette maggiormente associati al fumo di sigarette
� Sesso femminile a maggior rischio di quello maschileSesso femminile a maggior rischio di quello maschile
� Popolazione afro-americana più suscettibile della Popolazione afro-americana più suscettibile della
caucasicacaucasica1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.
Fumo di tabaccoFumo di tabacco
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
� Nel fumo laterale (Nel fumo laterale (sidestream smokesidestream smoke) sostanze tossiche (inclusi ) sostanze tossiche (inclusi
cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo
principale (principale (mainstream smokemainstream smoke))
� Un Un gran numero di non fumatorigran numero di non fumatori inalano fumo laterale, inalano fumo laterale,
frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel
luogo di lavoro luogo di lavoro
� CComponentiomponenti del del fumo laterale nel sangue e nelle urinefumo laterale nel sangue e nelle urine di non di non
fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue; fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue;
cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine) cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine)
FUMO PASSIVO: FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS)Enviromental Tobacco Smoke (ETS)
Hirayama T., 1984
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
� Anormalità funzionaliAnormalità funzionali in particolare respiratorie e cardiocircolatorie in particolare respiratorie e cardiocircolatorie
nei non fumatori esposti fortemente a fumo passivonei non fumatori esposti fortemente a fumo passivo
� DannoDanno ed ostruzione del ed ostruzione del tessuto polmonaretessuto polmonare nei fumatori cronici nei fumatori cronici
passivipassivi
� Più alta incidenza di Più alta incidenza di selezionate patologieselezionate patologie nei non fumatori nei non fumatori
esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite, esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite,
asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni
paranasali)paranasali)
� Evidenza sperimentaleEvidenza sperimentale
FUMO PASSIVO: FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS)Enviromental Tobacco Smoke (ETS)
Amine Aromatiche4-aminobifenile2-naftilamina
2-toluidina
Aldeidiacetaldeidecrotonaldeide
formaldeide
Altri composti organiciacrilonitrilebenzene
etilcarbamatocloruro di vinile
Composti inorganiciarsenico
cadmiocromo
nickelpolonio-210
Idrocarburi Policiclici Aromaticibenzo(a)antracenebenzo(b)fluorantene
benzo(j)fluorantenebenzo(k)fluorantene
benzo(a)pirenecrisenedibenzo(a,h)antracene
5-metilcrisene
Aza-arenidibenzo(a,h)acridinadibenzo(a,j)acridina
N-Nitrosamine
N-nitrosodimetilaminaN-nitrosoetilmetilaminaN-nitrosodietilamina
N-nitrosopirrolidinaN'-nitrosonornicotina
4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanone (NNK)N-nitrosomorfolina
SOSTANZE CANCEROGENE DEL FUMO DI TABACCO
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONEFattori di rischioFattori di rischio
• Dipende dallo stadio.Dipende dallo stadio.
Italia sopravvivenza a 5 anni 12% Maschi e 15% femmineRosso S. et AIRT Working group. 2007
• Diagnosi tardiva: circa il 60-70% dei tumori del polmone sono diagnosticati in stadio III-IV
Naruke 1997, Koyi 2002, Tan 2003, Fernandez 2007, Subramanian 2007
SopravvivenzaSopravvivenza
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
Espettorazione
Raucedine
Disfagia 2%
Tosse
Emottisi
Dolore alla spalla
Dolore al torace
Dispnea
Anoressia
Astenia 10%
Calo ponderale
ANAMNESI ESAME OBIETTIVO
S. di Horner
Febbre 15-20%
Ippocratismo
digitale 20%
Versamentopericardico
Paralisi
diaframmatica
Versamentopleurico
Ronchi
Sibili e stridore 2%
Consolidamento lobare
S. della vena
cava superiore 4%
75%
68%
58-60%
45-49%
29-35%
Dolore osseo 25%
Clinica: Sintomi e segni di esordio
Stadio pre-clinico Stadio clinico
Sindromi paraneoplastiche
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Lesioni centrali (70-80%)Lesioni centrali (70-80%)
Lesioni periferiche (20-30%)Lesioni periferiche (20-30%)
Lesioni multifocali (1,5-2,5%)Lesioni multifocali (1,5-2,5%)
Adenocarcinoma 31%Adenocarcinoma 31%
Adenosquamoso 2%Adenosquamoso 2%
Squamocellulare 30%Squamocellulare 30%
Microcitoma 18%Microcitoma 18%
Bronchioloalveolare 2-10%Bronchioloalveolare 2-10%
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE3. Morfologia: Topografia3. Morfologia: Topografia
• radiografia del torace• TC del torace
a) ingrandimento ilare
Imaging
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
• radiografia del torace• TAC torace
b) lesione periferica
Imaging
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat. d) atelettasia
e) atelettasia e versamento pleurico associato f) lesione periferica con versamento pleurico
Imaging
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
• Prevalente sviluppo centrale in sede ilare
• Precoce interessamento
mediastinico con
formazione di masse linfonodali
• Precoce diffusione
metastatica
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONEA PICCOLE CELLULE: SCLCA PICCOLE CELLULE: SCLC
Imaging: MicrocitomaImaging: Microcitoma
• Prevalente sviluppo centrale
• Sviluppo endoluminale con stenosi
bronchiale: atelettasiaatelettasia
• Possibile necrosi centrale con formazione
di cancro ascesso
• Velocità di accrescimento relativamente
bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza
clinica quando è di notevoli dimensioni
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONENON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
Imaging : Carcinoma squamocellulareImaging : Carcinoma squamocellulare
• Prevalente sviluppo periferico
• Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace)
• Possibili micrometastasi nei linfonodi
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONENON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
Imaging: AdenocarcinomaImaging: Adenocarcinoma
� Forma Forma
multicentrica con multicentrica con
interessamento interessamento
bilaterale diffuso bilaterale diffuso
(36%)(36%)
� Nodulo polmonare Nodulo polmonare
solitario (41%)solitario (41%)
� Consolidamento Consolidamento
parenchimale parenchimale
localizzato (22%)localizzato (22%)
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONENON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
Adenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: RadiologiaAdenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: Radiologia
Istotipo fumatori non fumatori
Ca squamoso 98.0% 2.0%
Adenocarcinoma 81.6% 18.4%
Ca bronchiolo-alveolare 70.6% 29.4%
Ca a piccole cellule 98.9% 1.1%
Ca a grandi cellule 93.3% 6.7%
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE3. Morfologia – Istotipi3. Morfologia – Istotipi
ALGORITMO DIAGNOSTICO:ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGINGCLINICA – LABORATORIO - IMAGING
StadiazioneStadiazione
- TC torace e quadranti sup. addomeTC torace e quadranti sup. addome
- Ecografia addome (epatica) Ecografia addome (epatica)
- TC SNCTC SNC
- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea
- PETPET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
DiagnosiDiagnosi
- Rx ToraceRx Torace
- Citologia espettoratoCitologia espettorato
- Broncoscopia con biopsia e/o Broncoscopia con biopsia e/o
citologiacitologia
- Agoaspirato TC guidatoAgoaspirato TC guidato
- MediastinoscopiaMediastinoscopia
- Biopsia linfonodi superficialiBiopsia linfonodi superficiali
- Biopsia lesioni a distanzaBiopsia lesioni a distanza
- Toracentesi e citologia delToracentesi e citologia del
versamento pleuricoversamento pleurico
- VATS: VideotoracoscopiaVATS: Videotoracoscopia
- ToracotomiaToracotomia
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
- LABORATORIO
• Esami di chimica clinica routinari: VES, emocromo, etc.
• Markers circolanti di proliferazione cellulare
• Markers tessutali di prognosi
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.)Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.)� Non specificitàNon specificità
� Rilievo incostanteRilievo incostante
• CEA: Antigene CarcinoembrionarioCEA: Antigene Carcinoembrionario ++++++
• TPA: Antigene Polipeptidico TissutaleTPA: Antigene Polipeptidico Tissutale ++++++
• NSE: Enolasi neurone specifica SCLCNSE: Enolasi neurone specifica SCLC +++ +++ SCLCSCLC
• LDHLDH ++++++
• aa11 fetoproteina fetoproteina ++ - - - -
• CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19 ++++++
• Ca 125: Cancer AntigenCa 125: Cancer Antigen f. polm. sec.f. polm. sec.
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Marcatori Tumorali Marcatori Tumorali MolecolariMolecolari (M. T. M.) (M. T. M.)
Sono la conseguenza dell’espressione clonale di Sono la conseguenza dell’espressione clonale di cellule trasformate, che presentano cellule trasformate, che presentano alterazioni di alterazioni di uno o più geniuno o più geni, per lo più di tipo acquisito per , per lo più di tipo acquisito per interazione cellula – ambiente esternointerazione cellula – ambiente esterno
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Chest 2000; 117:80S
Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare
•••• Scarsa chemio-sensibilità
•••• Scarsa radio-sensibilità
•••• Minore tendenza alla diffusione metastatica
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONEIstopatologia e comportamento biologico:Istopatologia e comportamento biologico:
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLCNON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
•••• Elevata chemio-sensibilità
•••• Elevata radio-sensibilità
•••• Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio
malattia estesa)
A PICCOLE CELLULE: SCLCA PICCOLE CELLULE: SCLCMicrocitoma
– Citologia espettorato: 3 giorni Citologia espettorato: 3 giorni consecutiviconsecutivi• Basso costoBasso costo• Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo
istologico (squamocellulare) e dalla sede istologico (squamocellulare) e dalla sede della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 cm:20%)cm:20%)
– Citologia broncoaspirato-brushingCitologia broncoaspirato-brushing
– Citologia ago-aspirato tc-guidatoCitologia ago-aspirato tc-guidato
– Citologia del versamento pleuricoCitologia del versamento pleurico
Diagnosi citologica
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Lesioni centrali (70-80%)Lesioni centrali (70-80%)
Lesioni periferiche (20-30%)Lesioni periferiche (20-30%)
Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)
Broncoscopia con biopsia bronchialeBroncoscopia con biopsia bronchiale
Broncoscopia con biopsia transbronchiale Broncoscopia con biopsia transbronchiale
VATSVATS
Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Biopsia Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Biopsia
transbronchiale, VATStransbronchiale, VATS
Diagnosi istologica Citologia
Ago-aspiratoAgo-aspirato
percutaneopercutaneo
transtoracicotranstoracico
BAL,BAL,
Ago-aspiratoAgo-aspirato
TC guidato.TC guidato.
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA : INDICAZIONI : INDICAZIONI� Diagnosi:Diagnosi:
Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti)Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti)
Estensione localeEstensione locale
Diagnosi di certezzaDiagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologicae tipizzazione cito-istologica� Stadiazione clinica:Stadiazione clinica:
T:T:
Coimvolgimento carena Coimvolgimento carena
Distanza dalla carenaDistanza dalla carena ( >/< 2 cm)( >/< 2 cm)
Lesioni controlateraliLesioni controlaterali
N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)
- - linfonodo adiacente alla via aerealinfonodo adiacente alla via aerea
- il campionamento di N deve precedere quello - il campionamento di N deve precedere quello bronchiale bronchiale
- punti di repere- punti di repere
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Ispettiva
Biopsia transbronchiale
Biopsia
endobronchiale
Spazzolamento
Lavaggio
bronchiale
Agoaspirato
transbronchiale
sotto fluoroscopia
Agoaspirato
transbronchiale
di linfonodi
Broncoscopia
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONIAGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI
� Nodulo ( periferico e Nodulo ( periferico e >> 2 cm) o massa polmonare isolata 2 cm) o massa polmonare isolata � Massa ilare o mediastinica o adenopatiaMassa ilare o mediastinica o adenopatia
- Prima diagnosi- Prima diagnosi
- Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione - Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione maligna extratoracica maligna extratoracica
� Massa pleurica o della parete toracicaMassa pleurica o della parete toracica� Ispessimento pleurico diffusoIspessimento pleurico diffuso� Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessiOpacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
� PNX ( 30 %) PNX ( 30 %) � Emorragia ( 5% )Emorragia ( 5% )� Reazione vaso-vagaleReazione vaso-vagale� Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara)Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara)� InfezioniInfezioni� Embolia gassosa (rara)Embolia gassosa (rara)
- Stroke- Stroke
- Infarto miocardico/aritmie- Infarto miocardico/aritmie� Pericardite (rara)Pericardite (rara)� Mortalità (rara)Mortalità (rara)
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZEAGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
MEDIASTINOSCOPIAMEDIASTINOSCOPIA
� Anestesia generaleAnestesia generale� Inserimento del Inserimento del
mediastinoscopio attraverso mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito una incisione della cute subito sopra il linfonodo soprasternalesopra il linfonodo soprasternale
� Indicazione assoluta: presenza Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm.ingranditi alla TC > 1 cm.
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
MediastinoscopiaMediastinoscopia
VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)
� Esplorazione visivaEsplorazione visiva
� Valutazione con sonde della Valutazione con sonde della
consistenza della massaconsistenza della massa
� Ago-aspirato (Citologia, Ago-aspirato (Citologia,
Batteriologia)Batteriologia)
� Biopsia (Istologia, Batteriologia)Biopsia (Istologia, Batteriologia)Aorta
Linfonodisubaortici
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
� Versamenti pleurici idiopatici o maligniVersamenti pleurici idiopatici o maligni� Valutazione di adenopatie mediastinicheValutazione di adenopatie mediastiniche� Nodulo polmonare indeterminatoNodulo polmonare indeterminato
� non calcificato, diametro < 3 cmnon calcificato, diametro < 3 cm� eziologia indeterminata dopo appropiato eziologia indeterminata dopo appropiato
work-upwork-up� localizzato nel 3° esterno del polmonelocalizzato nel 3° esterno del polmone� esclusa qualsiasi compromissione esclusa qualsiasi compromissione
endobronchiale endobronchiale � Wedge resection in pz stadio I con funzioni Wedge resection in pz stadio I con funzioni
cardiopolmonari compromessecardiopolmonari compromesse� VATS lobectomiaVATS lobectomia
VATS: INDICAZIONIVATS: INDICAZIONI
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
TORACOTOMIA DIAGNOSTICATORACOTOMIA DIAGNOSTICA
� Indicata nei pazienti con massa Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di altre polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano l’intervento, lesioni che controindicano l’intervento, quando hanno fallito le altre procedure, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica meno invasive, di diagnosi istologica
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Momento decisionaleMomento decisionale
� Conclusione del percorso diagnosticoConclusione del percorso diagnostico
� Valutazione delle indagini diagnosticheValutazione delle indagini diagnostiche
STADIAZIONESTADIAZIONE
Indicazione al trattamento elettivo
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
STADIAZIONE: STADIAZIONE: SistemaSistema TNM TNM
MT NTUMORETUMORE LINFONODILINFONODI METASTASIMETASTASI
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione: fattore T (tumore primitivo)
Tx Il tumore può non essere localizzabile; la sua presenza è provata dal riscontro di cellulemaligne nell’espettorato o nel lavaggio bronchiale ma non è visualizzabile né da tecniche
radiologiche né endoscopiche
T0 Nessuna evidenza del tumore
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamentobronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco lobare
T2 Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensioni o estensione:
• > 3cm nel suo diametro massimo
• coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena
• infiltrante la pleura viscerale• associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge l’intero polmone
T3 Tumore di ogni diametro che invade direttamente una delle seguenti strutture: parete
toracica, diaframma, pleura mediastinica, n. frenico, pericardio parietale, o tumore
coinvolgente un bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena ma senza il suointeressamento
T4 Tumore di ogni dimensione che invada una delle seguenti strutture: mediastino,
n. ricorrente, cuore, grandi vasi, carena e trachea, esofago, corpi vertebrali; o tumore che
si associ a versamento pleurico o pericardico maligno; o tumore con nodulo (i) satellite
all’interno del lobo di origine
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
T1
Dimensione massima
fino a 3 cm, circondato
da polmone o pleura
viscerale (1)
•Tumore endobronchiale
senza segni endoscopici
di invasione prossimale
di un bronco lobare (2)
1
2
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
1
T2
2
•Dimensione massima
superiore a 3 cm (1)•Estensione prossimale
in un bronco lobare o in
un bronco principale a
più di 2 cm di distanza
dalla carina (2)
•Tumore di ogni
dimensione che invade
la pleura viscerale (3)
•Tumore che provoca
atelettasia o polmonite
ostruttiva, che non
interessa tutto il
polmone (4)
4
3
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
T3T3
•Tumore di ogni dimensione che
invade direttamente alcune delle
strutture adiacenti:
-parete toracica (tumore del solco
superiore) (1)
-pleura mediastinica
-diaframma
-pericardio laterale, senza
coinvolgimento del cuore
-rami più distali dei vasi polmonari
-nervo frenico
•Tumore del bronco principale a
meno di 2 cm dalla carina, senza
interessamento della stessa (4)
•Tumore con atelettasia o
polmonite ostrutiva dell’intero
polmone (3)
1
(2)23
4
Caratterizza con N1-2 lo stadio
IIIA; con N0 lo stadio IIB
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
T4T4
Invasione diretta di: (1)–Mediastino–Cuore–Grossi vasi–Trachea–Corpi verteb.–Esofago–Nervo vago–Carina–N. laringeo ricorrente
•Tumore con versamento pleurico
maligno,con citologia positiva (3)
•Ostruzione della vena cava
superiore con sindrome
mediastinica (1)
•Tumore con versamento
pericardico, con citologia positiva
(2)
1
2
3
Caratterizza lo stadio IIIB
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
T4T4
•Localizzazioni tumorali presenti
sulla superficie della pleura
parietale o viscerale senza una
diretta invasione pleurica(1)
•Tumore primitivo (T) con altro/i
nodulo/i nello stesso lobo(2)
•Interessamento del corpo
vertebrale nel tumore di Pancoast
•Tumore del solco superiore con
sindrome di Pancoast o di Horner
per interessamento del plesso
brachiale e del nervo simpatico (3)
T
2
1
3
Caratterizza lo stadio IIIB
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
NXNX
I linfonodi regionali non possono essere definiti
N0N0Non presenza di metastasi nei linfonodi regionali
Stadiazione: fattore N (linfonodi)
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale)
Nx Il coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabilito
N0 Nessuna metastasi nei linfonodi regionali
N1 Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e
linfonodi intrapolmonari coinvolti direttamente dall’estensione
del tumore primitivo
N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenali
N3 Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai
linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi
sopraclaveari
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
N1N1
•Metastasi ai linfonodi ilari (N)
omolaterali al tumore (T)
•Metastasi ai linfonodi peribronchiali omolaterali al tumore polmonare compresa la estensione diretta
-Interlobari
-Lobari
-Segmentali
-Subsegmentali
T
N
Caratterizza con T1-2 lo stadio II
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
N2N2
•Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T)
•Mediastinici superiori (1)
•Paratracheali superiori (2)
•Pre e retrotracheali (3)
•Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos
11
22
3344 T
Caratterizza lo stadio IIIA
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
N3N3
•Metastasi a:
-linfonodi mediastinici (5) controlaterali al tumore polmonare (T)
-linfonodi ilari controlaterali (6)
-linfonodi scalenici o sovraclaveari omolaterali, e/o controlaterali (7)
11
223344 T
56
7
Caratterizza lo stadio IIIB
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
MXMX
Assenza di requisiti per definire la presenza di metastasi a distanza
M0M0 Non evidenziabili metastasi a distanza
M1M1 Presenza di metastasi in organi a distanza
Stadiazione: fattore M (metastasi )
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
SNC 20-30%
Linfonodi
Cervicali 15-60%
Linfonodi
sopraclaveari
controlaterali
Polmone
controlaterale
Surrene 2-22%
Rene 10-15%
Tratto gastro-
intestinale 12%
Fegato 1-35%
Ossa 25%
Pericardio eCuore 20%
Pleura 8-15%Cute e tessuti
molli 1-3%
Coroide 0-5%
Metastasi a distanza
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione del cancro del polmoneStadiazione del cancro del polmone
C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
TNM: Nuova StadiazioneTNM: Nuova Stadiazione
IAIA
IBIB
T1N0M0T1N0M0
T2N0M0T2N0M0
IIAIIA
IIBIIB
T1N1M0T1N1M0
T2N1M0T2N1M0
IIBIIB
IIIAIIIA
IIIAIIIA
T3N0M0T3N0M0
T3N1M0T3N1M0
T1-3N2M0T1-3N2M0
IIIBIIIB
IIIBIIIB
T4N0-2M0T4N0-2M0
T1-4N3M0T1-4N3M0
IVIV Ogni T,N,Ogni T,N,
M1M1
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
T
N Stadio IIB: T2Stadio IIB: T2N1N1M0 - M0 - T3T3N0M0N0M0
T3T31
23
4
N1N1
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
N2N2
11
22
3344 T
Caratterizza lo stadio IIIA
Stadio IIIA: T1-3Stadio IIIA: T1-3N2N2M0 - T3N1M0M0 - T3N1M0
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Stadio IIIB: T1-4Stadio IIIB: T1-4N3N3M0 - M0 - T4T4N0-3M0N0-3M0
11
223344 T
56
7
T4T4
T
2
1
3
N3N3
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Malattia localizzata ad
un solo emitorace compreso
il coinvolgimento
dei linfonodi ilari,
mediastinici e sovraclaveari
omolaterali ,
con o senza la presenza di
versamento
pleurico omolaterale
Stadiazione Small Cell Lung CancerStadiazione Small Cell Lung CancerMalattia LimitataMalattia Limitata
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
SNC
Linfonodi cervicali
Cute
Linfonodisopraclavearicontrolaterali
Polmone controlaterale
SurreneFegato
Ossa
Metastasi
a distanza
•La prognosi è correlata
con il numero e la sede
di metastasi (fegato e
midollo osseo)
•Se l’encefalo è l’unica sede
sopravvivenza simile a ML
Stadiazione Small Cell Lung CancerStadiazione Small Cell Lung CancerMalattia EstesaMalattia Estesa
CARCINOMA DEL POLMONECARCINOMA DEL POLMONE
Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C)Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C)
• Incidenza 18.2 %Incidenza 18.2 %
• Indicazione chirurgica 5 % Indicazione chirurgica 5 % 11 (85 % stadio III TNM) (85 % stadio III TNM) 11
StadiazioneStadiazione
• Malattia estesaMalattia estesa
• Malattia Malattia
limitatalimitata
Chemio Chemio ++ Radio-Terapia Radio-Terapia
• 55 %55 % R. R.22 20 - 25 20 - 25
%%
• 45 % 45 % R. R.22 40 - 45 40 - 45
%%
S. S. 33 mediana a 2 a 5 mediana a 2 a 5
annianni
• 8/8/99 mesi mesi
• 14/14/1818 mesi mesi
10 % 10 %
44
4 % 4 %
1) All’atto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) Sopravvivenza 4) 10 - 20 % di essi non libero1) All’atto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) Sopravvivenza 4) 10 - 20 % di essi non libero da malattiada malattia
Carcinoma del PolmoneCarcinoma del Polmone
N.C.I. - SEER 1983 - 1987N.C.I. - SEER 1983 - 1987 Simon G.R., Wagner H.; Chest 123:259S 271S 2003