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Luciana Lobato Cardim
CARACTERIZAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA A
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍPIO LAURO DE
FREITAS, BAHIA
Dissertação apresentada à Escola de Medicina
Veterinária da Universidade Federal da Bahia,
como requisito para a obtenção do título de Mestre
em Ciência Animal nos Trópicos, na área de Saúde
Animal.
Orientador: Prof
a Dr
a Maria Emília Bavia
Salvador – Bahia
2010
2
FICHA CATALOGRÁFICA
CARDIM, Luciana Lobato.
Caracterização das áreas de risco para a esquistossomose
xx mansônica no município de Lauro de Freitas, Bahia /
xxxxLuciana Lobato Cardim – Salvador: UFBA, Escola de
xxxxMedicina Veterinária, 2010.
85f.:il.
Orientadora: Maria Emília Bavia
Dissertação (mestrado) – UFBA / Escola de Medicina
xxxxVeterinária / Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos,
xxxx2010.
1. Geotecnologias, Esquistossomose Mansônica 2. Saúde
xxxxPública 3. Bahia. I. Bavia, Maria Emília II. Universidade
xxxxFederal da Bahia, Escola de Medicina Veterinária III.
xxxxTítulo.
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais pelo exemplo de amor,
determinação, responsabilidade e dignidade;
ao meu marido Vitor pelo companheirismo e
incentivo e a todos aqueles que participaram
direta ou indiretamente da minha vida
acadêmica.
4
AGRADECIMENTOS
- Agradeço, acima de tudo, à minha família que sempre me incentivou a seguir os meus
ideais. Sempre foram meu parâmetro de caráter, dignidade, amor e alegria.
- À Profª. Dra. Maria Emilia Bavia, modelo de competência e dedicação, por todo
carinho e confiança depositada em mim. Meu eterno agradecimento.
- À família LAMDOSIG (Deborah Carneiro, Moara Martins, Marta Nascimento,
Valdirene Brito, Vladimir Lenin, Patrícia Gonzalez, Francisca Ribeiro, Jefferson Costa
e, novamente, a Profª. Dra. Maria Emilia Bavia) por toda amizade, cumplicidade,
carinho e atenção nesse período de convivência.
- Ao Prof. Dr. Antonio Sergio Ferraudo pela orientação, incentivo, carinho e dedicação.
- Ao Dr. Renato Reis pela amizade, orientação e disponibilidade de sempre.
- Ao Departamento de Vigilância à Saúde da Prefeitura Municipal de Lauro de Freitas
pela oportunidade e viabilidade de desenvolvimento do trabalho.
- À Dra.
Selma Turrioni Azevedo Pacheco pela confiança, acolhimento, carinho,
incentivo e oportunidade diária de aprendizado.
- À Edgar Pinho Cerqueira, pelas milhas acumuladas.
5
- À Karelma Frontera Acevedo pela imensa ajuda na tradução do trabalho.
- Aos Agentes de Saúde do município de Lauro de Freitas e funcionários da FUNASA
lotados no Programa de Controle da Esquistossomose pelo excelente trabalho
desenvolvido no município.
- Aos funcionários da FUNASA Jorge Santiago e Valdemiro e as Agentes de Saúde Ana
Paula, Rita e Silvania pela disposição e boa vontade para me acompanhar no trabalho de
campo.
- Às pessoas que conheci nas localidades visitadas durante a realização do trabalho, pela
simplicidade e satisfação em servir.
- Ao Dr. Aécio Meireles de Souza Dantas Filho, Coordenador Estadual do Programa da
Esquistossomose, da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, pela atenção.
- À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo
auxílio financeiro.
- A todos os colegas, professores e funcionários do mestrado por fazerem parte da
minha história.
6
“Simplicidade é o comportamento
de quem começa a ser sábio”
Antonio Sergio Ferraudo
7
ÍNDICE
Página
LISTA DE ABREVIATURA........................................................................................... x
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................... xi
LISTA DE TABELAS................................................................................................... xii
RESUMO ..................................................................................................................... xiii
SUMARY ..................................................................................................................... xiv
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................... 4
2.1 A Esquistossomose Mansônica ................................................................................. 4
2.2 Origem da Esquistossomose Mansônica no Brasil .................................................... 6
2.3 Ciclo de Vida do Schistosoma mansoni .................................................................... 7
2.4 Hospedeiros Intermediários do Schistosoma mansoni .............................................. 8
2.5 Manifestações Clínicas ............................................................................................ 10
2.6 Diagnóstico .............................................................................................................. 11
2.7 Tratamento ............................................................................................................... 12
2.8 Evolução Histórica do Programa de Controle da Esquistossomose no Brasil ........ 13
2.9 Vigilância e Controle da Esquistossomose .............................................................. 17
2.10 A Esquistossomose e os Fatores Socioeconômicos e Comportamentais .............. 19
2.11 A Esquistossomose e o Ambiente ......................................................................... 20
2.12 Epidemiologia e Geografia Médica ....................................................................... 22
2.13 As Geotecnologias ................................................................................................. 23
2.13.1 Cartografia Digital .............................................................................................. 24
2.13.2 Sistema de Posicionamento Global .................................................................... 25
2.13.3 Sistema de Informações Geográficas ................................................................. 26
2.14 As Geotecnologias e a Esquistossomose Mansônica ............................................ 28
2.15 Análise Espacial .................................................................................................... 30
2.15.1 Estimador de Intensidade de Kernel ................................................................... 32
2.15.2 Testes para Detecção de Aglomerados ............................................................... 35
2.15.2.1 Técnica Estatística de Varredura ..................................................................... 36
3. ARTIGO CIENTÍFICO ............................................................................................. 38
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 67
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 69
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
OMS: Organização Mundial de Saúde
SVS/MS: Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
PCR: Polymerase Chain Reaction (Reação em Cadeia da Polimerase)
OPG: Ovos por Grama de Fezes
SES: Secretaria de Estado da Saúde
DNRu: Departamento Nacional de Endemias Rurais
SUCAM: Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
PECE: Programa Especial de Controle da Esquistossomose
SESP: Serviço Especial de Saúde Pública
SESAB: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
PCE: Programa de Controle da Esquistossomose
FUNASA: Fundação Nacional de Saúde
SISPCE: Sistema de Informação sobre o Programa de Controle da Esquistossomose
GPS: Global Position System (Sistema de Posicionamento Global)
SR: Sensoriamento Remoto
SIG: Sistema de Informações Geográficas
NAVSTAR: Navigation System with Time and Ranging
NDVI: Normalized Difference Vegetation Index (Índice de Vegetação por Diferença
Normalizada)
MLME: Modelo Linear de Mistura Espectral
EVI: Índice de Vegetação Melhorado
OPAS: Organização Pan-Americana de Saúde
VISAU/LF: Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de
Lauro de Freitas
9
UTM: Universal Transversa de Mercator
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INMET: Instituto Nacional de Meteorologia
ACM: Análise de Correspondência Múltipla
LAMDOSIG/UFBA: Laboratório de Monitoramento de Doenças pelo Sistema de
Informações Geográficas da Universidade Federal da Bahia
10
LISTA DE FIGURAS
Artigo
FIGURA 1 – Mapa de localização.
FIGURA 2 - Distribuição espacial dos casos de esquistossomose mansônica
diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008 e
análise de densidade de Kernel. Painel A representa a distribuição espacial dos casos de
esquistossomose no município. Painel B representa a densidade de casos. Painel C
representa a densidade da população. Painel D representa a razão entre as densidades de
caso e população.
FIGURA 3 - Análises espaciais dos casos de esquistossomose mansônica
diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008.
Painel A mostra os aglomerados detectados na análise de Kernel. Painel B mostra os
aglomerados detectados na análise de varredura espaço-temporal.
FIGURA 4 - Características ambientais do município de Lauro de Freitas, Bahia e
distribuição espacial dos casos de esquistossomose mansônica, diagnosticados no
período de 2006 a 2008. Painel A mostra a hipsometria gerada através do Modelo
Digital de Terreno. Painel B mostra a hipsometria e a hidrografia.
FIGURA 5 - Mapa perceptual mostrando padrões de correspondências entre as variáveis
utilizadas na avaliação da esquistossomose mansônica no município de Lauro de
Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008.
11
LISTA DE TABELAS
Artigo
TABELA 1 - Características socioeconômicas dos setores censitários localizados dentro
e fora das áreas de clusters identificadas através da análise de varredura espaço-
temporal dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de
Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008.
TABELA 2 - Importância de cada variável expressa pela inércia retida nas dimensões 1
e 2 da análise de correspondência múltipla.
TABELA 3 - Contribuição do qui-quadrado na avaliação da importância de cada
variável na dimensão 1 da análise de correspondência múltipla no grupo cluster
primário.
12
CARDIM, L.L. Caracterização das Áreas de Risco para a Esquistossomose
Mansônica no Município de Lauro de Freitas, Bahia. 2010, 85p. Dissertação
(Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos) – Escola de Medicina Veterinária,
Universidade Federal da Bahia, 2010.
RESUMO
A esquistossomose mansônica apresenta-se como um sério problema de Saúde Pública
com aproximadamente seis milhões de indivíduos infectados no Brasil. Em estudos
recentes, pode-se observar que a dispersão da esquistossomose, no estado da Bahia, que
detém registro de aproximadamente 165,8 internações/ano e 40,2 óbitos/ano, vem
apresentando um padrão comportamental com significativas associações com os fatores
ambientais, socioeconômicos e demográficos, indicando tendência por áreas geográficas
específicas. A metodologia clássica do Programa de Controle da Esquistossomose que
se baseia na busca ativa dos portadores de Schistosoma mansoni por meio de inquéritos
coproscópicos censitários periódicos e tratamento dos portadores com droga específica,
não tem conseguido reduzir a magnitude da doença. A dispersão da endemia vem
colocando em pauta de discussão a metodologia empregada e exigido a adoção de novas
estratégias de ação. Neste contexto, o uso das geotecnologias associadas às análises
espaciais se configura como instrumento valioso para a identificação e a mensuração do
risco, contribuindo para a vigilância e o monitoramento da saúde de populações
específicas. Seguindo a orientação da Organização Mundial de Saúde, que postula o
enfoque de risco para o estudo de doenças endêmicas em países sub-desenvolvidos e em
desenvolvimento econômico, esse trabalho teve como objetivo delimitar as áreas
geográficas de risco para a esquistossomose mansônica no município de Lauro de
Freitas, Bahia através das geotecnologias e das análises espaciais, bem como estabelecer
o perfil epidemiológico e socioeconômico da doença, contribuindo para um processo de
13
remodelação e adequação das estratégias dos programas de controle dessa endemia no
município. Lauro de Freitas foi eleito para a realização do trabalho por ser classificado,
pela Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, como município de transmissão focal para
a doença e por apresentar-se em plena ascensão econômica, atraindo intensos
movimentos migratórios aumentando o risco da expansão geográfica da endemia.
Palavras-Chave: Esquistossomose Mansônica, Análises Espaciais, Lauro de Freitas
14
CARDIM, L.L. Caracterização das Áreas de Risco para a Esquistossomose
Mansônica no Município de Lauro de Freitas, Bahia. 2010, 85p. Dissertação
(Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos) – Escola de Medicina Veterinária,
Universidade Federal da Bahia, 2010.
SUMARY
Schistosomiasis is considered a serious public health problem, with approximately 6
million people infected in Brazil. Recent studies have demonstrated that the spread of
schistosomiasis in the state of Bahia, which registers approximately 165.8
hospitalizations/year and 40.2 deaths/year, occurs in a pattern associated with
environmental, socioeconomic, and demographic factors, indicating this disease has
specific geographic trends. The Schistosomiasis Control Program’s classic
methodology is based in active search of Schistosoma mansoni carriers by way of
periodic fecal exams and subsequent treatment of carriers with specific drugs, yet has
not been able to reduce disease spread. This endemic expansion has caused discussion
about the methodology used and demanded adoption of new action strategies. In this
context, use of geotechnologies associated to spatial analyses appears as a valuable
instrument for identification and risk measurement, aiding in health monitoring of
specific populations. The World Health Organization advires risk analysis for the
studies of endemic diseases in economically underdeveloped or developing countries.
This study’s objective, following World Health Organization guidelines, is to define
geographic areas at risk for schistosomiasis in the municipality of Lauro de Freitas,
Bahia using geotechnologies and spatial analysis to establish an epidemiologic and
socioeconomic disease profile. In this way it will contribute to the remodeling and
adaptation of municipal control programs for this disease. Lauro de Freitas was chosen
for this work because it is classified, by Bahia State Health Department, as a
15
municipality with focal disease transmission, and for undergoing rapid economic
development that attracts migrant movements that increase geographic expansion of this
disease.
Keywords: Schistosomiasis Mansoni, Spatial Analysis, Lauro de Freitas
16
1. INTRODUÇÃO
A esquistossomose mansônica vem se estabelecendo como um sério problema de Saúde
Pública, afetando cerca de 200 milhões de pessoas em várias regiões do mundo. No
Brasil, a doença é considerada endêmica, apresentando aproximadamente seis milhões
de indivíduos infectados, distribuídos em 19 unidades federadas (KATZ & PEIXOTO,
2000; BINA & PRATA, 2003). Dentre as regiões geográficas do país, a Nordeste
apresenta a maior casuística da enfermidade, onde a Bahia é o estado com a segunda
maior área endêmica, com média de 165,8 internações/ano e 40,2 óbitos/ano,
notificados em 65% (271/417) dos seus municípios (BRASIL, 2006a).
Inicialmente, a doença estava circunscrita a ambientes rurais do nordeste do país,
porém, a partir da década de 80, observou-se uma drástica mudança no seu perfil eco-
epidemiológico, com o aparecimento de casos autóctones em zonas periurbanas de
grandes cidades (SILVA et al., 2005; GARGIONI et al., 2008). Entre os fatores que
contribuíram para a propagação da esquistossomose estão os movimentos migratórios
inter e intra-regionais, a hipertrofia dos núcleos urbanos, a exploração inadequada de
recursos hídricos, a ampla distribuição dos hospedeiros intermediários, a longevidade da
doença, a descontinuidade das ações do programa oficial de controle e a falta de
educação sanitária (MARTINS Jr & BARRETO, 2003; RIBEIRO et al., 2004).
O padrão de distribuição espacial da doença indica que a dinâmica de transmissão do
Schistosoma mansoni depende do inter-relacionamento entre o ecossistema, as pessoas e
suas condições sociais (BARBOSA et al., 2002; CARDIM et al., 2008). A forma de
ocupação humana dos espaços urbanos das periferias das grandes cidades, aliados a alta
17
vulnerabilidade social como desemprego, exclusão e pobreza, e a condições
inadequadas de saneamento e moradia vem causando grande impacto na disseminação
da esquistossomose e de várias doenças emergentes e re-emergentes no país (PEIXOTO
& MACHADO, 2005; ANARUMA FILHO & SANTOS, 2007).
Os altos índices de morbi-mortalidade da esquistossomose mansônica no Brasil
colocam em pauta de discussão as metodologias tradicionalmente empregadas no seu
controle, exigindo a adoção de novas estratégias de ação. A indicação de áreas de risco
para a doença, feita a partir da análise de dados brutos em áreas heterogêneas, não
possui valor estatístico nem referencial, podendo levar a interpretações não realísticas.
Assim, o tratamento estatístico dos dados, sem uma análise sócio-ecológica espaço-
temporal, suprime informações que podem ser cruciais para o entendimento da
dispersão da doença em determinada área geográfica (BEATO-FILHO et al., 2001).
A espacialização das informações, através das geotecnologias, permite agregar o evento
ao local em que ele aconteceu ou foi produzido, enriquecendo a qualidade das
informações obtidas sobre o estudo, além de possibilitar avaliar a troca de influências
com os elementos atuantes na sua cadeia epidemiológica (CAMARA et al., 2002;
TAVARES, 2006). Por sua vez, a associação das geotecnologias com as análises
espaciais se transforma em um instrumento fundamental na avaliação do impacto dos
processos ambientais, socioeconômicos e demográficos na determinação e mensuração
do risco de infecção.
Assim, seguindo a orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS), que postula o
enfoque de risco para o estudo de doenças endêmicas em países sub-desenvolvidos e em
18
desenvolvimento econômico, esse trabalho teve como objetivo delimitar as áreas
geográficas de risco para a Esquistossomose Mansônica no município de Lauro de
Freitas, Bahia, através das geotecnologias e das análises espaciais, e estabelecer o perfil
epidemiológico e socioeconômico da doença contribuindo assim, para o
redirecionamento das estratégias dos programas de controle dessa endemia no
município.
19
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 A Esquistossomose Mansônica
A esquistossomose mansônica, doença parasitária de veiculação hídrica, de caráter
crônico ou agudo, causada pelo trematódeo digenético Schistosoma mansoni apresenta o
homem como principal reservatório e caramujos do gênero Biomphalaria como
hospedeiros intermediários. O período médio de incubação requer um a dois meses após
a infecção. No Brasil, a doença é conhecida popularmente como xistossomose, xistosa,
doença do caramujo ou barriga d’água, em conseqüência da ascite que acompanha as
formas mais graves (ALVES et al., 1998; SILVA et al., 2005; BRASIL, 2009).
As maiores prevalências da doença são encontradas em populações de áreas rurais e nos
grupos sociais de menor poder aquisitivo, que vivem em precárias condições sócio-
ambientais e culturais nos grandes centros urbanos. O fenômeno da expansão urbana da
esquistossomose pode ser atribuído à ocupação desordenada das cidades, invadindo
áreas naturalmente habitadas pelos moluscos hospedeiros intermediários; aos
movimentos migratórios de pessoas infectadas, especialmente para as áreas periféricas
das grandes cidades e à escassez de investimentos em áreas sociais, como saúde,
educação e saneamento básico (BARBOSA & BARBOSA, 1998; BARATA et al.,
2000; SILVA et al., 2000).
A esquistossomose mansônica é considerada uma das doenças endêmicas mais
importantes e mais difundidas no mundo. Estimativas da Organização Mundial da
Saúde apontam à existência de 200 milhões de pessoas infectadas na América do Sul,
20
África e Ásia, num total de 75 países (NEVES, 1999; BINA & PRATA, 2003). No
continente americano, além do Brasil, existem focos na Colômbia, Venezuela, Porto
Rico, República Dominicana, Santa Lúcia, Guadalupe, Martinica, St. Kitts, Suriname,
Montserrat, Haiti e San Martin (OLIVEIRA & SANTOS, 2002; SOUZA et al., 2007).
No Brasil, essa endemia se constitui num dos mais sérios problemas de saúde pública,
sendo responsável pela contaminação de aproximadamente seis milhões de indivíduos
(ALVES et al., 1998; KATZ & PEIXOTO, 2000; KATZ & ALMEIDA, 2003). Estima-
se que 25 milhões de pessoas vivem em áreas sob risco de contrair a doença. Segundo a
Portaria da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) nº 5 de
21 de fevereiro de 2006, acredita-se que o número de pessoas infectadas seja muito
maior do que o número de casos registrados, apesar de ser uma doença de notificação
compulsória nas áreas não endêmicas (PASSOS & AMARAL, 1998; TELES, 2005;
BRASIL, 2009).
Atualmente, a presença de portadores da parasitose é observada em 19 unidades
federadas, em todas as regiões do país, com uma média de 1.059 internações e 491
óbitos, no período de 1998 a 2007 (CARMO, 2009). A área endêmica mais importante
está localizada em uma faixa de terra contínua ao longo do litoral, atingindo os estados
de Alagoas, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Paraíba e Sergipe, na região
Nordeste, e Espírito Santos e Minas Gerais na região Sudeste (KATZ & PEIXOTO,
2000; LENGELER et al., 2002; BINA & PRATA, 2003; BRASIL, 2009).
A Bahia é o estado com a segunda maior área endêmica, com registro da doença em 271
dos 417 municípios e prevalência média no período de 2002 a 2006 em torno de 5,4%.
21
As localidades com as prevalências mais elevadas encontram-se nos municípios das
Bacias dos Rios Jequiriçá, Itapicurú, Contas, Jaguaribe e Paraguaçu (BRASIL, 2006a;
CARMO, 2009).
2.2 Origem da Esquistossomose Mansônica no Brasil
A humanidade convive com a esquistossomose desde a antiguidade, fato comprovado
por estudos que verificaram a presença de ovos de Schistosoma em vísceras de múmias
egípcias cuja origem remonta a 3.500a.C. Originando-se provavelmente no Egito, essa
endemia espalhou-se por vasta área do território africano seguindo o curso dos grandes
rios (CHIEFFI & WALDMAN, 1988; BRASIL, 1998; COURA & AMARAL, 2004).
A introdução da esquistossomose no Brasil deu-se no período colonial, em meados do
século XVI, pelo tráfico de escravos trazidos da costa da Guiné, Angola, antigo Congo e
Moçambique, para trabalho nas plantações de cana-de-açúcar na região Nordeste do
país, através dos portos de Recife e Salvador (MAGALHÃES & DIAS, 1944;
PARAENSE, 1959; BARBOSA et al., 1996; RIBEIRO et al., 2004).
A utilização da mão-de-obra escrava na lavoura canavieira, cultura que utilizava grande
aporte hídrico, associada às péssimas condições de salubridade e à existência dos
caramujos do gênero Biomphalaria, criou as condições bio-ecológicas para que se
completasse o ciclo evolutivo do parasita (BARRETO, 1982; SILVEIRA, 1989).
A expansão da esquistossomose em território brasileiro acompanhou os sucessivos
fluxos migratórios inter e intra-regionais, orientados pelo desenvolvimento de
22
determinados ciclos econômicos, como expansão agrícola, criação de gado, descobertas
de jazidas auríferas e industrialização. A precária condição de vida e trabalho em
diferentes áreas, a exploração inadequada dos recursos hídricos, a ampla distribuição
dos hospedeiros intermediários e a longevidade da doença favoreceram a disseminação
da enfermidade (BINA, 1976; CHIEFFI & WALDMAN, 1988; RIBEIRO et al., 2004).
Essa forma originária de organização social, com sistema de latifúndios e exploração da
força humana de trabalho, vem se perpetuando até os dias atuais, onde as periferias das
grandes cidades ou capitais, locais onde residem as populações de baixa renda,
reproduzem as más condições de saneamento que permitem a instalação da miséria e de
novos focos da doença (BARBOSA et al., 1996; KATZ & PEIXOTO, 2000).
2.3 Ciclo de Vida do Schistosoma mansoni
O S. mansoni tem ciclo de vida complexo que requer caramujos de água doce, parada ou
com pouca correnteza (até 29 cm/s) como hospedeiros intermediários. Os caramujos
pertencentes à família Planorbidae e gênero Biomphalaria são os organismos que
possibilitam a reprodução assexuada do helminto (DIAS et al., 1994; OLIVEIRA &
SANTOS, 2002; MOURA et al., 2005).
O homem é o principal hospedeiro definitivo, nele o parasita apresenta a forma adulta
que se reproduz sexuadamente. Os primatas, marsupiais (gambá), ruminantes, roedores,
lagomorfos (lebres e coelhos), são considerados hospedeiros permissivos ou
reservatórios, porém, não está clara a participação desses animais na transmissão e
23
epidemiologia da doença, apesar da capacidade de todos em eliminar ovos nas fezes
(SOUZA & LIMA, 1997; BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009).
Os ovos do S. mansoni são eliminados junto com as fezes do hospedeiro infectado e,
quando alcançam uma coleção hídrica, eclodem e liberam larvas ciliadas denominadas
miracídios, que nadam ativamente e penetram nos moluscos. No molusco, transformam-
se em esporocistos primários e secundários, dando origem às cercárias de cauda
bifurcada, após 25 a 35 dias. Estas cercárias saem do corpo do molusco e ao entrarem
em contato com o hospedeiro definitivo penetram através da pele, perdendo a cauda e
transformando-se em esquistossômulos. Os esquistossômulos migram via circulação
sanguínea e linfática, para o coração, pulmão, fígado e veias mesentéricas, onde
alcançam a maturidade em 28 a 48 dias após a penetração. Nas veias mesentéricas
inferiores ocorre a cópula, seguida de oviposição (COUTINHO & DOMINGUES,
1993; SOUZA & LIMA, 1997; CARVALHO et al., 2005a).
O homem infectado pode eliminar ovos viáveis de S. mansoni a partir de cinco semanas
após a infecção e por um período de seis a 10 anos, podendo chegar até mais de 20
anos. Os hospedeiros intermediários começam a eliminar cercárias após quatro a sete
semanas da infecção pelos miracídios. Os caramujos infectados eliminam cercárias por
toda a vida, que é de aproximadamente um ano (BRASIL, 1998; BRASIL, 2009).
2.4 Hospedeiros Intermediários do Schistosoma mansoni
No Brasil, as espécies envolvidas na disseminação da esquistossomose são:
Biomphalaria glabrata (Say, 1818), Biomphalaria straminea (Dunker, 1848) e
24
Biomphalaria tenagophila (D’Orbigny, 1835). Pelo menos uma dessas três espécies é
notificada em todos os estados, com exceção do Amapá e Rondônia, que até o momento
não foi verificada a presença desses moluscos (PARAENSE, 1975; TELES, 1996;
SOUZA et al., 2007; BRASIL, 2008).
A espécie B. glabrata é o mais importante hospedeiro intermediário do S. mansoni nas
Américas, em decorrência de sua extensa distribuição geográfica, altos índices de
infecção e eficiência na transmissão da esquistossomose (REY, 1993; CARVALHO et
al., 2005a; COUTO, 2005; GUIMARÃES et al., 2007). A presença desse molusco já foi
notificada em 16 estados brasileiros, além do Distrito Federal, e em 806 municípios de
uma área delimitada pelos paralelos 0º53’S (Quatipuru, PA), 29º51’S (Esteio, RS),
53º44’S (Toledo, PR) e a linha costeira. As maiores prevalências abrangem a Região
Nordeste, ao longo da faixa litorânea e áreas interiores adjacentes dos Estados do Rio
Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, até o sudeste da Bahia
(CARVALHO, O. et al., 1998; CARVALHO et al., 2005b).
A B. straminea é a espécie de maior distribuição, sendo encontrada em quase todas as
bacias hidrográficas (PARAENSE, 1975). A sua presença já foi registrada em 1.327
municípios, distribuídos por 24 estados brasileiros, além do Distrito Federal,
apresentando maior domínio na região de clima seco do Nordeste, principalmente nos
estados do Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e
Bahia (CARVALHO et al., 2005b; BRASIL,2008).
A B. tenagophila possui importância epidemiológica no sul do país e já foi notificada
em 603 municípios de 10 estados brasileiros, além do Distrito Federal, em um quadrante
25
delimitado pelos paralelos 10º12’ e 33º41’S, pelo meridiano 57º05’W e a linha litorânea
(CARVALHO et al., 2005b; BRASIL,2008).
Na Bahia, a espécie B. straminea está presente em todos os municípios, a espécie B.
glabrata está mais concentrada nas regiões leste e centro-leste do estado, inclusive no
município de Lauro de Freitas e a espécie B. tenagophila está presente apenas no
extremo sul do estado, abrangendo os municípios de Canavieiras, Caravelas, Itabela,
Itamaraju, Mucuri, Nova Viçosa, Prado e Santa Luzia (BRASIL, 2008; DANTAS-
FILHO, 2008).
Os planorbídeos podem ser encontrados em uma grande variedade de habitats tais como
lagoas, poças, cisternas, pântanos, remansos de rios, riachos, córregos, valas, canais de
irrigação e de drenagem, esgotos domésticos, caixa d’ água, dentre outras. Os biótopos
com moluscos apresentam, em sua maioria, riqueza de microflora e matéria orgânica,
pouca turbidez, boa insolação, pH entre 6,0 e 8,0, teor de cloreto de sódio abaixo de 3%
e temperatura média entre 20 e 25ºC (FREITAS et al., 1987; SOUZA & LIMA, 1997;
BORGES et al., 2009).
2.5 Manifestações Clínicas
A maioria das pessoas infectadas em áreas endêmicas pode permanecer assintomática,
dependendo da intensidade da infecção. O curso da doença depende do tipo de reações
ocorridas na fase da invasão das cercárias ou do estágio de desenvolvimento do parasita
no hospedeiro (REY, 1991; TANABRE et al., 1997; SOUZA et al., 2007).
26
Clinicamente a esquistossomose pode ser classificada em fase inicial e fase tardia. A
fase inicial corresponde à penetração das cercárias na pele. Nessa fase, as manifestações
alérgicas predominam caracterizadas por micropápulas eritematosas e pruriginosas,
semelhantes à picada de inseto. A fase tardia inicia-se a partir de seis meses após a
infecção, podendo surgir sinais de comprometimento de vários órgãos, com graus
extremos de severidade como: hipertensão pulmonar e portal, ascite e ruptura de varizes
do esôfago, que é o quadro irreversível da doença. As manifestações clínicas variam de
acordo com a idade em que ocorreu a primeira exposição, a freqüência de exposições, a
localização e intensidade do parasitismo e o estado imunológico do indivíduo (KATZ &
ALMEIDA, 2003; BRASIL, 2009).
2.6 Diagnóstico
Os métodos laboratoriais utilizados no diagnóstico da esquistossomose podem ser
classificados em diretos e indiretos. Os métodos diretos detectam o parasito, ovos,
substâncias antigênicas ou fragmentos celulares, podendo ser feitos através do exame
parasitológico de fezes, eclosão de miracídios, biópsia retal, biópsia hepática,
determinação e identificação de antígenos e anticorpos circulantes e reação em cadeia
da polimerase (PCR - Polymerase Chain Reaction). Os métodos indiretos dependem de
marcadores bioquímicos e imunológicos associadas à infecção pelo S. mansoni, dentre
os quais se destacam os exames ultrassonográficos e os testes imunológicos de reação
intradérmica (BRASIL, 1998; BRASIL, 2009).
Em geral, nos programas de controle da esquistossomose no Brasil, o exame
parasitológico de fezes, vem sendo utilizado como método único para selecionar os
27
indivíduos a serem submetidos à quimioterapia (FAVRE, et al., 2001; GARGIONI et
al., 2008).
A OMS recomenda a utilização da técnica de Kato-Katz (KATZ et al., 1972) nos
inquéritos epidemiológicos, por ser um exame parasitológico mais sensível, rápido e de
fácil execução, além de permitir avaliar a eficácia do tratamento e a intensidade da
infecção pela contagem de ovos em quantidade padronizada de fezes, expressa em ovos
por grama de fezes (opg) (WHO, 1985; KATZ & ALMEIDA, 2003; GONÇALVES et
al., 2005; SOUZA et al.,2007). No entanto, nas áreas onde a doença é de pouca
gravidade, com manifestações leves e pouco específicas, a maioria dos portadores
elimina pequeno número de ovos e a prevalência real da doença fica subestimada, tendo
em vista a baixa eficiência desse método para detectar casos com pequeno número de
ovos (DEVLAS & GRYSSELS, 1992; NOYA et al., 1999; RABELLO, 1997;
DOENHOFF et al., 2004).
2.7 Tratamento
Existem dois medicamentos disponíveis para tratamento de crianças e adultos
portadores de S. mansoni: o praziquantel e a oxaminiquina. Os dois medicamentos se
equivalem quanto à eficácia e a segurança. Atualmente, o praziquantel é a droga de
escolha, em função do menor custo/tratamento, sendo administrado por via oral, em
dose única de 50mg/Kg de peso para adultos e 60mg/Kg de peso para crianças (KATZ
& ALMEIDA, 2003; BRASIL, 2005b; MATOS et al., 2007).
28
A distribuição dos medicamentos é gratuita e repassada para as Secretarias de Estado da
Saúde (SES), pela Secretaria de Vigilância em Saúde, ficando disponível na rede de
Atenção Básica a Saúde dos municípios ou nas unidades de referência para tratamento
da esquistossomose (BRASIL, 2009).
2.8 Evolução Histórica do Programa de Controle da Esquistossomose no Brasil
O primeiro relato da infecção humana pelo S. mansoni no Brasil foi feito no ano de
1908 por Pirajá da Silva, no estado da Bahia (ANDRADE, 2002). Todavia, a
importância da esquistossomose só foi evidenciada a partir do primeiro grande inquérito
nacional de prevalência dessa endemia realizado pela Divisão de Organização Sanitária
sob direção dos sanitaristas Pellon e Teixeira em 1950. Esse levantamento foi realizado
em escolares de sete a 14 anos de idade, das sedes de pequenas cidades dos estados de
Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe,
Bahia, Espírito Santo e Minas Gerais, através do exame parasitológico de fezes pela
técnica de sedimentação em água. Nesse inquérito, foram examinadas 440.786 pessoas,
identificando 44.478 indivíduos positivos, resultando em uma prevalência média de
10,1%. Na Bahia, foram registrados 12.345 casos de esquistossomose dos 91.320
escolares examinados, residentes em 221 localidades, equivalendo a um índice de
infecção de 16,6%. (HOFFMAN et al., 1934; PELLON & TEIXEIRA, 1950).
No ano de 1953, esses mesmos autores estudaram áreas supostamente não endêmicas do
sul e sudeste do país, englobando os estados do Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina,
Mato Grosso e Goiás, observando que 0,08% das amostras fecais eram positivas para a
esquistossomose (PELLON & TEIXEIRA, 1953).
29
Em março de 1956, o presidente da república Juscelino Kubitschek criou no Ministério
da Saúde o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNRu), com o objetivo de
organizar e executar os serviços de investigação e promover o combate à Malária,
Leishmaniose, Doença de Chagas, Peste, Brucelose, Febre Amarela, Esquistossomose,
Ancilostomose, Filariose, Hidatidose, Bouba Endêmica, Tracoma e outras existentes no
país, não só na área rural mas em todas as áreas do território nacional. No entanto, o
financiamento não era suficiente para a cobertura completa de todas as endemias,
cabendo à Malária, pelo seu impacto de doença aguda explosiva, a maior parcela,
ficando as outras doenças em segundo plano (BRASIL, 1956; COURA, 1993).
No ano de 1970, foi criada a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
(SUCAM), resultado da fusão do Departamento Nacional de Endemias Rurais, da
Campanha de Erradicação da Varíola e da Campanha de Erradicação da Malária, com o
objetivo de executar as ações de erradicação e controle de endemias nas áreas de
transmissão potencial (BRASIL, 1970).
O controle nacional da esquistossomose só foi implementado em 1975 pela SUCAM,
com a criação do Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE). Iniciou-
se aí um modelo de controle centrado fundamentalmente na realização de grandes
inquéritos coproscópicos na população de sete a 14 anos de idade, nos estados do
Nordeste, e no posterior tratamento quimioterápico em massa com oxamniquine
(BARBOSA & BARBOSA, 1995; FAVRE et al., 2001). O controle de moluscos
vetores, através da aplicação de moluscicida (niclosamida), foi levado a efeito em
menor escala e de forma irregular. Saneamento, abastecimento de água e educação em
saúde foram implementados esporadicamente (CAMARGO, 1980). Para as atividades
30
de educação em saúde, adotava-se um modelo tradicional baseado no repasse de
conhecimento pelos guardas sanitários da SUCAM, que em visitas domiciliares, faziam
descrições orais padronizadas das formas de transmissão e meios de prevenir a doença
(BRASIL, 1976). Ainda que não tenham sido executados com a mesma frequência em
todos os estados, tais inquéritos possibilitaram o conhecimento da prevalência da
esquistossomose na região, bem como uma avaliação do efeito das medidas de controle
adotadas (CARMO & BARRETO, 1994).
A implantação do PECE na Bahia ocorreu no ano de 1979, em uma única área
endêmica, a Bacia do Paraguaçu. Nessa bacia, foram concluídos no ano de 1980,
482.509 exames coproscópicos, com 75.696 resultados positivos para o Schistosoma
mansoni, correspondendo a 15,7% de índice de positividade. As ações de quimioterapia
e tratamento de criadouros com moluscicidas tiveram início no ano seguinte, atingindo
todos os municípios da região (VIEIRA, 1993).
No início do PECE na Bahia foram previstas, por convênio, ações da Fundação SESP
(Serviço Especial de Saúde Pública) na implantação de saneamento básico e
abastecimento de água na área e ações de educação sanitária por parte da Secretaria de
Saúde do Estado da Bahia (SESAB). No entanto, somente a SUCAM manteve as
funções que lhe couberam de reconhecimento geográfico, coproscopia, malacologia e
tratamento, assumindo ainda as atividades de educação sanitária (OLIVEIRA &
SANTOS, 2002).
Em 1980, o PECE deixou de ser um programa especial da SUCAM e passou a ser
denominado de Programa de Controle da Esquistossomose (PCE), implementado pela
31
Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). O PCE, nome pelo qual é conhecido até hoje,
manteve as principais características do modelo anterior: levantamento espacial
domiciliar, censo da população inicial, diagnóstico coprológico em massa, pelo método
de Kato-Katz, intensa medicalização com oxamniquine e controle da população de
caramujos através do uso de moluscicidas (SANTANA et al., 1997; CARVALHO, E et
al., 1998; OLIVEIRA & SANTOS, 2002; QUININO et al., 2009).
Em 1999, ocorreu a oficialização da descentralização das ações de vigilância e controle
de doenças do nível federal (FUNASA) para os municípios (BRASIL, 1999). Nesta
ocasião fizeram-se necessárias a normatização e implementação de atividades a serem
realizadas pelos municípios, com destaque para a delimitação epidemiológica,
inquéritos coproscópicos censitários, tratamento de infectados, controle de
planorbídeos, medidas de saneamento ambiental, educação em saúde, vigilância
epidemiológica e a alimentação anual do Sistema de Informação sobre o PCE
(SISPCE), com o preenchimento dos campos do sistema de informação, inclusive dos
que tratam a localização geográfica, como nome e código do logradouro e bairro de
residência (BARCELLOS & RAMALHO, 2002; BRASIL, 2004; BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2009).
Após a descentralização, a implantação do PCE no município de Lauro de Freitas
ocorreu apenas em setembro de 2005, com o objetivo geral de interromper o ciclo de
transmissão da esquistossomose pela identificação do homem doente, através do
inquérito coproscópico censitário pelo método de Kato-Katz; tratamento dos positivos
com praziquantel, segundo as recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2003)
e pesquisa malacológica.
32
As equipes estaduais foram responsáveis pela capacitação do município nas atividades
do PCE, inclusive aquelas relacionadas à inclusão dos dados no sistema, que são
encaminhados mensalmente para a Gerência Técnica da Esquistossomose da Secretaria
de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
2.9 Vigilância e Controle da Esquistossomose
Um dos itens do Programa de Controle da Esquistossomose é a Vigilância
Epidemiológica, cujos objetivos são reduzir a prevalência da infecção em áreas
endêmicas; reduzir a morbidade e a mortalidade; evitar a ocorrência de formas graves
da patologia e reduzir o risco de expansão da doença. Para atingir esses objetivos, o
Ministério da Saúde tem como estratégias básicas o reconhecimento geográfico; a busca
ativa dos portadores de S. mansoni por meio de inquéritos coproscópicos periódicos; o
tratamento dos portadores com droga específica; as atividades de malacologia e as
medidas de educação em saúde e de saneamento básico. No entanto, atualmente, a
integração das ações de saneamento e as ações de informação, educação, comunicação e
mobilização comunitária não estão sendo priorizadas (FARIAS et al., 2007; DANTAS
FILHO, 2008; AMARAL, 2008).
As medidas de controle até então empregadas não tem surtido o efeito esperado na
redução da prevalência da doença. Os exames coproscópicos normalmente não são
executados com periodicidade. Cada município realiza essa atividade de acordo com
critérios próprios, dependendo da disponibilidade de equipamento e de pessoal,
variando também a metodologia adotada, podendo ser inquérito censitário,
33
levantamento em escolares, ou resultado dos exames decorrentes das demandas locais
dos serviços de saúde (BARBOSA et al., 1996; FAVRE et al., 2001; BRASIL, 2005a).
O reconhecimento geográfico dos criadouros de planorbídeos do gênero Biomphalaria é
bastante útil ao controle e vigilância epidemiológica, na medida em que permite o
planejamento adequado das atividades previstas nos programas de controle da
esquistossomose (TELES, 1996; PEIXOTO & MACHADO, 2005). No entanto, a
distribuição real das espécies não esta bem esclarecida, dificultada pela grande extensão
territorial e pela carência de recursos humanos (DANTAS FILHO, 2008; AMARAL,
2008).
O aparecimento de drogas esquistossomicidas administradas em dose única e por via
oral fez da quimioterapia a principal medida de controle da esquistossomose na década
de 80 (KATZ et al., 1989). No Brasil, sucessivas campanhas de controle vêm utilizando
apenas a quimioterapia seletiva como forma de combate à esquistossomose, com
resultados instantâneos otimistas, reduzindo significativamente as formas graves e letais
e a prevalência em determinadas áreas. Porém, o sucesso da quimioterapia em regiões
de alta prevalência não tem sido duradouro, havendo rápida re-infecção na ausência de
fatores que interrompam a transmissão (COURA, 1995; SANTANA et al., 1997;
CARVALHO, E et al., 1998).
Para Katz (1986) a abordagem puramente médica no controle da doença esta fadada ao
insucesso, pois a esquistossomose não pode ser entendida como um fenômeno biológico
individual, mas como um fenômeno social e biológico, que ocorre dentro de contextos
sociais, políticos, econômicos e sanitários.
34
Alguns autores afirmam que o controle eficaz e duradouro da esquistossomose depende
do desenvolvimento conjunto de medidas profiláticas (diagnóstico e tratamento de
portadores humanos) e de ações governamentais como obras de engenharia sanitária
(saneamento básico, instalação de rede de água e esgoto nas casas), mudanças no meio
ambiente e educação para a saúde das comunidades (COURA-FILHO, 1998; KATZ &
ALMEIDA, 2003; TELES, 2005; VASCONCELOS et al., 2009).
2.10 A Esquistossomose e os Fatores Socioeconômicos e Comportamentais
A transmissão do Schistosoma mansoni depende do inter-relacionamento entre o
ecossistema, as pessoas e suas condições sociais. Os elementos do meio físico podem
constituir as condições ecológicas favoráveis ao desenvolvimento da doença, porém, ela
só se manifesta quando combinada com os aspectos sócio-culturais. Isso decorre da
forma como o homem, organizado socialmente, se apropria do espaço natural
(BARRETO, 1982; LIMA, 1995; MARTINS Jr & BARRETO, 2003; PEIXOTO &
MACHADO, 2005).
As precárias condições de vida a que estão submetidas amplas parcelas da população do
Brasil, sobretudo as urbanas, têm inegavelmente repercutido em seus níveis de saúde. A
acentuação da desigualdade na distribuição de renda, acompanhada por um importante
crescimento na concentração residencial da pobreza, aumentou as disparidades sociais
nas grandes cidades e as variações intra-urbanas das condições de saúde (BRAGA et al.,
2001; ANDRADE & SZWARCWALD, 2001).
35
O modo de ocupação dos ambientes urbanos periféricos, de maneira caótica e
desordenada, a presença de pessoas parasitadas, os hábitos de poluição fecal e a
precariedade da qualidade de vida como a ausência de moradias adequadas, falta de
saneamento básico, baixa escolaridade, escasso lazer e falta de informação têm
favorecido o contato humano com as coleções de água doce e de superfície, adequada à
vida dos moluscos hospedeiros intermediários, determinando em diferentes níveis, a
infecção pelo S. mansoni (CARVALHO, E., et al., 1998; ALVES et al., 1998;
BARBOSA et al., 2000).
2.11 A Esquistossomose e o Ambiente
Desde épocas remotas que as relações entre saúde e ambiente têm sido observadas na
ocorrência de diversas doenças. Aproximadamente 400a.C., Hipócrates com seu
trabalho “Ares, Água e Lugares”, já ponderava que, para estudar corretamente a ciência
da medicina era necessário considerar os efeitos ambientais. Ele pregava a influência
desses fatores como um dos protagonistas na produção de doenças em seres humanos,
tanto em caráter endêmico, quanto epidêmico em determinado espaço geográfico
(ALVES & RABELO, 1998; ANDRADE, apud BARRADAS, 2000).
O termo ambiente é definido pela Organização Mundial de Saúde como “a totalidade de
elementos externos que influem nas condições de saúde e qualidade de vida dos
indivíduos ou das comunidades”. Portanto, para o entendimento dos fatores que
intervêm na incidência e propagação das doenças infecciosas e parasitárias em uma
região, não basta descrever as características das populações, é necessário localizar onde
estão acontecendo os agravos, que serviços a população está procurando, o local de
36
potencial risco ambiental e as áreas onde se concentram as situações sociais mais
vulneráveis (CARVALHO et al., 2000; BARBOSA et al., 2002).
As relações entre saúde e ambiente podem ser evidenciadas através da análise de
características epidemiológicas das áreas próximas às fontes de contaminação e pela
identificação de fatores ambientais adversos em locais onde há concentração de agravos
à saúde (ELIAS & TINEM, 1995).
Nas últimas décadas, as ações antrópicas com transformações das paisagens naturais
têm sido intensas, ocasionando impactos de diferentes naturezas no solo, na água, na
atmosfera, na biodiversidade e na população humana, contribuindo para o surgimento e
a expansão de diversas doenças (LUNA, 2002; GURGEL, 2003). Vários autores já
apontaram que o avanço e a disseminação da esquistossomose nas cidades brasileiras
estão relacionados com a forma de ocupação e organização do espaço, desempenhando
papel fundamental no processo de propagação da endemia (BARBOSA et al., 2000;
PEIXOTO & MACHADO, 2005; ARAUJO et al., 2007; MARTINS et al., 2007).
Vários modelos explicativos e aplicados a elaboração de políticas sanitárias têm sido
sugeridos com o intuito de sanar ou minimizar os impactos negativos a saúde humana,
oriundos de suas relações com o ambiente. Os modelos de vigilância e controle das
doenças metaxênicas estão entre os mais conhecidos, visto que, para que estas doenças
se estabeleçam numa determinada área geográfica, há uma forte dependência tanto das
características biológicas dos elementos envolvidos no ciclo de transmissão, como da
maneira como se processa a ocupação da paisagem pelo homem, seja ela natural ou
artificial (FORATTINI, 1992; SANTOS & MARÇAL Jr, 2004).
37
Para ampliação da capacidade do setor saúde no controle de endemias é indispensável
que ocorra o desenvolvimento de novas ferramentas para a vigilância epidemiológica
capazes de congregar aspectos do meio-ambiente, identificadores de riscos, e métodos
automáticos e semi-automáticos que permitam a detecção de surtos epidêmicos e o seu
acompanhamento no tempo e no espaço (KILLICK-KENDRICK, 1989; PELLEGRINI,
2002; BAVIA et al., 2005).
2.12 Epidemiologia e Geografia Médica
A Epidemiologia tem como preocupação compreender e explicar o processo saúde-
doença nos indivíduos e em populações. A Geografia da Saúde por sua vez, procura
identificar na estrutura espacial e nas relações sociais que ela encerra associações
plausíveis com os processos de adoecimento e morte nas coletividades. Ambas aceitam
como premissa geral que os padrões de morbi-mortalidade e saúde não ocorrem de
forma aleatória em populações humanas, mas sim em padrões ordenados que refletem
causas subjacentes (CURSON, 1986, apud BRASIL, 2006).
Um dos estudos pioneiros que intuitivamente incorporou o uso de mapas na ciência
médica foi realizado pelo médico inglês John Snow que, em 1854, estudou a
transmissão da cólera, epidemia que na época fez muitas vítimas em Londres, através da
localização geográfica das residências dos óbitos ocasionados pela doença e das bombas
de água que abasteciam a cidade, visualizando claramente que uma destas – em Broad
Street – era o epicentro da epidemia (OPAS, 2002; CAMARA et al., 2002; BAVIA,
2004).
38
A importância da Geografia Médica nos estudos da Epidemiologia pode ser percebida
desde que a teoria da unicausalidade deixou de ser a única forma de explicação da
disseminação de doenças e passou a ser aceito o conceito da multicausalidade. Pode-se
afirmar que o objetivo da Geografia Médica é esclarecer a importância do meio
geográfico no aparecimento e distribuição das doenças, visando fornecer subsídios para
programas de vigilância ambiental tanto no aspecto preventivo como no controle de
endemias (COSTA & TEIXEIRA, 1999; LEMOS & LIMA, 2002).
A geografia médica desenvolveu-se mais recentemente em função da tecnologia
computacional que abriu um universo de possibilidades para a pesquisa, disponível
através de um conjunto de recursos denominado Geotecnologias, que permitem a
análise de grandes bases de dados sobre saúde de forma simples, imediata e econômica
e que requer a formação de equipes multidisciplinares e interinstitucionais para a sua
execução (CAMARA & MEDEIROS, 1996; CARVALHO et al., 2000; COSTA, 2002).
2.13 As Geotecnologias
As Geotecnologias podem ser definidas como um conjunto de técnicas computacionais
de coleta, tratamento, manipulação e exibição de informações referenciadas
geograficamente, funcionando como uma ferramenta de visualização dos eventos de
saúde em mapas, para auxiliar no planejamento, monitoramento e avaliação das ações,
direcionando as intervenções para diminuir as iniqüidades (BARCELLOS &
RAMALHO, 2002; CHIESA et al., 2002; SANTOS et al., 2004). Dentre as principais
tecnologias empregadas destacam-se: a Cartografia Digital, o Sistema de
39
Posicionamento Global (GPS - Global Position System), o Sensoriamento Remoto (SR)
e o Sistema de Informações Geográficas (SIG) (CARVALHO et al., 2000).
2.13.1 Cartografia Digital
A cartografia digital consiste em uma técnica para a produção de mapas através de
sistemas computacionais onde os elementos que compõem determinada carta são
convertidos em pontos, linhas ou polígonos em um plano cartesiano com posições
geograficamente referenciadas (SILVA, 2003).
A escolha da escala a ser trabalhada, que cartograficamente consiste em uma razão entre
a medida efetuada sobre o mapa e sua verdadeira medida na superfície terrestre
(CARVALHO et al., 2000), é indiscutível para o correto desenvolvimento de qualquer
atividade que exija a presença de mapas. O nível de detalhamento do mapa esta
relacionado ao tamanho de sua escala, quanto maior for à escala menor será a superfície
representada e maior os detalhes a serem visualizados (BRASIL, 2006b).
A construção de mapas contendo dados de saúde depende da compatibilização das
informações tabulares epidemiológicas com as bases cartográficas digitalizadas, cuja
disponibilidade depende da unidade espacial escolhida. Dentre as possíveis unidades
espaciais de referência para dados ambientais e sanitários encontram-se o setor
censitário, o bairro, a bacia hidrográfica, o distrito sanitário, o distrito administrativo e o
município (BARCELLOS & SANTOS, 1996; ROJAS et al., 1999). A vantagem do uso
de unidades territoriais de agregação de dados é a possibilidade de se obter
denominadores para a construção de taxas utilizadas como indicadores epidemiológicos,
40
cuja interpretação esta subordinada a uma concepção prévia do processo saúde/doença e
do próprio espaço representado (BARCELLOS et al., 1998; BARCELLOS &
RAMALHO, 2002; GRIPP Jr & SOARES, 2006).
2.13.2 Sistema de Posicionamento Global
O Sistema de Posicionamento Global foi projetado pelo Departamento de Defesa dos
Estados Unidos da América, no início da década de l960, sob o nome “Projeto
NAVSTAR” (Navigation System with Time and Ranging), para oferecer posição
instantânea, bem como a velocidade e o horário de um ponto qualquer sobre a superfície
terrestre ou bem próxima a ela num referencial tridimensional. Esse sistema foi
originalmente planejado para aplicações militares, mas nos anos 80, o governo fez o
sistema disponível para uso civil, sendo declarado totalmente operacional em l995
(LETHAM, 1996; GORGULHO, 2001; TEIXEIRA & FERREIRA, 2005).
O satélite GPS transmite continuamente sinais de rádio, que viajam a velocidade da luz,
levando somente seis centésimos de segundo para atingir o receptor no solo. O sistema é
composto por 24 satélites não geostáticos, a uma altitude de 20.200 Km, distribuídos em
seis planos orbitais com uma inclinação de 55° em relação ao equador. Essa
configuração garante que, no mínimo, quatro satélites estejam sobre o céu do receptor
de um usuário em qualquer local da superfície terrestre a qualquer hora do dia, emitindo
sinais codificados (MONICO 2000; TOLENTINO, 2003).
Nos últimos anos, o GPS tem sido muito requisitado nas ações de vigilância em saúde,
na etapa de coletas de dados, para georreferenciar os endereços dos eventos mórbidos,
41
gerando mapas que formam nuvens de pontos e possibilitando a identificação e a
delimitação de áreas de risco de diferentes tipos de agravos à saúde (BAVIA, 2004; ALI
et al., 2004).
O georreferenciamento dos eventos de saúde tem sido descrito como uma ferramenta
importante na análise e avaliação de riscos à saúde coletiva, particularmente os
relacionados ao meio-ambiente e ao perfil socioeconômico da população (SKABA et
al., 2004; BARCELLOS et al., 2005). Tal recurso participa na investigação em que se
verificam fatores determinantes de agravo à saúde, auxiliando na identificação da
interdependência de processos espaciais, que se refletem na sua configuração social,
ambiental e epidemiológica (BARCELLOS & BASTOS, 1996).
A principal vantagem dessa estratégia de georreferenciamento dos endereços é a
possibilidade de produzir diferentes formas de agregação de dados, construindo-se
indicadores em diferentes unidades espaciais, conforme o interesse do estudo. Um
mesmo ponto (evento de saúde) pode estar contido em diferentes tipos de unidades
espaciais: bairro, distrito sanitário, setor censitário, bacia hidrográfica, etc., definidos
por polígonos nos mapas (BARCELLOS & RAMALHO, 2002).
2.13.3 Sistema de Informações Geográficas
O Sistema de Informações Geográficas pode ser entendido como a mais completa das
geotecnologias, pela sua capacidade de englobar todas as técnicas descritas
anteriormente. É definido como um sistema computacional, que envolve softwares
específicos usados para capturar, armazenar, recuperar, transmitir e manipular
42
informações geográficas que podem ser relacionadas entre si e com outros dados não
espaciais como registros alfanuméricos de um banco de dados, gerando informações
que podem ser visualizados sobre um mundo real com objetivo específico (CASTRO et
al., 2003; D’ARCO et al., 2003; BAVIA, 2004; PAULA & DEPPE, 2005).
Os SIG’s organizam as informações de um mapa em bases de dados geográficos que
são constituídas por layers (camadas ou níveis). Cada uma destas camadas contém
feições gráficas relacionadas espacialmente, e representam um tema ou classe de
informações, com características homogêneas relacionadas entre si através de um
sistema de coordenadas comum, organizados de acordo com o interesse da pesquisa
(dados edafoclimáticos, topográficos, tipos de vegetação, geologia, hidrologia, etc.). A
escolha dos temas que irão compor a base de dados faz parte do processo de modelagem
do sistema e estão subordinados aos objetivos do projeto. O modelo de organização irá
caracterizar a estratificação das informações em níveis diferentes, permitindo a
flexibilidade e a eficiência no acesso (PINA, 1999; ROB, 2003). Este recurso é valido
para auxiliar a construção de mapas, evidenciando as desigualdades existentes num
dado território, e para auxiliar no planejamento, monitoramento e avaliação das ações
em saúde, direcionando as intervenções para diminuir as iniqüidades (BARCELLOS &
BASTOS, 1996; CAMARGO-NEVES et al., 2001; CHIESA et al., 2002).
No âmbito dos serviços de saúde, a identificação de áreas homogêneas, nas quais os
moradores compartilham condições socioeconômicas, ambientais e de vida similares,
pode auxiliar na priorização de territórios, onde as iniqüidades são maiores e em que as
ações coletivas voltadas para a prevenção das doenças possam ser enfatizadas,
43
resultando em maior impacto sobre as condições de risco e sobre os indicadores das
doenças (ROJAS et al., 1999; CHISA et al., 2002).
A espacialização dos agravos a saúde tem contribuído para orientar a formulação de
hipóteses sobre a gênese das doenças, considerando as variáveis espaciais de fatores
sócio-ambientais. A facilidade com que um SIG consegue processar e integrar uma
volumosa quantidade de dados de diferentes fontes, modelar situações ambientais e
confeccionar mapas de modo dinâmico, contribui para potencializar a análise e síntese
de informação sobre a saúde pública. Os resultados adquiridos pelas análises
georreferenciadas (hipóteses novas ou conclusões) provém à retroalimentação do
sistema, ampliando a qualidade da informação, essencial para o processo decisório
(OPAS, 2002).
O ambiente SIG tem funcionado como uma ferramenta de consolidação e análise
epidemiológica de grandes bases de dados para descrição da magnitude dos problemas
de saúde e para detecção de determinantes específicos e grupos populacionais
prioritários para suporte a tomada de decisões. No entanto, a avaliação do pesquisador é
imprescindível, pois não há mecanismo automático para a interpretação dos resultados
construídos (ROJAS et al., 1999; SANTOS et al., 2001; BURSTEIN, 2002; SANTOS,
2005).
2.14 As Geotecnologias e a Esquistossomose Mansônica
Uma vez que a esquistossomose é uma doença determinada no espaço e no tempo por
fatores sócio-ambientais, as Geotecnologias são ferramentas imprescindíveis no seu
44
estudo, podendo ser empregadas para melhor conhecer a distribuição da prevalência da
doença e de seus hospedeiros intermediários em mapas de representação espacial
(CARVALHO et al., 2005b; FONSECA et al., 2007; MARTINS et al., 2007).
O estudo da epidemiologia paisagística da Esquistossomose Mansônica através do uso
das geotecnologias tem se mostrado extremamente eficiente na delimitação das áreas de
risco, trazendo novas perspectivas para a reformulação das estratégias de controle
realizadas pelos órgãos de saúde (BAVIA et al., 1999; BARCELLOS & RAMALHO,
2002; GURGEL, 2003; BAVIA, 2004; LOPES, 2005; GUO-JING et al., 2005).
Diversos autores têm demonstrado a utilidade das geotecnologias na identificação e
monitoramento da Esquistossomose Mansônica como: Bavia (1996), que utilizou um
SIG para estudar a dinâmica espacial e temporal da infecção e identificar os fatores
ambientais que influenciavam na distribuição da doença em trinta municípios da Bahia,
verificando ser a longevidade dos períodos de seca e tipos de solo, potencialmente mais
influentes na distribuição e nas taxas de prevalência que as variações de temperatura e
precipitação pluviométrica; Malone et al. (2001), que utilizaram um SIG e o SR para
descrever a relação entre o Índice de Vegetação por Diferença Normalizada (NDVI) e a
Temperatura Máxima da Superfície na distribuição e abundância do Schistosoma
mansoni e do hospedeiro intermediário Biomphalaria pfeifferi na Etiópia, extrapolando
esse modelo para o leste da África para prever áreas de risco para a ocorrência da
esquistossomose, observando que a composição anual da Temperatura Máxima da
Superfície variando entre 20 e 33°C e as estações chuvosas com temperaturas variando
entre 18 e 29°C definem a distribuição do S. mansoni na Etiópia; McNally (2003), que
desenvolveu mapas de modelos de risco para o Schistosoma baseado nas condições
45
climáticas e no uso de SR no Kenya, observando que Temperaturas Máximas da
Superfície entre 15 e 28°C e NDVI entre 0,130 e 0,157 favoreciam a potencial
distribuição do hospedeiro intermediário e, consequentemente, a ocorrência da doença;
Araújo (2004) desenvolveu um SIG para a localização dos focos de esquistossomose,
identificou grupos expostos ao risco de infecção e contribuiu para a vigilância e o
monitoramento da saúde da população da Ilha de Itamaracá, Pernambuco; Moura et al.
(2005) determinaram as relações entre as variáveis ambientais e a distribuição da
doença e dos moluscos, no Estado de Minas Gerais com o objetivo de desenvolver
modelos que pudessem ser utilizados, por extrapolação, para prever o risco da
esquistossomose em áreas nas quais não existissem dados disponíveis; Araujo et al.
(2007) avaliaram o risco de transmissão da esquistossomose em Porto de Galinhas,
Pernambuco através da correlação espacial dos focos de caramujos com os casos
humanos da doença; Cardim et al. (2008) utilizaram técnicas de geoprocessamento,
análise de agrupamento hierárquico e análise de componentes principais para a
identificação de grupos sociais homogêneos, verificando a presença de grupos
diferenciados discriminados pelas características destino do lixo, educação e fonte de
abastecimento de água.
2.15 Análise Espacial
Bailey (1994, apud Rocha, 2004) define análise espacial como uma ferramenta que
possibilita manipular dados espaciais de diferentes formas e extrair conhecimento
adicional como resposta. Incluindo funções básicas como consulta de informações
espaciais dentro de áreas de interesse definidas, manipulação de mapas e a produção de
alguns breves sumários estatísticos dessa informação; incorporando também funções
46
como a investigação de padrões e relacionamentos dos dados na região de interesse,
buscando, assim, um melhor entendimento do fenômeno e a possibilidade de se fazer
predições.
O objetivo da análise espacial é mensurar propriedades e relacionamentos levando em
consideração a localização espacial do fenômeno em estudo. É constituída por um grupo
de procedimentos interligados cujo propósito é a escolha de um modelo inferencial que
considera explicitamente as relações espaciais presentes no fenômeno (DRUCK et al.,
2004; GOODCHILD & HAINING, 2004; CRUZ & CAMPOS, 2009).
A noção de dependência espacial parte do conceito de Waldo Tobler, que se
convencionou chamar de primeira lei da geografia: “todas as coisas são parecidas, mas
coisas mais próximas se parecem mais que coisas mais distantes”. Desse conceito se
retira a premissa de que numa dada situação, observações próximas no espaço
compartilham condições sócio-ambientais semelhantes, indicando a correlação de
atributos e, a partir daí, medir-se-á quantitativamente esse relacionamento (CAMARA
et al., 2000; CARNEIRO & SANTOS, 2001; CARNEIRO & SANTOS, 2003).
Os métodos de análise espaciais são particularmente úteis para a criação ou delimitação
de áreas homogêneas, definição de critérios de monitoramento e avaliação para uma
determinada intervenção, estabelecimento de prioridades para planejamento e alocação
de recursos (CRUZ, 1996).
O interesse da Saúde Pública, mais especificamente a epidemiologia na análise da
distribuição espacial das doenças e sua relação com fatores de risco tem impulsionado o
47
uso dos métodos de análise espacial. Organizações como Organização Pan-Americana
da Saúde (OPAS), OMS e Instituições de Saúde de diversos países vêm incentivando a
utilização de mapas que permitam visualizar áreas de risco para doença como forma de
orientar as atividades de controle (OPAS, 2002; COSTA et al., 2006).
2.15.1. Estimador de Intensidade de Kernel
O estimador de intensidade de Kernel permite estimar a quantidade de eventos por
unidade de área, em cada célula de uma grade regular que recobre a região estudada
(BAILEY & GATRELL, 1995; SANTOS & ASSUNÇÃO, 2006). Essa função realiza
uma contagem de todos os pontos dentro de uma região de influência, ponderando-os
pela distância de cada um à localização de interesse (CAMARA & CARVALHO,
2002). É uma técnica de interpolação exploratória que gera uma superfície de densidade
para a identificação visual de “áreas quentes”, a partir da qual se considera que os
pontos formam um aglomerado (LEVINE, 2002; BRASIL, 2007).
Vale ressaltar que o estimador de Kernel não é um método de detecção de aglomerados
por si, mas, um método para explorar e mostrar o padrão de pontos de dados em saúde,
muito útil a partir do momento que gera uma superfície contínua a partir de dados
pontuais (CROMLEY & MCLAFFERTY, 2002).
Essa técnica não paramétrica, além de estimar a intensidade de ocorrência de casos em
toda a superfície analisada, promove o alisamento ou suavização estatística, o que
permite filtrar a variabilidade de um conjunto de dados, retendo as características locais
principais dos dados. O valor do alisamento em cada ponto é uma probabilidade de
48
encontrar um evento (caso), ponderada pela distância para a localização dos eventos
observados. Desse modo, faz-se a estimativa alisada da intensidade local dos eventos
sobre a área estudada, obtendo-se uma “superfície de risco” para a sua ocorrência
(BAILEY & GATRELL, 1995; LANA, 2009).
Diversas funções de suavização podem ser usadas, como, por exemplo, Kernel quártico
ou gaussiano, todas com formatos que atribuem maior peso aos eventos mais próximos
e reduzida importância aos mais afastados. O grau de suavização é controlado mediante
a escolha de um parâmetro conhecido como largura de banda (bandwidth), que deve ser
definida visando refletir a escala geográfica da hipótese de interesse, ou otimamente
estimada como parte de um processo de suavização por técnicas de validação cruzada
(BAILEY & GATRELL, 1995; GATREL et al., 1996). A estimativa básica para a
intensidade do padrão de pontos na posição s é:
Onde:
k ( ) - função Kernel de alisamento;
τ - largura de banda;
s - centro da área a ser estimada;
si - localização dos eventos;
n - número total de pontos (eventos);
λ(s) - estimador de intensidade.
49
Para cada k ( ) escolhido e banda τ, o λ(s) é estimado em cada ponto a região R
(SANTOS et al., 2001; CAMARA et al., 2002). No entanto, a interpretação de
resultados de Kernel deve ser feita com cautela, dependendo de conhecimentos técnicos
acerca da dinâmica da doença naquele momento e no local de ocorrência, sempre
levando em consideração as possíveis relações espaciais (ARAÚJO et al., 2007).
A escolha do raio de influência ou largura de banda é crucial e depende do objetivo do
estudo e do tipo de evento estudado, produzindo significantes alterações da estimativa
final (BRASIL, 2007). Para identificar áreas específicas e de menor abrangência para
atuação, valores menores de raio de influência podem ser mais indicados (ex: doenças
transmitidas por insetos), contudo esta abordagem pode gerar áreas múltiplas e
pulverizadas de atuação. Se o objetivo é identificar áreas mais abrangentes para otimizar
intervenções, a largura de banda mais ampla torna-se a melhor opção. Se o objetivo do
estudo é explorar os dados para a formulação de hipóteses, diferentes raios de influência
devem ser empregados (SILVERMAN, 1986). Na prática, para o cálculo do estimador
de Kernel, o investigador pode experimentar diferentes valores de largura de banda,
gerando assim variações de intensidade até encontrar o padrão que melhor se adapte à
região estudada refletindo a densidade local dos eventos (BAILEY & GATRELL, 1995;
CROMLEY & MCLAFFERTY, 2002).
Quando a população tem distribuição espacial heterogênea, apenas um mapa de
suavização dos eventos não é suficiente para determinar as possíveis áreas de risco,
sendo necessário ponderar a ocorrência dos eventos por um processo representativo da
variação da população (BAILEY & GATRELL, 1995). Nesse caso estima-se a
densidade populacional para a mesma grade, também por meio de Kernel, criando-se a
50
superfície “a risco” usada no denominador (PELLEGRINI, 2002; BARCELLOS &
RAMALHO, 2002; TASSINARI et al., 2004).
2.15.2. Testes para Detecção de Aglomerados
Na saúde coletiva, a apropriação dos métodos estatísticos de análise espacial vem
ocorrendo principalmente em estudos ecológicos, na detecção de aglomerados espaciais
(cluster) ou espaço-temporais, na avaliação e monitoramento ambiental e aplicado ao
planejamento e avaliação de uso de serviços de saúde (BAILEY, 2001; ELLIOTT &
WARTENBERG, 2004; CARNEIRO et al., 2008).
O termo cluster ou agrupamento de eventos pode ser definido como foco particular de
alta incidência ou como um grupo delimitado de ocorrências relacionadas entre si
mediante algum mecanismo social ou biológico, ou tendo em comum a relação com
outro evento ou circunstância. O seu valor, entretanto, está no entendimento do impacto
dos processos e das estruturas de organização social na determinação dos eventos de
saúde (KNOX, 1988, apud SANTOS et al., 2001).
Os testes estatísticos para detecção de aglomerados de risco mais elevado distinguem-se
em duas categorias: focados e genéricos (LAWSON & KULLDORFF, 1999). Os testes
genéricos são aqueles cujo procedimento visa identificar a existência de aglomerados
sem conhecimento a priori da localização deste. Os testes focados, no entanto, visam
avaliar a presença de aglomerados de casos em torno de uma fonte suspeita. A
localização desta fonte é realizada antes de se iniciar a varredura (BEATO-FILHO, et
al., 2001; BALIEIRO, 2008).
51
2.15.2.1 Técnica Estatística de Varredura
A estatística espacial de varredura estima a probabilidade de que a freqüência observada
dos eventos em cada área da região de estudo supere a esperada, devido sua ocorrência
ser aleatória no espaço. Nessa técnica, processos pontuais são testados através de uma
janela circular com raio de tamanho variável de zero a um percentual arbitrado da
população, que não deve ultrapassar o correspondente a 50% da população total. Cria-
se, assim, um grande número de janelas circulares diferentes, cada uma contendo um
conjunto de vizinhos. Para cada círculo são calculados o risco relativo e a razão de
probabilidade, baseados no total de casos observados e esperados dentro do seu raio de
abrangência. A função de probabilidade é maximizada sobre todas as janelas,
identificando-se aquela que constitui o agrupamento mais provável, ou seja, o
agrupamento que tem a menor probabilidade de ter ocorrido ao acaso. A distribuição da
razão de probabilidade máxima sob a hipótese nula e seu valor de “p” simulado
correspondente é obtida pela repetição do mesmo exercício analítico, num grande
número de réplicas aleatórias do conjunto de dados agregados. Além do aglomerado
mais verossímil, o método também identifica aglomerados secundários com altos
valores de verossimilhança (SILVA et al., 2006; BRASIL, 2007).
A estatística espaço-temporal é análoga à espacial, sendo definida por uma janela
cilíndrica com uma base geográfica circular e peso correspondente ao tempo. A base é
centrada nos vários centróides da região de estudo, com os raios variando
constantemente em tamanho. O peso é determinado por um intervalo de tempo menor
ou igual à metade do período total de estudo. Como resultado obtém-se um número
infinito de cilindros sobrepostos de diferentes tamanhos e formas, cobrindo
52
conjuntamente a região de estudo como um todo. Para cada cilindro o número de casos
da doença dentro e fora do cilindro é verificado juntamente com o número de casos
esperados, o que reflete a população sob risco (KULLDORFF, 1997; KULLDORFF et
al., 1998).
As principais vantagens atribuídas à aplicação do teste de varredura são: considerar a
densidade da população não constante na área; procurar aglomerados sem especificar
previamente a localização e tamanho; se a hipótese nula (ausência de conglomerados ou
aleatoriedade completa) é rejeitada, o teste fornece a localização do aglomerado mais
verossímil que levou à rejeição; evitar o problema de testes múltiplos fornecendo um p-
valor real (PELLEGRINI, 2002; BRASIL, 2007).
Para Assunção (2001), as desvantagens do teste são: os aglomerados são sempre
definidos como círculos, isto tende a criar aglomerados compactos englobando muitas
vezes áreas que, de fato, não fazem parte do aglomerado; baixo poder de detecção em
situações onde há um grande número de pequenos aglomerados localizados em posições
bastante diferentes.
53
3. ARTIGO CIENTÍFICO
ANÁLISES ESPACIAIS NA IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA
A ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍPIO DE LAURO DE
FREITAS, BAHIA.
SCHISTOSOMIASIS RISK AREAS IDENTIFICATION USING SPATIAL
ANALISYS IN THE MUNICIPALITY OF LAURO DE FREITAS, BAHIA.
Luciana Lobato Cardim1, Antonio Sergio Ferraudo
2, Selma Turrioni Azevedo Pacheco
3,
Renato Barbosa Reis4, Marta Mariana Nascimento Silva
1, Deborah Daniela Madureira
Trabuco Carneiro1, Maria Emilia Bavia
1
1 Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia;
2 Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista,
Campus Jaboticabal;
3 Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Lauro de
Freitas, Bahia;
4 Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz.
RESUMO
A disseminação e a manutenção da esquistossomose mansônica vêm desafiando o
sistema de saúde brasileiro, deixando clara a necessidade da reavaliação das estratégias
do programa de controle da endemia no país. O objetivo deste trabalho foi delimitar as
54
áreas geográficas de risco para a esquistossomose mansônica em Lauro de Freitas e
estabelecer o perfil epidemiológico e socioeconômico da doença no município.
Utilizou-se a análise exploratória do estimador de densidade de Kernel para a
identificação visual de áreas consideradas de risco para a doença e a análise de
varredura espaço-temporal de Kulldorff & Nagarwalla para a obtenção de aglomerados
com significância estatística e mensuração do risco. As duas técnicas de análises
espaciais identificaram quatro áreas de risco para a esquistossomose no município.
Observou-se que as áreas pertencentes aos clusters apresentaram indicadores
socioeconômicos mais baixos, altitudes mais baixas e menor distância dos domicílios
para os corpos d’água. Em complemento às análises espaciais, utilizou-se a Análise de
Correspondência Múltipla para investigar a estrutura multivariada contida nas variáveis,
notando-se um perfil diferenciado nos pacientes positivos para a esquistossomose
pertencentes ao cluster primário. As técnicas empregadas poderão vir a se configurar
em uma importante aquisição metodológica para a vigilância e controle da doença no
município.
Palavras-Chave: Esquistossomose Mansônica, Análises Espaciais, Lauro de Freitas.
55
ANÁLISES ESPACIAIS NA IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA
A ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍPIO DE LAURO DE
FREITAS, BAHIA.
Luciana Lobato Cardim1, Antonio Sergio Ferraudo
2, Selma Turrioni Azevedo Pacheco
3,
Renato Barbosa Reis4, Marta Mariana Nascimento Silva
1, Deborah Daniela Madureira
Trabuco Carneiro1, Maria Emilia Bavia
1
1 Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia, Brasil;
2 Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista,
Campus Jaboticabal;
3 Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Lauro de
Freitas, Bahia;
4 Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz.
ABSTRACT
The dissemination and maintenance of schistosomiasis defy the work of Brazilian health
care system, demonstrating the need for revaluating endemic control programs in the
country. The objective of this work was to delineate geographic areas at risk for
schistosomiasis in Lauro de Freitas and to establish the epidemiologic and
socioeconomic profile for the disease in the municipality. Kernel density estimator
exploratory analysis was used for visual identification of areas considered at risk for
disease. Kulldorff and Nagarwalla’s spatial analysis was used to obtain statistical
significant clusters and measure risk. These technologies identified four risk areas for
56
schistosomiasis in the municipality. Clusters identified on the risk areas were composed
by lower altitudes, less distance to water sources and lower socioeconomic conditions.
Multiple correspondence analysis was used along with the spatial analysis to investigate
multivariate structure contained in the variables, and a distinct profile was noted for
positive patients in the primary cluster. The employed techniques can be configure in
an important methodological acquisition for tracking and controlling the disease in the
municipality.
Key-words: Schistosomiasis Mansoni, Spatial Analysis, Lauro de Freitas.
57
INTRODUÇÃO
A esquistossomose mansônica é uma das principais doenças parasitárias de veiculação
hídrica no mundo, estimando-se a existência de aproximadamente 200 milhões de
pessoas infectadas na América do Sul, Ásia e África (NEVES, 1999; BINA & PRATA,
2003). Causada pelo trematódeo digenético Schistosoma mansoni apresenta o homem
como principal reservatório e caramujos do gênero Biomphalaria como hospedeiros
intermediários.
No Brasil, esta doença ainda se constitui em um dos mais sérios problemas de saúde
pública, tendo em vista seu potencial de expansão. Atualmente, a presença de
portadores da parasitose é observada em 19 das 27 unidades da federação, distribuídas
em todas as regiões do país, com áreas de concentração no Nordeste e no Estado de
Minas Gerais (LENGELER et al., 2002; CARMO, 2009).
Na Bahia, a doença é notificada em 65% (271/417) dos municípios, com média de 165,8
internações/ano, 40,2 óbitos/ano e prevalência de 5,4% (BRASIL, 2006; CARMO,
2009). O município de Lauro de Freitas vem se transformando em uma preocupação dos
responsáveis pelo Programa de Controle da Esquistossomose por ser classificado pela
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia como de transmissão focal para a doença e por
apresentar-se em plena ascensão econômica, atraindo intensos movimentos migratórios,
com ocupação populacional descontrolada no espaço urbano e com conseqüentes
distúrbios ambientais que aumentam o risco da expansão geográfica da endemia.
A vigilância epidemiológica da esquistossomose mansônica tem como objetivos
principais: reduzir a prevalência da infecção em áreas endêmicas; reduzir a morbidade e
58
a mortalidade; evitar a ocorrência de formas graves da patologia e reduzir o risco de
expansão (FARIAS et al., 2007; AMARAL, 2008). No entanto, a diversidade dos
fatores que envolvem a transmissão da doença dificulta de forma marcante o seu
controle pelos serviços de saúde, deixando clara a necessidade do desenvolvimento de
novas ferramentas capazes de congregar aspectos sociais, ambientais, identificadores de
riscos e métodos automáticos e semi-automáticos que permitam à detecção de surtos
epidêmicos e o seu acompanhamento no tempo e no espaço, minimizando os possíveis
danos à população exposta (KILLICK-KENDRICK, 1989; PELLEGRINI, 2002).
Nesta atual conjuntura, obedecendo à metodologia do enfoque de risco preconizado pela
Organização Mundial de Saúde que objetiva a detecção de grupos específicos para o
direcionamento das ações de saúde com maior eficiência na aplicação de recursos
públicos em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento econômico, surgem as
geotecnologias e as análises espaciais, capazes de delimitar áreas homogêneas e
mensurar o risco de infecção dentro dessas áreas (BAVIA et al., 2005; CLEMENTS et
al., 2006).
Assim, a partir da identificação do perfil da distribuição espaço-temporal da
esquistossomose mansônica no município de Lauro de Freitas, esse trabalho tem como
objetivo delimitar, através das análises espaciais, suas áreas geográficas de risco.
59
MATERIAL E MÉTODOS
Área de Estudo
O estudo foi conduzido no município de Lauro de Freitas, Bahia, situado na região
metropolitana de Salvador, a aproximadamente 100m de altitude acima do nível do mar
e com uma população de 156.936 habitantes, distribuída em 07 distritos sanitários
(BRASIL, 2009). O município apresenta uma dinâmica econômica importante para a
economia estadual, baseada no comércio e no turismo (Figura 1).
Figura 1. Mapa de Localização
60
Os Dados
O período de estudo compreende os anos de 2006 a 2008, tendo como definição de caso
para a esquistossomose mansônica, os indivíduos positivos para a doença,
diagnosticados através da Campanha de Controle dessa endemia no município através
do exame coproparasitológico pelo método Kato-Katz. Os casos esquistossomóticos
foram descritos segundo as variáveis: endereço de residência, localidade, idade, sexo,
tratamento, mês e ano da detecção do caso.
O levantamento dos dados foi realizado por meio de consulta direta a cada uma das
fichas de notificação existentes no Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria
Municipal de Saúde de Lauro de Freitas (VISAU/LF). As fichas com dados incompletos
foram eliminadas.
Para a localização espacial dos endereços foi utilizado o receptor GPS (Global Position
System), cuja captura de coordenadas foi feita em sistema de projeção UTM (Universal
Transversa de Mercador) e de referência elipsoidal SAD69, etapa que contou com o
auxílio dos agentes de endemias do município.
Os dados socioeconômicos e sócio-demográficos por setor censitário foram adquiridos
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (BRASIL, 2000) em formato digital.
As informações referentes à altitude dos domicílios georreferenciados foram extraídas
da base cartográfica de planialtimetria, através do software ArcGIS (versão 9.1). O
Modelo Digital de Terreno foi executado com o auxílio da extensão 3D Analyst. O
cálculo da distância média entre os casos positivos e as coleções hídricas presentes no
61
município foi realizado através do software ArcGIS (versão 9.1). As informações
mensais de precipitação pluviométrica foram fornecidas pelo Instituto Nacional de
Meteorologia (INMET).
Análises Espaciais
Os setores censitários foram considerados unidades básicas de análise por constituírem
unidades espaciais com o maior nível de desagregação disponível e, portanto,
relativamente mais homogêneas, para os quais há disponibilidade de dados censitários
(FLAUZINO et al., 2009).
As análises de densidade para a identificação de “áreas quentes” foram feitas através do
estimador de densidade de Kernel (SANTOS & ASSUNÇÃO, 2006) em função da
distribuição espacial dos casos. Foi definida uma largura de banda de 1Km, a partir da
qual foram construídas superfícies para os casos, para a população e, para a razão entre
as densidades de casos e população, sendo esta última uma aproximação das áreas de
risco uma vez que, seus valores encontram-se ponderados pela relação caso/população.
Para a identificação de clusters espaço-temporais estatisticamente significantes foi
utilizado o método de varredura proposto por Kulldorff & Nagarwalla (1995),
processado pelo software SaTScan (versão 8.0). A distribuição dos casos foi
considerada a de Poisson. Foi apontada como 30% a percentagem máxima da população
total exposta ao risco.
62
Análise Multivariada
A Análise de Correspondência Múltipla (ACM) foi utilizada, em complemento às
análises espaciais, para investigar a existência de associação entre as variáveis
categóricas: grupo etário, sexo, ano da detecção do caso, precipitação pluviométrica,
distância média entre os casos de esquistossomose e as coleções hídricas e clusters. Os
dados foram processados pelo software Statistica (versão 7.0) e os resultados foram
representados graficamente no mapa perceptual/intuitivo, cuja interpretação é baseada
na localização dos pontos e nas medidas de similaridades criadas conforme
padronização da tabela de contingência pelo valor do qui-quadrado de cada célula
(HAIR et al., 2005).
RESULTADOS
Entre os anos de 2006 e 2008 foram notificados 1006 casos de esquistossomose
mansônica no município de Lauro de Freitas, sendo 37,6% (378/1006) no ano de 2006,
25,8% (260/1006) no ano de 2007 e 36,6% (368/1006) no ano de 2008. A média de
idade foi de 30,9 anos, variando de 3 a 80 anos. O sexo masculino representou 63,4%
(638/1006) dos casos. Do total de indivíduos positivos, 66,8% (672/1006) foram
tratados com praziquantel.
Como não foi possível localizar o endereço de 209 registros, nas análises espaciais
foram utilizados apenas 797 casos, cuja distribuição espacial no município encontra-se
na Figura 2A. A densidade dos casos, obtidas através do estimador de Kernel,
encontra-se na Figura 2B. As regiões com tons mais avermelhados mostram as áreas
63
com maior densidade de casos. A densidade da população e a razão entre as densidades
de casos e população (razão de Kernel) encontram-se na Figura 2C e 2D,
respectivamente.
Figura 2. Distribuição espacial dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município
de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008 e análise de densidade de Kernel. Painel A
representa a distribuição espacial dos casos de esquistossomose no município. Painel B representa a
densidade de casos. Painel C representa a densidade da população. Painel D representa a razão entre as
densidades de caso e população.
±
64
Os resultados da análise da razão de Kernel apontam a existência de quatro áreas
principais de risco para a esquistossomose mansônica no município: a primeira,
caracterizada visualmente pelo aglomerado com maior densidade de casos, encontra-se
no distrito sanitário de Portão; a segunda e a terceira encontram-se no distrito de Caji-
Picuaia e a quarta no distrito de Ipitanga (Figura 2D).
A análise de varredura espaço-temporal confirmou os aglomerados espaciais observados
por Kernel (Figura 3). Os resultados dessa análise apontam a existência de quatro
grupos de aglomerados com forte significância estatística (p=0,001), sendo o primeiro
considerado o aglomerado mais verossímil (ou primário) e os demais secundários
(Figura 3B).
Figura 3. Análises espaciais dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de
Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008. Painel A mostra os aglomerados detectados na
análise de Kernel. Painel B mostra os aglomerados detectados na análise de varredura espaço-temporal.
±
65
O aglomerado de maior razão de probabilidade de ocorrência, designado cluster
primário, foi detectado no ano de 2006, com uma área de aproximadamente 1,5 Km2,
distribuída em cinco setores censitários do distrito sanitário de Portão. Para o período,
sob a hipótese nula da casualidade, eram esperados cerca de 16,0 casos da enfermidade,
e foram notificados 285, numa relação entre observados e esperados de 17,8. A taxa de
risco anual foi estimada em 3.148,7 para cada grupo de 100 mil habitantes e o risco
relativo em 27,2.
Os aglomerados secundários foram detectados no ano de 2008. O aglomerado
designado cluster secundário I englobou dez setores censitários dos distritos sanitários
de Ipitanga e Centro, com uma área de aproximadamente 1,8 Km2. O número de casos
encontrados nessa área foi de 151, esperando-se sob a hipótese nula o número de 31,3
casos, numa relação entre observados e esperados de 4,8. A região apresentou risco
relativo estimado em 5,7.
O aglomerado designado cluster secundário II abrangeu uma área de aproximadamente
0,2 Km2, referente a dois setores censitários do distrito sanitário de Caji-Picuaia,
apresentando 45 casos contra os 4,8 esperados sob hipótese nula, numa relação entre
observados e esperados de 9,4. O risco relativo foi estimado em 9,9.
Por sua vez, a região do aglomerado designado cluster secundário III envolveu apenas
um setor censitário do distrito sanitário de Caji-Picuaia, com aproximadamente 2,4 Km2
de área e risco relativo de 5,8. Nesta área foram notificados 14 casos contra os 2,4
esperados sob hipótese nula, numa relação entre observados e esperados de 5,7.
66
A Tabela 1 mostra as características socioeconômicas observadas nas áreas de clusters
e nas áreas fora de clusters. Nota-se que os setores censitários pertencentes às áreas de
clusters apresentam indicadores socioeconômicos mais baixos quanto à forma de
abastecimento de água, a presença de sanitários, ao destino do lixo, a proporção de
pessoas alfabetizadas, ao grau escolaridade e ao rendimento mensal das pessoas
responsáveis pelos domicílios.
Variável Cluster Não Cluster
Proporção de Domicílios
Abastecimento de água via rede geral 80,6 86,4
Abastecimento de água via poço ou nascente 9,3 8,2
Com sanitário 90,8 93,3
Sem sanitário 8,3 3,8
Destino do lixo coletado 83,1 87,7
Destino do lixo jogado em terreno baldio 12,4 5,0
Proporção de Pessoas Responsáveis pelos Domicílios
Alfabetizadas 81,1 86,9
Não alfabetizadas 18,0 10,2
Curso mais elevado = ensino médio 15,4 23,2
Curso mais elevado = ensino fundamental 42,2 30,6
Rendimento mensal até 3 salários mínimos 60,1 51,6
Rendimento mensal maior que 3 salários mínimos 20,1 32,3
A distribuição espacial dos casos de esquistossomose sobre o Modelo Digital de
Terreno encontra-se na Figura 4A. A altitude média dos endereços georreferenciados
foi de 14,3m, variando de 3,2 a 48m, com maior concentração de casos a
aproximadamente 20m de altitude acima do nível do mar. Ao comparar a altitude dos
casos pertencentes às áreas de clusters com a altitude dos casos fora das áreas de
clusters, não foi observada diferença estatística significante (p>0,05).
Tabela 1. Características socioeconômicas dos setores censitários localizados
dentro e fora das áreas de clusters identificadas através da análise de
varredura espaço-temporal dos casos de esquistossomose mansônica
diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a
2008.
67
A Figura 4B mostra a hidrografia do município e a distribuição dos casos de
esquistossomose. A distância média entre os casos positivos e as coleções hídricas
presentes em Lauro de Freitas foi de 86,6m, com maior concentração de casos na
distância de 119,2m. Não houve diferença estatística significante entre as distâncias das
coleções hídricas dos casos dentro e fora das áreas de clusters (p>0,05).
A Figura 5 mostra o mapa perceptual resultante da análise de correspondência múltipla.
A qualidade do mapa perceptual é expressa pela inércia de cada dimensão, que juntas
condensaram 36,71% (20,84% na dimensão 1 e 15,17% na dimensão 2). O mapa
perceptual discriminou as variáveis em quatro grupos, sendo o mais importante o grupo
discriminado a esquerda na dimensão 1, pois possui correspondências específicas,
envolvendo as variáveis idade de 0 a 14 anos, precipitação pluviométrica maior que
Figura 4. Características ambientais do município de Lauro de Freitas, Bahia e distribuição espacial
dos casos de esquistossomose mansônica, diagnosticados no período de 2006 a 2008. Painel A mostra a
hipsometria gerada através do Modelo Digital de Terreno. Painel B mostra a hipsometria e a
hidrografia.
±
68
200mm, ano de 2006 e cluster primário. O segundo grupo contém variáveis com
correspondências entre idade de 15 a 29 anos, distância para água de 51 a 100m, sexo
feminino, sexo masculino, precipitação pluviométrica de 0 a 100mm, idade maior que
29 anos, distância para a água maior que 100m, precipitação pluviométrica de 101 a
200mm e distância para a água de 0 a 50m que por localizarem-se na região central do
mapa perceptual não apresentam características específicas. O terceiro grupo contém
variáveis com correspondências entre cluster secundário e ano de 2008 e finalmente o
quarto grupo contém correspondências entre as variáveis não cluster e ano de 2007.
A Tabela 2 mostra as variáveis, em ordem de importância da inércia, em cada
dimensão. Nota-se nessa tabela que as seis primeiras variáveis da coluna 1 são
exatamente aquelas discriminadas na dimensão 1 (horizontal) do mapa perceptual, ou
seja, idade de 0 a 14 anos, precipitação pluviométrica maior que 200mm, ano de 2006 e
Figura 5. Mapa perceptual mostrando padrões de correspondências entre as variáveis utilizadas na
avaliação da esquistossomose mansônica no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de
2006 a 2008.
69
cluster primário localizadas a esquerda e cluster secundário e ano de 2008 localizadas a
direita da Figura 5, enquanto que as quatro primeiras variáveis da coluna 3 são aquelas
discriminadas na dimensão 2 (vertical), ou seja, cluster secundário e ano de 2008
localizadas acima e não cluster e ano de 2007 localizadas abaixo.
Variável Dimensão 1 Variável Dimensão 2
CLUSTER PRIM 0,236 ANO 2007 0,355
ANO 2006 0,224 NÃO CLUSTER 0,257
ANO 2008 0,134 CLUSTER SEC 0,211
CLUSTER SEC 0,114 ANO 2008 0,126
CHUVA > 200 0,073 CLUSTER PRIM 0,016
IDADE 0 A 14 0,055 ANO 2006 0,009
NÃO CLUSTER 0,036 IDADE 0 A 14 0,009
IDADE > 29 0,031 IDADE 15 A 29 0,008
CHUVA 101 A 200 0,027 DIST AGUA 0 A 50 0,002
ANO 2007 0,024 DIST AGUA > 100 0,002
DIST AGUA > 100 0,022 SEXO FEM 0,002
DIST AGUA 51 A 100 0,008 IDADE > 29 0,001
SEXO FEM 0,005 SEXO MASC 0,001
DIST AGUA 0 A 50 0,004 CHUVA 101 A 200 0,001
IDADE 15 A 29 0,003 CHUVA > 200 0,001
SEXO MASC 0,002 CHUVA 0 A 100 0,001
CHUVA 0 A 100 0,001 DIST AGUA 51 A 100 0,001
A Tabela 3 mostra os valores do qui-quadrado entre cada variável e o grupo cluster
primário. Observa-se que os maiores valores do qui-quadrado nas diferenças positivas
entre cada valor observado e esperado foram para as variáveis ano de 2006 (259,9),
idade de 0 a 14 anos (31,3) e precipitação pluviométrica maior que 200mm (29,6), o que
confirma a associação observada a esquerda da dimensão 1 do mapa perceptivo da
Figura 5. O sinal (+) indica valores positivos da diferença entre observado e esperado.
Tabela 2. Importância de cada variável expressa pela inércia retida nas
dimensões 1 e 2 da análise de correspondência múltipla.
70
DISCUSSÃO
No período estudado foram diagnosticados 1006 indivíduos positivos para a doença, no
entanto, acredita-se que o número de casos seja maior do que o observado, pois a
metodologia recomendada pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1985) e
utilizada no Programa de Controle da Esquistossomose do município baseada apenas
em uma lâmina por amostra de fezes pelo método Kato-Katz apresenta baixa
sensibilidade diagnóstica em áreas onde a doença é de pouca gravidade, com
manifestações leves e pouco específicas, em que os pacientes positivos eliminam
pequenas quantidades de ovos (NOYA et al., 1999; DOENHOFF et al., 2004; ENK et
al., 2008), como ocorre no município de Lauro de Freitas. Essa observação é muito
importante porque, ainda que as infecções leves, não diagnosticadas, não sejam
responsáveis pelo aparecimento da patologia grave, podem vir a ser responsáveis pela
persistência da transmissão da doença no município.
Variáveis Cluster Primário
IDADE 0 A 14 31,3 (+)
IDADE 15 A 29 2,1 (+)
IDADE > 29 17,4
SEXO MASC 0,81 (+)
SEXO FEM 1,5
ANO 2006 259,9 (+)
ANO 2007 62,9
ANO 2008 108,7
CHUVA 0 A 100 0,0
CHUVA 101 A 200 15,1
CHUVA > 200 29,6 (+)
DIST AGUA 0 A 50 1,4 (+)
DIST AGUA 51 A 100 3,8 (+)
DIST AGUA > 100 9,3
Tabela 3. Contribuição do qui-quadrado na avaliação da
importância de cada variável na dimensão 1 da análise de
correspondência múltipla no grupo cluster primário.
71
Em relação à faixa etária, observou-se que 75% dos casos ocorreram na faixa
economicamente ativa. No entanto, esses casos, possivelmente, não prejudicaram a
economia local, uma vez que foram todos assintomáticos. Neste estudo, a infecção pelo
Schistosoma mansoni entre os homens foi aproximadamente duas vezes superior que a
encontrada entre as mulheres, corroborando com os achados de outros autores, como
Nomura et al (2007) que identificaram 28 pacientes do sexo masculino entre os 31
examinados no município de Parauapebas, Pará; Cardim et al (2008) que encontraram
58% dos pacientes positivos para o Schistosoma no município de Jacobina, Bahia
pertencentes ao sexo masculino e Vasconcelos et al (2009) que verificaram 21 homens
do total de 38 indivíduos examinados no município de Sabará, Minas Gerais. O tipo de
atividade econômica a que se encontra inserida a população de Lauro de Freitas afasta a
possibilidade da infecção entre os homens ser maior em virtude das atividades laborais.
O tratamento quimioterápico com praziquantel, em dose única, vem sendo utilizado
como forma de combate à esquistossomose, com resultados instantâneos otimistas,
reduzindo significativamente as formas graves e letais e a prevalência em determinadas
áreas (COURA, 1995; SANTANA et al., 1997; CARVALHO et al., 1998), apesar disso,
observou-se que 33,2% (334/1006) dos pacientes positivos diagnosticados na área de
estudo não compareceram às Unidades de Saúde para serem medicados, o que acaba
contribuindo para a persistência da doença no município. Desta forma, é vigente a
necessidade da realização de programas educativos nas escolas e nas comunidades
reforçando não só a profilaxia, mas também a importância do tratamento para a redução
da prevalência da doença no município.
72
Por se tratar de dados secundários, um dos principais problemas metodológicos desse
estudo foi o georreferenciamento dos dados. Houve uma perda de 20,8% do
georreferenciamento das residências dos casos positivos, em função preenchimento
incompleto do campo referente ao endereço nas fichas cadastrais e pelo fato dos
moradores mudarem de residência com freqüência.
A vasta extensão territorial dos municípios, de um modo geral, tem aparecido como um
grande fator limitante no cenário do controle das doenças endêmicas, em virtude da
demanda de um grande número de recursos humanos e custos operacionais envolvidos
no processo. Assim, a utilização das análises espaciais vem se firmando no campo da
Saúde Pública por se distinguirem das demais técnicas empregadas em análise
estatística possibilitando a identificação de áreas de risco e de grupos prioritários para a
intervenção.
Os resultados das análises espaciais sugerem que a distribuição de casos de
esquistossomose mansônica no município de Lauro de Freitas segue um padrão
tendencial para a formação de aglomerados (Figura 3). Ao comparar os resultados dos
dois métodos de análises espaciais utilizados nesse artigo, verificou-se que o de
Kulldorff & Nagarwalla (1995) mostrou-se extremamente útil ao confirmar que os
achados de Kernel podem ser apropriados para os serviços de saúde do município,
apesar de caracterizar-se como um método subjetivo e exploratório que depende da
percepção do pesquisador na definição de parâmetros.
O método de varredura espaço-temporal proposto por Kulldorff & Nagarwalla
identificou quatro grupos de aglomerados com forte significância estatística. Outros
73
aglomerados foram encontrados, mas não entraram na faixa de significância maior que
95%, estipulada pelo método de replicação de Monte Carlo, tendo, portanto, a
probabilidade de ocorrência atribuída ao acaso.
O esperado seria que a análise de varredura espaço-temporal fosse capaz de localizar
aglomerados em todos os anos de estudo. No entanto, somente foram detectados
clusters nos anos de 2006 e 2008, provavelmente em função do maior número de casos
registrados nesses anos. Essa mesma tendência foi observada em outros estudos, como o
de Pellegrini (2002) que ao estudar a leptospirose no município do Rio de Janeiro entre
os anos de 1995 e 1999, utilizando a técnica de detecção de aglomerados baseada em
estatística de varredura, identificou apenas aglomerado no ano epidêmico de 1996; e o
de Carneiro et al (2008) que detectou aglomerados de riscos espaço-temporais para a
Leishmaniose Visceral em 26 municípios da região centro-leste do estado da Bahia
apenas nos anos de 1996 e 2001, apesar do período de estudo ter sido entre os anos de
1994 a 2004.
A população humana dentro dos clusters não suscita a suposição de um viés na análise
epidemiológica dos resultados, o que poderia ser atribuído a um elevado número de
pessoas. No cluster primário, existem 9.258 habitantes, que corresponde a apenas 6,3%
da população total do município. No cluster secundário I encontram-se 17.357
residentes (11,3%), no secundário II existem 2.662 pessoas (1,7%) e, no secundário III,
1.355 habitantes (0,9%), perfazendo um total de 20,2%, que representa menos de um
terço da população total do município para os anos de referência.
74
As observações feitas a partir da análise de varredura mostram que o aglomerado
primário, considerado de risco mais elevado para a esquistossomose mansônica, inseriu
os setores censitários localizados no distrito sanitário de Portão e abrigou 35,8% dos
casos de esquistossomose georreferenciados. As pessoas que habitam essa área possuem
uma chance 27 vezes maior de adquirir a doença do que os que habitam as áreas fora do
cluster (Figura 3B).
O aglomerado secundário I foi composto por setores censitários localizados nos distritos
sanitários de Ipitanga e do Centro. Nessa área, o risco de ocorrência da doença é
aproximadamente seis vezes maior do que nas áreas não pertencentes aos aglomerados.
O aglomerado secundário II envolveu os setores censitários do distrito sanitário de Caji-
Picuaia e apresentou risco relativo maior que o aglomerado secundário I, esta situação
provavelmente ocorreu em função do menor número de setores censitários envolvidos
neste cluster, o que reduziu o seu raio e, consequentemente, concentrou o seu risco.
O aglomerado secundário III envolveu apenas um setor, também do distrito sanitário de
Caji-Picuaia. Nele o risco de ocorrência da doença foi aproximadamente seis vezes
maior que nas áreas fora dos clusters.
Apesar dos indicadores socioeconômicos serem positivos para todos os setores
censitários do município no que concerne à proporção de domicílios com abastecimento
de água via rede geral, à proporção de domicílios com sanitário, à proporção de
domicílios com destino do lixo coletado e à proporção de pessoas responsáveis pelos
domicílios alfabetizadas, ultrapassando a casa dos 80% das moradias, observou-se in
75
loco, que a maioria dos endereços georreferenciados apresentava fatores de
susceptibilidade para a ocorrência da doença, como presença de habitações em áreas
próximas às aguadas com a presença dos caramujos do gênero Biomphalaria,
precariedade da qualidade de vida, baixa escolaridade e escasso lazer. Tais evidências
são concordantes com outras pesquisas pertinentes ao tema (BARBOSA et al., 2000;
OLIVEIRA & SANTOS, 2002; GRAZZINELLI et al., 2006; CARDIM et al., 2008).
A semelhança do que observamos no município de Lauro de Freitas, a grande maioria
dos trabalhos que abordam os fatores socioeconômicos tem mostrado que o avanço e a
disseminação da esquistossomose nas cidades brasileiras estão diretamente relacionados
com a pobreza e com a forma de ocupação e organização do espaço (XIMENES et al.,
2003; PEIXOTO & MACHADO, 2005; ANARUMA FILHO & SANTOS, 2007). No
nosso estudo observou-se que os estratos sociais com maior risco de contrair a doença
possuem 9,3% dos domicílios com abastecimento de água via poço ou nascente; 8,3%
dos domicílios sem sanitário; 12,4% do lixo jogado em terreno baldio, 18,0% das
pessoas responsáveis pelos domicílios não alfabetizadas; 42,2% com o ensino
fundamental representando o curso mais elevado e 60,1% com rendimento mensal até
três salários mínimos.
Com relação aos aspectos fisiográficos da área, apesar de não haver diferença estatística
significante entre a altitude e a distância dos endereços georreferenciados para as
coleções hídricas dos casos pertencentes às áreas de clusters e dos casos fora das áreas
de clusters notou-se a predominância de altitudes mais baixas (13 a 18m) e distâncias
menores para os corpos hídricos (66 a 116m) entre os indivíduos pertencentes às áreas
de clusters. Estudos realizados por Kabateraine et al (2004) e por Stensgaard et al
76
(2005) em Uganda mostraram que a distribuição geográfica do Schistosoma mansoni é
restrita a áreas com altitudes inferiores a 1.400m. Em contraposição aos achados
anteriores, John et al (2008) descreveram que 27,8% da prevalência da esquistossomose
na Uganda Ocidental ocorreram no intervalo de 1.487 a 1.682m acima do nível do mar.
Na Etiópia reportou-se que a altitude máxima para a ocorrência do Schistosoma
encontra-se no intervalo de 2.000 a 2.225m (GHEBREYESUS et al., 2002), o que,
somado as demais observações, nos leva a inferir sobre a alta adaptabilidade e
versatilidade do gênero Biomphalaria, fatores esses que intervêm na manutenção da
classificação dessa doença como uma das seis grandes endemias que afligem o mundo
(COURA-FILHO, 1997).
O resultado da análise de correspondência múltipla permitiu uma distinção de quatro
grupos de variáveis com características próprias, estabelecendo um perfil diferenciado
nos pacientes positivos para a esquistossomose mansônica pertencentes ao cluster
primário.
A associação observada entre a doença, no grupo pertencente ao cluster primário, e
escolares com faixa etária entre 0 e 14 anos reforça o postulado da Organização
Mundial da Saúde em que os programas de controle de parasitoses devem dar prioridade
às crianças em idade escolar, em função da alta vulnerabilidade dos jovens no risco de
infecção (WHO, 1993).
Apesar da análise de correlação ter mostrado, no período de estudo, que a ocorrência da
doença independe da precipitação pluviométrica, observou-se que precipitações acima
de 200mm apareceram como fator de importância para o cluster primário. Pode-se
77
inferir que nos meses chuvosos os criadouros de moluscos transbordam, possibilitando a
invasão de ruas e quintais pelos planorbídeos do gênero Biomphalaria com conseqüente
promoção da infecção em pessoas sadias.
As associações observadas entre os casos positivos que compuseram o cluster primário
e ano de 2006, cluster secundário e ano de 2008 e não cluster e ano de 2007 já eram
esperadas, pois a análise de correspondência múltipla foi feita de acordo com os
resultados da análise espaço-temporal que já havia identificado essa correlação.
A abordagem metodológica utilizada neste estudo mostrou-se eficiente para o Programa
de Controle da Esquistossomose desenvolvido no município de Lauro de Freitas por
identificar e delimitar as áreas de risco e as populações prioritárias para as ações de
intervenção, possibilitando um processo de remodelação e adequação das estratégias do
programa de controle da endemia, otimizando suas atividades e recursos e minimizando
os danos às populações expostas aos riscos.
AGRADECIMENTOS
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo
auxílio financeiro; ao Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Municipal de
Saúde de Lauro de Freitas pela disponibilidade e viabilidade de desenvolvimento do
trabalho; Aos agentes de endemias lotados no Programa de Controle de
Esquistossomose do município pelo trabalho desenvolvido; e aos integrantes do
Laboratório de Monitoramento de Doenças pelo Sistema de Informações Geográficas
(LAMDOSIG/UFBA) por participarem da elaboração do artigo.
78
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4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso das geotecnologias possibilitou a visualização da distribuição espacial dos casos
de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de Lauro de Freitas no
período de 2006 a 2008.
A análise através do estimador de densidade de Kernel, apesar de não fazer inferência
estatística, mostrou-se útil na obtenção de uma análise global da situação da doença e na
identificação visual de aglomerados de risco para a esquistossomose mansônica no
município de Lauro de Freitas no período de 2006 a 2008.
A análise de varredura espaço-temporal possibilitou a identificação de quatro
aglomerados espaciais para a esquistossomose mansônica estatisticamente significantes
e a mensuração do risco desses aglomerados.
Os setores censitários pertencentes às áreas de clusters apresentaram indicadores
socioeconômicos mais baixos quanto à forma de abastecimento de água, a presença de
sanitários, ao destino do lixo, a proporção de pessoas alfabetizadas, ao grau de
escolaridade e a renda mensal das pessoas responsáveis pelos domicílios.
Os casos de esquistossomose pertencentes às áreas de clusters encontravam-se em áreas
com altitudes mais baixas e com menor distância dos domicílios para os corpos d’água
presentes no município.
83
A Análise de Correspondência Múltipla distinguiu a relação dos grupos, estabelecendo
um perfil diferenciado nos pacientes positivos para a esquistossomose mansônica
pertencentes ao cluster primário.
O estudo envolvendo as geotecnologias e as análises espaciais é de grande valia na
busca de conhecimento que possa subsidiar o sistema de vigilância de base territorial,
através da identificação de áreas prioritárias para as ações do Programa de Controle da
Esquistossomose no município.
84
5. REFERÊNCIAS BIBLIORÁFICAS
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