Capítulo 1 - SBN · Web viewA maioria dos nervos cranianos origina-se próximo ao seu assoalho. O quarto ventrículo possui um teto, um assoalho e dois recessos laterais. É ventral

Rothon Parte III-Capítulo 1

CEREBELO E QUARTO VENTRÍCULO

Albert L. Rhoton, Jr., M.D.

Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainsville,

Florida

Palavras-chaves: Anatomia microcirúrgica, Artéria cerebelar, Nervo

craniano, veia intracraniana

A fossa posterior, maior e mais profunda das três fossas cranianas,

possui a mais complexa anatomia intracraniana. Correspondendo a

aproximadamente um oitavo do espaço intracraniano, a fossa posterior

contém as vias que controlam a consciência, as funções vitais autonômicas e

as atividades motoras e sensibilidade da cabeça, corpo e membros, além dos

centros para o controle do equilíbrio e da marcha. Apenas dois dos doze

pares de nervos cranianos estão localizados, por completo, fora da fossa

posterior; os outros dez pares possuem um segmento dentro dela (22,25)

(Fig. 1.1). A fossa posterior está estrategicamente localizada na via de saída

do fluxo liquórico oriundo do sistema ventricular. As relações arteriais são

especialmente complexas: as artérias vertebrais e basilar, por exemplo,

posuem segmentos relativamente inacessíveis, dada a sua localização

anterior ao tronco encefálico; e as principais artérias cerebelares relacionam-

se com diversos nervos cranianos antes de alcançar o cerebelo (9, 10,18,19).

A fossa posterior estende-se da incisura da tenda, através da qual se

comunica com o espaço supratentorial, até o forame magno, através do qual

se comunica com o canal vertebral. É circundada pelos ossos occipitais,

temporais, parietais e esfenóides (Fig. 1.1). Anteriormente, é delimitada pelo

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dorso da sela, pela parte posterior do corpo do osso esfenóide e pela porção

clival do osso occipital; posteriormente, pela porção mais baixa da parte

escamosa do osso occipital; e, de cada lado, pelas porções petrosa e

mastóidea do osso temporal, pela parte lateral do osso occipital e, nos

aspectos cranial e posterior, por uma pequena porção do ângulo mastóideo

do osso parietal. Sua superfície intracraniana é perfurada pelo forame

jugular, pelo meato acústico interno, pelo canal do hipoglosso, pelos

aquedutos vestibular e coclear e por diversos forames de veias emissárias,

que serão abordados detalhadamente ao longo deste capítulo. A superfície

superior do cerebelo é separada do espaço supratentorial pela tenda do

cerebelo. O aprimoramento da abordagem cirúrgica à fossa posterior exige a

compreensão das relações do cerebelo, dos nervos cranianos, do tronco

encefálico, das artérias cerebelares, das veias, dos pedúnculos e das

complexas fissuras formadas entre o cerebelo e o tronco encefálico. As

relações do quarto ventrículo com as superfícies cerebelares e com as

fissuras através das quais o ventrículo é abordado cirurgicamente estão entre

as mais complexas em todo o encéfalo. Começaremos o estudo do cerebelo e

do quarto ventrículo com as superfícies cerebelares e, pouco a pouco, iremos

progredir até as estruturas neurais mais profundas.

SUPERFÍCIES CEREBELARES

As superfícies do córtex cerebelar são classificadas de acordo com as

estruturas com as quais estão em contato ou ao longo das quais podem ser

expostas, o que é fundamental para as abordagens cirúrgicas da região (Fig.

1.2). A primeira superfície, a superfície tentorial, está em contato com a

tenda, devendo ser retraída nos acessos supracerebelares; a segunda

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superfície, superfície suboccipital, está localizada abaixo e entre os seios

transversos e sigmóideos, sendo exposta nas craniectomias suboccipitais; e a

terceira superfície, superfície petrosa, está voltada para frente, em direção à

superfície posterior do osso petroso, devendo ser retraída para expor o

ângulo pontocerebelar. Cada uma dessas três superfícies é ocupada, na linha

média, pelo verme do cerebelo e, lateralmente, pelos hemisférios cerebelares

lateralmente; além disso, são divididas por uma fissura principal nomeada de

acordo com a superfície correspondente. Os lóbulos dos hemisférios que

formam cada uma das três superfícies comumente se sobrepõem e

contribuem para a formação das superfícies adjacentes (22). As fissuras que

dividem as três superfícies do córtex cerebelar devem ser distinguidas das

fissuras que separam o cerebelo do tronco encefálico.

Superfície tentorial

A superfície tentorial justapõe-se à superfície inferior da tenda, à qual

se conforma (Figs.1.2-1.4). A parte anteromedial dessa superfície,

denominada ápice, é formada pela porção anterior do verme e corresponde

ao ápice do cerebelo. Essa superfície inclina-se para baixo a partir de sua

borda anteromedial, direcionando-se à sua borda posterolateral. Na

superfície tentorial, a transição entre o verme e os hemisférios é suave, não

sendo marcada pelas profundas fissuras como as existentes na superfície

suboccipital. Sulcos profundos, denominados incisuras cerebelares anterior e

posterior, escavam as bordas anterior e posterior da superfície tentorial na

linha média. O tronco encefálico acomoda-se à incisura anterior, e a foice do

cerebelo penetra a incisura posterior (Fig. 1.2).

A borda anterior, que separa as superfícies tentorial e petrosa, possui

uma porção lateral (margem anterolateral), que é paralela ao seio petroso

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superior e separa as partes hemisféricas das superficies tentorial e petrosa; e

uma porção medial (margem anteromedial), que está em contato com o

mesencéfalo e forma a borda posterior da fissura entre o mesencéfalo e o

cerebelo. O ângulo anterior formado pela junção das margens anteromedial e

anterolateral possui orientação anterior, acima da origem da raiz posterior do

nervo trigêmeo. A borda posterior, situada entre as superfícies tentorial e

suboccipital, também possui uma porção lateral e uma porção medial. A

porção lateral (margem posterolateral) é paralela e adjacente ao seio

transverso, e separa as porções hemisféricas das superfícies tentorial e

suboccipital; já a pequena porção medial (margem posteromedial) está em

contato com a incisura posterior, separando as porções das duas superfícies

correspondentes ao verme. O ângulo lateral, formado pela junção das

margens anterolateral e posterolateral, está localizado na junção dos seios

transverso, sigmóideo e petroso superior. Com freqüência, há veias

convergindo para os ângulos anterior e lateral.

A porção hemisférica da superfície tentorial inclui os lóbulos

quadrangular, simples e semilunar superior, enquanto a porção vermiana

inclui o cúlmen, o declive e a folha do verme. A porção vermiana e as

porções hemisféricas correspondentes, de cima para baixo, são: o cúlmen e o

lóbulo quadrangular, o declive e o lóbulo simples, a folha do verme e o

lóbulo semilunar superior. A superfície tentorial é dividida, por sua maior

fissura (fissura tentorial), em duas porções, anterior e posterior. Essa fissura,

localizada, no hemisfério, entre os lóbulos quadrangular e simples e, no

verme, entre o cúlmen e o declive, também é conhecida como fissura

primária. A fissura pós-clival separa os lóbulos simples e semilunar superior.

As fissuras existentes entre as folhas do cerebelo (fissuras interfoliais)

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apresentam curso anterior e lateral a partir da linha média, sendo contínuas

com as fissuras da metade superior da superfície petrosa.

Superfície suboccipital

A superfície suboccipital, localizada abaixo e entre os seios

transversos e sigmóideos, é a mais complexa das três superfícies do cerebelo

(Figs. 1.2 e 1.5). Habitualmente, os acessos cirúrgicos ao quarto ventrículo e

à maioria dos tumores cerebelares são direcionados ao redor e através dessa

superfície, que possui um sulco vertical profundo, denominado incisura

cerebelar posterior, contendo uma prega dural (foice do cerebelo). O verme

dobra-se para dentro dessa incisura, formando a superfície cortical contida

dentro desta. As paredes laterais da incisura são formadas pelos aspectos

mediais dos hemisférios cerebelares. Sulcos profundos, que formam as

fissuras vermiano-hemisféricas, separam o verme dos hemisférios. A

superfície do verme situada dentro da incisura possui formato de diamante.

A metade superior dessa estrutura em forma de diamante possui forma

piramidal, sendo denominada pirâmide. A folha do verme e o túber,

superiormente à pirâmide, formam o ápice da porção suboccipital do verme.

Sua metade inferior, denominada úvula, projeta-se para baixo entre as

tonsilas, de forma semelhante ao que ocorre na orofaringe. A margem

rostromedial das tonsilas limita-se com as bordas afiladas da úvula. O

nódulo, subdivisão mais inferior do verme, encontra-se oculto

profundamente à úvula. A faixa do verme situada dentro da incisura é mais

larga na junção da pirâmide com a úvula. Inferiormente, a incisura cerebelar

posterior é contínua com a valécula do cerebelo, fenda existente entre as

tonsilas e que, através do forame de Magendie, estende-se até o quarto

ventrículo.

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A porção hemisférica da superfície suboccipital é formada pelos

lóbulos biventre e semilunar superior e pelas tonsilas, e a porção

correspondente ao verme é formada pela folha do verme, pelo túber, pela

pirâmide e pela úvula. A porção do verme e a parte correspondente nos

hemisférios, de cima para baixo, são: a folha do verme e os lóbulos

semilunares superiores, o túber e os lóbulos semilunares inferiores, a

pirâmide e os lóbulos biventres, e a úvula e as tonsilas.

A superfície suboccipital é dividida por sua maior fissura (fissura

suboccipital) em duas partes, superior e inferior. A fissura suboccipital é

formada por dois segmentos: vermiano e hemisférico. O segmento vermiano

da fissura (fissura pré-piramidal) separa o túber e a pirâmide, enquanto o

segmento hemisférico (fissura pré-biventral) separa os lóbulos biventre e

semilunar inferior. As fissuras pré-biventral e pré-piramidal são contínuas na

junção vermiano-hemisférica e, juntas, formam a fissura suboccipital. A

fissura petrosa, principal fissura presente na superfície petrosa, estende-se

desta até a superfície suboccipital, separando os lóbulos semilunares inferior

e superior lateralmente, e a folha do verme e o túber, medialmente. A fissura

tonsilo-biventre separa a tonsila e o lóbulo biventre.

As tonsilas são as estruturas mais proeminentes que bloqueiam o

acesso à porção caudal do quarto ventrículo, e pertencem aos hemisféricos

(Figs. 1.5 e 1.6). Cada tonsila é uma estrutura ovóide situada na porção

inferomedial da superfície suboccipital, unindo-se à borda súpero-lateral do

restante do cerebelo por uma faixa de substância branca denominada

pedúnculo tonsilar. As demais superfícies das tonsilas são livres. O pólo

inferior e a superfície posterior estão voltados para a cisterna magna, sendo

identificados inferomedialmente ao restante da superfície suboccipital. A

superfície lateral de cada tonsila é coberta pelo lobo biventre, do qual é

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separada por uma fenda estreita, exceto pelo seu aspecto superior, ao nível

do pedúnculo tonsilar. As superfícies medial, anterior e superior das tonsilas

estão relacionadas com outras estruturas neurais, mas são separadas destas

por fissuras estreitas. A superfície anterior de cada tonsila justapõe-se à

superfície posterior do bulbo, do qual é separada pela fissura cerebelobulbar.

As superfícies mediais de cada tonsila justapõem-se, sendo separadas por

uma fenda estreita, a valécula, que dá acesso ao quarto ventrículo. O aspecto

ventral do pólo superior de cada tonsila relaciona-se com as três estruturas

(tela corióidea, véu medular inferior e nódulo) que formam a metade inferior

do teto do quarto ventrículo. O pólo superior é separado das estruturas

vizinhas por uma extensão posterior da fissura cerebelobulbar, denominada

fenda telovelotonsilar ou supratonsilar. O aspecto posterior do pólo superior

está voltado medialmente para a úvula e, lateralmente, ao lóbulo biventre.

Superfície petrosa

A superfície petrosa, ou anterior, está voltada para a superfície

posterior dos ossos petrosos, do tronco encefálico e do quarto ventrículo

(Figs. 1.2 e 1.7). A parte lateral ou hemisférica da superfície petrosa repousa

sobre o osso petroso, sendo retraída para expor o ângulo pontocerebelar. A

parte mediana, ou vermiana, da superfície petrosa possui um sulco

longitudinal profundo (incisura cerebelar anterior) que envolve a superfície

posterior do tronco encefálico e do quarto ventrículo. As metades direita e

esquerda da superfície petrosa não são conectadas por uma faixa contínua do

verme, como acontece nas superfícies suboccipital e tentorial, devido à

interposição do quarto ventrículo entre as porções superior e inferior do

verme. Os componentes do verme rostrais ao quarto ventrículo são: a

língula, o lóbulo central e o cúlmen; e os caudais são: o nódulo e a úvula. As

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superfícies hemisféricas são formadas pelas asas do lóbulo central e pelas

superfícies anteriores dos lóbulos quadrangular, simples, biventre, semilunar

superior e semilunar inferior, pela tonsilas e pelos flóculos. As partes do

verme e as partes correspondentes dos hemisférios: são o lóbulo central e as

asas do lóbulo central; o cúlmen e os lóbulos quadrangulares; o nódulo e os

flóculos; e a úvula e as tonsilas. A principal fissura dessa superfície,

denominada fissura petrosa ou horizontal, divide a superfície petrosa em

duas partes (superior e inferior) e se estende-se à superfície suboccipital,

entre os lóbulos semilunar superior e semilunar inferior.

QUARTO VENTRÍCULO E FISSURAS EXISTENTES ENTRE O

CEREBELO E O TRONCO ENCEFÁLICO

Quarto ventrículo

O quarto ventrículo é uma cavidade ampla e em forma de tenda,

situada na linha média entre o cerebelo e o tronco encefálico. Está

conectado, rostralmente, ao terceiro ventrículo através do aqueduto;

caudalmente, à cisterna magna através do forame de Magendie; e,

lateralmente, aos ângulos pontocerebelares através dos forames de Luschka.

A maioria dos nervos cranianos origina-se próximo ao seu assoalho. O

quarto ventrículo possui um teto, um assoalho e dois recessos laterais. É

ventral ao cerebelo, dorsal à ponte a ao bulbo e medial aos pedúnculos

cerebelares.

O teto do quarto ventrículo possui forma de tenda (Figs.1.8 e 1.9). O

teto expande-se lateral e posteriormente, a partir de sua estreita extremidade

rostral, situada logo abaixo do aqueduto, até o nível do fastígio e dos

recessos laterais, local em que atinge as suas maiores altura e largura; a

partir desse ponto, sofre afilamento até sua estreita extremidade caudal,

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situada ao nível do forame de Magendie. O ápice do teto, denominado

fastígio, divide-o em duas porções, superior e inferior. A porção superior é

marcadamente diferente da inferior, pois esta é formada essencialmente por

finas camadas membranosas, enquanto aquela é formada por estruturas

neurais mais espessas.

As superfícies externas ou cisternais das estruturas que formam o teto

estão intimamente relacionadas às fissuras existentes entre o cerebelo e o

tronco encefálico. As três fissuras embriologicamente formadas pela

dobradura do cerebelo em torno do tronco encefálico são: a fissura

cerebelomesencefálica, que se estende inferiormente entre o cerebelo e o

mesencéfalo e está intimamente relacionada à metade superior do teto (Figs.

1.3 e 1.4); as fissuras cerebelopontinas, formadas pela dobradura do cerebelo

ao redor das partes laterais da ponte e que estão intimamente relacionadas

aos recessos laterais (Figs. 1.7 e 1.8); e a fissura cerebelobulbar, que se

estende superiormente entre o cerebelo e o bulbo, estando intimamente

relacionada à metade inferior do teto (Figs. 1.5 e 1.6).

Cada uma dessas fissuras é percorrida por uma artéria e uma veia

cerebelares principais. A artéria cerebelar superior e a veia da fissura

cerebelomesencefálica cursam na fissura cerebelomesencefálica; a artéria

cerebelar inferior anterior e a veia da fissura cerebelopontina estão

relacionadas à fissura cerebelopontina; e a artéria cerebelar inferior posterior

e a veia da fissura cerebelobulbar estão intimamente relacionadas à fissura

cerebelobulbar. Essas artéria e veias serão revisãos nos dois próximos

capítulos, que tratam das artérias cerebelares e veias da fossa posterior

(10,18,19).

Cada fissura comunica-se com a fissura adjacente. As fissuras

cerebelopontinas são contínuas, ao redor da superfície rostral dos

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pedúnculos cerebelares médios, com as bordas caudais da fissura

cerebelomesencefálica, e também com os limites rostrais da fissura

cerebelobulbar, ao redor das margens caudais dos pedúnculos cerebelares

médios. Essas fissuras serão revisãos detalhadamente na discussão pertinente

ao teto e aos recessos laterais do quarto ventrículo.

Parte superior do teto do ventrículo e fissura cerebelomesencefálica

A superfície ventricular da porção superior do teto do quarto

ventrículo é dividida em uma parte mediana, única, e em duas partes laterais

(Figs. 1.3 e 1.4). A parte mediana é formada pelo véu medular superior, e as

partes laterais (também conhecidas como paredes laterais), são formadas

pelas superfícies internas dos pedúnculos cerebelares. O véu medular

superior consiste em uma fina lâmina de substância branca que se estende

através do intervalo existente entre os pedúnculos cerebelares superiores; a

língula, a divisão mais cranial do verme, encontra-se em sua superfície

externa. No fastígio, o véu medular superior se une ao véu medular inferior.

A porção rostral da superfície ventricular de cada parede lateral é formada

pela superfície medial do pedúnculo cerebelar superior, e a porção caudal é

formada pelo pedúnculo cerebelar inferior.

O pedúnculo cerebelar médio, embora seja o maior componente do

feixe fibroso formado pela união dos três pedúnculos cerebelares, é separado

da superfície ventricular pelas fibras dos pedúnculos cerebelares superior e

inferior em sua superfície medial (Fig. 1.9). As fibras do pedúnculo

cerebelar inferior ascendem no aspecto posterolateral no bulbo e, em

seguida, voltam-se posteriormente, na porção inferomedial do feixe fibroso

formado pela união dos três pedúnculos, revestindo a superfície ventricular

da margem superior do recesso lateral e a parte inferior da parede lateral. As

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fibras do pedúnculo cerebelar superior originam-se no núcleo denteado e

ascendem media no pedúnculo cerebelar médio para formar a superfície

ventricular da parte superior da parede lateral.

A superfície cisternal (externa) das estruturas que formam a porção

superior do teto também forma a parede anterior da fissura

cerebelomesencefálica. Essa fissura, que se estende inferiormente entre o

cerebelo e o mesencéfalo, possui a forma da letra V quando observada por

cima (Figs. 1.3 e 1.4), e também recebe a denominação de fissura cerebelar

pré-central. A metade dorsal do mesencéfalo acomoda-se nessa fissura, com

o cerebelo formando sua margem externa; o ápice está situado

posteriormente. A parede interna da fissura, que forma a superfície externa

da porção superior do teto, é composta pela língula, pela superfície dorsal

dos pedúnculos cerebelares superiores e pela superfície rostral dos

pedúnculos cerebelares médios. A língula, uma fina e estreita extensão do

verme, acomoda-se à superfície externa do véu medular superior. Os

pedúnculos cerebelares superiores formam discretas proeminências

longitudinais em cada lado da língula antes de desaparecer no mesencéfalo,

abaixo dos colículos. A superfície rostral dos pedúnculos cerebelares médios

parece envolver a margem caudal dos pedúnculos cerebelares superiores.

Um sulco raso (sulco interpeduncular) marca a junção dos pedúnculos

cerebelares superior e médio. O sulco interpeduncular é contínuo,

anteriormente, com o sulco pontomesencefálico, que corresponde a um

entalhe transverso situado entre a ponte e o mesencéfalo; superiormente,

continua com o sulco mesencefálico lateral, uma fissura longitudinal situada

dorsalmente ao pedúnculo cerebral. Os nervos trocleares originam-se na

fissura cerebelomesencefálica, abaixo dos colículos inferiores, e cursam em

direção anterior e lateral antes de sair pela parte anterior da fissura. A parede

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externa da fissura cerebelomesencefálica é formada pelo cúlmen e pelo

lóbulo central e suas asas.

As estruturas neurais que separam as superfícies ventricular e cisternal

da porção superior do teto são mais estreitas na área do véu medular superior

e da língula, e mais espessas na área dos pedúnculos cerebelares. A porção

rostral de cada parede lateral, formada apenas pelo pedúnculo cerebelar

superior, é mais fina que a porção caudal, formada pela união dos três

pedúnculos cerebelares.

Parte inferior do teto e fissura cerebelobulbar

A porção inferior do teto inclina-se agudamente em sentido ventral e

discretamente caudal ao fastígio, até aderir-se às bordas inferolaterais do

assoalho (Figs. 1.3-1.6). As superfícies ventricular e cisternal são formadas

pelas mesmas estruturas (tela corióidea e véu medular inferior), exceto

superiormente na linha média, onde a superfície ventricular é formada pelo

nódulo, e a superfície cisternal pela úvula. O plexo corióideo se adere à

superfície ventricular da tela corióidea.

A superfície ventricular é dividida em uma parte cranial, formada pelo

nódulo e pelo véu medular inferior, e uma parte caudal, formada pela tela

corióidea. O véu medular inferior consiste em uma camada membranosa,

correspondente ao remanescente da conexão entre o nódulo e os flóculos que

formam o lobo floculonodular do cerebelo primitivo (14) (Figs. 1.8e 1.9).

Trata-se de uma fina fita translúcida de tecido neural em forma de borboleta

que se liga à superfície ventricular do nódulo medialmente, e que se estende

lateralmente até o pólo superior da tonsila, do qual é separado por uma

estreita extensão rostral da fissura cerebelobulbar. Funde-se à margem dorsal

de cada recesso lateral e forma o pedúnculo de cada flóculo. O véu medular

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inferior é contínuo com o véu medular superior ao nível do fastígio.

Caudalmente, fixa-se à tela corióidea.

A tela coriódea forma a parte caudal da porção inferior do teto e a

parede inferior de cada recesso lateral (Figs. 1.5, 1.6 e 1.9). Consiste em

duas membranas finas e semitransparentes, cada uma com espessura

semelhante à da aracnóide, entre as quais se encontra uma camada vascular

compostas pelas artérias e veias coriódeas. O plexo corióideo projeta-se, a

partir da superfície ventricular da tela coriódea, para o interior do quarto

ventrículo. A linha de adesão do véu medular inferior à tela corióidea

(junção telovelar) estende-se do nódulo até cada um dos recessos laterais. A

tela corióidea estende-se inferiormente a partir da junção telovelar, circunda

o pólo superior de cada tonsila e, finalmente, fixa-se às bordas inferolaterais

do assoalho ao longo de estreitas saliências esbranquiçadas, as tênias, que se

unem no óbex. Cranialmente, as tênias curvam-se lateralmente sobre os

pedúnculos cerebelares inferiores e passam horizontalmente ao longo das

bordas inferiores de cada recesso lateral. A tela corióidea não circunda

completamente a metade inferior do quarto ventrículo, possuindo três

aberturas para o espaço subdural: um par de forames de Luschka, cada um

localizado na margem externa dos recessos laterais; e o forame de

Magendie, localizado na extremidade caudal do quarto ventrículo.

A superfície cisternal (externa) da metade caudal do teto está

intimamente relacionada com a fissura cerebelobulbar (Figs. 1.6, 1.8 e 1.9).

Essa fissura é uma das mais complexas existentes em todo o encéfalo. A

parede ventral da fissura é formada pela superfície posterior do bulbo, pelo

véu medular inferior e pela tela corióidea. A parede dorsal da fissura é

formada, na linha média, pela úvula e, lateralmente, pelas tonsilas e lóbulos

biventres. Ela estende-se superiormente até o nível dos recessos laterais e,

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em seguida, estabelece as seguintes comunicações: com a cisterna magna, ao

redor dos pólos superiores das tonsilas; com o quarto ventrículo, através do

forame de Magendie; e com as fissuras cerebelopontinas, ao redor dos

forames de Luschka. O pólo rostral das tonsilas justapõe-se ao véu medular

inferior, à tela corióidea e à parte peritonsilar da úvula e do lóbulo biventre,

na parte superior da fissura (Figs. 1.3-1.6). A porção da fissura situada entre

a tonsila, o véu medular inferior e a tela corióidea é denominada fenda

telovelotonsilar, e a extensão superior desta fenda sobre o pólo superior da

tonsila tem sido nomeada como fenda supratonsilar.

RECESSO LATERAL E FISSURA CEREBELOPONTINA

Os recessos laterais são bolsas curvadas e estreitas formadas pela

união do teto e do assoalho. Estendem-se lateralmente, abaixo dos

pedúnculos cerebelares, e se abrem nos ângulos pontocerebelares através dos

forames de Luschka (Figs. 1.3, 1.5, 1.6 e 1.8). A parede ventral de cada

recesso lateral é formada pela parte juncional do assoalho e do lábio

rombóide, uma camada de tecido neural em forma de fita que se estende

lateralmente a partir do assoalho, unindo-se à tela corióidea para formar uma

bolsa na extremidade externa do recesso lateral. A parede rostral de cada

recesso lateral é formada pelas margens caudais dos pedúnculos cerebelares.

O pedúnculo cerebelar inferior cursa em sentido superior no assoalho,

ventralmente ao recesso lateral, e, em seguida, curva-se posteriormente na

parte mais inferior da ponte para formar a superfície ventricular da parede

rostral. O pedúnculo do flóculo cursa na margem dorsal do recesso lateral,

conectando o véu medular inferior com o flóculo. A parede caudal é formada

pela tela corióidea ,que se estende da parte lateral das tênias até o pedúnculo

do flóculo. O lóbulo biventre é dorsal ao recesso lateral. O flóculo está

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situado superiormente à extremidade externa do recesso lateral. As raízes

dos nervos glossofaríngeo e vago originam-se ventralmente ao recesso

lateral, e o nervo facial origina-se rostralmente. As fibras do nervo

vestibulococlear cruzam o assoalho do recesso.

Cada recesso lateral comunica-se com o ângulo pontocerebelar ao

longo da fissura cerebelopontina (Fig. 1.7). Essa fissura, em forma de V, é

formada pela curvatura do hemisfério cerebelar ao redor da parte lateral da

ponte e do pedúnculo cerebelar médio. Possui um braço superior, entre a

metade rostral do pedúnculo cerebelar médio e a parte superior da superfície

petrosa, e um braço inferior, situado entre a metade caudal do pedúnculo

cerebelar médio e a parte inferior da superfície petrosa. O pedúnculo

cerebelar médio preenche o intervalo entre os dois braços. O ápice da fissura

está localizado lateralmente, no ponto em que os braços superior e inferior se

encontram. A fissura petrosa estende-se lateralmente a partir desse ápice. O

recesso lateral e o forame de Luschka abrem-se na parte medial do braço

inferior. Outras estruturas localizadas ao longo do braço inferior são: o

flóculo, o lábio rombóide, o plexo corióideo (que se projeta no forame de

Luschka) e os nervos facial, vestibulococlear, glossofaríngeo e vago. O

nervo trigêmeo origina-se na ponte, no braço superior da fissura.

O braço superior da fissura cerebelopontina comunica-se com a parte

lateral da fissura cerebelomesencefálica acima do nervo trigêmeo, e o braço

inferior comunica-se com a parte lateral da fissura cerebelobulbar ao nível

do recesso lateral. O flóculo projeta-se no ângulo pontocerebelar, na

confluência das fissuras cerebelopontina e cerebelobulbar. Os nervos

vestibulococlear e facial entram no tronco encefálico anterior e

superiormente ao flóculo, e as fibras dos nervos glossofaríngeo e vago

cruzam anterior e inferiormente a ele.

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PLEXO CORIÓIDEO

O plexo corióideo da fossa posterior é composto por duas franjas em

forma de L invertido que se originam na superfície ventricular da tela

corióidea e que estão localizados em cada lado da linha média (7) (Figs. 1.3

e 1.8). Os dois braços que margeiam o plano mediano representam os

segmentos mediais. Os braços transversais que se originam das extremidades

rostrais dos segmentos mediais correspondem aos segmentos laterais. A

estrutura completa possui forma de um T, sendo seu braço vertical, no

entanto, duplo.

Os segmentos mediais estão localizados no teto, próximo à linha

média, e os segmentos laterais estendem-se através dos recessos laterais e

dos forames de Luschka até os ângulos pontocerebelares. Os segmentos

mediais estendem-se desde o nódulo, anteriormente às tonsilas, até o nível

do forame de Magendie. Cada segmento medial é subdividido em uma parte

rostral ou nodular e uma parte caudal ou tonsilar. As partes nodulares são

maiores em sua junção com os segmentos laterais. As partes tonsilares são

anteriores às tonsilas e se estendem inferiormente através do forame de

Magendie. As extremidades rostral e caudal dos segmentos mediais

frequentemente estão fundidas.

Os segmentos laterais formam uma franja orientada transversalmente,

que se fixa à parte rostral dos segmentos mediais e se estende paralelamente

à junção telovelar, através dos recessos laterais, até os ângulos

pontocerebelares. Cada segmento lateral é subdividido em uma porção

medial ou peduncular e uma porção lateral ou flocular. A porção peduncular

forma uma franja estreita e contínua com a parte rostral do segmento medial,

que se fixa à tela corióidea, cobrindo o recesso lateral inferiormente aos

16


pedúnculos cerebelares. A porção flocular é contínua com a parte peduncular

na margem lateral dos pedúnculos cerebelares, e se projeta através do

forame de Luschka até o ângulo pontocerebelar, abaixo do flóculo.

TRONCO ENCEFÁLICO E ASSOALHO

Tronco encefálico

O tronco encefálico e o assoalho ventricular são estudados em

conjunto pelo fato de o primeiro formar o assoalho do quarto ventrículo. O

tronco encefálico é formado pelo mesencéfalo, pela ponte e pelo bulbo (Figs.

1.7-1.9). O mesencéfalo consiste nos pedúnculos cerebrais, no tegmento e no

teto, sendo separado, superiormente, do diencéfalo pelo sulco entre os tratos

ópticos e os pedúnculos cerebrais; inferiormente, é separado da ponte pelo

sulco pontomesencefálico. A fossa interpeduncular, depressão cuneiforme

situada entre os pedúnculos cerebrais, possui a substância perfurada

posterior em seu assoalho. As raízes do nervo oculomotor originam-se na

profundidade da fossa interpeduncular e formam as paredes dessa fossa

lateralmente à substância perfurada posterior. Uma pequena depressão, o

forame cego superior, está localizada na parte caudal da fossa

interpeduncular. O sulco pontomesencefálico projeta-se do forame cego

superior, passa ao redor dos pedúnculos cerebrais e, finalmente, une-se ao

sulco mesencefálico lateral, um sulco vertical situado entre o tegmento e o

pedúnculo cerebral.

O ventre da ponte é convexo de um lado ao outro e também no sentido

crânio-caudal, sendo contínuo com o pedúnculo cerebelar médio nos dois

lados. A ponte possui um sulco mediano raso ( sulco basilar) que se estende

de sua borda superior até a inferior. A raiz posterior do nervo trigêmeo

emerge da porção superior do pedúnculo cerebelar médio, logo abaixo do

17


ângulo anterior do cerebelo. Inferiormente, a ponte é delimitada com o bulbo

pelo sulco bulbopontino, que se estende lateralmente desde o forame cego

inferior (orifício na linha média) até a fosseta supraolivar (depressão rostral

à oliva). As raízes dos nervos facial e vestibulococlear originam-se

superiormente a essa fosseta, e as raízes dos nervos glossofaríngeo e vago

originam-se dorsalmente a ela.

A superfície anterior do bulbo é formada pelas pirâmides bulbares,

justapostas ao clivo, à borda anterior do forame magno e à superfície

posterior da parte rostral do processo odontóide (Figs. 1.7 e 1.8). Na linha

média anterior, entre as pirâmides, o sulco mediano anterior divide o bulbo

superior; esse sulco desaparece inferiormente, ao nível da decussação das

pirâmides, mas reaparece inferiormente à decussação, sendo contínuo com a

fissura mediana anterior da medula espinhal. A superfície lateral do bulbo é

formada, predominantemente, pelas olivas inferiores, situadas lateralmente

às pirâmides e destas separadas pelo sulco lateral anterior (pré-olivar). As

radículas do nervo hipoglosso originam-se no sulco lateral anterior. A

superfície lateral é limitada posteriormente pela saída das radículas dos

nervos glossofaríngeo, vago e acessório, imediatamente atrás do sulco lateral

posterior (pós-olivar), que cursa na margem dorsal da oliva e é contínuo,

inferiormente, com o sulco lateral posterior a medula espinhal. O nervo

abducente emerge do sulco bulbopontino, rostralmente às olivas. A

superfície posterior do bulbo é dividida em duas partes, superior e inferior.

A parte superior é formada, na linha média, pela metade inferior do assoalho

do quarto ventrículo e, lateralmente, pelos pedúnculos cerebelares inferiores.

Na linha média, a parte inferior da superfície posterior é dividida em duas

metades pelo sulco mediano posterior; cada metade é formada pelo fascículo

e tubérculo gráceis, medialmente, e pelo fascículo e tubérculo cuneiformes,

18


lateralmente. O sulco mediano posterior do bulbo, que separa os dois

fascículos gráceis na linha média, termina superiormente, no óbex do quarto

ventrículo; inferiormente, é contínuo com o sulco mediano posterior da

medula espinhal. O sulco intermédio posterior, que separa os fascículos

grácil e cuneiforme, é contínuo inferiormente com o sulco intermédio

posterior da medula espinhal. A parte inferior do bulbo continua,

indistintamente, com a parte superior da medula no nível das raízes de C1

(Figs. 1.5-1.7).

Assoalho

O assoalho possui forma rombóide (Fig. 1.9). O dois terços rostrais do

assoalho são posteriores à ponte, e o seu terço inferior é posterior ao bulbo.

Seu ápice superior fica ao nível do aqueduto cerebral; sua extremidade

caudal, o óbex, está localizada no ponto mais rostral do remanescente do

canal medular, anterior ao forame de Magendie; e seus ângulos laterais

comunicam-se, através dos recessos laterais e forames de Luschka, com os

ângulos pontocerebelares. Uma linha que conecta os orifícios dos recessos

laterais está localizada ao nível da junção dos terços caudal e médio do

assoalho e da junção da ponte com o bulbo.

O assoalho é dividido em três partes: superior ou pontina;

intermediária ou juncional; e inferior ou bulbar. A parte superior possui

forma triangular: seu ápice está situado aqueduto cerebral; sua base é

representada por uma linha imaginária que conecta a margem inferior dos

pedúnculos cerebelares; e seus braços laterais são formados pelas superfícies

mediais dos pedúnculos cerebrais. A parte intermediária corresponde à faixa

situada entre a margem inferior dos pedúnculos cerebelares, e representa o

local de união da tela corióidea às tênias, logo abaixo dos recessos laterais.

19


A parte intermediária estende-se aos recessos laterais. A parte inferior possui

forma triangular e é limitada, lateralmente, pelas tênias que marcam as

margens inferolaterais do assoalho. Sua extremidade caudal, o óbex, está

situada anteriormente ao forame de Magendie.

O sulco mediano divide o assoalho longitudinalmente em duas

metades simétricas, desde o ápice até à extremidade caudal. O sulco

limitante (outro sulco longitudinal) divide cada metade do assoalho em uma

faixa mediana arqueada, denominada eminência mediana e que margeia a

linha média, e uma região lateral denominada área vestibular.

Cada eminência mediana, que corresponde à faixa entre o sulco

mediano e o sulco limitante, contém, de cima para baixo: o colículo facial

(proeminência arredondada relacionada ao nervo facial) e três áreas

triangulares que encobrem os núcleos do hipoglosso e do vago e a área

postrema. As três áreas triangulares são pareadas e estão dispostas ao longo

do sulco mediano, conferindo à parte caudal do assoalho formato de pena ou

de ponta de caneta-tinteiro; por esse motivo, essa área é denominada

calamus scriptorius. Ao nível da ponte, a largura da eminência mediana é

igual à da metade do assoalho e, desse modo, o sulco limitante corresponde

ao limite lateral dessa parte do assoalho.

O sulco limitante não é contínuo, sendo mais proeminente nas porções

pontina e bulbar, onde se aprofunda em dois pontos para formar orifícios

chamados fóveas; na parte juncional do assoalho, esse sulco é menos

evidente. Um dos dois orifícios, a fóvea superior, está localizado na porção

pontina do assoalho, e o outro, a fóvea inferior, está localizado na porção

bulbar. No nível da fóvea soperior, a eminência mediana forma um

engurgitamento alongado, o colículo facial, que encobre o núcleo do nervo

abducente e o segmento ascendente da raiz do nervo facial. Na extremidade

20


rostral de cada sulco limitante, na margem lateral do assoalho, é possível

observar uma área cinza-azulada, locus ceruleus, cuja coloração decorre do

agrupamento de células nervosas pigmentadas. O trígono do hipoglosso é

medial à fóvea anterior e encobre o núcleo do nervo hipoglosso. O trígono

do vago, região triangular escura que encobre o núcleo dorsal do nervo vago,

está situado caudalmente à fóvea inferior e entre o trígono do hipoglosso e a

parte inferior da área vestibular. Uma elevação translúcida (funículo

separativo) cruza a parte inferior do trígono do vago. A área postrema forma

uma pequena área em forma de língua, situada entre o funículo separativo e

o tubérculo grácil, no limite inferior da eminência mediana, imediatamente

rostral ao óbex.

A área vestibular, segmento do assoalho lateral à eminência mediana

e ao sulco limitante, é mais ampla na parte intermediária do assoalho, onde

forma uma elevação arredondada que se estende aos recessos laterais. Faixas

brancas, as estrias medulares, projetam-se transversalmente a partir dos

recessos laterais, cruzam o pedúnculo cerebelar inferior acima dos trígonos

do hipoglosso, passam pela linha média, e, finalmente, desaparecem no

sulco mediano. Os núcleos vestibulares estão encobertos pela área

vestibular. O tubérculo auditivo, formado pelo núcleo coclear dorsal

subjacente e pela porção coclear do nervo vestibulococlear, produz uma

proeminência na parte lateral da área vestibular.

RELAÇÕES VASCULARES

Cada parede do quarto ventrículo possui relações arteriais importantes

no que concerne às abordagens cirúrgicas da região: a artéria cerebelar

superior está intimamente relacionada com a metade superior do teto; a

artéria cerebelar inferior posterior está intimamente relacionada à metade

21


inferior do teto; a artéria cerebelar inferior anterior está intimamente

relacionada ao recesso lateral e ao forame de Luschka; e as artérias basilar e

vertebrais dão origem a muitos ramos perfurantes que alcançam o assoalho

do quarto ventrículo (5,7,9,10,18,19) (Figs. 1.9 e 1.10). Os ramos corióideos

da artéria cerebelar inferior anterior suprem a porção do plexo corióideo

situada no ângulo pontocerebelar e na porção adjacente no recesso lateral, e

a artéria cerebelar inferior posterior irriga o plexo corióideo do teto e da

porção medial do recesso lateral (7).

Não há veias de destaque dentro da cavidade do quarto ventrículo. As

veias mais intimamente relacionadas ao quarto ventrículo são aquelas

situadas nas fissuras entre o cerebelo e o tronco encefálico ou nos

pedúnculos cerebelares(21). As veias da fissura cerebelomesencefálica e do

pedúnculo cerebelar superior cursam na parte superior do teto; as veias da

fissura cerebelobulbar e do pedúnculo cerebelar inferior drenam a metade

inferior do teto; e as veias da fissura cerebelopontina e do pedúnculo

cerebelar médio drenam a parede lateral e o ângulo pontocerebelar, ao redor

do recesso lateral. Essas relações vasculares serão exploradas com mais

detalhes nos próximos dois capítulos, relativos às artérias cerebelares e às

veias da fossa posterior.

DISCUSSÃO

Efeitos das lesões neurais

Os acessos cirúrgicos ao cerebelo e ao quarto ventrículo podem exigir

a divisão do verme, a ressecção de parte do hemisfério, a remoção da tonsila,

a abertura do véu medular inferior, a separação do tumor do assoalho e do

teto, a dissecção na região dos pedúnculos cerebelares e dos núcleos

cerebelares profundos e a retração ou remoção do flóculo. Horsley

22


demontrou que grandes quantidades de tecido cerebelar podem ser

sacrificados com pouca ou nenhuma perda funcional demonstrável. Um

acesso comum ao quarto ventrículo é obtido pela divisão do verme na

superfície suboccipital, conforme propugnado por Dandy (3) e Kempe (15).

Dandy afirmava que o verme poderia ser aberto em seu centro, permitindo

acesso aos tumores do quarto ventrículo sem causar qualquer funcional,

desde que o núcleo denteado fosse preservado (3). Pequenas lesões no verme

não causam sintomas ou déficits, mas lesões maiores da úvula, do nódulo ou

do flóculo, envolvendo fibras cerebelares relacionadas ao sistema vestibular,

causam distúrbios no equilíbrio caracterizados por ataxia de tronco, marcha

cambaleante e oscilação da cabeça e do tronco ao assumir posição ereta, sem

ataxia durante os movimentos voluntários das extremidades (8, 11, 12,16).

As lesões das projeções vestibulares do tronco encefálico ao lobo

floculonodular também causam nistagmo multidirecional. O mutismo

cerebelar representa uma complicação transitória que pode aparecer após a

remoção dos tumores cerebelares, usualmente em crianças; caracteriza-se

pela ausência de fala em um paciente acordado e com compreensão verbal

intacta: eventualmente, há apraxia orofaríngea associada (2, 4, 24). Embora

o substrato anatômico exato do mutismo até hoje não tenha sido esclarecido,

a maioria dos casos ocorre após a remoção dos tumores situados na linha

média, que envolvem o verme (2, 4, 24, 26). A parte inferior do verme,

incluindo a pirâmide, a úvula e o nódulo, tem sido implicada como fonte

desse quadro clínico.

Às vezes, é necessária a ressecção de parte do hemisfério para a

abordagem das lesões da parte lateral do teto ou do recesso lateral do quarto

ventrículo. Frazier publicou o relato de um caso em que ressecou a parte

lateral de um hemisfério sem produzir seqüelas permanentes (6). A

23


ressecção unilateral da porção do hemisfério cerebelar lateral ao núcleo

denteado resulta em ataxia para movimentos voluntários, hipotonia e

disdiadococinesia nos membros ipsilaterais, com erros na medida, na

amplitude, na direção a na força do movimento, geralmente transitórios (8,

11, 12, 16). Quando a ressecção envolve o núcleo denteado, esses distúrbios

são mais intensos e duradouros, e, habitualmente, associam-se a tremor de

intenção durante os movimentos voluntários das extremidades. Nas

abordagens cirúrgicas da porção caudal do teto, deve-se lembrar que os

núcleos denteados estão localizados logo acima do pólo superior das

tonsilas, envolvendo o recesso superolateral do ventrículo, próximo ao véu

medular inferior. Quando a ressecção se estende para a porção paravermiana

do hemisfério cerebelar, é comum o desenvolvimento de disartria, mais

freqüente nas lesões do hemisfério esquerdo do que nas lesões do verme ou

do hemisfério direito (17). O nistagmo que habitualmente ocorre nas lesões

hemisféricas manifesta-se pelo deslocamento da posição de retorno dos

olhos 10 a 30 graus para o lado não afetado, havendo maior oscilação

quando o paciente olha para o lado da lesão. Quando há lesão do verme ou

extensão da lesão para o hemisfério contralateral associada, os sintomas são

pronunciados do nas lesões hemisféricas unilaterais, havendo maior

associação com distúrbios da postura, da marcha e da fala. As lesões da parte

anterior da superfície tentorial resultam em hipertonia da musculatura

envolvida na manutenção da postura ereta. Quando a metade lateral dessa

área é lesada, a hipertonia predomina nos membros ipsilaterais.

Todos os pedúnculos cerebelares convergem para a parede lateral e

para o teto, regiões em que podem aí serem lesados. Os pedúnculos

cerebelares superior e inferior estão mais sujeitos a lesões durante os

procedimentos que envolvem o ventrículo, pois estão diretamente

24


relacionados à superfície ventricular; o pedúnculo cerebelar médio é mais

suscetível a lesões nos procedimentos realizados próximo à parede externa

(como aqueles realizados no ângulo pontocerebelar), pois forma a maior

parte da superfície cisternal da parede ventricular. As lesões do pedúnculo

cerebelar médio causam ataxia e dismetria durante os movimentos

voluntários das extremidades ipsilaterais, com hipotonia semelhante àquela

produzida pela lesão da parte lateral do hemisfério. As lesões do pedúnculo

cerebelar superior causam tremor de intenção, dismetria e decomposição de

movimentos graves no mesmo lado. No entanto, a síndrome é discreta e

tende a regredir rapidamente quando a secção do pedúnculo é parcial. A

secção do pedúnculo cerebelar inferior produz alterações do equilíbrio

semelhantes ao produzido pela ablação do lobo floculonodular, caracterizado

por ataxia de tronco e marcha cambaleante.

As conseqüências da remoção ou da manipulação delicada dos

tumores que se aderem ao assoalho do quarto ventrículo incluem: hipotensão

arterial intra-operatória, apnéia e/ou aumento da freqüência respiratória e, no

pós-operatório, diplopia, distúrbios da fala e da deglutição e redução do

reflexo de , que pode se associar a sangramento gastrintestinal, pneumonia

por aspiração e distúrbios hidroeletrolíticos (1).

Acesso telovelar ao quarto ventrículo

As lesões situadas no quarto ventrículo impõem um desafio especial

aos neurocirurgiões, em função dos graves déficits neurológicos que podem

se seguir às lesões das estruturas que formam as paredes e o assoalho

ventriculares. No passado, o acesso cirúrgico ao quarto ventrículo era obtido

dividindo-se o verme cerebelar ou removendo-se parte de um dos

hemisférios (1, 3, 15). No entanto, pelo exame das fendas e as paredes da

25


fissura cerebelobulbar, concluímos que, na maioria dos casos, a abertura

exclusiva da tela corióidea oferece exposição ventricular adequada, sem a

necessidade de divisão do verme (20, 22, 23) (Fig. 1-10). Quando a abertura

da tela corióidea não oferece exposição adequada, o véu medular inferior,

outra camada extremamente fina, também pode ser aberto, evitando-se,

assim, o verme do cerebelo. A abertura exclusiva da tela corióidea do quarto

ventrículo propicia acesso a toda a extensão do assoalho e a toda a cavidade

ventricular, à exceção, possivelmente, do fastígio, do recesso superolateral e

da metade superior do teto. A abertura do véu medular inferior permite o

acesso a essas últimas áreas e à metade superior do teto, enquanto a abertura

da tela lateralmente, até os forames de Luschka, abre os recessos laterais e

expões as superfícies pedunculares que margeiam os recessos. Os tumores

situados no quarto ventrículo podem distender e adelgaçar essas duas

membranas semitranslúcidas, o que pode fazer com que o cirurgião não

perceba que elas estão sendo abertas durante o acesso ao tumor. Embora não

haja relatos de déficits após abertura isolada da tela corióidea e do véu, as

outras estruturas expostas nas paredes ventriculares podem produzir os

déficits janteriormente mencionados: núcleo denteado, pedúnculos

cerebelares, assoalho do quarto ventrículo e artéria cerebelar inferior

posterior. Durante as abordagens da porção caudal do teto do quarto

ventrículo, deve-se lembrar que o núcleo denteado está localizado logo

acima do pólo superior das tonsilas, subjacente aos tubérculos denteados da

porção posterolateral do teto, onde envolvem os recessos superolaterais,

próximo às bordas laterais do véu medular inferior (Figs. 1.9 e 1.10). Todos

os pedúnculos cerebelares convergem na parede lateral e no teto, onde

podem ser lesados. O pedúnculo cerebelar superior é mais vulnerável

durante as abordagens das lesões que envolvem a porção superior do teto,

acima do nível dos tubérculos denteados; os pedúnculos inferiores são mais

26


suscetíveis a lesões durante a exposição das lesões situadas nos recessos

laterais; e o pedúnculo cerebelar médio está sujeito a lesões nos

procedimentos realizados próximo à parede externa da metade superior do

teto (como aqueles no ângulo pontocerebelar), já que o pedúnculo médio

forma a maior parte da superfície cisternal da parede ventricular. As

conseqüências da remoção ou mesmo da manipulação delicada dos tumores

que estão aderidos ao assoalho do quarto ventrículo já foram revisãos.

A artéria cerebelar inferior posterior é exposta, com freqüência, nos

acessos realizados através da tela corióidea ou do véu medular inferior,

embora raramente seja ocluída durante os acessos cirúrgicos ao quarto

ventrículo. A oclusão dos ramos da artéria cerebelar inferior posterior,

distalmente aos ramos bulbares, no teto do quarto ventrículo, embora evite o

infarto bulbar, produz uma síndrome semelhante à labirintite, caracterizada

por vertigem rotatória, náuseas, vômitos, incapacidade para postar-se de pé

ou andar sem ajuda e nistagmo sem dismetria apendicular (11). O tronco

principal da artéria cerebelar inferior anterior raramente é exposto nas

aberturas da fissura cerebelobulbar, mas pode enviar ramos corióideos para a

tela corióidea e para o plexo corióideo dos recessos laterais.

27


FIGURA 1.1. A, visão superior da fossa craniana posterior. As paredes

ósseas da fossa posterior são formadas pelos ossos temporal, occipital e

esfenóide. A fossa é limitada, anteriormente, pelo dorso da sela, pela porção

posterior do osso esfenóide e pela porção clival do osso occipital;

posteriormente, pela parte inferior da porção escamosa do osso occipital; e,

de cada lado, pelas porções petrosa e mastóidea do osso temporal e pela

parte lateral do osso occipital. Uma pequena parte situada acima do osso

temporal é formada pelo ângulo inferior do osso parietal. B, nervos e artérias

da fossa posterior. Apenas 2 dos 12 pares de nervos cranianos cursam

inteiramente fora da fossa posterior. A tenda do cerebelo, que se fixa nas

cristas petrosas, forma o teto da fossa posterior. A., artéria; Ac., acústico;

A.I.C.A., artéria cerebelar inferior anterior; Bas., basilar; CN, nervo

craniano; For., forame; Int., interno; Jug., jugular; Occip., occipital; P.C.A,

28


artéria cerebral posterior; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior;

S.C.A., artéria cerebelar superior; Temp., temporal; Tent., tentorial; Vert.,

vertebral.

FIGURA 1.2. Superfícies tentorial, suboccipital e petrosa. A, a superfície

tentorial relaciona-se com a superfície inferior da tenda do cerebelo. O

verme anterior corresponde à porção mais superior da superfície tentorial.

29


Essa superfície inclina-se para baixo, na direção de suas margens posterior e

laterais. As subdivisões do verme nessa superfície possuem posição superior

à de seus respectivos hemisférios. A nomenclatura clássica aplicada às

subdivisões do verme e dos hemisférios na superfície tentorial está listada à

direita, e a nomenclatura que utilizamos, simplificada, está listada à

esquerda. O cúlmen e os lóbulos quadrangulares correspondem à parte

anterior da superfície tentorial, e o declive, os lóbulos simples e parte dos

lóbulos semilunares superiores correspondem à porção posterior da

superfície tentorial. A fissura que separa a superfície tentorial em duas

metades, anterior e posterior, é referida como fissura tentorial em nossa

nomenclatura, mas é denominada fissura primária na nomenclatura mais

antiga. Essa fissura separa a superfície hemisférica em dois lóbulos

(quadrangular e simples) e o verme em duas porções (declive e cúlmen). A

porção anterior da superfície superior do cerebelo circunda a metade

posterior do mesencéfalo, formando a fissura cerebelomesencefálica. B,

superfície suboccipital. A superfície suboccipital está localizada abaixo e

entre os seios sigmóideos e transversos, e corresponde à superfície exposta

nas craniectomias suboccipitais bilaterais amplas. A nomenclatura clássica

aplicada a essa superfície é mostrada à direita, e nossa nomenclatura,

simplificada, está à esquerda. O verme repousa em uma grande depressão

mediana, a incisura cerebelar posterior, situada entre os hemisférios

cerebelares. Segundo a nomenclatura clássica, as porções do verme situadas

dentro da incisura são, de cima para baixo: a folha, o túber, a pirâmide e a

úvula. As porções da superfície hemisférica são, de cima para baixo: os

lóbulos semilunares superiores e inferiores, os lóbulos biventres e as

tonsilas. Esses lóbulos estendem-se além da superfície suboccipital,

alcançando as outras superfícies do cerebelo. As fissuras pré-biventrais,

30


situadas entre os lóbulos semilunares inferiores e os biventres, separam os

hemisférios em duas partes, superior e inferior; a fissura pré-piramidal,

situada entre a pirâmide e o túber, também separa o verme em duas partes,

superior e inferior. Nós denominamos a união das fissuras pré-biventral e

pré-piramidal, que dividem a superfície suboccipital em duas partes

(superior e inferior) de fissura suboccipital. De baixo para cima, as estruturas

correspondentes ao verme e aos hemisférios são: a úvula e as tonsilas; a

pirâmide e os lóbulos biventre; o túber e os lóbulos semilunares inferiores, e

a folha do verme e os lóbulos semilunares superiores. A fissura petrosa

(horizontal), fissura mais proeminente da superfície petrosa, estende-se até a

superfície suboccipital e divide a metade superior da superfície suboccipital

em dois lóbulos semilunares, superior e inferior. A fissura cerebelobulbar

estende-se superiormente entre o cerebelo e o bulbo. C, superfície petrosa. A

superfície petrosa está voltada para frente, em direção ao osso temporal

petroso, devendo ser retraída para a exposição cirúrgica do ângulo

pontocerebelar. A nomenclatura clássica aplicada a essa superfície encontra-

se à direita, e nossa nomenclatura simplificada está à esquerda. A fissura

petrosa divide a superfície petrosa em duas partes, superior e inferior. A

parte superior é formada pelos lóbulos quadrangular e simples, e por uma

pequena parte do lóbulo semilunar superior. A parte inferior é formada pelos

lóbulos semilunar inferior e biventre, e pela tonsila. As fissuras

cerebelopontinas são fissuras em forma de V formadas na região em que o

cerebelo envolve a ponte e o pedúnculo cerebelar médio. Essas fissuras

possuem dois segmentos (braços superior e um inferior), que se encontram

no ápice lateral. A fissura petrosa estende-se lateralmente, do ápice até as

fissuras cerebelopontinas. Ant, anterior; Cer.Med., cerbelobulbar; Cer.Pon.,

cerebelopontina; CN, nervo craniano; Fiss., fissura; Horiz., horizontal; Inf.,

31


inferior; Pet., petrosa; Post., posterior; Quad., quadrangular; Suboccip.,

suboccipital; Sup., superior; Tent., tentorial.

FIGURA 1.3. Superfície tentorial e fissura cerebelomesencefálica. A, a

superfície tentorial justapõe-se à tenda do cerebelo, que foi removida. Essa

superfície direciona-se para baixo, desde seu o ápice até as suas margens

laterais e posterior. A porção superior da superfície tentorial circunda a

metade posterior do mesencéfalo e forma o lábio posterior da fissura

cerebelomesencefálica. A incisura cerebelar anterior, fenda em que o tronco

32


encefálico se acomoda à porção anterior da superfície tentorial, está

localizada anteriormente, e a incisura cerebelar posterior, fenda através da

qual a foice do cerebelo se justapõe ao cerebelo, está localizada

posteriormente. B, visão ampliada da fissura cerebelomesencefálica, que se

estende para baixo entre o mesencéfalo e o cerebelo. A parte superficial do

lábio posterior é formada pelo cúlmen, na linha média, e pelo lóbulo

quadrangular, lateralmente. A cisterna quadrigeminal estende-se

caudalmente desde a pineal até a fissura cerebelomesencefálica. C, o cúlmen

foi removido para expor o lóbulo central e suas asas, que formam parte do

lábio posterior da fissura cerebelomesencefálica. D, o lóbulo central e suas

asas, a língula, o véu medular superior e a parte medial dos pedúnculos

cerebelares superiores foram removidos para expor o quarto ventrículo. A

metade inferior do teto é formada na linha média pelo nódulo e,

lateralmente, pelo véu medular inferior, que passa lateralmente acima das

tonsilas, das quais é separado pela fissura cerebelobulbar. E, parte do

pedúnculo cerebelar médio foi removida para expor o plexo corióideo

estendendo-se através do recesso lateral até o ângulo pontocerebelar, abaixo

dos nervos facial e vestibulococlear. F, visão oblíqua da metade inferior do

teto, formada pelo véu medular inferior e pela tela corióidea, a partir da qual

o plexo corióideo se origina. O véu medular inferior origina-se da superfície

do nódulo e estende-se lateralmente para se unir ao flóculo e, com este e o

nódulo, formar o lobo floculonodular do cerebelo. A.I.C.A., artéria cerebelar

inferior anterior; Cent., central; Cer., cerebelar; Cer.Mes.,

cerebelomesencefálica; Cor., corióideo; CN, nervo craniano; Col., colículo;

Dent., denteado; Fiss., fissura; Floc., flóculo; Inf., inferior; Lat., lateral;

Mid., médio; Med., bulbar, mediano; Nucl., núcleo; Ped., pedúnculo; Plex.,

33


plexo; Post., posterior; Quad., quadrangular; Sulc., sulco; Sup., superior;

Tent., tentorial; Vel., véu; Vent., ventrículo.

FIGURA 1.4. Superfície tentorial e fissura cerebelomesencefálica. A, a

superfície tentorial do cerebelo está voltada para a tenda e direciona-se para

baixo a partir de seu ápice, localizado abaixo do ápice da tenda. A fissura

cerebelomesencefálica estende-se para frente entre o cerebelo e o

mesencéfalo. Essa superfície, cuja porção mais alta é representada pelo

34


verme, distingue-se da superfície suboccipital pelo fato de o verme dobrar-se

em uma fenda profunda, a incisura, entre os hemisférios cerebelares. O seio

reto e a borda da tenda foram preservados. A artéria cerebelar superior deixa

a fissura cerebelomesencefálica e irriga a superfície tentorial. B, a metade

direita do lábio posterior da fissura cerebelomesencefálica foi removida. A

parede anterior da fissura é formada, na linha média, pela lâmina colicular e

pela língula e, lateralmente, pelos pedúnculos cerebelares superiores. O

pedúnculo cerebelar médio envolve a superfície lateral do pedúnculo

superior. O nervo troclear origina-se abaixo do colículo inferior. C, a metade

direita da língula e o véu medular superior foram removidos para expor o

quarto ventrículo. Substância branca adicional foi removida abaixo do

pedúnculo superior direito para expor o núcleo denteado, a partir do qual as

fibras do pedúnculo superior se originam. D, visão ampliada. O núcleo

denteado parece envolver o pólo rostral da tonsila. E, visão oblíqua do

quarto ventrículo. Foi removido cerebelo adicional para expor o nódulo e o

pólo rostral da tonsila. O núcleo denteado envolve o pólo rostral da tonsila.

A metade superior do teto é formada pelo véu medular superior, cuja

superfície externa é sobreposta pela língula. A parte superior da metade

inferior do teto é formada, na linha média, pelo nódulo e, lateralmente, pelo

véu medular inferior. O véu medular inferior, membrana quase transparente,

estende-se lateralmente através do pólo superior da tonsila. F, a metade

esquerda da parte superior do teto foi removida. O véu origina-se no nódulo

e se estende lateralmente sobre ambas as tonsilas. A artéria cerebelar

superior cursa na fissura cerebelomesencefálica. A.I.C.A., artéria cerebelar

inferior anterior; Cer.Med., cerebelobulbar; Cor., corióideo; CN, nervo

craniano; Coll., colículo; Dent., denteado; Fiss., fissura; Inf., inferior; Lat.,

lateral; Med., bulbar; Mid., médio; Nucl., núcleo; Ped., pedúnculo; S.C.A.,

35


artéria cerebelar superior; Str., reto; Sup., superior; Tent., tentorial; Vel.,

véu; Vent., ventrículo.

FIGURA 1.5. Superfície suboccipital do cerebelo e fissura cerebelobulbar.

A, a superfície suboccipital está localizada abaixo e entre os seios

sigmóideos e transversos e é a superfície exposta nas craniectomias

suboccipitais bilaterais amplas. O verme está localizado em uma depressão

situada entre os hemisférios, a incisura cerebelar posterior. A fissura

cerebelobulbar estende-se superiormente entre o cerebelo e o bulbo, ao

longo da metade inferior do teto do ventrículo. A valécula estende-se para

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cima entre as tonsilas e se comunica com o quarto ventrículo através do

forame de Magendie. A artéria cerebelar inferior posterior irriga a superfície

suboccipital. B, visão ampliada. A porção inferiores do verme situada atrás

do ventrículo é formada pela pirâmide e pela úvula. C, a tonsila direita foi

removida para expor a porção inferior do teto, formada pelo véu medular

inferior e pela tela corióidea. O nódulo, de onde se origina o véu, está oculto

à frente da úvula. A úvula projeta-se para baixo entre as tonsilas, da mesma

forma que ocorre na orofaringe. O plexo corióideo origina-se na superfície

interna da tela e estende-se através do forame de Luschka, atrás dos nervos

glossofaríngeo e vago. O véu medular inferior origina-se na superfície do

nódulo, cobre o pólo superior das tonsilas e se fixa ao flóculo, lateralmente.

D, ambas as tonsilas foram removidas para expor o véu medular inferior e a

tela corióidea bilateralmente. A junção telovelar consiste na junção entre o

véu e a tela. A fissura cerebelobulbar estende-se superiormente entre o pólo

rostral da tonsila, de um lado, e a tela corióidea e o véu medular inferior, do

outro lado. O segmento da artéria cerebelar inferior posterior que passa

através dessa fenda é referido como segmento telovelar. O lábio rombóide

consiste em uma camada de tecido neural em forma de lençol que se adere à

margem lateral do assoalho ventricular, estendendo-se posteriormente aos

nervos glossofaríngeo e vago e se unindo à tela corióidea para formar uma

bolsa na extremidade externa do recesso lateral. E, a metade direita da tela

foi removida para expor o ventrículo e o recesso lateral. O véu medular

inferior estende-se lateralmente para formar um pedúnculo, o pedúnculo do

flóculo, que se liga ao flóculo na margem externa do recesso lateral. F, a tela

foi removida bilateralmente. A parede lateral da metade superior do

ventrículo é formada pelos pedúnculos cerebelares superiores. Os

pedúnculos cerebelares inferiores ascendem ao longo do aspecto dorsolateral

37


bulbo e formam as margens anterior e rostral do recesso lateral. Cer.Med.,

cerebelobulbar; Cor., corióideo; CN, nervo craniano; Fiss., fissura; Flocc.,

flóculo; For., forame; Inf., inferior; Lat., lateral; Med., bulbar; Ped.,

pedúnculo; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior; Plex., plexo;

Suboccip., suboccipital; Sup., superior; Telovel., telovelar; Vel., véu.

FIGURA 1.6. Superfície suboccipital e fissura cerebelobulbar. A, a fissura

cerebelobulbar estende-se para cima entre as tonsilas e o bulbo. Ambas as

tonsilas foram removidas seccionando-se o pedúnculo da tonsila. A remoção

da tonsila expõe o véu medular inferior e a tela corióidea, que formam a

porçãoinferior do teto do ventrículo. O pedúnculo cerebelar inferior ascende

ao longo do aspecto posterolateral do bulbo. O plexo corióideo origina-se na

superfície interna da tela corióidea. As tênias correspondem ao ponto de

fixação da tela corióidea às margens inferolaterais do quarto ventrículo. A

38


junção telovelar consiste no ponto em que o véu medular inferior se fixa à

tela corióidea. O nódulo, do qual se origina o véu medular inferior, está

oculto profundamente à úvula. B, a tela, da qual se origina o plexo corióideo,

foi removida para expor ambos os recessos laterais. O pedúnculo cerebelar

superior forma a parede lateral da metade superior do ventrículo. O

pedúnculo cerebelar inferior forma as margens superior e anterior do recesso

lateral. O pedúnculo cerebelar médio, que forma uma grande proeminência

na superfície lateral da ponte, é separado da superfície ventricular pelos

pedúnculos superior e inferior. C, superfície lateral da tonsila esquerda.

Todas as superfícies da tonsila, exceto por sua margem superolateral, são

superfícies livres. O pedúnculo da tonsila, localizado ao longo de sua

margem superolateral, conecta a tonsila ao restante do cerebelo. A superfície

posterior da tonsila justapõe-se à cisterna magna. A superfície medial

justapõe-se à outra tonsila. A superfície anterior justapõe-se ao aspecto

posterior do bulbo. O pólo rostral justapõe-se ao véu medular inferior e à

tela corióidea. A superfície lateral situada abaixo do pedúnculo da tonsila

justapõe-se ao lóbulo biventre. Bivent., biventre; Inf., inferior; Lat., lateral;

Med., bulbar; Ped., pedúnculo; Post., posterior; Rost., rostral; Sup., superior;

Telovel., telovelar; Vel., véu.

39


FIGURA 1.7. Tronco encefálico, superfície petrosa do cerebelo e fissura

cerebelopontina. A, visão oblíqua. A superfície petrosa do cerebelo está

voltada, anteriormente, para o osso petroso, e corresponde à superfície

retraída para a expor o ângulo pontocerebelar. A fissura cerebelopontina,

também referida como ângulo pontocerebelar, possui configuração de V,

sendo formada na região em que o cerebelo envolve a ponte e o pedúnculo

cerebelar médio. Os braços superior e inferior encontram-se lateralmente no

ápice, localizado na extremidade anterior da fissura petrosa e que divide a

superfície petrosa em duas partes, superior e inferior. O quinto ao décimo-

primeiro nervos cranianos originam-se a partir das margens da fissura

cerebelopontina. O flóculo e o plexo corióideo estendem-se lateralmente a

partir do forame de Magendie, cursanso acima do braço inferior da fissura.

O sulco basilar consiste em uma depressão longitudinal rasa situada na

superfície anterior da ponte, que acomoda a artéria basilar. B, visão

ampliada. A fissura petrosa estende-se lateralmente a partir do ápice da

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fissura cerebelopontina. O nervo abducente origina-se no aspecto medial do

sulco bulbopontino, rostralmente às pirâmides. Os nervos facial e

vestibulococlear originam-se logo acima do forame de Luschka, próximo ao

flóculo, na extremidade lateral do sulco bulbopontino. O nervo hipoglosso

origina-se anteriormente às olivas, e os nervos glossofaríngeo, vago e

acessório originam-se posteriormente a estas. O plexo corióideo projeta-se

através do forame de Luschka, atrás dos nervos glossofaríngeo e vago. C,

visão ampliada do tronco encefálico e outro espécime. Os nervos facial e

vestibulococlear se unem ao tronco encefálico 2 ou 3 mm acima do nervo

glossofaríngeo, em uma linha imaginária dorsal à oliva e que se estende ao

longo da origem das radículas dos nervos glossofaríngeo, vago e acessório.

O lábio rombóide, fina membrana neural situada na margem ventral do

recesso lateral, estende-se lateralmente atrás dos nervos glossofaríngeo, vago

e acessório, acompanhando o plexo corióideo. D, visão ampliada da fissura

cerebelopontina de outro espécime. O ângulo pontocerebelar corresponde à

área situada entre os braços superior e inferior da fissura cerebelopontina. Os

nervos glossofaríngeo, vago e acessório originam-se próximo ao braço

inferior, dorsalmente à oliva e anteriormente ao plexo corióideo que se se

projeta através do forame de Luschka. Os nervos facial e vestibulococlear

originam-se na porção média da fissura, e o nervo trigêmeo origina-se

próximo ao braço superior da fissura. As radículas do nervo hipoglosso

originam-se em frente à oliva e às radículas cranianas do nervo acessório.

Bas., basilar; Cer.Pon, pontocerebelar; Chor., corióideo; CN, nervo craniano;

Fiss., fissura; Flocc., flóculo; For., forame; Inf., inferior; Mid., médio; Ped.,

pedúnculo; Pet., petrosa; Plex., plexo; Sup., superior.

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FIGURA1.8. A-F. Tronco encefálico, quarto ventrículo e superfície petrosa

do cerebelo. Etapas da exposição anterior. A, a superfície petrosa justapõe-se

à superfície posterior do osso temporal. O quarto ventrículo está localizado

atrás da ponte e do bulbo. O mesencéfalo e a ponte são separados pelo sulco

pontomesencefálico, enquanto a ponte e o bulbo são separados pelo sulco

bulbopontino. Os nervos trigêmeos originam-se da porção média da ponte. O

nervo abducente origina-se a partir do segmento medial do sulco

bulbopontino, imediatamente acima do forame de Luschka. Os nervos

hipoglossos originam-se anteriormente às olivas, e os nervos glossofaríngeo,

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vago e acessório originam-se posteriormente a estas. O plexo corióideo

projeta-se pelo forame de Luschka, cursando atrás dos nervos glossofaríngeo

e vago. B, ângulo pontocerebelar direito após a remoção de parte do bulbo.

O forame de Luschka abre-se no ângulo pontocerebelar abaixo da junção dos

nervos facial e vestibulococlear, junto com a extremidade lateral do sulco

bulbopontino. O plexo corióideo projeta-se, a partir do recesso lateral,

através do forame de Luschka, atrás dos nervos glossofaríngeo, vago e

acessório. A fissura cerebelopontina, com formato de V, é formada pelo

cerebelo quando este envolve a ponte e o pedúnculo cerebelar médio; essa

fissura possui dois segmentos (braços superior e inferior), que delimitam as

margens do ângulo pontocerebelar. O braço superior estende-se acima do

nervo trigêmeo, ao passo que o braço inferior passa abaixo do flóculo e dos

nervos que percorrem o forame jugular. C, as porções da ponte e do bulbo

que formam a metade esquerda do assoalho do ventrículo foram removidas

para expor o fastígio, que divide o teto do ventrículo em duas partes,

superior e inferior. D, a metade direita da ponte foi removida para expor a

metade superior do teto. A parte superior do teto é formada pelo véu

medular superior. A parte rostral da metade inferior do teto é formada pelo

nódulo e pelo véu medular inferior, e a parte caudal é formada pela tela

corióidea, fina membrana semelhante à aracnóide e ponto de origem do

plexo corióideo. E, a fissura cerebelopontina possui dois segmentos (braços

superior e inferior), que se unem no ápice lateral localizado na extremidade

medial da fissura petrosa, também referida como fissura horizontal, que

divide a superfície petrosa em duas metades, superior e inferior. A junção da

ponte e do bulbo, que forma a parede anterior do recesso lateral esquerdo,

foi removida para expor o plexo corióideo projetando-se lateralmente através

do forame de Luschka até o ângulo pontocerebelar, abaixo do flóculo.

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Cer.Pon., pontocerebelar; Chor., corióideo; CN, nervo craniano; Fiss.,

fissura; Flocc., flóculo; For., forame; Inf.,inferior; Lat., lateral; Mid., médio;

Ped., pedúnculo; Pet., petrosa; Plex., plexo; Pon.Med, pontobulbar;

Pon.Mes., pontomesencefálica; Seg., segmento; Sulc., sulco; Sup.,superior;

Vel., véu.

FIGURA 1.8. G-J. Tronco encefálico, quarto ventrículo e superfície petrosa

do cerebelo. G, a metade esquerda do bulbo foi removida. A metade superior

do teto é formada pelo véu medular superior, à cuja superfície externa a

língula do verme se fixa. A metade inferior do teto é formada pelo véu

medular inferior, que se origina na superfície do nódulo, e pela tela

corióidea, da qual se origina o plexo corióideo. Este é formado por duas

franjas em forma de L, cada uma com dois segmentos, medial e lateral. O

segmento lateral estende-se lateralmente através dos forames de Luschka, e

o segmento medial estende-se longitudinalmente através do forame de

Magendie. H, as metades direitas da tela corióidea e do plexo corióideo

44


foram removidas para expor o pólo superior da tonsila. I, a tonsila cerebelar

direita foi removida. Todas as superfícies das tonsilas são livres, exceto por

sua margem superolateral, ponto em que o pedúnculo tonsilar (faixa de

substância branca), que conecta a tonsila ao restante do cerebelo. O véu

medular inferior consiste em uma fina camada membranosa de tecido neural

que se origina no nódulo e se estende lateralmente acima do pólo rostral da

tonsila para se fixar ao flóculo e formar o lobo floculonodular do cerebelo. A

alça superior da artéria cerebelar inferior posterior cursa entre o pólo rostral

da tonsila e o véu medular inferior. J, ambas as tonsilas foram removidas. O

véu medular inferior estende-se lateralmente a partir da superfície do nódulo.

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FIGURA 1.9. A-F. Visões posteriores. Etapas da dissecção, mostrando as

relações do véu medular inferior, do núcleo denteado, da tonsila e das

fissuras cerebelobulbar e cerebelomesencefálica. A, as artérias cerebelares

inferiores posteriores circundam o aspecto posterior do bulbo para alcançar a

margem inferior da fissura cerebelobulbar. A artéria cerebelar inferior

posterior esquerda cursa ao redor do pólo inferior da tonsila. A artéria

cerebelar inferior posterior direita projeta-se inferiormente, logo abaixo da

tonsila, até o forame magno, antes de ascender na superfície medial da

tonsila. B, as artérias cerebelares inferiores posteriores ascendem entre as

tonsilas e o bulbo para alcançar o intervalo existente entre a tonsila e a

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úvula, onde vão irrigar a superfície suboccipital. C, o segmento bulbar

posterior da artéria cerebelar inferior posterior direita divide-se em um

tronco medial, que irriga o verme e a área paravermiana, e em um tronco

lateral, que irriga o hemisfério cerebelar. D, o cerebelo foi seccionado no

plano coronal oblíquo para mostrar a relação do pólo rostral da tonsila com o

véu medular inferior e com o núcleo denteado. O núcleo denteado está

localizado acima da porção posterolateral do teto do ventrículo, próximo ao

fastígio, onde envolve a tonsila e é separado desta pelo véu medular inferior.

A tonsila esquerda foi removida, ao passo que a metade esquerda do véu

medular inferior foi preservada. As artérias cerebelares superiores percorrem

a fissura cerebelomesencefálica. A artéria cerebelar inferior posterior cursa

entre as paredes da fissura cerebelobulbar, constituída, acima, pelo véu

medular inferior e, abaixo, pelo pólo superior da tonsila. E, ambas as tonsilas

foram removidas. As artérias cerebelares inferiores posteriores ascendem

através da fenda entre o véu medular inferior e o pólo rostral da tonsila. F, a

porção superior do teto do ventrículo foi removida, e o nódulo e o véu

medular inferior foram rebatidos para baixo para expor o assoalho. A.,

artéria; Cer.Med., cerebelobulbar; Cer.Mes., cerebelomesencefálica; CN,

nervo craniano; Dent., denteado; Fiss., fissura; Inf., inferior; Lat., lateral;

Med., bulbar, medial; Mid., médio; Nucl., núcleo; Ped., pedúnculo; P.I.C.A.,

artéria cerebelar inferior posterior; S.C.A., artéria cerebelar superior;

Suboccip., suboccipital; Telov.Ton., telovelotonsilar; Vel.,véu; Vent.,

ventrículo; Vert., vertebral.

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FIGURA 1.9. G-J. Visões posteriores. G, a tela corióidea, da qual o plexo

corióideo se origina, foi rebatida para baixo para expor a porção inferior do

assoalho. H, visão ampliada do recesso lateral esquerdo e do forame de

Luschka. O lábio rombóide consiste em uma fina camada de tecido neural

que se estende lateralmente a partir da margem anterior do recesso lateral e,

em conjunto com a tela corióidea, forma uma bolsa na borda externa do

recesso lateral. O plexo corióideo estende-se desde o recesso lateral, percorre

o forame de Luschka e alcança o ângulo pontocerebelar. I, a tela foi

removida para expor as partes do assoalho localizadas acima e abaixo do

nódulo e do véu medular inferior. J, o nódulo e o véu medular inferior foram

removidos para expor toda a extensão do assoalho, que é dividido na linha

média pelo sulco mediano e, de superior para inferior, em três porções:

pontina, juncional e bulbar. Os pedúnculos superior e inferior justapõem-se à

superfície ventricular. O pedúnculo cerebelar médio é separado da superfície

ventricular pelos pedúnculos superior e inferior. Cor., corióideo; Dent.,

denteado; Inf., inferior; Lat., lateral; Med., medial, bulbar; Mid., médio;

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Nucl., núcleo; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior; Ped., pedúnculo;

Plex., plexo; Sup., superior; Vel., véu.

FIGURA 1.9. K e L. Visões posteriores. K, visão ampliada do assoalho do

quarto ventrículo. O sulco mediano divide o assoalho longitudinalmente, na

linha média. Cada metade do assoalho é dividida longitudinalmente por um

sulco irregular, o sulco limitante, que se aprofunda lateralmente ao colículo

facial e ao trígono do hipoglosso para formar as fóveas superior e inferior.

Uma área celular escurecida, o locus ceruleus, está localizado na

extremidade rostral do sulco limitante. A estria medular cruza o assoalho ao

nível dos recessos laterais. Os núcleos dos nervos hipoglosso e vago e a área

postrema estão dispostos um sobre o outro na parte inferior do assoalho,

conferindo à região a configuração de uma ponta de caneta-tinteiro, motivo

pelo qual essa área é referida como calamus scriptorius. L, assoalho do

quarto ventrículo de outro espécime. As duas veias do pedúnculo cerebelar

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superior cursam na superfície externa dos pedúnculos superiores e se unem

superiormente, formando a veia da fissura cerebelomesencefálica. A veia

bulbar mediana posterior ascende no bulbo e se divide nas duas veias do

pedúnculo cerebelar inferior, na margem caudal do assoalho. Nesse

espécime, a veia esquerda é hipoplásica. A veia da fissura cerebelobulbar

esquerda percorre o recesso lateral e ascende para se unir ao grupo de veias

petrosas no ângulo pontocerebelar. Cer.Med., cerebelobulbar; Cer.,

cerebelar; CN, nervo craniano; Coll., colículo; Emin., eminência; Fiss.,

fissura; Hyp., hipoglosso; Inf., inferior; Med., mediano, bulbar; Mid., médio;

Ped., pedúnculo; Post., posterior; Striae Med., estria medular; Sup., superior;

V., veia.

FIGURA 1.10. A-D. Acesso telovelar ao quarto ventrículo. A, a fissura

cerebelobulbar estende-se para cima entre as tonsilas, posteriormente, e o

bulbo, anteriormente. A valécula abre-se para o quarto ventrículo entre as

tonsilas. B, ambas as tonsilas foram retraídas lateralmente para expor o véu

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medular inferior e a tela corióidea, formando a porção inferior do teto do

ventrículo. O nódulo do verme, do qual se origina o véu medular inferior,

está oculto profundamente à úvula. C, visão ampliada da metade esquerda da

fissura cerebelobulbar. As artérias corióideas cursam ao longo da tela

corióidea, da qual o plexo corióideo se projeta em direção ao teto do quarto

ventrículo. A veia da fissura cerebelobulbar, que cruza o véu medular

inferior, é a maior veia presente na fissura cerebelobuilbar. A linha tracejada

indica o local da incisão na tela para a exposição mostrada no passo

seguinte. A junção telovelar corresponde à linha de adesão da tela ao véu. D,

a tela corióidea foi aberta desde o forame de Magendie até a sua junção com

o véu medular inferior. A úvula foi afastada para o lado direito para permitir

essa visão, que se estende do aqueduto ao óbex. A., artéria; Cer.Med.,

cerebelobulbar; Chor., corióidea; Fiss., fissura; For., forame; Inf., inferior;

Med., bulbar; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior; Telovel.,

telovelar; V., veia; Ve., vermiana; Vel., véu.

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FIGURA 1.10. E-H. Acesso telovelar ao quarto ventrículo. E, a ponta de um

gancho de nervo colocado dentro do quarto ventrículo demonstra a pequena

espessura do véu medular inferior. F, a metade esquerda do véu medular

inferior foi dividida para expor o recesso superolateral e a superfície

ventricular, formada pelos pedúnculos superior e inferior. G, a úvula foi

retraída para a direita para expor todo o assoalho e grande parte do teto do

ventrículo. H, a metade direita do cerebelo foi removida pela divisão sagital

do verme e transversal dos pedúnculos cerebelares. A tonsila foi removida e

o véu medular inferior e a alça superior da artéria cerebelar inferior posterior

foram deslocados para baixo para expor a abertura para o recesso lateral. O

núcleo denteado forma uma proeminência, o tubérculo denteado, no recesso

superolateral do teto do quarto ventrículo próximo ao local de fixação do

véu medular inferior. Dent., denteado; Inf., inferior; Lat., lateral; Med.,

bulbar; Nucl., núcleo; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior, Ped.,

pedúnculo; Sup., superior; Vel., véu.

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Rothon Parte III-Capítulo 1 53

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Capítulo 1 - SBN · Web viewA maioria dos nervos cranianos origina-se próximo ao seu assoalho. O quarto ventrículo possui um teto, um assoalho e dois recessos laterais. É ventral