Penyakit Trofoblasti k Gestasional

MOLA HIDATIDIFORMIS-KEHAMILAN MO1A.......... 271N EOPLASIA TROFOBLASTI K G ESTASIONAL,..,...,. 27 6

Istilalr penlalrit trofoblastrk gestasional rnerujuk pada suatuspektrum tumor plasenta terkait-keharnilan. Penyakit tro-foblastik gestasional dibagi menjadi rumor mola clan non-mola. Tumor non-mola dikelornpokkar-r sebagai neoplasiatrofoblastik gesnsional. Arnerican College of Ohsretriciansancl Gynecologists (2004) menyebut rumor-rumor ini se-bagai penyakft rrofoblastik gestasional maligrw. Meskipuntumor-tumor ini secara histologis berbeda clan mernilikikecenderungan yang bervariasi untuk melakr:kan invasi danmetastasis, sepanjang tahun 1970an mulai terbukti bahwakonfirmasi histologis tidak diperlukan untuk memberikanterapi yang efektif. Sebaiiknya, diaclopsi suaru sisrem yangterutama didasarkan padtl temuan klinis dan pengukuranserial serum human chorionic gonadouopin (B-hCG). Dalam30 tahun terakhir ini, telah digunakan sejumiah skema untukmengklasifikasikan tumor-tumor ini berdasarkar-r potensikeganasannl,a, dan untuk menentukan staclium klinis danterapi optirnal. Skema klasilikasi penyakit trofoblastikdari Inten-rational Federation of Gynecology and Obste-trics (FIGO) sering digunakan (Tabel 11-1). Jika berbagdialgoritrne penatalaksanaan ini diikuti, sebagian besar rumor

gestasiorral baik linak maupun ganas-dapat disembuhkan(Berkor.vitz dan Goldstein, 2009 ).

IfiOL*';tl

Kehamilan mola secara histologis ditandai oleh abnormalitasvili korior.rik yang terdiri dari proliferasi trofoblastik danedcma strorna vilus. Meskipun biasanya menempari ronggauterus, mola kadang-kadang berkembang sebagai kehamilanektopik (Abdul dkk., 2008; Chauhan dkk., 2004). Derajatperubahan jalingan dan ada tidaknya elemen janin ataumudigah cligunakar.r untuk membagi kelainan ini sebagaikornplet atau parsial (Tabel 11.2).

f Mola Hidatidiformis KompletGambaran suatu mola hidatidiformis (mola hidatidosa) kom-plet diperlihatkirn di Tabel 11-2. Secara umum, vili korioniktampak sebagai massa ya11g terdirr dari vesikel-r,esikel jernih(Gbr. 11-1). Vesikel-vesikel ini memiliki ukuran bervaria-si, dari sulit dilihar hingga beberapa sentimerer dan seringmenggantung berkelompok pada tangkai ramping. Secarahistologis, lesi biasanya memperlihatkan degenerasi hidropikdan edema vilus; tidak adanya pembuluh darah vilus; pro-liferasi epitel trofoblas dengan derajat bervariasi; dan tidakadanya unsur mudigah seperti janin dan amnion.

GAMBAR 11-1 Mola hidatidilormisDr. Michael G. O'Connor.)

271

lengkap atau klasik (Sumbangan

272 OBSTETRI WILLIAMS _

PloidiKomposisi kromosom mola komplet biasanya diploid danberasal dari ayah. Sekitar 85 persen adalah 46,XX dengankedua set kromosom berasal dari ayah (\folf dan Lage,1995). Ovum dibuahi oleh sebuah sperma haploid yangmenduplikasikan kromosomnya sendiri setelah meiosis(androgenesis). Kromosom ovum tidak ada atau inaktif. Padamola komplet lainnya, pola kromosom mungkin 46,XYakibat fertilisasi dispermik (Bagshawe dan Lawler, 1982).

Lawler dkk. (1991) melaporkan 200 kehamiian mola.Dari 1 5 1 mola komplet, 128 atau 85 persen adalah diploid, 3triploid, dan t haploid.Dari49 mola parsial, 86 persen adalahtriploid. Niemann dkk. (2006) melakukan pendekaranterhadap ha1 ini dengan cara lain. Mereka menggolongkan162 mola sebagai diploid dan 105 sebagai triploid tanpamemandang kriteria lain untuk mola kompiet atau parsial.Dalam penelitian ini, semua sekuele persisten atau ganasterjadi pada wanita dengan mola diploid.

Potensi KeganasanKehamilan mola komplet memiliki insiden sekuele ganasyang lebih tinggi dibandingkan dengan mola parsial. Padasebagian besar penelitian, 15 sampai 20 persen mola kompletmemperlihatkan tanda-tanda penyakit trofoblastik persisren(Kerkmeijer dkk., 2006; Soper, 2006). Yang menarik, eva-kuasi mola secara dini tidak menurunkan risiko ini (Schorgedkk., 2000).

A Mola Hidatidiformis ParsialGambaran suatu kehamilan mola inkomplet atau parsialmencakup adanya sejumlah elemen jaringan janin danperubahan hidatidiformis yang bersifat fokal dan kuranglanjut. Terjadi pembengkakkan progresif lambar di dalamstroma vilus korion yang biasanya avaskular, sementaravilus vaskular yang memiliki sirkulasi janin-plasenra yangber{ungsi, tidak terkena (Shapter dan Mclellan, 2001).

Seperti diperliharkan di Tabel 11-2, karioripe biasanyatriploid-69,Xxx, 69,XXY, arau yang jauh lebih jarang,69,XYY. Kariotipe ini masing-masing tersusun oleh satu setkromosom haploid ibu dan dua set kromosom haploid ayah

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

(Berkowitz dkk., 1986, 1991; l7olfdan Lage, 1995). Hanya3 dari 270 kehamilan mola yang dipelajari oleh Niemanndkk. (2006) yang merupakan tetraploid. Janin nonuiablepada mola parsial triploid biasanya mengalami malformasimultipel (Philipp dkk., 2004). Dalam ulasan oleh Jauniaux(1999), 82 persen janin mengalami hambatan pertumbuhansimetris.

Risiko penyakit trofoblastik persisren setelah mola parsialjauh lebih rendah daripada setelah kehamilan rnola komplet(Tabel 11-Z). Selain itu, penyakit persisten jarang merupa.kan koriokarsinoma. Seckl dkk. (2000) mencatar hanya 3dari 3000 mola parsial yang rnengalami penyulir koriokarsi.noma. Growdon dkk. (2006) menemukan bahwa kadarB-hCG pascaevakuasi yang lebih tinggi berkorelasi denganpeningkatan risiko penyakit yang persisten. Secara spesi{ik,kadar > 200 mlU/ml pada minggu ketiga sampai kedelapanpascaevakuasi dilaporkan berkaitan dengan risiko penyakitpersisten seridaknya 35 perserr.

I Kehamilan Mola KembarKehamilan kernbar yang terdiri dari satu kehamilan moladiploid komplet dan satu kehamilan normal tidak jarangdijumpai (Gbr. 11-2). Niemann dkk. (2006) melaporkanbahwa 5 persen mola diploid adalah bagian dari kehamilankernbar dengan satu janin. Kelangsungan hidup janin tersebutbervariasi dan bergantung pada apakah diagnosis diregakkan,dan jika demikian, apakah timbul masalah akibat komponenmola, misalnya preeklampsia atau perdarahan. Dalam ulas-annya, Vejerslev (1991) mendapatkan bahwa dari 113keharnilan sbmacam ini, 45 persen berkembang hingga 28minggu, dan dari jumlah ini, 70 persen neonatus bertahanhidup.

Dibandingkan dengan mola parsial, wanita dengan ke-hamilan kembar jenis ini memperlihatkan risiko substansialmengalami neoplasia trofoblastik gestasional. Tetapi risikoini tampaknya tidak lebih besar daripada setelah molakomplet tunggal (Niemann dkk., 2007b). Dalam kajianmereka terhadap 77 kehamilan, Sebire dkk, (2002b)melaporkan bahwa 21 persen kehamilan yang ridak diakhiriakan memerlukan kemoterapi untuk penyakit persisten.Angka ini ticlak, secara bermakna, berbeda dari angka 16

BAB 11: PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASTONAL

GAMBAR 11-2 Foto plasenta dari kehamilan kembar dengan satu kembar normal dansatu mola komplet. Mola komplet (kiri) memperlihatkan struktur vesikular yang khas.Plasenta di kanan secara makroskopis tampak normal. Diperlihatkan potongan melintangmelalui batas antara keduanya (inset) (Sumbangan dr. April Bleich, dr. Pamela Kothari,dan dr. Brian Levenson).

persen pada wanita yang mengakhiri kehamilan mereka.Dalam serangkaian penelitian oleh Niemann dkk. (2006),25 persen dari kehamilan kembar semacam ini kemudianmemerlukan kemoterapi.

I Diagnosis Histologis Mola HidatidiformisGambaran histologis mola komplet dan parsial dicantumkandi Tabel 11-2. Upaya-upaya unruk mengubungkan strukrurhistologis mola komplet dengan potensi keganasan selanjutnya,umumnya kurang memuaskan (Fukunaga, 2005; Novak danSeah, 1945; Paradinas, 199i, dkk.)

SitometriMola yang dievakuasi secara dini mungkin belum sempatmembentuk gambaran histologis khas tipenya. Karenaitu, dapat digunakan flow cytometrJ aLau automated imagecJtometrJ untuk menentukan ploidi sel (Crisp dkk.,2003; Niemann dkk., 2006). Teknik-teknik pewarnaanimunologis (immunostainlng) juga bermanfaat unruk mem-perjelas sel-sel yang berasal murni dari ayah pada sel-sel yang berasal dari ibu dan ayah (Genest dkk., 2002;Merchant dkk., 2005).

i Kista Teka-LuteinPada 25 sampai 60 persen wanita dengan mola komplet,ovarium mengandung banyak kista teka-lutein. Kista-kistaini memiliki ukuran bervariasi, dari mikroskopik hinggabergaris tengah 10 cm atau iebih. Permukaan kista licin,sering kekuningan, dan dilapisi oieh sel-sel lutein. Kistaini diperkirakan berasal dari stimulasi beriebihan elemen-

273

elemen iutein oleh hCG dalam jumlahbesar yang dikeluarkan oleh sel-sel trofoblasproliferatif. Montz dkk.' (i988) melaporkanbahwa penyakit trofoblastik gestasionalpersisten lebih besar kemungkinannyaterjadi pada wanita dengan kista teka-lutein,khususnya jika bilateral. Hal ini logis, karenakemungkinan terbentuknya kista lebih besarpada kadar hCG yang lebih tinggi, yangmungkin menandakan prognosis yang lebihburuk (Niemann dkk., 2006). Kista semacamini juga dijumpai pada hidrops fetaiis,hipertroli plasenta, dan kehamilan multifetal(lihat Bab 5, hal. 115). Kista besar dapatmengalami torsio, infark, dan perdarahan.Karena kista ini menciut, ooforektomi tidakdilakukan, kecuali jika ovarium mengalamiinfark 1uas.

I Epidemiologi danFaktor Risiko

L-rsiden mola hidatidiformis di AmerikaSerikat dan Eropa reiatif konstan, yaitu 1sampai 2 per 1000 kehamilan (Drake dkk.,2006; Loukovarra dkk., 2005). Penyakitini lebih prevalen pada orang keturunanSpanyoi dan Indian Amerika (Smith dkk.,2006). Hingga akhir-akhir ini, penyakit ini

diperkirakan lebih sering terjadi di beberapa negara Asia,tetapi data-data ini herasal dari studi rumah sakit dan kare-nanya menyesatkan (Schorge dkk., 2000). Dalam sebuahstudi populasi di Korea, Kim dkk. (2004) menggunakanterminologi dan klasifikasi terkini dan melaporkan insiden2 per 1000 pelahiran.

UsiaUsia ibu di keclua ujung spektrum reproduksi adalah faktorrisiko untuk kehamilan mola. Secara spesifik, remaja danwanita berusia 36 hingga 40 tahun memiliki risiko dua kalilipat dan mereka yang berusia lebih dari 40 tahun hampir 10kali lipat (Altman dkk., 2008; Seblre dkk., Z00Za).

Riwayat Kehamilan MolaTerdapat peningkatan risiko substansial untuk penyakittrofoblastik rekuren. Dalam suatu ulasan terhadap 12 pene-litian yang mencakup total 5000 kehamilan mola, frekuensimola rekuren adalah 1,3 persen (Loret de Mola danGoldfarb, 1995). Risikonya adalah 1,5 persen untuk molakomplet dao 2,7 persen untuk mola parsial (Garrett dkk.,2008). Berkowiu dkk. (1998) melaporkan bahwa 23 persenwanita yang pernah mengalami 2 kali kehamilan molamemiliki mola ketigal Mola hidatidiformis berulang padawanita dengan pasangan yang berbeda menandakan bahwapembentukan mola disebabkan oleh defek oosit.

Faktor Risiko LainPemakaian kontrasepsi orai dan durasinya serta riwayatkeguguran meningkatkan kemungkinan kehamilan mola

hingga du:r kali lipat (Palmer dkk., 1999). Studi-studi lainmengemukakan adanya peran merokok, berbagai dcfisiensivitamin, dan peningkatan usia ayah.

I Perjalanan PenyakitGambaran klinis "khas" wanita dengan kehamilan molatelah banyak berubah sejak beberapa dekade terakhir karenadiagnosis yang lebih dini. Sebr,rgian besar u,anira datangmengr-rnjungi perawatalr pranatal lebih dini dan menjalanisonografi sehingga kehamilan mola terdeteksi sebelumtumbuh membesar dengan lebih banyak penyulit (Kerkmeijerdkk., 2009). Dalam banyak hal, perubahan gambaran klinisini analog dengan yang terjadi pada keharnilan ektopik.Secara umum, gejala cenderung lebih mencoiok pada rnolakomplet dibandingkan dengan molir parsial (Drake dkk.,2006; Niemann dkk., 2007a).

Gambaran KlinisBiasarrya terjacli amenorea 1 sampai Z bulan. Mungkin terda-pat mual dan muntah yang signilikan. Akhirnya terjadi per-dcuahan uterus pada hampir semua kasus, yang mungkinbervariasi dari sekedar bercak (.sporlng) hingga perdarahanhebat. Perdarahan dapat berawal tepat sebelum aborrusmola spontan atau yang lebih sering, berlangsung secaraintermiten selama beberapa minggu sampai hulan. padamola tahap lanjut, mungkin terjadi perdarahan urerus yangtersamar disertai anemia defisiensi besi derajat seciang.

Pada sekitar separuh kasus, p ertumbuhanuterus lebih cepatdaripada perkiraan. Uterus memiliki konsister-rsi lunak. padapemeriksaan bimanual, kista teka-luteir-r yang besar kadangsulit dibedakan dari urerus yang membesar. Dan rneskipunuterus membesar, biasanya tidak terdeteksi gerakan jantungjanin.

Akibat efek mirip-tirotropin dari hCG maka kadartiroksin bebas dalam plasma sering meningkat semenrarakadar TSH menurun. Meskipun demikian, secara klinisjarang dijumpai rirorokslkosis meskipr_rn pernah dilaporkan

274

terjadinya thyroid storm(Chiniwala dkk., 2008).Menurut pengalamankami, kadar T, bebasdalam serum seringcepat menjadi norrnalsetelah evakuasi uterus.Pada mola besar kadangterjadi preeklamsiaawitan-dini. Karena hi-pertensi gestasional ja-rang dijur,r.rpai sebelum24 minggu, makapreeklarnsia yangtimbul sebelum waktuini sepatutnya me-nimbulkan kecurigaanakan kehamilan mo1a.Yang menarik, tidak adasatupun dari 24 waniradengan mola kompletyang dilaporkan

OBSTETRI WILLIAMS -

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

(1999) rnengalarni hiperernesis, tirotoksikosis klinis, atauprrek larn. ia.

Deportasi atau Embolisasi TrofoblastikPada saat evakuasi mola, sebagian trofoblas (dalam jurnlahbervariasi) lolos ke dalam sistem vena panggul (Hankinsdkk., 1987). Pada sebagian wanira, jaringan ini kemudianmenginvirsi parenkim paru untuk menyebabkan penyakittrofoblastik persisten atau metastasis yang ny:ita. Secaraakut, volume jarir-rgan mungkin cukup banyak untukmenimbulkan emboiisme arau edema paru akut. Meskipunlolosnya jaringan trofoblastik dalam jumlah besar jarangterjadi, pen-rah dilaporkan kematian akibat hal ini (Delmisdkk.,2000).

I DiagnosisSebagian *n,litu berobat secara dini derrgan per.rgeluaranspontan jaringan moia. Namun, pada sebagian besar kasus,pasien mengalami amenorea dengan durasi berbecla-bedayang biasanya diikuti oleh perdarahan ireguiar. Hal inihampir sela1u mendorong dilakukannya dengan segera ujikehamilar-r dan sonografi. Jika dibiarkan, ekspulsi sponranbias:rr.rya terjadi sekitar usia 16 mir-rggu. Gambaran sonogralikkhas suatu mola kornplet mencakup massa ekogenik kompleksdi uterus disertai banyak rongga kistik tanpa janin araukantr-rng amnion (Gbr. 11-3). Gambaran sonografik rnolaparsial adalah plasenta yang menebal c-lan hidropik clisertaijaringan janin (Zhou dkk., 2005). Yang penting, pada awalkehamilan, sonografi akan memperlihatkan gambarar-r khasparda sepertiga wanita dengan mola parsial (John dkk., 2005).Kaclar-rg kehamilan rnola disar-rgka sebagai leiomioma urerusatau keharnilan multifetal.

I PenatalaksanaanAngka kematian akibat kehamilan mola saar ini praktistelah berkurang hingga nol oleh diagnosis dir-ri dan terapi

GAMBAB 11-3 Gambar sonogram sagital uterus 20 minggu dengan mola hidatidiformis komplet (tanda panahhitam) dan kista-kista teka-lutein terkait di ovarium (tandi panah putih).oleh Coukos dkk.

BAB 11: PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASIONAL 275

yang sesuai. Terdapat dua hat pokok yang penring dalampenatalaksanaan semua kehamilan mola. Pertama adalahevakuasi mola, dan kedua adalah dndak lanjur (follow-up)teratur untuk mendeteksi penyakit trofoblastik persisten.Sebagian besar dokter melakukan pemeriksaan radiografktoraks praoperasi, kecuali jika terdapat tanda-tanda penyakiteksffauterus, maka pencitraan computed amography (CT)atau mngnetic resonance (MR) untuk mengevaluasi hati atauotak tidak dilakukan secara ruri11. Pemeriksaan laboratoriummencakup hemogram untuk menilai anemia, golongan darahdan penapisan antibodi, kadar transaminase hati serum untukmenilai keterlibaan hati, dan kadar basal B.hCG serum(Soper, 2006). Knowles dkk. (2007) menganalisis efektivitaspemeriksaan praevakuasi untuk kasus yang dicurigaikehamilan mola. Mereka menyimpulkan bahwa hemogramdan golongan darah dengan pemeriksaan penapisan antibodisaja sudah cukup bagi kebanyakan wanira tanpa gejala atautanda yang mencurigakan,

'Kehamilan kembar dengan mola komplet plus janin danplasenta dapat menimbulkan masalah, rerurama jika padasonografi atau penentuan kariotipe tidak ditemukan anomalijanin. Belum diketahui kemungkinan kelahiran bayi yangsehat atau risiko pada ibu jika kehamilan ini dilanjutkan(Vejerslev, 1991).

Kemoterapi ProfilaksisPrognosis jangka-panjang bagi wanita dengan mola hida.tidiformis, tidak membaik dengan kemoterapi profilaksis(Goldstein dan Berkowitz, 1 995 ). Karena toksisitas - termasukkematian-mungkin signifikan, kemorerapi tidak dianjurkansecara rutin (American College of Obsterricians andGynecologists , 2004).

Kuretase lsapTanpa memandang ukuran uterus, biasanya dilakukan eva-kuasi mola dengan kuretase isap, Untuk mola besar, perludiberikan anestesia yang adekuat dar-r persediaan darah yangcukup. Pada keadaan serviks tertutup, pelebaran praoperasider-rgan dilator osmotik mungkin menolong (lihat Bab 9, hal.240). Serviks kemudian diperbesar lebih lanjut agar kurerhisap 10 sampai 12 mm dapat masuk. Setelah sebagian besarjaringan mola dikeluarkan maka pasien diberi oksitosin,Setelah miometrium berkontraksi, biasanya dilakukankuretase yang menyelwuh tenpi lembut dengan kurer yangbesar dan tajam. Kami menemukan bahwa sonografiintraoperasi membantu memastikan bahwa rongga uterustelah dikosongkan.

Metode Lain Pengakhiran KehamilanDi Amerika Serikat, indulai persalinan atau histerotomijarang digunakan untuk evakuasi mola. Kedua rindakan inikemungkinan akar-r meningkatkan pengeluaran darah dandapat meningkatkar-r insiden penyakit trofoblastik persis.ten (American College of Obstetricians and Cynecologists,2004).

HisterektomiJika pasien tidak lagi ingin hamil, hisrerektomi mungkin lebihdianjurkan daripada kurtltase isap. Ini merupakan tindakan

yang logis bagi wanita berusia 40 tahun atau lebih, karenapaling sedikit seperriga dari para wanita ini akan mengalamineoplasia trofoblastik gestasional'persisten. Meskipunhisterekromi tidak . menghilangkan kemungkinan ini,tetapi tindakan ini telah sangat mengurangi kemungkinantimbulnya neoplasia rofoblastik gestasional persisren (Soper,2006). Yang terakhir, hisrerektotni adalah terapi adjuvanpenting bagi tumor yang kemoresisren (Doumplis dkk., 2007;Lurair-r dkk.,2008).

I Surveilans Pascaevakuasi \Bagi wanita yang kehamilan molanya sudah dikeluarkan, /ol.low up yang konsisten adalah suatu keharusan. Tujuan jang.ka-panjangnya adalah untuk memasrikan resolusi sempurnapenyakit trofoblastik, dengan kemorerapi jika dibutuhkan,Dianjurkan langkah-langkah berikut:1. Cegah kehamilan selama minimal 6 bulan dengan meng.

gunakan konffasepsi hormonal.2. Setelah kadar basal B.hCG serum diperoleh dalam 48 jam

serelah evakuasi, kadar dipantau setiap 1 sampai 2 mingguselagi masih tinggi. Hal ini penting untuk mendeteksipenyakit mofoblastik persisten. Bahkan jaringan trofoblas.dk dalam jumlah kecil dapat didetelai dengan pemeriksaanini. Kadar hams turun secara progresif ke kadar yang tidakterdeteksi seperti diperlihatkan di Gambar 11-4.

3. Kemoterapi tidak diindikasikan selama kadar serumterus menurun. Peningkatan kadar atau kadar yangterus mendatar menunjukkan perlunya evaluasi untukpenyakit rrofoblastik gestasional persisten dan biasanyapengobaran. Peningkatan menunjukkan proliferasi tro.foblasdk yang kemungkinan besar ganas, kecuali jikawanita yang bersangkutan kembali hamil.

4. Jika kadar B-hCG turun ke kadar normal maka pemerik-saan kadar ini diulang setiap bulan selama 6 bulan. Jikatidak terdeteksi maka surveilans dapat dihentikan danpasien diizinkan hamil kembali.

Pemanrauan intensif ini memiliki angka ketidak.patuh-an ya11g tinggi. Untungnya, pengamatan-pengamatan ter.akhir menunjukkan bahwa verifikasi kadar p-hCG yangtidak terdetelai selama 6 bulan mungkin tidak diperlukan.Sejumlah peneliti melaporkan bahwa tidak seorangpunwanita dengan mola parsial atau komplet yang kadar B.hCGserumnya tidak terdeteksi kemudian mengalami penyakit

1,000,000

-

100,000

=3 1o,ooootr35 1,0009E 100a10

1

Molakomolit

/*.-""4S

1234 5 I910 112Pasca-evakuasi mola (minggu)

GAMBAR 11-4 Gambaran skematik median-median kurva regresihuman chorionic gonadotropin subunit-P pada wanita dengan molahidatidilormis parsial atau komplet (Grafik dibuat dengan menggunakandata median yang dilaporkan oleh Golfier (2007), Schlaerth (1981),Wollberg (2004, 2005, 2006), dkk. ).

276 . oBSTETRI wtLLtAMS -

persisten (Chan, 2006; Lavie, 2005; Wolfbery, 2OO4, 2006,dan semua rekan mereka). Seperti diperlihatkan di Gambar11-4, waktu median untuk ini masing-masing adalah 7 dan9 minggu. Meskipun bukan merupakan bagian rurin darisurveiians, pemeriksaan sonografi uterus pascaevakuasi dapatmengungkapkan nodus atau hipervaskularitas miometrium,yang mungkin berkaitan dengan kemungkinan timbulnyagestational tr ophoblasric neopktsia (Gn l ) (Garavaglia dkk.,200s).

Kelompok tumor plasenta ini ditandai oleh invasi agresif kedalam miometrium dan kecenderungan bermetastasis. Secarakolekdf rumor-tumor ini juga disebut penyakit trofoblastikgestasional ganas (malignurt gestotional nophobk*ric disease)oleh American College of Obstetricians and Gynecologists(2004).Secara histologis, rumor ini mencakup mola invasif,koriokarsinoma, rumor ffofoblastik tempat plasenta, dan tumortrofoblastik epitelioid. Karena pada kebanyakan kasus tumorini didiagnosis hanya oleh peningkatan menerap kadar B-hCGserum maka tidak ada jaringan yang tersedia untuk penelitianpatologi. Kriteria untuk diagnosis neoplasia rrofobiasrikgestasional pasca-mola diperlihatkan di Tabel 11.3.

Neoplasia trofobiastik gestasional hampir selalu terben-tuk dengan atau mengikuti suaru bentuk kehamilan.Sebagian besar terjadi setelah mola hidaridiformis, tetapineoplasia dapat mengikuti suatu abortus, kehamilan normal,atau bahkan kehamilan ektopik (Cortes-Charry dkk., 2006;Nugent dkk., 2006).

O Klasifikasi HistopatologisSeperti telah dibahas, diagnosis neoplasia biasanya ditegak-kan berdasarkan peningkatan menetap kadar B-hCG serumtanpa konflrmasi pemeriksaan patologis. Yang utama, pena-nganan tidak ditentukan oleh temuan histologis.

Mola lnvasifManifestasi neoplasia yang umum ini ditandai oleh per-tumbuhan berlebihan trofoblas disertai invasi luas ke jaringan

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

GAMBAR 'l 1-5 Koriokarsinoma tampak di fundus spesimen histerek-tomi ini (Sumbangan Dr. Ona Faye-Petersen).

oleh sel trofoblastik dan vilus keseluruhan. Terjadi penetrasijauh ke dalam ke miometrium, kadang disertai keterlibatanperitoneum, parametrium sekitar, atau kubah vagina. Tumorsemacam ini hampir selaiu tirnbul dari mola parsial ataukornplet (Sebire dkk., 2005). Tumor ini invasif secara 1okal,tetapi umumnya tidak memperlihatkan kecenderunganbermetastasis luas yang khas untuk koriokarsinoma.

Koriokarsinoma GestasionalTumor yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagaikarsinoma epitel korionik. Insidennya adalah sekitar 1 dari30.000 kehamilan-dua pertiga timbul setelah p'elahirannormal dan sepertiga setelah kehamilan mola. Tumor iniperlu dipertimbangkan jika terjadi perdarahan menerapsetelah suatu kejadian kehamilan (Soper, 2006).

Gambaran makroskopik khas tumor ini adalah massatumbuh cepat yang menginvasi miometrium dan pembuluhdarah, menyebabkan perdarahan dan nekrosis (Gbr. 11.5).Tumor berwarna merah tua atau ungu dan tidak beraturanatau rapuh. Jika mengenai endometrium, biasanya cepar rer-jadi perdarahan, pengelupasan jaringan, dan infeksi permu-kaan. Massa jaringan yang tertanam di miometrium dapatmeluas keluar, tampak di permukaan uterus sebagai nodus-nodus gelap iregular yang akhirnya menembus peritoneum.

Meskipun sel sitotrofoblas dan elemen sinsirium terlibat,yang mendominasi hanya saiah satunyA. Secara mikroskopis,terlihat kolom-ko1om dan lembaran.lembaran se1 trofoblastikyang menembus otor dan pembuluh darah. Se1.sel ini kadangmembentuk susunan pleksiform dan kadang sama sekali tak.teratur, berselang-seling dengan bekuan darah. Dan, berbedadari mola hidatidiformis arau mola invasif, ridak terlihatpola vilus. Faktor-faktor yang berperan dalam transformasi

maligna korion tidak diketahui, tetapi kecenderungankorion untuk mengalami pertumbuhan invasif dan mengikispembuluh darah sangat ringgi.

Metastasis sering terjadi secara dini dan umumnyabersifathematogen karena afinitas sel trofoblas terhadap pembuluhdarah. Tempat tersering adalah paru (pada lebih dari 75persen kasus), dan vagina (pada sekitar 50 persen). Secarakeseluruhan, Berry dkk. (2008) melaporkan metasrasisvagina pada 4,5 persen dari 806 wanita dengan neoplasiagestasional trofoblastik. Vulva, ginjal, hati, ovarium, otak,dan usus juga dapat mengandung metasrasis (Gbr. 11.6).Pada sepertiga kasus ditemukan kista-kista teka.lutein diovarium.

Tumor Tlofoblastik Tempat PlasentaVarian neoplasia trofoblastik yang jarang ini muncul da-ri tempat implantasi plasenta seteiah kehamilan atermnormal, abortus spontan atau induksi, atau keharnilan ek-topik atau mola (Feltmate dkk., 2001; Moore-Maxwelldan Robboy, 2004). Secara histologis, terdapar sel-seltrofoblastik intermediat, yang banyak di antaranya meng-hasilkan prolaktin (Milller dkk., 1989). Karena itu, kadarB-hCG serum relatif rendah dibandingkan dengan massatumor. Untuk diagnosis tumor ini, proporsi B-hCG bebasyang tinggi-lebih dari 30 persen-bersifar diagnosrik (Coledkk., 2008). Perdarahan adalah gejala utamanya. Tumoryang invasif lokal resisten terhadap kemoterapi dan terapiterbaik adalah histerektomi (Baergen dkk., 2006). Pernah

BAB 11: PENYAKIT TROFOBLASTIK GESTASTONAL 277

GAMBAB 11-6 Koriokarsinoma metastatik. A. Radiografi toraksmemperlihatkan lesi-lesi metastatik luas (Sumbangan Dr. MichaelG. O'Connor). B. Pencitraan MRI kranium memperlihatkan sebuahmetastasis besar di kiri (tanda panah hitam). (Sumbangan Dr. llanaAriel). C. Spesimen otopsi memperlihatkan banyak metastasishemoragik di hati (Sumbangan Dr. Michael G. O'Connor).

dilaporkan adanya kasus-kasus yang ditangani tanpa his-terektomi (Nummum dkk., 2006).

Tumor Trofoblastik EpitelioidTumor trofoblastik yang jarang ini berbeda dari korio-karsinoma trofoblastik dan tumor trofoblastik tempat plasenta(Macdonald dkk., 2008). Dalam ulasan mereka baru.baruini, Palmer dkk. (2008) mendapatkan hanya 52 kasus yangpernah dilaporkan. Kehamilan yang mendahului mungkinterjadi jauh sebelumnya atau, pada sebagian kasus, tidakdapat dipastikan. Tumor trofoblasrik epitelioid terbentukdari transformasi neoplastik trofoblas intermediat tipe-korion. Secara mikroskopis, tumor ini mirip dengan tumortrofobiastik tempat plasenta tetapi sei-selnya lebih kecil dantidak banyak memperlihatkan polimorfisme nukleus (Allisondkk., 2006). Secara makroskopis, tumor rumbuh lebih secaranodular dibandingkan dengan pola infiltratif pada tumortrofoblastik tempat plasenta. Histerektomi adalah metodeprimer pengobatan, tetapi sekitar seperempat dari parawanita yang datang sudah mengalami metastasis. Terlalusedikit kasus yang pernah dilaporkan untuk mengevaluasiefektivitas terapi.

O Perjalanan PenyakitTemuan tersering pada neoplasma rrofoblastik gestasionaladalah perdarahan iregular disertai subinvolusi uterus. Perda-rahan mungkin menetap arau inrermiren, mendadak dan

*iiii'+"i*mior4erium

,qkib-at pqrrumbuhan . f*kror-f^k1or risikj unrut ti.*o*r"pi mmbaharrtUt+rbkan perdarahanlintraperitoneum kemoterapi p"rti*r.

.

' ' .1, ,, .

i+li"i . "2)'Sebagianwaniradatan8dengan

,,'xur.iai" b"*tu.gldrpar riiEnyelab*":rfirro.uJ,auii'"Fi"y:rr,,rfadajyang lainl rymgl , dihindari,, kecqali;,.r.|ika redadi,peiJarahn **nr.i"adr"va;.enrngalkan nanya merastasi5 jatrh. jaringcn mbla yang tertiirgga"l dal&in,luinirti vn."rg,dqSlr. Di*'

arshomd biasauya melaqikani ,, .pihakrlain, "debulkii!' dengin kuretas" memperceflar rirpq;+

r,t , ,

,-:: ,, :,

' i. , ,

:. ' mbngingiilkan'kehamilan mqka hisrcretroriii aarU_f, ,alCh,mbnginginkan'keham ilan mati hi.srerelrc4{' aartaf, satah.iatr1, pllihannya. Carltni dkk:' (2006) melapprkalt"'i;;& .'ivanita yarig' meinberikan

" resp6ns ; teiharlhp kp-tqodrepisetelah embolisasi 'arteri ureiina seltrif urrtut