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PLIPOS COLORRECTALES

Definicin

Es una terminologa clnica o una descripcin macroscpica para denominar un tumor o cre-cimiento localizado que protruye desde la pared hacia la luz intestinal. Se trata de una defini-cin independiente de las caractersticas histolgicas. Segn la superficie de fijacin pueden ser pediculados o ssiles. El nmero puede ser muy variable, cuando la presencia de plipos es reducida suelen ser espordicos y si el nmero es muy elevado se habla de poliposis intestinal. Se clasifican segn su histologa en neoplsicos y no neoplsicos (tabla 30-1).

Plipos adenomatosos

Los plipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas con potencial maligno. En la poblacin occidental tienen una prevalencia del 40% en series endoscpicas y del 25% en series autpsicas. La secuencia adenoma-carcinoma es bien conocida y se acepta que ms del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma. Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino delgado son esca-sos. Es una proliferacin no invasiva de clulas epiteliales. La OMS clasifica los adeno-mas en tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos. Aproximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8% tubulovellosos y el 5% vellosos. Todos los adenomas tienen algn grado de displasia que puede ser de bajo o alto grado. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto grado, en la cual los focos de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene capacidad para diseminarse, mientras que los plipos malignos representan un adenoma con reas de transformacin carcinomatosa que se extienden a la capa submucosa y tienen capacidad de diseminacin.

Plipos hiperplsicos

Su prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autpsicos y del 30 al 70% en revisiones endoscpicas. Habitualmente son pequeos (2-5 mm), en escaso nmero y dis-tribuidos en el recto-sigma y su aspecto es indistinguible del de los adenomas, se consi-deran como no neoplsicos y no se consideran lesiones premalignas. No obstante, en los ltimos aos se ha avanzado en el conocimiento de estos plipos, y se sabe pueden tener

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caractersticas histolgicas y moleculares distintas que han obligado a describir una nueva clasificacin (tabla 30-1).

Plipos aserrados

En la ltima dcada se han descrito los plipos aserrados que mantienen una histo-loga similar a la de los plipos hiperplsicos pero con incremento en la concentracin de clulas epiteliales de aspecto aserrado o dentado, puede identificarse presencia de displasia, susceptibilidad a la metilacin del ADN (hMLH1) y presencia de mutaciones BRAF. Podran ser responsables de los adenocarcinomas espordicos con inestabilidad de microsatlites asociada a hipermetilacin del promotor del gen MLH1. Se clasifican segn sus caractersticas histolgicas e incluyen a los plipos mixtos que contienen componente hiperplsico y adenomatoso, tienen potencial de malignizacin, se identifi-can mutaciones somticas en el gen KRAS, contienen displasia y pueden tener focos de adenocarcinoma (tabla 30-1).

Plipos inflamatorios

Son la consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, pueden identifi-carse en diferentes enfermedades del colon que cursan con procesos inflamatorios de la mucosa, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis crnica, la colitis amebiana o la disentera bacilar.

Tabla 30-1 Clasificacin de los plipos colorrectales

Plipos neoplsicos: Adenomas Tubulares Tubulovellosos Vellosos Displasia en los adenomas Bajo grado Alto grado (carcinoma in situ) Carcinoma invasor Plipos aserrados Plipos hiperplsicos Tipo clulas de Goblet Tipo microvesicular Adenoma ssil aserrado Adenomas aserrados Plipos mixtos aserrados

Plipos no neoplsicos: Plipos hamartomatosos Agregados linfoides Plipos inflamatorios

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Plipos hamartomatosos

Son la proliferacin de clulas maduras de la mucosa. Las dos entidades mejor conoci-das son la pliposis juvenil y el plipo de Peutz-Jeghers.

DIAgnSTICO

La colonoscopia es la tcnica de eleccin para el diagnstico de los plipos colorrec-tales. Es el patrn oro en la deteccin, localizacin, descripcin del nmero y tamao de los plipos colorrectales. Adems permite la exresis o la realizacin de una biopsia en aquellos casos en que la exresis no es posible. Tiene una sensibilidad superior a la del enema opaco. Tan importante es la colonoscopia como el estudio histolgico del plipo que permite clasificarlo y decidir el tratamiento y seguimiento que se debe recomendar.

Clasificacin segn su gravedad

Tan slo el 5% de los adenomas tienen riesgo de malignizar. La probabilidad de displasia de alto grado y de transformacin carcinomatosa aumenta con el tamao del plipo, espe-cialmente cuando son de ms de 1 cm, si tienen componente velloso, cuando los plipos son mltiples y si la edad en el momento del diagnosticado es superior a 60 aos.

Los plipos mixtos precisan de seguimiento al igual que la poliposis hiperplsica (PH).

Tratamiento endoscpico

Todos los plipos de colon deben tratarse mediante la polipectoma endoscpica completa, ya que su aspecto macroscpico los hace indistinguibles, deben ser recuperados y proceder a su anlisis histolgico, describir el grado de displasia, evaluar la presencia o no de malignidad y en el caso en que exista definir la profundidad de la invasin de los tejidos, el grado de dife-renciacin celular, la afectacin vascular y linftica y la existencia o no de invasin del margen de reseccin. En los plipos planos la mucosectoma es la tcnica de eleccin.

La polipectoma endoscpica de los adenomas colorrectales se ha demostrado que disminuye la incidencia de cncer colorrectal (CCR) y es el tratamiento definitivo cuando se efecta una reseccin completa.

Indicacin quirrgica

La indicacin quirrgica es necesaria en un porcentaje reducido de casos. Debe ser el tratamiento inicial en adenomas ssiles de gran tamao y con una base de implantacin amplia, en los que un endoscopista experimentado no logra resecar. Igualmente deber recomendarse tratamiento quirrgico cuando el anlisis histolgico de un plipo muestra invasin de la submucosa y adems existen criterios de mal pronstico como son: resec-cin parcial del plipo, carcinoma pobremente diferenciado, invasin vascular o lesin a menos de 2 mm del margen de reseccin.

Complicaciones

La perforacin y el sangrado son las dos complicaciones ms frecuentes descritas en las colonoscopias. Con la polipectoma se aumenta el riesgo de las complicaciones, que son del 0,3% y el 1%, respectivamente.

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Prevencin

Profilaxis primaria

La mayora de carcinomas colorrectales proceden de un adenoma, por lo tanto es razo-nable hacer las mismas recomendaciones que en la prevencin del CCR. Se recomienda: a) moderar el consumo de carne roja, carne procesada, muy hecha o en contacto directo con el fuego; b) practicar una dieta baja en grasas y rica en frutas, vegetales, fibra, leche y productos lcteos; c) realizar ejercicio fsico moderado; d) evitar el sobrepeso, y e) no con-sumir tabaco y alcohol.

Profilaxis secundaria o cribado

El cribado debe dirigirse a la poblacin asintomtica, sin factores de riesgo adicionales, a partir de los 50 aos. El mtodo de cribado depende de varios factores, especialmente de la aceptabilidad y disponibilidad de recursos. Los mtodos que se han demostrado eficaces son la deteccin de sangre oculta en heces anual o bienal, la sigmoidoscopia cada 5 aos y la colonoscopia cada 10 aos. La sigmoidoscopia y la colonoscopia son ms sensibles para la identificacin de plipos.

Profilaxis terciaria o vigilancia

La vigilancia correcta de los pacientes tras una polipectoma debe realizarse mediante colonoscopia, que deber ser siempre completa y con una preparacin eficaz. Va dirigida a identificar lesiones sincrnicas que pasaron desapercibidas en la primera exploracin, as como lesiones metacrnicas. Los pacientes que desarrollan adenomas tienen una mayor probabilidad de presentar nuevas lesiones a lo largo del seguimiento, especialmente cuan-do la lesin inicial es mltiple, tiene un tamao mayor de 1 cm, componente velloso o presencia de displasia de alto grado. La periodicidad de la colonoscopia depende de los hallazgos iniciales y durante el seguimiento (fig. 30-1). Tambin habr que considerar los antecedentes familiares.

SnDROMES POLIPSICOS

Los sndromes polipsicos comprenden un grupo de condiciones en las que se desarrollan numerosos plipos gastrointestinales (tabla 30-2). La mayor parte de estas condiciones son hereditarias y presentan un riesgo elevado de CCR. As mismo, es frecuente la coexis-tencia de manifestaciones extraintestinales y una mayor incidencia de cnceres en otros rganos (tabla 30-3).

La irrupcin de las pruebas genticas no slo ha modificado sustancialmente la clasi-ficacin de estos sndromes, clsicamente categorizados segn el tipo histolgico de los plipos, sino tambin su enfoque diagnstico y el establecimiento de unas correctas estra-tegias preventivas que disminuyan el riesgo de cncer que conllevan (tabla 30-4).

Sndromes polipsicos adenomatosos

Los sndromes hereditarios cuya expresin fenotpica son los plipos adenomatosos incluyen la poliposis adenomatosa familiar (PAF), clsica y atenuada, y la poliposis asociada a mutaciones en el gen MYH (PAM).

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Poliposis adenomatosa familiar clsica y atenuada

Es una condicin heredada de forma autosmica dominante con penetrancia casi com-pleta en la que caractersticamente aparecen de cientos a miles de plipos adenomatosos en el colon. Su prevalencia es de 2,3-3,2 casos por 100.000 personas y su frecuencia es

Paciente con adenoma colorrectal

Polipectomaendoscpica

Carcinomainvasivo?

Colonoscopia +biopsias a los 3 meses

Exploracin completay bien preparada?

No

S

Repetircolonoscopia

3 o msadenomas o adenomaavanzado (C), o familiar

1 gradocon CCR?

Colonoscopiaa los 5 aos

Colonoscopiaa los 3 aos

No S

S No

Criteriosbuen pronstico

(A)?

Ssil y degran tamao

(B)?

Ciruga Colonoscopia +biopsias a los 3-6 meses

No S SNo

Figura 30-1. Estrategia de vigilancia de los adenomas colorrectales.

(A) Criterios de buen pronstico: margen de reseccin libre, carcinoma bien o moderadamente diferenciado, y ausencia de invasin linftica y vascular.(B) Fundamentalmente aquellos que requieren una reseccin fragmentada.(C) Adenoma avanzado: 10 mm con componente velloso, o con displasia de alto grado.

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muy constante en los diferentes pases. Aunque histricamente el 0,5-1% de los casos de CCR surgen en pacientes con PAF gracias a las estrategias de cribado, la cifra hoy da podra estar cercana al 0,7%.

Diagnstico clnico

Se establece mediante colonoscopia, cuando un paciente presenta 100 o ms plipos adenomatosos o en personas con menor nmero de plipos y un familiar de primer grado con PAF. El nmero medio de adenomas en pacientes con PAF es de 1.000 en la forma clsica, mientras que en la atenuada es de 20-30 (habitualmente menos de 100). Pueden existir manifestaciones extraintestinales, entre las que destacan los osteomas y la hipertro-fia congnita del epitelio pigmentario de la retina. Su presencia sugiere que estamos frente a un caso de PAF clsica (o sndrome de Gardner).

Tabla 30-2 Principales sndromes polipsicos

Poliposis adenomatosas: Poliposis adenomatosa familiar Forma clsica o sndrome de Gardner Forma atenuada Sndrome de Turcot (2/3 del mismo) Poliposis asociada al gen MYH

Poliposis hamartomatomatosas: Sndrome de PeutzJeghers Poliposis juvenil Sndrome de Cowden (incluye sndrome de BannayanRileyRuvalcaba) Sndrome de poliposis mixta hereditaria Sndrome de Gorlin

Sndromes con plipos con contenido neural: Neurofibromatosis tipo I Neoplasia endocrina mltiple tipo II

Sndromes de etiologa incierta: Sndrome de CronkhiteCanada Poliposis hiperplsica

Condiciones con plipos inflamatorios: Enfermedad inflamatoria intestinal Poliposis de Devon Cap poliposis

Poliposis de tejido linfoide: Hiperplasia nodular linfoide Poliposis linfomatosa mltiple Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado

Otras condiciones no hereditarias: Leiomiomatosis Poliposis lipomatosa Linfangiomas mltiples (incluye neumatosis cistoide intestinal)

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Los plipos suelen aparecer en la segunda o tercera dcada de la vida y dejado a su evolucin natural presentan clnica a una edad media de 35,8 aos. La histopatologa es indistinguible de los plipos adenomatosos espordicos, aunque existe una caracterstica especial que es la presencia de clulas displsicas o adenomatosas en las criptas col-nicas. Se les denomina microadenomas y se observan frecuentemente en biopsias de mucosa de apariencia normal.

El adenocarcinoma colorrectal es la consecuencia inevitable si no se tratan estos pacien-tes. La edad media de diagnstico es 39 aos; un 7% desarrollan CCR a los 21 aos, un 87% de los pacientes a los 45 aos y un 95% a los 50. Son frecuentes los cnceres sincrnicos (41%) y metacrnicos (7%), y ms del 80% son de localizacin en colon izquierdo. La forma atenuada es ms difcil de identificar ya que su expresin fenotpica es menos intensa. Debe

Tabla 30-3 Principales sndromes polipsicos y su clnica

Sndrome Riesgo de CCR Otros cnceres (riesgo) Hallazgos no neoplsicos

Poliposis 100% en forma Duodeno (4-12%)a Osteomas adenomatosa clsica familiar 60 % en Estmago (0,5%) Quistes epidermoides forma atenuada Hepatoblastoma (1,6% Tumores desmoides en nios < 5 aos) Tiroides (2%)a Anomalas dentales Pncreas (2%) CHRPEb

SNC: Turcot (< 1%) Sndrome de 40% Estmago (30%) Hiperpigmentacin en Peutz-Jeghers labios y mucosas Intestino delgado (13%) Mama (54%) Pncreas (36%) Endometrio (9%) Crvix (< 0,5%) Ovario (21%) Testculo (< 1%)Poliposis juvenil 40% Estmago (< 0,5%) Macrocefalia Duodeno (< 0,5%) HipertelorismoSndrome Mama (25-50%) Lesiones cutneas de Cowden Tiroides (3-10%) Lesiones mucosas Papilomas Bocio Alteraciones mamarias Tumores benignos viscerales y de tejidos blandos Retraso mental Anomalas congnitasPoliposis asociada > 50% Duodeno (4%) al gen MYH

CCR: cncer colorrectal; SNC: sistema nervioso central; CHRPE: hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina. aEste riesgo es similar en la forma atenuada.bIncluyen: dientes supernumerarios, odontomas, lesiones seas esclerticas.

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sospecharse en pacientes con edades mayores de 40 aos que presenten un nmero de adenomas entre 10-100, con una media de 30, lo que en ocasiones la hace indistinguible de una PAF clsica o una PAM. El riesgo de CCR es menor que en la forma clsica (65-70%) y se localizan en el colon derecho con mayor frecuencia que en la forma clsica.

Aunque el mayor riesgo neoplsico en pacientes con PAF es el colorrectal, tambin est aumentado el riesgo de otros tipos de cncer como se expone en la tabla 30-3.

Diagnstico gentico

La PAF surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC, situado en el cromosoma 5, aunque aproximadamente la tercera parte de los casos de PAF no tienen antecedentes familiares y representaran mutaciones de novo. El descubrimiento del defecto gentico asociado a la PAF ha permitido englobar dentro de una misma condi-cin gentica a sndromes antes considerados como entidades independientes. As, hoy da se conoce que el sndrome de Gardner y dos tercios de los pacientes con sndrome de Turcot presentan anomalas genticas en el gen APC.

La prueba gentica permite identificar un alto porcentaje de casos. Si se identifica la mutacin patognica se puede evaluar los familiares de riesgo, con un 100% de seguri-dad (diagnstico presintomtico). Sin embargo, el no encontrar un defecto gentico en un paciente con fenotipo compatible no descarta la enfermedad.

Las manifestaciones clnicas de la PAF e incluso el riesgo de cncer estn relacionadas con el sitio de localizacin de la mutacin (relacin fenotipo-genotipo). Si la mutacin se localiza en los extremos UTR (del ingls untranslated region) del gen o en ciertas zonas del exn 9, el paciente desarrolla una forma atenuada.

Tratamiento de la poliposis adenomatosa familiar

No existe un tratamiento especfico de la PAF. Es imprescindible un correcto seguimiento de los pacientes con la finalidad de planificar las estrategias teraputicas en el momento adecuado, para reducir el riesgo de aparicin de cncer e incluso de algunas de las mani-festaciones no neoplsicas.

La colectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para evitar el desarrollo de CCR en pacientes con PAF. Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 aos) en pacien-tes con PAF clsica y podra retrasarse en pacientes con PAF atenuada. Las dos opciones quirrgicas habituales son la colectoma total con anastomosis ileorrectal y la proctocolec-toma total con reservorio y anastomosis ileoanal, siendo esta ltima la preferida en casos de PAF clsica al eliminar el riesgo de recidiva en el mun rectal.

Tabla 30-4 Genes responsables de los principales sndromes polipsicos

Sndrome Tipo de herencia Genes responsables

Poliposis adenomatosa familiar AD APCPoliposis juvenil AD SMAD4 (DPC4); BMPR1ASndrome de Peutz-Jeghers AD STK11 (LKB1)Sndrome de Cowden AD PTENPoliposis asociada al gen MYH AR MYH

AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva.

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Los plipos de glndulas fndicas no requieren seguimiento. Sin embargo, los adenomas gstricos tienen potencial de malignidad y debe ser extirpados.

El tratamiento de los adenomas duodenales, particularmente a nivel papilar, incluye la ablacin y/o polipectoma endoscpica, la papilectoma y, en ocasiones, la duodenopan-createctoma ceflica. La polipectoma se recomienda en casos de plipos de gran tamao (> 1-2 cm), vellosos o con displasia de alto grado. La papilectoma se realiza en adenomas sintomticos (principalmente colestasis), vellosos o con displasia de alto grado situados sobre la papila de Vater, aunque la tasa de recurrencias es alta y el seguimiento obligado. La duodenopancreatectoma ceflica, con preservacin pilrica o mediante la tcnica de Whipple, se recomienda en casos de poliposis difusa en las que el control endoscpico es difcil.

El tratamiento de los tumores desmoides se realiza por motivos estticos, cuando dan sntomas o cuando provocan alteraciones en las estructuras adyacentes o en la vascu-larizacin. El tratamiento de los desmoides extrabdominales o de la pared abdominal es preferiblemente quirrgico aunque casi la mitad de ellos recidivan. En casos de desmoides intrabdominales la ciruga puede ser compleja. En estos casos se recomienda un tratamien-to inicial con sulindaco o con tamoxifeno. Ambos tratamientos tienen una respuesta de 30-50%. En ocasiones es necesario quimioterapia (dacarbazina-doxorrubicina).

Profilaxis primaria o quimioprevencin

Los AINE, especialmente sulindaco y celecoxib, inducen disminucin del nmero y del tamao de los adenomas en la PAF, pero no anulan el riesgo de transformacin neoplsica. Celecoxib ha sido aprobado por la FDA y EMEA para la quimioprevencin de la PAF. Los estudios disponibles sugieren que su efecto es menor que el de sulindaco, aunque tiene menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. El tratamiento con AINE en la PAF se acepta como terapia adyuvante a la ciruga en pacientes con plipos residuales y nunca como alternativa.

Profilaxis secundaria o cribado

Debe ofrecerse cribado endoscpico a los individuos con riesgo de PAF, ya sean portado-res de la mutacin en el gen APC o pertenecientes a familias con PAF en las que no se ha identificado la mutacin. Debe realizarse una sigmoidoscopia anual a partir de la pubertad y hasta los 30-35 aos, y cada 5 aos hasta los 50-60 aos. En la PAF atenuada la colonos-copia se recomienda a partir de los 15-25 aos, en funcin de la edad de presentacin de la enfermedad en los familiares afectados. Hay que tener en cuenta que deber realizarse cribado de los cnceres de otras localizaciones diferentes al colon.

Profilaxis terciaria o vigilancia

Los pacientes con PAF tratados mediante colectoma total requieren un seguimiento mediante rectoscopia cada 6-12 meses. En los casos tratados con proctocolectoma total debern realizarse revisiones endoscpicas del reservorio ileal cada 3-5 aos.

Poliposis adenomatosa asociada a mutaciones en el gen MYH

La PAM es una condicin de herencia autosmica recesiva que se caracteriza por la presencia de poliposis adenomatosa en colon y un riesgo de CCR aumentado. El defecto

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gentico que caracteriza a esta entidad consiste en mutaciones biallicas en el gen MYH. El fenotipo es similar al de la PAF atenuada, incluyendo una mayor incidencia de plipos en colon derecho respecto a la poblacin general. Habitualmente la enfermedad se inicia a partir de la edad de 40 aos, aunque tanto los adenomas como el CCR pueden aparecer a edades ms tempranas. Tambin es frecuente que el fenotipo sea similar al de la PH (vase ms adelante). Al igual que en la PAF, es frecuente la aparicin de adenomas en duodeno y estmago con un incremento del riesgo de cnceres localizados a dichos niveles as como de ovario, vejiga, tumores de glndulas sebceas y, probablemente, cncer de mama.

La colonoscopia es el mtodo ms adecuado de cribado y seguimiento en pacientes con PAM, y debe iniciarse a los 20-30 aos. Debera recomendarse tratamiento quirrgico (colectoma total) cuando en los plipos aparece displasia de alto grado, o si por el nmero o tamao de los plipos el seguimiento endoscpico resulte problemtico. As mismo, debe hacerse cribado de los tumores de localizacin extraclica de forma similar a lo propuesto en pacientes con PAF hasta que no se disponga de ms datos que avalen una modificacin en este sentido. El diagnstico definitivo de esta entidad es gentico con la demostracin de mutaciones biallicas en el gen MYH. Dado el carcter recesivo de la PAM, los hermanos tienen un 25% de posibilidades de estar afectados y es poco frecuente que los padres o los hijos de un paciente con PAM presenten esta entidad.

Sndromes polipsicos hamartomatosos

Sndrome de Peutz-Jeghers

El sndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es una condicin autosmica dominante que se carac-teriza por la presencia de numerosos plipos hamartomatosos distribuidos por todo el trac-to gastrointestinal y de una hiperpigmentacin mucocutnea muy caracterstica, que est presente en el 95% de los pacientes y que se localiza principalmente en el rea perioral y bucal, aunque pueden hallarse en muy diversos sitios como cara, codos, dedos, plantas de los pies, perin y, raramente, en la mucosa gastrointestinal.

El SPJ surge como consecuencia de mutaciones en el gen STK11 (tambin denominado LKB1), situado en el cromosoma 19. En un 50% de los casos se trata de mutaciones de novo.

Los plipos gastrointestinales se encuentran en el 88-100% de los pacientes, aunque el porcentaje vara dependiendo de las localizaciones. Son muy frecuentes en intestino delgado (96%) y algo menos en estmago (24%), colon (27%) y recto (24%) con tamaos entre 1 y 30 mm.

Las manifestaciones clnicas de este sndrome son ms frecuentes en la tercera dcada de la vida, aunque en un 30% aparecen en la primera dcada y entre un 50 y un 60% antes de los 20 aos. Los sntomas se deben fundamentalmente al crecimiento de los plipos ocasionando ulceracin, hemorragia, obstruccin intestinal e intususcepcin, lo que con-lleva que una gran parte de los pacientes precisen ciruga. Existe un alto riesgo de cncer tanto digestivo como extradigestivo (tabla 30-3). En conjunto, el diagnstico de cncer se establece a una edad media de unos 43 aos y a los 65 aos la frecuencia combinada de todos los tumores es del 95 %.

TratamientoEl tratamiento del SPJ incluye la polipectoma endoscpica de todos los plipos mayores

de 5 mm para prevenir las complicaciones benignas y malignas derivadas de stos. En ocasiones, la colectoma es necesaria para el control de los plipos (obligatoria si aparece

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cncer). Si se requiere ciruga porque los plipos del intestino delgado son grandes o sinto-mticos debera realizarse endoscopia intraoperatoria con la finalidad de eliminar todos los plipos clnicamente significativos.

Poliposis juvenil

Se trata de una condicin autosmica dominante en la que aparecen plipos, fundamen-talmente en el colon, aunque pueden encontrarse en cualquier lugar del tracto digestivo. Se define por tres criterios clnicos: a) 5 o ms plipos juveniles en la mucosa colorrectal; b) plipos juveniles en cualquier parte del tracto digestivo, y c) cualquier nmero de plipos juveniles en pacientes con historia familiar de poliposis juvenil. En un 50% de los pacientes se encuentran mutaciones en el gen SMAD4 (DPC4), situado en el cromosoma 18, o en el gen BMPR1A, situado en el cromosoma 10.

Los plipos aparecen en la primera dcada de la vida y en las formas completas se encuentran de decenas a cientos de plipos, originando sntomas por lo general en la segunda dcada de la vida (la edad media de diagnstico es de 18,5 aos). La forma ms frecuente de presentacin clnica es la rectorragia, el dolor abdominal y la intususcepcin. El riesgo de CCR se estima del 50%, aunque tambin se encuentra aumentado el riesgo de cncer gstrico y duodenal (tabla 30-3). Existe la posibilidad de realizar anlisis genticos en estos pacientes para diagnstico y cribado de los familiares.

TratamientoSe basa en la polipectoma endoscpica y, en casos avanzados, en ciruga (colectoma

total). En ocasiones puede requerirse la gastrectoma.

Poliposis hiperplsicaLa PH es una condicin poco frecuente de etiologa desconocida en la que se encuentran

mltiples o grandes plipos hiperplsicos. Los criterios diagnsticos de la OMS incluyen: a) ms de 20 plipos hierplsicos a lo largo del colon, o b) 5 plipos hiperplsicos proximales al sigma con al menos 2 de ellos 10 mm, o c) un plipo hiperplsico 10 mm en un fami-liar de primer grado de un paciente con PH. Hoy da tambin se incluyen los plipos aserra-dos dentro de la definicin del sndrome. La mayora de los casos parecen ser espordicos, y aunque se han descrito formas familiares de PH se desconoce el patrn de herencia.

Los pacientes con PH presentan un riesgo aumentado de CCR (37-69% segn las series) siendo la edad media de presentacin entre los 50 y 60 aos, aunque hay casos descritos de diagnstico en edades muy tempranas. Son frecuentes los tumores en colon proximal, as como la presencia de tumores sincrnicos y metacrnicos. El diagnstico de adenomas serrados en pacientes con HP parece ser uno de los principales factores de riesgo de CCR en esta condicin.

Cribado y tratamientoNo existen pautas bien establecidas de cribado y seguimiento en estos pacientes aunque

parece razonable la realizacin de colonoscopia cada 1-2 aos. Dado que se han descrito cnceres en plipos 5 mm la polipectoma no debe limitarse a plipos de gran tamao. Debera considerarse la colectoma total en los casos en los que no es posible extirpar todos los plipos o existe evidencia de displasia de alto grado en las biopsias. Respecto a los familiares de primer grado de pacientes con PH no se conoce cul es la estrategia de cribado ms adecuada, aunque se ha propuesto la realizacin de colonoscopia comenzan-do a los 40 aos con seguimiento peridico cada 5 aos.

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Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR)

Recomendaciones teraputicas EC GR

La mayora de cnceres colorrectales se inicia a partir de un adenoma. 1c A Se ha demostrado que la polipectoma endoscpica de los adenomas colorrectales disminuye la incidencia de cncer colorrectal y que es el tratamiento definitivo cuando se efecta una reseccin completa

La vigilancia pospolipectoma debe realizarse mediante colonoscopia. 1b A Las caractersticas de los plipos y los antecedentes familiares de cncer colorrectal condicionarn el seguimiento

Los plipos aserrados deben ser seguidos, ya que tambin tienen 1c A un componente premaligno

La poliposis adenomatosa familiar es la forma ms frecuente y mejor 1c A caracterizada de los sndromes polipsicos, con un patrn de herencia autosmico y dominante. Actualmente puede establecerse el diagnstico presintomtico mediante la identificacin de la mutacin APC causante de la enfermedad

El cribado endoscpico de la poliposis adenomatosa familiar debe ofrecerse 2b B a los individuos en riesgo de poliposis adenomatosa familiar (portadores de mutaciones del APC y a aquellos que pertenecen a familias que cumplen los criterios clnicos en las que no se ha identificado la mutacin causal)

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Plipos colorrectales y poliposis intestinal

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE

No se conoce con exactitud el potencial de malignizacin de los plipos aserrados.

Estos podran ser responsables de los adenocarcinomas espordicos con inestabili-dad de microsatlites por hipermetilacin del promotor del gen MLH1.

La poliposis hiperplsica sigue siendo una entidad poco conocida. Se han descrito formas familiares, pero se desconoce el patrn de herencia (se han sugerido formas dominantes y recesivas).

No existen pautas bien establecidas de cribado de la poliposis hiperplsica.

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