URGENCIAS EN ONCOLOGIA

1. SÍNDROME DE COMPRENSIÓN MEDULAR

La comprensión de la medula espinal y de las raíces nerviosas constituye la segunda complicación neurológica mas frecuente en ontología solo superada por las metástasis cerebrales. Ante la sospecha clínica de comprensión medular las maniobras diagnosticas y terapéuticas deben realizarse de la forma más rápida posible puesto que el status neurológico pretratamiento es el principal factor pronostico. Así, la perdida de deambulación y del control de esfínteres antes del comienzo del tratamiento se asocian con un peor pronostico.

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a. FISIOPATOLOGÍA

Lo más habitual es que la masa tumoral comprima extrínsecamente la medula desde el cuerpo vertebral y con menos frecuencia desde elementos posteriores o laterales. Mas raramente se produce la extensión tumoral a través del foramen neural o desde el espacio subdural por una carcinomatosis meníngea.

En la mayor parte de los casos se trata de metástasis de neoplasias sólidas que alcanzan el hueso por vía hematógena, estimándose cerca del 40% de las compresiones medulares son provocadas por metástasis de cáncer de mama o pulmón. Los linfomas, el cáncer de próstata, SARCOMAS, mielomas y cáncer de células renales son la causa, por orden, de frecuencia en la mayoría de casos restantes.

La localización más frecuente de la comprensión es dorsal, aproximadamente en el 60-70% de los casos , seguida de la lumbosacra y con menos frecuencia de la medula cervical

b. CLINICA

El dolor constituye el síntoma inicial más frecuente, presentándose en un 70-90% de los casos. En la mayoría, el dolo antecede al diagnostico de comprensión medular en días, semanas e incluso meses. Puede ser local o tener distribución radicular y empeora de forma característica con los movimientos y las maniobras de Valsalva, así como con la percusión de las apófisis espinosas.

La debilidad motora constituye el segundo hallazgo mas frecuentemente con posterioridad al dolor. Puede estar precedido de hipoestesia o parestesias que se sitúan por encima del nivel de comprensión. La afectación de la sensibilidad propioceptiva puede ocasionar ataxia. La perdida de control de esfínteres suele ser tardía y en general se asocia con un mal pronostico.

c. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

La radiografía simple detecta anomalías óseas en mas del 70% de los pacientes con clínica de comprensión medular, permitiendo sin mas demora iniciar tratamiento precoz con corticoides i.v. Una radiografía patológica es un factor predictivo de sospecha importante de comprensión y debe motivar la solicitud de una resonancia magnética, sin embargo en una radiografía normal con clínica compatible no permite descartarla.

La resonancia magnética constituye el mejor procedimiento de diagnostico de elección y debe de ser realizada con la menos demora posible. La tomografía computerizada es de gran utilidad en la evaluación de la destrucción y estabilidad vertebral y por tanto

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necesaria cuando se plantee la posibilidad de tratamiento quirúrgico, así como en las situaciones en que la RMN no sea diagnostica o no este disponible.

d. TRATAMIENTO

Inicialmente se debe administrar un bolo de Dexametasona de 10 mg i.v. – algunos autores recomiendan hasta 100 mg, aunque no se ha demostrado beneficio sobre la dosis estándar- seguido de 4-24 mg cada seis horas.

La radioterapia continua siendo el pilar básico del tratamiento en la mayor parte de los casos y debe iniciarse tan pronto como sea posible. El tratamiento quirúrgico es de especial interés y debe de considerarse en los siguientes casos: progresión pese al tratamiento con radioterapia, radioterapia previa sobre el area afectada, inestabilidad vertebral, presencia de fragamentos oseos en medula o espacio epidural y si se precisa diagnostico histológico.

La quimioterapia debe considerarse en el caso de tumores muy quimiosensibles como el SARCOMA DE EWING, tumores germinales, neuroblastoma... y en los casos de comprensión recurrente en tumores quimiosensibles en los que se haya realizado ya un tratamiento con cirugía y/o radioterapia.

2. HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA. METASTASIS CEREBRALES

a. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La principal causa de hipertensión endocraneana en el paciente con cáncer son las metástasis cerebrales, las cuales constituyen la complicación neurológica más frecuente en la practica oncológica, siendo diez veces mas frecuentes que las neoplasias primarias del sistema nervioso central. En pacientes adultos el origen primario más frecuente lo constituye el cáncer de pulmón, seguido del cáncer de mama, melanoma y neoplasias de origen desconocido. En menos de 21 años los principales responsables son los SARCOMAS OSEOS, RABDOMIOSARCOMA y los tumores germinales.

Los mecanismos por los cuales una metástasis cerebrales provocan diferentes cuadros clínicos neurológicos son muy variados. Un rápido crecimiento tumoral “per se” puede ser responsable de cefalea o convulsiones. La hemorragia cerebral, hidrocefalia o el edema cerebral perilesional pude conducir a un síndrome de herniacion que precise tratamiento sin demora.

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b. CLINICA

En muchos casos, las metástasis cerebrales, se presentan con síntomas o signos leves que no requieren medidas terapéuticas urgentes. Son frecuentes la cefalea – síntoma mas frecuente en la mitad de los casos – y las alteraciones cognitivas y del comportamiento. En otras situaciones, como es el caso de las crisis convulsivas o déficit neurológicos agudos, se precisa iniciar el tratamiento de forma inmediata. Debe sospecharse una herniacion en caso de progresión de los síntomas, evolución a estupor o coma, alteraciones pupilares y en caso de cambios hemodinamicos o en el patrón respiratorio, instaurándose el tratamiento lo antes posible.

c. DIAGNOSTICO

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En pacientes con un tumor primario ya conocido y sospecha clínica de metástasis cerebrales se debe realizar un TAC o un RMN cerebral con contraste. Aunque la tomografía computada con contraste suele ser suficiente en la mayoría de los casos para demostrar la presencia de lesiones cerebrales, la resonancia se muestra más sensible y se debe solicitar ante una clínica sospechosa con TAC negativo.

En los casos de evidencia radiológica de metástasis cerebrales sin tumor primario conocido se debe realizar una Rxs simple de tórax, que en un 60% de los casos mostrara una masa pulmonar. Si la Rxs es normal el estudio debe continuar con una TAC torácica, realizándose estudios abdominales solamente si esta ultima técnica también es negativa.

d. TRATAMIENTO

Las medidas iniciales generales se basan en la administración de Dexametasona 10-100 mg en bolo i.v. seguido de 4-24 mg cada 6 horas. Lo habitual es administrar 10 mg iniciales seguidos de 4 mg cada 6 horas en pauta descendente. Si se sospecha herniacion, la sintomatología progresa o evoluciona a estupor o coma algunos autores recomiendan asociar Manitol 1-2 g/kg/i.v. en 30-60’ repetido si es necesario cada 4-6 horas y oxigenoterapia.

El tratamiento posterior considerado de elección en la mayor parte de los casos es la radioterapia craneal que suele conseguir mejoría sintomática en el 70-90% de los caso. La neurocirugía esta indicada en las siguientes situaciones: sospecha de etiología no maligna, tumor primario desconocido, con necesidad de diagnostico histológico, metástasis extirpables en las que el tumor primario esta controlado y deterioro clínico severo que pueda ser aliviado con decomprensión quirúrgica. El empleo de difenilhidantoina como profilaxis anticonvulsionante en pacientes que no han sufrido ningún episodio convulsivo es controvertido y no se pueden establecer recomendaciones generales.

3. SÍNDROME DE COMPRENSIÓN DE LA VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)

El SVCS ha sido durante mucho tiempo considerado un cuadro urgente que precisaba tratamiento generalmente tratamiento, generalmente radioterapia, incluso antes de poseer un diagnostico histológico de la neoplasia causante del mismo. Este concepto en la actualidad ha cambiado y rara vez estará justificado el tratamiento radioterápico urgente sin conocer sin conocer él diagnostico etiológico que permita tratar de forma mucho más correcta y especifica el cuadro, como sucede en el cáncer de pulmón de células pequeñas y los linfomas no Hodgkin en los que la poliquimioterapia puede jugar un papel incluso curativo pese a la presencia de SVCS.

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a. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La vena cava superior se sitúa en el mediastino superior rodeada por estructuras relativamente rígidas como el esternón, traquea, bronquio derecho, aorta, arteria pulmonar y ganglios medianísticos. Esta situación junto con la delgada y comprensible pared que posee hacen que cualquier proceso ocupante de espacio a ese nivel origine un compromiso de drenaje venoso. Otras estructuras criticas y frecuentemente envueltas en el mismo proceso son el esófago y los bronquios principales. La principal vía de circulación colateral ante una obstrucción de la cava superior es el sistema de la ázigos, siendo otros drenajes como el de la mamaria interna, laterales torácicas o venas esofágicas de menos importancia.

Las neoplasias son la etiología más común de este síndrome, especialmente el cáncer de pulmón – 65% de los casos- La variedad de células pequeñas es el subtipo mas frecuentemente implicado, seguido del CARCINOMA EPIDERMOIDE. Los linfomas

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constituyen la segunda causa en frecuencia – 8% de los casos- De forma menos común, las metástasis de otros tumores sólidos son responsables de un SVCS.

En torno al 10% de los casos SVCS están producidos por patologías benignas – catéteres centrales, marcapasos, fibrosis medianísticas – De entre las causas no relacionadas con compresión tumoral pero a tener en cuenta en pacientes oncológicos se encuentra la formación de trombos por catéteres centrales como los usados en reservorios para infusión de citostaticos, caracterizándose por la instauración generalmente rápida del cuadro.

b. CLINICA

Se manifiesta con la aparición de edema cervico-facial, torácico y de miembros superiores- edema de esclavina- ingurgitación yugular, desarrollo progresivo de circulación colateral con presencia frecuente de dilataciones venosas en plano anterior del tórax, diseña y más raramente disfagia por afectación esofágica o estridor por comprensión traqueal o de bronquios principales, en cuyo caso, la actuación terapéutica debe de ser inmediata con el fin de mantener permeable la vía aérea. El síntoma más frecuente referido es la diseña- 63% de los casos- mientras que el hallazgo exploratorio más común es la ingurgitación yugular.

c. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Ante una anamnesis y exploración física compatibles, las exploraciones fundamentales son: gasometría arterial, que permita valorar el grado de hipoxemia, si existe. Rxs de tórax: el hallazgo más frecuente es un ensanchamiento medianistico pleural, sin olvidar que en ocasiones puede ser normal. TAC torácico con contraste: es la prueba de mayor valor, que puede mostrar la causa de la comprensión y el desarrollo de la circulación colatera.

En caso de no conocer el diagnostico histológico de la causa, lo mas indicado es demorar en lo posible la radioterapia hasta conseguir la forma mas rápida posible el diagnostico etiológico por los medios mas apropiados en cada caso – broncoscopia, mediastinocospia, PAAF- ya que la radioterapia puede dificultar el diagnostico posterior, por lo que solo en casos de extrema urgencia – comprensión traqueal con estriador – puede valorarse el inicio inmediato de este tratamiento.

d. TRATAMIENTO

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Una vez obtenido el diagnostico la radioterapia suele ser el tratamiento de elección, sin embargo en caso de diagnostico de cáncer microcítico de pulmón o linfoma o no Hodgkin la quimioterapia es el tratamiento inicial de elección siendo mas eficaz que la radioterapia sola y de comparable eficacia que la quimioterapia y radioterapia asociadas.

Hasta iniciar el tratamiento con QT o RT se recomienda emplear medidas generales que se resumen en: oxigenoterapia, elevación de la cabecera de la cama, furosemida i.v. y corticoides i.v. – Dexametasona 6-10 mg cada 6 horas-

Si la causa es trombosis venosa provocada por un catéter central se debe retirar inmediatamente el mismo e instaurar tratamiento anticoagulante con heparina sódica o anticoagulantes orales e incluso algunos autores recomiendan la administración de tratamiento fibrinolítico.

El empleo de endoprotesis colocadas bajo control radiológico en el interior de la cava permite mantener el flujo venoso mientras son efectivos los tratamientos específicos. Su uso se esta generalizando en los últimos años, aunque deben evitarse en los casos de existencia de trombosis en al cava.

4. URGENCIAS METABÓLICAS

a. HIPERCALCEMIA

i. Etiología y fisiopatología

Constituye la urgencia metabólica mas frecuente en pacientes oncológicos. En global las neoplasias son la causa mas frecuente de hipercalcemia, especialmente los carcinoma de mama y de pulmón no microcético, así como el mieloma múltiple siendo menos frecuente en el cáncer de células renales, cáncer de cabeza y cuello, esófago o tiroides y muy poco común en el cáncer de colon, próstata y microcítico de pulmón.

En el pasado la hipercalcemia tumoral fue directamente relacionada con la presencia de METASTASIS OSEAS y la correspondiente OSTEOLISIS provocada por la acción directa de las células tumorales. Hoy, sin embargo, es sabido que el mecanismo principal – incluso en pacientes con afectación ósea extensa – es la producción de mediadores que estimulan una osteolisis acelerada e incluso reabsorción tubular en el riñón. El principal de estos factores es una proteína relacionada con la PTH o PTH-RP; mientras que la producción de la verdadera PTH ectopica, con excepcion del carcinoma de paratiroides, es excepcional. Otros mediadores implicados son la Prostaglandina E y la vitamina D3 – que se ha mostrado elevada en pacientes con la enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin y mielomas-.

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ii. clínica

Es inespecífica, con síntomas muy variados y que pueden afectar a múltiples sistemas. Son frecuentes la astenia, la anorexia, nauseas, poliuria, polidipsia, nauseas, vomito y estreñimiento. A veces se acompaña de síntomas neurológicos como perdida de fuerza, letargia e hiporreflexia, y en caso de no instaurarse un tratamiento adecuado puede evolucionar a convulsiones y coma. A nivel renal puede provocar glucosuria, aminoaciduria y acidosis túbulo renal. Las elevaciones rápidas de la calcemia pueden provocar arritmias e incluso la muerte súbita.

iii. Exámenes complementarios

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Debe procederse a determinar el calcio sérico, recordando la frecuente asociación de hipoalbuminemia en los pacientes oncológicos, por lo que es importante en muchos casos calcular el calcio ajustado a la concentración de albumina:

Calcio corregido (mg/dl) = calcio determinado (mg/dl) + (4 – albumina (g/dl) * 0.8)

El ECG suele mostrar un acortamiento del intervalo QT, ensanchamiento de la onda T, bradicardia y un intervalo PR generalmente alargado.

iv. Tratamiento

Como norma general debe tratarse toda hipercalcemia superior a 10,5 mg/dl que sea sintomática o superior a 13 mg/dl tenga o no tenga sintomatología.

Evitar la inmovilización del paciente – que agrava la hipercalcemia – y eliminar de la dieta los alimentos que contengan calcio.

Los pacientes con hipercalcemia severa e insuficiencia renal marcada, son candidatos a diálisis de forma inmediata.

Hidratación vigorosa con suero fisiológico – con control de PVC y diuresis horaria – inicialmente 1 litro en la primera hora y de 2 a 6 litros en las siguientes 24 horas. Mantener la diuresis de 100-200 cc/hora.

Asociar - tras la hidratación inicial, y en función de las diuresis y PVC – furosemida 20 – 40 mg i.v. cada 4 – 8 horas. Vigilar la posible hipopotasemia e hipomagenesemia que se asocian con las perdidas urinarias. En raras ocasiones en suficiente con estas medidas para disminuir la calcemia, sobretodo en hipercalcemias severas, cuyo caso se administrara tratamiento farmacológico hipocalcemiante.

Los fármacos mas empleados actualmente son los Bifosfonatos y fundamentalmente en nuestro medio, el Clorodronado disodico a dosis iniciales de 7,5 mg/kg de peso/i.v. en 250 cc de suero salino a pasar en 2 –6 horas cada 24 horas. Además del clorodronato puede emplearse el pamidronato a dosis de 60 – 90 mg en infusiones repetidas y el Etidronato 7,5 mg/kg de peso/i.v./día.

Para evitar recaídas, el tratamiento con clorodronato puede continuarse vía oral generalmente a 400 mg/12 horas.

Tratamiento especifico de la causa – cirugía, radioterapia, quimioterapia

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Si la hipercalcemia es desencadenada por un tratamiento hormonal, este debe interrumpirse inmediatamente y será reintroducido posteriormente a dosis bajas incrementándose de forma lenta y progresiva

b. HIPONATREMIA. SÍNDROME DE SECRECION INAPROPIADA DE ADH

Del 1 al 2% de los pacientes con cáncer desarrollan el síndrome de la secreción inapropiada de hormona antidiurética paraneoplásico (SIADH), aunque suele cursar de forma asintomático salvo que los niveles de sodio desciendan de forma importante. En pacientes sin neoplasia diagnosticada es necesario descartar otros desencadenantes de este síndrome como el hipotiroidismo, insuficiencia renal o insuficiencia adrenal.

i. Etiología

El cáncer de pulmón y especialmente el de la variedad de células pequeñas son la causa mas frecuente de este cuadro, siendo los únicos que se ha demostrado la secreción

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ectópica de ADH. Menos frecuentemente se asocia a cáncer de próstata, esófago, páncreas, colon, suprarrenal, cabeza y cuello, tumor carcinoide, timona, mesotelioma y linfomas: en estos casos – en los que la secreción de ADH ectopica no suele estar implicada – hay que sospechar la presencia de metástasis pulmonares o cerebrales.

Algunos fármacos también se han mostrado como desencadenantes de este síndrome, entre ellos, la morfina, vincristina, ciclosfosfamida e ifosfamida.

La diuresis forzada con manitol tras la administración de cisplatino es otra de las causas de hiponatremia en pacientes oncológicos. La insuficiencia suprarrenal por metástasis o supresión corticoidea, los tratamientos con diuréticos y los vómitos, diarreas la presencia de ascitis pueden ser otros desencadenantes de hiponatremia.

ii. clínica

Si la hiponatremia es leve los pacientes pueden referir anorexia, nauseas, MIALGIAS y síntomas neurológicos leves. Sin embargo, la instauración rápida de la hiponatremia o cifras inferiores a 115 mg/dl pueden provocar alteraciones importantes en el nivel de conciencia que van desde la letargia y confusión hasta el coma, pasando por convulsiones y alteraciones de la conducta. En ocasiones la exploración muestra papiledema y menos frecuentemente déficit neurológicos focales.

iii. Evaluación diagnostica

Deben realizarse determinaciones de sodio y osmolaridad en plasma y en orina. En el SIADH el volumen extracelular es normal, hay un sodio urinario inapropiadamente alto – superior a 20 mEq/l – para la cifra de sodio plasmático y la osmolaridad urinaria es mayor que la plasmática. En el caso de que la causa sea una insuficiencia suprarrenal o perdidas secundarias a la administración con diuréticos o enfermedad renal, el VEC se haya disminuido y aunque el Na urinario es superior a 20-30 mEq/l la osmolaridad plasmática y urinaria son similares.

Es necesario descartar la presencia de metástasis pulmonares y/o cerebrales si previamente no estaban descritas y suprimir la administración de fármacos potencialmente desencadenantes si estos se estaban administrando al paciente.

iv. Tratamiento

En el caso del SIADH paraneoplásico, el tratamiento de la causa desencadenante es fundamental. Un tratamiento quimioterápico adecuado en el cáncer microcítico de pulmón en ocasiones va seguido de una normalización progresiva de la natremia. Radioterapia y corticoides en el caso de las metástasis cerebrales y suspensión del

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tratamiento en caso de sospecharse una causa farmacológica son otras medidas adecuadas.

Inicialmente esta indicada la restricción hídrica, limitando las entradas a 500-1000 cc diarios. En caso de una hiponatremia severa – inferior a 115 mEq/l - o con síntomas neurológicos importantes y amenaza para la vida del paciente, esta indicada la reposición de sodio mediante la administración de suero salino hipertónico de forma lenta, evitando el riesgo de producción de mielosis central. El sodio a administrar se calcula de la siguiente manera:

Sodio a administrar (mEq/l) = 0,6 * peso en kg * (natremia deseada – natremia actual)

Reponiendo el déficit en 12 horas y el resto de forma mucho mas lentamente, con controles iniciales de natremia cada 6 horas.

C. SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Es un cuadro desencadenante habitualmente por la administración de quimioterapia y ocasionalmente hormonoterapia o inmunoterapia en neoplasias con gran carga tumoral, rápido crecimiento y muy quimiosensibles, generalmente leucemias, linfomas y esporádicamente carcinomas indiferenciados de rápido crecimiento y muy diseminados como ocasionalmente ocurre en los tumores germinales gonadales o extragonadales y carcinomas microcíticos de pulmón. Otros factores predisponentes para el desarrollo de este síndrome son la presencia previa de LDH sérica elevada, insuficiencia renal o hiperuricemia. Generalmente tiene lugar entre el 1 y 5º día tras la administración de quimioterapia. Se trata de hiperuricemia, hipocalcemia, hiperkalemia e hiperfosfatemia.

Sin tratamiento efectivo, se desencadena de forma rápida un fracaso renal causado por el deposito de ácido úrico y complejos de calcio-fosfato en los túbulos renales. La hiperpotasemia e hipocalcemia severa pueden ser causantes de arritmias potencialmente letales.

i. Profilaxis y tratamiento

Lo mas importante es realizar una adecuada profilaxis. Si pese a ello se establece el cuadro, se debe realizar un control de iones inicialmente cada 6 horas y control estricto de diuresis. Se comenzara con hidratación de 3000- 5000 cc/24 horas – con control de PVC – asociado, según PVC y ritmo de diuresis furosemida i.v. también se administrara Alopurinol a dosis de 300 mg/12 horas v.o. La alcalinización de la orina – utilizada como profilaxis – debe suspenderse, salvo que la fosfatemia sea inferior a 5 mg/dl – la hiperfosfatemia favorece la precipitación de cristales de fosfato cálcico – La hiperpotasemia puede disminuirse administrándose resinas de intercambio y suero

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glucosado con insulina. La hipocalcemia puede corregirse con glutanato calcico i.v. La diálisis se valorara si persisten criterios de gravedad:

Fosfatemia > 10 mg/dl, potasio > 6 mEq/l, creatinina > 10 mg/dl o uricemia >10 mg/dl

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