Cap nhat chan doan & dieu tri benh tim thieu mau cuc bo

CËp nhËt vÒ ®iÒu trÞ bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé

GS. Ph¹m Gia Kh¶i

TS. T¹ M¹nh C−êng

ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam

Hà nội - 2009

Phạm Gia Khải, Tạ Mạnh Cường http://www.cardionet.vn

Trong thùc tÕ, chóng ta th−êng gÆp:

- C¬n ®au th¾t ngùc æn ®Þnh: c¬n ®au th¾t vïng ngùc

x¶y ra sau mét ho¹t ®éng nhÊt ®Þnh mµ khi ®ã nhu

cÇu víi oxy cña c¬ tim v−ît qu¸ kh¶ n¨ng cung cÊp

cña m¹ch vµnh do §MV bÞ hÑp l¹i mµ nguyªn nh©n

chñ yÕu lµ m¶ng v÷a x¬ §M.

- M¶ng v÷a x¬ trong §MV trong c¬n ®au th¾t ngùc

æn ®Þnh th−êng lµ æn ®Þnh, nghÜa lµ ch¾c ch¾n,

kh«ng bÞ nøt vì.


M¶ng x¬ v÷a æn ®Þnh


M¶ng x¬ v÷akh«ng æn ®Þnh


C¬n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh (C§TNK¤§): c¬n

®au x¶y ra bÊt kú mµ thêi gian xuÊt hiÖn, thêi gian ®au, c−êng ®é ®au kh«ng liªn quan tíi g¾ng søc. Nguyªn nh©n: m¶ng v÷a x¬ §MV kh«ng æn ®Þnh, v× yÕu dÔ bÞ nøt vì, lµm xuÊt hiÖn qu¸tr×nh ®«ng vãn tiÓu cÇu, co m¹ch, t¹o nót m¸u ®«ng. C§TNK¤§ th−êng cã nh÷ng lo¹i sau:

- Angor de novo: míi m¾c, ph¸t triÓn nhanh, nÆng.

- Angor crescendo: t¨ng tÇn suÊt c¬n ®au, thêi gian, c−êng ®é. Gi¶m ®¸p øng víi Trinitrine.

- Angor khi nghØ ng¬i: kÐo dµi ≥ 10-15 phót.

- Prinzmetal.

- Angor sau nhåi m¸u c¬ tim hay angor redux, sau nong vµnh.


§Æc ®iÓm chung vÒ ®iÖn tim cña §TN¤§ vµ§TNK¤§:

- ST chªnh xuèng trong c¬n ®au, trë vÒ b×nh th−êng khi hÕt ®au.

- Riªng trong c¬n Prinzmetal (§TNK¤§): ST vßm khæng lå(®iÖn thÕ ≥10 mv), c¬n ®au kÐo dµi nh−ng ST l¹i trë vÒ b×nh th−êng sau c¬n ®au.

- Kh«ng cã sãng Q ho¹i tö . Riªng ®èi víi lo¹i NMCT kh«ng sãng Q, sãng Q kh«ng s©u réng, nh−ng men tim t¨ng.

§Æc ®iÓm chung vÒ men tim cña §TN¤§ vµ§TNK¤§: men CK, SGOT, SGPT, LDH kh«ng t¨ng.


Bn D 43 tuæi nhËp viÖn v× c¬n ®au th¾t ngùc khi nghØ, nhÊt lµ vÒ ban ®ªm. Qua th¨m kh¸m vµ hái bÖnh thÊy c¬n ®au xuÊt hiÖn mét vµi tuÇn nay kÌm theo håi hép ®¸nh trèng ngùc. §iÖn tim ghi ®−îc ngay lóc vµo viÖn: ST chªnh cao ë çc chuyÓn ®¹o tr−íc tim, cã sãng Q nhá ë V1, V2, V3. Nh÷ng biÕn ®æi ®iÖn tim nµy mÊt ®i ngay khi bÖnh nh©n hÕt ®au.


Nh÷ng biÕn ®æi ®iÖn tim mÊt ®i khi bÖnh nh©n hÕt ®au vµ trë vÒ h×nh ¶nh ®iÖn t©m ®å lóc b×nh th−êng. ChÈn ®o¸n: c¬n ®au th¾t ngùc Prinzmetal.


Nhåi m¸u c¬ tim:

- Lµ t×nh tr¹ng ho¹i tö c¬ tim xÈy ra th−êng do m¶ng

v÷a x¬ §M vµ huyÕt khèi xuÊt ph¸t tõ m¶ng ®ã ®· g©y

bÝt hÕt hoÆc gÇn hÕt ®−êng kÝnh §MV.

- Trong NMCT: ®iÖn t©m ®å: cã ST vßm Pardee, cã

sãng Q ho¹i tö, cã t¨ng men tim.


H×nh ¶nh ®iÖn t©m ®å nhåi m¸u c¬ tim thµnh d−íi cÊp cña mét bÖnh nh©n nam 68 tuæi. ST chªnh lªn kÌm theo sãng vµnh Pardee ë DII, III, aVF. Men CPK t¨ng vµ CPK-MB t¨ng chiÕm tíi 12% CPK toµn phÇn.


§iÒu trÞ c¬n §TN¤§

-C¬n ®au:⇒ Ngõng mäi ho¹t ®éng cã g¾ng søc.

⇒ Nitroglycerine.

• Ngõa c¬n ®au:⇒ ChÑn Bªta giao c¶m.

⇒ Nitrates chËm.

⇒ ChÑn Can xi: Tildiem (Diltiazem), Isoptine(Verapamil).

⇒ Corvasal (molsidomin).

⇒ Cordarone (Amiodarone).

⇒ Aspirine.

• Can thiÖp: cã thÓ , nh−ng kh«ng cÊp b¸ch, chôp ®éng m¹ch vµnh→ nong ®éng m¹ch vµnh, ®Æt stent, lµm cÇu nèi chñ-vµnh

• Statins


§iÒu trÞ c¬n §TNK¤§Xö trÝ:

• NghØ ng¬i tuyÖt ®èi.• Theo dâi: men tim, ®iÖn t©m ®å, nhiÖt ®é 3 ngµy liÒn.

+Thuèc:

• Chèng ®au: an thÇn.• Chèng ®«ng: HÐparin, Aspirin:250-350mg/ngµy, kh«ng nªn

cho çc lo¹i tiªu huyÕt khèi v× cã thÓ g©y ch¶y m¸u t¹i m¶ng nøt v÷a x¬ §M, g©y NMCT.

• Nitrates, molsidomine (corvasal).• ChÑn canxi: Diltiazem (tildiem), VÐrapamil (Isoptine LP)• Statins.

+ NÕu lµ angor crescendo hoÆc nÆng ngay tõ ®Çu: chÑn beta giao c¶m, theo dâi nhÞp tim (50-60c/phót).

+ Can thiÖp m¹ch vµnh:- NÕu theo dâi trong vßng 3 ngµy vÉn cßn ®au ngùc: nªn chôp m¹ch vµnh ®Ó t¸i t−íi m¸u

§iÒu trÞ nhåi m¸u c¬ tim

§iÒu trÞ NMCTChèng ®au :- Morphin 2-4 mg ( TM ) . NÕu HA↓ vµ nhÞp chËm do Morphin: Gi¬ ch©n lªn cao-Nitroglycerine

Chèng ®«ng: - Clopigrel (Plavix 150 – 300 mg/ngµy), aspirine 100 –200 mg/ngµy- HÐparine träng l−îng ph©n tö thÊp (Fraxiparine 0,6 –0,8 ml tiªm d−íi da/ngµy, Lovenox 0,4 – 0,6 ml/ngµy)

Tôt HA :- Dobutamin (β agonist) (TM) 2.5 -10 µg/kg/min- Dopamin: catecholamin víi t¸c dông α vµ β: 0.5 -1 µg /kg/min Phạm Gia Khải, Tạ Mạnh Cường

http://www.cardionet.vn

T¨ng HA : thuèc gi¶m ¸p

Lo¹n nhÞp tim :

•Ngo¹i t©m thu thÊt : Xylocain - Amiodarone

•NhÞp nhanh thÊt: Sèc ®iÖn

Trong lo¹n nhÞp thÊt : cho thë O2 , theo dâi K+ vµ

Mg++, cã thÓ cho chÑn β nÕu kh«ng cã tôt ¸p vµ nhÞp

chËm.


• NhÞp nhanh xoang kÐo dµi :Theo dâi .

ChÑn β nÕu kh«ng cã suy tim.

ChÑn Ca++

• NhÞp chËm xoang :NÕu < 50 / phót ®iÒu trÞ Atropine sulfate 0.5- 1 mg ( TM),

cã thÓ nh¾c l¹i nÕu cÇn

• Rung nhÜ : Digoxin (TM)

• Flutter nhÜ : - ChÑn β- Verapamil/ Diltiazem

- Sèc ®iÖnPhạm Gia Khải, Tạ Mạnh Cường


• Bloc nhÜ thÊt II, III• Isoproterenol. Pacemaker ph¶i ®−îc chuÈn bÞ s½n sµng. NÕu cÇn thiÕt ph¶i ®Æt m¸y t¹o nhÞp chê.

• NÕu bloc N-T cÊp III cã R hÑp: Atropine sulfate cã thÓ lµm t¨ng ®−îc nhÞp thÊt

• Rung thÊt

- Ên Ðp tim

- Thë oxy, bãp bãng

- Sèc ®iÖn

- Adrenaline vµo Tim /TM/NKQPhạm Gia Khải, Tạ Mạnh Cường


Suy tim:

• Nitroglycerin( TM)

• øc chÕ men chuyÓn nÕu HA kh«ng tôt

NMCT thÊt ph¶i :

• Kh«ng cho lîi tiÓu vµ Nitrate

• Cho dÞch : 1-2 l Nacl 9%0

• Dobutamine


ThiÕu O2 : Thë O2

§au ngùc t¸i ph¸t:

• Nitroglycerine

• Can thiÖp §M vµnh

BiÕn chøng c¬ häc :

PhÉu thuËt .Tr−íc ®ã : ®iÒu trÞ néi khoa tíi

møc tèi −u


HuyÕt khèi v¸ch tim :

Heparin (TM) , sau ®ã lµ kh¸ng Vitamin K trong 3-

6 th¸ng ( INR : 2-3) , hoÆc Aspirin kÐo dµi

Dressler:

• Aspirin : 600-900 mg ,4-6 giê mét lÇn.

• Kh¸ng viªm: Voltaren 100 mg, Prednisolone :

20-30 mg


§iÒu trÞ can thiÖp :

Môc ®Ých : t¸i t−íi m¸u c¬ tim

Lµm tan huyÕt khèi :

≤ 6 giê ®Çu , tèt nhÊt ≤ 3 giê. NÕu kh«ng cã ph¶n chØ ®Þnh

• Streptokinase : 1.5 M. ®¬n vÞ truyÒn trong 30 -60 phót

• Alteplase: 100mg (TM) trong 90 phót: 15 mg mét lóc

Råi : 0,75 mg/kg trong 30 phót sau.

Råi : 0.50 mg/kg trong 60 phót sau.

- Cã thÓ kÕt hîp Heparin ( TM )

• Heparin (TM) : 70 ®¬n vÞ / kg:

15 ®¬n vÞ /kg/giê. Gi÷ cho thêi gian Howell: 1.5-2 lÇn chóng, cho trong 48 giê hoÆc > 48 giê.


Nong §M vµnh

CÇu nèi §M vµnh

NghØ t¹i gi−êng: 1-3 ngµy

XuÊt viÖn sau 5-7 ngµy nÕu kh«ng cã

biÕn chøng. 3- 6 tuÇn sau tËp nhÑ.


Minh ho¹ ®Æt Stent ®Ó ®iÒu trÞ hÑp §MV

H/¶ §MV tæn th−¬ng §−a Stent vµo §MV

B¬m bãng cã Stent Sau khi ®Æt stent


H×nh minh ho¹ kÕt qu¶ nong vµ ®Æt Stent

B/n nam 51 tuæi, NMCT kh«ng cã sãng Q

Tr−íc nong

HÑp 95% LCx §Æt Stent

Sau ®Æt Stent


KÕt qu¶ can thiÖp §MV ë mét bÖnh nh©n NMCT cÊp


§iÒu trÞ sau khi xuÊt viÖn:

Aspirin : 80 mg - 350 mg / ngµy

Kh¸ng Vitamin K

ChÑn βTrimetazidine: thuèc gióp c¬ tim chuyÓn ho¸

trong ®iÒu kiÖn thiÕu « xy.

ChÕ ®é sinh ho¹t hîp lý

§iÒu trÞ çc bÖnh ®i kÌm



NMCT cÊp

- BÊt ®éng. - Çc dÉn xuÊt Nitrates.- ¤ xy. - ChÑn beta giao c¶m (nÕu cã thÓ).- Gi¶m ®au (Morphin). - Cã thÓ cho Clopidogrel hoÆc Ticlopidin.- Aspirin 300 mg (uèng). - Cã thÓ cho thuèc øc chÕ thô thÓ GP IIb/IIIa.- Heparin 70-100 §V/kg (tiªm TM). - Ph¸t hiÖn vµ xö trÝ kÞp thêi çc biÕn chøng.

§Õn tr−íc 6 giê, huyÕt ®éng æn ®Þnh

Cã chØ ®Þnh dïng thuèc tiªu huyÕt khèi

Cho thuècTiªu huyÕt khèi

æn ®Þnh

Theo dâi

Chôp §MV vµ can thiÖp

Cã

Cã

Cã

Kh«ng

Kh«ng

Kh«ng

Ph¸c ®å xö trÝ nhåi m¸u c¬ tim cÊp

Tæng hîp tõ: 1. Eric J. Topol; Micheal A. Lauer. Acute coronary syndromes. Manual of Cardiovascular Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2000.

2. Eugene Brundwald et al. Acute Myocardial Infarction. Harrison’s Principle of Internal Medicine. McGaw-Hill. 1998. 3. Ryan TJ et al. AHA/ACC Guidelines for the management of patients with acute MI. 1999 up date.


The End

Documents

Cap nhat chan doan & dieu tri benh tim thieu mau cuc bo