Kandida ve Kriptokoklar

Prof Dr Nuri KirazProf Dr Nuri Kiraz

CANDİDA

Blastomyces sınıfında, Moniliales Blastomyces sınıfında, Moniliales takımında, Cryptococcaceae ailesinde yer takımında, Cryptococcaceae ailesinde yer almaktadır.200 den fazla türü olmasına almaktadır.200 den fazla türü olmasına karşın insanlardan 15-20 kadarı etken karşın insanlardan 15-20 kadarı etken olarak izole edilmiştir. En sık izole edilen olarak izole edilmiştir. En sık izole edilen tür ise Candida albicans’tır.tür ise Candida albicans’tır.

1841’de Lagenbeck sağlıklı bebeklerde 1841’de Lagenbeck sağlıklı bebeklerde pamukçuk membran materyalinden pamukçuk membran materyalinden Candidaları izole etmiş, Candidaları izole etmiş,

1923 Berhaut Candida albicans adını 1923 Berhaut Candida albicans adını kullanmıştır. kullanmıştır.

1940’da Candida kaynaklı endokardit 1940’da Candida kaynaklı endokardit olguları tanımlanmışolguları tanımlanmış

Fırsatçı Mantar İnfeksiyonları İçin Hazırlayıcı Faktörler Bağışık ödünlü hastalarBağışık ödünlü hastalar Sitotoksik ilaç kullanımıSitotoksik ilaç kullanımı Nötropenik hastalarNötropenik hastalar Kanserli hastalarKanserli hastalar Transplante hastalarTransplante hastalar Diyabetes mellituslu hastalarDiyabetes mellituslu hastalar Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımıGeniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Kortikosteroid tedaviKortikosteroid tedavi

Hastane infeksiyonlarının %15-20’sinden Hastane infeksiyonlarının %15-20’sinden mayalar bunların %50-65’den ise mayalar bunların %50-65’den ise C.albicans C.albicans sorumlu bulunmuştur. sorumlu bulunmuştur.

Maya mantarlarının mikroskobik görünümleri Organizma Organizma YYalancı hif Gerçek hif Blastokonidiyum Artrokonidiyum Klamidospor Askosporalancı hif Gerçek hif Blastokonidiyum Artrokonidiyum Klamidospor Askospor B. capitatusB. capitatus XX XX XX C. albicansC. albicans XX XX XX X X Candida spp.Candida spp. XX XaXa XX Xa Xa Cryptococcus spp.Cryptococcus spp. XX GeotrichumsppGeotrichumspp XX XX Hansenulaspp.Hansenulaspp. XaXa XX X X RhodotorulaRhodotorula spp.spp. X X Saccharomyces spp.Saccharomyces spp. XaXa XX X X

Trichosporon spp.Trichosporon spp. XX XX XX XX

----------------------------------------------------------------------------------------------------------Xa.bazı türlerXa.bazı türler

Candida’lar ince duvarlı, oval, kapsülsüz, Candida’lar ince duvarlı, oval, kapsülsüz, hareketsiz, 2-3 x 4-6 µm , tomurcuklanarak hareketsiz, 2-3 x 4-6 µm , tomurcuklanarak (=blastospor) ile ürer. Maya, psödohif ve (=blastospor) ile ürer. Maya, psödohif ve çok nadiren hif oluşturabilir. Saboraud çok nadiren hif oluşturabilir. Saboraud dekstroz agar(SDA) da 24-48 saatte krem dekstroz agar(SDA) da 24-48 saatte krem renkli opak, düzgün, tipik maya kokusunda renkli opak, düzgün, tipik maya kokusunda S tipi koloni oluşturabilir. Mantarlarda S tipi koloni oluşturabilir. Mantarlarda olduğu gibi biraz asit pH da üremeyi yeğ olduğu gibi biraz asit pH da üremeyi yeğ tutarlar. tutarlar.

Klinik örneklerde birden fazla Candida türü Klinik örneklerde birden fazla Candida türü ayırımına fırsat veren Pagona-Levine ve ayırımına fırsat veren Pagona-Levine ve CHROM agar gibi besiyerleri kullanılır. CHROM agar gibi besiyerleri kullanılır. Hücre duvarlarında mannoproteinler, Hücre duvarlarında mannoproteinler, glukan, kitin, protein ve lipid yapılar glukan, kitin, protein ve lipid yapılar bulunur. Candida albicans hücre bulunur. Candida albicans hücre duvarındaki antijenik farklılıklara göre A ve duvarındaki antijenik farklılıklara göre A ve B serotipine ayrılmıştır. B serotipine ayrılmıştır.

Candida türlerini ayırmada germ tüp, Candida türlerini ayırmada germ tüp, klamidospor, karbonhidrat asimilasyonu ve klamidospor, karbonhidrat asimilasyonu ve fermentasyonu ve serolojikj testlerden fermentasyonu ve serolojikj testlerden yararlanılır. yararlanılır.

Germ tüp serum 37 Germ tüp serum 37 ooC de 2-3 saatC de 2-3 saat Klamidospor mısırunlu-Tween 80 agarKlamidospor mısırunlu-Tween 80 agar 26 26 ooC de 48-72 saatC de 48-72 saat

Candidaların virulans Faktörleri

1. Hif yapımı1. Hif yapımı 2. Fenotipik değişebilme özelliği2. Fenotipik değişebilme özelliği 3. Konak hücre yüzeyine bağlanabilme3. Konak hücre yüzeyine bağlanabilme 4. Litik enzimler4. Litik enzimler

ProteazlarProteazlar fosfolipazlarfosfolipazlar

Kandidozlar Yüzeyel kandidoz( mukoza, deri, tırnak)Yüzeyel kandidoz( mukoza, deri, tırnak)

pamukçukpamukçuk özafagitözafagit sindirim sistemisindirim sistemi vulvo-vajnitvulvo-vajnit balanitbalanit Diaper döküntüsüDiaper döküntüsü Kronik mukokutanöz kandidozKronik mukokutanöz kandidoz

Sistemik kandidoz Sinir sistemiSinir sistemi Solunum sistemiSolunum sistemi Kalp damar sistemiKalp damar sistemi üriner sistemüriner sistem osteo-artikuler kandidozosteo-artikuler kandidoz Periton,dalak, karaciğerPeriton,dalak, karaciğer OkulerOkuler Multiorrgan tutulumuMultiorrgan tutulumu

Albicans dışı kandidalar C.tropicalisC.tropicalis C.kefyrC.kefyr C.kruseiC.krusei C.lipolitycaC.lipolityca C.glabrataC.glabrata C.guilliermondiC.guilliermondi C.parapsilosisC.parapsilosis

C.zeylanoidesC.zeylanoides C.norvegenensisC.norvegenensis C.utilisC.utilis

Kandidozların Tanısı

Direkt mikroskobiDirekt mikroskobi KültürKültür Kültür dışı yöntemlerKültür dışı yöntemler

Antijen aramaAntijen arama Antikor aramaAntikor arama Enzimatik araştırmaEnzimatik araştırma

Kandidozların tedavisi

GİS kandidozu: nistatinGİS kandidozu: nistatin Amfoterisin BAmfoterisin B AzollerAzoller

C.krusei C.krusei ve ve C.glabrataC.glabrata da direnç söz da direnç söz konusukonusu

Cryptococcus neoformans

Kriptokokkoz nedenidir.Dünada yaygın bir Kriptokokkoz nedenidir.Dünada yaygın bir hastalıktır. Solunum sisteminde hafif bir hastalıktır. Solunum sisteminde hafif bir infeksiyon, sinir sisteminde sisteminde ağır infeksiyon, sinir sisteminde sisteminde ağır infeksiyona neden olur. infeksiyona neden olur.

Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans maya formunda maya formunda Cryptococcaceae ailesinde yer alan bir Cryptococcaceae ailesinde yer alan bir mantardır. 3-5 mikrometre büyüklüğünde mantardır. 3-5 mikrometre büyüklüğünde hiçbir besiyerinde psödohif ve hif hiçbir besiyerinde psödohif ve hif oluşturmaz veya kısa uzantılar oluşturabilir. oluşturmaz veya kısa uzantılar oluşturabilir. Tomurcuklanarak üreme gösterir. Tomurcuklanarak üreme gösterir.

C.neoformansC.neoformans’ın eşetli şekli ’ın eşetli şekli Filobasidella Filobasidella neoformansneoformans ’dır. Eşeyli form Basidomyces ’dır. Eşeyli form Basidomyces sınıfında yer alır. Cryptococcus cinsinde sınıfında yer alır. Cryptococcus cinsinde ayrıca ayrıca C.terreus, C.albidus, C.gastricus, C.terreus, C.albidus, C.gastricus, C.laurentiiC.laurentii gibi türler bulunur. Ancak gibi türler bulunur. Ancak kapsüllü olan ve fenol oksidaz enzim kapsüllü olan ve fenol oksidaz enzim aktivitesi gösteren tür aktivitesi gösteren tür C.neoformansC.neoformans’dır. ’dır.

C.neofornasC.neofornas hastadan ilk izole edildiğinde hastadan ilk izole edildiğinde bazen kapsül oluşturmadığı gözlenir. bazen kapsül oluşturmadığı gözlenir. Kapsül oluşumunu indüklemek için %1 Kapsül oluşumunu indüklemek için %1 peptonlu besiyerine birkaç kez pasaj peptonlu besiyerine birkaç kez pasaj yapmak gerekebilir. Kapsül, yapmak gerekebilir. Kapsül, C.neoformans C.neoformans için virulans faktarüdür. Kapsülünü yitiren için virulans faktarüdür. Kapsülünü yitiren C.neoformans C.neoformans suşları patojenik özelliklerini suşları patojenik özelliklerini kaybederler. kaybederler.

C.neoformans C.neoformans serolojik olarak A,B,C ve D serolojik olarak A,B,C ve D olarak dört serotipe ayrılır. olarak dört serotipe ayrılır. C.neoformans C.neoformans var. neoformansvar. neoformans ve ve var. gatiivar. gatii olarak iki olarak iki variyetesi bulunur. İlk variyete A ve D variyetesi bulunur. İlk variyete A ve D ikinci variyete B ve C serotip özelliği ikinci variyete B ve C serotip özelliği gösterir. gösterir.

A ve D serotpilerinin eşeyli şekli A ve D serotpilerinin eşeyli şekli Filobasidella neoformansFilobasidella neoformans ’dır. B ve C ’dır. B ve C serotiplerinin eşeyli şekli ise F. serotiplerinin eşeyli şekli ise F. bacillispora’dır. bacillispora’dır. C. neoformans C. neoformans var.neoformansvar.neoformans ve var. gatti olarak iki ve var. gatti olarak iki variyeteye ayrılır. Var.neoformans için variyeteye ayrılır. Var.neoformans için kaynak güvercin dışkıları, var.gatti için ise kaynak güvercin dışkıları, var.gatti için ise kaynak ökoliptus ağacının kabuklarıdır. kaynak ökoliptus ağacının kabuklarıdır.

Cryptococcus cinsi içerisinde Cryptococcus cinsi içerisinde C.terreus, C.terreus, C.albidus, C.gastricus, C.laurentiiC.albidus, C.gastricus, C.laurentii bulunur. bulunur. Kapsüllü olan, 37 Kapsüllü olan, 37 ooC de üreyenC de üreyen ve fenol ve fenol oksidaz aktivitesine sahip olan tek tür oksidaz aktivitesine sahip olan tek tür C.neoformansC.neoformans’dır. Ayrıca kreatini asimile ’dır. Ayrıca kreatini asimile eder. Bu özellikten yararlanarak Staib eder. Bu özellikten yararlanarak Staib besiyeri geliştirilmiştir. Fareye patojendir. besiyeri geliştirilmiştir. Fareye patojendir. Besiyerinde çok mukoid koloniler oluşturur. Besiyerinde çok mukoid koloniler oluşturur.

C.neoformansC.neoformans var. neoformans’a var. neoformans’a ülkemizde rastlanılmaktadır. ülkemizde rastlanılmaktadır. C.neoformans C.neoformans var. gatii’ye özellikle Afrika’da var. gatii’ye özellikle Afrika’da rastlanmıştır. Var. neoformans güvarcin rastlanmıştır. Var. neoformans güvarcin dışkısı gibi azot ve kreatinin gibi zengin dışkısı gibi azot ve kreatinin gibi zengin ortamlarda bulunur. İnsanlara inhalasyon ortamlarda bulunur. İnsanlara inhalasyon yoluyla bulaşır. Bu etken güvercinlerde yoluyla bulaşır. Bu etken güvercinlerde hastalık oluşturmaz. Sığır, at, kedi, köpek hastalık oluşturmaz. Sığır, at, kedi, köpek gibi hayvanlarda hastalık oluşturur. gibi hayvanlarda hastalık oluşturur.

Var. gatii Ökaliptus ağaçlarının Var. gatii Ökaliptus ağaçlarının kabuklarında sıklıkla izole edilmiştir. kabuklarında sıklıkla izole edilmiştir.

Var. neoformans ve var. gatii ‘nin Var. neoformans ve var. gatii ‘nin ayırımında CGB besiyerinden ayırımında CGB besiyerinden yararlanılmaktadır. Bu besiiyerinin yararlanılmaktadır. Bu besiiyerinin içeriğinde Canavalinin, glisin ve bromtimol içeriğinde Canavalinin, glisin ve bromtimol mavisi bulunur. Bu besiyerinde üreyen gatii mavisi bulunur. Bu besiyerinde üreyen gatii canavaninden etkilenmediğinden canavaninden etkilenmediğinden besiyerinin rengini maviden sarıya besiyerinin rengini maviden sarıya dönüştürür. dönüştürür.

Var. neoformans ise canavanin tarafından Var. neoformans ise canavanin tarafından inhibe edildiğinden besiyerinde renk inhibe edildiğinden besiyerinde renk değişikliği oluşturmaz. Ayrıca, var. değişikliği oluşturmaz. Ayrıca, var. neoformans optimal 37 C de ürediği halde neoformans optimal 37 C de ürediği halde var. gatii 30 C de ürer. Var. neoformans var. gatii 30 C de ürer. Var. neoformans sikloheksimide duyarlı, var. gatii ise sikloheksimide duyarlı, var. gatii ise dirençlidir. dirençlidir.

C.neoformans C.neoformans solunum yoluyla vucuda solunum yoluyla vucuda girer. Akçiğerlerde genellikle hafif bir girer. Akçiğerlerde genellikle hafif bir infeksiyon oluşturur. Klinik tablo hafif bir infeksiyon oluşturur. Klinik tablo hafif bir pnömoni tarzındadır. Öksürük, balgam, pnömoni tarzındadır. Öksürük, balgam, hafif ateş, halsizlik görülür. hafif ateş, halsizlik görülür.

C.neoformansC.neoformans ’ın oluşturduğu ciddi klinik ’ın oluşturduğu ciddi klinik tablo menenjittir. Hastada başağrısı, tablo menenjittir. Hastada başağrısı, huzursuzluk, ense sertliği, Kerning ve huzursuzluk, ense sertliği, Kerning ve Brudinsky belirtileri gözlenir. Brudinsky belirtileri gözlenir.

C.neoformansC.neoformans deri, eklem, göz, genito- deri, eklem, göz, genito-üriner sistemleri tutan infeksiyonlara neden üriner sistemleri tutan infeksiyonlara neden olabilir. Ayrıca yaygın sistemik olabilir. Ayrıca yaygın sistemik infeksiyonlar oluşturabilir. Son klinik tablo infeksiyonlar oluşturabilir. Son klinik tablo özellikle immun sistemi bozulan hastalarda özellikle immun sistemi bozulan hastalarda gözlenir. gözlenir.

Tanı:Tanı: İncelenecek muayene maddesi hastalık İncelenecek muayene maddesi hastalık

tablosuna göre BOS, balgam, İltihabi tablosuna göre BOS, balgam, İltihabi akıntılar ... olabilir. Menenjit şüpheli akıntılar ... olabilir. Menenjit şüpheli hastalardan alınan BOS örneğinehastalardan alınan BOS örneğine

BOS örneği santrifüj edilip dipteki BOS örneği santrifüj edilip dipteki çöküntüden alınarak çin mürekkebi ile lam-çöküntüden alınarak çin mürekkebi ile lam-lamel arası ışık mikroskobunda lamel arası ışık mikroskobunda incelenmelidir. Kapsüllü maya hücreleri incelenmelidir. Kapsüllü maya hücreleri yıldızlı gök manzarasını andırır tarzda yıldızlı gök manzarasını andırır tarzda görülür. görülür.

Kapsül yapılar çin mürekkebi ile Kapsül yapılar çin mürekkebi ile boyanmadıklarından maya hücresi etrafında boyanmadıklarından maya hücresi etrafında boşluk şeklinde görülür. Maya hücrelerinin boşluk şeklinde görülür. Maya hücrelerinin tomurcuklanmaları görülür. Maya hücreleri tomurcuklanmaları görülür. Maya hücreleri madeni para gibi genellikle yuvarlaktır. madeni para gibi genellikle yuvarlaktır.

BOS da maya hücreleri görülmediği BOS da maya hücreleri görülmediği durumlarda kriptokok antijenleri lam durumlarda kriptokok antijenleri lam aglutinasyon ve ELİSA yöntemiyle aglutinasyon ve ELİSA yöntemiyle aranabilir. aranabilir.

Doku kesitlerinde kriptokok antijeni Doku kesitlerinde kriptokok antijeni göstermenin en iyi boya yöntemi göstermenin en iyi boya yöntemi mucicarmin dir. Çünkü bu boya ile mucicarmin dir. Çünkü bu boya ile kriptokoklar boyandığı halde kriptokoklar boyandığı halde H capsulatumH capsulatum ve ve B dermatitidisB dermatitidis ya soluk boyanır yada ya soluk boyanır yada boyanmazlar. boyanmazlar.

Kültür: Şüpheli muayene maddesi 35 C de Kültür: Şüpheli muayene maddesi 35 C de inkube edildiğinde 2-3 günde üreme inkube edildiğinde 2-3 günde üreme gözlenir. Ancak kültürde üreme olmadı gözlenir. Ancak kültürde üreme olmadı diyebilmek için en az 15 gün süre ile diyebilmek için en az 15 gün süre ile beklenilmelidir. M tipi koloni oluştururlar. beklenilmelidir. M tipi koloni oluştururlar.

Şüpheli kolonileri tanımlamak için Şüpheli kolonileri tanımlamak için aşağıdaki işlemler yapılmalıdır. Mısır unlu aşağıdaki işlemler yapılmalıdır. Mısır unlu Tween 80 agarda tomurcuklanarak üreme Tween 80 agarda tomurcuklanarak üreme gösteren , ancak psödohif ve hif yapıları gösteren , ancak psödohif ve hif yapıları görülmemeli, kapsül oluşumu görülmemeli, kapsül oluşumu gözlenmelidir. gözlenmelidir.

Üreaz enzim aktitesini gözlemlemek için Üreaz enzim aktitesini gözlemlemek için Christensen Üre agara ekim yapılmalıdır. Christensen Üre agara ekim yapılmalıdır.

Karbonhidrat fermentasyon ve asimilsayon Karbonhidrat fermentasyon ve asimilsayon özellikleri araştırılmalı, Kriptokokların özellikleri araştırılmalı, Kriptokokların hiçbirinin karbonhidratları fermente hiçbirinin karbonhidratları fermente etmedikleri gözlenmelidir. etmedikleri gözlenmelidir.

37 C de üreme özellikleri araştırılmalıdır. 37 C de üreme özellikleri araştırılmalıdır.

C neoformansC neoformans ’ın enzim aktivitesini ’ın enzim aktivitesini araştırmak için Staib ( Niger seed, Bird araştırmak için Staib ( Niger seed, Bird Seed ) agara ekim yapılmalıdır. Bu maya Seed ) agara ekim yapılmalıdır. Bu maya türü ayrıca L-dopa, kafeik asitli türü ayrıca L-dopa, kafeik asitli besiyerlerinde kahverengi-siyah pigmentli besiyerlerinde kahverengi-siyah pigmentli koloniler oluştururlar. koloniler oluştururlar.

Farelerin periton veya beyin içine ml de 10 Farelerin periton veya beyin içine ml de 10 6 maya içeren süspansiyonundan 0.1 ml 6 maya içeren süspansiyonundan 0.1 ml inokulasyon yapılır. 2-3 hafta süre ile inokulasyon yapılır. 2-3 hafta süre ile hayvanın ölmesi gözlenir. Fare ölürse veya hayvanın ölmesi gözlenir. Fare ölürse veya bu süre sonunda otopsi yapılarak bu süre sonunda otopsi yapılarak inokulasyon yapılan bölgede kapsüllü maya inokulasyon yapılan bölgede kapsüllü maya hücreleri aranır. hücreleri aranır.

Kriptokok infeksiyonlarında serolojik Kriptokok infeksiyonlarında serolojik testlerin ve deri testleri çok anlamlı değildir. testlerin ve deri testleri çok anlamlı değildir.

Menejit ve sistemik infeksiyonların Menejit ve sistemik infeksiyonların tedavisinde amfoterisin B ve flusitozin tedavisinde amfoterisin B ve flusitozin kombinasyonu verilir. Amfoterisin B nin kombinasyonu verilir. Amfoterisin B nin BOS a geçişi olmadığından intratekal yolla BOS a geçişi olmadığından intratekal yolla verilmelidir. Kriptokokozun diğer klinik verilmelidir. Kriptokokozun diğer klinik tablolarında amfoterisin B veya mikonazol, tablolarında amfoterisin B veya mikonazol, ketakonazol flukonazol, itrakonazol gibi ketakonazol flukonazol, itrakonazol gibi azol grubu ilaçlar kullanılır. azol grubu ilaçlar kullanılır.