Cancéro 2010.01 Cancer de l'ovaire

GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE

ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique

Cancer de lovaireJanvier 2010

Ce document est tlchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.e-cancer.fr Haute Autorit de Sant 2, avenue du Stade-de-France F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00 Institut National du Cancer 52, avenue Andr-Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Tl. : + 33 (0)1 41 10 50 00 Fax : + 33 (0)1 41 10 50 20

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en Janvier 2010 Haute Autorit de Sant 2010

Guide ALD 30 Cancer de lovaire

SommaireListe des abrviations .................................................................................... 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introduction........................................................................................... 5 Synthse................................................................................................ 7 Diagnostic et bilan initial dun cancer de lovaire............................. 8 Prise en charge thrapeutique dun cancer pithlial de lovaire... 13 Suivi post-thrapeutique des cancers pithliaux de lovaire ........ 20 Cas particuliers ncessitant une prise en charge spcifique ......... 22 Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers .................................................................................................. 24

Annexe 1. Liste des participants................................................................... 28 Annexe 2. Classifications .............................................................................. 32 Annexe 3. Rsum des modalits de prise en charge................................ 34 Annexe 4. Prescription Encadrement rglementaire ............................... 35 Annexe 5. Rfrences bibliographiques ...................................................... 36

Mise jour des guides et listes ALD Les guides mdecin et les listes des actes et prestations (LAP) labors en collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr) et de lINCa (www.e-cancer.fr).

HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -3-


Liste des abrviationsAFSSAPS ALD AMH AMM APA CA-125 ECG ETP HAD HAS HCG INCa IP IRM IV LAP LDH LPP MSA OMS PPS PS RCP RSI SSIAD SSR TDM TEP Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant Affection Longue Dure Hormone anti-mullrienne Autorisation de Mise sur le March Allocation Personnalise dAutonomie Carbohydrate antigen 125 lectrocardiogramme ducation thrapeutique du patient Hospitalisation Domicile Haute Autorit de Sant Gonadotrophine chorionique humaine Institut National du Cancer Intra-pritonal Imagerie par Rsonance Magntique Intraveineux Liste des Actes et Prestations Lactate dshydrognase Liste des Produits et Prestations Mutualit Sociale Agricole Organisation Mondiale de la Sant Programme Personnalis de Soins Score de Performance (Performance Status) Runion de Concertation Pluridisciplinaire Rgime Social des Indpendants Services de Soins Infirmiers Domicile Soins de Suite et de Radaptation Tomodensitomtrie (ou scanner) Tomographie par mission de Positons (ou PET)



1. IntroductionLincidence des cancers en France en 2008 est estime 333 000 nouveaux cas par an, dont 144 000 cas chez des femmes. Le cancer de lovaire est la septime cause de cancer chez la femme en incidence avec 4 430 nouveaux cas estims en 2008 (derrire le cancer du sein, du clon, du poumon, de la thyrode, de lendomtre et les lymphomes non hodgkiniens). Lge mdian lors du diagnostic est de 65 ans. Le facteur de risque le plus important de cancer de lovaire est dorigine gntique. Environ 10 % des cancers de lovaire surviennent dans un contexte de prdisposition gntique. Ils sont alors souvent lis une mutation des gnes BRCA 1 ou 2 et surviennent avant 60 ans. Ils seraient de meilleur pronostic car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques. La nulliparit, les rgles prcoces, la mnopause tardive et lge sont galement associs une augmentation du risque. La contraception orale, la grossesse, lallaitement et la ligature des trompes sont en revanche associs une diminution du risque de cancer de lovaire. La vitesse dvolution des cancers de lovaire est mal connue. Certains possdent une longue priode de latence clinique propice un diagnostic prcoce. Dautres voluent rapidement vers une dissmination pritonale. Le cancer de lovaire est la quatrime cause de dcs par cancer chez la femme derrire le cancer du sein, du clon et du poumon avec plus de 3 000 dcs estims en 2008. En effet, en raison dun diagnostic souvent tardif, son pronostic reste sombre, trois quarts de ces cancers tant diagnostiqus un stade avanc (stades IIIB IV). La survie 5 ans tous stades confondus est denviron 45 % (voir Annexe 2). Plus de 90 % des cancers de lovaire chez ladulte sont des cancers pithliaux (adnocarcinomes). Le guide aborde donc en priorit leur prise en charge. Il faut savoir que celle-ci peut stendre aux carcinomes de la trompe et aux carcinomes sreux primitifs du pritoine. En revanche, la prise en charge et le pronostic des cancers non pithliaux (survenant dans la majorit des cas chez des patientes beaucoup plus jeunes) sont trs diffrents. La prise en charge de ces cancers est voque dans un chapitre spcifique (6. Cas particuliers ncessitant une prise en charge spcifique). Par ailleurs sera galement voque la prise en charge des tumeurs frontires ( la limite de la malignit, dites borderline ). En 2007, 3 560 patientes sont entres en ALD pour cancer de lovaire. Lobjectif de ce guide est dexpliciter la prise en charge optimale et leHAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -5-

Guide ALD 30 Cancer de lovaire parcours de soins de ces patientes. Il est destin au mdecin traitant. Le contenu du guide a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de consensus datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient.

Le contenu du guide a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs. Par ailleurs, seules les propositions thrapeutiques dans le cadre de lAMM et des Protocoles Thrapeutiques Temporaires (PTT) ont fait lobjet dune relecture de lAfssaps.



2. Synthse1. Une tumeur ovarienne peut atteindre un volume important avant de provoquer des symptmes abdomino-pelviens, qui peuvent tre trs varis et ne sont jamais spcifiques. 2. Devant ce type de symptmes rcents et perdurant depuis quelques semaines, il faut : Raliser un examen clinique complet, incluant pelviens (vaginal et rectal) ; Prescrire une chographie abdomino-pelvienne sus=pubienne et endovaginale. 3. Le bilan diagnostique sera complt par : Si ncessaire un deuxime avis chographique ; En cas de masse pelvienne indtermine lchographie, une IRM pelvienne avec injection ; Le dosage du marqueur CA 125. 4. Le bilan dextension repose sur la tomodensitomtrie (thoraco)abdomino-pelvienne avec injection. 5. La prise en charge pluridisciplinaire doit tre ralise sans tarder par une quipe spcialise au sein dun tablissement autoris pour la chirurgie des cancers gyncologiques. 6. Le diagnostic de certitude de cancer est anatomopathologique. 7. La chirurgie est le premier temps du traitement. Son objectif est la rsection complte des lsions cancreuses. Labsence de rsidu tumoral est le principal facteur de pronostic. 8. La chimiothrapie est indique titre adjuvant aprs chirurgie complte (sauf pour les stades IA G1). Lorsque la chirurgie complte demble nest pas envisageable, une chimiothrapie noadjuvante est indique. 9. Le suivi des patientes traites repose sur lexamen clinique et le dosage des marqueurs si initialement levs, tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel. Aucun examen radiologique nest systmatique hormis en cas de traitement conservateur. 10. Devant un diagnostic de cancer de lovaire avant 70 ans ou avec un contexte familial de cancer du sein ou de lovaire, la recherche dune mutation BRCA1 ou 2 est recommande.HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -7-

un examen

abdominal, la palpation des aires ganglionnaires et les touchers


3. Diagnostic et bilan initial dun cancer de lovaire3.1. Objectifstablir le diagnostic de cancer ;

Dterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge ; Rechercher les comorbidits de la patiente et les contre-indications aux traitements ; Annoncer le diagnostic la patiente conformment aux prconisations du dispositif dannonce (cf. chapitre 6 Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ) et lui apporter linformation ncessaire afin quelle participe activement sa prise en charge.

3.2. Professionnels impliqusMdecin gnraliste, gyncologue mdical, gastro-entrologue, oncologue mdical, gyncologue obsttricien, chirurgien, pathologiste, radiologue, mdecin nuclaire, anesthsiste, griatre, gnticien, professionnels paramdicaux, psychologue.

3.3. Circonstances diagnostiquesLe diagnostic peut tre voqu un stade prcoce en labsence de symptme devant une masse annexielle dcouverte dans le cadre dun suivi gyncologique ou dune chographie. Le plus souvent nanmoins, le diagnostic est voqu alors que le cancer est un stade avanc. En effet, du fait de la situation anatomique des ovaires, une tumeur ovarienne peut atteindre un volume important avant de provoquer des symptmes qui peuvent tre trs varis et ne sont jamais spcifiques. Ils doivent alerter lorsquils sont dinstallation rcente, perdurent quelques semaines et quils ne sont notamment pas expliqus par une pathologie digestive. Les signes cliniques de dcouverte dun cancer de lovaire peuvent inclure notamment : un simple inconfort abdominal ; des douleurs pelviennes ou abdominales ;HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -8-

Guide ALD 30 Cancer de lovaire une augmentation progressive du volume abdominal due une masse ou une ascite ; des saignements ; des pertes vaginales anormales ; des symptmes de compression abdomino-pelvienne : troubles du transit, subocclusion, faux besoins, symptmes urinaires (impriosits, pollakiurie) ; plus rarement, un dme dun membre infrieur, une phlbite ou une sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire ; une dyspne qui peut tre en rapport avec un panchement pleural ; une douleur thoracique ; une altration de ltat gnral.

3.4. Interrogatoire et examen cliniqueDevant ce type de symptomatologie, il faut penser au cancer de lovaire et procder un examen clinique complet incluant notamment un examen abdominal, les touchers pelviens (vaginal et rectal), la palpation des aires ganglionnaires et la mesure du poids. Linterrogatoire devra prciser les antcdents personnels et familiaux de cancer (en particulier de cancer du sein ou de lovaire voquant une mutation BRCA1 ou 2, mais aussi cancer de lendomtre ou du clon 1 voquant un syndrome de Lynch ) et les comorbidits.

3.5. Examens complmentaires vise diagnostique3.5.1 Imagerie

Imagerie abdomino-pelvienne (Voir arbre dcisionnel) En cas de suspicion dune tumeur ovarienne, lexamen de premire intention est lchographie abdomino-pelvienne sus-pubienne et endovaginale. En cas de doute diagnostique et/ou prsence dune anomalie pelvienne ou annexielle, un deuxime avis chographique pourra tre demand.

Le syndrome de Lynch, galement appel cancer colorectal hrditaire sans polypose (syndrome HNPCC), est li la mutation de 3 gnes MMR principaux, MSH2, MLH1 et MSH6. Il entrane une prdisposition gntique lapparition dun cancer du clon, du rectum ou de lendomtre. Dautres localisations sont galement plus frquentes que dans la population gnrale : cancers de lovaire, de lestomac, de lintestin grle, du foie, de lappareil urinaire suprieur, du cerveau et de la peau. HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 -9-

1

Guide ALD 30 Cancer de lovaire Limagerie par rsonance magntique pelvienne avec injection (dbutant aux pdicules rnaux et allant jusqu la symphyse pubienne) peut tre utile pour le diagnostic diffrentiel de masses suspectes ou indtermines lchographie. Cet examen ne doit pas retarder la prise en charge par une quipe spcialise. La tomodensitomtrie abdomino-pelvienne nest pas un examen vise diagnostique devant une masse annexielle. En cas de suspicion clinique ou radiologique de mtastases ovariennes dune autre tumeur maligne : coloscopie et fibroscopie gastrique la recherche dun cancer primitif digestif ; bilan snologique (mammographie et/ou chographique) la recherche dun cancer primitif mammaire. Marqueurs tumoraux Le dosage initial du marqueur CA-125 est recommand. Les dosages des marqueurs CA 19-9 et ACE ne sont raliss quen cas dorientation clinique ou radiologique vers une tumeur mucineuse de lovaire ou pour orienter le diagnostic diffrentiel vers une tumeur digestive.

3.6. Bilan propratoire et dextension Imagerie (Voir arbre dcisionnel) Devant une forte suspicion de cancer ovarien, une tomodensitomtrie (thoraco)-abdomino-pelvienne avec injection est recommande. La tomodensitomtrie par mission de positons TEP-FDG na pas dindication habituelle ce stade. Biologie Hmogramme, ionogramme sanguin, cratininmie, bilan hpatique, bilan nutritionnel : albuminmie, pralbuminmie, bilan dhmostase. Dautres examens peuvent tre raliss selon le contexte. Autres En cas dpanchement pleural ou dascite, une ponction avec cytologie peut tre ralise. ce moment de la prise en charge, la patiente doit tre adresse une quipe spcialise multidisciplinaire, exerant dans un tablissement autoris pour la chirurgie des cancers gyncologiques.

HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 - 10 -


Arbre dcisionnel Bilan dimagerie

BILAN DIMAGERIE DIAGNOSTIQUE

Echographie abdominopelvienne initiale

normale

anormale

Si besoin 2e chographie Si besoin ralise par un e 2chographiste expert avis chographique

Image vocatrice de bnignitAutre prise en charge adapte

Image vocatrice de cancer

Masse pelvienne Indtermine

IRM pelvienne

Image vocatrice de cancer

Image non vocatrice de cancerAutre prise en charge adapte

BILAN DIMAGERIE DEXTENSION

TDM (Thoraco)abdomino-pelvienne

Equipe spcialise pluridisciplinaire



3.7. Diagnostic anamopathologiqueLe diagnostic de certitude de cancer est anatomopathologique et ncessite un prlvement histologique. Lexamen cytologique seul est insuffisant pour tablir le grade et le type histologique du cancer. Devant une masse pelvienne suspecte isole, le prlvement sera la pice chirurgicale. En cas de carcinose pritonale, une biopsie sera ralise sous clioscopie ou sous contrle dimagerie si la clioscopie est impossible. Avant toute biopsie, il est ncessaire danticiper si besoin larrt dun traitement par anticoagulants oraux ou par antiagrgants plaquettaires et de raliser un bilan dhmostase. Lexamen anatomopathologique prcise le type histologique de la tumeur selon la classification OMS (voir Annexe 2). Les cancers pithliaux reprsentent plus de 90 % des cancers de lovaire de ladulte. Les soustypes sont : sreux, mucineux, endomtriodes, cellules claires, cellules transitionnelles, mixtes, et indiffrencis. Le degr de diffrenciation histologique (grade 1, 2, 3) apparat comme un facteur pronostic important.

3.8.

Diagnostic oncogntique

Devant un diagnostic de cancer de lovaire, la recherche dune mutation BRCA1 ou 2 doit tre propose : chez toutes les femmes atteintes dun cancer de lovaire, isol ou familial, survenu avant 70 ans lexclusion des tumeurs frontires, des cancers mucineux et des cancers non pithliaux ; chez les femmes atteintes dun cancer de lovaire survenu ou aprs 70 ans ayant un(e) apparent(e) de premier degr, voire de second degr si lintermdiaire est un homme, atteint(e) de cancer du sein ou de lovaire. Une information sur les implications de la dcouverte de la mutation pour la 2 patiente et sa famille doit tre apporte. La recherche de mutation est prescrite dans le cadre dune consultation doncogntique. En cas dantcdent familial ou personnel de cancer de lendomtre ou du clon, un syndrome de Lynch doit tre recherch.2

Une personne prsentant la mutation BRCA1 ou 2 se verra proposer : pour le risque de cancer du sein : une surveillance mammaire troite ou une mastectomie prophylactique ; pour le risque de cancer ovarien : une surveillance puis une ovariectomie prophylactique. Pour en savoir plus : Chirurgie prophylactique des cancers avec prdispositions gntiques, cancer du sein, Institut National du Cancer, Aot 2009. http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/1041-chirurgieprophylactique-des-cancers-avec-predisposition-genetique-cancer-du-sein Chirurgie prophylactique des cancers avec prdispositions gntiques, cancer de lovaire, Institut National du Cancer.



4. Prise en charge thrapeutique cancer pithlial de lovaire

dun

La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec la patiente sur la base dune discussion systmatique en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP) dont le compte-rendu est adress son mdecin traitant (cf. chapitre 7 Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ). Les indications sont tablies en fonction notamment de lhistologie, du stade de la maladie et de ltat gnral de la patiente. Une valuation griatrique, au mieux spcialise, peut tre propose afin dorienter la dcision thrapeutique pour les patientes ges. Les indications sont discutes avec la patiente et font lobjet dun accord mutuel, lensemble de ces lments tant consign dans le programme personnalis de soins (PPS) remis la patiente. Les consquences et effets secondaires des traitements seront abords y compris en termes de sexualit et de fertilit. La participation des essais cliniques doit tre encourage. Un registre actualis des essais cliniques franais en cancrologie est disponible sur le site de lInstitut National du Cancer. Une symptomatologie douloureuse, un tat nutritionnel prcaire, une dtresse psychologique, un contexte social dfavorable une prise en charge optimale doivent tre systmatiquement recherchs (cf. chapitre 7 Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ). Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend (cf. Annexe 4). La chirurgie carcinologique gyncologique et la chimiothrapie doivent tre ralises au sein dtablissements disposant dune autorisation pour lactivit de soins traitement du cancer selon le dispositif dautorisation dfini par larticle R-6123-87 du Code de sant publique, 3 incluant les critres dagrment dfinis par lInstitut National du Cancer . La prise en charge thrapeutique des patientes atteintes de cancer de lovaire pithlial comprend une chirurgie et/ou une chimiothrapie. Un rsum de la prise en charge est propos Annexe 3.

3

Lensemble des critres est disponible sur le site de lINCa : http://www.e-cancer.fr



4.1. ObjectifsConduire le traitement le plus adapt ; viter et prendre en charge les complications lies la maladie ou aux traitements ; Prserver la qualit de vie et proposer un soutien la patiente et son entourage ; Accompagner la patiente dans lacquisition et le maintien des comptences dont elle a besoin pour participer sa prise en charge et grer au mieux sa maladie.

4.2. Professionnels impliqusLa prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire. Elle concerne notamment : mdecins : gnraliste, gyncologue mdical, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute, gyncologue-obsttricien, chirurgien, radiologue, anesthsiste ranimateur, pathologiste, mdecin algologue, nutritionniste, griatre, mdecin ayant une comptence en sexologie ; autres professionnels de sant : infirmier, kinsithrapeute, ditticien ; autres intervenants : psychologue, assistant social. Les diffrents lments ncessaires la prise en charge sont rassembls par les professionnels et discuts au cours dune runion de concertation pluridisciplinaire. Le mdecin traitant assure la coordination des soins et la surveillance de la patiente en ambulatoire en lien avec lquipe spcialise. Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de soins de suite et radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de soins avec des prestataires de services (nutrition, matriel mdical), services et/ou units mobiles de soins palliatifs.

4.3. ducation thrapeutique et adaptation du mode de vieLducation thrapeutique (ETP) vise accompagner la patiente dans lacquisition de comptences dauto-soins et dadaptation, et prvenir les complications vitables. LETP contribue lamlioration ou au maintien de ltat de sant de la patiente, de sa qualit de vie et de celle de ses proches. Lducation thrapeutique contribue au dveloppement de comptences qui permettent la patiente de :


Guide ALD 30 Cancer de lovaire Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indsirables ventuels, les prcautions prendre ainsi que la possibilit de participer un essai thrapeutique ; Amliorer lobservance dun traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager des symptmes ; Participer la planification du suivi aprs le traitement ; Faire face des changements de son mode de vie (activit physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ; Comprendre et accepter une prise en charge nutritionnelle ds la phase diagnostique ; Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent. En outre, une information sera fournie : sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux ; sur les organismes, dont les associations de patients, pouvant soutenir les patientes et leur entourage et les aider faire connatre et valoir leurs droits.

4.4. Chirurgie4.4.1 Chirurgie des stades I III B

La chirurgie est le premier temps du traitement. Lintervention standard minimale comprend une annexectomie bilatrale avec hystrectomie totale (femme mnopause ou femme ne dsirant plus denfant). La stadification complte sous rserve des conditions doprabilit comprend au minimum une omentectomie totale, une appendicectomie surtout pour les formes mucineuses, un curage ganglionnaire pelvien et aortique infrarnal bilatral, des biopsies pritonales, une cytologie pritonale. La laparotomie mdiane xiphopubienne est lincision standard (femme mnopause ou femme ne dsirant plus denfant). La voie clioscopique est envisageable en particulier pour les stades I sous rserve de raliser une stadification complte. En cas de stadification incomplte lors dune premire intervention chirurgicale, une restadification chirurgicale doit tre systmatiquement propose.HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 - 15 -

Guide ALD 30 Cancer de lovaire Chez la femme dsirant une grossesse, un traitement conservateur (annexectomie unilatrale) peut tre propos pour les stades IA G1 sous couvert dune stadification pritonale et ganglionnaire complte ngative avec curetage utrin. Le traitement conservateur doit tre exceptionnel et faire lobjet dune discussion en RCP pour les autres stades.

4.4.2

Chirurgie des stades IIIC et IV

Lobjectif de la chirurgie est la rsection complte (absence de rsidu macroscopique). Si la rsection complte ne peut tre obtenue demble, une chimiothrapie no-adjuvante est ralise : une chirurgie dintervalle e (entre 2 cures de chimiothrapie, au plus tard aprs la 3 cure) est ensuite envisage, avec objectif de raliser une rsection complte. La rscabilit doit tre fonde sur un faisceau darguments cliniques, biologiques et dimagerie, ventuellement complte par une clioscopie et discute dans le cadre dune RCP. Le risque chirurgical et laltration de la qualit de vie associs aux exrses multiples doivent tre pris en compte. Si la rduction tumorale est incomplte lors dune premire intervention, une reprise chirurgicale pour obtenir une rsection complte avant ou en cours de chimiothrapie (aprs 3 cures si rponse) est ralise. La chirurgie permet galement de faire la stadification.

4.4.3

Complications de la chirurgie

La chirurgie des cancers avancs est une chirurgie lourde qui entrane en moyenne 30 % de complications (thromboemboliques, infectieuses, digestives, panchements pleuraux). Elle peut comprendre des gestes digestifs ayant eux-mmes leurs propres complications. Au retour domicile, on peut observer distance : un lymphocle (collections de lymphe au site de curage ganglionnaire) pouvant ncessiter un drainage habituellement sous contrle radiologique ou en deuxime intention chirurgicale ; un lymphdme pouvant ncessiter un traitement par drainage lymphatique manuel et/ou contention.



4.5. Chimiothrapie4.5.1 Indications en situation adjuvante

Les indications de la chimiothrapie adjuvante dpendent du stade, du type et du grade de la tumeur. Sous couvert dune stadification chirurgicale complte : Elle nest pas recommande en cas de tumeur de stade IA ou IB de grade 1 (G1) ; Elle est indique partir du stade IC ou G3 ou en cas dhistologie particulire de mauvais pronostic (cancers cellules claires) ; Elle est discute dans les stades IA IB G2. La chimiothrapie standard associe gnralement le carboplatine et paclitaxel pour une dure de 6 cycles. Cette chimiothrapie peut tre ralise par voie intraveineuse seule ou exceptionnellement combine une chimiothrapie intrapritonale (stades II et III). Il ny a actuellement pas de recommandation dutilisation de thrapie cible dans la prise en charge des cancers de lovaire hors essais cliniques.

4.5.2

Effets indsirables de la chimiothrapie

Lattention de la patiente doit tre attire sur le fait que labsence deffets indsirables en cours de chimiothrapie ne remet nullement en cause lefficacit du traitement. En prsence deffets indsirables, il pourrait tre ncessaire dadapter les doses ou de changer de molcules. Les principaux effets indsirables observs aprs la chimiothrapie sont les suivants : Raction allergique Plusieurs chimiothrapies dans le traitement du cancer de lovaire peuvent entraner des ractions allergiques : taxanes (lors des premiers cycles, prvenues par une corticothrapie prophylactique), sels de platine (aprs plusieurs cycles), doxorubicine liposomale. Les signes sont notamment les suivants : flush, hyper ou hypotension, dyspne, fivre, frissons, douleurs abdominales, dorsales ou des membres, rash cutan, nauses, vomissements. Plus rarement peut survenir un choc anaphylactique. La prise en charge est celle dune raction allergique sans particularit lie la chimiothrapie. Lquipe soignante, mais aussi la patiente et ses proches,HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 - 17 -

Guide ALD 30 Cancer de lovaire doivent tre prpars dtecter et prendre en charge ces situations. Il pourra tre ncessaire darrter le traitement en cause. Parfois, des protocoles de dsensibilisation sont raliss. Troubles hmatologiques : neutropnie, anmie et thrombopnie En cas de fivre suprieure 38 C contrle aprs une heure, ou en prsence de frissons, dyspne, vomissements ou diarrhe importante, un hmogramme doit tre ralis sans dlai. La neutropnie chimio-induite, sans fivre, rgresse gnralement dans les 7 jours et ne justifie pas dautre prise en charge quune surveillance clinique. La neutropnie fbrile sans signe de gravit ncessite une bi-antibiothrapie probabiliste (par exemple amoxicilline-acide clavulanique et ofloxacine). En cas de persistance au-del de 48 heures ou si elle est demble accompagne de signes de gravit, une hospitalisation est indique. Une neutropnie peut galement justifier une hospitalisation selon ltat gnral de la patiente, ses comorbidits et sa conformit aux modalits de surveillance. La prescription de facteurs de croissance titre prventif nest pas 4 systmatique . Troubles digestifs : nauses, vomissements, diarrhe Les nauses et vomissements doivent tre prvenus par des antimtiques prescrits ds la premire cure avec un relais oral domicile. Une hospitalisation en urgence doit tre envisage en cas de diarrhe ou vomissements persistants ou associs une fivre et/ou neutropnie. Neuropathies priphriques : paresthsies des extrmits Alopcie Autres

4

Les recommandations disponibles concernant lutilisation des facteurs de croissance en

cancrologie sont en particulier : Clinical Practice guidelines for the use of erythropoiesis-stimulating agents (ESA: epoetin alfa, epoetin bta, darbepoetin) in anaemic patients with cancer: 2007 update (summary report)]. Bull Cancer. 2008 Apr;95(4):433-41. Use of epoetin and darbepoetin in patients with cancer: 2007 American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2008 Jan 1;26(1):132-49. - 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline (ASCO). J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3187205.


Guide ALD 30 Cancer de lovaire Selon les molcules utilises, dautres effets peuvent galement tre observs, notamment une toxicit rnale (en particulier pour le cisplatine), hpatique, cardiaque, une mycose ou une mucite (cf. Rsum des caractristiques du produit pour les diffrentes molcules).

4.6. RadiothrapieIl ny a pas dindication la radiothrapie dans la prise en charge initiale hors essai clinique. En cas de rcidive, la radiothrapie peut tre discute pour des localisations tumorales limites et particulires.



5. Suivi post-thrapeutique des cancers pithliaux de lovaire5.1. ObjectifsDtecter les rcidives locales ou distance ; Dtecter des effets indsirables lis au traitement ; valuer le retentissement du cancer et des traitements sur la qualit de vie ; Organiser les soins de support ncessaires ; Faciliter la rinsertion socio-professionnelle.

5.2. Professionnels impliqusLe rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les autres intervenants : chirurgien, gyncologue-obsttricien, oncologue mdical, gyncologue mdical, oncologue radiothrapeute, radiologue, pathologiste, mdecin du travail, mdecin ayant une comptence en sexologie, mdecin nutritionniste, kinsithrapeute, infirmier, ditticien, psychologue, assistant social et le mdecin gnraliste, sil nest pas le mdecin traitant.

5.3. Examens clinique et paracliniquesLa surveillance peut tre alterne entre le mdecin traitant, le gyncologue mdical et lquipe spcialise ayant ralis le traitement. La surveillance repose sur une visite tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuelle. loccasion de cette visite sont raliss : un interrogatoire et un examen clinique comprenant un examen pelvien ; le dosage du CA-125 ou dautres marqueurs qui peuvent tre proposs si initialement levs ; aucun examen radiologique systmatique, hormis une chographie pelvienne sus-pubienne et endovaginale pour les patientes ayant bnfici dun traitement conservateur. ; un temps dchange sur la rinsertion socio-professionnelle et la qualit de vie de la patiente.



En cas de signes dappel, des examens pourront tre prescrits : des examens biologiques ; des examens dimagerie : TDM, IRM thoracique et/ou abdominale et/ou pelvienne, en deuxime intention, tomodensitomtrie mission de positon thoracique et/ou abdominale et/ou pelvienne si : lvation isole du CA-125 avec TDM normale, ou rcidive en apparence isole la TDM et accessible une chirurgie. En cas de traitement conservateur : Il ny a pas de contre-indication spcifique un nombre limit de stimulations ovariennes aprs discussion en RCP. Une annexectomie controlatrale aprs lobtention des grossesses ou partir de lge de 40 ans doit tre discute. Il ny a pas de contre-indication spcifique lhormonothrapie substitutive sauf en cas de mutation des gnes BRCA 1 ou 2.

5.4. Prise en charge dune rcidiveSi, au cours du suivi, une rcidive est dtecte, la prise en charge sera discute en RCP. Elle peut comprendre : une chirurgie en particulier pour les patientes oprables avec rcidive localise et en rmission complte pendant plus de 12 mois aprs traitement initial ; une chimiothrapie, dont les modalits dpendront du dlai de la rcidive ; une radiothrapie, qui peut tre discute pour des localisations tumorales limites et particulires. La participation des essais cliniques est encourage.

5.5. OncogntiqueSi lvaluation dun risque familial de cancer de lovaire na pas t ralise au moment du diagnostic, la proposer la patiente (voir chapitre 3.8 diagnostic oncogntique).



6. Cas particuliers ncessitant une prise en charge spcifique6.1. Tumeurs germinales malignesElles touchent essentiellement les enfants et femmes jeunes sous la forme de tumeurs principalement solides. Elles peuvent reprsenter une urgence thrapeutique. Elles sont trs chimiosensibles. Pour dcider des modalits de prise en charge, lavis dun centre expert est indispensable. Certaines tumeurs sont non scrtantes. Dautres sont caractrises par la scrtion de marqueurs : alpha-foeto-protine, bta-HCG, LDH. Le traitement repose sur lannexectomie unilatrale. Lhystrectomie et la lannexectomie bilatrale ne sont pas indiques chez les femmes jeunes mme dans les formes tendues et les stades avancs. Lorsquelle est indique, la chimiothrapie comprend blomycine, toposide et sels de platine.

6.2. Tumeurs des cordons sexuelsCertaines se rvlent par des manifestations endocrines : scrtions strogniques responsables de postmnopausiques pour les tumeurs de la granulosa ; virilisation pour les tumeurs cellules de Sertoli-Leydig. Les dosages sriques spcifiques pouvant tre raliss sont : pour les tumeurs de la granulosa : lInhibine B, lAMH et estradiolmie ; pour les tumeurs de Sertoli Leydig : hormones masculines, testostrone et delta 4 androstnedione. Le traitement de premire intention est chirurgical, radical ou conservateur en fonction de lge et du stade. Lorsquune chimiothrapie est indique, elle est similaire celle utilise pour les tumeurs germinales. Ces tumeurs ncessitent un suivi long terme, des rcidives pouvant apparatre au-del de 10 ans. mtrorrhagies



6.3. Tumeur frontire (borderline)Il sagit de tumeurs pithlialse de lovaire faible potentiel malin pouvant se prsenter sous une forme : limite lovaire : son traitement est alors conservateur chez les femmes jeunes sans indication de chimiothrapie ; avec une extension pritonale (implants) qui peut tre invasive ou non : seuls les implants invasifs peuvent ncessiter une chimiothrapie.

6.4. Cancer de lovaire en cours de grossesseDans le cas particulier dune tumeur maligne ovarienne dcouverte lors dune grossesse, une prise en charge spcialise est ncessaire.



7. Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers7.1. Dispositif dannonce et pluridisciplinaritLannonce dun cancer doit sinscrire dans le cadre du dispositif dannonce dfini dans la circulaire N DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie et explicit dans les recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif dannonce du cancer dans les tablissements de sant (INCa et Ligue Nationale contre le Cancer). Ce dispositif vise offrir la patiente dans cette situation difficile les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Ce dispositif sarticule autour de quatre temps : un temps mdical, sous forme dune ou plusieurs consultations, comprenant lannonce du diagnostic et de la proposition de stratgie thrapeutique dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette proposition de traitement sera explique et propose la patiente, puis lui sera remise sous forme dun Programme Personnalis de Soins (PPS) ; un temps daccompagnement soignant qui vise, entre autres, soutenir la patiente, linformer, reprer ses besoins, lorienter vers des associations de patients ; laccs une quipe implique dans les soins de support ; un temps darticulation avec la mdecine de ville. Lenjeu, travers la mise en place de ce dispositif, est de russir un accompagnement appropri de la patiente et de ses proches afin de leur permettre dassumer lentre dans la maladie. Lenjeu pour les professionnels est de parvenir un travail de liaison et de coordination entre les diffrents professionnels concerns. La mise en place de cette coordination doit tre trs prcoce, en particulier pour lannonce du diagnostic et lors de la demande dexonration du ticket modrateur faite par le mdecin traitant. En cas durgence, une procdure drogatoire peut tre mise en place. La patiente, qui est au centre du dispositif, doit pouvoir comprendre les articulations entre les professionnels et identifier son interlocuteur principal.



7.2. Prise en charge de la douleurLa recherche dune symptomatologie douloureuse doit tre systmatique chez toute patiente atteinte dun cancer de lovaire. Lvaluation de la douleur doit permettre de dterminer : son caractre aigu ou chronique ; ses mcanismes daction (douleurs par excs de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte) ; son tiologie ; douleur due la tumeur cancreuse elle-mme, aux thrapeutiques du cancer (douleur aigu ou squellaire, douleurs postchirurgicales, douleurs post-radiques, postchimiothrapiques), aucun lien de causalit directe avec le cancer ou ses traitements ; son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression, troubles du sommeil) ; le traitement doit tre adapt en fonction des mcanismes daction, du contexte et du terrain. Les douleurs par excs de nociception rpondent aux antalgiques. chelle antalgique OMS Palier 1 : paractamol, AINS Palier 2 : opiodes faibles Palier 3 : opiodes forts Le traitement ncessite parfois des co-antalgiques : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. La constipation lie aux opiodes justifie demble le respect des rgles hyginodittiques habituelles en prvention dune constipation (bonne hydratation, rgime riche en fibres, activit physique ou sinon mobilisation du patient). En cas de constipation avre, les laxatifs peuvent tre parfois ncessaires. Les douleurs neuropathiques ncessitent un traitement spcifique de la classe des anti-pileptiques (gabapentine ou prgabaline), des antidpresseurs (imipramine, amitryptiline) ou des topiques locaux. Pour les douleurs mixtes, on privilgiera en premire intention les molcules double action (tramadol, oxycodone). Les techniques non mdicamenteuses (kinsithrapie, etc.) peuvent tre indiques, et la douleur des soins doit tre prvenue. La patiente est oriente vers un mdecin algologue si les symptmes douloureux ne sont pas rapidement contrls ou sils ncessitent une priseHAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 - 25 -

Guide ALD 30 Cancer de lovaire en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple). La prescription initiale dun traitement opiode peut se faire lhpital ou en ville. Le mdecin rvalue la douleur au maximum une semaine aprs la prescription pour ajuster si ncessaire le traitement.

7.3. Soins de supportToutes les patientes atteintes de cancer doivent, quel que soit leur lieu de prise en charge y compris au domicile, avoir accs des soins de support. Ces soins sont dfinis en oncologie comme lensemble des soins et soutiens ncessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hmatologiques spcifiques, lorsquil y en a . Ils visent assurer la meilleure qualit de vie possible aux patientes sur les plans physique, psychologique et social, en prenant en compte la diversit de leurs besoins et de ceux de leurs proches. La prise en charge des symptmes et leur rvaluation chaque consultation est systmatique. Lvaluation des besoins est ralise ds lannonce de la maladie et implique tous les soignants, et le recours parfois des experts (quipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, rducation et r-adaptation fonctionnelle, socio-esthtique). La prvention ou le traitement des troubles de la nutrition relve dune prise en charge spcifique. Lvaluation et la prise en charge de la fatigue sont systmatiques et doivent entre autres causes comprendre la recherche dun tat dpressif sousjacent. La patiente et ses proches doivent pouvoir bnficier dun soutien psychologique tout moment. Lvaluation systmatique du contexte social et professionnel est ralise et trace dans le dossier de la patiente. La patiente et ses proches doivent pouvoir faire appel au service social.


Guide ALD 30 Cancer de lovaire Une vigilance particulire est recommande dans certaines situations risque telle que le sujet g ou certains moments cls (annonce de la rmission, de la rcidive).

7.4. Soins palliatifsLes soins palliatifs visent amliorer la qualit de vie et non pas obtenir la gurison. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie. Les soins palliatifs sont des soins actifs dlivrs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, volutive ou terminale. Lobjectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptmes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l'accompagnement sont pluridisciplinaires. Mdecins, infirmiers, psychologues, kinsithrapeutes ou assistants socio-ducatifs sont notamment amens intervenir, et leur coordination est indispensable. Ils sadressent la patiente en tant que personne, sa famille et ses proches, domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bnvoles font partie de cette dmarche. Les soins palliatifs peuvent tre dispenss : dans les mmes filires de soins que celles qui ont accueilli le patient dans son parcours de soins ; en institution spcialise (units de soins palliatifs ou en lits identifis hors USP) ; domicile. Pour les patientes souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur diffrentes structures : Rseaux de soins palliatifs et/ou quipe dappui pour le maintien domicile des patients en soins palliatifs ; HAD (hospitalisation domicile) ou SSIAD (services de soins infirmiers domicile). L'accompagnement d'une patiente en fin de vie se fait dans le respect de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et de la fin de vie.



Annexe 1. Liste des participantsOnt particip llaboration de ce guide : Pour le groupe de travail : Pr. Marc Bazot, Socit franaise de radiologie, Hpital Tenon, Paris XX Dr Catherine Cruveillier, Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris, Paris Pr. Mojgan Devouassoux, Socit franaise de pathologie, CHU de Lyon Dr Sbastien Ducourant, Caisse nationale du rgime social des indpendants, Nord-Pas-de-Calais Dr Raffale Fauvet, Collge national des gyncologues et obsttriciens franais, CHU dAmiens Dr Jean-Louis Froideval, Rassemblement des socits scientifiques de mdecine gnrale, mdecin gnraliste libral, Ambes e Dr Nora Gauffier, mdecin gnraliste libral, Paris XVIII Dr Batrice Guigues, Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale, mdecin libral, Caen Mme Vronique Kormann, Ligue nationale contre le cancer (LNCC), Paris Pr. Fabrice Lecuru, Socit de chirurgie gyncologique et pelvienne, Hpital e Europen Georges-Pompidou, Paris XV Pr. Henri Marret, Collge national des gyncologues et obsttriciens franais, CHU de Tours Pr. Frdrique Penault-Llorca, Socit franaise de pathologie, Centre JeanPerrin, Clermont-Ferrand Pr. Denis Querleu, Socit franaise doncologie gyncologique, Institut Claudius-Regaud, Toulouse Dr Isabelle Thomassin-Naggara, Socit franaise de radiologie (SFR), e Hpital Tenon, Paris XX Mme Marie-Paule Vigouroux, Rseau des malades et des proches de la LNCC, Plescop.e


Guide ALD 30 Cancer de lovaire Pour lInstitut National du Cancer : Dr Valrie Mazeau Woynar, mdecin, Responsable du dpartement des recommandations Franois Planchamp, mthodologiste, Dpartement des recommandations Pour la Haute Autorit de Sant : Dr Marie-Claude Hittinger, Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades

Dans le cadre de la relecture nationale : Dr lisabeth Angellier, oncologue, Rseau Oncocentre, Clinique NotreDame du Bon Secours et CH de Dreux Dr Abdi Bafghi, gyncologue mdical, Rseau ONCOPACA-Corse, Clinique St Georges, Nice Pr. Jean-Jacques Baldauf, Socit franaise doncologie gyncologique (SFOG), CHRU de Strasbourg Dr Marie Christine Baranzelli, Socit franaise de pathologie (SFP), Centre Oscar-Lambret, Lille Pr. Yves-Jean Bignon, Socit franaise du cancer (SFC), Centre JeanPerrin, Clermont Ferrand Dr Jacques Birge, Rseau ONCOLOR, mdecin gnraliste, Boulay e Dr Grald Bonardel, mdecin nuclaire, HIA Val-de-Grce, Paris V Dr Franoise Bonichon, mdecin nuclaire, Institut Bergoni, Bordeaux Dr Anouch Bonnefoi, Rseau URML Aquitaine, gyncologue obsttrique, Bordeaux Dr Bernard Broussin, Collges des enseignants de radiologie franaise (CERF), Socit franaise de radiologie (SFR), Cabinet priv de radiologie, Bordeaux Dr Jean-Luc Brun, Socit franaise de pathologie (SFP), Hpital Pellegrin, CHU de Bordeaux Dr France Campos-Gazeau, oncologue mdical, Rseau CAROL, CHG de Haguenau Pr. Jean-Marc Classe, chirurgien, Rseau ONCOPL, CLCC Nantes Atlantique Ren-Gauducheau, Saint-Herblain Dr Vanessa Conri, chirurgien, Rseau de cancrologie dAquitaine, CHU de Bordeaux


Guide ALD 30 Cancer de lovaire Dr Annie Cortez, Socit franaise de pathologie (SFP), Hpital Tenon, Paris Dr Alain Delest, chirurgien, Rseau cancrologie dAquitaine, Polyclinique Nord-Aquitaine, Bordeaux Dr Michle Desfougeres, radiologue, Bellac Dr Pierre Duvillard, Socit franaise de pathologie (SFP), Institut GustaveRoussy, Villejuif Dr Chantal Feger, radiologue, Rseaux de cancrologie dAquitaine, Polyclinique Nord-Aquitaine, Bordeaux Dr Nasreddine Feham, radiothrapeute, Rseau CAROL, Hpitaux civils de Colmar Dr Anne Floquet, Socit franaise doncologie gyncologique (SFOG), Institut Bergoni, Bordeaux Dr Marc Frarier, mdecin gnraliste libral, Garges-ls-Gonesse Dr Catherine Genestie, Socit franaise de pathologie (SFP), Groupe e hospitalier Piti-Salptrire, Paris XIII Dr Anne Genevoios, radiologue, Rseau Onco-Normand, CHU Rouen Dr Anne Gicquel, gyncologue mdical, Carquefou Dr Laurence Gladieff, Socit franaise doncologie gyncologique (SFOG), Institut Claudius-Regaud, CLCC de Toulouse Dr Sverine Guarnieri, radiothrapeute, Rseau Ancelot, Centre MauriceTubiana, Caen Dr Brice Gurriet, gyncologue obsttrique, Rseau ONCOPACA-Corse, APHM Hpital de la Conception, Marseille Dr Anne Hitzel, mdecin nuclaire, Rseau ONCOMIP, CHU Purpan, Toulouse Pr. Florence Joly-Lobbedez, Socit franaise doncologie gyncologique (SFOG), Centre Franois-Baclesse, CLCC de Caen Dr Laure Kaluzinski, oncologue mdical, Rseau Ancelot Basse-Normandie, Centre hospitalier public du Cotentin, Cherbourg Dr Pierre Kerbrat, oncologue mdical, Rseau Onco-Bretagne, Centre Eugne-Marquis, Rennes Dr Rmy Largillier, Rseau ONCOPACA-Corse, oncologue mdical, Mougins Dr Catherine Lhomme, Socit franaise doncologie gyncologique, Institut Gustave-Roussy, Villejuif Dr Frdric Marchal, chirurgien, Rseau Oncolor, Centre Alexis Vautrin, Nancy Dr Yves Montfort, Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG), mdecin gnraliste, Fontenay-sous-boisHAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 - 30 -

Guide ALD 30 Cancer de lovaire Dr Brigitte NSossani, pathologiste, Centre Hospitalier dvreux Dr Fabrice Narducci, Socit franaise doncologie gyncologique (SFOG), Centre Oscar-Lambret, Lille Dr Patricia Pautier, Socit franaise doncologie gyncologique (SFOG), Institut Gustave-Roussy, Villejuif Dr Isabelle Ray-Coquard, Socit franaise du cancer (SFC), Centre LonBrard, Lyon Dr Philippe Remuzon, radiothrapeute, Centre hospitalier de Dax Dr Jean-Franois Roche, mdecin interne, Rseau Oncolor, Hpital SaintNicolas, Verdun Pr. Jean-Christophe Sabourin, Socit franaise de pathologie (SFP), CHU de Rouen Monsieur Claude Saint-Upery, Rseau des malades et des proches de la Ligue nationale contre le cancer, Bordeaux Pr. Colette Taranger-Charpin, Socit franaise de pathologie (SFP), CHU NORD, Assistance publique, Hpitaux de Marseille Dr Alain Thille, Socit franaise de radiologie (SFR), Socit dimagerie gnito-urinaire (SIGU), CHU de Lige Dr Yannick Thirouard, gyncologue obsttrique, Rseau onco-PoitouCharentes, CH La Rochelle Pr. Marie-Ccile Vacher-Lavenu, Socit franaise de pathologie (SFP), Hpital Cochin, Paris Dr Muriel Viala Trentini, Socit dimagerie gnito-urinaire (SIGU), Clinique Beau-Soleil, Montpellier Dr Batrice Weber, oncologue mdicale, Centre Alexis-Vautrin, Nancy



Annexe 2. ClassificationsClassification des tumeurs de lovaireClassification OMS 2003 des tumeurs de lovaire. Tumeurs pithliales Sreuses Mucineuses Endomtriodes A cellules claires A cellules transitionnelles Type adulte Type juvnile Tumeur cellules de SertoliLeydig Tumeur cellules de Sertoli Tumeur du stroma gonadique et des cordons sexuels de type mixte et formes indiffrencies Gynandroblastome Tumeur cellules de Sertoli avec tubes Tumeurs germinales Tratomes Pluritissulaires - matures - immatures Monotissulaires Struma ovarii (goitre ovarien) Tumeurs carcinodes Tumeurs neuro-ectodermiques Tumeurs germinales primitives Dysgerminome Tumeur vitelline Carcinome embryonnaire Choriocarcinome non gestationnel Polyembryome Tumeurs germinales mixtes Tumeurs du stroma gonadique et des cordons sexuels et tumeurs strodes Fibrome Thcome Fibrosarcome Tumeur stromale avec composante mineure des cordons sexuels Tumeur stromale sclrosante Tumeur stromale cellules en bague chaton Tumeurs des cordons sexuels Tumeur cellules de la granulosa Autres Carcinome petites cellules Carcinome neuro-endocrine grandes cellules Carcinome hpatode Carcinome adnode kystique FATWO (tumeur Wolffienne) Paragangliome Myxome Lymphomes Tumeurs conjonctives Tumeurs du rete ovarii Adnome Adnocarcinome Tumeurs mixtes des cordons sexuels et germinales Gonadoblastome Tumeur mixte des cordons sexuels et des cellules germinales annels Tumeur des cordons sexuels indiffrencie Tumeurs cellules strodes Lutome stromal Tumeurs cellules de Leydig Tumeurs cellules strodes

pithliales mixtesIndiffrencies.


Guide ALD 30 Cancer de lovaireTumeurs secondaires

Classification FIGO et correspondance avec la classification TNM (2002) Stades FIGO I IA IB IC Classification TNM T1 T1a T1b T1c Survie 5 5 ans 84 %

II IIA IIB IIC

T2 T2a T2b T2c

III

T3 et/ou N1

IIIA IIIB IIIC

T3a T3b T3c et/ou N1

IV

M1

Tumeur limite aux ovaires Tumeur limite un seul ovaire avec capsule intacte Tumeurs des deux ovaires, capsules intactes Rupture capsulaire ou tumeur la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide dascite ou de lavage pritonal Tumeur ovarienne tendue au pelvis Extension lutrus et/ou aux trompes Extension aux autres organes pelviens Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide dascite ou de lavage pritonal Mtastases pritonales au-del du pelvis et/ou adnopathies mtastatiques rgionales Mtastases pritonales microscopiques Mtastases pritonales macroscopiques < 2 cm Mtastases pritonales > 2 cm et/ou adnopathies mtastatiques rgionales Mtastases distance (autres que les mtastases pritonales)

59 %

35 %

22 %

5

Registre des tumeurs de lHrault (2005) - Expertise collective Cancers Pronostics long terme. Inserm 2005. HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 - 33 -


Annexe 3. Rsum des modalits de prise en chargeStade IA/IB G1 IA/IB G2 IA/IB G3, IC et cellules claires II IIIB IIIC (2) IV discuter Chirurgie(1)

Chimiothrapie Chimiothrapie IV IP discuter discuter discuter -

(1) Chez la femme dsirant une grossesse, un traitement conservateur (annexectomie unilatrale) peut tre propos pour les stades IA G1 sous couvert dune stadification pritonale et ganglionnaire complte ngative avec curetage utrin. Le traitement conservateur doit tre exceptionnel pour les autres stades et faire lobjet dune discussion en RCP. (2) Lobjectif de la chirurgie est la rsection complte. Si elle ne peut tre obtenue demble, une chimiothrapie no-adjuvante est ralise : une chirurgie dintervalle est ensuite envisage, avec objectif de raliser une rsection complte. Si elle est obtenue demble, une chimiothrapie adjuvante est ralise.



Annexe 4. Prescription Encadrement rglementaireLe protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur Autorisation de Mise sur le March (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune Autorisation Temporaire dUtilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun Protocole Thrapeutique Temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture. Rfrentiels de Bon Usage (RBU) : Les Rfrentiels de Bon Usage (RBU) dfinissent pour les molcules rembourses, en sus des prestations dhospitalisation, les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 2 4 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, rela tif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L 162-22-7 du Code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et de lAfssaps : http://afssaps.fr. Autorisation Temporaire dUtilisation (ATU) : LAfssaps dlivre titre exceptionnel, conformment larticle L 5121-12 du Code de la sant publique, des Autorisations Temporaires dUtilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas dAutorisation de Mise sur le March (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://afssaps.fr.HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations Janvier 2010 - 35 -


Annexe 5. Rfrences bibliographiquesCirculaire N DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie. Disponible: URL: http://www.sante.gouv.fr/htm/doss iers/cancer/circ101.pdf Plan Cancer 2003 2007 Mission Interministrielle pour la Lutte contre le Cancer. Disponible: URL: http://www.sante.gouv.fr/htm/doss iers/cancer/index2.htm Institut National du cancer, Ligue Nationale contre le Cancer. Recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif dannonce du cancer dans les tablissements de sant . Novembre 2005. Disponibles : URL: http://www.e-cancer.fr Institut National du cancer , Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant , Haute autorit de Sant. Rfrentiel de bon usage hors GHS Cancers gyncologiques de l'adulte - INCa, AFSSAPS, HAS - Disponible : URL: http://www.e-cancer.fr Institut National de Veille Sanitaire. Projection de l'incidence et de la mortalit par cancer en France en 2008.St Maurice : INVS ; 2008l Institut National du cancer Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses dune mutation de BRCA1 ou BRCA2 Avril 2009 Disponibles : URL : http://www.ecancer.fr/v1/fichiers/public/pec_ris que_mammaire_ovarien_inca.pdf Institut National du cancer Chirurgie prophylactique des cancers prdisposition gntique Cancer de lovaire INCa aout 2009 Aebi S, Castiglione M, ESMO Guidelines Working Group. Epithelial ovarian carcinoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008;19 (Suppl 2)14-6. Fung-Kee-Fung M, Oliver T, Elit L, Hirte H, Rosen B, and members of the Gynecology Cancer Disease Site Group. The Optimal Chemotherapy Treatment for Women with Recurrent Ovarian Cancer: A Clinical Practice Guideline [online]. 2006. Available: URL: http://www.cancercare.on.ca/pdf/p ebc4-3s.pdf Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, Pelte MF, Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization--meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 2005;236(1):85-94. Lhomm C, Planchamp F, Joly F, Leblanc E. Standards, Options : Recommandations 2008 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs pithliales


Guide ALD 30 Cancer de lovaire malignes de lovaire traitement mdical de premire ligne [online]. 2008. Available: URL: http://www.sorcancer.fr/index.php?tg=articles&id x=More&topics=49&article=111 Liu J, Xu Y, Wang J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. Eur J Radiol 2007;62(3):328-34. Morice P, Planchamp F, Darai E, Leblanc E, Lefranc JP, Querleu D. Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs pithliales malignes de lovaire traitement chirurgical [online]. 2007. Available: URL: http://www.sorcancer.fr/index.php?tg=articles&id x=More&topics=49&article=110 National Comprehensive Cancer Network. Ovarian Cancer: Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer [online]. 2009. Available: URL: http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/PDF/ovarian.pdf practice guidelines for the management of women with epithelial ovarian cancer [online]. 2004. Available: URL: http://www.nhmrc.gov.au/publicati ons/synopses/_files/cp98.pdf Poveda VA, Casado HA, Cervantes RA, Gallardo RD, Garcia GE, Gonzalez MA et al. Treatment guidelines in ovarian cancer. Clin Translat Oncol 2007;9(5):308-16. Socit Franaise dOncologie Gyncologique. Prise en charge initiale des cancers gyncologiques : Rfrentiels de la Socit Franaise dOncologie Gyncologique [online]. 2007. Available: URL: http://asfog.free.fr/doc/referentiel_ sfog.pdf START. Ovarian Cancer [online]. 2006. Available: URL: http://www.startoncology.net/capit oli/interno_capitoli/default.jsp?me nu=professional&ID=117&languag e=eng Institut National de la sant et de la Recherche Mdicale Expertise collective Cancers Pronostics long terme. Inserm 20065

National Health and Medical Research Council. Clinical


Toutes les publications de lHAS sont tlchargeables sur

www.has-sante.fr

Toutes les publications de lINCa sont tlchargeables sur

www.e-cancer.fr

CODE Etude (rempli par le service communication

Documents

Cancéro 2010.01 Cancer de l'ovaire