CANCERLÄKARENTIDNINGEN FÖR DIG SOM ARBETAR I SVENSK CANCERVÅRD

Nr 4 • 2019 Allt från Post ASCOOnkologi utan gränser på KubaDebatt – varför bara onkologer i SOF?

NT-RÅDET REKOMMENDERAR

adjuvant behandling av malignt melanom

NT-rådets rekommendation till landstingen är: att OPDIVO bör införas som ett behandlingsalternativ

för adjuvant behandling av melanom.

Bedömning av plats i terapin av Nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel (NAC) OPDIVO för adjuvant behandling av melanom minskar risken för återfall. Patienter med stadium IIIB-IIID samt IV bör erbjudas behandling. För patienter med stadium IIIA kan behandling övervägas. NT-rådet hänvisar till nationella vårdprogramgruppen.

▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.OPDIVO® (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastiska medel, monoklonala antikroppar, ATC-kod: L01XC17. Indikationer: Opdivo är indicerat för be- handling av vuxna med:• avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom som monoterapi eller i

kombination med Yervoy®. Jämfört med Opdivo monoterapi har en ökning av progres-sionsfri överlevnad och totalöverlevnad med kombinationen Opdivo och Yervoy endast visats hos patienter med lågt tumöruttryck av PD-L1

• totalt resekterat melanom, som involverat lymfkörtlar eller som har metastaserat (adjuvant behandling)

• lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer efter tidigare kemoterapi• avancerad njurcellscancer med intermediär/dålig prognos i första linjen i kombination

med Yervoy• avancerad njurcellscancer efter tidigare behandling• recidiverande eller refraktär klassiskt Hodgkins lymfom efter autolog stamcellstransplan-

tation och behandling med brentuximabvedotin• återkommande eller metastaserande skivepitelial huvud- och halscancer som progredie-

rat under eller efter platinumbaserad behandling• lokalt avancerad icke-resektabel eller metastaserande urotelcellscancer hos vuxna vid

otillräcklig effekt av tidigare platinumbaserad behandling

Varningar och försiktighet: Behandling ska initieras och övervakas av specialistläkare med erfarenhet av cancerbehandling. Opdivo är associerat med immunrelaterade biverkningar. Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande komplikationer. Baserat på biverkningens allvarlighetsgrad, ska uppehåll med Opdivo eller kombinationen av Opdivo och Yervoy göras och kortikosteroider administreras. Patienter bör övervakas kontinuerligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning kan ske när som helst under eller efter avslutad behandling. Immunrelaterade biverkningar inträffade med högre frekvens när Opdivo administrerades i kombination med Yervoy jämfört med Op-divo som monoterapi. Melanom: Innan behandling av patienter med snabbt progredierande sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av Opdivo. Icke-småcellig lungcancer av icke-skivepiteltyp och skivepitelial huvud- och halscancer: Innan behandling av patienter med sämre prognostiska faktorer och/eller aggressiv sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten av Opdivo. Klassiskt Hodgkins lymfom: Det finns en ökad risk för akut graft-versushost disease (GVHD) vid användning av Opdivo före och efter allogen hema- topoetisk stamcellstransplantation. Nyttan med behandlingen respektive stamcellstrans-plantationen måste övervägas från fall till fall. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 4 ml, 10 ml eller 24 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Ba-serad på produkt-resumé: 27 maj 2019. Bristol-Myers Squibb Aktiebolag, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se

NY INDIKATION

immunonkologi.se MAJ 2019 1506SE1903486

1

INNEHÅLL

Från redaktionen ..................................... 1Öppet brev............................................... 5Post ASCO fortsätter växa ....................... 7Prostata - Fortsatt fokus på tidig behandling .............................................. 8Bröstcancer - stort fokus på HER2-terapi ........................................... 11Nedre GI – Ljus på bättre framtid ....... 15PARP-hämmare vid pankreascancer ...... 18Urotelial cancer – nytt lovande läkemedel .............................................. 21Neoadjuvant även vid lungcancer .......25Malignt melanom – fokus på biomarkörer ......................... 29CNS – små steg i rätt riktning ............. 33Havanna 2019 - Onkologi utan gränser 36EAPC i Berlin - Palliativ vård är en mänsklig rättighet ................................. 40Internationell konferens: Cancer, primärvård och ojämlik vård ................. 44Flera cancerstudier på kirurgveckan ..... 48

CANCERLÄKARENTidskrift för Svensk Onkologisk FöreningUtkommer med 6 nr per år

REDAKTÖRKjell Bergfeldtkjell.bergfeldt@skandion.se

ANSVARIG UTGIVAREKjell Bergfeldt

ADRESSÄNDRINGARGå in på www.onkologi.orgeller sänd uppgifterna tillsof@igp.uu.se

PRODUKTIONMediahuset i Göteborg ABMarieholmsgatan 10C415 02 GöteborgTel 031-707 19 30

ANNONSERKristoffer Lundbladkristoffer@mediahuset.se

LAYOUTAnders Svenssonanders.svensson@mediahuset.se

TRYCKÅkessons - Grafiska PunktenEmmaboda - Växjö

Distribueras som posttidningISSN 2003-0290 (Print)ISSN 2003-0304 (Online)

UTGIVNINGSPLAN 2019Nr Manus Till medlemNr 1 24/1 21/2Nr 2 29/3 25/4Nr 3 29/5 28/6Nr 4 22/8 20/9Nr 5 25/9 25/10Nr 6 19/11 19/12

Ett universitetssjukhus har för-utom att bedriva vård ytterligare två uppdrag, att forska och ut-veckla samt att undervisa (FoUU).

Vården ska helst vara av världsklass vilket en del tvivlar på efter vad media nästan dagligen lyfter fram, men enligt tillgängliga jämförelser så står vi oss fortfarande väl i konkurrensen. Men man kan fråga sig om det skett till pri-set av att de andra två får stå tillbaka, främst forskning och utveckling. För att ägna sig åt den delen av uppdraget krävs ett brinnande intresse och att man gör delar av jobbet på fritiden. Det är också ett måste i de organisationer där man ibland inte ens kan få ut den ledighet man fått finansierad genom ALF eller forskningsanslag.

Äldre kollegor vittnar om att de kun-de göra mycket av sitt forskningsarbe-te, skriva artiklar och ansökningar i de luckor som fanns i det ordinarie arbetet. Man talade om ”luft i systemet”, som också kan ha bidragit till en bättre ar-betsmiljö och det var ändå inte mer än 10-20 år sedan.

Den tiden är definitivt förbi. Det insåg jag när jag såg att Karolinska Institutets institution på Södersjukhuset i Stock-holm ger anslag som kan sökas för tid att skriva en forskningsansökan. Lön motsvarande en vecka kan man få för att skriva en ansökan till en etablerad svensk forskningsfinansiär.

Det är egentligen inte förvånande med tanke på att det är ett krävande jobb att skriva en bra ansökan som kan hävda sig i konkurrensen. Det illustreras av en australisk forskargrupp som i en studie analyserat den tid som går åt att skriva forskningsansökningar (refererat i Lä-kartidningen 20/19). En förstagångsan-sökan till en institution som Vetenskaps-rådet tog i genomsnitt 38 arbetsdagar, en förnyad ansökan 28 arbetsdagar.

Vilken kliniskt aktiv forskare har möj-lighet att konkurrera på den marknaden? Det här är definitivt en av orsakerna till att läkemedelsföretagens återkomman-de larmrapporter om att antalet klinis-ka studier i svensk cancervård minskar. Speciellt illa är det inom radioterapin, något som jag återkommer till i kom-mande nummer av tidningen.

Framtidsspaning och en tid som flytt

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019FRÅN REDAKTIONEN

2

SommarminnenDen gångna sommaren har som alltid va-rit fylld av nyheter om sjukvårdens tillkor-takommanden, men också en del spän-nande och positiva tilldragelser. Här och nu vill jag fokusera på det sistnämnda.

Post ASCO-mötet är precis avslutat och man slås där av den höga kvalitet på föreläsningarna som ges av ST-läkar-na med stöd av seniora kollegor. Ni kan lösa om allt vad de tog med sig hem från ASCO i ett stort avsnitt av tidningen ni har i handen. På mötet fylldes jag av en känsla av tillförsikt för svensk cancer-vård efter att ha mött så många entusias-tiska och begåvade unga kollegor.

Det stora intresset för post ASCO-mö-tet har gjort att man från flera håll und-rar om man inte kan streama mötet och sända det på webben till alla kollegor runt om i landet. Tekniskt borde det gå att lösa och i en framtid kanske det kan genomföras. Men än så länge får ni som inte var på plats nöja er med det tryckta ordet och ST-läkarnas referat här i Can-cerläkaren.

En notering jag gör vid mötet är att den trend man sett mot att allt fler kvinnor antas på läkarutbildningen blir bekräftad. Bland mentorerna var köns-fördelningen som förr: sex män och två kvinnor; bland ST-läkarna det omvända:

sju kvinnor och en man. Verkligen en positiv utveckling, som inte står i mot-sats till en förhoppning att vår specialitet även fortsättningsvis ska locka begåvade kollegor av alla kön.

WHO-listaTill det positiva räknar jag också att WHO har fört upp behandling av cancer med immunkontrollpunktshämmare på sin lista över livsnödvändiga läkemedel. Det bekräftar vad vi cancerläkare också noterat.

Om jag fortsätter min positiva om-världsbevakning så kan jag inte låta bli att lyfta innehållet i den fortsatta cancersats-ning som socialminister Lena Hallen-gren presenterade i början av sommaren. Jag tänker bland annat på de pengar man vill ge direkt till de kliniker som rappor-terar i det nationella läkemedelsregistret. Tre miljoner kronor kommer att fördelas till kliniker/enheter utifrån antal inrap-porterade patienter och utbetalningen baseras på data för patienter som startat behandling och där registrering har ini-tierats mellan den 1 januari och 30 juni i år och man har haft möjlighet att efterre-gistrera till och med 15 september.

Det ska bli spännande att se om denna morot gett avsevärd effekt. Läkemedels-registrering är viktig men det är också

registrering i övriga kvalitetsregister och där har det statliga stödet minskat avse-värt de senaste åren.

Flera register har svårt med registre-ringen, vilket kan kopplas till ovanstå-ende resonemang om ”luft i systemet”. Registrering i kvalitesregister gör ofta manuellt av läkare. Dåligt ifyllda register ger dåliga underlag för utvärdering och forskning. En oroande utveckling som förhoppningsvis kan vändas genom fort-satt digitaliseringen i sjukvården. Där har man nu börjat inse att några auto-matiska överföringar kommer vi inte att se förrän våra journaler och kvalitetsre-gister är kompatibla, skrivna på samma språk. Hoppet stiger, men vi ska komma ihåg att det är vi som kommer att behö-va göra jobbet, och då kanske vi behöver mer ”luft i systemet”.

Kjell BergfeldtRedaktör

I förra numret av Cancerläkaren presenterades resultat av den arbetsmiljöenkät som Svensk Onkologisk Förening genom-fört bland medlemmarna.

Redaktionen har fått påpekande att diagrammet 12 på sidan är svårtol-kat (”Hur tycker du din arbetsmiljö är överlag”). Det framkommer inte vad siffrorna på y-axeln står för. För att undvika missförstånd visar vi di-agrammet med förtydligande rubrik på y-axeln.

Utvärdering och analys av enkäten fortsätter i föreningen och resultatet är tänkt att ligga till grund för SOF:s fortsatta arbete med arbetsmiljön för oss cancerläkare.

Kjell Bergfeldt

Korrekta data om arbetsmiljöenkäten

0

10

20

30

40

50

60

Hur tycker du att din arbetsmiljö är överlag? (n=251)

Mycket bra

< 40 år

Anta

l

> 55 år40–55 år

Ganska bra Ganska dålig Mycket dålig

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019 FRÅN REDAKTIONEN

KISQALI® (RIBOCIKLIB)

• Kisqali är den enda CDK4/6-hämmare som i kombination med aromatashämmare visar signifikant längre totalöverlevnad vid HR-positiv, HER2-negativ lokalt avancerad eller metastaserande bröstcancer.1

• Bröstcancerstudien MONALEESA-7 visar 30 % minskad risk för död hos patienter behandlade med Kisqali till-sammans med en aromatashämmare jämfört med enbart aromatashämmare (HR=0,699; 95% CI, [0,501–0,976]).1*

▲ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket eller direkt till Novartis på safety.se@novartis.com eller elektroniskt via https://psi.novartis.com

*För pre- eller perimenopausala kvinnor med HR-positiv, HER2-negativ lokalt avancerad eller metastaserad bröstcancer.HR = hormonreceptor, HER2 = human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2.

Referens: 1. Seock-Ah Im, et al. Overall Survival ith Ribociclib plus Endocrine Therapy in Breast Cancer. NEJM, June 4, 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1903765. 2. Hurvitz S, Seock-Ah I, Yen-Shen L et al. Phase III MONALEESA-7 trial of premenopausal patients with HR+/HER2— advanced breast cancer (ABC) treated with endocrine therapy ± ribociclib: Overall survival (OS) results. Presented at the 2019 ASCO Meeting, June 1, 2019, Abstract# LBA 1008v.

SE19

08

719

969

GER FÖRLÄNGD ÖVERLEVNAD HOS KVINNOR MED SPRIDD BRÖSTCANCER1,2*

KISQALI (RIBOCIKLIB) Farmakoterapeutisk grupp: Antineoplastiska medel, proteinkinashämmare Indikation: Kisqali är indicerat för behandling av kvinnor med hormonreceptor (HR)-positiv, human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2 (HER2)-negativ lokalt avancerad eller metastaserande bröstcancer i kombination med en aromatashämmare eller fulvestrant som initial endokrinbaserad behandling, eller till kvinnor som tidigare fått endokrin behandling. Till pre- eller perimenopausala kvinnor ska den endokrina behandlingen kombineras med en LHRH-agonist (luteiniserande hormonfrisättande hormonagonist). Dosering: Rekommenderad dos är 600 mg (tre 200 mg filmdragerade tabletter) ribociklib en gång dagligen i 21 dagar i följd, därefter behandlingsuppehåll i 7 dagar, vilket ger totalt en behandlingscykel på 28 dagar. Kisqali ska användas tillsammans med 2,5 mg letrozol eller annan aromatashämmare eller med 500 mg fulvestrant. Behandling av pre- och perimenopausala kvinnor med de godkända Kisqali-kombinationerna ska även inkludera en LHRH-agonist i enlighet med lokal klinisk praxis. Kisqali kan tas med eller utan föda. Beredningsform och förpackningar: 200mg filmdragerade tabletter i blisterförpackningar om 63, 42 eller 21 tabletter (motsvarande daglig dos om 600, 400 respektive 200 mg). Varningar och försiktighet: Neutropeni, avvikande levervärden och förlängt QT-intervall kan uppkomma vid behandling med Kisqali och bör monitoreras under de första behandlingscyklerna. Kisqali ska inte användas till patienter som redan har eller som löper betydande risk att utveckla QTc-förlängning. För patienter med måttlig eller svår leverfunktionsnedsättning eller gravt nedsatt njurfunktion rekommenderas en startdos på 400 mg. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen, jordnöt, soja eller mot något ingående hjälpämne. För mer information: www.fass.se. Senast översyn produktresumé 31 juli 2019. (L01XE42, Rx, F). Novartis Sverige AB, Box 1218, 164 28 Kista. Tel: 08 732 32 00, www.novartis.se

NYA DATA

Beredningsform: Tabletter á 15 mg. Verksamma beståndsdelar: binimetinib. Indikation: binimetinib i kombination med enkorafenib är avsett för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar binimetinib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Mektovi enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2018-10-30.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på Pierre-Fabre Pharma Norden AB. Telefon: 08-625 33 50. Postadress: Karlavägen 108, 115 26 Stockholm, Sweden. vigilancenorden@pierre-fabre.com.

Kakemono-Oncologie_o23722 - Form

at 1000x2000mm

Kakemono-O

ncologie_o23722.indd 122/05/2018 15:54

Kakemono-Oncologie_o23722 - Format 1000x2000mm

Kakemono-Oncologie_o23722.indd 1 22/05/2018 15:54

Kakemono-Oncologie_o23722 - Format 1000x2000mm

Kakemono-Oncologie_o23722.indd 1 22/05/2018 15:54

BRAFTOVI in combination with MEKTOVI is indicated for the treatment of adult patients with unresectable or metastatic melanoma with a BRAF V600 mutation

Overall survivala

PFS was the primary endpoint of the COLUMBUS study. OS interim analysis was a secondary endpoint with a nominal P value.1,2a Median follow-up for OS was 36.8 months (95% CI: 35.9-37.5).2

For complete information, please refer to the SmPCs of BRAFTOVI and MEKTOVI. Enco-Bini_41_1812 12/18

Referenser: 1. Dummer R, Ascierto PA, Gogas HJ, et al. Encorafenib plus binimetinib versus vemurafenib or encorafenib in patients with BRAF-mutant melanoma (COLUMBUS): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. Published online March 21, 2018. doi:10.1016/S1470-2045(18)30142-6. 2. Dummer R, Ascierto PA, Gogas HJ, et al. Overall survival in patients with BRAF-mutant melanoma receiving encorafenib plus binimetinib versus vemurafenib or encorafenib (COLUMBUS): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. Published online September 12, 2018. doi:10.1016/.S1470-2045(18)30500-X.

Ingår i

läkemedels-

förmånen

Hazard ratio=0.61 (95% CI: 0.47-0.79)Stratified log-rank nominal P value:

5

Öppet brev till Svensk Onkologisk Förening

Jag har varit medlem i SOF sedan 1980-talet. Senare delen av 80-talet satt jag i föreningens valberedning. En viktig aspekt för arbetet i valbe-redningen var då att se till att det alltid fanns en representant för de kirurgiska specialiteterna i styrelsen.

Jag har tyckt att det var en styrka att Svensk Onkologisk Förening representerade alla de discipliner som utreder, behandlar och följer upp patienter med cancer.

Till och från har jag bevistat Onkologi-dagarna. I våras var jag för första gången på många år på dagarna, i år i Stockholm. Som mångårig medlem och gammal förenings-människa bevistade jag årsmötet. Då blev det uppenbart för mig att vi som kirurgiskt han-terar patienter med cancer inte längre var val-bara till styrelsen även om vi var medlemmar, numera adjungerade.

Jag har tyvärr inte noterat stadgeändring-arna, trots att jag läser föreningens tidskrift regelbundet. Nu är det så att även om jag betalar full medlemsavgift är jag till skillnad från tidigare bara adjungerad medlem (och borde således egentligen inte släppts in på årsmötet).

Jag har två enkla frågor till styrelsen för Svensk Onkologisk Förening:Kirurgi är en av flera onkologiska behand-lingsmodaliteter. Det lätt att glömma bort att majoriteten av patienter med cancer botas av kirurgi enbart, eller i kombination med an-nan onkologisk behandling. Även kirurger är ”Cancerläkare”.

Kirurgi är också en behandling med bief-fekter och med biologiska effekter. Införande av nya kirurgiska behandlingsprinciper sker oftast ofta ostrukturerat och okontrollerat om man jämför med exempelvis andra, nya onkologiska behandlingar. Vi har här ett stort kunskapsgap som behöver bevakas och studeras.

Vi som utreder patienter, behandlar dem kirurgiskt och följer upp dem har således inte längre representation eller röst i föreningens styrelse. Jag tycker det är tråkigt. Det riskerar att göra föreningen irrelevant. Istället för att

representera en helhetssyn talar föreningen nu för enbart två av de tre ben som majori-teten av våra patienter förlitar sig på: Strål-behandling, och medicinsk behandling, men inte kirurgi. En pall med enbart två ben är inte så stabil att sitta på.

- Kanske är alternativet att starta en kom-plementär förening: Svensk Förening för Onkologisk Kirurgi? Och döpa om SOF till: Svenska Onkologers Förening?

Jag tycker en sådan utveckling vore tråkig, och skulle gärna se att Svensk Onkologisk Fören-ing åter gjorde sammanslutningen menings-full även för alla oss som dagligdags inom oli-ka kirurgiska specialiteter utreder, behandlar och följer upp patienter med cancer.

För en tid sedan fick jag ett inbetalningskort för årsavgiften till SOF. Av avin framgår inte att det avser ett adjungerat medlemskap, men avgiften torde vara samma som för en ordina-rie (valbar och med rösträtt) medlem.

Innan jag sätter in mina 200 kr skulle jag vilja ha ett välmotiverat svar från SOF på två frågor:

1. Varför skall jag vara med i en förening där jag varken har yttranderätt, får välja repre-sentanter i ledande organ och inte heller är valbar till dessa?

2. En förutsättning för att SOF trovärdigt i det offentliga samtalet kan hävda att För-eningen företräder ett multidisciplinärt ställningstagande är dess organisatoriska bas.

Hur tänker sig SOF att detta förhållningssätt i omhändertagande av våra patienter bäst kan speglas i SOF:s struktur? hur ser vi till att fö-reträdare för alla modaliteter av onkologisk behandling kommer till tals på jämställda villkor i SOF?

Bästa hälsningar

Johan WennerbergSpecialist i Otorhinolaryngologi/Huvud- och halskirurgi, senior professor, Lund

Bäste JohanTack för ditt brev. Den stadgeändring du nämner beslutades vid årsmötet 2012 och var en följd av en längre tids diskussion i styrelsen, som base-rades på en uppfattning att föreningen skulle ha en mer renodlad roll som sammanslut-ning för onkologer. En konsekvens blev att varken kirurger eller hematologer är valba-ra till styrelsen och andra förtroendeposter, men att vi gärna såg dem som medlemmar.

Det ska inte tolkas som att vi inte är in-tresserade av samverkan med andra pro-fessioner och specialiteter i utveckling av multiprofessionellt och multidisciplinärt samarbete. Tvärtom. Det är något som vi är övertygade är en förutsättning för fortsatt utveckling av cancervården med patientens bästa för ögonen.

Vi behöver därför utveckla andra samver-kansformer än representation i varandras styrelser (det finns enligt vår vetskap inte heller onkologisk representation i någon ki-rurgisk yrkesförening).

Ett mycket väl fungerande exempel på goda samarbeten är vårdprogramgrupper-na. Klokt utnyttjat kan mycket utvecklings-arbete bedrivas där. Behöver vi samverka för att nå makthavare, lyfta behov av särskilda satsningar, peka på missförhållanden, etc, så finns inget som hindrar att vi gör gemensam sak med kirurger, radiologer, eller andra yr-kesgrupper i cancervården. Ett exempel är samverkan med Svensk Hematologisk För-ening kring en utbildning i Handelshögsko-lans regi för framtida chefer, som genomför-des 2018. Det finns också fora där vi möter så väl patientföreträdare som läkemedelsin-dustri och andra vårdprofessioner.

Du önskar också svar på konkreta frågor.

• Du har absolut yttranderätt och kan vara med i föreningens arbete för att utveckla vården, exempelvis genom kloka debatt-inlägg i vår tidning

• Av ovanstående framgår att SOF som för-ening inte är, eller ska vara, det forum där företrädare för alla delar av cancervården kommer till tals på jämlika villkor. Vi kan däremot bidra till att ett sådant forum ut-vecklas

• Att SOF skulle sakna trovärdighet i det offentliga samtalet i fråga om multidis-ciplinärt synsätt om vi inte inkluderar även andra specialiteter i vår styrelse tror vi inte på, däremot kan vi om vi i våra respektive yrkesföreningar gör gemensam sak i dessa frågor uppnå så mycket mer.

Margareta Randén, ordförande SOF

Kjell Bergfeldt, redaktör Cancerläkaren

LUND 25 JUNI 2019

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019ÖPPET BREV

Takeda Pharma AB, Box 3131, 169 03 Solna. Tel: 08-731 28 00. www.takeda.se SE/IXA/0419/0011 April 2019

*NINLARO + lenalidomid + dexametason vs placebo + lenalidomid + dexametason ** För patienter som har genomgått minst två tidigare behandlingar av multipelt myelom.#PFS hela studiepopulationen: 20,6 vs 14,7 mån (HR 0,74, P=0,01), PFS högriskpatienter: 21,4 vs 9,7 mån (HR 0,54, P=0,02) REF: 1. NINLARO Produktresumé www.fass.se 2. www.tlv.se 3. www.janusinfo.se 4. Moreau et al. N Engl J Med 2016;374:1621–34.

  Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.

NINLARO® (ixazomib), Hård kapsel, L01XX50, Rx, (F). FARMAKOLOGISK GRUPP: Övriga cytostatiska/cytotoxiska medel, reversibel proteasomhämmare. STYRKA: NINLARO® finns i tre styrkor som innehåller 2.3, 3, och 4 mg ixazomib. INDIKATION: NINLARO i kombination med lenalidomid och dexametason är indicerat för behandling av vuxna patienter med multipelt myelom som tidigare har fått minst en behandling. DOSERING: NINLARO® administreras tillsammans med lenalidomid och dexametason i en 28-dagars behandlingscykel. Rekommenderad startdos av NINLARO® är 4 mg som administreras oralt en gång i veckan på dag 1, 8 och 15. NINLARO® ska tas vid ungefär samma tidpunkt åtminstone 1 timme före eller 2 timmar efter måltid. Kapseln ska sväljas hel med vatten. Administrering av lenalidomid och dexametason enligt rekommendation i respektive produktresumé. Behandlingen är kontinuerlig och ska fortsätta fram till sjukdomsprogression eller oacceptabel toxicitet. VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET: Låga trombocytvärden har rapporterats hos patienter som behandlats med NINLARO®. Lägst värden förekommer oftast i mitten av cykeln och återställs till basvärdet i början på nästa cykel. Trombocyttalet bör övervakas minst en gång i månaden. Gastrointestinala biverkningar har rapporterats i samband med NINLARO® och har i vissa fall krävt behandling. Dosen bör justeras vid allvarliga (grad 3–4) symtom. Utslag har rapporterats vid användning av NINLARO® och bör behandlas med understödjande vård eller dosjustering vid svårighetsgrad 2 eller högre. Patienten ska övervakas avseende symtom på perifer neuropati. NINLARO® har mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Trötthet och yrsel har dock observerats hos patienter som behandlas med NINLARO® och hänsyn bör tas till detta vid framförande av fordon eller användning av maskiner. Se även produktresumén för de läkemedel som används i kombination med NINLARO®. FÖRPACKNING: Plånboksförpackning innehållande en kapsel. Tre enskilda plånboksförpackningar är förpackade i en kartong. ÖVRIG INFORMATION: Begränsad subvention: Subventioneras i kombination med lenalidomid och dexametason endast för patienter som har genomgått minst två tidigare behandlingar av multipelt myelom. För fullständig information se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: 17 september 2018.

Varaktig effekt - Signifikant förlängd PFS, även hos högriskpatienter, samt förlängd responsduration.1,4*#

Tolerabilitet - Likartad biverkningsfrekvens som placebo för allvarliga biverkningar.4*

Enkelhet - En oral kapsel som kan tas hemma.1

Lägg till NINLARO (ixazomib) för en effektivare

oral behandlingsregim1*

REKOMMENDERAS AV NT-RÅDET OCH INGÅR I LÄKEMEDELSFÖRMÅNERNA SOM TILLÄGG TILL LENALIDOMID OCH DEXAMETASON 2,3**

ORAL BEHANDLING VID RELAPS AV MULTIPELT MYELOM 1

Ninlaro_annons_A4_190507_k2.indd 1 2019-05-13 15:00

7

Post ASCO fortsätter växa

När någonting genomförs för åttonde gången och varje år samlar ett ökande antal delta-gare kan man med fog säga att det blivit en tradition. Det gäller definitivt för post ASCO-mö-tet som tillkommit på initiativ från landets verksamhetschefer inom onkologi och organiseras av Cancerakademin Norr med Monica Sandström i spetsen samt hela 22 läkemedelsföretag som bidrar till mötet, som blviit ett allt vikitigare forum för kun-skapsutbyte i cancervården.

I år var det åtta ST-läkare och mento-rer som reste till Chicago för att bevaka ASCO och förbereda presentationer av det bästa från varje tumörområde. Sista fredagen i augusti samlades 135 deltagare från hela landet, i huvudsak cancerläkare, och de fick lyssna till åtta spännande pre-sentationer från lika många tumörom-råden där det bästa och mest intressanta från ASCO-mötet i Chicago presentera-des. Mer om det på följande sidor.

Moderatorerna Magnus Lagerlund och Roger Henriksson lovade att det blir en fortsättning nästa år och upp-manade intresserade ST-läkare att redan nu höra med sina chefer och anmä-la sitt intresse för att åka till nästa års resa till Chicago.

Kjell Bergfeldt

2019 års post ASCO-grupp från Sverige samlade vid presentationen i Stockholm.

” Moderatorerna Magnus Lagerlund och Roger Henrikssonlovade att det blir en fortsättning nästa år.

POST ASCO FORTSÄTTER VÄXA • KJELL BERGFELDT CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019POST ASCO SYMPOSIUM

8

2015 visade studien CHAARTED att tidig behandling med Doce-taxel vid hormonkänslig metast-aserad prostatacancer (mHSPC) ger en medianöverlevnadsvinst på 13,6 månader, jämfört med enbart kastrationsbehandling (Androgen Deprivation Thera-py, ADT). STAMPEDE bekräftade samma år resultatet. 2017 visa-de LATITUDE och STAMPEDE att tidig behandling med abirate-ron ger motsvarande överlev-nadsvinst. I februari i år visade del 1 av ARCHES förbättrad rPFS vid tidig behandling med enza-lutamid. I denna studie hade 18 procent erhållit föregående do-cetaxel.

Tidig behandling vid mHSPC var i fo-kus även vid årets ASCO. I studien ENZAMET (Sweeney et al) jämfördes tidig behandling med enzalutamid och ADT mot icke-steroid antiandrogen och ADT. Antalet inkluderade patienter var 1125 med medianålder 69 år, ECOG PS 0-1, randomiserades 1:1 till vardera armen. Studien tillät och stratifierade för samtidig behandling med docetaxel. Knappt hälften av patienterna plane-rades för docetaxel och ungefär 2/3 av dessa fullföljde samtliga sex kurer. 67 procent i enzalutamid- och 85 procent i kontrollarmen erhöll en eller fler be-handlingslinjer efter progress. Studien visade förbättrad OS i hela gruppen (HR 0,67) vid tidig behandling med enzalutamid. Prespecificerad subgrupp-sanalys visade ingen signifikant överlev-nadsvinst i gruppen som var planerad för samtidig docetaxel. Kombinations-behandlingen orsakade mer uttalade bi-verkningar. PFS förbättrades i samtliga analyser.

Tidig behandlingResultat från TITAN-studien presente-rades av K. Chi där man jämfört tidig behandling med apalutamid i tillägg till ADT, mot enbart ADT. I denna studie hade 11 procent behandlats med föregå-ende docetaxel. Vid 24 månaders upp-följning sågs förbättrad rPFS (HR 0,48) och OS (HR 0,67) i hela gruppen.

Sammanfattningsvis gav enzaluta-mid och apalutamid ungefär motsva-rande överlevnadsvinst som docetaxel och abiratoreron vid tidig behandling av mHSPC. Vi behöver invänta längre uppföljningstid för att kunna värdera klinisk nytta av kombinationsbehand-ling med docetaxel och enzalutamid. Fler studier avseende behandlingsinten-sifiering i tidig fas pågår.

Metastasfri överlevnad N. Magné presenterade tioårsdata av fas-III-studien GETUG-AFU 16 (abstract 5001) som studerat tillägg av kort ADT (goserelin 6 månader) till salvage strål-

behandling vid biokemiskt recidiv efter radikal prostatektomi (RP). Studien in-kluderade patienter med odetekterbart PSA i sex månader efter RP, PSA 0,2–2 vid recidiv, ECOG PS //< 6 mån). Studien visade ingen effekt på OS. Adjuvant ADT efter salvage strål-behandling kan vara ett alternativ, oavsett förekomst av ovannämnda riskfaktorer.

Benstärkande terapiI november 2017 avbröts studien ERA223, som studerade abirateron i kombination med Ra223 vid mCRPC, på grund av ökat antal frakturer och dödsfall i kombinationsarmen. EORTC 1333/PEACEIII som jämför enzaluta-mid och Ra223 mot enzalutamid fick då

Prostata - Fortsatt fokus på tidig behandling

Christopher Sweeney, MBBS. Photo by © ASCO/Luke Franke 2019

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019 POST ASCO SYMPOSIUM PROSTATA - FORTSATT FOKUS PÅ TIDIG BEHANDLING • J KAHLMETER BRANDELL, C THELLENBERG KARLSSON

9

tillåtelse att fortsätta förutsatt att patien-ter i båda armarna erhöll benstärkande terapi (BST). På ASCO presenterades nu resultat från säkerhetsanalysen av den-na studie (abstract 5007). Totalt hade 55 procent erhållit BST under behandling-en, vid aktuell analys av 160 patienter. Vid ettårsuppföljning gav enbart Enza-lutamid (utan BST) en kumulativ frak-turrisk på 12,4 procent. Denna ökade till 37,4 procent vid tillägg av Ra223. Vid samtidig behandling med BST elimine-rades den kumulativa frakturrisken näs-tan helt. Vid ettårsuppföljning sågs inga frakturer i denna grupp, varken vid sing-elbehandling med enzalutamid eller vid kombinationsbehandling. Dessa resultat belyser vikten av att lägga till BST vid be-handling av mCRPC.

Kardiovaskulär riskDet är känt att ADT kan öka risken för hjärt-kärl-händelse och stroke. Margel et al presenterade resultat från en prospek-tiv, randomiserad studie som jämfört be-handling med GnRH-agonist mot antago-nist (abstract 5015) hos 80 patienter med känd hjärt-kärl-sjukdom, med avseende på kardiovaskulär risk. Efter 12 månader hade 20 procent av patienterna i agonis-tarmen drabbats av allvarlig kardio- eller cerebrovaskulär händelse jämfört med tre procent i antagonistarmen (hjärtinfarkt, intervention med PCI, stroke eller död) (p=0,013). En större studie (PRONOUN-CE) med 900 patienter pågår.

Fas III-studien Alliance A031201 (Morris et al, abstract 5008), med 1311 inkluderade patienter, som jämfört en-zalutamid, abirateron och predniso-lon mot enzalutamid i tillägg till ADT vid mCRPC, visade negativa resultat. Kombinationsbehandlingen gav ingen effekt på OS och resulterade i mer utta-lade biverkningar. I studien TAXOMET

(abstract 5004) studerades tillägg av metformin till docetaxel vid mCRPC. Kombinationen visade ingen effekt på PSA-respons, ORR, mPFS eller OS. Båda dessa kombinationsbehandlingar bör be-traktas som icke-göra.

Molekylär profilering Flera studier berörde ämnet molekylär profilering och behandlingspredikte-ring. Gilson et al (abstract 5019) har undersökt prevalens av genavvikelser vid mHSPC i material från STAMPE-DE. Studien visade bland annat hög förekomst av avvikelser i PTEN (34 %), TP53 (33 %) samt DNA-reparationsge-ner (14 %).

Hamid et al (abstract 5018) har stud-erat förekomst av genavvikelser samt dess prognostiska och prediktiva värde hos 109 patienter med mCRPC. Förlust av tumörsuppressorgenen RB1, sär-skilt vid samtidig förlust av PTEN eller TP53, var en tydlig negativ prognosfak-tor och predikterade för kortare tid till behandlingssvikt, både vid nya hormo-nella terapier och docetaxel.

Genförändringar som orsakar defekt DNA-skadereparation (DDR), vilka fö-rekommer hos 20–25 procent av patien-ter med mCRPC, predikterar för effekt av PARP-hämmare vid flera diagnoser. Fas II-studien TOPARP-B (Mateo et al, abstract 5005), som studerat effekt av PARP-hämmaren olaparib hos patienter med mCRPC och defekt DDR, visade positiva resultat. Bäst respons sågs vid BRCA1/2-mutation med en responsrate på 80 procent och median rPFS > 8 må-nader. Flera fas III-studier pågår.

HSD3B1 allelvariant 1245C, som bland annat ingår i STHLM-3-testet, är kopplad till tidig ADT-resistens. Jason et al (abstract 5020) undersökte sam-bandet mellan förekomst av allelvariant

1245C och tid till CRPC respektive OS hos 197 patienter med mHSPC som be-handlats med ADT + docetaxel inom CHAARTED. Förekomst av 1245C var associerat med kortare tid till CRPC (HR 1,89) samt lägre femårsöverlev-nad (HR 1,74) vid låg sjukdomsvolym. Man kunde däremot inte påvisa någon signifikant effekt av docetaxel vid låg sjukdomsvolym och samtidig förekomst av allelvariant 1245C. Vid hög sjuk-domsvolym påverkade förekomst av 1245C ej tid till CRPC eller OS.

PSMA och ”Theranostic” Under en utbildningssession diskutera-des PSMAs (prostataspecifikt membra-nantigen) växande roll inom diagnostik och terapi. PSMA-PET uppvisar bättre sensitivitet och specificitet än konventio-nell radiologi, särskilt vid låga PSA-vär-den, och används alltmer i klinisk praxis. Det saknas dock ännu evidens för hur man ska hantera undersökningsresul-tatet, exempelvis vid biokemiskt recidiv och i oligometastatisk situation.

Begreppet ”Theranostic” innebär kom-binerad diagnostik och behandling, där målriktad terapi och specifikt diagnos-tiskt test används med gemensamt mål. Flera mindre studier, med bland annat 177Lu-PSMA-617 och alfastrålande 225Ac-PSMA, har visat lovande resultat de senaste åren. Vi hoppas på fler intres-santa resultat inom dessa områden under kommande ASCO-möten.

Jenny Kahlmeter Brandell ST-läkare, Onkologiska kliniken,

Universitetssjukhuset Örebro

Mentor: Camilla Thellenberg Karlsson

Överläkare, Cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Jenny Kahlmeter Brandell och Camilla Thellenberg Karlsson på plats i McCormack konferenscenter.

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019POST ASCO SYMPOSIUMPROSTATA - FORTSATT FOKUS PÅ TIDIG BEHANDLING • J KAHLMETER BRANDELL, C THELLENBERG KARLSSON

10

Sara Hurvitz, MD, UCLA Jonsson Comprehensive Cancer Center presenterade MONALEESA-7 studien. Photo by © ASCO/Phil McCarten 2019

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019 POST ASCO SYMPOSIUM BRÖSTCANCER - STORT FOKUS PÅ HER2-TERAPI • MARI ÅHS, ANNE ANDERSSON

11

T-DM1-terapi i olika delar av behandlingsarsenalen för HER2-positiv bröstcancer är det ”nya heta” inom bröstonkologin och ska svara på frågan om vi kan få goda resultat med en min-dre toxisk behandling? Frågorna var också många kring denna be-handling inför årets ASCO, och vi fick också svar på en del av dem.

Trastuzumab-emtansin (Kadcyla), T-DM1, är ett antikropp/cytostati-ka-konjugat bestående av trastuzumab (T) och emtansin (DM1), ett mikrotu-bulihämmande cytostatikum. Emtansin utövar sin effekt när det frigörs intracel-lulärt i de HER2-positiva tumörcellerna. En av de stora presentationerna med denna kombination var studien KRIS-TINE som studerat om T-DM1 i kom-bination med pertuzumab kan vara ett alternativ till konventionella cytostatika + trastuzumab (T) + pertuzumab(P) vid neoadjuvant behandling vid HER2-posi-tiv primär bröstcancer stadium II-III och därmed utgöra ett mindre toxiskt alter-nativ för dessa patienter.

KRISTINE är en tvåarmad global öp-pen randomiserad fas III-studie där 444 patienter inkluderades och under ASCO 2019 presenterades 3-års data från stu-dien. Medianuppföljningen var 37 må-nader där ena behandlingsarmen fick 6 cykler av T-DM1+P neoadjuvant samt 12 cykler T-DM1+P adjuvant. Den an-dra armen fick docetaxel + carboplatin + T + P (DCT+P) neoadjuvant samt 12 cykler T+P adjuvant. Endast patienter i T-DM1-armen med residualtumör >1 cm eller residualtumör i axillen hade möjlighet att erhålla adjuvant antracyk-linbaserad kemoterapi, ≥4 cykler.

Bättre biverkningsprofilDet primära effektmåttet var patolo-gisk komplett respons, pCR. DCT + P

neoadjuvant var något bättre avseende andelen som uppnår pCR jämfört med T-DM1+P, 56 vs 44 procent, p=0,0155. Under den neoadjuvanta behandlingen hade T-DM1 en bättre biverkningspro-fil med lägre andel grad ≥3 biverkning-ar (13% vs 64%), lägre grad av allvarliga biverkningar (5% vs 29%) och lägre in-cidens av biverkningar som ledde till att behandlingen fick avbrytas (3% vs 8%). TDM1+P gav dock fler biverkningar i den adjuvanta behandlingsdelen som resulterade i att behandlingen fick av-brytas, vilket delvis ansågs bero på den adjuvanta kemoterapi som också gavs till denna grupp.

Deskriptiv analys av de sekundära effektmåtten presenterades då studien ej hade power för att kunna detektera statistisk signifikanta skillnader mellan grupperna. Patienterna i T-DM1+P-ar-men hade högre risk att drabbas av EFS-event (händelsefri överlevnad-event), HR 2.61 (95% CI:1.36-4.98), och detta drevs av lokoregional progress innan operation (15 (6.7%) vs 0), vilket var associerat med lägre HER2-uttryck och heterogenicitet. IDFS (invasiv sjukdoms-fri-överlevnad (tid från operation)) var densamma i de två armarna, HR 1,11 (95% CI:0.52-2.40), dock med brett kon-fidensintervall. pCR korrelerade med reducerad risk för IDFS-event oavsett behandlingsarm, HR 0.24 (95% CI:0.09-0.60). Patient-reported outcomes, PROs, var bättre i T-DM1- armen under den neoadjuvanta behandlingen, medan ing-en nämnvärd skillnad observerades un-der den adjuvanta behandlingen.

I den svenska Fas II-studien PREDIX HER2 studerade man också T-DM1 neoadjuvant jämfört med Docetax-el+T+P hos 202 HER2-positiva bröst-cancerpatienter stadium II-III. Primärt effektmått var pCR. Det är en öppen 2-armad studie där standardterapi med 6 cykler av Docetaxel+T+P jämfördes

med 6 cykler av T-DM1 (experimentell arm). Båda armarna erhöll sedan adju-vant cytostatikabehandling med Epiru-bicin + Cyklofosfamid, 2 kurer för Do-cetaxel+T+P-gruppen och 4 kurer för T-DM1-gruppen. Båda armarna fick 11 kurer trastuzumab adjuvant. Man fann ingen signifikant skillnad i pCR mel-lan grupperna men signifikant mindre biverkningar i T-DM1-armen. Det var också bättre livskvalitet-data i T-DM1 gruppen.

Kan resultatet i dessa studier tolkas som att vissa patienter överbehandlas med traditionell kemoterapi? Fortsatta studier krävs som kan besvara frågan till vilka patienter vi kan överväga att ge den mindre toxiska behandlingen men vi be-höver inom professionen diskutera om vi exempelvis kan ge T-DM1+ eventuellt pertuzumab neoadjuvant till äldre och sköra patienter? Eller till patienter som vägrar konventionell kemoterapi?

Metastaserad HER2-positiv cancerFörstahandsval vid nyupptäckt HER2-positiv metastaserad bröstcancer är kombinationsbehandlingen Docetax-el + trastuzumab + pertuzumab medan T-DM1 rekommenderas i andra lin-jen. Vid tredje linjens behandling finns inget självklart alternativ, oftast blir det behandling med annan cytostatika + trastuzumab alternativt lapatinib (L). Sophia är en randomiserad öppen fas 3-studie där man jämförde ett nytt lä-kemedel Margetuximab (M) + läkarens val av cytostatika med trastuzumab + läkarens val av cytostatika. M är en ny antikropp riktad mot HER2, där anti-kroppens Fc-region är modifierad så att interaktionen med effektorceller i immunförsvaret förstärks. Detta med-för att ADCC (antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet) ökar, vilket man tror har betydelse vid behand-ling med anti-HER2 läkemedel. M gör

Bröstcancer - stort fokus på HER2-terapi

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019POST ASCO SYMPOSIUMBRÖSTCANCER - STORT FOKUS PÅ HER2-TERAPI • MARI ÅHS, ANNE ANDERSSON

12

detta genom att binda med högre affi-nitet jämfört med T till den aktiverande Fc-receptorn CD16A på effektorceller i det medfödda immunförsvaret, både till genetiska varianter med normalt hög (=CD16A-158V-allelen) respektive låg affinitet (=CD16A-158F-allelen) för oli-ka subklasser av IgG-antikroppar, bland annat trastuzumab (=IgG1-ak), och på så vis öka ADCC. Det förekommer näm-ligen genetisk polymorfism avseende Fc-receptorn CD16A, vilket resulterar i olika allel-varianter med olika biologisk aktivitet med bland annat olika affinitet vid inbindning till IgG-ak.

Invänta immuneffektenHypotesen vid denna studie var att M skulle ha bättre effekt än T hos de patien-ter som är bärare på CD16A-158F-alle-len (ca 85 % av populationen). Studien inkluderade 536 patienter vilka tidigare fått två eller fler linjer anti-HER2 terapi inklusive pertuzumab. Nästan 90 pro-cent hade även fått T-DM1. Studien nåd-de nätt och jämt sitt primära effektmått genom förbättrat PFS, HR 0,76 (95% CI: 0,59-0,98), p=0,033, med endast en månads förbättring i median PFS. Ac-ceptabla biverkningar liknande de för trastuzumab. För CD16A-158F-bärare (437 av 506 inkluderade patienter) sågs två månaders förbättrad median PFS, HR 0.68 (95% CI: 0,52-0,90), p= 0,005. Förhoppningar är att OS-data skall visa en mer övertygande fördel för M då den förväntade förbättrade effekten beror på förstärkt immuneffekt av M, vilket man kunnat se i tidigare studier där man påverkat immunsvaret/-effekten. Man frågar sig om M + kemoterapi kan re-presentera ett alternativ vid tredje linjens behandling för en selekterad patient-grupp efter genotypning?

NALA, en global randomiserad öp-pen fas III-studie, tittade på effekten av Neratinib, en irreversibel pan-HER tyrosinkinashämmare. Neratinib plus capecitabine (N+C) jämfördes med den reversibla HER2-hämmaren lapa-tinib plus capecitabin (L+C) hos 621 patienter med metastaserad bröstcan-cer som tidigare fått två eller fler linjer med HER2-riktad terapi för metastatisk sjukdom. N+C resulterade i förbättrat PFS med ungefär två månader (HR 0,76 (95% CI:0,63-0,93), p= 0.0059) och en trend mot förbättrad överlevnad med N+C. Styrkor som diskutrades för denna

studie var randomisering mot en kor-rekt 3:e linjens behandling och en effekt vid CNS-metastasering; färre patienter krävde behandling för symtomgivande CNS-metastaser (p=0.043). Däremot gav N+C ökad andel grad 3 diarré (24,4 vs 12,5%). Andelen som avbröt studien på grund av biverkningar var något större i L+C-armen medan livskvalitetsdata inte visade någon skillnad mellan grupperna.

Ny standardCDK4/6-hämmare är en målinriktad be-handling som hämmar cellcykelprogres-sion och som uppfattas som en ny stan-dardbehandling för många patienter med metastaserad HR-positiv/HER2-negativ bröstcancer. Det finns tre preparat med likvärdig effekt som visat på förbättrad PFS, med median PFS från ±12 till ±24 månader (HR≈0.5). CDK4/6-hämmare ska användas tidigt i sjukdomsförloppet (1:a eller 2:a linjen).

Monaleesa-7 presenterade sin slutgil-tiga analys av överlevnadsdata på ASCO och är en global tvåarmad randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas III-studie som utvärderat effekten med tillägg av CDK4/6-hämmaren ribociclib i kombination med endokrin behandling (ET) plus goserelin (G) jämfört med ET + G för pre-/perimenopausala kvinnor med HR-positiv/HER2-negativ lokalt avancerad eller metastaserad bröstcan-cer. Totalt 672 kvinnor inkluderades. Tidigare ET för metastatisk sjukdom var ej tillåtet. Denna studie har redan visat på förbättrad PFS med 10.8 månader. Totalöverlevnaden var vid 42 månader 70 procent för ribociclib-armen jämfört med 46 procent för enbart endokrin te-rapi. Vad gäller median OS var den 40,9 månader för kontrollarmen, men hade ännu inte nåtts i den experimentella ar-men. Resultatet indikerar 29 procents relativ riskreduktion för död, HR 0,71 (95% CI:0,54–0,95), p=0,0097. Man kan notera att 60 procent av patienterna var naiva för endokrin terapi och 14 pro-cent hade tidigare behandlats med ke-moterapi för metastatisk sjukdom, detta i jämförelse med tidigare studier som ej kunnat påvisa signifikanta OS-data men där patienterna till större del fått både ET samt kemoterapi innan inklusion. Resultaten från Monaleesa-7 är viktiga för att än mer konfirmera värdet av be-handling med ET i kombination med en CDK4/6-hämmare i första linjen.

Vad starta med?Fas II-studien The Young PEARL från Korea med 184 studiedeltaga-re ställde sig frågan om det är bättre att starta med kemoterapi eller ET + CDK4/6-hämmare i första linjen vid HR-positiv/HER2-negativ metastase-rad bröstcancer.

Studien jämförde effekten hos preme-nopausala kvinnor av palbociclib plus exemestan samt GnRH-antagonist i för-sta linjen, jämfört med Capecitabin. Re-sultaten visade på förbättrad PFS med 5,7 månader för palbociclib-armen, HR 0,66 (95% CI:0,44-0,99), p=0,047. Hälf-ten av patienterna hade inte fått tidigare behandling vid metastaserad sjukdom.

Denna studie har liknande upplägg som den svenska fas II-studien Pasip-hae, där patienterna randomiseras till palbociclib + fulvestrant vs Capecita-bin, och det skall bli spännande att se resultaten även från denna studie. Men det krävs rimligen fas III-studier för att bekräfta resultaten från dessa studier.

Mari Åhs ST-läkare,

Karlstad

Mentor: Anne Andersson Överläkare,

Norrlands universitetssjukhus, Umeå,

Anne Andersson och Mari Åhs på plats i Chicago.

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019 POST ASCO SYMPOSIUM BRÖSTCANCER - STORT FOKUS PÅ HER2-TERAPI • MARI ÅHS, ANNE ANDERSSON

33%CR

75%ORR

In r/r HL post-ASCT1,2:

In r/r sALCL1,4:

86%ORR

59%CR

5years40.5 months median OS (95% CI: [28.7, 61.9], median observation

time of 35.1 months)2

41%estimated OS rate

(95% CI: [31%, 51%])

In R/R HL Post ASCT Consolidation5,6:

5years59%estimated PFS rate with

Adcetris vs 41% with placebo. (Adcetris 95% CI 51-66, placebo

95% CI 33-49)

5years60%estimated OS rate

(95% CI: [47%, 73%])

(median observation time of 71.4 months from first dose

(range 0.8-82.4))

• CTCLAdcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med CD30+ CTCL efter minst 1 tidigare systemisk behandling 1

• Konsolidering för Hodgkins Lymfom Adcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med CD30+ HL och ökad risk för återfall eller progression efter ASCT 1,5,6

brentuximab vedotin

brentuximab vedotin

Takeda Pharma AB, Björnstigen 87, P.O Box 3131, 169 03 Solna,tel 08-731 28 00, fax 08-765 98 96, www.takeda.com

Referenser:1. ADCETRIS [summary of product characteristics], www.fass.se. 2. Chen R et al.Blood 2016; 128(12): 1562-1566.3. Pro B et al. Poster and abstract no. 3095 presented at ASH, Dec 2014, San Francisco, CA, USA.

4. Pro B et al. Poster and abstract no 4144 presented at ASH Dec 2016, San Diego, CA, USA5. Moscowitz CH et al. Lancet 2015; 385(9980): 1852-1862) 6. Moskowitz CH et al. Blood First Edition Paper, prepublished online September 28, 2018; DOI 10.1182/blood-2018-07-861641

SE/A

DC/0

619/

0016

ju

ni 2

019

In relapsed or refractory (r/r) Hodgkin lymphoma (HL) and r/r systemic anaplastic large cell lymphoma (sALCL), as demonstrated in two phase 2, single-arm, open-label trials (N=102 for HL and N=58 for sALCL)1,2,3

A phase III, international, multicentre, double-blind, randomised trial comparing Adcetris+ best supportive care (BSC) vs placebo + BSC (Adcetris N 165 vs Placebo 164= 329)5,6

Adcetris® (brentuximab vedotin) är ett antikroppskonjugat (ADC) bestående av en monoklonal antikropp riktad mot CD30. Antikroppen är kovalent bunden till den antimikrotubulära substansen monomethylauristatin E (MMAE). ATC-kod L01XC12, RX, F

Adcetris® är indicerat för vuxna patienter med tidigare obehandlat CD30+ Hodgkins lymfom (HL) i stadium IV i kombination med doxorubicin, vinblastin och dakarbazin (AVD)

Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med CD30+ HL och ökad risk för återfall eller progression efter autolog stamcellstransplantation (ASCT)

Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt CD30+ Hodgkins lymfom (HL): 1. efter ASCT eller2. efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kemoterapi inte är ett behandlingsalternativ.

Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt systemiskt storcelligt anaplastiskt lymfom (sALCL)

Adcetris® är indicerat för behandling av vuxna patienter med CD30+ kutant T-cellslymfom (CTCL) efter minst 1 tidigare systemisk behandling

Varningar och försiktighet: Adcetris® (brentuximab vedotin) ska administreras under överinseende av läkare med erfarenhet av användning av läkemedel mot cancer. Leverfunktionen ska undersökas innan behandlingen initieras och regelbundet monitoreras hos patienter som får brentuximab vedotin. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Kontraindikationer: Kombinerad användning av bleomycin och brentuximab vedotin orsakar pulmonell toxicitet. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Dosering: Den rekommenderade dosen är 1,8mg/kg administrerat som en intravenös infusion under 30 min var 3:e vecka eller 1,2 mg/kg i kombination med kemoterapi (doxorubicin [A], vinblastin [V] och dakarbazin [D] [AVD] administrerad som intravenös infusion under 30 minuter dag 1 och 15 i varje 28-dagarscykel. Styrkor och förpackning: 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning. Förpackning om 1 injektionsflaska. TLV subvention med begränsning: Subventioneras som förbehandling för patienter som ska genomgå en allogen stamcellstransplantation om patienten förväntas behöva högst 6 behandlingscykler, samt vid monoterapi.För fullständig information om pris, säkerhetsföreskrifter, kontraindikation, biverkningar och dosering se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumé: 6 februari 2019

Inlyta är indicerat för behandling av vuxna patienter med avancerad

njurcancer (RCC) efter svikt på tidigare behandling med sunitinib eller cytokin.1

Pfizer 191 90 SollentunaTel 08-550 520 00 www.pfizer.se

INLYTA® (axitinib), L01XE17, dragerad tablett, 1 mg, 3 mg, 5 mg, Rx, F. Indikationer: Inlyta är indicerat för behandling av vuxna patienter med avancerad njurcancer (RCC) efter svikt på tidigare behandling med sunitinib eller cytokin. Kontraindikationer: Överkänslighet mot axitinib eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Inlyta kan orsaka allvarliga hjärtsviktshändelser, hypertoni, rubbningar i sköldkörtelfunktionen, arteriella samt venösa emboliska och trombotiska händelser, polycytemi, blödningar (inklusive rupturerade aneurysm som har rapporterats, i några fall med dödlig utgång), gastrointestinal perforation och fistelbindning, sårläkningskomplikationer, posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES), proteinuri och levertoxicitet. Dosminskning rekommenderas när Inlyta ges till patienter med måttligt nedsatt leverfunktion. Detta läkemedel innehåller laktos. För ingående beskrivning av varningar och försiktighet se www.fass.se. För dosering, uppgift om förpackningar och priser samt mer information se www.fass.se, www.pfizer.se. Senaste översyn av produktresumén: 2018-11.

Referenser: 1. INLYTA Produktresumé nov 2018 Pfizer Innovations. 2. Rini B, et al. Lancet 2011;378:1931–1939.

PP-IN

L-SW

E-01

25, A

ug-2

019

33% RISKREDUKTION AV SJUKDOMSPROGRESSION JÄMFÖRT MED BEHANDLING

MED ANNAN VEGRFTKI (axitinib median PFS 6.8 månader (6,4–8,3), sorafenib 4.7 månader (4.6–6.3),

HR=0.67 (95% CI: 0.56–0.81) p

15

I år presenterades kanske inte några omvälvande nyheter som ändrar vår kliniska vardag. Dock fanns det såklart många intres-santa studier som på sikt kom-mer att få genomslag i klinisk praxis.

Diskussionen fortsätter kring adjuvant behandling: vilka pa-tienter som kan erbjudas enbart tre månader behandling? vilka drar nytta av eller saknar vinst av oxaliplatin adjuvant sex månader? kan en neoadjuvant approach ge minskad risk för recidiv även vid primärt operabel koloncancer? Här följer en sammanställning som svarar på några av frågorna som gavs vid ASCO 2019.

FOxTROT studien designades för att undersöka om neoadjuvant cytostati-kabehandling på primärt operabla pa-tienter med koloncancer följt av adju-vant cytostatika är säkert och inte leder till fler allvarliga operativa komplika-tioner, samt om det kan ge en förbätt-rad chans till radikal kirurgi och ge en minskad risk för återfall. Drygt 1000 patienter med koloncancer radiologisk T3-4, N0-2, M0 randomiserades till an-

tingen tre kurer FOLFOX följt av ope-ration och därefter adjuvant cytosta-tikabehandling eller direktoperation följt av adjuvant cytostatika. Farhågan att preoperativ cytostatika skulle leda till svårare och farligare kirurgi kun-de avvisas. Man såg i stället en trend mot minskade allvarliga postoperativa komplikationer. Studien påvisade även en signifikant minskning av hisolo-giskt tumörstadium samt minskning av antalet icke radikala operationer. Det fanns också en trend mot minskad risk för återfall inom två år, där 13,6 pro-cent av patienterna med neoadjuvant behandling fick återfall jämfört med 17,2% hos patienter som genomgått di-rektoperation (HR 0,77 p=0,11).

MOSAICSedan MOSAIC-studien presenterade sina data har tillägg av oxaliplatin till FLV eller kapecitabin varit standard i adjuvant behandling. Det är dock inte alla patienter som har nytta av oxalip-latintillägget och många drabbas av be-stående toxicitetsbiverkningar framfö-rallt i form av neuropatier. Toxiciteten är ackumulativt dosberoende och det är därför högst intressant att begränsa den adjuvanta behandlingstiden, så att den

inte blir längre än absolut nödvändig. När IDEA presenterade data för två år sedan visades att tre månaders behand-ling med oxaliplatin och kapecitabin (CAPOX) inte är sämre än sex måna-ders behandling vid lågrisk stadium III kolorektalcancer.

På ASCO presenterades en förutbe-stämd subanalys med samlade data från de delstudier som inkluderade högrisk stadium II, kolorektalcancer, vilket i denna studie definierades som T4 tumör, lågt differentierad, vaskulär/lymfatisk/perineural infiltration, obstruktion, per-foration eller otillräcklig lymfkörtelut-rymning. Totalt 3273 patienter av vilka 1254 behandlats med FOLFOX och 2019 med CAPOX var inkluderade. Som för-väntat sågs signifikant mer biverkningar i 6-månadersarmen oavsett regim. Stu-dien kunde inte påvisa att tre månaders behandling inte är underlägsen sex må-naders behandling. Dock tycks det bero på val av adjuvant regim, FOLFOX i sex månader tycks bättre än tre månaders behandling. Däremot är det mycket små skillnader mellan CAPOX i tre eller sex månader med HR på 1,02. Dock nåd-de detta inte statistisk signifikans för ”non-inferiority” när det korrigerades för multipla jämförelser (p=0,087).

Nedre GI – Ljus på bättre framtid

Jimmy Ekstrand och Pehr Lind på ASCO.

Inlyta är indicerat för behandling av vuxna patienter med avancerad

njurcancer (RCC) efter svikt på tidigare behandling med sunitinib eller cytokin.1

Pfizer 191 90 SollentunaTel 08-550 520 00 www.pfizer.se

INLYTA® (axitinib), L01XE17, dragerad tablett, 1 mg, 3 mg, 5 mg, Rx, F. Indikationer: Inlyta är indicerat för behandling av vuxna patienter med avancerad njurcancer (RCC) efter svikt på tidigare behandling med sunitinib eller cytokin. Kontraindikationer: Överkänslighet mot axitinib eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Inlyta kan orsaka allvarliga hjärtsviktshändelser, hypertoni, rubbningar i sköldkörtelfunktionen, arteriella samt venösa emboliska och trombotiska händelser, polycytemi, blödningar (inklusive rupturerade aneurysm som har rapporterats, i några fall med dödlig utgång), gastrointestinal perforation och fistelbindning, sårläkningskomplikationer, posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES), proteinuri och levertoxicitet. Dosminskning rekommenderas när Inlyta ges till patienter med måttligt nedsatt leverfunktion. Detta läkemedel innehåller laktos. För ingående beskrivning av varningar och försiktighet se www.fass.se. För dosering, uppgift om förpackningar och priser samt mer information se www.fass.se, www.pfizer.se. Senaste översyn av produktresumén: 2018-11.

Referenser: 1. INLYTA Produktresumé nov 2018 Pfizer Innovations. 2. Rini B, et al. Lancet 2011;378:1931–1939.

PP-IN

L-SW

E-01

25, A

ug-2

019

33% RISKREDUKTION AV SJUKDOMSPROGRESSION JÄMFÖRT MED BEHANDLING

MED ANNAN VEGRFTKI (axitinib median PFS 6.8 månader (6,4–8,3), sorafenib 4.7 månader (4.6–6.3),

HR=0.67 (95% CI: 0.56–0.81) p

16

GenuttryckDet presenterades också en studie där 590 patienter från MOSAIC och C-07 studierna med stadium III kolorektal där man tittat på genuttrycksmönster för att på så vis hitta olika subgrupper med olika prognos och som förhoppningsvis även kan vara behandlingsprediktiva. En grupp, CRCA Stem-liknande, hade sämst prognos och dessutom inte nå-gon nytta av tillägg med oxaliplatin. Re-combination Proficiency Score (RPS) är ett mått på DNA reparationssystemets funktionalitet. Man visar i denna studie att lågt RPS har stor nytta av oxaliplatin med HR på 0,67 (p=0,033).

Önskvärt vore ett bättre sätt att i fram-tiden kunna selektera vilka patienter som har störst nytta av en adjuvant cytostati-kabehandling, och lika viktigt vilka som inte behöver en, detta kanske kan vara en väg. En annan skulle kanske kunna vara cirkulerande tumör DNA (ctDNA). I år presenterades en studie där man sam-lat in patientdata från tre oberoende prospektiva ctDNA-studier, totalt 485 patienter. Denna visar att det finns en korrelation mellan T- och N status och förekomst av ctDNA, men att förekomst av ctDNA postoperativt är en oberoende prognostisk faktor både för dem som fått och för dem som inte fått adjuvant ke-moterapi, med HR på 3,0 respektive 5,2.

Aggressiv behandlingTvå studier presenterades där patienter med spridd sjukdom behandlats med cytostatikatriplett plus bevacicumab (bev) eller vanlig dubblettbehandling.

Efter tidigare studier med FOLFOXIRI på patienter med generaliserad sjukdom presenterades har också frågan om hur vi ska behandla efter progression väckts.

I TRIBE2-studien jämfördes triplettbe-handling + bev följt av återstart med sam-ma regim igen med ett konventionellt terapibyte. 679 patienter randomiserades till FOLFOXIRI/bev följt av underhålls-behandling med 5-FU/bev till progres-sion varpå återstart med FOLFOXIRI/bev igen till en andra progression (PFS2) eller till kontrollarmen. Kontrollpatien-terna fick FOLFOX+bev följt av under-hållsbehandling och därefter terapibyte till FOLFIRI+bev. Resultatet visar en signifikant förbättrad PFS2 med triplett-behandling, 19,1 månader jämfört med 16,4 månader. Även OS är signifikant förbättrad i triplettarmen med 27,6 jäm-fört 22,6 månader. Intressant är att störs-ta delen av denna vinst är i första linjens behandling, då man ser en PFS på 12,0 jämfört med 9,8 månader till triplettbe-handlingens fördel. Däremot finns ingen signifikant skillnad i PFS under andra behandlingslinjen. Som förväntat var det fler och allvarligare biverkningar i grup-pen med trippelbehandling.

I VISNU-1 jämfördes FOLFOX/bev och triplettbehandling med FOLFOX-IRI/bev. 349 patienter med generalise-rad kolorektalcancer och särskilt dålig prognos (≥3 baseline circulationg tumor cells, bCTC) randomiserades. PFS för-bättrades av triplettbehandlingen, 12,4 respektive 9,3 månader. Ingen signifikant skillnad i OS, men en trend åt förlängd överlevnad för de patienter som fått triplettbehandling.

Stor skillnadEn mutation V600E i BRAF-genen kan påvisas hos 5-8 procent av patienter med kolorektalcancer. Mutationen är fören-ad med sämre prognos och ofta ses ett atypiskt metastaseringsmönster. I BEA-

CON-studien randomiserades patien-ter med metastaserad kolorektalcancer och påvisad V600E B-RAF-mutation till kombinationsbehandling med cetux-imab (EGFR-hämmare), encorafenib (B-RAF-hämmare) och binimetinib (MEK-hämmare) eller cytostatikabe-handling med FOLFIRI+cetuximab. På ASCO i år framfördes endast en positiv pressrelease från studien. BEACON-stu-dien presenteras i sin helhet på ESMO i år och kan få stort genomslag för hur vi kommer behandla denna patientgrupp framöver. Andelen objektiva responser (ORR) var signifikant högre i försöksar-men jämfört kontrollarmen 26,1 respek-tive 1,9 procent. Även OS var signifikant längre i försöksarmen, 9,0 jämfört 5,4 månader.

Förra året presenterades data från VOLFI studien EGFR-hämmaren pani-tumumab gavs i kombination med FOL-FOXIRI jämfört med FOLFOXIRI enbart till patienter med RAS-wt metastaserad kolorektalcancer. Då sågs ingen signifi-kant skillnad i PFS, däremot fler objek-tiva responser och fler som gick till me-tastaskirurgi. Nu kommer slutresultaten med kompletterande data för OS. Trots att PFS mellan grupperna inte skiljer så finns det en stark trend mot förbättrad OS i gruppen med panitumumab, 35,7 månader jämfört med 29,8 i kontrollar-men, men detta faller dock inte ut som statistiskt signifikant.

Jimmy EkstrandST-läkare, Linköping

Mentor: Pehr Lind Överläkare, Södersjukhuset,

Stockholm

Photo by © ASCO/Phil McCarten 2019

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019 POST ASCO SYMPOSIUM NEDRE GI – LJUS PÅ BÄTTRE FRAMTID • JIMMY EKSTRAND, PEHR LIND

FÖRLÄNGD ÖVERLEVNAD FÖR PATIENTER MED LUNGCANCER1

KEYTRUDA rekommenderas

» KEYTRUDA i kombination med kemoterapi REKOMMENDERAS OAVSETT PD-L1-UTTRYCK2

För patienter med metastatisk icke-småcellig lungcancer (NSCLC) av

skivepiteltyp, eller av icke-skivepiteltyp som inte är positiva för mutationer i

EGFR eller ALK

KEYTRUDA är den enda PD-1/PD-L1-hämmaren som är rekommenderad

av NT-rådet i första linjen i kombination med

kemoterapi

av NT-rådet2

msd.se 08-5871 35 00Copyright© 2019 Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB.

SE-LAM-00008 aug 20119

Referenser: 1. KEYTRUDA SPC 08/2019. 2. NT-rådets yttrande till landstingen 2019-03-29qDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.KEYTRUDA® (pembrolizumab) 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning; 25 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Monoklonal antikropp, PD-1-hämmare, Rx, EF. SPC 08/2019Indikationer - lungcancer: • KEYTRUDA i kombination med karboplatin och antingen paklitaxel eller nab-paklitaxel är indicerat som första linjens behandling av metastaserad NSCLC av skivepiteltyp hos vuxna. • KEYTRUDA i kombination med platinabaserad kemoterapi och pemetrexed är indicerat som första linjens behandling av metastaserad NSCLC av icke skivepiteltyp hos vuxna vars tumörer inte är positiva för mutationer i EGFR eller ALK. • KEYTRUDA som monoterapi är indicerat som första linjens behandling av metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) hos vuxna vars tumörer uttrycker PD L1 i ≥ 50 % av tumörcellerna (tumour proportion score (TPS) ≥ 50 %) och som inte är positiva för mutationer i EGFR eller ALK. • KEYTRUDA som monoterapi är indicerat för behandling av lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC hos vuxna vars tumörer uttrycker PD-L1 i ≥ 1 % av tumörcellerna (TPS ≥ 1 %) och som tidigare behandlats med åtminstone en kemoterapiregim. Patienter vars tumörer är positiva för mutationer i EGFR eller ALK ska även ha erhållit målstyrd behandling innan de behandlas med KEYTRUDA.Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.Varningar och försiktighet: • Immunrelaterade biverkningar som förekommit i samband med behandling, inklusive allvarliga fall och fall med dödlig utgång, inkluderar pneumonit, kolit, hepatit, nefrit och endokrinopatier (såsom hypofysit, typ 1-diabetes

mellitus, diabetesketoacidos, hypotyreos och hypertyreos). Långvarig hormonell substitutionsbehandling kan vara nödvändig i fall av immunrelaterade endokrinopatier • Allvarliga immunrelaterade hudbiverkningar har rapporterats hos patienter som fått pembrolizumab. Fall av Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN), vissa med dödlig utgång, har rapporterats hos patienter som fått pembrolizumab. Om SJS eller TEN bekräftas ska pembrolizumab sättas ut permanent • Pembrolizumab måste sättas ut permanent vid: - immunrelaterade grad 3 biverkningar som återkommer - varje immunrelaterad grad 4 toxicitet, undantaget endokrinopatier som kontrolleras med hormonell substitutionsbehandling eller hematologisk toxicitet hos cHL-patienter • Följande ytterligare kliniskt signifikanta, immunrelaterade biverkningar, inklusive allvarliga fall och fall med dödlig utgång, har rapporterats i kliniska studier eller efter godkännandet: uveit, artrit, myosit, myokardit, pankreatit, Guillain-Barrés syndrom, myastent syndrom, hemolytisk anemi, sarkoidos och encefalit • Hos patienter som genomgått allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) har akut GVHD, inklusive GVHD med dödlig utgång, rapporterats efter behandling med pembrolizumab • Vid användning av pembrolizumab i kombination med kemoterapi för patienter med NSCLC är de observerade biverknings-frekvenserna högre, vilket speglar bidragen från var och en av komponenternaInteraktioner: Inga formella farmakokinetiska interaktionsstudier har utförts med pembrolizumab. Eftersom pembrolizumab elimineras från cirkulationen genom katabolism förväntas inga metabola läkemedelsinteraktioner. Användning av systemiska kortikosteroider eller immunsuppressiva läkemedel före start av pembrolizumab bör undvikas på grund av potentiell påverkan på pembrolizumabs farmakodynamiska aktivitet och effekt.

För fullständig information se www.fass.se

18

Årets nyhet inom övre GI cancer var POLO-studien som presen-terades på den prestigefyllda plenary session. Det är den för-sta fas III-studie som utvärde-rat en målstyrd behandling i en biomarkörselekterad population vid metastaserad pankreascan-cer och visade en förlängd pro-gressionsfri överlevnad med PARP-hämmare hos BRCA-mute-rade patienter.

Pankreascancer ökar i incidens och har en hög mortalitet med en medianöver-levnad på mindre än ett år och en relativ 5-årsöverlevnad på åtta procent. Endast 15–20 procent av patienterna kan erbju-das kurativt syftande kirurgi där medi-anöverlevnaden med tillägg av adjuvant kemoterapi är cirka två år. Majoriteten av patienterna erhåller således palliativ kombinerad kemoterapi där FOLFI-RINOX har visat en viss behandlings-vinst men ofta till priset av signifikant toxicitet. Hittills har ingen målstyrd be-handling vid pankreascancer varit fram-gångsrik.

Ovanlig mutationUppskattningsvis har 4–7 procent av pa-tienter med metastaserad pankreascan-cer en germline BRCA1/BRCA2 muta-tion (gBRCAm). Man har i tidigare fas II studier noterat en respons på behandling med PARP-hämmare hos patienter med sådana mutationer.

POLO-studien är den första fas III-studien som utvärderat effekten av PARP-hämmaren Olaparib som un-derhållsbehandling vid metastaserad pankreascancer hos patienter med gBRCAm. Av 3315 screenade patienter identifierades 247 med gBRCAm. Pa-tienterna erhöll minst 16 veckors plati-nabaserad kemoterapi i första linjen och de 151 patienter (62%) som ej uppvisade

tecken till progress under kemoterapi randomiserades 3:2 till Olaparib (300 mg dagligen) eller placebo. Behandlingen fortlöpte tills progress eller oacceptabel toxicitet.

I en analys efter 104 events sågs signi-fikant högre PFS med Olaparib jämfört med placebo (median PFS 7,4 månader vs 3,8 mån (HR 0.53, p=0.0038). Resul-tatet var oberoende av tidigare respons på kemoterapi och vid subgruppsanalys sågs vinst i PFS i samtliga subgrupper.

För närvarande finns endast prema-tura data för overall survival (OS) som dock inte visar någon fördel med Ola-parib jämfört med placebo. Toxicitet var vanligare i Olaparib-gruppen men

jämförbar med tidigare studier (biverk-ningar grad ≥3: Olaparib 40% vs placebo 23%). Ingen signifikant skillnad i livs-kvalitet noterades.

Sammanfattningsvis är POLO studien den första fas III-studie som utvärderat en målstyrd behandling i en biomarkör-selekterad population vid metastaserad pankreascancer och som visar en förlängd PFS med PARP hämmare hos gBRCAm patienter. I nuläget vet man inte hur Olaparib står sig i jämförelse med fortsatt FOLFORINOX eller annan platinabaserad behandling men Olaparib kan framgent utgöra ett behandlingsalternativ för patien-ter med metastaserad pankreascancer och gBRCAm.

PARP-hämmare vid pankreascancer

Hedy L. Kindler, MD, FASCO, of The University of Chicago presenterade POLO studien.

Photo by © ASCO/Scott Morgan 2019

CANCERLÄKAREN • NR 4 • 2019 POST ASCO SYMPOSIUM PARP-HÄMMARE VID PANKREASCANCER • LINN SÖDERLUND DIAZ, RALF SEGERSVÄRD

19

Nya guidelinesNyligen uppdaterade NCCN (Natio-nal Comprehensive Cancer Network) sina guidelines och rekommende-rar att man överväger både mu-tationstestning av patienter med pankreascancer och molekylär tu-möranalys för de med metastatisk sjukdom. Fler studier av andra DDR (=DNA damage repair)-mutationer, både germline och somatiska, behövs och kan bli vägledande i framtida tera-pival vid behandling av pankreascancer.

Adjuvant behandlingI MPACT-studien från 2016 jämfördes veckovis nab-paklitaxel + gemcitabin (nab-P/G) med gemcitabin (G) mono-terapi vid metastaserad pankreascancer. Studien visade en förbättrad OS med (nab-P/G) jämfört G (8,5 vs 6,7 mån, p=0.000015). Vid årets ASCO presente-rades APACT-studien där motsvarande jämförelse gjorts vid adjuvant behand-ling efter kirurgi för pankreascancer. I denna internationella studie deltog 866 patienter från 179 sjukhus i 21 länder. I studien inkluderades behand-lingsnaiva patienter med histologiskt bekräftad pankreascancer, med makro-skopisk komplett resektion, ECOG 0/1 och CA19-9

Ändra berättelsen om tidigare behandlad mCRC

Ge tid för

fler betydelsefulla

ögonblick

LONSURF® (trifluridin + tipiracil) tabletter. Cytostatiska/cytotoxiska medel, antimetaboliter. ATC-kod L01BC59Komposition*Lonsurf 15 mg/6,14 mg: filmdragerade tabletter innehållande 15 mg trifluridin och 6,14 mg tipiracil (som hydroklorid). Lonsurf 20 mg/8,19 mg: filmdragerade tabletter innehållande 20 mg trifluridin och 8,19 mg tipiracil (som hydroklorid).Indikation*Behandling av vuxna patienter med metastaserande kolorektalcancer som tidigare har behandlats med, eller inte anses vara lämpliga kandidater för, tillgängliga behandlingar inklusive fluoropyrimidin-, oxaliplatin- och irinotekanbaserad kemoterapi, anti-VEGF-medel och anti-EGFR-medel.Dosering och administreringssätt*Den rekommenderade startdosen av Lonsurf till vuxna är 35 mg/m2/dos administrerat oralt två gånger dagligen på dag 1–5 och 8–12 av varje 28-dagarscykel. Tabletterna ska tas med ett glas vatten inom en timme efter avslutad frukost och kvällsmat. Dosen beräknas utifrån kroppsyta och ska inte överstiga 80 mg/dos. Dosjusteringar kan vara nödvändiga beroende på individuell säkerhet och tolerans. Högst tre dosminskningar är tillåtna till en dos om minst 20 mg/m2 två gånger dagligen. Dosökning är inte tillåtet efter att dosen har minskats.Kontraindikationer* Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.Varningar*Benmärgssuppression: En fullständig analys av antalet blodkroppar ska utföras innan behandlingen inleds och vid behov för att övervaka toxicitet, men som ett minimum före varje behandlingscykel. Behandling ska inte påbörjas om det absoluta neutrofilantalet är < 1,5 x109/l, om trombocytantalet är < 75x 109/l eller om patienten har pågående icke-hematologisk, kliniskt relevant toxicitet av grad 3 eller 4 från tidigare behandlingar. Patienter skall monitoreras med avseende på infektioner och lämpliga åtgärder ska vidtas om det är kliniskt indicerat.Gastrointestinal toxicitet: antiemetika, antidiarroika och andra behandlingar ska administreras om det är kliniskt indicerat. Dosjusteringar ska utföras vid behov.

Nedsatt njurfunktion: Rekommenderas inte till patienter med svårt nedsatt njurfunktion eller njursjukdom i slutstadiet. Patienter med måttligt nedsatt njurfunktion ska övervakas mer frekvent för hematologisk toxicitet.Nedsatt leverfunktion: rekommenderas inte till patienter med måttligt eller svårt nedsatt leverfunktion vid baslinjen.Proteinuri: övervakning av proteinuri med urinsticka rekommenderas före behandlingen påbörjas samt under behandling.Hjälpämne: innehåller laktos.Interaktioner*Försiktighet vid användning av läkemedel som interagerar med nukleoisidtransportörer CNT1, ENT1, ENT2 samt hämmare av OCT2 eller MATE1 samt substrat för humant tymidinkinas (t.ex. zidovudin) hormonella preventivmedel.Fertilitet, graviditet och amning*: rekommenderas ejPreventivmetod: Kvinnor och män i fertil ålder ska använda mycket effektiv preventivmetoder under behandling med Lonsurf och 6 månader efter avslutad behandling.Framföra fordon och använda maskiner*Utmattning, svindel eller sjukdomskänsla kan förekomma.Biverkningar*Mycket vanliga: neutropeni, leukopeni, anemi, trombocytopeni, minskad aptit, diarré, illamående, kräkningar, trötthet Vanliga: nedre luftvägsinfektion, övre luftvägsinfektion, febril neutropeni, lymfopeni, monocytos, hypoalbuminemi, sömnlöshet, dysgeusi, perifer neuropati, svindel, huvudvärk, rodnad, dyspné, hosta, buksmärta, förstoppning, stomatit, oral sjukdom, hyperbilirubinemi, hand-fotsyndrom, utslag, håravfall, klåda, torr hud, proteinuri, feber, ödem, slemhinneinflammation, sjukdomskänsla, ökning av leverenzymer, ökning av alkaliskt fosfatas i blodet, viktminskning Mindre vanliga: Septisk chock, infektiös enterit, lunginfektion, gallvägsinfektion, influensa, urinvägsinfektion, tandköttsinfektion, herpes zoster, fotsvamp, kandidos, bakteriell infektion, infektion, cancersmärta, pancytopeni, granulocytopeni, monocytopeni, erytropeni, leukocytos, dehydrering, hyperglykemi, hyperkalemi, hypokalemi, hypofosfatemi, hypernatremi, hyponatremi, hypokalcemi, gikt, ångest, neurotoxicitet, dysestesi, hyperestesi, hypestesi, svimning, parestesi, brännande känsla, letargi, nedsatt synskärpa, dimsyn, diplopi, katarakt, konjunktivit, ögontorrhet, yrsel, obehag i örat, angina pectoris, arytmi, palpitationer, emboli, hypertoni, hypotoni, lungemboli, vätskeutgjutning i lungsäcken, rinnsnuva, dysfoni, orofaryngeal smärta, näsblödning, hemorragisk enterokolit, gastrointestinal blödning akut pankreatit, ascites, ileus, subileus, kolit, gastrit, refluxgastrit, esofagit, minskad magsäckstömning, utspänd buk, anal inflammation, munsår, dyspepsi, gastroesofageal refluxsjukdom, proktalgi, buckal polyp, tandköttsblödning, glossit, parodontal sjukdom, tandsjukdom, kväljningar, flatulens, dålig andedräkt, levertoxicitet, gallvägsutvidgning, hudfjällning, urtikaria, ljusöverkänslighetsreaktion, erytem, akne, hyperhidros, blåsor, nagelsjukdom, ledsvullnad, ledsmärta, skelettsmärta, muskelsmärta, muskuloskeletal smärta, muskelsvaghet, muskelspasmer, smärta i extremiteter, tyngdkänsla, njursvikt icke-infektiös cystit, urineringsstörning, hematuri, leukocyturi, menstruationsstörning, allmän försämring av den fysiska hälsan, smärta, känsla av ändrad kroppstemperatur, xeros, ökning av kreatininhalten i blodet, QT-förlängning på elektrokardiogrammet, ökning av INR-värdet, förlängd aktiverad partiel, tromboplastintid, ökning av blodurea, ökning av laktatdehydrogenas i blodet, minskning av totalprotein, ökning av C-reaktivt protein, minskning av hematokrit. Det har förekommit rapporter om interstitiell lungsjukdom hos patienter som fått Lonsurf efter marknadsintroduktion i Japan. Överdosering*Egenskaper*Trifluridin en antineoplastisk tymidinbaserad nukleosidanalog och tipiracilhydroklorid är en tymidinfosforylas (TPase)-hämmare. Efter upptag i cancercellerna fosforyleras trifluridin av tymidinkinas, metaboliseras vidare i cellerna till ett deoxiribonukleinsyra DNA-substrat och inkorporeras direkt i DNA, vilket stör funktionen av DNA och därmed förhindrar cellproliferation. Trifluridin nedbryts emellertid snabbt av TPase och metaboliseras lätt vid first-pass-effekt efter oral administrering, och därför har TPase-hämmaren tipiracilhydroklorid inkluderats.Förpackningstyp*Varje förpackning innehåller 20, 40 eller 60 filmdragerade tabletter.Les Laboratoires Servier, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes Cedex, Frankrike www.servier.comSenast godkända SPC: Augusti 2017.

Övrig information. Rx, F. *Vänligen se www. Fass.se för ytterligare information och priser.

tDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårds personal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.

Biverkningar rapporteras till: Läkemedelsverket, Box 26751, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se

LONSURF® licensieras till Servier av Taiho, utvecklas i globalt samarbete och marknadsförs i respektive länder.

Servier Sverige AB • Box 725, 169 27 Solna • Tel. 08-522 508 00 • www.servier.se M-PR

O-1

7-LO

N-04

0-PF

201

7 O

ct

Annons Lonsurf 171201.indd 1 2017-12-01 14:21

21

Immunoterapin fortsätter att genomsyra de flesta områdena inom onkologin, så även uroge-nital cancer. Under årets ASCO redovisades nytta av behandling med checkpointhämmare vid av-ancerad urotelial cancer och vid avancerad sarkomatoid njurcan-cer. Utvärdering av olika typer av traditionell kemoterapi i kombi-nation med immunoterapi pågår inom många fält.

Men vi börjar med ett late breaking ab-stract: EV-201 är en fas 2-studie med ett nytt läkemedel, enfortumab vedotin som är riktat mot nectin-4, ett protein som uttrycks på ytan av 97 procent av alla uroteliala cancerceller. Substansen är en antibody-drug conjugate (ADC) där man kopplat på en mikrotubuli-hämmare till en monoklonal antikropp riktad mot nectin-4. Studien inkludera-de två grupper av patienter med avance-rad urotelial cancer; ena gruppen hade tidigare blivit behandlad med både pla-tinum och PD-1/PD-L1-hämmare, och den andra enbart med immunoterapi. Data presenterades enbart för den första gruppen (abstract 4505), med en ORR på 44 procent varav 12 procent uppnåd-de komplett respons - i tredje linjens be-handling! Medianöverlevnaden var 11,7 månader. De vanligaste biverkningarna var fatigue (50 %), alopeci (49 %) och nedsatt aptit (44 %). En fas 3-studie är på gång, men man har redan nu ansökt om påskyndat godkän-nande av FDA med hänvisning till de fina resultat man ser vid behandling i tredje linjen.

Sämre prognosNjurcancer med sarkomatoid differen-tiering har en sämre prognos än klar-cellig njurcancer och svarar generellt

sämre på behandling med tyrosinkinas-hämmare. På årets möte presenterades subgruppsanalyser från KEYNOTE-426 (abstract 4500) med fokus på patienter med IMDC intermediär/dålig prognos. I KEYNOTE-426 ingick 861 behand-lingsnaiva patienter med metastatisk njurcancer (mRCC) som randomisera-des 1:1 till att få antingen pembrolizu-mab 200 mg 1 gång var tredje vecka + axitinib 5 mg 1 x 2 po eller enbart suni-tinib 50 mg 1 x 1 po under 4 av 6 veckor. Primära endpoints var totalöverlevnad (OS) och progressionsfri överlevnad (PFS). 592 (69 %) av alla randomisera-de patienter hörde till gruppen IMDC (Hengs kriterier) intermediär/dålig prognos, där pembrolizumab + axiti-nib förbättrade OS med 87,3 procent mot 71,3 procent vid 12 månader (HR 0,52; 95 % CI: 0,37–0,74). Av 578 pa-tienter med känd differentiering hade 105 (18 %) sarkomatoid differentiering. För denna grupp sågs en signifikant

förbättrad overall response rate, ORR, (58,8 vs 31,5 %). PFS vid 12 månader var 57 procent för kombinationen och 26 procent för enbart sunitinib. Me-dian PFS uppnåddes inte i kombina-tionsarmen, men var 8,4 månader för sunitinib-gruppen (HR 0,54; 95 % CI: 0,29–1,0). Behandlingsarmarna var välbalanserade och svar sågs oavsett grad av uttryck av PD-L1.

Medianöverlevnaden uppnåddes inte i någon av grupperna, men med tanke på de lovande preliminära resultaten så kan detta bli ett tilltalande behandlings-alternativ vid sarkomatoid njurcancer framöver.

Tidigare rekommenderades immuno-terapi först som andra linjens behand-ling. I det nyligen reviderade nationel-la vårdprogrammet (190610) har man också lyft fram kombinationsbehand-ling med ipililumab + nivolumab som förstahandsalternativ vid intermediär och hög risk.

Urotelial cancer – nytt lovande läkemedel

Mindre än ett år från diagnos till behandling

• Lågt Karnofsky performance status (60 eller 70 %)• Högt laktatdehydrogenas (>1,5 gånger övre normalvärde)• Lågt serumhemaglobin (< nedre normalvärde)• Högt serum serumkalcium (> 2,5 mmol/l)

God prognos: Inga riskfaktorer

Intermediär prognos: 1–2 riskfaktorer

Dålig prognos: ≥ 3 riskfaktorer

Tid från diagnos till start av behandling < 1 år

• Lågt Karnofsky performance status (< 80 %)• Lågt hemoglobin (< nedre normalvärde)• Högt korrigerat s-kalcium (> övre normalvärde)• Neutrofiler (> övre normalvärde)• Trombocyter (> övre normalvärde)

Medianöverlevnad

Låg risk: Inga riskfaktorer 43,2 månader

Intermediär risk: 1–2 riskfaktorer 22,5 månader

Hög risk: ≥ 3 riskfaktorer 7,8 månader

Fig. 1. Prognostiska riskfaktorer enligt MSKCC respektive IMDC. Källa: Nationella vårdprogrammet för njurcancer 190610.

Ändra berättelsen om tidigare behandlad mCRC

Ge tid för

fler betydelsefulla

ögonblick

LONSURF® (trifluridin + tipiracil) tabletter. Cytostatiska/cytotoxiska medel, antimetaboliter. ATC-kod L01BC59Komposition*Lonsurf 15 mg/6,14 mg: filmdragerade tabletter innehållande 15 mg trifluridin och 6,14 mg tipiracil (som hydroklorid). Lonsurf 20 mg/8,19 mg: filmdragerade tabletter innehållande 20 mg trifluridin och 8,19 mg tipiracil (som hydroklorid).Indikation*Behandling av vuxna patienter med metastaserande kolorektalcancer som tidigare har behandlats med, eller inte anses vara lämpliga kandidater för, tillgängliga behandlingar inklusive fluoropyrimidin-, oxaliplatin- och irinotekanbaserad kemoterapi, anti-VEGF-medel och anti-EGFR-medel.Dosering och administreringssätt*Den rekommenderade startdosen av Lonsurf till vuxna är 35 mg/m2/dos administrerat oralt två gånger dagligen på dag 1–5 och 8–12 av varje 28-dagarscykel. Tabletterna ska tas med ett glas vatten inom en timme efter avslutad frukost och kvällsmat. Dosen beräknas utifrån kroppsyta och ska inte överstiga 80 mg/dos. Dosjusteringar kan vara nödvändiga beroende på individuell säkerhet och tolerans. Högst tre dosminskningar är tillåtna till en dos om minst 20 mg/m2 två gånger dagligen. Dosökning är inte tillåtet efter att dosen har minskats.Kontraindikationer* Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.Varningar*Benmärgssuppression: En fullständig analys av antalet blodkroppar ska utföras innan behandlingen inled