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Curso Continuado de Cirurgia Geral do
Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
CÂNCER DE ESÔFAGO
Carlos Haruo Arasaki2006
Epidemiologia do Câncer de Esôfago
• 1% de todos os cânceres• 3° câncer mais freqüente do
aparelho digestório• Gênero masc/fem = 3:1• Faixa etária: > 60 anos• Maior incidência: China, Irã, África
do Sul, França e Japão
Quadro Clínico
• Disfagia rapidamente progressiva– alimentos sólidos pastosos líquidos
• Odinofagia• Sialorréia• Regurgitação• Hematêmese• Caquexia
Sinais e Sintomas de Doença Avançada
• Afagia (incapacidade para deglutir)• Pneumonia aspirativa (estenose do esôfago)• Rouquidão (infiltração de nervo laríngico recorrente)• Tosse durante deglutição (fístula esôfago-traqueal)• Insuficiência respiratória (infiltração de traquéia)
Sinais e Sintomas de Doença Avançada
• Hematêmese maciça (fístula esôfago-aórtica)• Linfonodomegalia cervical (metástase linfonodal)• Icterícia (metástase hepática)• Ascite (metástase peritonial)
Fatores de Risco
• Tabagismo• Etilismo• Más condições de higiene oral• Uso crônico de bebidas quentes• Acalásia ou Megaesôfago avançado• Lesão cáustica do esôfago• Esôfago de Barrett
Outros Fatores de Risco
• Ingestão de nitrosamidas• Ingestão de aflatoxinas (fungos)• Deficiências nutricionais (vitaminas A e C, ferro e
zinco)• Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Brown-
Kelly• Tilose palmar/plantar• Papilomavírus humano Anemia ferropriva
Glossite atróficaAnel esofágico
Diagnóstico
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsia
TUMOR DEESÔFAGO
Tipo Histológico e Localização do Tumor
• 70% - Carcinoma espino-celular (CEC)– 15% - terço superior– 50% - terço médio– 35% - terço inferior
• 30% - Outros tipos:– Adenocarcinoma (relação c/ DRGE e Barrett)– Melanoma– Leiomiossarcomas– GIST (tumor estromal gastrointestinal)– Linfomas
Diagnóstico
• Raio-X contrastado de esôfago-estômago-duodeno (EED)– Útil em neoplasia obstrutiva– Avalia extensão do tumor– Tu >10 cm pode ser
irressecável
TUMOR DETERÇO MÉDIO
TUMOR DE TERÇO DISTAL
Estadiamento
• Raio-X Tórax– metástase pulmonar
• Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax– extensão do tumor no mediastino e metástase
pulmonar• Tomografia Computadorizada (TC) de Abdômen
– metástase hepática e de linfonodos abdominais• Broncoscopia (e laringoscopia)
– tumores de terço médio e proximal• Eco-Endoscopia ou Ultrassonografia endoscópica
– infiltração de parede e metástase linfonodal
ALARGAMENTOMEDIASTINAL
RAIO-X TÓRAX
RAIO-X TÓRAX
METÁSTASEPULMONAR
TC TÓRAX
AO
PULMÃODIREITO
PULMÃOESQUERDO
TRAQUÉIA
TUMOR
ART.PULM.
AO
CORAÇÃO
PULMÃODIREITO
PULMÃOESQUERDO
LUZ DOESÔFAGO TUMOR
TC TÓRAX
AO
PULMÃODIREITO
PULMÃOESQUERDO
TUMOR
CORAÇÃO
TC TÓRAX
Invasão de Aorta: ângulo de Picus
<45°
>90°
CORAÇÃO
CORAÇÃO
TUMOR
TUMOR
ECO-ENDOSCOPIA
LN
LN
AORTA
ESÔFAGO
Outros Exames de Estadiamento
• Biópsia de linfonodo cervical– metástase linfonodal
• Biópsia transbrônquica– metástase pulmonar
• Mapeamento ósseo por cintilografia– metástase óssea
• Tomografia computadorizada (TC) de Crânio– metástase no cérebro
• Tomografia por emissão de pósitron (PET-scan)– pesquisa de metástase
PET-Scan
Estadiamento Invasivo
• Toracoscopia• Laparoscopia
Estadiamento TNM (AJCC)
• Tumor Primário (T)• Tx – Indeterminado• T0 – Sem sinais de Tu primário• Tis – Carcinoma in situ• T1 – Tu invade a submucosa• T2 – Muscular própria• T3 – Tecido periesofagico• T4 – Estruturas adjacentes
• Nódulos Linfáticos Regionais (N)• Nx – Indeterminado• N0 – LN regionais neg• N1 – LN regionais +
• Metástases à distância (M)• Mx – Indeterminado• M0 – Ausente• M1a – Tu de esôfago torácico
superior metastatico para LN cervical ou Tu de esôfago torácico inferior metastatico para LN celíaco
• M1b – Metástases para LN não-regionais ou para outros locais àdistância
AJCC: American Joint Committee on Cancer
Tumor (T)
T1 T2 T3 T4
Linfonodo (N) e Metástase (M)
TUMOR
N0
N1
M1b
M1a
M1b
Estadiamento TNM (AJCC)
M1bQquer NQquer TEstadio IVb
M1aQquer NQquer TEstadio IVa
M1Qquer NQquer TEstadio IV
M0Qquer NT4
M0N1T3Estadio III
M0N1T2
M0N1T1Estadio IIb
M0N0T3
M0N0T2Estadio IIa
M0N0T1Estadio I
M0N0TisEstadio 0
Significado do Estadiamento
• Classificação TNM avalia grau de disseminação do Tu– T: tamanho e infiltração da parede esofágica– N: presença ou não de linfonodos comprometidos– M: presença ou não de metástases
• Estádios I e II: doença ressecável• Estádio III: ressecabilidade curativa difícil• Estádio IV: doença não-ressecável e incurável
Tratamento
• Tumor precoce (apenas 5% dos casos):– Cirurgia Esofagectomia– Mucosectomia endoscópica?
• Tumor não-avançado:– Cirurgia Esofagectomia Quimio-Radioterapia adjuvante
• Tumor avançado:– Ressecável
• Quimio-Radioterapia neo-adjuvante• Reestadiamento com TC• Cirurgia Esofagectomia
– Irressecável ou inoperável:• Quimio-Radioterapia isolada?
Preparo Pré-Operatório
• Suporte nutricional– Dieta oral– Dieta enteral (sonda de Dobbhoff)
• Fisioterapia respiratória
• Profilaxia para TVP e Embolia Pulmonar– Anticoagulante– Meia elástica– Deambulação precoce
Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago cervical– Esofagectomia total trans-hiatal + traqueostomia
• Esofagocologastroplastia• Esofagogastroplastia (tubo gástrico)
– Esofagectomia cervical• Interposição de intestino delgado com implante
microvascular
Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago abdominal– Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia
• Via trans-hiatal• Via trans-torácica
– Esôfago-gastrectomia total + esofagocoloplastia• Via trans-hiatal• Via trans-torácica
Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago torácico (proximal e médio)– Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia
• Via trans-hiatal• Via trans-torácica (cirurgia de Ivor Lewis)• Cirurgia assistida por vídeo-toracoscopia
Esofagectomia Trans-hiatal
Esofagectomia Transtorácica (Ivor Lewis)
Cirurgia Vídeo-Assistida
Vídeo-Toracoscopia
Acesso aosLinfonodos
Periesofagianos
Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago torácico (distal)– Esofagectomia subtotal +
Esofagogastroplastia• Via trans-hiatal• Tóraco-freno-laparotomia à
esquerda
Esofagectomia Subtotal
Via Trans-Hiatal
Cervicotomia Esquerda
Traquéia
Esôfago
ColunaCervical
Músculos Pré-Tireoidianos
Platisma
Esterno-Cleido-
Mastóideo
Jugular,Carótida e
Vago
Tireóide
Piloroplastia a Weinberg
TuboGástrico noMediastinoPosterior
EsôfagoCervical
Traquéia
Duodeno
ESÔFAGO
FUNDOGÁSTRICO
CÁRDIA
TUMOR DETERÇO DISTAL
ESÔFAGO
ESTÔMAGO
Outros exemplos de peças cirúrgicas
Ca de Esôfago(Macroscopia)
TUMOR DO TERÇOMÉDIO
TUMOR DO TERÇO MÉDIO
TUMOR DO TERÇO DISTAL
Riscos e Complicações Cirúrgicas
• Mortalidade: 5-20%• Principais complicações precoces:
– Atelectasia, BCP, derrames pleurais– Arritmia cardíaca, IAM– Infecção de ferida, mediastinite, fístula– Lesão de nervo laríngeo recorrente
• Complicação tardia:– Estenose de anastomose
Fístula na Esofagectomia
• Deiscência de anastomose ou fístula (5-10%)• Intratorácico mediastinite sepse• Cervical boa evolução
Tratamento Cirúrgico Paliativo
• Indicação:– Tumor irressecável
• Tamanho > 10 cm• Envolvimento da aorta e/ou n. recorrente
– Fístula esôfago-traqueal/brônquica– Metástase
• Tipos:– Tubo gástrico por via retroesternal– Gastrostomia a Stam-Senn– Jejunostomia a Witzel
Tubo Gástrico Retroesternal
Indicação:Ca de esôfago irressecável
(Tratamento paliativo)
TUBOGÁSTRICO
TÚNELRETROESTERNAL
FÍGADO
DIAFRAGMA
Tratamento Não-Cirúrgico Paliativo
• Sonda de Dobbhoff (nutrição enteral)• Prótese auto-expansiva• Braquiterapia• Laser• Alcoolização• Dilatação• Terapia fotodinâmica
Prognóstico
• Sobrevida em 5 anos– Global (todos estadios): 20-25%– Estadio 0: 75% – Estadio I: 50% – Estadio IIa: 40% – Estadio IIb: 20% – Estadio III: 15%– Estadio IV: <5%– QTx+RTx neoadjuvante → Cirurgia: 48%
Muito obrigado.