HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CANCER DE ENDOMETRIOFRANCISCO POLANIA
CHRISTIAN ORDOEZMEDICOS INTERNOS UNIVERSIDAD DEL CAUCA DICIEMBRE
2009
DEFINICIN
Proliferacin excesiva de elementos epiteliales y del estroma que
produce un aumento del grosor y/o espesor endometrial.
EPIDEMIOLOGIAposmenopusicas, raramente las adolescentes
desarrollan hiperplasia atpica.
Incidencia: peri y
adolescentes y perimenopusicas: ciclos menstruales
anovulatorios.
El 90% de las mujeres
Principal manifestacin clnica:
hemorragia disfuncional + examen fsico normal
FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad Haber usado estrgenos Enfermedad poliqustica del
ovario Tumor de clulas de la granulosa Tumor del grupo
tecoma-fibroma Hiperplasia cortical del ovario Obesidad Diabetes
mellitus Hipertensin arterial Hipotiroidismo
ETIOLOGIA
AUMENTO EN NIVELES DE ESTROGENOS
ESTROGENOS ENDOGENOS:
1.Tumores ovricos productores de estrgenos: tumor de clulas de
la granulosa, tumor de Brenner, tecoma del ovario. 2.Sndrome de
ovarios poliqusticos. 3.Obesidad. 4.Anovulacin.
ESTROGENOS EXGENOS
1975: FDA informa sobre el riesgo del uso de
estrgenos administrados de forma aislada en la TRH. 1981: Adicin
de un gestgeno a la terapia estrognica reduca la incidencia de
alteraciones endometriales. Estudio PEPI (Postmenopausal
Estrogen/Progestin Interventions Trial) qued claramente demostrado
del riesgo de los estrgenos sin gestgenos. 3 aos de tratamiento
estrognico continuado 62% vs 2% con placebo. Fitoestrgenos: leve
aumento de la incidencia
HIPERPLASIA SIMPLE
HIPERPLASIA COMPLEJA
HIPERPLASIA ATIPICA COMPLEJA
Escasa reproducibilidad intra e
interobservador en el diagnstico de la hiperplasia endometrial
con esta clasificacin. Endometrio cclico, hiperplasia y neoplasia
endometrial.
Endometrial Collaborative Group ha
propuesto otra clasificacin: hiperplasia, neoplasia
intraepitelial endometrial y adenocarcinoma. Mejor reproducibilidad
que la clasificacin de la OMS.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIOLa mayora
de los adenocarcinomas tienen
hiperplasias de endometrio previas: 3375% .Coincidencia de la
hiperplasia atpica con
carcinoma en el estudio del tero tras la histerectoma que es del
19%, aunque puede llegar al 40-42%.Estudios prospectivos de
seguimiento de
hiperplasias: La hiperplasia glndula-qustica evoluciona en el
0.4% a cncer mientras que
Atipia celular: clave para la
progresin a carcinoma. Hiperplasia atpica: sobreexpresin
c-erbB-2 y expresin protena p53 mutada aunque en menor proporcin
que el carcinoma. Estrgenos tienen una funcin clara
en la patognesis del carcinoma de endometrio: alteran la
expresin de genes que regulan seales celulares que controlan el
MTODOS DIAGNSTICOS
PRESENTACION CLINICA
POSMENOPAUSICA
Sangrado vaginal al menos 12 meses Cambio en periodo despus de
menstrual, finalizado frecuencia, los ciclos duracin, cantidad,
menstruales o sangrado entre regulares o ciclos menstruales.
sangrado impredecible HUA posmenopausica considerar malignidad
hasta no demostrar lo contrario despus de TRH 12 meses.
EDAD REPRODUCTIVA
DIAGNOSTICO10% HUA y 15% de las metrorragias en la
menopausia son causadas por hiperplasias de endometrio. El
diagnstico slo puede ser
histolgico
Adecuada seleccin biopsia endometrial
teniendo en cuenta los factores de riesgo conocidos
BIOPSIA ENDOMETRIAL1.Mujeres de 40 aos con hemorragia uterina
anormal. 2.Mujeres menores de 40 aos con hemorragia uterina anormal
y factores de riesgo para hiperplasia: anovulacin crnica, obesidad,
tamoxifeno, diabetes, historia familiar de cncer de
endometrio/colon/mama/ovario). 3.Falta de respuesta al tratamiento
hormonal para la hemorragia uterina anormal. 4.Mujeres con
tratamiento estrognico sin gestgenos. 5.Presencia de clulas
glandulares atpicas en citologa crvico-vaginal. 6.Presencia de
clulas endometriales en mujeres con de 40 aos en citologa
crvico-
HISTEROSCOPIAConsiderada mtodo de eleccin en el
estudio HUA Moderada capacidad diagnstica en hiperplasia
endometrial Algunos autores refieren alta sensibilidad en el
diagnstico histeroscpico de la hiperplasia (89.3%), aunque otros
confirman histolgicamente la impresin endoscpica de hiperplasia en
menos del 50%. Butureanu: simplificacin de la clasificacin
(hiperplasia endometrial y neoplasia
ECOGRAFIAPuede servir para detectar a pacientes con
mayor riesgo de patologa endometrial. Grosor patolgico : 16 mm
en edad reproductiva, 5mm para la postmenopausia y 8mm en la
postmenopausia con TRH.
Un endometrio anormal tanto en premenopusicas como en
menopusicas obliga a realizar un estudio histeroscpico con biopsia
de toda anomala endometrial.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALLeiomiomas Adenomiosis Endometriosis
Polipos endocervicales Cervicitis Vaginitis Vulvitis CA
cervical
TRATAMIENTO
HIPERPLASIA SIMPLE O COMPLEJA Objetivo: control de la hemorragia
uterina. Protocolos de la
SEGO recomiendan:
1.Edad reproductiva con deseos gestacionales: Induccin de la
ovulacin con Clomifeno.
2.3.Edad reproductiva sin deseos gestacionales: Gestgenos
cclicos o contnuos: acetato de medroxiprogesterona a 10-20 mg al da
durante 14 das de tratamiento cada 28 o continuos. Tras un
tratamiento de 6 meses realizar seguimiento con biopsia endometrial
cada 3-6 meses. Puede emplearse acetato de megestrol.
4.5.Peri o postmenopausia: Tratamiento hormonal con acetato de
medroxiprogesterona 10-20 mg continuos o acetato de megestrol
durante 6 meses. En caso de
HIPERPLASIA ATIPICA
El tratamiento es la histerectoma dado que es una lesin
premaligna y que en ocasiones coincide con el carcinoma.
g e st g e n o s a a l s d o si . ta s cci n co n cl m i n o . o
fe e g e stro l 4 0 a 8 0 m g / d d u ra n te 6 m e se s y co n tro
le co g r fi a c
HORMONOTERAPIA Clasicos: gestgenos medroxiprogesterona
y megestrol. Anlogos de la GnRH: 1.Buenos resultados para la
hiperplasia simple pero menos efectiva cuando hay atipia. 2.Capaces
de producir atrofia del endometrio pero por sus efectos secundarios
no pueden emplearse por largo tiempo. 3.Opcin: aadir tibolona. Con
buenos resultados (100%) aunque con un 19% de recidivas
Danazol: dosis de 400 mg/da durante 6
meses. DIU con Danazol obtiene buenos resultados, recidiva en el
12,5% de las hiperplasias simples/complejas y el 50% de las
atpicas.
Inhibidores de la aromatasa: opcin en
mujeres menopusicas obesas, que precisa de mas estudios y mayor
tiempo de seguimiento.
METODOS DESTRUCTIVOS
Reseccin endometrial (Ablacin)
Se usa como mtodo de segunda lnea,
en pacientes con menorragias o hiperplasias simples que no
respondan a tratamientos mdicos ni a implantes endoceptivos.
Permite evitar la histerectoma. Baja progresin al cncer de
endometrio Alternativa a pacientes de alto riesgo quirrgico para
una histerectoma.
CANCER DE ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGIA Es el cncer mas comn de tipo ginecolgico en
los
Estados Unidos y el cuarto a nivel femenino.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres postmenopausicas y su pico
de incidencia esta entre los 50 y 70 aos. El riesgo de padecer CA
de endometrio a lo largo de la vida es de 1 en 40. Aunque la mayora
de estas neoplasias se diagnostican de manera temprana, en los
ltimos 25 aos no se ha visto un mejoramiento en las tasas de
supervivencia.
Clasificacin Histolgicamente,
el adenocarcinoma endometrial es el mas comn de los tipos de
cncer uterino, comprende dos tercios del total de las neoplasias y
su pronostico mejora cuando su deteccin se hace de forma temprana.
carcinoma mucinoso tiene un pronostico favorable similar al del
adenocarcinoma.
El
El seroso, de clulas claras y escamoso son los
tipos mas agresivos, ocurren con mayor frecuencia en mujeres de
edad avanzada y se diagnostican con mayor periodicidad en estados
ulteriores con invasin peritoneal y
Cuadro clnico Debido a que la mayora de los casos se dan en
mujeres
postmenopausicas, el cncer endometrial con sntomas comunes como
son sangrado postmenopusico y descarga vaginal crnica apuntan a
establecer un diagnostico rpido.
Clulas glandulares atpicas halladas en una citologa sugieren
mayor investigacin para descartar anormalidades cervicales y
endometriales.
Ya que el endometrio responde a estmulos hormonales de los
estrgenos la constante proliferacin celular puede llevar a
atipia.
La hiperplasia endometrial se divide en dos tipos: simple y
compleja con o si atipia. La hiperplasia atpica compleja es un
precursor potencial del cncer de endometrio.
En
la obesidad los adipocitos son capaces de convertir
androstenediona a estrona, resultando en altos niveles de estrgeno,
de aqu que el incremento en las tasas de obesidad pudiera
contribuir al incremento en las tasas de cncer de
Tamizaje La ACOG determina que el tamizaje para paciente con
bajo riesgo no es costo efectivo. endometrio, ovario y
colon.
El sndrome de Lynch incrementa el riesgo de CA de
El uso previo de tamoxifen (actuando con antagonista
estrognico en el tejido mamario pero como agonista en otros
tejidos) debe ser considerado como factor de riesgo.
En beneficio del tamizaje de las pacientes de alto riesgo la
ACS aconseja biopsia de endometrio, iniciando en la menopausia y
de aqu peridicamente segn criterio del medico. el sndrome de
Lynch
El NIH recomienda tamizaje para pacientes que padecen
FACTORES DE RIESGO
Tamizaje
Diagnostico y manejo Una historia clnica cuidadosa as como la
evaluacin de factores de
riesgo deben iniciar cada evaluacin para cncer de endometrio as
como un examen fsico detallado.
Imgenes primarias deben incluir ecografa vaginal, la cual
puede
distinguir con precisin los patrones hiperplasicos, plipos y
cncer endometrial, tambin puede demostrar de forma adecuada el
grado de invasin endometrial.
La probabilidad de una mujer postmenopusica de tener cncer
es
menor de 1.2% si el grosor del endometrio es menor de 4 mm.
La evaluacin tisular puede ser llevada a cabo mediante una
biopsia de
endometrio, la cual tiene una tasa de falsos negativos del 11% y
puede evitar a la paciente de los riesgos de la anestesia
requeridos para la dilatacin y curetaje.
La dilatacin y curetaje debe ser usado como ultima medida en
mujeres
a las cuales no fue posible realizar una biopsia en el
consultorio, presentan sntomas persistentes y sospecha clnica a
pesar de una biopsia normal y las que tienen hiperplasia compleja
atipica.
Diagnostico y manejoLa determinacin del grosor del
endometrio
mediante ecografa en mujeres menopusicas tiene un 4% de riesgo
de error diagnostico y una tasa alta de falsos positivos.
TratamientoLa histerectoma abdominal total y salpingo-
ooforectomia bilateral son considerados el tratamiento primario
para CA uterino.
El grado de invasin del miometrio, tipo
histolgico y metstasis son factores pronsticos importantes
mayores.
ESTADIO CLINICO FIGO
ESTADIFICACION FIGO
Pronostico La sobrevida a los cinco aos para el
endometrial es aproximadamente 75%. Estadio Estadio estadio
estadio
cncer
I 70% a 90% II 50% a 80% III 30% a 70% IV 10% a 15%
Histolgicamente los adenocarcinomas tienen
peor pronostico a medida que aumenta su grado pero en terminos
generales tienen buenas tasas de supervivencia los de tipo de
clulas claras y escamosos la sobrevida en este grupo es menor del
35%.
Debido a la probabilidad de extensin sistmica en
Recurrencia Pacientes con neoplasia ginecologicas deben ser
seguidas rutinariamente posterior diagnostico y manejo
inicial.
a
su
El curso recomendado deber ser cada 3 meses
los dos primeros aos, cada 6 meses los siguientes 3 aos y
despues cada ao.
La gran parte de las recurrencias ocurren en la
cupula vaginal, cuando se detecta de forma aislado la tasa de
sobrevida es alta.
Las pacientes que fueron radiadas previamente
tienen mas probalidad de fallar a la radioterapia y presentar
una recurrencia
