Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

Dr. Rodolfo Delgado Martínez

R1. MFYC. Fuerteventura.

• Los términos de Sindrome de RespuestaInflamatoria Sistémica (SIRS), Sepsis, Sepsis grave y Shock séptico inicialmente definidos en 1991: panel de consenso de American College of Chest Physicians (ACCP) and Society of Critical Care Medicine (SCCM)

• 2001 y 2012: (revisión) International Sepsis Definitions Conference. ACCP, SCCM, American Thoracic Society (ATS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), and Surgical Infection Society (SIS)

• Rivers et al.

• SSC: 2004-2008-2012.

• Infección — Es la invasión de tejido normalmente estéril por los organismos.

• Bacteriemia — Presencia de bacterias viables en la sangre.

• Sepsis — Presencia (probable o documentada) de la infección junto con manifestaciones sistémicas.

Variables generales:

-Temperatura >38.3 or <36ºC

-FC >90 lpm.

-Taquipnea. FR >20 rpm.

-Estado mental alterado.

-Edema significativo o BH positivo (>20 mL/kg /24h)

-Hiperglucemia (>140 mg/dL) en ausencia de diabetes.

Variables inflamatorias:

- Leucocitosis (>12,000) or leucopenia ( <4000) o más de un 10% de formas inmaduras.

- PCR (> 2 sd por encima de lo normal)

- Procalcitonina (> 2 sd por encima de lo normal)

Variables hemodinámicas:

- Hipotensión arterial (TAS <90 mmHg, TAM <70 mmHg, o una disminución de la TAS >40 mmHg)

Variables de perfusión tisular:

- Hiperlactacidemia (>1 mmol/L)

- Llene capilar lento o moteado livedo reticularis.

Variables de disfunción orgánica:

- Hipoxemia (PaO2/FiO2<300)

- Oliguria (RD <0.5 mL/kg/hr por > 2 h a pesar de una adecuada resucitación con fluidos)

- Aumento de la creatinina >0.5 mg/dL.

- Anormalidades de la coagulación: INR >1.5 o TPTa>60 seg)

- Ileo.

- Trombocitopenia (<100,000)

- Hiperbilirrubinemia (Bt>4 mg/dL)

• Sepsis severa— Hipoperfusión tisular o disfunción orgánica inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos debido a la infección):

-Hipotensión inducida por sepsis .

-Lactato elevado.

-Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación adecuada con fluidos

-Lesión pulmonar aguda: PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía como foco de infección. PaO2/FIO2< 200 con neumonía como foco de infección.

-Creatinina > 2,0 mg/dL

-Bilirrubina > 2 mg/dL

-Recuento de plaquetas < 100 000 µL

-Coagulopatía (INR> 1.5)

• Shock séptico - Hipotensión inducida por sepsis, persistente a pesar de la adecuada reanimación con líquidos (30 ml / kg). Es un tipo de shock vasodilatador o distributivo.

• Sindrome de disfunción múltiple de órganos —(SDMO) Se refiere a la progresiva disfunción orgánicadel paciente grave, de forma tal que la homeostasis no puede mantenerse sin intervención. Es la forma más grave del espectro clínico de la enfermedaddesde SIRS-SG-SS.

FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS:● Paciente hospitalizado, Trauma, UCI. ● Bacteriemia – Pacientes con bacteriemia a menudo desarrollan consecuencias sistémicas de la infección. ● Edad(≥65 años) – Factor independiente de muerte.● Inmunosupresión – Comorbilidades que deprimen lasdefensas del huésped (neoplasias, IRC, IH, SIDA, esplenectomizados) y medicamentosinmunosupresores. ● Diabetes y cáncer – Alteran el sistema inmune.● Neumonia adquirida en la comunidad– La sepsis severa y el shock séptico de desarrollan en el 48 y 5% respectivamente de los pacientes con NAC.● Factores genéticos.

RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACIÓN INICIAL E INFECCIÓN.

A. Reanimación inicial:

1. Reanimación protocolizada y cuantitativa de pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión que persiste después de sobrecarga líquida inicial o concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L). Objetivos durante las primeras 6 h de reanimación:

a) PVC 8–12 mm Hg

b) PAM ≥ 65 mm Hg

c) RD ≥ 0,5 mL/kg/h

d) SvcO2 > 70% (grado 1C).

2. En pacientes con niveles elevados de lactato: reanimación destinada a normalizar el lactato (grado 2C).

B. Detección sistémica de sepsis y mejora del rendimiento:1. Detección rutinaria de pacientes gravemente

enfermos y posiblemente infectados en busca de sepsis grave para permitir la aplicación precoz del tratamiento de sepsis (grado 1C). 2. Esfuerzos para mejorar el desempeño en sepsis

grave en contextos hospitalarios. C. Diagnóstico:1. Cultivos clínicamente apropiados antes del

tratamiento antibiótico si no se causan retrasos (> 45 min) en el comienzo de la administración antibiótica (grado 1C). Al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) grado 1C.2. Estudios de imágenes realizados con urgencia para

constatar el posible foco de la infección.

D. Tratamiento antibiótico: (ATB)1. Administración de ATB intravenosos efectivos dentro de la 1era hora después del reconocimiento de choque séptico (grado 1B) y sepsis severa (grado 1C) 2. El tratamiento antimicrobiano empírico inicial debe incluir uno o más fármacos que han demostrado actividad contra todos los patógenos probables (bacteriano y/o fúngico o vírico) y que penetren, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que se supone son la fuente de sepsis (grado 1B). 3. Tratamiento empírico combinado para pacientes neutropénicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con patógenos bacterianos difíciles de tratar y resistentes a varios fármacos, como Acinetobacter y Pseudomonas spp (grado 2B). Para los pacientes seleccionados con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y choque séptico.

4. Los agentes antimicrobianos no se deben utilizar en pacientes con estados inflamatorios graves en los que se determinó causa no infecciosa.

E. Control de la fuente de infección:

1. Diagnóstico anatómico específico de infección que requiera consideración sobre el control de una fuente emergente (busque y diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible) Realizar intervención para el control de fuente dentro de las primeras 12 horas desde el diagnóstico (grado 1C).

2. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicémico severo, utilizar la intervención efectiva asociada con el menor traumatismo fisiológico (por ej., drenaje percutáneo en lugar de quirúrgico para un absceso).

3. Si los dispositivos de acceso intravascular son la posible fuente de sepsis, deberían extraerse de inmediato después de que se hayan establecido otros accesos vasculares.

RECOMENDACIONES: ASISTENCIA HEMODINÁMICA Y TRATAMIENTO AUXILIAR

G. Tratamiento con fluidos para sepsis :

1. Cristaloides como la opción inicial de fluidos (grado 1B).

2. Evitar el uso de almidones para la reanimación con fluidos (grado 1B).

3. Albúmina en la reanimación con fluidos cuando los pacientes requieren cantidades importantes de cristaloides (grado 2C).

4. Sobrecarga líquida inicial en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia para alcanzar un mínimo de 30 ml/kg de cristaloides (una porción de esto puede ser un equivalente de albúmina). Pueden ser necesarias una administración más rápida y cantidades mayores de fluidos (grado 1C).

5. La técnica de sobrecarga líquida debe aplicarse donde se continúe con la administración de fluidos, siempre que exista una mejora hemodinámica basada en variables dinámicas (cambio en la tensión diferencial o variación en el volumen sistólico) o estáticas (TA, FC, PVC).

H. Vasopresores:

1. Vasopresores para lograr un objetivo de presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg (grado 1C). Norepinefrina como vasopresor de primera elección (grado 1B).

2. Se pueden añadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE

3. Dopamina como vasopresor alternativo a NE en pacientes seleccionados (con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).

4. No utilizar dopamina de baja dosis para protección renal (grado 1A).

I. Tratamiento con inotrópicos:

1. Agregar dobutamina hasta 20 μg/kg/min en presencia de: disfunción miocárdica (presiones cardíacas de llenado elevadas y bajo gasto cardíaco,) o signos continuos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascularadecuado y PAM adecuada (grado 1C)

J. Corticosteroides:

1.. No utilizar hidrocortisona en el tratamiento del choque séptico si la reanimación con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica. De no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por día (grado 2C).

Recommendations: Other Supportive Therapy of Severe Sepsis

K. Administración de hemoderivados:

1. En ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopatía coronaria isquémica, recomendamos que la transfusión de eritrocitos se lleve a cabo cuando Hbdisminuya a < 7,0 g/dl para lograr un objetivo de Hb de 7,0 a 9,0 g/dl en adultos (grado 1B).

2. No uso de eritropoyetina (grado 1B).

3. El PFC no debe ser usado para corregir anormalidades en las pruebas de laboratorio en ausencia de sangrado o plan de procederes invasivos (grado2D).

4. No uso de antitrombina III (grado 1B).

5. En pacientes con sepsis severa, administrar plaquetas profilácticas siconteo <10,000/mm3 en ausencia de aparente sangrado. Se sugiere el usoprofilactico de transfusion de plaquetas cuando el conteo sea < 20,000/mm3 y el paciente tenga riesgo significativo de sangrado.

L. Inmunoglobulinas: No usarlas (grado 2B).

M. Selenio: No usarlo (grado 2C).

O. VAM en el Sindrome de distres respiratorio agudoinducido por sepsis (ARDS)

P. Sedación, analgesia y bloqueo meuromuscular.

Q. Glucemia: ≤180 mg/dL

R. Terapia de reemplazo renal: HD continua vs intermitente.

S. Uso de bicarbonato: No uso de bicarbonato en pacientescon hipoperfusión que produce hiperlactacidemia con pH ≥7.15 (grado 2B).

T. Profilaxis de la TVP.

U. Profilaxis de la ulcera de estres.

V. Nutrición.

CONJUNTO DE RECOMENDACIONES DE LA CAMPAÑA PARA SOBREVIVIR A LA SEPSIS

PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 HORAS: 1) Medir el nivel de lactato. 2) Extraer hemocultivos antes de administrar antibióticos. 3) Administrar antibióticos de amplio espectro. 4) Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensión o ≥ 4 mmol/l de lactato. PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 6 HORAS: 5) Aplicar vasopresores (para hipotensión que no responde a la reanimación inicial con fluidos) para mantener PAM ≥ 65 mm Hg.6) En caso de hipotensión arterial persistente a pesar de la reanimación de volumen (choque séptico) o 4 mmol/l de lactato inicial: medir PVC* y medir ScvO2* 7) Volver a medir el lactato si inicialmente era elevado**Los objetivos de la reanimación cuantitativa incluidos en las recomendaciones se corresponden con una PVC ≥ 8 mm Hg, ScvO2 ≥ 70% y normalización del lactato.