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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
SERVIÇO DE NEFROLOGIA
CAMILA FREIRE SALEM DE MIRANDA
ACOMETIMENTO RENAL NA SÍNDROME DE SJOGREN PRIMÁRIA: RELATO DE
CASO
Fortaleza, CE 2019
CAMILA FREIRE SALEM DE MIRANDA
ACOMETIMENTO RENAL NA SÍNDROME DE SJOGREN PRIMÁRIA: RELATO DE
CASO
Trabalho de Conclusão de
Curso
Residência Médica em Nefrologia
HGF (Hospital Geral de Fortaleza)
ESP (Escola de Saúde Pública)
Monografia elaborada como parte dos requisitos
para obtenção do título de especialista em
Nefrologia
Autor:
Camila Freire Salem de Miranda
Orientador:
Izânio da Silva Martins
RESUMO
A síndrome de Sjogren primária (SSp) é uma doença inflamatória crônica
caracterizada por uma infiltração linfocitária no tecido epitelial das glândulas exócrinas e em
locais extra-glandulares. Acomete classicamente mulheres de meia-idade, afetando cerca de
0,05-0,23% da população adulta. A infiltração das glândulas lacrimais e salivares resulta na
Síndrome Sicca (clássica dos olhos secos e boca seca) que acomete mais de 90% dos
pacientes. Entretanto a doença também pode manifestar-se com sintomas constitucionais e
acometimento de outros órgãos.
O envolvimento renal foi descrito pela primeira vez em 1960 com descrição de
acometimento tubular (típico da doença), entretanto pode haver lesão glomerular. A lesão
renal tem impacto no prognóstico e na estratégia de tratamento, necessitando de uma triagem
cuidadosa. Na suspeita de acometimento glomerular a biópsia renal é imprescindível e deve
ser realizada o mais breve possível, a fim de descartar outras causas, como o Lúpus
Eritematoso Sistêmico.
Este trabalho descreve o caso de uma paciente portadora de Síndrome de Sjogren que
evoluiu com glomerulopatia, sendo submetida a biópsia renal. É de fundamental importância
o diagnóstico através dos achados da biópsia renal, bem como o impacto benéfico do
tratamento precoce na sobrevida e prognóstico renal.
Palavras chave: Síndrome de Sjogren primária; Nefropatia membranosa; Biópsia
renal: Imunossupressão
ABSTRACT
The primary Sjögren´s Syndrome is a chronic inflammatory disease characterized by
lymphocyte infiltration into the epithelial tissue of the exocrine glands and at extraglandular
sites. Classically affects middle-aged women, affecting about 0.05-0.23% of the adult
population. Infiltration of the lacrimal and salivary glands results in Sicca Syndrome (classic
dry eyes and dry mouth) affecting more than 90% of patients. However, the disease may also
manifest with constitutional symptoms and involvement of other organs. Renal involvement
was first described in 1960 with a description of tubular involvement (typical of the disease),
however there may be glomerular injury. Renal injury has an impact on prognosis and
treatment strategy, requiring careful screening. If glomerular involvement is suspected, renal
biopsy is essential and should be performed as soon as possible in order to rule out other
causes, such as Systemic Lupus Erythematosus.This paper describes the case of a patient with
Sjogren's Syndrome who developed glomerulopathy and underwent renal biopsy. Diagnosis
through renal biopsy findings is of paramount importance, as is the beneficial impact of early
treatment on survival and renal prognosis.
Keywords: Primary Sjögren´s Syndrome, Membranous Nephropathy, Renal biopsy,
Immunosuppression.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 5
2. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 8
2.1 Objetivos primários .............................................................................................................. 8
2.2 Objetivos secundários ........................................................................................................... 8
3. METODOLOGIA ................................................................................................................... 9
3.1 Delineamento ........................................................................................................................ 9
3.2 Local do estudo ..................................................................................................................... 9
3.3 Coleta de dados ..................................................................................................................... 9
3.4 Pesquisa bibliográfica ........................................................................................................... 9
3.5 Critérios de inclusão e exclusão ........................................................................................... 9
3.6 Aspectos éticos ..................................................................................................................... 9
3.7 Normas adotadas ................................................................................................................ 10
4. RELATO DE CASO ............................................................................................................ 11
5. DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 14
6. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 16
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... 17
5
1- INTRODUÇÃO
Descrita por Henrik Sjogren em 1933, a Síndrome de Sjogren é uma doença crônica
inflamatória caracterizada por uma infiltração linfocitária do tecido epitelial de glândulas
exócrinas e locais extraglandulares. A infiltração das glândulas lacrimais e salivares resulta na
síndrome sicca, clássica dos olhos secos e boca secas, que está presente em mais de 90% dos
casos. A síndrome de Sjogren pode ocorrer isoladamente (síndrome de Sjogren primária -
SSp) ou em associação com outras doenças auto-imunes (como por exemplo, o lúpus
eritematoso sistêmico).1,4
A síndrome de Sjogren primária (SSp) pode estar associada a acometimentos extra-
glandulares, como: vasculite cutânea, doença pulmonar intersticial, artrites, miopatias e
nefrite. Os achados sorológicos predominantes da SSp são anticorpos anti-nucleares positivos
(ANA), anticorpos anti-Ro e anti-La. A literatura sobre manifestações renais da SSp é
relativamente escassa.3,10
A prevalência de envolvimento renal na SSp varia de aproximadamente 1% em alguns
grandes registros retrospectivos à 5–14% na maioria dos estudos europeus. Um estudo de
Coorte chinês com 573 pacientes apresentou uma incidência de 30% de acometimento renal.
6,10
A nefrite túbulo-intersticial (NTI) representa a doença renal mais freqüente.
Semelhante ao observado nas glândulas exócrinas, ela resulta da infiltração de linfócitos no
interstício renal. Outra característica da SSp é a ativação de células B policlonais que pode
induzir a crioglobulinemia. Esta pode resultar em vasculite sistêmica e glomerulonefrite
membranoproliferativa (GNMP) - a segunda manifestação renal mais comum na SSp. O
envolvimento glomerular com glomerulonefrite (GN) é considerado raro e, portanto, sua
apresentação tende a ser documentada em relatos de casos.1,6,7,8,10,12
As principais manifestações clínicas renais de pacientes com SSp estão relacionadas
ao compartimento tubulointersticial com defeitos tubulares, como acidose tubular renal (ATR)
distal, acidificação urinária prejudicada, hipercalciúria e menos frequentemente defeitos
tubulares proximais. A maioria dos pacientes não possuem acometimento glomerular.2,6,9,13
A glomerulonefrite na SSp por ocorrer mais tardiamente no curso da doença do que a
NTI, sendo conseqüência da deposição glomerular de imunocomplexos. A glomerulopatia
apresenta características típicas, como: hematúria, proteinúria, hipertensão, taxa de filtração
glomerular reduzida e síndrome nefrótica. A maioria das doenças glomerulares relatadas na
6
SSp é mediada por complexo imune, sendo a glomerulonefrite membranoproliferativa
(GNMP) a lesão glomerular mais comum na SSp. 5,7,9,11
As manifestações da Síndrome Sicca precedem os casos de glomerulonefrite. O
acometimento glomerular é altamente relacionado com o envolvimento generalizado de
pequenos vasos, púrpura palpável, neuropatia periférica ou linfoma de células B. Fortes
fatores preditivos para o desenvolvimento da GN são a crioglobulinemia e os baixos níveis de
C4, ambos fatores preditivos para o desenvolvimento do linfoma.9
Em uma análise de mais de 470 pacientes com SSp acompanhados no período de 10
anos, apenas 20 pacientes (4%) desenvolveram doença renal evidente. Dez destes pacientes
tiveram nefrite intersticial, oito lesão glomerular e dois com ambos os acometimentos. Dentre
os pacientes com lesões glomerulares, as manifestações foram hematúria, proteinúria,
síndrome nefrótica e insuficiência renal.2
Em um estudo de coorte de 60 pacientes, 16 possuiam envolvimento renal, sendo 9
submetidos a biópsia renal. A NTI foi identificada em seis pacientes, GNMP em um paciente,
nefropatia membranosa em um paciente e GN mesangial em um paciente. Uma segunda série
de 18 pacientes revelou 10 casos de NTI e 8 com doença glomerular, incluindo GNMP,
nefropatia membranosa e GN crescêntrica focal.11
A variação na prevalência do acometimento renal não pode ser atribuída somente aos
diferentes critérios diagnósticos. De fato, o envolvimento tubular, embora freqüente, nem
sempre é clinicamente relevante e, portanto, sua frequência pode ser amplamente
subestimada, a menos que a função tubular tenha sido adequadamente avaliada.6
Duas grandes séries com dados de biópsias confirmaram que a NTI é a lesão
predominante, sendo encontrada em 75% dos pacientes e o restante com doença glomerular.
Maripuri et al. revisaram todas as biópsias renais de uma coorte de 7276 pacientes com SSp
entre 1967 e 2007. De um total de vinte e quatro biópsias renais, 17 (71%) possuíam
primariamente NTI, enquanto 7 (29%) tinham glomerulopatia. Destes, dois apresentavam NTI
leve coexistente.5
Devido o amplo espectro de cenários histológicos, a biópsia renal é altamente
recomendada para confirmar o tipo de acometimento renal e descartar outras patologias
associados, como o lúpus e vasculites.4,14
O tratamento do dano renal também é diversificado, como cursos de corticóides
isolados ou em associação com imunossupressores. Nenhum tratamento imunossupressor
sistêmico é de beneficio comprovado, sendo ele baseado em outras condições inflamatórias e
em pequenos estudos. O tratamento da lesão glomerular baseia-se na lesão histológica. A
7
maioria dos pacientes são tratados com corticóides, com ou sem tratamento imunossupressor
associado.5
O prognóstico renal na maioria dos estudos é bom, com uma incidência muito baixa de
doença renal crônica terminal (DRC). Devido às mudanças nos critérios diagnósticos da SSp
nos últimos 20 anos, tem sido difícil de estabelecer a prevalência exata do envolvimento renal
na SSp.6,7
Este trabalho relata o caso de uma paciente com Síndrome de Sjogren primária que
evoluiu com acometimento renal e necessidade de biópsia renal, com achado de
glomerulopatia membranosa, retratando o impacto do diagnóstico e tratamento na sobrevida e
no prognóstico renal.
8
2 - OBJETIVOS
2.1 - Objetivos primários
Descrever um relato de caso de uma paciente de 66 anos diagnosticada com Síndrome
de Sjogren primária que evoluiu com acometimento renal e necessidade de biópsia renal.
2.2 - Objetivos secundários
Enfocar a importância do diagnóstico e tratamento específicos dos pacientes com
acometimento renal na Síndrome de Sjogren primária.
Oferecer informações para que os profissionais da saúde possam reconhecer o
acometimento renal na síndrome de Sjogren, assim como indicar a realização da biópsia renal
para diagnóstico diferencial e tratamento direcionado.
9
3 - METODOLOGIA
3.1 - Delineamento
Trata-se de um estudo descritivo do Tipo relato de caso de uma paciente que encontra-
se em acompanhamento ambulatorial regular na Clínica de Nefrologia e Especialidades
Clínicas (CLINEEC).
3.2 - Local do estudo
O presente estudo foi realizado na CLINEEC, localizada na Rua Fiuza de Pontes, 139,
bairro Centro, Fortaleza-CE.
3.3 - Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada de forma retrospectiva através da análise de prontuário
médico com registro dos dados pertinentes. Os dados coletados foram identificação, história
da doença atual, história familiar, história patológica pregressa, exame físico, exames
complementares e condutas dos profissionais de saúde.
3.4 - Pesquisa bibliográfica
Pesquisa bibliográfica em literatura pertinente, nacional e internacional, abrangendo
relatos de casos, estudos de casos, artigos originais, consensos, metanálises e capítulos de
livros. A revisão de literatura foi feita através do banco de dados do site PUBMED utilizando
as palavras-chaves: “Primary Sjogren Syndrome”; Membranous Nephropathy”, Renal
biopsy”, Immunosuppression”.
3.5 - Critérios de inclusão e exclusão
Os artigos selecionados para revisão de literatura tiveram como critérios relevância e
publicação em revistas conhecidas e confiáveis. Foram descartados os artigos que não
apresentavam metodologia adequada ou não abordavam as áreas de interesse.
3.6 - Aspectos éticos
O estudo seguiu a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisas
envolvendo seres humanos e foi submetido à aprovação pelo Comite de Ética em Pesquisa do
Hospital Geral de Fortaleza (CE). As informações relatadas neste trabalho só foram utilizadas
para fins científicos e o anonimato dos sujeitos participantes foi preservado.
10
Por tratar-se de um relato de caso, foi confeccionado e devidamento assinado pelo
paciente um Terno de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
3.7 - Normas adotadas
Este trabalho foi realizado segundo os padrões estabelecidos pela Associação
Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) para apresentação e elaboração de trabalhos
acadêmicos.
11
4 - RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 66 anos, previamente hipertensa e portadora de síndrome
de Sjogren, procurou atendimento médico no ambulatório da CLINEEC pelo achado de
hematúria e proteinúria nos exames de rotina.
Ao exame físico a paciente apresentava estado geral bom, eupneica, alerta e orientada.
Ausculta respiratória e cardíaca sem alterações. Abdome semigloboso por adiposidade,
flácido, indolor a palpação, sem visceromegalias, traube livre. Pulsos periféricos palpáveis,
com edema de membros inferiores (1+/4+), ausência de cianose e extremidades bem
perfundidas.
Exames laboratoriais complementares evidenciaram albumina de 3,9mg/dl, FAN não
reagente e eletroforese de proteínas sem pico monoclonal. Sorologias para HIV, Hepatite B,
Hepatite C não reagentes. Complemento dentro da normalidade, velocidade de
hemossedimentação 6mm e PCR de 0,05mg/dl. Os demais exames laboratoriais estão
descritos na tabela 1. Ultrassonografia das vias urinárias sem alterações, com rim direito
medindo 10cm (córtex 1,6cm) e rim esquerdo com 9,4cm (córtex 1,6cm). Paciente foi
submetida à biópsia renal, sugestiva de glomerulopatia membranosa, conforme microscopia
óptica ilustrada na figura 1.
Biópsia renal contendo 27 glomérulos evidenciou: 4 glomérulos globalmente
esclerosados, 1 glomérulo com fibrose periglomerular e alças enrugadas de aspecto
isquêmico. Demais glomérulos apresentaram-se com leve espessamento de alças capilares. A
coloração de prata evidenciou esparsas vacuolizações da membrana basal e não foram
observados espículas, trombos, crescentes, necrose, depósitos em alça de arame ou esclerose
segmentar. O interstício apresentou fibrose intersticial leve associada a infiltrado linfocitário
focal, além de atrofia tubular leve e cilindros hialinos. As artérias interlobulares também
apresentavam-se com fibrose intimal. A imunofluorescência evidenciou C3 e IgG positivo
(3+/4+) com padrão granular em alças, global e difuso.
Instituído tratamento com prednisona na dose de 0,5mg/kg/dia por 8 semanas e
mantido tratamento com anti-proteinúrico, o qual já fazia uso. Evoluiu com remissão da
proteinúria e hematúria, sendo o corticóide desmamado progressivamente.
12
Tabela 1
Exames Resultados Pré-tratamento Resultados Pós-tratamento
Hemoglobina (d/dL) 13,1 12,5
Leucograma 6.230 7.620
Plaquetas (unidade/mm3) 252.000 268.000
Creatinina (mg/dL) 0,67 0,79
Uréia (mg/dL) 30 37
Colesterol total (mg/dL) 217 127
Lipoproteína de alta densidade
(mg/dL)
63 50
Lipoproteína de baixa densidade
(mg/dL)
122 60
Triglicerídeos (mg/dL) 159 91
Glicose de Jejum 81 79
C3/C4 119 / 21 85,7 / 11,8
PCR Inferior a 0,05 md/dL -
VHS 6mm 2mm
Albumina 3,9 4,0
FAN Não reagente -
Eeletroforese de proteínas Proteínas totais 6,8g/dL; ´
Albumina 3,94g/dL;
Alfa 1 Globulina 0,32g/dL;
Alfa 2 globulina 0,90 g/dL;
Beta globulina 0,83 g/dL;
Gama Globulina 0,81 g/dL
-
Sumário de urina Densidade 1.020 ; pH 5,0;
Proteína +++;
Hemácias 89.500/mL (Ref:
até 13.300/mL)
Traços de hemoglobina
Ausência de proteinúria
Proteinúria de 24 horas 2.214mg/24 horas 120 mg/24 horas
Anticorpo anti-receptor de
fosfolipase A2
Não reagente -
13
Figura 1: Positividade à imunofluorescência em alças para IgG (200x).
Figura 2: Glomérulo com discreto espessamento de alças (HE, 400x).
14
5 - DISCUSSÃO
A doença renal clinicamente significativa é rara na Síndrome de Sjogren primária, mas
o envolvimento latente é comum. A prevalência exata da doença renal é desconhecida e varia
de 3% a 67%, de acordo com diferentes estudos. A nefrite intersticial é a lesão renal mais
comum relatada na Síndrome de Sjogren e é caracterizada pela infiltração de linfócitos,
plasmócitos e monócitos no interstício, combinados com atrofia tubular e fibrose. A
glomerulonefrite é rara e geralmente desenvolve-se tardiamente na doença.
A apresentação laboratorial clássica é do acometimento intersticial com hipostenúria,
ATR distal, ATR proximal (menos comumente) e diabetes insípido nefrogênico. Sabe-se que
anticorpos anti-SSA / SSB estão associados a manifestações extra-glandulares. No entanto,
sua associação com o envolvimento renal ainda não está clara. Não há diretrizes claras para
biópsia renal em pacientes com disfunção tubular isolada. Estudos mostram que, sem
tratamento, pacientes com ATR e NTI desenvolvem disfunção renal progressiva e fibrose
intersticial. A glomerulopatia é menos frequente, mas pode manifestar-se por características
clínicas e laboratoriais mais aparentes, incluindo hipertensão, edema periorbital, sedimento
urinário ativo, proteinúria e insuficiência renal.
Os anticorpos anti-pla2R são considerados marcadores da nefropatia membranosa
primária. Suas concentrações correlacionam-se com a atividade da nefropatia membranosa
primária e a resposta ao seu tratamento, auxiliando, assim, na diferenciação entre doença
primária e secundária.
Os pacientes com SSp podem apresentar envolvimento renal significativo de diversas
etiologias. Infelizmente, a maioria dos casos não são reconhecidos até que uma disfunção
renal significativa tenha ocorrido. Isso enfatiza a importância da detecção precoce e
tratamento agressivo.
A glomerulopatia membranosa apresenta-se na maioria dos casos como síndrome
nefrótica, com pico de incidência dos 30 aos 40 anos e após os 60 anos. Pode ser idiopática ou
secundária a doenças reumatológicas, uso de drogas e neoplasias. Nesta paciente de 66 anos
com história prévia de síndrome de Sjogren é esperado que o acometimento renal esteja
relacionado com o compartimento túbulo-intersticial e não ao glomerular. Existem relatos na
literatura de glomerulopatias por imunocomplexos nesta doença autoimune. A nefrite lúpica
deve fazer parte do diagnóstico diferencial, porém os dados da biópsia renal e dos exames
laboratoriais não sugerem esta associação.
15
Esta pesquisa torna-se relevante por tratar-se de uma doença relativamente comum,
sobretudo em unidades de reumatologia, com apresentações clínicas variáveis, podendo
resultar em acometimento renal com necessidade de biópsia renal, tratamento
imunossupressor e até mesmo terapia de substituição renal. Os profissionais de saúde devem
estar atentos às diferentes formas de acometimento renal, a indicação correta da biópsia, bem
como assegurar o impacto da reversibilidade do acometimento renal, aumentando as chances
de sobrevida e prognóstico renal livre de diálise.
16
6 - CONCLUSÃO
A Síndrome de Sjogren acomete principalmente o compartimento túbulo-intersticial,
entretanto, mais raramente, pode apresentar acometimento glomerular. Apesar da nefropatia
membranosa ser incomum na Síndrome de Sjogren, ela pode ser diagnosticada através de
biópsia renal com auxilio do anticorpo anti-PLA2R.
É de fundamental importância conhecer os tipos de acometimentos renais na Síndrome
de Sjogren, objetivando um tratamento precoce no intuito de evitar complicações renais que
podem resultar em doença renal crônica com necessidade de terapia de substituição renal.
A paciente do estudo evoluiu com remissão total da doença após tratamento com
imunossupressão, retratando a importância do diagnóstico e tratamento. A paciente
permanece em vigilância clínico-laboratorial em regime ambulatorial.
17
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