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CAMBIOS ANATOMO FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO
Generalidades Los cambios que se producen son la
respuesta del organismo materno a una adaptación y mayor demanda metabólica impuesta por el feto.
El conocimiento de estas modificaciones es IMPORTANTISIMO, porque podrían interpretarse erróneamente como patologías.
Modificaciones fisiológicas en el embarazo
Modificaciones generales
Modificaciones locales
MODIFICACIONES GENERALES
Actitud y marchaMODIFICACION DEL CENTRO
DE LA GRAVEDAD
Proyecta la cabeza y el tronco hacía atrás y establecen lordosis
lumbosacra compensatoria.
“El orgullo de la
embarazada”
“Marcha del pato”
Lenta, pesada y balanceada por
abducción de los pies
Peso corporal
Difícil evaluar cambios de peso antes de la 13ra semana.
Aumento de peso durante la gestación normal (11+5 kg, aprox 20% del peso habitual)
Primer trimestre
Emesis gravídica Adelgazamiento
Incremento ponderal trimestral
Semana
Hasta la 13 14 – 27 28-40
Percentil 10 < 400 4100 2200
Percentil 50 1650 5850 3800
Percentil 90 3500 8200 4300
Incremento ponderal trimestral
En la semana pre parto, por variaciones hormonales el 40% de las gestantes pueden perder alrededor de 1 kg de peso
Responsables del aumento de peso:a. Crecimiento progresivo del feto y LA.b. Crecimiento de útero y mamas.c. Aumento del líquido extracelular
Retención de agua
La gestante retiene en promedio 6000 ml Distribución:
Espacio intravascular (plasma)1000 mlEspacio intersticial 1500 mlTejidos nuevos del úteroy mamas 1000 mlFeto, placenta y Liq. Amniótico 3200 ml
Temperatura basal
Ciclo normal bifásico
Segunda fase del ciclo menstrual (progestacional)
14-28 d
0.3 a 0.6 ºC
fase estrógénica
Embarazo: prolongación fase progestacional
Tº
Tº en el primer trimestre
Progesterona, eticolanolona, pregnandiol provocan la hipertermia gravídica
Los estrógenos anularían este efecto
Piel
Hiperpigmentación Cara: Melasma, cloasma,
máscara. Mamas: aréola primaria,
secundaria. Linea media abdominal
infra o supraumbilical, grietas, cicatrices y genitales externos.
Se debe al aumento de estrógenos, progesterona y
MSH
EstríasSe producen por ruptura de las fibras elásticas de la dermis por falla en la elasticidad tisular.En más del 50% de gestantesMás numerosas en abdomen, también en mamas, muslos, brazos, ingles.Color:
Recientes: rosadas, congestivas y pigmentadas.
Antiguas: blancas y nacaradas
Piel Hiperhidrosis
Hipersecreción de glándulas sebáceas
Aparición de lanugo
Dermografismo
TCSC. Edema: piel de aspecto tenso, liso y brillante
OSTEOMUSCULAR
Músculo
Hipertrofia e hiperplasia en los sistemas musculares del dorsoy del abdomen
Hueso
Predisposisicón para el crecimiento con aumento de la estatura en mujeres jóvenes
Osteofitos gravídicos
Hueso
Metabolismo del Calcio (VN:4.77 mEq/l)Disminuye progresivamente hasta la 34-36 sem. gestación en el que se produce un ligero aumento (4.52 mEq/l)
Ca ionico son constantes por el aumento de la PTH
Hiperparatiroidismo fisiológicoAumenta absorción de Ca en
intestino y disminuye pérdida renal
Articulaciones
Mayor movilidad articular producto del aumento de espesor de los cartílagos.
Se beneficia principalmente la sínfisis pubiana y art. Sacroilíaca: facilita movimientos durante el parto
Columna: Lordosis compensatoria
Aparato Cardiovascular
Corazón 2do. Trim.:desplazamiento hacia arriba,
afuera y adelante en el tórax Choque de punta hacia arriba y afuera (4to EICI, por fuera de la línea mamilar)
Hipertrofia miocárdica (sobrecarga volumen)
Mayor contractilidad Leve desviación del eje eléctrico a la
izquierda y ondas T aplanadas en D3.
Aparato Cardiovascular
Gasto cardíaco: Aumenta de 4.5 l/min a 6 l/min en 1er.
Trim. 2do y 3er trim. cuando la madre adopta
DL. En las últimas semanas el GC es mayor en
DL que en DD ya que en ésta el útero dificulta el retorno venoso hacía el corazón
Aumenta en la primera fase del trabajo de parto y mucho mayor durante los esfuerzos del pujo materno.
Aparato Cardiovascular
Frecuencia cardíaca: Aumenta en un 32% (15-20 lat/min) durante la
gestación Siempre es mayor en la posición de pie y sentada
que en DD durante toda la gestación.
Volumen sistólico: Aumenta a 70 – 75 ml por eyección Este aumento de Volumen sistólico + el aumento
de la frecuencia cardíaca dan como resultado el aumento del Gasto cardíaco.
Aparato Cardiovascular Ruidos cardíacos:
Más del 95% de las gestantes presentan un soplo sistólico precoz, soplo de eyección.
El 15% tiene intensidad 1/4, el 85% tiene 2/4.
Dos tercios desaparecen después de la primera semana post parto y el resto 4 semanas después.
Desdoblamiento de primer ruido
Aparato Cardiovascular Presión arterial:
Se mantiene relativamente estable. Disminución de 5 a 6 mmHg de PS. DLI es 12-15 mmHg menor que DD Aumenta en el trabajo de parto 10-12
mmHg
Investigar todo ascenso de:PS > 140mmHgPD > 90 mmHg
Aparato Cardiovascular Presión venosa:
Aumento progresivo de la PV en miembros inferiores.
Causas: Compresión mecánica del útero sobre las
vv ilíacas y cava inferior (desde 17 sem) Presión de la cabeza fetal sobre las venas
ilíacas (32-34 sem) Presión de V. Cava en hiato diafragmático
Aparato Respiratorio
Tórax: una leve reducción de la capacidad residual funcional, sin variaciones de la capacidad pulmonar total.
La caja torácica se ensancha. La respiración: costal. Ventilación pulmonar:
Se incrementa en 30% por efecto de la progesterona que estimula los centros que regulan la respiración.
Aparato Respiratorio
Resistencia de la vía aérea. La resistencia disminuye comenzando el 3er
trimestre, por acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso bronquial.
Relación ventilación – perfusión Se mantiene constante durante el embarazo ya
que el gasto cardíaco y la ventilación pulmonar aumentan en igual proporción.
En los 2 últimos trimestres, el consumo de O2 aumenta 15% debido a los mayores requerimientos del útero y feto.
Aparato Respiratorio
Gases Arteriales La PCO2 disminuye hasta 30 mmHg. La PaO2 aumenta hasta cifras superiores
a 100 mmHg debido a la hiperventilación.
El aumento de la ventilación pulmonar produce también alcalosis respiratoria, manteniendo el pH en 7.44.
Aparato Respiratorio
Disnea Presente en más del 60% Comienza en el II trimestre, producida
por la percepción de la hiperventilación natural en la gestación.
A medida que el embarazo avanza, disminuye la disnea por el proceso de adaptación de la madre al aumento de ventilación.
SISTEMA NERVIOSO
Insomnio
Acentuación del sueño
Neuralgias, cefaleas
Odontalgias
Ciática
Parestesias
Calambres
Vértigos
Lipotimias
Sistema Neurovegetativo Inestabilidad y desequilibrio
Trastornos vagotónicos
Cambios bruscos en la coloración y en la temperatura de las extremidades y en la cara, diarreas seguidas de constipación.
Modificaciones Psíquicas
Cambios de carácter Es mayor en las inestables Raramente amnesia
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
VISTA Hipersecreción ocular Disminución de la tensión Ligero ascenso de la arteria central de la retina Funcionalmente:
Fatiga visual por ttnos de la acomodación. Acentuación de los ttnos de refracción (miopía)
AUDICIÓN
Disminución de la agudeza auditiva (por esclerosis del timpano y depósitos calcáreos).
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
GUSTO Alteración de sabores. Lo que conduce a las
perturbaciones caprichosas y groseras de la alimentación.
OLFATO
Hipersensibilidad o disminución de rechazo para determinados olores (perfumes, cigarrillos, cocina).
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
VOLUMEN SANGUÍNEO TOTAL Aumenta Volumen plasmático > que volumen eritrocitario.
VOLUMEN ERITROCITARIO progresivamente a la 10a semana. Sin suplemento de Fe 18% al término del
embarazo y con suplemento un 30%.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
LEUCOCITOS
EL principal es el de PMN. En el 1er T el promedio de
GB es de 9500/mm3, con rango entre 3500-15000/mm3
En el 2do T el promedio es de 10500/mm3 (6000-16000).
Durante el parto normal la leucocitosis puede llegar a 20000-30000/mm3, para retornar a valores normales a los 6 días post parto.
VOLUMEN PLASMÁTICO
a partir de la 10a s hasta la 32-34a ss.
EL promedio es de 50% (1250cc) puede variar entre 20% y 100%.
el tamaño del feto: de volumen
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
PLAQUETAS
leve pero significativa por la hemodilución, al mayor consumo y a la mayor distribución periférica.
COAGULACIÓN
En el embarazo normal los factores 7, 8 y 10 y principal el fibrinógeno (1).
El fibrinógeno aumenta desde 300mg/dL hasta 600mg/dL.
Los tiempos de sangría y de coagulación no varían significativamente, pero aumenta la tasa de protrombina
Metabolismo del hierro La embarazada normal absorbe alrededor
del 20% de Fe ingerido, mientras que la embarazada con déficit de Fe puede absorber hasta en un 40%.
Toda embarazada debe recibir suplemento de hierro, incluso las Embarazadas Sin anemia.
El Fe es trasportado en forma activa hacia el feto por la placenta.
En embarazadas no anémicas – 300mg de sulfato ferroso al día (60mg de Fe elemental)
En embarazadas anémicas – 300 a 600mg de sulfato ferroso (60 – 120mg de fe elemental)
OTROS
ELECTROLITOS Su
concentración disminuye
La variación global es pequeña de alrededor de 5 mEq/L para aniones y otro igual para cationes
ENZIMAS La fostasa alcalina sérica aumenta
hasta valores que duplican .
OTROS
LÍPIDOS EN SANGRE Los lípidos totales gradualmente y
llegan a las 40 ss a 900mg/100ml de suero como promedio.
PROTEÍNA C REACTIVA La [] media de la PCR aumenta. Siendo más elevadas durante el
trabajo de parto.
OTROS
AMINOÁCIDOS durante el embarazo, con 2
excepciones: la arginina a la mitad del embarazo; la [histidina] no varía.
Excreción urinaria aumentada
PROTEÍNAS SÉRICAS Globulina ligeramente, Albúmina disminuye. La relación alb/glob varia
progresivamente hasta igualarse (1.0) o invertirse (0.8)
Creatinina
Los valores séricos levemente en relación con la no embarazada
El clearance de creatinina aumenta durante el embarazo x aumento del filtrado glomerular.
SISTEMA NEFRO-UROLÓGICO
tamaño renal (1cm) incremento de volumen vascular e intersticial.
Dilatación de pelvis renal y uréteres comienza aprox 2do mes causas mecánicas y relajación muscular por progesterona.
de [urea] y [creatinina] sérica x de filtración glomerular.
de niveles de ácido úrico desde inicio de embarazo - 24 s, luego su [] normal.
SISTEMA NEFRO-UROLÓGICO
Pérdida de Na y glucosa x : de filtración glomerular y acción natriurética de la progesterona y de capacidad de reabsorción por túbulos proximales respectivamente.
de la reabsorción de Na por los túbulos renales
de la susceptibilidad a ITU, favorecida por la progesterona
de eliminación de ácido fólico y vitamina B12.
SISTEMA DIGESTIVO
del apetito Cambios cualitativos (antojos) Pica.
BOCA Encías edematosas, congestivas e inflamadas. En ocasiones exagerado de tejido gingival, de
color violáceo y pedunculado: Epulis gravidorum. Ptialismo generalmente acompañado de naúseas.
SISTEMA DIGESTIVO
ESTÓMAGO
Tono, motilidad y tonicidad de esfínteres efecto relajador de progesterona en músculo liso y de producción de motilina.
Vaciamiento y residuo gástrico . HCl durante el 1er y 2do trimestre
INTESTINO DELGADO
La absorción de nutrientes no se altera, a excepción del Fe, la cual , por de requerimientos.
de la motilidad intestinal (52 + 10 horas 58 + 10 horas)
SISTEMA DIGESTIVO
COLON de la motilidad de colon por relajación de
musculatura lisa + obstrucción mecánica + de reabsorción de agua = estreñimiento.
Gestación de presión en sistema portal hemorroides.
VIA BILIAR Función alterada, de volumen en ayuno y del
tiempo de vaciamiento. Composición de bilis también se altera ( de
saturación de colesterol, de la proporción de ácido quenodeoxicólico) predisposición de litiasis.
SISTEMA DIGESTIVO
HIGADO
Signos clínicos y de laboratorio que se observan en cuadros de patología hepática, son normales (arañas vasculares, eritema palmar, [albúmina], [fosfatasa alcalina].
Colesterol y Lípidos hasta casi el doble.
>ría de proteínas producidas por éste como respuesta a los estrógenos (fibrinógeno, ceruloplasmina, proteínas trasportadoras)
Bilirrubina y transaminasas no varían durante el embarazo normal, como tampoco lo hace el tiempo de protrombina.
SISTEMA ENDOCRINO
CUERPO AMARILLO GRAVÍDICO
Aporta estrógenos y progesterona, para que embarazo evolucione normalmente.
Estimulado desde dos zonas distintas y en distintos períodos de la gravidez:
1º gonadotrofinas anterohipofisarias
Luego por gonadotrofinas coriónicas
SISTEMA ENDOCRINO
LA PLACENTA Produce y almacena
hormonas. Funciones: anabólica y
respiratoria para el feto.
Elabora: gonadotrofinas, estrógenos, progesterona, somatotrofina.
Almacena: somatotrofina y tirotrofina hipofisiarias.
HORMONAS PROTEICAS h. lactogenoplacentaria (hPL) Somatomamotrofina
coriónica (hCS) Producida:
Sinciciotrofoblasto. No pasa al feto
facilmente. Detecta: a partir 20 – 40
d. Valores (líq. Amniótico):
Bajos O,5 ug/ml 6,0 ug/ml (35ª
semana)
SISTEMA ENDOCRINOHORMONAS PROTEICAS
[sericas] = peso de feto y de la placenta (3º mes)
[ ] estables: 3 ó 4 semanas últimas
Vida 1/2 : 15 a 30 min. (disminuye luego del parto).
La hCS aumenta: embarazo múltiple (aumenta masa placentaria), eritroblastosis y D. M. No controlada.
La hCS disminuye: la preeclampsia.
Funciones: Regula disponibilidad
Sustrato para feto en crecimiento.
hCS + hCG, en 1º meses: acción Luteotrófica.
Efecto inmunosupresor. Uso materno de glucosa:
pasando al feto, aumenta reserva y asegura nutrición.
Acción antiinsulinica: contribuye efecto diabetogénico en el embarazo.
hCS + Prolactina: Regulación hídrica.
H. GONADOTROFINA CORIÓNICA (hCG).
Glucoproteína producida (1–2 d. Luego de implantación de blastocisto).
Pta. 2 subunidades: alfa y beta (+).
La B-hCG : Marcador, Dx. Temprano; se confirma con nuevo dosaje a las 48 hrs.
A las 24 hrs. La [ ] es = ó > a 5 mUI/ml.
[máx.]: 2 meses. Modifica con edad gestacional.
Utilidad:
Dx. Precoz del embarazo. Seguimiento de embarazo ectópico. Seguimiento de aborto. Pronóstico de posibles anormalidades en el curso de la
gestación: tumores trofoblásticos.
SISTEMA ENDOCRINO
TIROTROFINA CORIÓNICA Producción : Placenta
Responsable de: Aumento de volumen tiroideo. Aumento de [ ] de hormonas tiroideas.
CORTICOTROFINA PLACENTARIA Producción : Placenta Responsable de:
Crecimiento de la suprarrenal. Secreción del cortisol (fracción libre).
SISTEMA ENDOCRINO
HORMONA ESTEROIDEASCORTISOL Principal glucocorticoide. Condicionado por el ritmo actividad reposo y el
estrés. Embarazo: vida ½ y la depuración metabólica y
remoción hepática.
Vida ½ aumenta cerca del parto. Cortisol plasmático fetal aumenta de 7 ng/ml a
las 13 semanas, hasta 70 ng/ml en feto a término.
Cerca del parto el feto produce el 75% de su cortisol circulante.
Cortisona fetal proviene de la madre.
SISTEMA ENDOCRINO
PROGESTERONA. Secretada: cuerpo luteo, la adrenal y el tej. trofoblástico
placentario.
Cuerpo luteo: lo secreta hasta la 8º semana Tejido fibroblástico placentario: hasta el parto.
Feto: contribución placentaria es de 25 a 40 mg/día.
En la gestación aumenta hasta los 180 ng/ml. El feto metaboliza activamente la progesterona. Progesterona + estradiol estimula el crecimiento
del útero, lo madura y lo convierte en endometrio secretor.
SISTEMA ENDOCRINO
ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS. Al inicio los andrógenos son aportados por la madre, para
biosíntesis de estrógeno. Luego las cel. De Leydig de los testiculos fetales
biosintetizan esteroides C19 desde la 6º semana (a partir de pregnenolona y progesterona, fundamentalmente testosterona) depende el desarrollo del fenotipo masculino.
La dihidrotestosterona induce al desarrollo del tubérculo urogenital y genital.
Los andrógenos inhiben la diferenciación de la vagina.
MODIFICACIONES LOCALES
MAMAS
ANATOMICAMENTE
Hipertrofia Consistencia disminuye Turgencia: Se ponen péndulas en especial en las
multigestas Aparición de grietas Mayor tensión, sensibilidad y capacidad eréctil Pigmentación aumentada
FISIOLOGICAMENTE
Predomina la secreción de calostro, cuya aparición es precoz en las primeras semanas, para persistir hasta el 3er o 4to día del puerperio en que es sustituido por leche.
Hiperplasia canalicular (por estrógenos) y en conjunto con la progesterona favorecen el crecimiento lobuloalveolar.
PARED ABDOMINAL Aumento de espesor.
Flaccidez en las multigestas.
Diastasis de los rectos, lo que facilita la proyección del útero grávido y acentúa el vientre péndulo.
Hundimiento del ombligo al principio sustituido por aplanamiento del mismo.
La distensión de los orificios facilita la producción de hernias.
Cambios locales
OVARIOS
Hipertrofia, por un proceso de congestión y edema.
Se anula prácticamente la actividad folicular y la ovulación
No son importantes las cantidades de estrógenos y de progesterona producidas por el ovario.
TROMPAS
Hipertrofia por la mayor irrigación sanguínea e imbibición serosa, lo cual aumenta su laxitud.
Por crecimiento del útero, se distiende y se dispone en forma oblicua o perpendicular a los costados del órgano.
Cambios
Locales
Ligamentos uterinos. Los ligamentos uterosacros y los
redondos se hipertrofian, se alargan de modo considerable y se ubican verticalmente a los costados del útero por el ascenso de su inserción uterina.
ÚTERO
CAMBIOS ANATOMICOS
de volumen (24 veces), de la capacidad (500veces), de las dimensiones (32-35cm de altura), del peso (1kg) y del espesor de la pared (hasta 3cm).
Cambio de forma, asimétrica al principio, ovoide al final.
Consistencia pastosa. Situación: Crece adosado al
abdomen (con ligera destrorrotación).
Movilidad acentuada.
CAMBIOS FUNCIONALES
Gran de Elasticidad y extensibilidad
Crecimiento progresivo y de acuerdo con el tiempo de amenorrea. Sensibilidad nula.
Retractilidad o estado latente de contracción permanente dispuesta a entrar en juego a medida que el útero se evacua.
Útero – Segmento inferior (Variaciones
anatómicas) Zona adelgazada entre el cuerpo y el cuello a
partir del 4to mes. Límites: 1) abajo, orificio interno del cuello; 2)
arriba, anillo de contracción. Constitución: 1) peritoneo deslizable; 2)
desaparición de la capa muscular media; 3) endometrio con transformación decidual.FUNCIÓN:
Alojamiento y tránsito de la presentación, y actividad contráctil para participar en el mecanismo de la dilatación cervical.
Útero – Cuello(Variaciones anatómicas)
Aspecto cianótico, tamaño aumentado, reblandecimiento por inhibición.
Orificios: interno siempre cerrado, externo cerrado en la nulípara y entreabierto en la multípara.
FUNCION: Extensible, sensible,
irritable En su trayecto se aloja el
tapón mucoso, en el que durante el embarazo desaparece la típica arborización en helecho que existe fuera de éste.
DESARROLLO UTERINO, DE
ACUERDO A LOS MESES
GESTADO
Vagina
ANATOMIA
Ampliación de la cavidad, reblandecimiento de las paredes, hipertrofia de sus capas musculares, aumento de papilas y folículos.
FUNCIONAL
Químicas: marcada producción de ácido
láctico. Bacteriológicas: En el 1/3
inferior, gérmenes patógenos de vida saprofítica; en los 2/3 superiores, bacilos lácticos de Döderlein.
Biológicas: Colpocitograma como en la segunda fase (progestacional) del ciclo, con acentuado predominio de elementos cianófilos (células eosinófilas no pasan del 10%)
VULVA Hipertrofia de los
grandes labios, reblandecimiento, tinte cianótico, várices.
PERINÉ Pigmentación
acentuada. Hiperplasia de tejido
elástico y relajación de de músculos de la pelvis, en particular del elevador del ano.
PELVIS Aumento de sinovia y relajación
del aparato ligamentoso (estrógenos y relaxina).
Reblandecimiento de sínfisis pubiana y articulaciones sacroiliacas.
Todo esto aumenta la capacidad pelviana.
