BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 54 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

No.CM : 377498

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Autoanomnesis, tanggal 5 Februari 2013, pk. 11.30 WIB

Keluhan utama : Benjolan pada payudara kanan.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poli Onkologi RSPAD Gatot Subroto dengan

keluhan benjolan pada payudara kanan yang muncul sejak 2 tahun SMRS.

Benjolan muncul pada awal tahun 2011 berukuran sebesar telur puyuh dan

tidak nyeri. Pasien mengabaikan benjolan tersebut karena dianggap tidak

mengganggu. 3 bulan kemudian ukuran benjolan bertambah besar

seukuran bola pingpong dan benjolan dirasakan nyeri. Pada bulan Agustus

2011 muncul luka pada benjolan tersebut disertai darah, nanah dan bau

tidak sedap.

Pasien mengeluh muncul benjolan pada ketiak kanannya sejak 1

bulan SMRS dan tangan kanannya bengkak sejak 1 minggu SMRS.

Pasien mendapatkan haid pertama pada usia 10 tahun. Pasien telah

menikah dan memiliki 2 anak. Melahirkan anak pertama pada usia 25

tahun. Pasien menyusui kedua anaknya hingga usia 1,5 tahun. Pasien tidak

pernah menggunakan KB dan tidak pernah menjalani terapi hormonal.

Pasien menopause pada usia 45 tahun.

Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki benjolan atau infeksi di

payudara. Pasien juga tidak pernah mengalami radiasi pada daerah dada.

Di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat kanker payudara, rahim,

ovarium, usus ataupun lambung.

Riwayat adanya benjolan di tempat lain disangkal oleh penderita.

Keluhan nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak nafas, maupun

sakit kepala hebat disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

- Sebelumnya pasien mengaku belum pernah memiliki keluhan seperti

ini.

- Riwayat hipertensi sejak tahun 2005, terkontrol dengan obat-obatan

antihipertensi.

- Riwayat diabetes melitus disangkal.

- Riwayat atopi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat hipertensi disangkal.

- Riwayat diabetes melitus disangkal

- Riwayat jantung disangkal.

- Riwayat asma disangkal.

Riwayat Kebiasaan :

- Merokok dan minum minuman alkohol disangkal

- Pasien tidak suka berolah raga

- Pasien suka makan makanan berlemak

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 5 Februari 2013, pukul 11.30 WIB

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Keadaan gizi: TB/BB : 155 cm/65 kg. BMI : 27,1 . Overweight.

Tanda vital : tekanan darah = 130/80 mmHg

nadi = 82 x/menit, equal, isi cukup, reguler

suhu = 36,3 0C

RR = 16 x/menit, thorakoabdominal

Kulit : kuning langsat, ikterik tidak ada, effloresensi tidak ada,

lembab.

Kepala : normocephal, rambut beruban, distribusi merata, tidak

mudah dicabut.

Wajah : simetris, tidak pucat, ekspresi wajar.

Mata : edema palpebra -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-, pupil bulat isokor refleks cahaya langsung dan

tidak langsung +/+.

Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-.

Hidung : bentuk normal, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada

septum deviasi, sekret -/-.

Mulut : mukosa lembab, lidah bersih dan tidak hiperemis, faring

tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang.

Leher : simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid deviasi

trakhea tidak ada, tidak teraba pembesaran kgb pada

preauricularis, submandibulla, maupun collilateralis

dan supraclavicularis.

Thorak : Pulmo : I = normochest, retraksi -/-,

sela iga tidak melebar, spider nevi (-)

P = taktil fremitus sinistra = dextra

P = sonor pada kedua lapangan paru. Batas

paru hati pada linea midclvavicula

dextra ICS V

A = suara dasar vesikuler, Ronkhi -/-

Whezzing -/-

Cor : I = tidak tampak ictus cordis

P = iktus cordis tidak teraba

P = kesan kardiomegali

A = BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur

(-)

Abdomen : I = Datar, caput medusa (-)

A = Bising usus (+)

P = dinding perut supel, turgor kulit baik

Hepar tidak teraba membesar dan lien

tidak teraba membesar. Tidak ada nyeri

tekan.

P = timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai tidak ada, palmar

eritem (-)

STATUS LOKALIS :

Mamma Dekstra :

Inspeksi : Terdapat ulserasi pada kuadran lateral atas berukuran 12 x 10 cm disertai

darah dan pus. Kulit disekitarnya edema dan kemerahan. Pada puting tidak

keluar discharge. Terdapat pembesaran KGB axilla dextra dan edema pada

lengan kanan atas.

Regio Axilla Dextra : terdapat pembesaran KGB berukuran 5x6 cm yang melekat pada

jaringan sekitarnya.

Regio supra c lavi c ul a r dextra - sinistra

Inspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB

Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio infraklavicular dextra-sinistra

Inspeksi :Tidak tampak pembesaran KGB

Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

C. PEM

ERIKSAAN

PENUNJANG

Pemeriksaan

30/1 Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12,2* 13 – 18 gr/dL

Hematokrit 37 37– 47 %

Eritrosit 4,4 4.3 -6 juta/uL

Leukosit 6080 6000 – 10.800/uL

Trombosit 215.000 150.000 – 400.000/uL

LED 16 <20mm

Kimia Darah

Ureum 30 20 -50 mg/dL

Kreatinin 1,2 0.5 – 1.5 mg/dL

SGPT 23 < 40 U/L

SGOT 15 < 35 U/L

Glukosa puasa 92 < 140 mg/dl

Protein total 7,9* 6-7 g/dl

Albumin 4 4-5,2 g/dl

Globulin 3,9* 1,3-2,7 g/dl

ALP 86 20-140 IU/L

Pemeriksaan Penunjang :

1. USG Mammae : lesi solid malignansi

2. Mammografi : mamma sinistra dalam involusi

3. USG Abdomen : kesan normal

4. Foto Thorax : kardiomegali, kesan paru normal

5. Biopsi : Carsinoma Apocrine Mammae

III.RESUME

Pasien wanita usia 54 tahun, datang ke Poli Onkologi RSPAD dengan

keluhan benjolan pada payudara kanan yang muncul sejak 2 tahun SMRS.

Benjolan awalnyaberukuran sebesar telur puyuh dan tidak nyeri. 3 bulan

kemudian ukurannya bertambah menjadi sebesar bola pingpong dan terasa nyeri.

Pada bulan Agustus 2011 muncul luka pada benjolan tersebut disertai nanah,

darah dan bau tidak sedap. Sejak 1 bulan SMRS muncul benjolan di ketiak

kanannya dan 1 minggu SMRS lengan kanan atasnya membengkak.

Menarche usia 10 tahun, telah menikah dan memiliki 2 anak. Melahirkan

anak pertama pada usia 25 tahun. Pasien menyusui kedua anaknya hingga usia 1,5

tahun. Pasien menopause pada usia 45 tahun.

Pada pemeriksaan didapatkan ulserasi pada mamma dextra kuadran lateral

atas ukuran 12 x 10 cm disertai darah dan pus. Kulit disekitarnya edema dan

kemerahan. Pada puting tidak keluar discharge. Terdapat pembesaran KGB axilla

dextra dan edema pada lengan kanan atas.

IV. DIAGNOSIS

Ca Mamma Dextra Stadium IIIb (T4b N2 Mx)

V. PENATALAKSANAAN

Rencana Diagnostik

- Bone scan

Rencana terapi :

Terapi Paliatif

- Setelah dilakukan biopsi insisi, dilakukan radiasi. Bila residu tidak

ada, tunggu. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan

kemoterapi. Namun bila residu setelah radiasi tetap ada, pada pasien

pasca menopause dilakukan terapi hormonal inhibitif.

VI. PROGNOSIS

Quo vitam = malam

Quo functionam = malam

Quo sanationam = malam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi dan Fisiologi Payudara

1. Embriologi

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang

berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari

dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu

sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.

Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul

pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas

ini adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang

potensial. Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan

menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa.

Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional

dapat muncul dari bagian lain dari milk line. (De Jong, 2005)

2. Anatomi Payudara

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari

dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di

sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari

sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas

lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major

dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus

externus. (Snell, 2006)

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas

sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki

suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial

aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di

bawah fascia sebelah dalam. (De Jong, 2005)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar

daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan

secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta

duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.

Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur

semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. (Martini, 2006)

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang

retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial

berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan

sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di

puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian

duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel

cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla,

mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi

akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah

areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)

merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal

papillomas sering terjadi di sini. (Martini, 2006)

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita

jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan

dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel

ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial

terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy

subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari

ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan

fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan

kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau

d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang

bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. (De Jong, 2005)

3. Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak

pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan

juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan

timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus

menstruasi. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada

beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal.

Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa

hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga

pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu

itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena kontras kelenjar

terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada

kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus

alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu

diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu.

II.2 Ca Mammae

A. Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami

pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker

payudara (Carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari

kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan ikat payudara.

B. Epidemiologi

Kanker payudara berkembang menjadi 1 diantara 8 wanita di

Amerika Serikat. Kanker payudara merupakan keganasan yang paling

sering terjadi pada wanita. Kemungkinan terjadinya kanker payudara

pada wanita meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Rata-rata usia

bertahan hidup pada pasien dengan kanker payudara adalah 61 tahun.

Pada tahun 2008 di perkirakan terdapat 185.200 kasus baru per tahun dan

terdapat 41.000 kematian diantara kasus tersebut. (McPhee, Papadakis.

2010)

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua

setelah karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological

Based Registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%.

Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus

baru pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih

berada dalam stadium lanjut.

Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.

Angka tertingi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma

mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.

C. Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih

sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang

tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko

tersebut (McPhee, Papadakis. 2010), (Depkes RI, 2007):

Umur :

Kanker payudara jarang terjadi pada wanita usia dibawah 35 tahun,

dan insiden meningkat pada usia lebih dari 30 tahun. Insiden semakin

meningkat seiring bertambahnya usia.

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara

yang lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya

atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara.

Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker

payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat

kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita

kanker payudara. Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan

keganasan pada usus, lambung dan ovarium juga memiliki faktor

resiko yang lebih tinggi terkena kanker payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang

terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan

meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti

atypical ductal hyperplasia (ADH) dan lobular carcinoma in situ

(LCIS).

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko

terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa

gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen.

Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal

carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor

hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal

carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan

reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan

mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen

BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker

payudara pada usia yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan

risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan

berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa

faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche

dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang

terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan

risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada

akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua

umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker

meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy

memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin

setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.

Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih

tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk

payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker

payudara akan meningkat di kemudian hari.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang

pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang

lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah

menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese,

karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal

dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari

jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan

peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk

menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan

membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum

alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena

alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering

mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan

meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan

risiko kanker.

D. Patofisiologi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses

rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan

promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik

sel yang memicu sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel

yang memicu sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini

disebabkan oleh sutau agen yang disebut karsinogen, yang berupa bahan

kimia, virus, radiasi atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki

kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelaianan genetik dalam

sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih

rentan terhadap suatu karsinogen. Pada tahap promosi, suatu sel yang

telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum

melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.

Pada Ca Mammae terjadi proliferasi keganasan sel epitel yang

membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat

hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel atipikal. Sel-sel ini

kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan mengnvasi stroma.

Kanker mebutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi

massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kurang lebih diameter 1

cm), dan pada ukuran tersebut sekitar 25% ca mammae sudah mengalami

metastasis. (Robins, Kumar. 2004)

E. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala :

a. Benjolan pada payudara. Umumnya berupa benjolan yang tidak

nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama

makin besar, lalu melekat pada kulit sehingga menimbulkan

perubahan pada kulit payudara atau pada putting susu.

b. Erosi atau eksema puting susu. Kulit atau putting susu menjadi

tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan

sampai menjadi edema, hingga kulit terlihat seperti kulit jeruk

(peau d’orange), mengerut atau timbul ulkus. Ulkus tersebut makin

lama makin nesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan

payudara, sering disertai bau busuk dan mudah berdarah.

c. Sekret pada putting susu

d. Nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah

timbul ulkus atau apabila sudah metastase ke tulang.

e. Timbul pembesaran kelenjar getah bening axilla, bengkak pada

pada lengan dan penyebaran kanker diseluruh tubuh.

F. Diagnosis

A. Anamnesa

Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama

dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada

pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan

cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak

nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru.

Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang

perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada

kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada

indikasi golongan resiko.

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid

dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista

retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri.

Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak

menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar

sudah mulai.

B. Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah

terdapat edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan

eritema.

Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk

palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal.

Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai

lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau

fiksasinya.

C.Pemeriksaan penunjang

a) Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat

diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan

atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat

diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum

mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960

dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk

meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional

menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap

penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks

menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi

dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik.

Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC)

dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran

jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan

axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan

visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan

kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma

payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-

negative sebesar 7%. Pada mammografi keganasan dapat

memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa

fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya perbedaan yang nyata

antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi, adanya

spikulae dan distorsi pada struktur arsitektur payudara. Tanda

sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya

vaskularisasi, perubahan posisis papila dan areola, adanya bridge of

tumour, keadaan daerah tumor dan jjaringan fibroglandular tidak

teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma dan

adanya metastasis ke kelenjar.

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang

penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau

meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik

atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista

mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan

batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa

payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk

oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang

tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak

beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan

akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle

aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum

pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan

sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi

dengan diameter ≤ 1 cm.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang

didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi.

Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak

didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma

mammae sangat kecil.

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya

digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam

membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut.

MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada

wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari

karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon

terhadap kemoterapi neoadjuvan.

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan

pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah

daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral

atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam

menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi

menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan

anestesi lokal.

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal

sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis

yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika

hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan

resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus

dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy

insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil

sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak

tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya

menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu

inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy.

Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.

DCIS memperlihatkan gambaran histologik yang beragam. Pola

arsitekturnya, antata lain tipe solid, kribriformis, papilaris,

mikropapilaris dan clinging. Disetiap tipe mungkin didapatkan

nekrosis. Gambaran nukleus bervarariasi dari derajat rendah dan

monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen. Subtipe komedo

ditandai dengan sel dengan nukleus derajat tinggi dan nekrosis

sentral yang luas. DCIS sering disertai kalsifikasi karena bahan

sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. (Robins,

Kumar. 2004)

LCIS memperlihatkan gambaran uniform. Sel bersifat

monomorf dengan nukleus polos bundar dan terdapat dalam

kelompok kohesif di duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel

sering ditemukan. (Robins, Kumar. 2004)

Karsinoma duktus invasif menimbulkan respon desmoplastik,

yang mneggantikan lemak payudara normal (menghasilkan densitas

pada mammografi). Gambaran mikroskopik cukup heterogen,

berkisar dari tumor dengan pembentukan tubulus yang sempurna

serta nukleus derajat rendah hingga tumor yang terdiri atas lembaran

sel anaplastik.tepi tumor biasanya iregular, tetapi kadng menekan

atau sirkrumskripta. Mungkin ditemukan invasi ke rongga

linfovaskular atau disepanjang saraf. (Robins, Kumar. 2004)

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis.

Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko

karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik

pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan

karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam

penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan

histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang

mengarah pada karsinoma.

Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 15-3 atau CA 27-29

dapat digunakan sebagai marker untuk kanker payudara rekuren tapi

tidak menolong untuk diagnosis dini. (McPhee, Papadakis. 2010)

Selain itu dapat digunakan Proliferating cell nuclear antigen

(PNCA) sebagai petanda proliferasi, BCL-2 sebagai petanda

apoptosis, vascular endothelial growth factor (VEGF) sebagai

petanda dan indeks angiogenesis, growth factors dan growth factors

receptors seperti human epidermal growth receptors (HER-2) dan

epidermal factor receptors (EGFr) dan p53.

6. Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut

American Cancer Society :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening

mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam

keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan

pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram)

sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang

periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan

payudara sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian

melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan

kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan

pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan

mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter

apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu

pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

o mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau

BRCA2

o mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang

tua, kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari

BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah

melakukan pemeriksaan genetik

o mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut

penilaian faktor risiko terutama berdasarkan

riwayat keluarga

o pernah mendapat radioterapi pada dinding dada

saat umur 10-30 tahun

o mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden

syndrome, atau Bannayan-Riley-Ruvalcaba

syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama

memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

o mempunyai risiko kanker 15-20% menurut

penilaian faktor risiko terutama berdasarkan

riwayat keluarga

o mempunyai riwayat kanker pada satu payudara,

ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular

carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal

hyperplasia (ADH), atau atypical lobular

hyperplasia (ALH)

o mempunyai kepadatan yang tidak merata atau

berlebihan terlihat pada pemeriksaan

mammogram

G. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T

dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

N = kelenjar getah bening regional

M = metastasis jauh

TxT0TisTis (DCIS)Tis (LCIS)Tis (Paget’s)T1T1micT1aT1bT1cT2T3

Tumor primer tidak dapat dinilaiTidak terdapat tumor primerKarsinoma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPenyakit paget pada puting tanpa adanya tumorTumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cmAdanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cmTumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cmTumor dengan ukuran diameter > 5 cm

T4

T4a

T4b

T4cT4d

Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulitEkstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralisEdema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraMencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)Mastitis karsinomatosa

Nx

N0

N1

N2

N2a

N2b

N3

N3a

N3b

N3c

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat)Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobilMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lainMetastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axillaMetastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening azilla/mammaria internaMetastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateralMetastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

MxM0M1

Metastasis jauh belum dapat dinilaiTidak terdapat metastasis jauhTerdapat metastasis jauh

Grup Stadium

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Any T N3 M0

Stadium IV Any T Any N M1

H. Tipe Ca Mammae

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk

pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.

Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel

kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang

tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster

atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut

kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang

wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya

massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada

mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter

melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker

payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak

ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran

ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu

sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan

perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal.

Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut

comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya,

terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

b)

Lobular

carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang

digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari

kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati

dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika

Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya

kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal

carcinoma) sepanjang hidupnya.

2. Invasive

carcinoma

a) Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease

biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas

dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae

akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau

perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel

besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi

pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau

modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya

kanker invasif.

b) Invasive ductal carcinoma

Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

(80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%

kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun

makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada

wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai

keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan

pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk

konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih

kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel

kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran

histologi yang bervariasi.

Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan

kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap

nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral.

Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1)

infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan

plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan

mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal

atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker

ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya

kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon.

Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih

baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain

dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang

invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan

ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya,

sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya

ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita

non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm.

McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke

KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip

mucinous dan tubular carcinoma.

Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya

ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal

menopause. Long-term survival mendekati 100%.

c) Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.

Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat,

nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat

mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat

menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal,

multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi

sehingga sulit untuk dideteksi.

d) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien

Location Lobular (%)

Ductal (%)

Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9

Central 6.0 5.3 6.1

Upper inner 7.3 9.2 8.3

Lower inner 3.8 4.7 3.9

Upper outer 37.0 36.9 37.1

Lower outer 5.8 6.4 5.7

Axillary tail 0.8 0.8 0.6

Overlapping 18.6 18.2 19.9

NOS (not otherwise specified)

18.6 16.8 16.5

9. Penatalaksanaan

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan

histopatologis serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu.

Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya

berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar dignosis

tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi

dengan mempertimbangkan manfaat dan dan mudarat setiap tindakan yang

akan diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi

mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya

paliatif, alasan nonkratif menentukan terapi yang dipilih. (De Jong, 2005)

Batasan stadium yang masih operabel/kurabel adalah stadium IIIa.

Sedangkan terapi pada stadium IIIb dan IV tidak lagi mastektomi,

melainkan pengobatan paliatif. Tindakan operatif tergantung pada stadium

kanker yaitu :

Pada stadium I dan II dilakukan mastektomi radikal atau modifikasi

mastektomi radikal. Setelah itu periksa KGB, bila ada metastasis

dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemoterapi adjuvant. Dapat

pula dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti radiasi tumor

bed dan daerah KGB regional. Untuk setiap tumor yang terletak pada

kuadran sentral atau medial payudara harus dilakukan radiasi pada

rantai KGB regional.

Pada stadium IIIa dilakukan mastektomi radikal ditambah kemoterapi

adjuvant atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor

bed dan KGB regional.

Pada stadium yang lebih lanjut, dilakukan tindakan palitif dengan

tujuan : 1) mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik dan

menganggap bahwa kematian adalah proses yang normal. 2) tidak

mempercepat atau menunda kematian. 3) menghilangkan rasa nyeri dan

keluhan lain yang mengganggu.

Perawatan paliatif pun dilakukan berdasarkan stadium, yaitu :

Pada stadium IIIb dilakukan biopsi insisi, dilanjutkan radiasi. Bila

residu tidak ada, tunggu. Bial relaps, tambahkan dengan pengobatan

hormonal dan kemoterapi. Namun, bila residu setelah radiasi tetap ada,

langsung diberikan pengobatan hormonal sebagai berikut :

i. Pada pasien premenopause dilakukan ooforektomi bilateral.

ii. Pada pasien yang telah 1-5 tahun menopause periksa efek

estrogen. Bila positif, lakukan seperti (i). bial negatif lakukan

seperti (iii). Observasi selama 6-8 minggu. Bila respon baik,

teruskan terapi, tetapi bila respon negatif dilakukan kemoterapi

dengan CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluourasil)

minimal 12 siklus selama 6 minggu.

iii. Pada pasien pascamenopause lakukan terapi hormonal

inhibitif/aditif.

Pada stadium IV :

i. Pada pasien premenopause dilakukan ooforektomi bilateral. Bila

respon positif, berikan aminoglutetimid atau tamofen. Bila

relaps/respon negatif, berikan terapi CMF/CAF.

ii. Bial pasien sudah 1-5 tahun menopause, periksa efek estrogen.

Efek estrogen dapat diperiksa dengan estrogen/progesteron

reseptir (ER/PR). Bila positif, lakukan seperti (i). bial negatif

lakukan seperti (iii).

iii. Pada pasien pascamenopause berikan obat-obatan hormonal

seperti tamoksifen, estrogen, progesteron atau kortikosteroid.

A. Pembedahan

a. Mastektomi Parsial (Breast Conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari

reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal,

radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla.

Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental,

lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif,

saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma

mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya

memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika

lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada

nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.

Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae

normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan

tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan

ekspresi HER-2/neu kepada patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla

ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran

regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging

yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran

KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi

KGB akilla tidak dilakukan.

b. Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis

mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla

level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M.

pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis

pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus

dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial,

bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian

superiornya m. subcalvia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering

dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua

kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi

insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan

drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah

mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-

flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi

dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol

pendarahan dan memasang ulang closed-system suction drainage.

Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy

sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB

patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.

B. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma

mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi

adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan

untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada

kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko

rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan

dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.

C. Kemoterapi

a. Kemoterapi Adjuvant

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma

mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5

cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa

pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat

diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi

pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi,

overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga

direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya

negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.

Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium

IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi

adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.

b. Kemoterapi Neoadjuvant

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan

sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor

terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi

adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan

IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran

tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical

mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.

D. Terapi Anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik

berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor

hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular

invasif yang masih berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis

terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae

dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10%

pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi

adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual,

muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko

jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi

dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi

merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan

pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal

yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV,

anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

E. Terapi Antibodi Anti-HRE2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang

baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan

prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan

kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon

yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu.

Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan

trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

Daftar Pustaka

1. Martini F. 2006. Fundamentals of Anatomy and Physiology, 7th edition.

Pearson Education, Inc. San Fransisco, CA.

2. McPhee S, Papadakis M. 2010. Current Medical Diagnosis and

Treatment, 49th Edition. McGraw-Hill Companies, Inc. United States.

3. Robins S, Kumar V, Cotran R. 2004. Buku Ajar Patologi, Edisi 7. EGC,

Jakarta.

4. Sjamsuningrat, De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC,

Jakarta.

5. Snell R. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6.

EGC, Jakarta.

6. Sobin LH, Wittekind C. 2002. TNM Classification of Malignant

Tumours, 6th Edition. Wiley Liss, New York.