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GUÍA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGÍA • 5 DÍAS

La Reumatología es una asignatura sencilla de cara al examen MIR, aunque no lo parezca en absoluto. El

número medio de preguntas por año es aproximadamente de 10. La gran mayoría de las preguntas proceden añotras año de los mismos temas (vasculitis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, artritis microcristalinasy espondiloartropatías seronegativas), por lo que es imprescindible la realización de los desgloses y que dominesestos 5 temas. Sólo debes estudiarte los criterios diagnósticos de la enfermedad de Beçhet, del LES y de la AR (delresto, con conocer la clínica para saber reconocerlos en un caso clínico basta).

Cuando te enfrentes al estudio de la Reumatología te recomendamos lo siguiente:• No estudies los apartados de etiopatogenia, porque no son nada rentables.• Hazte una fotografía mental de cada enfermedad sin perderte en los detalles, de forma que puedas identi-

ficar los casos clínicos con facilidad (te iremos destacando los rasgos clave de cada patología en esta guía,aunque te resulte redundante, así se te quedará mejor lo esencial) y es imprescindible que hagas bien losdesgloses para identificar los rasgos característicos de cada patología sin perderte en los enunciados, que

suelen ser extensos.• Y por último, hazte y maneja tablas comparativas de los temas que se prestan a ello (vasculitis, artritismicrocristalinas, características del líquido sinovial según el tipo de patología, espondiloartropatías serone-gativas). Esto facilitará tu estudio y lo hará más rentable.

D Í A 1

MAÑANA:

• 9.00-9.30 h:

TEMA 2: ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS.

Es un tema poco rentable, pero que te sirve como introducción a la asignatura (al mismo tiempo que sin haberleído el resto de los temas, mucha de la información te va a sobrepasar) Si te acuerdas bien de la asignatura por tuestudio de primera vuelta puedes pararte un poco más en las tablas (anticuerpos, causas de monoartritis aguda,actitud ante una monoartritis crónica…).

Pero si no te acuerdas bien, no te pares en nada de este tema, sólo léetelo por encima y fíjate más en la tabla2 (dolor reumatológico de características mecánicas e inflamatorias) y la tabla 5 (lo fundamental a saberse de estetema: características del líquido sinovial según el tipo de patología).

La figura 4 también puede serte de ayuda de cara al tratamiento de las patologías concretas en los temas si-guientes; simplifica mucho las cosas… pero en la base ese es el esquema a seguir y no debes perderlo de vista.

• 9.30-14.00 h:

TEMA 3: VASCULITIS.

Es imprescindible que manejes las tablas del manual que recogen los principales aspectos de cada una de ellas(puedes hacerte tu propia tabla que reúna a todas ellas) y que te permitan hacer el diagnóstico diferencial ante uncaso clínico (verás que hay datos clave que sugieren o excluyen las diferentes vasculitis, y es en ellos en los quetienes que hacer hincapié, y no en todo el resto de información del enunciado: HAZ LOS DESGLOSES y subrayaen ellos esos rasgos característicos): calibre de los vasos a los que afecta, datos de laboratorio característicos (porejemplo, Churg-Strauss: eosinofilia periférica), clínica (órganos principales a los que afecta), tratamiento y pecu-liaridades (por ejemplo, Panarteritis nodosa: formación de micro-aneurismas). Así podrás establecer los rasgoscomunes y las principales diferencias entre ellas. Muy útiles las tablas del manual como te decíamos:

• Tabla 9: diferencias histológicas.• Tabla 10: diagnóstico diferencial clínico-patológico.

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Guía de Estudio de Reumatología - 5

• Tabla 13: Síndromes renopulmonares (todas las vasculitis que afecten a vasos de pequeño calibre y capila-res, y otras patologías… reumatológicas y no reumatológicas!!).

Las vasculitis más importantes para el MIR son las siguientes y (para que a base de repetición se te vaya que-

dando la copla… y para que veas que aunque lo parezcan, las vasculitis no son tan complicadas…) de ellas debesfijarte y recordar lo siguiente:

- Panarteritis nodosa (PAN) (apartado 3.5):• La afectación más característica es la renal (no da glomerulonefritis!!, sino que provoca insuficiencia renal

e HTA por isquemia renal!!).• Nunca afecta al pulmón.• Asociada a VHB, VHC y Tricoleucemia.• Afectación parcheada de los vasos en las bifurcaciones de los mismos.• Formación de microaneurismas.

- Poliangeítis microscópica (apartado 3.6): Como la PAN (tabla 11 para las diferencias), pero como sí afectacapilares: sí afecta al pulmón y la afectación renal sí es en forma de glomerulonefritis!!.

- Enfermedad de Churg-Strauss (apartado 3.7): Historia de alergia (asma, rinitis) + eosinofilia periférica +infiltrados pulmonares migratorios y no cavitados.

- Granulomatosis de Wegener (apartado 3.8): Afectación de la vía respiratoria superior e inferior + infiltra-dos pulmonares no migratorios y cavitados + cANCAs. Tratamiento: ciclofosfamida.

- Arteritis de la temporal (apartado 3.10): Anciano + cefalea +/- ceguera + Polimialgia reumática o PMR (50%)+ fosfatasa alcalina elevada (FA) (70%) + anemia normocítica-normocrómica + elevación VSG. Tra-tamiento: corticoides 1mg/kg/día (respuesta espectacular!!. Hay que empezar a darlos incluso antes de labiopsia si ya hay afectación ocular para prevenir la bilateralización y la ceguera!!).

- Arteritis de Takayasu (apartado 3.11): Mujer joven oriental + síntomas isquémicos de los diferentes terri-torios vasculares (ramas de la aorta: troncos supraaórticos sobre todo). Diagnóstico por arteriografía.

- Púrpura de Schönlein-Henoch (apartado 3.12): Niños + púrpura palpable en nalgas y miembros inferiores+ dolor abdominal + artralgias + hematuria y/o proteinuria + elevación de IgA. Tratamiento: reposo. Mirael diagnóstico diferencial con el SHU en la tabla 15).

- Enfermedad de Behçet (apartado 3.17): Son muy importantes los criterios diagnósticos (tabla 16). Varónjoven + úlceras orales y genitales + uveítis + eritema nodoso + fenómeno de patergia + fenómenostrombóticos.

TARDE:

• 16.00-19.00 h:

TEMA 6: ARTRITIS REUMATOIDE (AR).

Te recomendamos que te hagas una foto mental de la enfermedad, tanto de la clínica (aparatado 6.4) típica,como de las complicaciones (fíjate bien en las renales: ante una proteinuria mira a ver desde cuando padece laenfermedad (si es de larga evolución Amiloidosis) y si ha sido tratado con sales de oro o Dpenicilamina ( GMN membranosa!!). Sabiendo esto y la radiología deducirás los criterios diagnósticos (muy importantes: tabla35). Imprescindible reconocerla en un caso clínico (desgloses!!):

Mujer (aunque como es una enfermedad bastante frecuente, también la tienen muchos hombres y en elMIR lo han preguntado ya en varias ocasiones como paciente varón. Recuerda que en el varón el FR escon mayor frecuencia positivo y por tanto, la enfermedad más agresiva) + poliartritis simétrica (erosiva ydeformante) + rigidez matutina.NO afecta a interfalángicas distales, ni a las sacroilíacas, ni a la columna dorsal y lumbar (que sí se afectanen las espondiloartropatías), pero sí a la columna cervical: recuerda la subluxación atloaxoidea!!!.

Rx: osteopenia yuxtaarticular en banda y erosiones homogéneas (aprende a diferenciarlo de las Rx deotras patologías con la figura 35).

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Tratamiento de elección en la actualidad: metrotexate (desde el principio!!. De poco sirve a larga sólo qui-tarle el dolor al paciente si al final no va poder usar las manos de todas formas por las deformidades!!!).

El FR (factor reumatoide) más que diagnóstico (aunque sea uno de los criterios diagnósticos, no es nada es-

pecífico!!!. Son anticuerpos IgM contra la parte constante Fc de las IgG y aparecen en muchas otras enfermeda-des!!), es pronóstico: enfermedad más agresiva si es positivo mayor afectación articular y extraarticular!!.

Tienes que tener claro el tratamiento (apartado 6.7 y figura 36): tipos de fármacos, indicaciones y efectosadversos de cada uno de ellos (de especial interés: metotrexate y antiTNFa!!: ten en cuenta que al suprimir lainmunidad inmunodeprimen, valga la redundancia, así que: ojito con una tuberculosis latente que pueda reacti-varse!!).

Cosas curiosas: en el ojo no da uveítis!!, sino que da escleritis; y el derrame pleural se parece mucho al tu-berculoso (sólo que tiene el complemento bajo (en TBC es normal) y la glucosa bajísima).

Dentro de este tema se encuentra la artritis idiopática juvenil, que es un tema muy poco rentable y al que nodebes prestar demasiada atención (la tabla 36 esta muy bien, intenta “asociar” cada forma clínica en el niño a untipo de artritis en el adulto, para que te sea más fácil recordarla, haciendo paralelismos en tu cabeza (p.e. la aso-ciada a entesitis es un poco como la espondilitis anquilosante pero en el niño!!: afecta más al varón, la asociaciónal HLA, las complicaciones sistémicas…). Fíjate especialmente en la ACJ sistémica o enfermedad de Still.

• 19.00-20.30 h: REPASO DE UROLOGÍA con el test de repaso de 3ª vuelta: Haz las siguientes preguntasdel mismo: 1-3 (semiología urológica), 4-38 (infecciones el tracto urinario).

DÍA 2

MAÑANA:

• 9.00-13.00 h:

TEMA 4: ARTRITIS POR MICROCRISTALES.

Es un tema muy sencillo si se enfoca bien desde el principio. Para ello es imprescindible que utilices una buenatabla: la tabla 19 del manual está muy bien, porque te compara las 4 artritis causadas por microcristales y recogela información básica que debes dominar para diferenciar unas de otras en los enunciados de casos clínicos (fíjatesobre todo en la birrefringencia de cada cristal, en la localización más frecuente y en la edad y presentaciónclínica).

Céntrate en las más preguntadas:- La artritis gotosa (apartado 4.1): lo más importante y preguntado es el tratamiento (recuerda que la hiperu-

ricemia asintomática no se trata, pero sí se busca su causa para corregirla; que al comenzar un tratamiento

con alopurinol siempre se acompaña de colchicina las primeras semanas para prevenir un ataque agudo porla movilización de uratos). No dejes de estudiarte las causas de hiperuricemia (y recuerda que puede haberuna crisis aguda de gota sin que los uratos estén elevados en sangre en ese momento) y las manifestacionesclínicas (incluida la neuropatía: tabla 18).

- La condrocalcinosis (depósito de cristales de pirofosfato cálcico: primer subapartado del apartado 4.2):recuerda que sueles darse en pacientes mayores y que si aparece en alguien joven, hay que buscar enferme-dades asociadas: figura 21.

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TARDE:

• 16.00-19.00 h:

TEMA 5: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES):

Igual que en la Artritis reumatoide, te recomendamos que te hagas una foto mental de la enfermedad. No ol-vides que hay que memorizar los criterios diagnósticos!!!! (tabla 26) y es útil distinguir las manifestaciones clínicamás frecuentes de las que sí se consideran criterio diagnóstico (tabla 20).

Mujer en edad fértil (las hormonas al LES le van mal: empeora con el embarazo!!) +

Fotosensiblidad +Eritema malar o lesiones cutáneas anulares en zonas fotoexpuestas

+Artralgias/mialgias/artritis migratoria (en cada brote aparecen en articulaciones diferentes) no erosiva (no deformante en general y la artropatía de Jaccoud, que es reductible!!)

+Otras manifestaciones sistémicas (tabla 27), de las que la más importante, que se debe estudiar con de-tenimiento: la nefritis lúpica (tablas 22, 23 y 24: las lesiones irreversibles contraindican el tratamientoagresivo!!).

Debes recordar las diferentes opciones de tratamiento y sus indicaciones (muy útil la tabla 29!!). Y échalo unojo a las causas de mortalidad a corto y largo plazo (figura 27).

Otro aspecto importante es el de los anticuerpos asociados, que ha sido preguntado en varias ocasiones (uti-liza bien la tabla 25 y fíjate en los comentarios sobre las asociaciones de cada uno a los distintos subtipos, y a la

relación con la actividad en el caso de los antiDNAds!!).

Y para repetirnos aún más y que se te quede bien grabado, recuerda:

a. Las manifestaciones clínicas más frecuentes del LES son las musculoesqueléticas.b. La causa más común de infiltrados pulmonares en el LES es la infección.c. En el lupus cutáneo subagudo es característica la presencia de anticuerpos anti-Ro.d. Los anticuerpos más específicos del LES son los anti-Sm.e. Lupus inducido por fármacos: sobre todo, procainamida e hidralacina. Anticuerpos anti-DNAds negati-

vos. Anticuerpos anti-histona positivos en el 95% (tabla 28).

Dentro de este tema debes mirarte el Síndrome Antifosfolípido (apartado 5.6): clínica (suele ser muy eviden-

te en el enunciado de los casos clínicos: mujer + abortos de repetición + episodios de trombosis: en MMII,ictus…) y tratamiento (tabla 31: preguntado en los últimos años, fíjate especialmente en el caso de la embara-zada!!).

• 19.00-20.30 h: REPASO DE UROLOGÍA con el test de repaso de 3ª vuelta: Haz las siguientes preguntasdel mismo: 39-67 (urolitiasis) y 68-84 (tumores renales). Consulta también las reglas mnemotécnicas paramemorizar los tipos de litiasis según sus características radiológicas.

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DÍA 3

MAÑANA:

• 9.00-12.00 h:

TEMA 7: ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS:

Es el último de los 5 temas que te decíamos que era imprescindible que dominaras. De nuevo es fundamentalque utilices la tabla que las compara (tabla 45) para ver las diferencias entre las 4 más importantes (y te permitiráestablecer recordar los datos clave de cada una para reconocerlas en los casos clínicos), aunque primero está biensaber qué tienen en común: tabla 38.

La espondilitis anquilosante (EA) (apartado 7.1) es la más importante del grupo. No es necesario que teaprendas los criterios diagnósticos de memoria, pero échales un ojo (tabla 41).

- Varón joven + dolor lumbar de características inflamatorias + entesopatía + uveítis anterior aguda(manifestación extraarticular más frecuente). FR negativo.

- HLA-B27+ 90%.- Rx: columna en caña de bambú y sindesmofitos.- Tratamiento: ejercicio físico+indometacina. NO corticoides sistémicos.

Y la segunda en importancia la artritis reactiva (apartado 7.2):

- Artritis oligoarticular de miembros inferiores, aditiva (en el mismo brote se van añadiendo articulacionessegún pasa el tiempo a las ya afectadas en un principio), asimétrica + entesitis + dactilitis + sacroileítis +antecedente de infección gastrointestinal o genitourinaria.

- Recuerda además que la causa más frecuente de artritis en el VIH).

La artritis psoriásica (apartado 7.3) tiene muchas formas de presentación (tabla 43: la más frecuente en laactualidad la poliarticular simétrica, por lo que algunas de las preguntas de los desgloses serían hoy anulables)lo que hace que debas planteártela en el diagnóstico diferencial de muchas de las enfermedades reumatológicas.No tendrás dudas ante un caso clínico que además tenga afectación cutánea (recuerda que los antipalúdicosque sí pueden mejorar la artropatía, empeoran la afectación cutánea, así que no se dan) o si existe onicopatía.Sospéchala siempre ante la afectación de las IFD!!!. Para distinguirla de la artritis reactiva: figura 39.

• 12.00-14.00 h y por la tarde:

TEMA 8: ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS:

Es el más importante de los temas secundarios de esta asignatura. Las más importantes son:

- La enfermedad de Paget (apartado 8.3): la más preguntada. Hazte una foto de la enfermedad (los des-gloses!!!) para reconocerla en un caso clínico (la figura 45 te será de gran ayuda):

Paciente mayor asintomático o con dolor óseo + FA elevada +/- deformidad +/- complicaciones (esimportante que las conozcas: insuficiencia cardiaca de alto gasto, artropatía por vecindad, litiasis renal,fracturas patológicas, pérdida de audición, osteosarcoma…). FA e hidroxiprolina en orina elevadas.

Tratamiento (tabla 51): no si asintomático. Si sintomático o ciertas complicaciones y localizaciones (afec-tación de órganos y sus funciones): bifosfonatos.

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- La osteoporosis (apartado 8.1): Aprende a diferenciar los dos tipos de osteoporosis primarias (tabla 47)y sus factores de riesgo (de las osteoporosis secundarias), a distinguir las fracturas osteoporóticas de lastumorales (tabla 48), y la actitud terapéutica (tabla 50), prestando atención a los diferentes fármacos utili-zados y sus características. Y recuerda: calcemia, fosforemia y FA normales.

TARDE:

• 16.00-17.00 h: terminar de estudiar el tema 8.

• 17.00-19.00 h:

TEMA 10: ARTRITIS INFECCIOSAS:

Es un tema muy extenso, pero que se simplifica muchísimo para el MIR. El punto importante es la Artritisséptica (apartado 10.1), del que sólo debes recordar bien los microorganismos responsables según la edad del

paciente (tabla 56) y el manejo diagnóstico-terapéutico (figura 53). Es interesante también la información delas tablas 57 y 58, y leerse el apartado 10.2 sobre la artritis gonocócica, que estudiarás mejor por el manual deInfecciosas.

No prestes demasiada atención ni tiempo a otros subtemas como la osteomielitis, y dentro de la artritis mo-noarticular crónica (única indicación de biopsia sinovial!!: figura 3 del tema 2), presta algo más de atención a latuberculosa y a la viral.

• 19.00-20.30 h: REPASO DE UROLOGÍA con el test de repaso de 3ª vuelta: Haz las siguientes preguntasdel mismo: 85-126 (hipertrofia benigna de próstata y cáncer de próstata).

DÍA 4

MAÑANA:

• 9.00-11.30 h:

TEMA 9: ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA (ESP):

Es un tema secundario y el texto proporciona mucha más información de la necesaria para contestar las pre-guntas del MIR. Por eso te recomendamos que hagas los desgloses y manejes la tabla 52, que te compare la for-ma difusa con la localizada, y la tabla 54 acerca del el tratamiento de las manifestaciones más importantes (crisisrenales: IECAs). Y recuerda: En la ESP el pronóstico lo marcan la afectación pulmonar y la renal.

No te recomendamos memorizar los criterios diagnósticos. El resto de subtemas son totalmente anti-rentablesy no pasa absolutamente nada si no los estudias (síndrome de eosinofilia mialgia, síndrome del aceite tóxico,Fascitis eosinófila y Enfermedad mixta del tejido conectivo).

• 11.30-14.00 h:

TEMA 11: AMILOIDOSIS:

Es un tema de estudio poco rentable de cara al MIR. Mírate bien la Fiebre Mediterránea Familiar (apartado11.4), que es lo más rentable. Mira bien los desgloses y recuerda sobre ella:

- Descendientes de judíos. Herencia recesiva. Episódico.- Fiebre + dolor abdominal + afectación ocular (edema periorbitario y uveítis) + eritema erisipeloide en

región anterior de miembros inferiores.- Tratamiento y profilaxis: colchicina.

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Del resto del tema lo más importante es conocer las diferentes formas de Amiloidosis y el tipo de materialproteico que se deposita en cada una de ellas (tabla 60) y quizá, las manifestaciones clínicas en función de losórganos afectados (apartado 11.1).

TARDE:

• 16.00-18.30 h:

TEMA 15: OTRAS ARTROPATÍAS:

Es un tema poco rentable. Guíate por los Aspectos esenciales para saber que es lo más importante que debesrecordar de cada una de las patologías del tema (y la tabla 67 que te las compara también con la Polimiositis), deentre los cuales la que debes conocer especialmente bien es la Polimialgia Reumática (PMR) (importante porquepuede asociarse a la Arteritis de la temporal). Recuerda sobre ella:

- Anciano + dolor, rigidez e impotencia funcional de cintura escapular y pélvica + anemia normocítica-

normocrómica + elevación VSG.- Tratamiento: corticoides a dosis bajas (15-20 mg/día); dosis altas si asocia arteritis de la temporal!!!.

• 18.30-20.00 h: REPASO DE UROLOGÍA con el test de repaso de 3ª vuelta: Haz las siguientes preguntas delmismo: 127-146 (tumores del tracto urinario), 177-178 (trasplante renal), y 179-184 (uropatía obstructi-va).

DÍA 5

MAÑANA:

• 9.00-11.30 h:

TEMA 14: ARTROSIS:

Tema poco importante de cara al MIR, pero muy importante en la clínica, ya que es la enfermedad articularmás prevalerte en la edad adulta!!. Debes conocer la clínica (y las articulaciones más frecuentemente afectadas),las alteraciones radiológicas (todo ello en el apartado 14.3 y fíjate en la figura 66) y el tratamiento (apartado14.4, más desarrollado en el capítulo de cirugía reconstructiva del adulto del manual de Traumatología).

• 11.30-13.30 h:

TEMA 13: POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS:

De nuevo un tema poco importante pero debes dominar el cuadro clínico (Dermatomiositis = debilidad mus-cular proximal + eritema en heliotropo + pápulas de Gottron + elevación de CPK). Recuerda que en mayoresde 55 años hay que descartar siempre un origen paraneoplásico!! y aprende a diferenciar las diferentes miositisentre ellas (tabla 66), pero sobre todo, a diferenciar las miositis de la PMR, que ya has estudiado, y de la fibro-mialgia (tabla 67 del tema 15: la miositis es la única de las tres que eleva la CPK!!).

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TARDE:

• 16.00-18.00 h:

TEMA 12: SÍNDROME DE SJÖGREN:

Tan poco preguntado que casi carece de importancia, pero quédate al menos con la clínica típica (Mujer +xerostomía + xeroftalmia), con las enfermedades a las que está asociado el síndrome de Sjögren secundario (lamás frecuente la AR), su asociación a anti-Ro y anti-La y el riesgo de complicarse con un linfoma no Hodgkin.

• 18.00-19.00 h:

Para rematar el estudio de Reumatología hay varias figuras que puedes aprovechar, después de haberte es-tudiado todos los temas, para tener una visión más global y repasar algunos datos importantes (además puedesleerte el Tema 1, que carece de importancia para el MIR pero está bien como lectura ligera):

- Tema 2: tabla 1 (es un buen momento para recordar todos los autoanticuerpos de las enfermedadesreumatológicas: leerlos otra vez quizá te ayude a recordar alguno más!!), tablas 3 y 4 y figura 3 (si no lasestudiaste al principio).

- Tema 12: tabla 62 (sólo échale un ojo, no es información que debas memorizar!!).- Y la más importante!!!: Figura 68 al final del manual, que te resumen muy gráficamente las enfermedades

reumatológicas más importantes!!.- Y ya que estamos, recuerda que la articulación más afectada es:

* En las artritis infecciosas: la rodilla.* En la artritis gotosa: la 1ª metatarsofalángica.* En la condrocalcinosis: la rodilla.

* En la EA: la sacroilíaca y la cadera.* En la artritis reactiva: las de miembros inferiores (rodillas, tobillos).

• 19.00-20.30 h: 18.30-20.00 h: REPASO DE UROLOGÍA con el test de repaso de 3ª vuelta: Haz las si-guientes preguntas del mismo: 147-176 (tumores testiculares), 185-188 (disfunción eréctil), y 189-191(incontinencia urinaria). En las reglas mnemotécnicas tienes una regla muy útil para recordar la frecuenciade cada tumor testicular en los distintos grupos de edad y otra que te recordará que la administración denitratos está contraindicada en pacientes que toman sildenafilo y derivados.

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