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UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL
CARCINOMA BASOCELULAR
EN EL HGZ NO 1, IMSS, COLIMA.
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA
EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:
Dra. Araceli Ramírez Flores.
ASESOR BÁSICO: Dra. Rebeca O. Millán Guerrero
ASESOR CLÍNICO: Dr. Javier Pérez Gutiérrez
COLABORADOR: Dr. Luis Fernando Orozco Razón
Colima, Col., Marzo del 2006
IMSS
2
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL
CARCINOMA BASOCELULAR
EN EL HGZ NO 1, IMSS, COLIMA.
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA
EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:
Dra. Araceli Ramírez Flores.
ASESOR BÁSICO: Dra. Rebeca O. Millán Guerrero
ASESOR CLÍNICO: Dr. Javier Pérez Gutiérrez
COLABORADOR: Dr. Luis Fernando Orozco Razón
Colima, Col., Marzo del 2006
IMSS
3
DR. ALEJANDRO MANUEL ELIZALDE LOZANO
DIRECTOR
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE COLIMA
P R E S E N T E:
Por medio de la presente comunico a usted que la alumna DRA. ARACELI RAMÌREZ
FLORES inscrita en el programa de especialidad en medicina familiar, adscrito a la
Facultad de Medicina de la Universidad de Colima, ha concluido la tesis titulada:
Frecuencia y características clínicas del carcinoma basocelular, en el HGZ no 1,
IMSS, colima., la cual tiene la originalidad y calidad suficiente para ser sometida a la
consideración del jurado de examen de grado correspondiente.
ATENTAMENTE:
___________________________________ _______________________________ Dra. Rebeca O. Millán Guerrero Dr. Javier Pérez Gutiérrez Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Dermatólogo HGZ y UMF 1 Clínica. HGZ UMF No 1 IMSS. Colima. __________________________________ ________________________________ Dr. Gabriel Ceja Espíritu M. en C. Dr. Iván Enciso Delgado. Coord. Académico de la U.de C. Prof. Investigador titular A
COLIMA, COL., MARZO DEL 2006.
4
AGRADECIMIENTOS:
A mi familia
Por todos y cada uno de sus consejos, porque en los momentos difíciles, tuvieron la palabra
adecuada, la paciencia y la sabiduría para guiarme, por lo que soy se la dedico a mis
padres, hermanos y sobrinos (Beto, yin y Eddy).
A mis maestros
Al Dr. Agustín Ochoa Ramírez, quienes cumplieron a plenitud su función ante mí y cuya
labor de maestro estuvo más allá de un conocimiento, porque en cada obstáculo siempre
escuche, una palabra de aliento y encontré una mano amiga. Al Dr. Luis Fernando Orozco
Razón por su apoyo en la elaboración de esta tesis
A mis amigos
Quienes me han brindado incondicionalmente su apoyo, recordándome que el que
persevera alcanza y que no existe meta difícil si se trabaja con amor y vocación.
5
ÍNDICE PAGINASRESUMEN
1
INTRODUCCIÓN 3
JUSTIFICACIÓN 23
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA
24
MATERIAL Y MÉTODOS 25
VARIABLES A ESTUDIAR 26
RESULTADOS 29
DISCUSIONES 40
CONCLUSIONES 43
REFERENCIAS 44
ANEXOS 48
6
TABLA DE FIGURAS, CUADROS Y GRÁFICAS
FIGURAS, CUADROS Y GRÁFICAS
TITULO PÁGINAS
FIGURA 1 PATOGÉNESIS 5
FIGURA 2 DISTRIBUCIÓN DEL CABC EN EL CUERPO HUMANO
8
FIGURA 3ª 8 FOTOGRAFÍAS DIVERSOS TIPOS CÁNCER MACROSCÓPICO
10,11,12
FIGURA 9 -11 HISTOPATOLOGÍA 13,14
FIGURA 12 DISTRIBUCIÓN DE CABC PRIMARIO COMPARADO CON RECURRENCIA
16
FIGURA 13 PRESENTACIÓN TOPOGRÁFICA EN NUESTRO ESTUDIO
34
CUADRO 1 FOTOTIPO 7
CUADRO 2 LESIONES CLÍNICAS 9
CUADRO 3 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES 26
CUADRO 4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO PREVIO DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
31
CUADRO 5 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO 35 CUADRO 6 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 48 GRÁFICA 1,2 EDAD DE LOS PACIENTES 29
GRÁFICA 3 OCUPACIÓN 30
GRÁFICA 4 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES 32
GRÁFICA 5 NUMERO DE LESIONES POR PACIENTE 32
GRÁFICA 6 TAMAÑO DE LA LESIÓN 33
GRÁFICA 7 TIEMPO DE EVOLUCIÓN 33
GRÁFICA 8 LIMITES HISTOPATOLÓGICOS 36
GRÁFICA 9 ANTECEDENTES PERSONALES DE CÁNCER DE PIEL
37
GRÁFICA 10 ANTECEDENTES PERSONALES DE LESIONES PREMALIGNAS
37
GRÁFICA 11 ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES DE CÁNCER
38
GRÁFICA 12 TIPOS DE BIOPSIA 38
GRÁFICA 13 CONDUCTA TERAPÉUTICA 39
GRÁFICA 14 ESPECIALIDAD DE PROCEDENCIA 39
7
RESUMEN
Antecedentes: El carcinoma basocelular es una neoplasia de malignidad y mortalidad muy
baja, pero puede llegar a ser destructivo. Realizar esté estudio, nos permitió contar con
estadísticas propias, así como estudiar factores implicados en la génesis del padecimiento y
poder brindar al derechohabiente un tratamiento oportuno.
Objetivo: Conocer la frecuencia y las características clínicas del carcinoma basocelular en
la población derechohabiente del HGZ MF 1, Colima, Col.
Material y Método: El presente estudio descriptivo transversal, evaluó 116 casos de
carcinoma basocelular (67 del sexo femenino y 49 del sexo masculino) con confirmación
histopatológica atendidos entre 1 de enero del 2003 al 30 de noviembre del 2005. Análisis:
Se realizó, una estadística descriptiva con medidas de tendencia central, con desviación m
edia y desviación estándar.
Resultados: La edad de presentación fue 64.26 años, con predominio sobre el sexo
femenino. La ocupación que predominó fue de hogar, con un (49) 42.2%. La lesión
primaria de carcinoma basocelular fue la más frecuente (88) 76.7%. El 89.7% (107) de las
lesiones se localizaron en cabeza, (de la cabeza solamente 32.7%(35) en la nariz). La
variedad histológica mas común es el sólido (49) 42.2%. Un (26) 22.4% contaba con
antecedentes personales de cáncer de piel, un (9) 7.8 % con antecedentes personales
patológicos de otras neoplasias malignas, observándose (35) 30.2% con antecedentes de
lesiones premalignas.
Conclusiones: El carcinoma basocelular mostrado en esta serie de casos presento
características clínicas similares a las reportadas en otros estudios y localidades.
Palabras clave: carcinoma basocelular, Colima, HGZ 1 IMSS
8
SUMMARY
The basal cell carcinoma is a neoplasia of malignancy and very low mortality, but can
come be destructive. Carrying out this study permits us to include estadsticas own, As
well as to study factors implied in the genesis of the suffering and to be able to offer al
rightful claimant an opportune processing.
Objective: to Know the frequency and the clinical characteristics of the basal cell
carcinoma in the population rightful claimant of the HGZ MF 1.
Material and Method: The present cross descriptive study, evaluated 116 cases of basal
cell carcinoma (67 female and 49 male) with histopathologic confirmation attended among
1 of January of the 2003 al 30 of November of the 2005. Analysis: was carried out, a
descriptive statistics with measures of central tendency, with average deviation and
standard deviation.
Results: The age of presentation was 64.26 years, with predominance on the female sex.
The occupation that dominated was of home, with a (49) 42.2%. The lesion initial of
carcinoma basocelular was the ms frequent (88) 76.7%. The 89.7% (107) of the wounds
they were located in head, (of the head only 32.7%(35%) in the nose. The histological but
common variety is the solid (49) 42.2%. A (26) 22.4% it included personal antecedents of
cancer of skin, a (9) 7.8% with pathological personal antecedents of other neoplasias
harmful, being observed (35) 30.2% with antecedents of injuries premalignas.
Conclusions: The basal cell carcinoma shown in this series of cases I present similar
clinical characteristics to them reported in other studies and localities
Key words: basal cell carcinoma, Colima HGZ 1 IMSS
9
INTRODUCCIÓN
Bajo la denominación de cáncer de piel se incluye un conjunto de neoplasias
malignas con características muy diferentes, tanto por su origen como por sus factores de
riesgo y pronóstico. Se distinguen 2 grandes grupos: el grupo melanoma maligno (MM) y
los que por exclusión reciben la denominación de cáncer cutáneo no melanoma (CCNM),
que abarca fundamentalmente los carcinomas espinocelulares (CaEC) y los basocelulares,
ya que otras neoplasias incluidas en él ( anexiales, sarcomas, etc) son de muy baja
frecuencia comparadas con éstas 1. El carcinoma baso celular (CaBC), es un tumor cutáneo
maligno, localizado, de crecimiento lento, ocasionalmente destructivo, el cual es derivado
de las células básales de la epidermis, y tiene una posibilidad prácticamente nula de hacer
metástasis 2. Sin embargo si no es tratado oportunamente o en forma adecuada la primera
vez es capaz de provocar grandes destrucciones de la cara y tendencia a la recidiva 3. La
primera descripción del tumor fue de Jacob, en 1807, y fue inicialmente conocido como:
“Ulcera Jacob”. En 1894 Unna señalo el papel de la luz solar como agente carcinogenénico
de la piel. En 1903 Krompecher introdujo el término epitelioma de células básales basado
en su similitud con las células de la capa basal epidérmica 4.En 1947-1993 Lever,
Miescher, Montgomery, Pinkus y Foot indicaron que el CaBC era un carcinoma derivado
de los primordios distorsionados de los anexos dérmicos, y no de las células básales
epidérmicas habituales, y que reproducían el desarrollo embrionario de uno de los tres
primordios; es decir pelo, glándulas sebáceas y sudoríparas 5.
EPIDEMIOLOGÍA:
El cáncer de piel, es el más común de los cánceres humanos, se diagnostican
700,000 casos nuevos anualmente, 77% corresponden a Ca BC, el 20% a Ca EC, 3% esta
constituido por melanomas y tumores raros. 6
La incidencia absoluta del CaBC es difícil de determinarse, puesto que se excluye
generalmente de estadísticas de registro de cáncer. La tarea es complicada más a fondo por
la variabilidad geográfica, marcada en la incidencia del cáncer de piel. Sin embargo, la
tendencia es clara hacia un aumento del número de casos. Austria tiene el índice más alto
del carcinoma baso celular en el mundo, presentando una incidencia de 1,000 por 100,000
por año con un incremento del 1 al 2% por año. Las estadísticas en EUA se han estimado
10
hasta de 407 casos de carcinoma baso celular por 100,000 hombres blancos y 212 casos
por 100,000 mujeres blancas 7.
La incidencia se duplica a medida que nos acercamos cada 165km al Ecuador. La mayor
proporción en Europa, se encuentra en Ginebra (Suiza) y Nueva Zelanda y en África en la
Unión Sudafricana 1. España, dentro de la Unión Europea soporta una de las tasas más
bajas debido a las características fenotípicas de sus habitantes 20-30 por 100,000
habitantes por año 8. La frecuencia entonces puede variar en relación con la latitud que
determine mayor o menor intensidad de la radiación solar y el tipo de población, desde una
incidencia anual de 1x 100,000 en la población japonesa 4. Según las estadísticas aportadas
por el Registro de las neoplasias en México, en el 2001 se registraron 102,657 tumores
malignos, Los tumores malignos que se presentaron con mayor frecuencia fueron el de
cuello del útero (24.4%), piel (13.6%), mama (11%). En los hombres la mayor frecuencia
se presentó por cáncer de piel (20%), próstata (17%). En cambio en las mujeres fue el
cáncer cérvicouterino (36%), mama (17%) y piel (11%).9. En la casuística de la unidad de
Dermato-Oncológica del hospital general de México, la relación entre Ca BC y CaEC es
de 3-4:1, a favor del primero, el 8.5% de las neoplasias malignas corresponden al
carcinoma basocelular 4.En el centro Dermato-Oncológico de Pascua, se atiende en
promedio 50,656 pacientes por año, de los cuales 0.79% presentan neoplasia maligna; del
cual el carcinoma baso celular es el más frecuente, ocupando 72.4% 10.
FRECUENCIA POR EDAD Y SEXO:
El CaBC ha aumentado al doble en el sexo masculino y 3 veces en el femenino, en
las últimas décadas, con pico entre los 50, 70 años en hombres y 60 años en las mujeres,
aunque se observa en personas cada vez más jóvenes (menores de 40 años).
En la actualidad se considera que por cada 3 de 10 personas de raza blanca tienen
posibilidad de desarrollar un Ca BC.
En la población norteamericana se señala predominio en el sexo masculino en proporción
de 1.3 a 1.9:1. Sin embargo en la población mexicana se ha observado mayor frecuencia en
la mujer.
11
En Hospital General de México en la unidad de Dermato-Oncológica, el predominio en el
sexo femenino fue de 2:1.Predomina en los grupos de mayor edad de la población y su
frecuencia aumenta a partir de la sexta década. 4
ETIOPATOGENIA Radiación ultravioleta:
Existen factores de riesgo aún desconocidos, en todos los estudios epidemiológicos se ha
demostrado una asociación significativa entre cáncer cutáneo y radiación solar, por
disminución del espesor de la capa de ozono1.
Mecanismo de acción:
*Daño directo de ADN
*Daño indirecto de ADN (Vía oxidativa).
*Inmunosupresion local y sistémica (alteración de las células de Langerhans, disminución
de CD4, CD8 y NK). La inmunosupresion inducida por las radiaciones UV conlleva a una
serie de eventos inmunológicos que se resumen en la Fig. 1
*Mutaciones de los genes p53, N-ras (En el 50% de los pacientes con CaBC). 11, 12, 13
Fig. 1 La radiación ultravioleta solar (UV) altera la función de presentación
antigénica de las células de Langerhans y causa un influjo de otro tipo de células
inflamatoria, la radiación UV también facilita la producción de citocinas por parte de los
queratinocitos. Estos fenómenos inhiben el desarrollo de linfocitos Th1 y facilitan el
desarrollo de los linfocitos Th2, dando lugar a la supresión de la inmunidad celular 11.
12
Se ha descrito que la incidencia del CaBC es directamente proporcional a la exposición
solar de la piel e inversamente proporcional al grado de pigmentación de ésta. 14
En un estudio realizado por Zanetti en 1989, se analizando los factores de riesgo
ambiéntales, constitucionales y la influencia de los distintos patrones de exposición solar y
en 1996 se publicaron los primeros resultados, encontrando, una relación estadísticamente
significativa entre el aumento de riesgo de CaEC y exposición solar acumulada por encima
de las 70,000h a lo largo de la vida. El riesgo para el CBC se incremento hasta 2 veces en
exposiciones mas bajas, 8000-10,000h; estabilizándose y descendiendo ligeramente el
riesgo cuando las exposiciones sobrepasan las 100,000h 15.
Las labores se relacionan más con el CaEC que con el CaBC, y al contrario ocurre con el
CaBC, ya que las exposiciones solares durante actividades recreativas se relacionan con un
aumento del riesgo para el CaBC. Los antecedentes de quemaduras solares y edad
temprana para la primera quemadura solar se asociaron con un mayor riesgo para CaBC.
El fenotipo modula la relación dosis respuesta entre la exposición solar y el cáncer
cutáneo. Los que se broncean con dificultad tienen un riesgo mayor que los que se
broncean fácilmente y que desarrollan cáncer cutáneo solo tras exposiciones
prolongadas.16 Cuadro 1.
13
Cuadro. 1. La sensibilidad de la piel a rayos UV se ha definido de acuerdo a seis
fototipos (OMS, 1994). 17
Fototipo Descripción Reacción al sol
Tipo I Blancos, rubios, ojos
azules. Pelirrojo, con
pecas
Siempre se quema Nunca se broncea
Tipo II Piel clara, ojos
azules
Casi siempre se quema Casi nunca se
broncea.
Tipo III Caucáseo más
oscuro
casi nunca se quema Casi siempre se
broncea fácilmente.
Tipo IV Mediterráneo Casi nunca se quema siempre se broncea
Tipo V Latinos, mestizos,
árabes
Rara vez se quema Se broncea
intensamente
Tipo VI Negros Nunca se quema Se pone muy bron
ceado.
Se reporta también una asociación entre exposición solar no ocupacional y CaBC, las
características pigmentarias ( Color de pelo, ojos y piel claras) y los fenotipos I y II
presentan un incremento de riesgo para el CaBC, al igual que las quemaduras solares, se
consideran un factor de riesgo independiente para el CaBC, aparece un mayor riesgo
asociado a la exposición solar en la infancia y la adolescencia y CaBC, siendo fundamental
la exposición solar durante los 10 años previos al diagnostico. 1
Exposiciones:
Arsénico, alquitrán de hulla, radiación ionizante, tabaquismo, uso de camas bronceadoras y
radiodermatitis crónica.
Genodermatosis: Albinismo, Xeroderma pigmentaria, síndrome rombo, síndrome de
células básales nevoides, Con estas patologías existe riesgo de desarrollo precoz de CaBC.
Inmunosupresion: En pacientes con transplante de órganos.
14
Otros:
Ulceras crónicas y cicatrices anormales (Traumas en cicatrices de BCG)
Traumatismos e irritaciones cronicas
Alimentarias (cafeina)
Lesiones premalignas: Pacientes con nevó sebáceos de Jaddason (5% de riesgo),
Queratosis actínica, enfermedad de Bowen. 4, 18,19, 20
ASPECTOS CLÍNICOS:
La distribución de CaBC varia en diferentes partes del cuerpo humano, la mayor
parte de estas carcinomas ocurren sobre la piel expuesta por sol, sin embargo también son
encontrados en áreas relativamente protegidas, como en la región posauricular y nasolabial
y región del canto interno, la presencia en estos sitios puede relacionarse por el cierre
embriológico de pliegues de la piel o la distribución de glándulas sebáceas. El 86% se
localiza en cabeza, 7 % en cuello y el 7% en tronco y extremidades. Las zonas más
comunes de encontrar es en área de nariz 25.5%, mejilla 16%, región periorbitaria 14%,
área periauricular 11%. 6 Fig 2.
Fig. 2. Distribución del CaBC en el Cuerpo humano. 6 Traducción a español: Ear and periauricular= Oído y región periauricular, Scalp and temple= cabellera temporal. Forehead=Frente, periorbital=periorbitaria, Nose=Nariz, Cheek=nariz, Upper, lip=labio superior, lower lip=labio inferior, chin=barbilla. Neck=cuello.
15
Las lesiones son muy polimorfas, limitadas, bordes filiformes, acordonados o
perlados; puede ser únicas o múltiples, de crecimiento lento, en promedio 5mm al año.21
El CaBC puede manifestarse bajo aspectos muy diferentes, constituye diversas formas
clínicas, generalmente típicas, que permite la identificación del tumor. En general se
observan 4 tipos fundamentales de lesiones 22.Cuadro 2.
Cuadro 2.
1.Exofíticos Nodular
Pseudoquistico
2.Planos Superficial (Pagetoide)
Escleroatrofico
a) plano cicatrizal
b) Morfeico
3.Ulcerado Ulceroso (ulcus rodens)
Nodulo ulceroso
4.Pigmentados
La Unidad de Dermato-Oncologia Hospital General de México: clasifica en 4 los tipos
más frecuentes encontrados un estudio de 2,885 tumores, 1.-Nodular 33%, 2.Ulceroso
24%, 3.Plano cicatrizal 18% y 4.Pigmentado 15%.
El tipo clínico se correlaciona con el comportamiento biológico del tumor e influye en la
selección del tratamiento. 4
EXOFÍTICOS:
La forma tumoral mal llamada nodular, aparece como una lesión hemisférica,
eritematosa o violácea, a veces de aspecto lobulada y con telangiectasias. Constituye la
variedad clínica más frecuente, puede pigmentarse o ulcerarse y rara vez puede adoptar un
aspecto vegetante (Fig 3). La forma pseudoquística es hemisférica, con telangiectasias, de
color rosa amarillenta, con aspecto traslucido que se debe a degeneración necrosis de las
células tumorales, que dan origen a espacios vacíos o llenos de material amorfo, en el
interior de la masa neoplásica. Fig.4.
16
PLANOS:
La forma superficial esta constituida por placas eritematosas o eritematoescamosas
superficiales, con escasa infiltración, a veces limitada por un fino borde brillante, su
aspecto puede simular la enfermedad de Pager del pezón, a una placa de psoriasis o de
lupus eritematoso. Puede ser múltiple y en esos casos predomina en el tórax (Fig. 5). La
variedad plano cicatrizal o escleroatrófica: Son placas de aspecto cicatrizal, esclerosis y
atróficas, generalmente limitadas por el borde brillante, característico del CaBC. A
diferencia de la forma superficial, son lesiones infiltrantes que pueden invadir el cartílago y
el hueso y tienden a la recidiva. Si están ulcerados constituyen la variedad denominada
ulcero-cicatrizal. La variedad morfeiforme: son lesiones planas, esclerosas de color
brillante típico del CaBC; deben su nombre a su semejanza con placas de morfea
(esclerodermia localizada). Esta variedad clínica es muy rara y es de los más agresivos ya
que invade a gran profundidad. Fig. 6.
Fig.3 Carcinoma basocelular nodular clásica con centro necrotico, con apariencia perlada y con telangiectasias, justo encima de párpado superior.
Fig. 4. Carcinoma basocelular seudoquistica en frente, de aspecto crateriforme, mostrando ulceración central.
17
ULCERADAS:
La forma tenebrante, también llamada ulcus rodens, esta caracterizada por lesiones
ulceradas desde su inicio con diversos grados de infiltración y destrucción de tejidos
vecinos.
La forma nódulo-ulceroso se inicia con una lesión de aspecto nodular que se deprime y
ulcera en la parte central con forme aumenta de tamaño. Los bordes de las lesiones son
elevados, duros, acordonados, de superficie brillante y con telangiectasias. Fig. 7
Fig.5. Carcinoma basocelular superficial en tórax anterior. Son placas eritematosas limitada por un fino borde brillante.4
Fig 6.Carcinoma morfeico en frente: son lesiones planas, esclerosas de un color brillante típico.4
18
CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO
Cuando la pigmentación es suficiente para constituir una característica importante del
tumor, según Gutiérrez y Arenas esto sucede del 6 al 10% de los casos. En nuestro medio
es más frecuente y constituye alrededor del 20% de los casos. En ocasiones, el diagnóstico
clínico diferencial con el melanoma nodular puede ser difícil. 11,22 Fig.8.
Fig.7.Carcinoma
basocelular ulcerada:
Presentan diversos grados
de infiltración y
destrucción de tejidos
vecinos.
Figura 8. Carcinoma
basocelular
pigmentado. El borde
superior brillante
ayuda al diagnóstico
diferencial con el
melanoma.4
19
HISTOPATOLOGÍA
Se observan células semejantes a las de la capa basal, con núcleos grandes y
dispuestos en palizadas, formando cordones que se extienden hacia la dermis (Fig. 9). Con
tinción hematoxilina y eosina se tiñen intensamente de violeta, observándose escasas
mitosis y anaplasia ocasional. Estas células se encuentran inmersas en un estroma
constituido por abundantes fibroblastos y mucina, que en ocasiones puede presentar
retracción.
En los casos ulcerados se observa gran infiltrado inflamatorio; en los morfeiformes hay
cordones profundamente infiltrados, y en los pigmentados, gran cantidad de melanina.
En el aspecto histológico se clasifican según criterios de Lever en: no diferenciados
(sólido, morfeiforme, fibroepitelial y superficial multicéntrico) y diferenciado (queratósico,
quístico y adenoide). El sólido es muy nodular; el morfeiforme es muy infiltrante en el
fibroepitelial predomina el estroma fibroso, y en el superficial multicéntrico no hay
invasión dérmica y se presenta un leve infiltrado inflamatorio crónico. Los diferenciados
muestran semejanza con anexos cutáneos; son queratósicos en la diferenciación hacia
estructuras pilosas; quísticos hacia glándulas sebáceas, y adenoides hacia glándulas
sudoríparas. 4, 11, 21, 22,23 Fig. 10.
El CaBC metatípico. Ese tipo histológico, también denominado carcinoma basoescamoso,
muestra aspectos de CaBC y de CaEC. El patrón histológico es infiltrativo y la actividad
mitótica suele ser mayor. Este tipo se considera más agresivo que otras variedades de
CaBC. 4,23 Fig. 11
PIEL NORMAL
Fig. 9 Se observan agregados de células basaloides que muestran empalizadas y retracción periférica del estroma circundante.4
20
PRONÓSTICO:
En un meta-análisis Marcil y cols. Demostraron que después de un caso de CaBC,
la incidencia de casos subsecuentes aumentaba en un factor de 10, con respecto a la
población general, siendo población de riesgo, la aparición inicial a una edad de mas de 60
años, la presencia de subtipo histológico superficial y sexo masculino. La susceptibilidad
puede estar ligada a polimorfismos genéticos en el S-s trasferasa y el cytocromo P-450 del
glutation. El riesgo de desarrollar un segundo CaEC después de un CaEC es más bajo
(18% a 3 años) que el riesgo de desarrollar un segundo CaBC después de CaBC (o CaEC)
(44% a 3 años).Además el riesgo de un CaEC después de un CaBC (6% a 3 años),
subsecuentemente el riesgo es más bajo para CaEC en los siguientes 3 años después de un
CaEC. 24
Fig 10. Carcinoma basocelular: variante sólida. Caracterizado por lóbulos de células basaloides de diferentes formas y tamaños, limitados por empalizada periférica, en un estroma mucinoso que muestra retracción alrededor de las masas tumorales.4
Fig.11. Carcinoma basocelular metatípico. Muestra aspectos de carcinoma basocelular y de carcinoma epidermoide. 4
21
La tasa de recurrencia varia en forma importante de acuerdo a los autores, la gran mayoría
coincide en que aproximadamente una tercera parte de las lesiones resecadas recurren,
algunos hablan de un rango del 16 al 100% de recurrencia, esto atribuible a incisiones
incompletas, a ciertos tipos histológicos como el tipo morfeo, esclerosante o mixta, o a la
presencia de mas de tres tumores en el mismo paciente 25. Existe además una alta
posibilidad de desarrollar una segunda neoplasia cutánea; las cifras estimadas varían según
diferentes publicaciones desde un 22% hasta un 50%, desarrollándose esta dentro de los 18
meses siguientes al primer diagnóstico.26
También se ha notificado que, en pacientes que tuvieron carcinoma baso celular, existe un
riesgo elevado de desarrollar carcinoma no cutáneo, tales como el de mama o testículo, y
linfoma no Hodgkin 27.
El CaBC es un tumor de baja malignidad, de crecimiento lento y muy raras veces origina
metástasis, la cual ha sido estimada con una frecuencia de 0.028 a 0.1%. La mayoría de
estos tumores son curables si no se diagnostica tardíamente. Sin embargo, algunas formas
clínicas pueden ser muy infiltrantes, dando lugar a destrucciones extensas de la cara con
invasión ósea, provocando la muerte por hemorragia, o septicemia. 22
Son factores de mal pronóstico: tamaño mayor de 2 cm., localización nariz, párpado,
pabellón auricular, ángulo interno de ojo, surco nasogeniano. Cuero cabelludo, labios,
dedos y genitales, patrón histológico agresivo: micronodular, infiltrante,
esclerodermiforme o morfea. Márgenes clínicos imprecisos, larga evolución, tratamiento
previo 4,28 Fig. 12.
22
Traducción al español: Temple=Temporal, postauricular=retroauricular, preauricular=preauricular,
Helix=helix, concha, fossa= concha, lobe=lóbulo, cheek=mejilla, Nostril=perioficiario, upperlip=labio
superior, lower lip=labio inferior, Neck=cuello, chin=barbilla, nasolabial=nasolabial, Ala=Ala, Tipo of
nose=punta nasal, Nasal bridge= puente nasal, lower lid = párpado inferior, inner canthus=canto interno,
outer canthus=canto externo, upper lid parpado superior, Forehead=Frente,salp=cabellera.
DIAGNÓSTICO:
La clínica del Carcinoma baso celular es diagnóstica en la mayoría de las ocasiones,
sobre todo si nos guiamos por las características morfológicas, la topografía lesional,
tiempo de evolución y ausencia de síntomas iniciales. Es pertinente realizar un adecuado
diagnóstico diferencial con otras neoplasias cutáneas. De todas ellas quizá adquieran
especial relevancia: El diagnóstico diferencial entre la forma pigmentada de carcinomas
basocelulares y Nevus pigmento-celulares o incluso melanoma maligno por sus
implicaciones pronosticas y terapéuticas y el diagnóstico diferencial de las formas úlcero-
vegetantes con los carcinomas espinocelulares. Siempre que nos encontremos con una
lesión sospechosa deberá realizarse una extirpación-biopsia de la lesión completa, siempre
preferible a una biopsia punch con la que en caso de ser positiva deberíamos someter al
paciente a una nueva intervención para ampliación de márgenes quirúrgicos. 29
Fig. 12. Distribución porcentual: Del CaBC primario (arriba), comparado con recurrencia (abajo) del CaBC, especialmente a nivel de pliegue nasolabial, canto interno y región preauricular y retroauricular. 6
23
TRATAMIENTO
Para el tratamiento deben tenerse presentes 4 objetivos, sin embargo el objetivo,
más importante es librar al paciente del tumor: remover o destruir del tumor, conservar el
tejido normal, conservar la función, y procurar el óptimo resultado estético.
BIOPSIA: El diagnóstico definitivo requiere un examen de biopsia. La biopsia excisional
se puede llevar a cabo si la lesión es pequeña (menor 0.5 a 1.5cm, dependiendo del sitio).
Las lesiones más grandes deben recibir manejo con biopsia incisional o biopsia de punch, y
la confirmación histológica se debe obtener antes de la resección mayor. La biopsia previa
incisional no afecta adversamente la historia natural del tumor, la lesión se extirpa tan
pronto como el diagnóstico histológico se confirma.
Las variables a considerar en el tratamiento CaBC: Para elegir la modalidad más
apropiada para tratar el CaBC deben considerarse ciertos números de factores.
EDAD Y RESULTADOS ESTÉTICOS:
La radioterapia por lo general se reserva para individuos de edad más avanzada
porque el resultado estético se deteriora con el tiempo, hay un efecto carcinogénico
potencial y porque con el tiempo aumenta las posibilidades de una necrosis tardía por
radiación.
NUMERO DE LESIONES:
Si un paciente tiene múltiples carcinomas en estas circunstancias, cualquiera de
las dos modalidades: 5 fluoracilo tópico, criocirugía o curetaje podría ser más práctica y
dar excelentes resultados terapéuticas y estéticos.
TAMAÑO DE LA LESIÓN:
El tamaño crítico, a partir del cual la incidencia de recurrencia aumenta en forma
notable es de 2 cm., en caso de CaBC grande e invasor en general la excisión quirúrgica o
cirugía de Mohs (MMS) es el tratamiento de elección, si bien algunos veces la radioterapia
puede ser más adecuada.
NITIDEZ DE LOS BORDES DEL TUMOR
Los CaBC, bien delimitados y son exofíticos por lo general tienen una histología
nodular y puede tratarse con curetaje y electrodesecación, criocirugía, radioterapia o
extirpación quirúrgica con una alta tasa de curación.
24
Las lesiones mal definidas o que tienen con frecuencia un patrón de crecimiento agresivo
microscópicamente, a menudo tienen una extensa diseminación subclínica y una alta tasa
de recurrencia cuando se tratan con las modalidades de rutina mencionadas. Pueden ser
manejadas con MMS.
CARCINOMA BASOCELULAR PRIMARIO VERSUS RECURRENTE
La tasa de curación del tratamiento para carcinomas recurrentes es
apreciablemente baja que para las lesiones primarias, solo la MMS, con exacto control
histológica, ofrece una elevada probabilidad de curación a pacientes con lesiones
recurrentes.
La radiación, el legrado y electrodesecación, no son convenientes en lesiones recurrentes,
por el difícil control de los bordes.
LOCALIZACION ANATÓMICA.
Es un factor muy importante a considerar en el tratamiento en un paciente con
CaBC primario.
CaBC metastático: Si la diseminación del tumor se limita a los ganglios regionales, el
paciente puede beneficiarse con su disección, que puede combinarse con radioterapia si
esta indicada.
PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO:
Basado en el subtipo y la ubicación anatómica:
CaBC nodular: de menos de 1 cm de diámetro, en áreas de bajo riesgo: legrado,
criocirugía y escisión.
CaBC nodular: de más de 1 cm de diámetro, en áreas de bajo riesgo: excisión, criocirugía
(lesiones menores de 2cm, combinada con curetaje), MMS (Lesiones mayores de 2 cm).
CaBC nodular: En áreas de alto riesgo: MMS, escisión, con congelamiento de la sección.
CaBC superficial: raspado con curetaje, curetaje y electrodeseacción, criocirugía, excisión
(lesiones múltiples del tronco).
CaBC morfeico: Cualquier ubicación, MMS, excisión con congelación de la sección.
CaBC con patrón crecimiento agresivo: Cualquier ubicación, MMS, excisión con
congelamiento de la sección.
CaBC recurrente: MMS, escisión con congelamiento de la sección.
Carcinoma con extirpación incompleta: Reexcisión y MMS. 6
25
MÉTODOS DE TRATAMIENTO
EXTIRPACIÓN QUIRURGICA EXCISIONAL.
Es la más utilizada, el objetivo es extirpar todo el tumor, indicado en CaBC
nodulares y superficiales con márgenes bien delimitados, menores de 20mm y que pueden
ser extirpados con un margen de piel normal de 4mm.En áreas anatómicas donde es
posible cierre primario de la herida (mejilla, cuello, tronco, extremidades).
Extirpación quirúrgica (Electrofulguración y curetaje).
Esta modalidad es favorecida por algunos dermatólogos, debe ser realizada en
circunstancias muy particulares, ya que tiene una recurrencia de hasta 40%.
Se utiliza en CaBC primarios de menos de 13mm y que no estén localizados en zonas de
alta recurrencia.
La electrocirugía debe evitarse en:
Lesiones mayores de 13mm
Lesiones alrededor de ojos, nariz, orejas, labios, piel cabelluda.
Lesiones ulceradas que lleguen a la dermis o grasa.
Lesiones morfeiformes.
Lesiones recurrentes
La desventaja es que no existe control histopatológico para determinar márgenes de la
herida.
CRIOCIRUGÍA.
Brinda porcentajes de cura que van del 94% a 98%, la base para practicarla es
un conocimiento oncológico cutáneo, criobiología y experiencia en criocirugía:
Indicaciones: CaBC con márgenes bien delimitados, en tumores superficiales extensos,
múltiples, tumores sobre cartílago, tumores sobre cicatrices de quemaduras, en áreas de
predisposición a cicatriz queloide, tumores en áreas de poca movilidad de tejido como
parpado, nariz, orejas, frente y regiones temporales.
Particularmente útil en ancianos con alto riesgo operatorio.
RADIOTERAPIA.
Es importante tener confirmación histológica del tipo de CaBC. La dosis
acumulativa se ajusta de acuerdo al tamaño y localización del la tumoración.
26
Indicaciones: CaBC de cabeza y cuello mayores de 4 cm, pacientes mayores de 60 años,
tratamiento paliativo en ancianos con carcinomas muy avanzados, pacientes con terapia
anticoagulante, pacientes con tendencia a queloides, áreas en que la cirugía pudiera dejar
secuelas funcionales y cosméticas importantes.
La desventaja es que no tiene pruebas histopatológicas de que el carcinoma fue erradicado.
Aplicado en forma apropiada, la radioterapia ha dado como resultado tasas de curación de
5 años del 90 a 95% no es un dato sorprendente que la tasa de curaciones disminuye a
medida que aumenta el tamaño de la lesión. 4
CIRUGÍA DE MICROGRAFICA DE MOHS.
La MMS es una técnica quirúrgica que permite la extirpación en capas de tumores
cutáneos seleccionados con los más elevados porcentajes de curación. Al mismo tiempo
permite el máximo ahorro de tejido sano. Todo ello es posible gracias a la supervisión
microscópica, que posibilita analizar el 100 % de los bordes tumorales de cada una de las
capas y así poder guiar al cirujano en las sucesivas persistencias tumorales hasta la
completa extirpación del tumor. Las indicaciones de la MMS en carcinomas basocelulares
son: 1. Por localización: en o alrededor de párpados, orejas, nariz, labios, pliegue
nasolabial, frente, cuero cabelludo y zonas de fusión de pliegues embrionarios.2 Subtipos
histológicos: esclerosante, infiltrativo, micronodular, 3.Recurrencia, 4.Tamaño: mayor de 2
cm, afectación perineural, 5.Márgenes mal definidos en zona de riesgo, El porcentaje de
tejido sano que se puede ahorrar en comparación con la cirugía clásica es del 180 % en los
tumores primarios y del 347 % en los recidivante. El tratamiento de carcinomas
basocelulares con MMS desde el año 1947 se encontró un porcentaje de curaciones a 5
años del 99 %. 30
27
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL CARCINOMA BASO
CELULAR.
5-FLUOROURACILO (5FU)
Se usa para tratar los CaBC multicéntricos superficiales, algunos investigadores lo
combinan con oclusión o han realizado curetaje antes de aplicarlo. Incluso con estas
modificaciones el 5 FU tópico no es efectivo para CaBC recurrente o invasor, aun cuando
la profundidad del tumor sea de 1mm o menos.
El éxito es de 93% en CaBC superficiales y en los no superficiales su cura puede ser tan
baja como de 60% 4.
LASER
Se ha utilizado láser de dióxido de carbono, puede usarse en modo enfocado o incisional
para extirpar el tumor y para crear colgajos para reparar el defecto resultante.
Es ideal en el paciente que esta recibiendo anticoagulante o que tiene un marcapasos.
QUIMIOTERAPIA
Se ha usado para el carcinoma baso celular metastático y enfermedad local no controlada31
TERAPIA FOTODINÁMICA:
Aplicación parenteral o tópica de un agente fotosensibilizante, que selectivamente es
retenido en el tejido enfermo, se expone en área a una fuente de luz que estimula a la
fotosensibilización que daña las membranas celulares.
Hay un gran porcentaje de recurrencia que va de 3% al 44%. Esta modalidad sigue en
investigación.
INTERFERON PARENTERAL:
Tiene múltiples efectos colaterales, aun sigue en investigación.
TAZAROTENO:
Aplicación de gel al 1% tópico, diariamente por 5 a 8 meses, demostró en un estudio
reciente eliminar 50% de 30 CaBC nodulares y superficiales.4
28
EVOLUCIÓN.
Los controles deben realizarse a los 2, 6 y 12 meses y posteriormente cada 6-12
meses durante al menos 5 años. 32
En un reciente meta-análisis de las diferentes modalidades de tratamiento del CaBC
primario, Rowe muestra tasas de recidiva a 5 años de: 10.1% para la excisión quirúrgica,
8.7% para la radioterapia, 7.7% para curetaje y electrocoagulación, 7.5% para criocirugía,
1.9% para MMS. 29,33
En un estudio realizado en la ciudad de Colima en el 2002, no se encontró diferencia
significativa entre el genero de los pacientes, la ocupación de los enfermos estudiados,
predomino el de ama de casa, la edad predominante fue de 65.25+- 14.07 años, 19.1%
tenían antecedentes familiares de CaBC, predominó la lesión inicial de CaBC en 82.9%, la
forma clínica más frecuente fue la lesión ulcerada nasal en un 29.3%. 34
29
JUSTIFICACIÓN
En México, los cánceres cutáneos ocupan el 2º lugar en frecuencia (13.6%) entre
todos los canceres, después del cervicouterino, y el CaBC es la neoplasia maligna más
frecuente en la piel (60 a 77%) pero debido a que es una neoplasia de crecimiento lento y
mortalidad muy baja, se le ha concedido poca importancia, sin embargo, dicha patología
puede llegar a presentar un gran poder destructivo, por lo tanto consideramos importante
resaltar las repercusiones funcionales, laborales, económicas y sociales en nuestra
población de derechohabientes; además de que el CaBC proporciona un factor de riesgo
para otros canceres a si como riesgos de recurrencias de acuerdo a patrón histológico.
Al realizar esté estudio, quisimos conocer el impacto en nuestra población y ver el
comportamiento actual, así como las tendencias en cuanto a factores asociados en su
desarrollo, dado que nuestra entidad geográfica, cuenta con factores de riesgo como son el
clima tropical, una altitud máxima de 550 metros sobre el nivel del mar. Las actividades
laborales (agricultura), así como las características fenotípicas de nuestra población, nos
hace más susceptible al desarrollo de dicha patología y tratando de identificar, su
presentación en la población derechohabiente, y poder de esta manera realizar un
diagnostico clínico oportuno puesto que puede llegar a confundirse con otras entidades de
la piel.
Por lo tanto consideramos prudente reconocer en forma temprana las lesiones compatibles
con CaBC así como las principales factores de riesgo que existen en nuestro medio a fin de
reconocer oportunamente las lesiones y poder ofrecer un tratamiento temprano adecuado
conducente a la curación del paciente.
30
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la frecuencia y características clínicas del Carcinoma Basocelular en la población
derechohabiente del HGZ y MF 1, IMSS, Colima del periodo 2003 al 30 de noviembre del
2005?
OBJETIVOS GENERAL:
Conocer la frecuencia y características clínicas Carcinoma Baso Celular en la población
derechohabiente del HGZ y MF 1 IMSS Colima Col, del periodo 2003 al 30 de noviembre
del 2005
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Conocer la frecuencia con que se presenta el carcinoma basocelular en el HGZ No 1,
IMSS, Colima.
2. Conocer las características clínicas del carcinoma baso celular en el HGZ No. 1,
IMSS, Colima.
3. Identificar los grupos de edad más afectados del carcinoma basocelular, en el HGZ
No. 1, IMSS, Colima.
4. Describir las características histopatológicas del carcinoma baso celular en el HGZ
No 1, IMSS, Colima.
31
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
UNIVERSO DE TRABAJO.
Pacientes derechohabientes del IMSS del HGZ y MF 1,que acudieron a la consulta de las
siguientes especialidades médicas: Dermatología, cirugía general y cirugía plástica con
lesiones clínicas sugestivas de CaBC a quienes se les tomó biopsia y se confirmó dicho
diagnostico mediante resultado histopatológico, sólo se incluyó a los pacientes que
cumplían estos criterios en el periodo comprendido del 1 de enero del 2003 al 30 de
noviembre del 2005, los datos de obtuvieron de los expedientes clínicos y se confirmaron
dichos datos con el reporte de las solicitudes e informes de biopsias, realizadas en el
departamento de histopatología.
TAMAÑO DE LA MUESTRA: Todos los pacientes con lesiones clínicas sugestivas de
CaBC a quienes se les tomó biopsia y se confirmó dicho diagnóstico mediante resultado
histopatológico de carcinoma basocelular durante el periodo comprendido del 1 de enero
del 2003 a noviembre del 2005.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Pacientes, de cualquier edad y cualquier género,
2. Con patología sugestiva de carcinoma baso celular y a los cuales se les confirmó el
diagnostico mediante biopsia. 1 de enero del 2003 al 30 de noviembre del 2005.
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN
Pacientes en los cuales no se corroboró el diagnostico de carcinoma baso celular, mediante
biopsia.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
Pacientes con el expediente no completo.
32
DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES. Cuadro 3
Variable Definición Naturaleza de la
variable
Escala de
medición
Edad Tiempo cronológico desde el nacimiento
hasta la fecha
Cuantitativa
continua
De Razón
Sexo Genero masculino o femenino Cualitativa Nominal
Ocupación Actividad remunerada o no en que desarrolla
predominantemente sus actividades
cotidianas
cualitativa Nominal
Diagnostico
Clínico
Impresión diagnóstica previa a la toma de la
muestra
Cualitativa Nominal
Localización Sitio anatómico donde se localizó la lesión Cualitativa nominal
Tamaño de la
lesión
Dimensiones de la lesión en milímetros Cuantitativa
continua
intervalos
Evolución Periodo de tiempo transcurrido desde que el
paciente noto la lesión hasta que acude a la
consulta.
Cuantitativa
continua
Intervalos
Primaria: primer lesión dérmica notada por
el paciente y diagnosticada por el médico y
confirmada mediante biopsia
Cualitativa Nominal
Segundo primario: segunda lesión dérmica
notada por el paciente y diagnosticada por el
médico y confirmada mediante biopsia, sin
relación topográfica con la lesión previa.
Cuantitativa
Nominal
Clasificación de
las lesiones
Recidiva: Reaparición de lesión previamente
tratada en el mismo sitio anterior
Cualitativa Nominal
Lesiones
Premalignas
Lesiones dérmicas que tienen características
clínicas y patológicas de neoplasias sin serlo
pero tiene tendencia a desarrollar neoplasias
Cualitativa
Nominal
33
Especialidad Especialidad que realizó el diagnostico Cualitativa Nominal
Biopsia Toma de tejido mediante técnicas
quirúrgicas
Cualitativo Nominal
Diagnóstico
Histopatológico
de Carcinoma
basocelular
Descripción del reporte histopatológico, que
confirman el diagnóstico de CaBC, existen
diversos tipos: No diferenciados,
diferenciados y mixtos.23
Cualitativa Nominal
Tratamiento Método quirúrgico, médico y conducta
terapéutica para el control de la lesión y sus
cuidados
Cualitativo Nominal
Antecedentes
personales
patológicos
neoplásicos
Antecedentes del paciente de tener
previamente al estudio cualquier tipo de
cáncer
Cualitativo Nominal
Antecedentes
Heredo-
Familiares
Antecedentes personales del paciente de
algún familiar con algún tipo de cáncer
Cualitativo Nominal
Limites de
resección
quirúrgica
Descripción en milímetros de la resección de
la lesión libre de tumor
Cualitativo Nominal
Número de
lesiones por
paciente
Una o más lesiones dérmicas que presente el
paciente al momento de resección
Cuantitativa discreta
34
PROCEDIMIENTO
Se realizó un estudio descriptivo transversal en pacientes portadores de carcinoma
basocelular del HGZ y MF 1 en el periodo comprendido de 1 de enero del 2003 al 30
noviembre del 2005. El cuadro clínico se consideraró predictor de diagnóstico. La biopsia
tomada de lesiones sugestivas de CaBC de cualquier área de superficie corporal se
considero positiva al encontrar características tisulares de CaBC y negativa si los
hallazgos eran normales o existían lesiones de otra patología diferente a la que nos
interesaba. Los diagnósticos se obtuvieron de los expedientes de los pacientes y de las
solicitudes de histopatología.
EN EL ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó estadísticas descriptivas, se determinó frecuencias, porcentajes y
promedios.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El estudio tuvo un riesgo menor mínimo, se revisó solamente expedientes y datos
de reportes de histopatología. La información se obtuvo de manera confidencial.
35
RESULTADOS
Se analizó 116 historias clínicas, de pacientes con lesiones sugestivas de CaBC, los
cuales cumplieron los criterios de inclusión, clínicos e histopatológicos; no elimino ningún
expediente. Los pacientes estudiados con CaBC tenían entre 8 años y 91 años de edad. Se
encontró que la mayoría estaba entre los 61-70 años( 37) 32%, seguido por el de 71- 80
años ( 36) 31%, presentando una media de edad 64.26, el sexo femenino predominó (67)
57.8% con media de 65.48 y el masculino con una media de 62,59; 42.2% (49), una
relación mujer / hombre de 1.046. Gráfica 1 y 2
Gráfica 1.Edad de los pacientes
0.9%0.9%
5.1%
7.7%17.2%
32%
31%
4.3%
0.9%05
10152025303540
8 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
Edad
Paci
ente
s
Gráfica 2: Pacientes por edad y sexo
65.48
62.59
64.26
67
49
116
Femenino
Masculino
Total
Total de pacientesEdad promedio
36
La ocupación que predomino fue la de hogar, con un (49) 42.2% y actividades al
aire libre (17)14.7%(Vendedores ambulantes, recolector de basura, albañil, jardinero etc.),
un (13)11.2% campesinos, empleados del IMSS fueron (3) 2.6% (Almacenista, enfermera
etc.). Gráfica 3.
Gráfica 3. Ocupación
42.2%
11.2%
14.7%
5.2% 2.6%2.6%
8.6%6% 2.6% 3.4% 0.9%
0
10
20
30
40
50
60
Hogar
Campe
sino
Act. ai
re lib
re
Obrero
Chofer
IMSS
Emplead
o
Burocra
ta
Comerc
io
Pens.-
jubila
do
Estudia
nte
Num
ero
de p
acie
ntes
De los diagnósticos clínicos con los que fueron referidos a patología los casos de
CaBC, el más frecuente fue el de Probable CaBC en estudio, con un 35% (41), siguiéndole
el cáncer multicéntrico con 11.2% (13), y en 3er lugar el diagnostico clínico de nevos 9.5
% (11). Ver Cuadro 4.
37
Cuadro 4. Diagnóstico clínico previo a diagnóstico histopatológico de CaBC
. No. De pacientes Porcentaje (%)
Nodular 8 6,9
Escleroatrófico 1 ,9
Morfeico 1 ,9
Ulceroso 8 6,9
Pigmentado 6 5,2
Pb. CaBC 41 35,3
CaBC recurrente 8 6,9
CaEC 3 2,6
CaBC en bordes 3 2,6
CaEC en bordes 1 ,9
Cáncer múlticentrico 13 11,2
Melanoma 4 3,4
Verrugas 6 5,2
Nevos 11 9,5
Enfermad de Bowen 2 1,7
Total 116 100,0
Las pacientes que tenían lesiones primarias, es decir, era la primera lesión que
tenían en su vida predomino en un (89) 75.9.7%, mientras que en un (10) 8.6%
presentaban segundos primarios (lesiones de novo en focos no relacionados) y en un (17)
14.7%, presentaban recidivas de lesiones previamente tratadas. Gráfica 4.
38
Gráfica 4.Clasificación de las lesiones
8.6%14.7%
75.9%
PrimarioSegundo primarioRecidiva
Se enviaron a histopatología 139 piezas quirúrgicas, de los cuales 104
correspondían a pacientes con una sola lesión 89.7%, dos lesiones en un (6 pacientes)
5.2% y más de 2 lesiones en otros (6 pacientes) 5.2%. Gráfica 5.
Gráfica 6. Numero de lesiones por paciente
0 20 40 60 80 100 120
1 sola pieza
2 piezas
3 piezas
4 piezas
5 piezas
mas de 5 piezas
Piez
as h
isto
pato
logi
cas
por
paci
ente
Pacientes
0.9%
0.9%
0.9%
2.6%
5.2%89.7%
Gráfica 5. Numero de lesiones por paciente.
El tamaño de la lesión que más predomino fue de 5 a 10 mm con un (54) 46.6% y la
segunda mas frecuente de 0.1 a 0.5mm con un (27) 23.3%. Gráfica 6
39
23.3%
46.6%
16.4%
8.6%3.4%
0.9%
0.9%
0102030405060
Paci
ente
s
1 a 5 5 a 10 10 a15
15 a20
25 a30
30 a35
35 a40
Milimetros
Gráfica 6. Tamaño de la lesión
El periodo observado de evolución que predomino fue de 9 a 12 meses con
(35)30.2%, mas de 24 meses (30) 25.9% y de 6 a 9 meses con (13)11.2%. Gráfica 7.
1
a 5
mes
es
3a6
mes
es
6a9m
eses
9a12
mes
es
12a1
5mes
es
15a1
8mes
es
21a2
4mes
es
mas
de
24 m
eses
C1
2.6%6.9%11.2%
30.2%
2.6%6%14.7%
25.9% 05101520253035
Numero de casos
Meses de evolucion
Gráfica 7.Tiempo de evolución
1-3
mes
es
Gráfica 7. Tiempo de evolución
40
La distribución topográfica de las lesiones se detecto, con un 89.7% (107) se
localizaron en diversas áreas de cabeza, (De la cabeza solamente el (35) 32.7%
corresponde a la pirámide nasal, surco nasogeniano (14) 13%), 9 pacientes presentaban
diversas lesiones a nivel de cara correspondiendo a un 8.4%, región frontal (8) 7.5%. A
nivel de cuello con un (3) 2.8%, tórax (6)5.2%, diversas lesiones a nivel de extremidades
en una menor proporción con un (3) 2.6%. Fig. 13
Fig. 13. Distribución topográfica de la presentación de los pacientes del cáncer baso
celular en HGZMF1 del IMSS Colima del periodo del 2003 al 30 de noviembre del 2005
A:6.5%
PN:32.7%SN:13%MJ:5.6%
PI:3.7%
CI:3.7%
RS:4.6%
NL:5.6%
PC:2.8%
F:7.4%
Tórax
5.2%
Extremidades 2.6%
2.8%
M:1.8%
MT:0.9%
Diferentes partes de la cara 8.4%
89.7%
TOTAL 100%
2.8 %
Total 100 %
RS= Región supraciliar, PC= Piel cabelluda, F= Frente, CI= Canto interno, PN= Pirámide nasal, MJ= mejilla,
NL: Surco nasolabial, M= Mentón, MT= Mandibula, PI= Parpado inferior, SN= Surco nasogeniano y A=
Región Auricular.
41
El diagnóstico histopatológico más comúnmente encontrado fue cáncer Basocelular sólido
(49) 42.2% y el sólido queratósico (14) 12.1 % así como el nodular (11) 9.5 %y el CaBC
(11) 9.5% (como tal por histopatológia). Es importante mencionar que en 4 pacientes se
encontraron tanto CaBC como CaEC en un (4) 3.4%. Cuadro 5.
Cuadro 5: Diagnóstico histopatológico.
No. De Pacientes Porcentaje (%)
CaBC Sólido
y CaEC
4 3,4
Ca Meta-
típico
4 3,4
Ulceroso 3 2,6
Sólido 49 42,2
Sólido
queratosico
14 12,1
Nodular 11 9,5
Nodular
ulceroso
2 1,7
Nodular
adenoideo
3 2,6
CaBC 11 9,5
Pigmentario 1 0,9
Sólido
Adenoideo
3 2,6
Sólido
pigmentario
9 7,8
Sólido,
adenoideo
queratosico
1 0,9
Adenoideo 1 0,9
Total 116 100
Fuente: Clasificación de Lever.23
42
Los límites quirúrgicos según histopatológia, se reportaron, de 1mm (20)17.2%, de
2 mm (24) 20.7%, de 3mm (1) 0.9%, más 4 mm (3) 7.8%, 17.2% (20) de lesión en límites
quirúrgicos y bordes libres en un (27) 23.3%.Gráfica 8
G ra f ic o 9 L im i te H is to p a to lo g ic o
05
1 01 52 02 53 0
1mm
2mm
3mm
4mm
5mm
mas de 5
mm
bordes lib
res
les ion en lim
ites
limite
s no va
lorables
No reporta
n
L im it e s
mue
stra
s
F r e c ue nc ia
17.2%
20.7%
0.9%2.6%
4.3%
0.9%
23.3%
17.2%
0.9%
12.1%
Paci
ente
s
Gráfica 8. Limites histopatológicos
Los antecedentes personales patolológicos neoplásicos se observo que 9 pacientes (7.8%)
contaban con estos antecedentes, de los diagnósticos observados fue, cáncer Cervico-
uterino, melanoma maligno, cáncer de ovario, cáncer broncogenico, Cáncer de lengua. Así
como una paciente que falleció por cáncer de parotida.
Se investigó a cerca de si el paciente tenia antecedentes personales patológicos de
cáncer de piel previamente, encontrando que el (90)77.6% no tenían ningún antecedente
previo, y 9.5%(11) tenían antecedente de CaBC previo, el 8.6%(10) Cáncer de piel y un
4.3%(5) CaEC, Gráfica 9
43
Gráfica 9 : Antecedentes personales de cáncer en piel
9.5%4.3%
8.6%
77.6%
CaBCCAECCa Piel No antecedentes
El 69.8%(81) no tenia antecedentes de lesiones premalignas contra un (35) 30.2%
que si los reportaba, esto incluía, Enfermedad de Bowen, queratosis actínica, elastosis
solar. Gráfica 10.
30.2%
69.8%
0102030405060708090
pacientes
Si antecedentes No antecedentes
Gráfica 10: Antecedentes personales de lesiones premalignas
44
Mientras que un (106) 91.4% no presento antecedentes familiares neoplásicos el
8.6%(10) si los tenía. Gráfica 11.
Gráfica 11: Antecedentes Heredo- Familiares de Cancer
91.4%
8.6%
SiNo
Las muestras enviadas a histopatológica predominantes fueron la biopsia excisional con un
(41) 35.2% y biopsia no especificada (28) 24.1%, al 23.3% (27) se le realizó biopsia
excisional amplia, con aplicación de injerto. Gráfica 12.
Gráfica 12. Tipos de biopsia
35.3%
8.6%
24.1% 23.3
6.9%1.7%
05
1015202530354045
Exci
sion
al
Inci
sion
al
Biop
sia
Biop
sia
ampl
ia +
inje
rto
Saca
boca
dos
Ras
urad
o
Paci
ente
s
45
La conducta terapéutica encaminada en la exéresis amplia con vigilancia y
seguimiento fue de (105) 90.5%, un (8) 6.9 % de los pacientes que se les aplicó
radioterapia. Gráfica 13.
6.9%
90.5%
0.9% 1.7%
0
20
40
60
80
100
120
Pacientes
Radiot Biopsia ampliay vigilancia
Cxt imiquimod Alta
Gráfica 13. Conducta Terapeútica
En cuanto a la especialidad que realizó la detección del diagnóstico se observo que
el (51) 44% fue por dermatología y 39.7%(46) se realizó en oncológica quirúrgica. Gráfica
14.
Gráfica 14:Especialidad de procedencia
2.6%
39.7%13.8%
44%
0102030405060
Der
mat
olog
ia Ciru
gia
Onc
olog
ia
Ciru
gia
plas
tica
Especiliadad
Paci
ente
s
Serie1
46
DISCUSIONES
De los 116 pacientes afectados de CaBC, observa un incremento en el número de
casos a partir de los 60 años de edad ( con edad media de 64.26), lo cual corresponde con
lo reportado por la literatura internacional y nacional revisada, respecto a la aparición de
esta lesion en pacientes mayores de 60 años, a si como aun estudio realizado en esta
institución 4,6,21,22,34.Se encontró 29 pacientes entre los 40-60 años, que constituye un
25%, 6 casos tenían entre 29-40 años (5.1%) y sólo un caso tenia 8 años, lo cual representa
0.8%. La literatura menciona que cuando un CaBC se presenta en menores de 10 años, lo
más probables es que este asociado a genodermatosis, como es el síndrome de los nevos
basocelulares, o síndrome de los carcinomas basocelulares nevoides, sin embargo a pesar
de que el niño de 8 años con CaBC del presente estudio no tiene datos clínicos para pensar
en una genodermatosis, no se puede descartar que presente alguna alteración genética que
le predisponga a presentar neoplasias4, 6, 18, 21, 22,25. La presencia en nuestro estudio de
pacientes menores de 50 años, probablemente este asociado, a la exposición de agentes
cancerigenos que conlleva un mayor riesgo para desarrollar algún tipo de cáncer, y por el
otro lado, al aumento involuntario de exposición a rayos UV dañinos, producto de la
disminución de la capa de ozono de la atmósfera, 6,14,35,36,. En cuanto al sexo, se encontró
una relación mujer/hombre de 1.05:1; diferente a la reportada por los norteamericanos 4,12,
donde predomina sexo masculino, nuestros resultados concuerdan con los encontrados en
los países de Perú y Venezuela así como los realizados a nivel nacional y local, donde
existe cierto predominio sobre el sexo femenino 35,36,25.
Respecto a la localización de las lesiones, son más frecuentes en cabeza y cuello
(92.3%), más exactamente en pirámide nasal 30.2%, como corresponde a lo descrito, en la
literatura, no existe reporte de localización anatómica en el estudio previo en esta
institución 34, esto confirma que la exposición a los rayos ultravioletas de determinadas
zonas de nuestro cuerpo, de modo más directo constituye la causa fundamental del
surgimiento de este tumor, presentando concordancia con la literatura revisada. 2,6,10,21,22,
47
En cuanto a resultado histopatológico, nosotros encontramos mayor índice de sólido, se
reportaron patrones mixtos, es decir diferentes tipos histológicos dentro de un sólo
espécimen, en donde la asociación más frecuente es sólido con queratosico, los cuales
concuerdan con la literatura revisada, donde se mencionan que son variantes histológicas
más frecuentes 4, 18,21, 22, Nuestro datos obtenidos coinciden con los obtenidos en un
estudio realizado en a nivel internacional, nacional y local. 4, 6, 21, 22,25, 35,36
Llama la atención también la presentación en personas dedicadas al hogar ( cabe
mencionar que en la actualidad es la ocupación que realizan, pero cuentan con el
antecedente de exposiciones solares ya que nos encontramos en una zona tropical donde la
mujer participa en la vida laboral relacionada a actividades del campo) , siguiendo los que
trabajan al aire libre (Vendedores ambulantes, recolector de basura, albañil, jardinero etc),
así como presencia del CaBC entre trabajadores del IMSS ( almacenista, enfermera), es
importante referir que la literatura menciona , un mayor riesgo asociado a la exposición
solar en la infancia y la adolescencia (10 y 20 años), siendo fundamental la exposición
solar durante los 10 años previos al diagnóstico.1, 4., 14, 18 .
El tiempo de evolución desde que el paciente nota la presencia de la lesión hasta su
tratamiento médico resectivo, predominó en tiempo de 9 a12 meses y hasta 24 meses.
El objetivo más importante del tratamiento de un paciente con CaBC es la erradicación
completa de la lesión y depende del tipo, tamaño y localización del tumor, así como la
edad. Los CaBC pequeños se tratan adecuadamente con resección quirúrgica completa. A
menudo es difícil estimar clínicamente la extensión superficial del tumor, así para tumores
con un diámetro menor de 2 cm es necesario un margen mínimo de 4mmm para erradicar
totalmente el tumor 4,6, en nuestro reporte encontramos 36 pacientes, sin lesión en los
bordes de sección (31%), en 20 pacientes se encontró la presencia de lesion en los limites
quirúrgicos (17.2%), en 15 pacientes (12%) no se encontraba reportado en resultado
histopatológico. Es importante mencionar que en (8) 6.9% pacientes se les dio radioterapia
por sus características, edad mayor, lesiones en la cara y enfermedades crónico
degenerativas.
Hay recidivas del CaBC en índices estimados de 1-44% (3-5 años), y se refiere que
depende fundamentalmente del tipo de tratamiento, localización anatómica y extirpe
histopatológico 6, 24.Nuestros resultados nos reporta, un 17(14.7%) de pacientes con
48
recidivas, un 75.5% (88 pacientes), presentaban lesiones primarias y 8.6% (10 pacientes)
presentaban segundos primarios (lesiones de novo en focos no relacionados).
Existe la posibilidad de malignización de una lesión premaligna (queratosis actínica), en
una posibilidad de 1 por 1000 casos por año 14, nuestros hallazgos, nos reportan un
(35)30.2% de lesiones premalignas, el antecedente de historia personal de cáncer de piel
nos proporciona una posibilidad de un 35 a 52 % de un nuevo cáncer dentro de 5 años 14,
nuestros pacientes contaban con este antecedente en un (26) 22.4%; por lo que debemos
tener sospecha al identificar pacientes con estas lesiones y darle seguimientos.
También se ha notificado que, en pacientes que tuvieron CaBC, existe un riesgo elevado
de desarrollar carcinomas no cutáneos, 27,35 En nuestros pacientes encontramos sólo en (9)
7.8% pacientes otras neoplasias: cáncer Cervico-uterino, melanoma maligno, cáncer de
ovario, cáncer broncogenico, Cáncer de lengua. Así como una paciente que falleció por
cáncer de parotida.
49
CONCLUSIONES
1. – El CaBC se encontró con mayor frecuencia en mayores de 61 años, con
excepción de un caso reportado de un niño de 8 años, con ligero predominio hacia
el sexo femenino.
2. La localización más frecuente fue en cara a nivel de pirámide nasal y surco
nasogeniano.
3. En este grupo de estudio pudimos corroborar la importancia de la radiación solar,
como inductor de carcinoma basocelular.
4. La identificación temprana en personas de mayor riesgo de desarrollo de esta
patología en forma temprana, nos proporcionara, la posibilidad de un tratamiento
eficaz que permite evitar las complicaciones tanto estéticas como funcionales, ya
que el crecimiento lento de la lesion nos brinda esta posibilidad.
5. Además es importante difundir en la población el beneficio en la utilización de
protectores solares y medidas preventivas, para reducir la frecuencia de este
padecimiento.
50
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riesgo del cáncer basocelular. INFOR MED, 2 (1), 777-783.
54
ANEXO
Cuadro 6. Hoja de recolección de datos
Fecha ___________________________
1.-NOMRE DEL PACIENTE
2.-EDAD
3.- SEXO
4.-OCUPACIÓN
5.- DOMICILIO
6.-DIAGNÓSTICO CLÍNICO
7.- MORFOLOGIA DE LA LESIÓN
8.-ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS DE
NEOPLASIAS
9.- ANTECEDENTES FAMILIARES
DE CA DE PIEL
10.- RESULTADO DE LA BIOPSIA
11.-FECHA DE TOMA DE
BIOPSIA 1
12.-FECHA DE TOMA DE
BIOPSIA 2 (EN CASODE
RECIDIVA)
13.-LESIÓN INICIAL
14.- LESIÓN RECIDIVANTE
comentarios
Realizó: ______________________________________________________
55