Cuestionario recogida de datos, nombramiento y solicitud de adhesión voluntaria al programa de seguros acordado por Baulenas Aulet y asociación nacional de entidades formadoras (AUTOFORMA)

Fecha: 22/07/2015

Datos del cliente y tomador de las pólizas de seguros (CLIENTE):

NIF/CIF Nombre y apellidos / Empresa           

Domicilio     

Código postal Población Teléfono                 

Representante legal que signa el documento (Solo en caso de persona jurídica):NIF Nombre y apellidos Cargo                 

Datos asegurados de la persona de contacto para la tramitación de los segurosNIF Nombre y apellidos correo electrónico de contacto                 

Cuestionario de conocimiento del cliente

Actividad % sobre facturación total

Actividad principal            Otras actividades secundarias            Fecha inicio actividad       Centro Organizador Centro impartidor Ambos

LaboralNúmero de trabajadores (fijos)      Número de trabajadores (temporales)      Número de autónomos      Indicar el nombre del convenio colectivo al que se está adscrito:     Ámbito del convenio

Estatal AutonómicaCódigo del convenio colectivo      ¿Disponen de seguro de accidentes convenio?      

¿En qué compañía?

     Prima actual:      

Fecha de vencimiento:      Datos económicos

Facturación anual (€)      

LocalesNúmero de locales propios      Nº de locales en régimen de inquilino (alquilados)      Cursos (todos)Nº Clientes (Empresas + autónomos) a los que se les imparte cursos durante un año      Nº de cursos impartidos en un año      Nº de alumnos totales en un año      Cursos presencialesNº total de cursos presenciales en un año (incluye los impartidos en las propias instalaciones de los centros o en otros locales pero siempre con alumnos presenciales)

     

Promedio de alumnos por curso (presencial)      Promedio de horas de cada curso (presencial)      ¿Alguno de los cursos puede incluir prácticas en empresas o similares?      

¿Disponen de seguro para la protección de los alumnos en caso de accidente?      

¿En qué compañía?      

Prima actual:      Fecha de vencimiento:      

Solicitud de adhesión

Mediante la firma del presente escrito manifiesto mi intención de adherirme al programa voluntario de seguros (programa) de la asociación nacional de entidades formadoras (AUTOFORMA), a la vez que con esta solicitud acepto las normas de funcionamiento pactadas en el mismo y acepto a la correduría de seguros como mediadora del programa. Manifiesto a si mismo que he recibido la documentación del programa y he sido informado que el programa y sus productos ofrecidos, son el resultado del asesoramiento independiente y objetivo que presta el corredor, el cual, entre seguros del mismo tipo de diferentes entidades, ha propuesto las que, según su criterio profesional, se adaptan mejor a las necesidades de los clientes.

Aclaración al programa de seguros

El programa tiene carácter voluntario y está abierto a todos los miembros de la asociación.Alguna de las pólizas se establece con carácter colectivo, esto es una sola póliza y un solo recibo y otras pólizas serán de carácter individuales para cada centro formativo, con un recibo para cada tomador, partiendo d un único modelo de póliza colectiva.El programa Se ha establecido para ser estable en el tiempo con la voluntad de trabajar para su continua actualización y mejora. Se establece una duración inicial de 2 años prorrogables de forma tácita si ninguna de las partes dice lo contrario con 3 meses de antelación a la fecha de su vencimiento.Se ha estipulado que la forma de pago será por domiciliación bancaria.

Comunicación ley de protección de datos y demás leyes aplicadas a las corredurías y aceptación nombramiento.

CARTA DE NOMBRAMIENTO, personas jurídicas.

Intervienen:

D. Josep Baulenas Guiteras (DNI 38161466-G) en nombre y representación de Baulenas Aulet, S.L., Correduría de Seguros, CIF. B-61223046, en adelante la Correduría.

Y el cliente (anteriormente detallado) o en su caso el autorizado a la firma y actuando como representante legal.

Por la presente, el cliente designa a la Correduría como mediador respecto a sus riesgos, programas de seguros o pólizas, dentro del marco del programa de AUTOFORMA y otros posibles seguros que se puedan pedir directamente a la correduría; designación que la Correduría acepta.

Des de este momento la Correduría queda autorizada a negociar directamente con cualesquiera entidades aseguradoras y recabar todo tipo de información que precise/n con relación a los contratos de seguro, coberturas, condiciones, tasas, etc. del cliente, así como cualquier otro dato que pueda/n precisar para el estudió de presente y futuro, de sus necesidades de seguro.

En tanto no se revoque expresamente este encargo, el cliente autoriza a la Correduría para que:

1. Utilice y trate sus datos con el fin de poder ofrecerle a mejor cobertura aseguradora, especialmente en caso de vencimiento o cancelación de los seguros que pueda controlar con su mediación.

2. Traslade en su nombre a las entidades de seguros con quienes contrate las comunicaciones que, con ese fin, le haga llegar, incluidas las de contratar, modificar o rescindir la póliza; en estos últimos casos, en cliente habrá de comunicarle a la Correduría por escrito o fax o correo electrónico sus instrucciones.

Declaración adicional y voluntaria de cliente

SI deseo que me informe por correo electrónico de ofertas promociónales que puedan ser de mi interés. (En otro caso su correo electrónico sólo será utilizado para comunicaciones relativas al encargo que nos confiere o a los contratos que hayamos mediado para Ud).

Información a cliente

Correduría Baulenas Aulet, S.L. registro Dirección General de Política Financiera J060GC (verificable en www.dgsfp.meh.es/sector/registrospublicos.asp), C/ Taradell, 19 08551 Tona (Barcelona); le informa de que carece de vínculos de participación con entidades aseguradoras y que le asesora sobre la base del análisis de número suficiente de contratos de seguros, para poder formularle una recomendación profesional respecto del contrato más adecuado a sus necesidades. Dispone, asimismo, de un Departamento de atención al cliente al que puede acudir en caso de queja o reclamación por nuestro servicio (sac@baulenasaulet.com). Responsabilidad civil asegurada con Seguros Catalana Occidente, S.A. con número de póliza 8-9581691 y capacidad financiera conforme a la Ley.

Sus datos personales se incorporan a un fichero titularidad de la Correduría y serás tratados y cedidos con el único objeto de ofrecerle asesoramiento independiente, profesional e imparcial respecto de su solicitud de seguro, y a informarle, asistir y asesorarle en caso de que dicho contrato de seguros se celebre así como gestionar la contratación de pólizas de seguros y seguimiento de su ejecución, cumplimiento e incidencias que se produzcan. También utilizaremos sus datos para remitirle información y publicidad sobre productos relacionados con la actividad aseguradora, financiera y servicios profesionales independientes, que consideremos sean de su interés. Para ello el cliente autoriza de forma expresa, la cesión de sus datos a Baulenas Aulet Serveis, S.L. empresa dedicada al asesoramiento financiero, trámites administrativos, asesoramiento fiscal, contable, laboral, etc.

A los fines indicados y para el mejor cumplimiento y gestión de nuestros servicios, con la firma al presente Vd. otorga, de manera libre y voluntaria, su consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos personales, así como su tratamiento informativo y conservación, aunque la/s póliza/s no lleguen a emitirse o se anulen, si es necesario para la adecuada actuación profesional y cumplimiento de a actividad de mediación y asesoramiento profesional en materia de seguros. Los datos objeto de tratamiento son precisos y necesarios para las finalidades indicadas, aunque no es obligatorio que Vd. nos los proporcione, en cuyo caso no es posible la prestación de servicios por esta Correduría. El cliente es conocedor de que, a falta de autorización la Correduría no podrá transmitir a las entidades aseguradoras sus comunicaciones de resolución de contrato o modificación, y en caso de

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terminación del contrato por voluntad de la aseguradora, no podrá buscarle cobertura en otra entidad.

Se puede ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose, por escrito, a la dirección arriba indicada.

Documento formado de 3 páginas. Se acepta la adhesión al programa de seguros de Autoforma, la mediación y nombramiento por parte de Baulenas Aulet y la ley de protección de datos y demás. Este documento se firma y estará vigente hasta su cancelación por escrito.

Leído, entendido y aceptado

Firmado en la Población de :     

Fecha de firma:22/07/2015

Conforme Cliente, firma y sello

Gestión del documento

Una vez completamente completado por favor háganos llegar el documento directamente a la correduría

Preferentemente escaneando todas las páginas a la dirección de correo electrónica:

baulenasaulet@baulenasaulet.com

Referencia: Cuestionario AUTOFORMA

En caso de no disponer de escáner: por Fax al 938 871 661

Información interna de la correduría

Programa de seguros AUTOFORMA

Fecha de recepción del cuestionario

CA cliente

Núm. Adhesión

Núm. asociado AUTOFORMA

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