CA Mama Ponencia

Cncer de MamaDr. Rafael Mejia JhongAnatomo-patlogo

IntroduccinEl Cncer de Mama es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer.Siendo la principal causa de muerte entre los 40 a 55 aos.Es la segunda causa e muerte por cncer en todas las edades en la mujer.

EpidemiologaEs muy infrecuente antes de los 25 aos excepto en ciertos casos familiares.La incidencia aumenta con la edad desde 1 por cada 232 en el 4to decenio a 1 por 29 en el 7mo.Incidencia anual es de 75 por 100.0001 de cada 11 mujeres llegar a presentarlo en su vida.

Neoplasias Malignas ms frecuentes en mujeres

Neoplasias Malignas ms frecuentes en mujeres

Localizacin20002001200220032004Cuello del tero13201361140213401380Mama10301024103110191026Estmago303317305297320Otros tumores malignos de Piel211192199201204Bronquios, Pulmn151118157159189Leucemia Linfoide121127125139136Total casos mujeres53265263551154855658

Factores de RiesgoA lo largo del tiempo muchos factores han sido considerados como de riesgo, sin embargo solo algunos han sido demostrados epidemiolgicamente.

El factor ms importante es la edad

EdadEl 80% ocurre despus de los 40 aos, un 1,5% aparece antes de los 30 y antes de los 15 es rarsimo.La probabilidad de que una mujer blanca desarrolle un CA de mama en un ao es 1 en 420, osea 14 veces mayor que el de una mujer de 30 aos 1 en 5.900.La edad media de diagnstico es 64 aos

Factores HereditariosHay por lo menos dos factores hereditarios confirmados.Uno consiste en una acumulacin de casos en una familia asociado a un ligero incremento del riesgo.Otro con un patrn verdaderamente gentico de alta penetrancia y asociado a un gen especfico.

Factores Hereditarios GenticosSe asocia a la presencia en familiares directos y aumento cuando son varios los afectados.Se presentan en mujeres antes de los 30 aos generalmente.Los genes relacionados son el p53 BRCA1 y BRCA2

Factores Hereditarios GenticosEl p53 se ve en Sd. De Li-FraumeniSd. De Cowden mutacin 10qSe encuentran en menos del 20% de las mujeres con antecedentes familiares.Tienden a la Bilateralidad

Factores Hereditarios FamiliaresSe relaciona con familiares de 1er grado.Dependen de la edad de aparicin, nmero de afectados y % de bilateralidad.

La probabilidad de que una mujer de 30 aos desarolle un Ca de mama es 8% si la madre o hermana lo han tenido, esta sube a 18% y si ambas tienen antecedentes sube a 28%

Antecedente de Ca de MamaSea in situ o infiltrante, esa mujer siempre tendr un riesgo mayor.Es de 0,5 a 1% por aoNo depende de la cantidad de tejido extradoUn 2do cncer no determina necesariamente un peor pronstico.

Enfermedad Mamaria BenignaAlgunas enfermedades benignas aumentan el riesgo de un Ca de mama.Aproximadamente la mitad de la biopsias patolgicas presentan algn signo de hiperplasia lobular o ductal.El riesgo es 5 veces mayor en la hiperplasia ductal o lobulillar atpica.

Factores Endocrinos EndgenosMenarquia

Menopausia

Edad del primer embarazo

MenarquiaSi ocurre antes de lo 12 aos tienen el doble de riesgo que aquellas cuya menarquia ocurri despus de lo 13 aos.Mientras antes se establezca un ciclo menstrual regular aumenta ms el riesgo aproximadamente 3.7 veces.

MenopausiaLas mujeres con una menopausia natura despus de los 55 tienen el doble de riesgo que las que la tuvieron antes de los 44 aos.

Edad del 1er EmbarazoUna mujer cuyo 1er embarazo de trmino fue antes de los 19 aos, tiene un riesgo 50% menor de Ca de Mama.Si ocurre entre los 30 a 34 aos, el riesgo es igual al de la nulpara.Si ocurre despus de los 35 el riesgo es an mayor.

Factores Endocrinos Exgenos

Terapia Hormonal de Reemplazo

ACO

Terapia Hormonal de ReemplazoEl estudio WHI, prospectivo y randomizado, evaluaba el el uso de 0,625 mg de estrgenos conjugados + 2,5 mg de MDP contra placebo.Revel un aumento del 26% en el riesgo de Ca de Mama Invasor.

ACOUno de los ltimos estudios realizados en 4575 mujeres, entre 35 y 64 aos, no revel un aumento de riesgo significativo en funcin de su uso

Factores AmbientalesRegionales

Dieta

Alcohol

RegionalesExiste una tasa entre 4 a 7 veces mayor de incidencia en pases occidentales respecto de Japn.Estudios en familias japonesas que han emigrado a occidente, muestran un aumento de la incidencia a niveles locales a partir de la 2da generacin.

DietaEn general se ha relacionado el bajo consumo de grasas como un factor de riesgo, sin embargo existen estudios contradictorios a esta postura.As mismo el bajo consumo de Vita A como un antioxidante, sin embargo los ltimos estudios descartan a este ultimo.

EtiopatogeniaPoco se sabe acerca de los agentes etiolgicos, se involucran agentes virales, qumicos, fsicos, genticos, etc.Existen dos vas de transformacin neoplsica, de novo, o mediante una hiperplasia epitelial progresiva, que deriva en un carcinoma in situ y/o infiltrante.

Signos y SntomasTumorLocalizacinDescarga por el PeznDolorAlteraciones CutneasAlteraciones del PeznFijacinAdenopatasMetstasis

TumorEs el principal signo por el que la paciente consulta.En general son palpables las lesiones > a 1cmLas lesiones malignas se caracterizan por ser duras, indoloras,irregulares, con algn grado de adherencia.

LocalizacinEn general las lesiones malignas son ms frecuentes en el cuadrante supero-externo.Esto es relevante desde un punto de vista teraputico, debido a que las lesiones de esta zona tienden a infiltrar ganglios axilares y claviculares.

Descarga por el PeznEn el 66% de las mujeres con Ca de Mama esta descarga es hemtica. Y fue la 1ra manifestacin en el 35 de los casos.

Se deben considerar: edad, tipo de descarga, espontaneidad, n de conductos que secretan,asociacin a tumor palpable.

Alteraciones Cutneas.Pueden ser secundarios a:

Reaccin fibrosa del estromaDistensin cutnea por crecimiento expansivoMetstasis cutneasTaponamiento linftico

Alteraciones Cutneas.Retraccin cutneaDistensinInfiltracinUlceracinEdemaEritema

Alteraciones del PeznPueden haber retracciones, que tienen el mismo valor que las retracciones cutneas.

Se deben distinguir de la umbilicacin del pezn.

Alteraciones del PeznLa ulceracin pede ser de dos tipos:

Por destruccin retroareolar 2ria al tumorEnfermedad de Paget ( CID localizado en grandes conductos)

FijacinA medida que el tumor crece comienza a adherirse a los planos profundos como aponeurosis, msculo pectoral y parrilla costal.

Adenopatas AxilaresLas adenopatas metastsicas se palpan duras, irregulares y confluentes.Una axila negativa al exmen fsico no significa que no existan ganglios.Un 40% de las axilas aparentemente negativas tena invasin tumoral.A veces pueden ser la la 1ra manifestacin de un Ca de Mama.

Adenopatas de la mamaria internaSon profundas, se ubican en la grasa endotorxica paraesternal.Los tumores de gran tamao ubicados en la regin medial o central.Clnicamente solo pueden ser percibidos cuando por su tamao destruyen la pared costal, apareciendo un ndulo paraesternal.

Adenopatas SupraclavicularesAn cuando son linfonodos situados en el territorio regional de la mama, su invasin se considera desde un punto de vista clnico y pronstico como una metstasis sistmica.

DiagnsticoAnte el posible diagnstico de cncer siempre deben plantearse 3 preguntas:

Efectivamente se trata de un cncer?Cul es su grado de extensin?Cul es su velocidad de crecimiento y pronstico?

DiagnsticoLos tres pilares fundamentales son:

Anamnesis y exmen fsicoMamografaEcografa y Citologa

MamografaObjetivos:

Diagnstico DiferencialPesquisar un carcinoma an no palpableContribuir al seguimiento de pacientes de alto riesgoObtener datos pronsticoPlanificar adecuadamente el tratamiento

MamografaSu rendimiento es menor en mamas muy densas y fibrosas, y por ello en mujeres muy jvenes.Sensibilidad va entre 80 y 85%Especificidad de 95%

MamografaSe consideran signos sospechosos:

Imagen nodular espiculada y/o bordes difusosImgenes nodulares circunscritasMicrocalcificaciones agrupadas de diferentes tamaos, forma y densidadDensidad asimtricaRetraccinVascularizacin AcentuadaEngrosamiento de un solo conducto en la regin retroareolarEdema cutneo

MamografaLos dos signos de mayor importancia y de mayor credibilidad son la imagen nodular espiculada y las microcalcificaciones agrupadas.El resto tiene un valor predictivo menor y deben ser valoradas en su contexto, pero al menos merecen sospecha y observacin.

Clasificacin BIRADS

ClaseResultado Rx Mama% de cncer Clase 0Necesita evaluacin adicional.(Localizadas, ecografa, etc).Clase IMamografa negativaClase IIMamografa negativa con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas)Clase IIIProbablemente benigno (Ndulos circunscriptos o grupo pequeo de calcificaciones puntiformes redondeadas)2.24 % de cncerClase IVDudoso (Requiere confirmacin histolgica)Malignas: 21.37 %Premalignas: 8.39 %Clase VSospecha de malignidad (Requiere biopsia)Malignas: 81.03 %Premalignas: 8.62 %

EcografaEs un excelente complemento a la mamografa, pero por si solo tiene una menor confiabilidad.Permite diferenciar entre masas slida y qusticas.Tiene gran utilidad en masas densas y fibrosas

CitologaSe puede realizar a travs de la aspiracin con agujas, de la lesin sospechosa o de la descarga del pezn.En caso de que se encuentren clulas neoplsicas se confirma el Dg.. En ms del 95% de los casos.Solo existe un 8% de falsos negativos

HistologaMayora son adenocarcinomas80% carcinomas ductales infiltrantes10% lobulillares (de clulas pequeas)10% otros: carcinoma medular, mucinoso, papilar, etc.

EpidemiologaTipo histolgico

Ca ductal infiltranteCa lobular infiltrante 6.0Ca intraductal 3.5Ca lobular in situ 3.0Ca medular 2.7Cistosarcoma 2.5Enfermedad de Paget 2.3Ca mucinoso 2.0Ca papilar 1.5Ca inflamatorio 1.5Sarcomas 1.0Otros 2.0Total 100.0Frecuencia %

74 6.0 3.5 3.0 2.7 2.5 2.3 2.0 1.5 1.5 1.0 2.0 100.0

Patologa Maligna Tumores estromales Tumores epiteliales 1. Intralobulillares 1. Carcinoma in situ - Tumor filodes - Ductal - Lobulillar - Enf. De Paget del pezn 2. Extralobulillares (sarcomas) 2. Carcinoma invasor - Angiosarcoma - Ductal - Rabdo y leiomiosarcoma - Lobulillar - Liposarcoma - Tubular - Condrosarcoma, etc. - Coloide - Medular - Papilar

Tumor FiloidesEs un neoplasia maligna del estroma intralobulillar.Muy recidivante, de crecimiento muy rpidoCrece en forma de hoja. Aparece en el 6 decenio.Tu de baja malignidad Ms frecuentes, poco agresivosTu de alta malignidad Menos frecuentes, muy agresivos

SarcomasNeoplasia maligna del estroma extralobulillar.Muy raros. Sin diferencias respecto a sarcomas de otros tejidos.

Frecuencia de Ca de MamaCARC. IN SITU (20 %)

- Ductal (CDIS) 80% - Lobulillar (CLIS) 20% - Enf. de Paget del pezn

CARC. INVASOR (80%)

- Ductal (CDI) 80% - Lobulillar (CLI) 10% - Tubular 6% - Coloide 2% - Medular 2% - Papilar 2%

Carcinoma In SituCDISBilateralidad 15%Frecuencia > mama izqCalcificaciones (+)Masa palpable (+)Cel. Anillo de Sello (+)CLISBilateralidad 60%Frecuencia izq = derCalcificaciones (-)Masa palpable (-)Cel. Anillo de Sello (+)

Enf. de Paget del PeznEs una forma de CDIS que se localiza en grandes conductos y que se extiende hasta la piel del peznEn un 60% existe masa palpableLa caracterstica histolgica tpica es la afectacin de la epidermis por clulas malignas.

Carcinoma InfiltranteCDIConsistencia duraMonofocalBien delimitadoUnilateralCel. Anillo de Sello (-)Estras blanquecinas (+)Peor Pronstico

CLIConsistencia elsticaMulticntricoDifuso> % de bilateralidadCel. Anillo de Sello (+)Estrias blanquecinas (-)Mejor Pronstico

Carcinoma TubularSe compone de tbulos celulares bin formados. Lesin menor de 1 cm. Multifocales dentro de la misma mama. Bien diferenciados. Metstasis 10%. Muy Buen pronstico.

Carcinoma Mucinoso o ColoideLagunas de mucina con islotes de clulas neoplsicas. Muy blando. Gelatinoso. Bien delimitado. En mujeres ancianas. Crecimiento lento a lo largo de los aos. Buen pronstico

Carcinoma MedularMenos del 2% de los Ca infiltrantesClulas tumorales e infiltrado linfoplasmocitarioConsistencia blanda, carnosa.Desproporcionada incidencia en mutaciones del BRCA-1.Pronstico levemente mejor que el CDI.

Carcinoma PapilarPresentacin clnica semejante a CDI.Menos de 1% de todos los Ca infiltrantesBuen pronstico

Factores PronsticoTamao tumoralTipo histolgicoGrado histolgicoInfiltracin de vasos linfticoExtensin del componente in situCompromiso de gangios axilares

Clasificacin y EtapificacinNSABP (Dr. Fishers method): combina grado nuclear, grado histolgico y mitosis

Scarff- Bloom- Richardson (SBR):da puntajes a la combinacin de forma tubular, pleomorfismo nuclear y grado mittico3-5 ptos. grado I (bien diferenciado)6-7 ptos. grado II (moderadamente dif.)8-9 ptos. grado III (pobremente diferenciado)

Clasificacin y EtapificacinTNM: clasificacin ms usada y se basa en el tumor (T), ganglios comprometidos (N) y metstasis (M)

Tx El tumor no puede ser valoradoT0No se demuestra tumor primarioTisCarcinoma in situT1aTamao tumoral 0,5 a 1 cmT1cTamao tumoral >1 a 2 cmT2Tamao tumoral >2 a 5 cmT3Tamao tumoral >5 cmT4aEl tumor afecta a la pared torcicaT4bHay edema de piel, ulceracin y/o ndulos satlitesT4cT4a y T4bT4dCarcinoma inflamatorioNxLa afectacin ganglionar no puede ser valoradaN0No se observan o palpan adenopatas axilaresN1Adenopatas axilares mvilesN2Adenopatas axilares fijaN3Adenopatas afectadas en mamaria internaM0Ausencia de metstasis a distanciaM1Presencia de metstasis a distancia

Etapa TumorGanglioMetstasis0TisN0M0IT1N0M0II AT0, 1N1M0T2N0M0II BT2N1M0T3N0M0III AT0, 1, 2,N2M0T3N1, 2M0III BT4CUALQUIER NM0CUALQUIER TN3M0IVCUALQUIER TCUALQUIER NM1

ESTADIAJE. TNM

Estadio III a T0 N2 M0

OKOK

OK

negativosESTADIOIII




OKOKOK

OK

OK

OK

Estadio III aT3 N2 M0

Estadio III b T4 N0 M0


OKOKOK

OK

OK

OK

OK


Estadio III c T(cualquier) N3 M0

OKOK

TratamientoDepender fundamentalmente del estadio en el cual se encuentre el tumor.

Estar determinado por la ciruga, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia.

CirugaSu propsito en el cncer de mama primario es remover la enfermedad local y regionalDe no haber diseminacin a distancia, es curativa

NomenclaturaTumorectoma (Bp excisional): extirpacin de ndulo en forma completa, dejando un margen de tejido mamario sano, con bp contempornea de control de bordes quirrgicos

Mastectoma Parcial (segmentaria): extirpacin de TU en cubo dejando un margen de tejido mamario sano de 1cm, efectuando estudio histolgico de control contemporneo de bordes quirrgicos (TU

Diseccin Axilar Nivel 1: desde el borde del m. pectoral menor ubicado medialmente, disecando hacia superior la vena axilar y hacia inferior hasta el comienzo de la cola de la mama, se extrae todo el contenido graso de los linfonodos de la zona (10-12 linfonodos)

Diseccin Axilar Nivel 2: diseccin de la zona axilar por detrs de m. pectoral menor (3-5 linfonodos)

Diseccin Axilar Nivel 3: extirpacin de tejido axilar desde borde interno de pectoral menor ubicado lateralmente hasta m. subclavio ubicado medialmente (1-3 linfonodos)

NomenclaturaMastectoma Radical Modificada: es la extirpacin de la mama en forma completa y del contenido axilar nivel 1, 2 (y 3), en continuidad, conservando los pectoralesMastectoma ampliada: es igual a la anterior, solo que se suma la extirpacin de los ganglios de la mamaria interna

HormonoterapiaLas clulas neoplsicas del Ca de Mama poseen receptores de estrgeno, progesterona, prolactina, andrgenos, corticoides, tiroxina, etc.Solo los Rec. De estrgeno y progesterona son tiles para el pronstico y tratamiento.

HormonoterapiaTumores ER+ y PgR + = 80%Tumores ER+ y PgR - = 60%Tumores ER- y PgR - = 10%

No est clara la razn de que algunos tumores con receptores (+) no respondan y otros sin receptores si lo hagan.

HormonoterapiaQuirrgicos: su objetivo es ir a la extirpacin de las glndulas productoras de hormonas: ovarios, suprarrenales, hipfisis.Mdicos: se basan en medicamentos que bloquean la accin hormonal.

TamoxifenoEs un antiestrgeno no esteroidal, que acta como estrgeno dbil, compitiendo por un receptor comn.El complejo REC/Tamoxifeno es translocado, produciendo una deplecin de receptores.Adems aumenta la concentracin globulina fijadora de esteroide con lo cual disminuye la fraccin libre de estrgeno.

TamoxifenoAdems tendra un efecto citotxico directo tumoral.Su uso se recomiendo por 3 a 5 aosSus efectos adversos son hiperplasia endometrial, aumento del riesgo de Cncer de endometrio, hipercalcemia, tromboembolismo, retinopata.

Carcinoma lobulillar in situExisten principalmente dos tendencias.Una es dejarlos en control como marcadores de alto riesgo ya que solo 1/3 de las pacientes desarrollara en Ca Infiltrante y de ellas el 50% a 20 aos despus.Otra es realizar tumorectoma y vigilar ambas mamas

Carcinoma Ductal in situEl tratamiento es ms agresivo debido a que el 50 a 70% se transforma en infiltrante.Se recomienda la mastectoma parcial con o sin vaciamiento axilar.

Estadio I y IIPara estas pacientes se recomienda la Tumorectoma asociada a vaciamiento axilar y radioterapia posterior.Es controversial en los tipo II, ya que algunos recomiendan la mastectoma radical en estos casos.Adems debe complementarse con un tratamiento sistmico.

Estadio I y IISi esta no se realiza existe un 25% ms de recidiva.La irradiacin de la axila solo se considera necesaria cuando la histologa resulta alterada.La irradiacin de la cadena mamaria interna depende de la localizacin y tamao tumoral.

Estadio I y IIEl tratamiento sistmico se fundamenta en el hecho de que tempranamente se liberan clulas metastsicas a diferentes partes del cuerpo.Son principalmente la hormonoterapia y la quimioterapia.

Estadio IIIEn estos pacientes se recomienda la mastectoma radical modificada asociada a quimioterapia y radioterapia.Segn lo recomendado en algunas series chilenas, se debe comenzar con 3 ciclos de quimioterapia si existe regresin de la masa tumoral proceder a ciruga o si no, doblar los ciclos de quimioterapia.

Estadio IIIPosterior a la ciruga realizar radioterapiaEn caso de que sea un IIIA de crecimiento lento podra tratarse como un estadio II

Estadio IVEn estos casos el objetivo de la terapia es paliativo.El tratamiento es igual al estadio III, sistmico y local.Es de especial importancia la vigilancia de las complicaciones metastsicas y el manejo del dolor

*

Documents

CA Mama Ponencia