Ca ipofaringo-laringeo: chirurgia

CAP. 4 – ALTERAZIONI FUNZIONALI IATROGENE E STRATEGIE

RIABILITATIVE CHIRURGICHE

R. Merlo, R. Raffaelli, A. Pastore

La chirurgia oncologica a cielo aperto del collo (e della laringe nel particolare) prevede sempre degli esiti funzionali quali:

• deficit dei meccanismi sfinterici,• alterazione dei meccanismi di propulsione,• modificazioni della via di transito del bolo,• lesioni della innervazione sensitiva e motoria

•Il planning operatorio deve prevedere accorgimenti utili non solo per la demolizione ma anche per la ricostruzione

•Il successo funzionale dell’intervento sarà legato anche alla riabilitazione post-operatoria

Funzioni laringee

• Respirazione

• Fonazione

• Deglutizione

• Laringectomia totale semplice o allargata

• Chirurgia laser• Chirurgia funzionale

- LOS

- CHP CHEP

- STL

Laringectomia Totale

• Allestimento di un ampio tracheostoma, regolare

• Allestimento di un segmento faringo-esofageo con caratteristiche vibratorie

• Apposizione di una protesi fonatoria

(primaria o secondaria)

Chirurgia Funzionale Laringea: Critical Points

• tracheotomia temporanea• preservazione della mucosa ipofaringea con

ricostruzione di un ampio imbocco del seno piriforme per facilitare la deglutizione

• preservazione del nervo laringeo superiore per mantenere la sensibilità della mucosa dei seni piriformi

• mantenimento di almeno una unità crico-aritenoidea funzionante

• (preservazione della porzione superiore dell’epiglottide negli interventi dove è indicato)

• pessia tra l’osso ioide e la laringe residua

Unità crico-aritenoidea• scheletro fibrocartilagineo:

cartilagine cricoide, una o due cartilagini aritenoidi con relativa articolazione crico-aritenoidea

• da un apparato muscolare: muscoli crico-aritenoideo laterale e posteriore, muscolo interaritenoideo (se sono conservate entrambe le aritenoidi)

• da un apparato vascolo-nervoso: nervo ricorrente, arteria laringea postero-inferiore

• dalla mucosa aritenoidea come piano di copertura.

Movimento unità crico-aritenoidea

• una componente verticale dovuta al muscolo crico-aritenoideo posteriore che fa ruotare l’aritenoide con un movimento circolare verso l’alto e l’esterno con apertura del lume laringeo

• una componente orizzontale dovuta al muscolo crico-aritenoideo laterale che provoca una rotazione verso l’interno dell’aritenoide con chiusura del lume laringeo.

Ripristino della funzione respiratoria

Posizionamento unità crico-aritenoidea

• L’innalzamento avviene attraverso la pessia tra il moncone laringeo residuo e l’osso ioide, il contatto con la retrotrazione della base lingua.

• La neoglottide sarà cosi formata:• anteriormente dalla base lingua (e dal

residuo di epiglottide quando presente) • posteriormente da almeno una unità crico-

aritenoidea funzionante.

Neoglottide

• La funzione fonatoria sarà legata essenzialmente alla vibrazione dei cappucci aritenoidei

• La funzione deglutitoria sarà assicurata dalla chiusura della neoglottide con la retropulsione attiva ed energica della base lingua e il duplice movimento delle aritenoidi di innalzamento (muscolo crico-aritenoideo posteriore) e di chiusura (muscolo crico-aritenoideo laterale)

CHP

2 aritenoidi

CHP

1 aritenoide

• Nonostante l’impegno del chirurgo, del foniatra e del logopedista in alcuni casi il ripristino delle funzioni laringee rimane problematico ed è necessario reintervenire chirurgicamente.

Esiti della cordectomia laser

• Formazione di sinechie a livello della commessura anteriore che provocano disturbi alla fonazione e/o alla respirazione (microlaringoscopia laser)

• Disfonia legata all’insufficienza glottica (laringoplastica iniettiva)

Esiti della chirurgia funzionale laringea

• Presenza di flap mucosi a livello aritenoideo che riducono lo spazio respiratorio impedendo la decannulazione del paziente (microlaringoscopia laser)

• diastasi della pessia che provoca un allontanamento della neolaringe dalla base lingua con minore efficacia del meccanismo sfinterico (revisione di pessia)

• ipertono del muscolo crico-faringeo che provoca un restringimento faringo-esofageo con relativa disfagia (miotomia chirurgica o chimica con tossina botulinica del muscolo crico-faringeo)

Esiti della laringectomia totale

• Stenosi ipofaringea dovuta ad anomali esiti cicatriziali (dilatazioni endoscopiche)

• Ipertono del muscolo crico-faringeo (miotomia chirurgica o chimica)

Grazie per l’attenzione