Tulburrile strii de contien

- starea de contien reprezint posibilitatea de a fi informat, de a avea sau a lua cunotiin despre ceva, de a ti n mod just de obiectele i fenomenele nconjurtoare - mecanismul veghe-somn:

sistemul de veghe - starea de veghe (starea vigil,vigilena) este corespondentul neurofiziologic al condiiei clinice de contien - decurge din interrelaia funcional dintre scoara cerebral i sistemul reticulat ascendent activator (SRAA) (sediu pontomezencefalic i talamic->asigur prin intermediul mediaiei catecolaminergice tonusul cortical)

sistemul de somn - starea de somn rezult din interrelaia funcional dintre scoara cerebral i sistemul reticulat ascendent inhibitor (SRAI)->sediu bulbo-pontin (mediaie serotoninergic) i sediu hipotalamic (mediaie acetilcolinergic) - activarea SRAI nlocuiete activitatea de veghe printr-o alt activitate a crei expresie fenomenologic este somnul - somnul nu este un efect pasiv ( activitii SRAA) ci un efect activ (introducerea activitii SRAI)

-factori de care depinde dinamica i claritatea contienei: - pragul senzorialitii - funcia analizatorilor - atenia / nevoia - orientarea auto-allopsihic i temporal - coerena funciilor psihice - funcionarea creierului n absena unor factori infecioi,toxici,tumorali

-tulburrile strii de contien: a) cantitative

1. starea de obtuzie 2. starea de habetitudine 3. starea de torpoare 4. starea de obnubilare->percepie ntrziat prin pragurilor senzoriale,lentoare,dificultatea

procesului asociativ

5. starea de stupoare 6. starea de sopor 7. starea comatoas->reducerea pn la suprimare a perceptivitii i reactivitii

-se modific natura rspunsului fa de excitani -sunt afectate funciile vegetative,constantele hidro-electrolitice i umorale

b) calitative 1. de tip delirant->dezorientare allopsihic,temporal,tulburri de percepie (iluzii,halucinaii) 2. starea oneiroid->confuzie,dezorientare,ndeprtare de lumea real,reprezentri senzoriale

fantastice

3. starea amentiv->dezorientare auto-allopsihic i temporal total,absena contiinei propriului eu,incoerena gndirii,vorbirii,ndeprtarea total de lumea real

4. starea crepuscular->doar automatisme motorii ce pot determina desfurarea unui comportament ordonat,coerent

-halucinaii,idei delirante->automatism comportamental

Coma

- este o stare patologic caracterizat de diminuarea/suprimarea perceptibilitii i reactivitii subiectului,n care se modific natura (adaptarea) rspunsului fa de excitanii din afar i sunt afectate funciile vegetative,constantele hidro-electrolitice i umorale - mecanism patogenetic->deprimarea de durat a tonusului cortical

1. primar->afectarea difuz a scoarei cerebrale->stri anoxice / hipoxice de durat (stop cardiac, boli degenerative)

2. secundar->lezarea limitat a SRAA->suferine de trunchi cerebral:

primare->infarcte / hemoragii pontine

secundare->compresiune 3. afectare concomitent cortical i a trunchiului cerebral->encefalopatii metabolice i toxice

- diagnostic:

a) anamneza->circumstanele de instalare a strii de com - TCC recent->hematom,hemoragie

- expunere la toxice->com toxic - antecedente psihice sau toxicomanie->com suicidar sau prin supradozare - cefalee intens -la debut->hemoragie

- temperaturii->encefalomielite,abcese cerebrale,tromboflebite cerebrale - prodroame delirante->com alcoolic,insuficien hepatic,DZ,uremie,com septic - tulburri de vedere premergtoare->proces nlocuitor de spaiu,afeciuni vasculare vertebro-bazilare

-convulsii->tumori,encefalite,encefalopatie hipertensiv,uremic,hipoglicemic -graviditate->com eclampsic -vrsturi->com vascular,meningo-encefalitic,uremic,toxic,etilic -DZ->com hipo/hiperglicemic,vascular -epilepsie->TCC,suferin cerebral precedent (tumor,abces,malformaii vasculare) -antecedente hepatice/renale->com hepatic/renal -alcoolism cronic->com alcoolic , traumatic , hepatic , toxic , hipoglicemic , epileptic, encefalopatie etilic -HTA->com vascular sau uremic

b) examenul general 1) semne vitale->starea cilor respiratorii,status ventilator,starea aparatului cardio-vascular 2) tegumente->traumatisme,stigmatele suferinei hepatice,urme de injecii,infecii,fenomene

embolice

3) extremitatea cefalic->epistaxis,otoragii->fractur de baz de craniu 4) rigiditatea cefei->infecii,traumatisme,hemoragie subarahnoidian 5) temperatura

-->com diabetic hipoglicemic,com hipotiroidian,com barbituric -->boli infecioase,meningoencefalit,abces cerebral -n coma de gr.3 i 4 hipertermia are caracter progresiv

6) aparatul respirator -halena->alcool (coma alcoolic),aceton (coma diabetic),foetor hepatic (coma hepatic), foetor amoniacal (coma uremic) -bradipnee->opiacee,barbiturice

-respiraie Cheyne-Stokes (respiraii periodice cu i progresive n amplitudine + apnee scurt)->leziune diencefalic -hiperventilaie neurogen central->tahipnee rapid neregulat->leziune mezencefalic -respiraie apneustic -respiraie ataxic -respiraie Biot->inspiraie urmat de apnee de durat variabil -respiraie superficial (rapid,insuficient)->deprimarea centrilor bulbari (usu.droguri)

-hiperventilaie->come metabolice->acidoz metabolic,alcaloz respiratorie 7) aparatul cardio-vascular

-bradicardie->HTIC

-tahicardie->come infecioase -semne de leziune valvular + aritmii cardiace->embolie cerebral -HTA->hemoragii cerebrale

-hTA->insuficien suprarenal,com diabetic,toxic,metabolic 8) aparatul digestiv

-vrsturi->necaracteristice -hepatosplenomegalie

-deglutiia -timpul I (labial)->reprezentare cortical i limita superioar a trunchiului cerebral -timpul II

-ntrziat->leziunea n.IX

-absent->leziunea n.X i XI 9) aparatul uro-genital

-diurez -hematurie

c) examenul neurologic 1) perceptivitate i reactivitate

-perceptivitatea->dependent de mecanisme cu sediu cortical->rspunsul la ordin scris, orientare n timp i spaiu,executarea unui ordin verbal,reflexul optico-palpebral -reactivitatea->nespecific (reflexul de orientare),la durere i vegetativ -n dezvoltarea strii comatoase exist 3 etape:

obnubilare->se modific perceptivitatea;reactivitatea este ntrziat,neprecis

stupoare->se modific perceptivitatea;reactivitate nespecific

coma propriu-zis->eventual reactivitate la stimularea nociceptiv intens 2) semne meningeale

-coma instalat brusc->hemoragie subarahnoidian,hemoragie cerebro-meningee,inundaie ventricular -coma febril->meningit,meningoencefalit,abces cerebral

3) poziia capului i a globilor oculari -devieri conjugate->sdr.Foville

4) motilitatea palpebral -tonusul pleoapelor->conservat n formele uoare -micri de clipit spontan absente->suferina trunchiului cerebral -micri de clipit reflexe absente -la stimul acustic->leziuni la nivel pontin inferior

-la stimul luminos->leziuni la nivelul corpilor geniculai lateral 5) motilitatea spontan a globilor oculari

-micri spontane de lateralitate,lente->integritatea trunchiului -micri spontane foarte vii,ce dau impresia de deviaii->leziuni corticale bilaterale -deviaii neconjugate->leziune mezencefalopontin -micri pendulare ale globilor oculari->leziuni diencefalice

6) motilitatea reflex a globilor oculari -fenomenul ochilor de ppu->integritatea trunchiului cerebral -se testeaz prin stimulare vestibular

7) modificri pupilare -SN simpatic determin midriaz iar SN parasimpatic determin mioz -mioz moderat reactiv la lumin->afectare diencefalic -mioz punctiform->afectare pontin -pupile n poziie intermediar,areactive->afectare de calot peduncular -midriaz areactiv -afectare de n.III->primul semn de angajare temporal->urmat de mioz unilateral -afectare de regiune tectal->urmat de mioz bilateral

-midriaz + hippus (fluctuaii spontane ale diametrului pupilei)->leziuni tectale 8) reflexul foto-motor

-abolire bilateral->suferin mezencefalo-subtalamic -conservat n majoritatea comelor prin intoxicaii medicamentoase (cu excepia gluthetinid i atropin)

9) reflexul cilio-spinal 10) deficite motorii

-hemiplegie

-instalat brusc->AVC -instalat lent->tumori,abces,hematom,meningit TBC i parazitar -recunoaterea deficitului motor:

rspuns motor reflex la stimulul nociceptiv

cderea mai rapid a membrului paralizat

semn Raimiste->membrul superior afectat poziionat vertical lsat s cad->mna descinde n flexie

semnul piciorului rotit n afar Bogolepov

asimetria feei - semnul pipei->fiecare expiraie determin scparea cu zgomot a aerului prin

comisura buzelor paralizat - semn Pierre-Marie->grimas de partea neparalizat la comprimarea cu

degetele a articulaiei temporo-mandibulare

anomalii de reflex - ROT->diminuate sau abolite - reflexele cutanate abdominale abolite - reflexul Babinski (+)

11) tonus muscular -rigiditate de decorticare->opoziionism,reacie de prehensiune forat,flexia m.s,extensia m.i. ->afectare cortical,diencefalic -rigiditate de decerebrare->extensia m.s.,extensia m.i.->afectare mezencefalic sau pontin superioar -rigiditate mixt->extensia m.s.,flexia m.i.->afectare pontin inferioar sau bulbar superioar -flasciditate (lipsa tonusului)->afectare bulbar superioar sau inferioar

12) convulsii -focale->suferina emisferic -generalizate->perturbare metabolic

13) tremor -aspect de bti de aripi (flapping tremor)->com hepatic -tremurtur fin, generalizat asemntoare frisonului->coma hipoglicemic

14) mioclonii -generalizate->suferine corticale -focale->leziuni de trunchi cerebral

d) examinri paraclinice 1) examenul fundului de ochi

-edem papilar->HTIC

-hemoragii papilare/peripapilare

2) examenul LCR -doar n absena edemului papilar -semne meningeene

3) EEG -anomalii difuze

-anomalii focale

4) CT 5) RMN 6) angiografie cerebral

-diagnostic (+) al comelor neurologice:

-semne de sediu lezional->semne de localizare

-semne de natur lezional->deceleaz condiia cerebral -etiopatogenie:

a) cauze supratentoriale 1. cauze cu afectare emisferic difuz 2. cauze cu afectare emisferic focal->pot deprima indirect activitatea emisferic prin

aciunea asupra SRAA prin deplasarea emisferului afectat->angajare central/temporal

angajare central - std.I (std.diencefalic precoce)->com vigil

-hipertonie opoziional -reflexe de aprare prezente -reflexe automate prezente

-timpii deglutiiei prezeni -pupile normale

-funcii vegetative normale - std.II (std.diencefalic tardiv)->com uoar

-rigiditate de decorticare

-funcii vegetative perturbate - std.III (std.mezencefalic i pontin)->com medie (leziuni n partea inferioar a punii)

-funciile vegetative grav perturbate - std.IV (std.bulbar superior)->com profund (leziuni n partea superioar a bulbului) - std.V (std.bulbar inferior)->com depit (leziuni bulbare inferioare) -moartea creierului apare n prezena semnelor clinico-electrice de com depit timp de 24 de ore

angajare temporal - std.precoce->midriaz unilateral,areactiv - std.tardiv->std.mezencefalic i pontin superior al angajrii centrale

b) cauze subtentoriale 1. cauze ce distrug trunchiul cerebral->hemoragii,infecii 2. cauze ce comprim trunchiul cerebral->hemoragie cerebeloas,tumori de fos posterioar

-diagnostic diferenial->cu alte stri patologice ce produc tulburri ale strii de contien,ale funciilor de relaie i ale funciilor vegetative

1. sincopa->pierdere de scurt durat ce apare brusc prin mecanism vascular/respirator 2. narcolepsia->somn irezistibil de durat variabil

-nu exist tulburri ale funciilor de relaie intercritic -nu exist tulburri vegetative

3. stupoarea->somnolen,iritabilitate la excitani externi -melancolie,schizofrenie,isterie

4. mutism akinetic->bolnav inert,ochi deschii cu oarecare mobilitate,nu rspund -leziune frontal +/- leziunea formaiunii reticulate ascendente

5. coma isteric->apare ntr-un anume context,intenie,interes -la excitani duri aplicai prin surprindere reacioneaz prompt -reacie de aprare palpebral->percuia spaiului intersprncenos

-tratament:

a) msuri imediate -asigurarea cii respiratorii->intubaie/ventilaie artificial -instituirea unui abord venos->cateter

-recoltri de urgen -pt.parametrii metabolici,hidro-electrolitici,acido-bazici

-pt.determinri toxicologice -sond vezical

b) tratamentul edemului cerebral -cap ridicat la 45 -se evit soluiile hipotonice

-hiperventilaie->hipocapnee i alcaloz respiratorie-> debitului sanguin cerebral i presiunii intracraniene;de aceea pCO2 trebuie la 25 mmHg -ageni hiperosmolari -manitol 20%->1-1.5 g/kgc/zi

-glicerol 10%->1.2 mg/kgc/zi n 2 perfuzii intravenoase de 250 ml ntr-un amestec de ser

glucoz i ser fiziologic 0.9% -steroizi

-dexametazon 10 mg i.v. rapid + 4-6 mg i.v. la 6 h -metilprednisolon 2*250 mg/zi i.v.

-barbiturice

-terapie chirurgical->craniectomii largi bifrontale

GGCCSS -- GGllaassggooww CCoommaa SSccoorree

Deschiderea ochilor Spontan 4 La stimul verbal 3 La stimul dureros 2 Absent 1

Cel mai bun rspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 Cuvinte 3 Zgomote 2 Absent 1

Cel mai bun rspuns motor Rspunde la comand 6 Localizeaz stimulul 5 Retrage la stimul dureros 4

Flexie la durere (decorticare) 3 Extensie la durere (decerebrare) 2 Absent 1

Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

SEVER - GCS 8 MEDIU - GCS = 9 - 12 MINOR - GCS = 13 - 15

DEFINIREA COMEI:

PACIENTUL: Nu deschide ochii Nu execut comenzile Nu vorbete GCS < 8

Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com