Fiziologia nasterii.Prezentatii

Nasterea reprezinta eliminarea spontana , naturala a fatului si anexelor sale din uter la sfarsitul evolutiei sarcinii. Procesul se datoreaza contractiilor uterine (contractie musculara) care elibereaza energia necesara exteriorizarii continutului uterin. Fatul trebuie sa parcurga un canal care este format din oase si parti moi. Declansarea nasterii este un fenimen inca incomplet cunoscut. Nu se stie daca fatul sau organismul matern initiaza procesul. Exista mai multe teorii care explica momentul si/sau mecanismul ce determina nastere. Teorii:- teoria mecanica – considera ca rolul declansator il are distensia uterina- teoria genetica – considera ca rolul declansator il are functionalitatea ciclica a hipotalamusului- teoria imunologica – considera ca nasterea ar fi declansata datorita indepartarii blocajului imunologic realizat pe parcursul celor 40 de saptamani de gestatie.- teoria ocitocica – considera ca rolul determinant il are oxitocina.- teoria progesteronica – considera ca rolul determinant il are indepartarea blocajului progesteronic. Nasterea a fost impartita in 4 faze:- Faza 0 se caracterizeaza prin absenta contractilitatii musculaturii netede uterine, colul este inchis , rigid. Dureaza pana la 36 – 38 saptamani. Pe toata aceasta perioada uterul nu raspunde la stimuli naturali, mecanici sau chimici.- Faza 1 este intervalul de timp in care are loc pregatirea uterului pentru instalarea si derularea travaliului, avand loc modificari functionale la nivelul miometrului si colului, necesare desfasurarii travaliului: - inmuierea - maturarea colului - cresterea frecventei contractiilor uterine nedureroase - dezvoltarea segmentului inferior- Faza a 2 a este perioada travaliului, in care contractiile uterine dureroase produc dilatarea colului, coborarea prezentatiei si nasterea fatului.- Faza a 3 a se caracterizeaza prin involutia uterului si restabilirea fertilitatii. Faza 0 a nasterii se caracterizeaza la nivel uterin prin:- inhibarea contractilitatii celulelor miometriale- limitarea actiunii uterotinoninelor fata de miometru- limitarea propagarii contractiei celulelor miometriale Faza 1 - modificarile functionale ale uterului:- maturarea si inmuierea colului- cresterea numarului receptorilor oxitocinici- cresterea numarului jonctiunilor gap- cresterea raspunsului contractil miometrial la actiunea uterotoninelor- trecerea uterului intr-o stare in care apar contractii frecvente In faza 1 colul se inmoaie, devine copt, putandu-se dilata mai usor. La nivelul colului sunt trei componente principale: fibre musculare netede, colagen si substanta fundamentala Faza 1 a nasterii incepe in ultimele 3 zile de gestatie, cand au loc modificari la nivelul uterului care-l pregatesc pentru instalarea travaliului Faza a 2 a este impartita in 4 stadii:

- stadiul 1: primul stadiu al travaliului incepe cand contractiile uterine au o frecventa, intensitate si durata suficienta pentru a determina atragerea si dilatarea colului si se termina cand orificiul uterin are o dilatatie de 10 cm. In acest stadiu NU are loc cresterea nivelului oxitocinei.- stadiul 2: incepe cand dilatarea orificiului uterin este completa si se termina cu expulzia fatului, nivelul oxitocinei plasmatice fiind crescut.- stadiul 3: incepe imediat dupa expulzia fatului si se termina cu expulzia placentei si a membranelor (delivrenta)- stadiul 4: orele care urmeaza imediat dupa delivrenta reprezinta o perioada critica in care pot apare complicatii si care a fost denumita al 4 lea stadiu sau stadiul de consolidare a hemostazei Faza a 3 a este faza de involutie uterina care se caracterizeaza prin:- contractia si retractia uterina in scopul prevenirii hemoragiei in postpartum- initierea lactatiei si eliminarea laptelui- involutia uterului- restabiliea fertilitatii Actul suptului produce o crestere a nivelului oxitocinei- In cursul nasterii au loc mai multe fenomene, care se pot imparti in : active si pasive Fenomenele active sunt reprezentate de contractia uterina si contractilitatea muschilor abdominali. Fenomenele pasive sunt: completarea formarii segmentului inferior, stergerea si dilatarea colului, formarea pungii apelor, dilatatia canalului pelvigenital, modificari plastice ale fatului. Fenomenele active: 1) contractia uterina: este proprietatea esentiala a uterului Particularitatile contractiilor uterine in timpul travaliului sunt: - durerea – este mai scurta decat contractia uterina, contractia incepand inaintea durerii si se termina dupa aceasta; cauza durerii nu este cunoscuta cu exactitate, dar mai multe mecanisme au fost sugerate:a) hipoxia miometrului contractatb) compresiunea nervilor la nivelul colului si segmentului inferiorc) distensia colului in timpul dilatatieid) distensia peritoneului : involuntare, intermitente si ritmice, totale – intereseaza tot uterul Pe langa particularitatile prezentate anterior, contractia uterina prezinta unele caractere: tonusul, intensitatea, amplitudinea, frecventa, coeficientul de variatie, activitatea uterina exprimata in unitati Montevideo 2) contractia muschilor abdominali: dupa ce dilatarea colului este completa, forta responsabila de expulzia fatului este produsa de cresterea presiunii intraabdominale generata de contractia voluntara a muschilor abdominali. Desi contractia voluntara a musculaturii este necesara expulziei fatului, ea este inutila daca dilatatia nu este completa. Falsul travaliu se caracterizeaza prin contractii uterine neregulate si scurte, insotite de disconfort in etajul abdominal inferior, dar nu sunt asociate cu modificari cervicale. Fenomene pasive: sunt efectele contractiei uterine si a muschilor abdominali asupra filierei pelvigenitale.- completarea formarii segmentului inferior: este rezultatul contractiilor uterine, care duc la deplasarea in sus spre corpul uterin si majoritatii fibrelor musculare de la nivelul istmului. Istmul uterin se transforma astfel in segment inferior.- stergerea si dilatarea colului: reprezinta scurtarea canalului cervical de la o lungime de 2 cm, astfel incat orificiul intern dispare ramanand numai orificiul extern care se transforma in orificiu uterin.Din acest moment incepe dilatarea colului.

- formarea pungii apelor in cursul dilatatiei orificiului uterin este efectul contractiei uterine. Ea este formata din membrane si lichid amniotic. Punga apelor are rol protector fata de ascensiunea germenilor din vagin, dar contribuie si la dilatarea orificiului uterin. In cursul coborarii fatului prin filiera pelvigenitala, fatul sufera unele deformari reversibile, mai accentuate in cazul prezentatiei craniene: modificari de forma sau modificari de volum ale cutiei craniene.

Prezentatii. Pozitii

Prezentatia este parea cea mai voluminiasa a fatului care se prezinta prima la stramtoarea superioara. Acestea sunt: 1. Prezentatia craniana: in functie de gradul de flectare sau deflectare al craniului, poate fi flectata sau deflectataa) prezentatia craniana flectata este prezentatia occipitala, in care craniul este flectat cu barbia in piept.b) prezentatiile deflectate sunt:- prezentatia bregmatica este prezentatia in care in centrul excavatiei se palpeaza bregma- prezentatia frontala este prezentatia in care fruntea este cea care ia contact prima cu stramtoarea superioara- prezentatia faciala este prezentatia in care craniul este deflectat la maxim, occipitul venind in contact cu spatele fetal, iar in contact cu stramtoarea superioara se prezinta fata. 2. Prezentatia pelviana poate fi:a) completa, cand coapsele fatului sunt flectate pe abdomen, iar gambele sunt flectate pe coapse, la stramtoarea superioara prezentadu-se pelvisul si membrele inferioare.b) decompleta – prezinta 3 moduri: - modul feselor – in care coapsele sunt flectate pe abdomenul fatului, iar gambele se afla in extensie, la stramtoarea superioara prezentandu-se fesele;- modul genunchilor – in care gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele se afla in extensie pe abdomen, la stramtoarea superioara prezentandu-se genunchii- modul picioarelor – in care membrele inferioare, coapsele si gambele sunt in extensie, aflandu-se in prelungirea trunchiului , la stramtoarea superioara prezentandu-se plantele. 3. Prezentatia transversa – este caracterizata prin faptul ca fatul este asezat transversal fata de axul longitudinal al uterului, craniul fiind situat la nivelul unuia dintre flancuri, iar pelvisul in flancul opus. Prezentatia craniana occipitala este singura prezentatie eutocica. Pozitia reprezinta un punct de reper al prezentatiei si jumatatea stanga sau dreapta a bazinului mamei. Reperele prezentatiilor sunt:- occipitul (mica fontanela) pentru prezentatia occipitala.- nasul pentru prezentatia frontala- mentonul pentru prezentatia faciala- creasta sacrului pentru prezentatia pelviana- acromionul pentru prezentatia transversa Reperele stramtorii superioare sunt:- eminenta iliopectinee – pentru varietatea de pozitie anterioara- mijlocul liniei nenumite – pentru varietatea de pozitie transversa- articulatia sacroiliaca – pentru varietatea de pozitie posterioara Clinica travaliului Stadiul 1 – stergerea si dilatarea colului

Durata stadiului 1 este dependenta de parietate; la primipare dureaza mai mult (6-12 ore), decat la multipare (2 – 10 ore). Din punct de vedere clinic Friedman a impartit acest prim stadiu in doua faze: faza de latenta si faza activa. Faza de latenta este intervalul de timp dintre inceputul travaliului si dilatatia de 2 cm. In medie, aceasta perioada dureaza 8 ore la primipare si 5 ore la multipare, pana la 10 ore fiind considerata o durata normala. Faza activa dureaza in medie 3 ore la primipare si 2 ore la multipare si se imparte in trei faze:- faza de acceleratie care dureaza pana la dilatatia de 4 cm- faza de panta maxima care dureaza pana la dilatatia e 8 cm- faza de deceleratie care dureaza intre 8 si 10 cm Stadiul 2 – expulzia fatului Stadiul 3 – separarea si expulzia placentei Stadiul 4 – consolidarea hemostazei Declansarea travaliului este procesul de stimulare artificiala a contractiilor uterine inainte de instalarea spontana a travaliului cu sau fara ruperea membranelor. Cresterea activitatilor uterine se refera la stimularea contractiilor uterine cand se considera ca aceste contractii, care s-au instalat spontan, nu sunt adecvate. Metode de stimulare a travaliului sunt:- stimularea cu oxitocina, ruperea artificiala a membranelor, stimularea cu prostaglandine, stimularea zonei cervicosegmentare. Indicatiile utlilizarii oxitocinei:- preeclampsia- diabetul zaharat- sarcina prelungita- hipotrofia fetala- incompatibilitatea de Rh- anomalii fetale- ruptura prematura de membrane- corioamniotita- distociile de travaliu Contraindicatiile utilizarii oxitocinei- distociile bazinului osos- distociile de prezentatie- cezariana cu sectionarea longitudinala a uterului- uterul cicatriceal- fatul prematur, fara maturitate pulmonara- suferinta fetala