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«CASO VASCULITIS»
María Elisa Uribe Echevarría
• Varón 49 años• DBT II• Ex-fumador
2009M.C.: Tos seca, fiebre de un mes, hipoacusia, débil flexión del pie derecho, anemia, ES y PCR elevadas, ANCA (-)Rx. de tórax: nódulos múltiples cavitadosSenos paranasales ocupadosBx. nervio sural: vasculitis granulomatosa .Wegener
Tratamiento Inducción: 3 pulsos de 500mg. de Solumedrol + 6 pulsos de 500 mg. de CiclofosfamidaMantenimiento: 750mg ciclofosfamida /mes
2009
2009
6 meses de Remisión y Recae fiebre y aumento de nódulos pulmonaresBx. Pulmonar: vasculitis «granulomatosis de Wegener»Pulsos EV x 3 : Solumedrol + Ciclofosfamida
2010Remisión por 5 meses y Recae clínicamente con ANCA (-)
Inicia TTO. con Rituximab 1 gr. e.v./ 15 días inicialmenteRemisión clínica y mejoría radiológica
2010- 2013Tto. de mantenimiento 2,5 mg. de Metilprenisolona, Micofenolato 2 gr. y Bactrim.
2010
2013
Nueva Recaida
2013
2013
2014
2014
Aumentan lesiones pulmonares y ANCA (+)
Reinicia Rituximab
• Wegener recaidas recurrentes
Vasculitis sistémicas• Grupo heterogéneo de
enfermedades caracterizadas por la presencia de un infiltrado inflamatorio, necrosis o granuloma en la pared de vasos sanguineos.
• Distribución: Aorta a un capilar• Diferente mecanismo daño
inflamatorio• Clínica y tratamiento
diferentes
• Clasificación • Etiopatogenia y
mecanismos de daño• Genética y fenotipos
• Tratamiento
Standard ORO : biopsia daño típico en vaso
CLASIFICACIÓN POR TAMAÑO DE VASOS
Nueva clasificacion Chapel Hill.2012
ACTORES CLAVE
NEUTROFILO• DAÑO DIRECTO
• LIBERACION DE PROTEASAS
• NETS
LINFOCITO B• PRODUCCION ANCA
• PRESENTADORA ANTIGENO
H Italiano Córdoba - Reumatología
Linfocito B expresa receptores según estadio de maduración
Adaptado de Cancro MP y col. J Clin Invest. 2009;119:1066-73.
Célula B : producción ANCA
ANCA :activación completa del Neutrófilo.
ANCA se ligan al Neutrófilo y cél. Endotelial
Genética y fenotipos de vasculitis asociada a ANCA
Diferencias en la evolución de acuerdo a fenotipo de anticuerpos
ENFERMEDAD GRAVE MORTALIDADMORBILIDAD
RECAIDAS
CONTROLAR INFLAMACIÓN
TOXICIDAD MEDICACIÓN
DAÑO ACUMULADO
TRATAMIENTO, UN DESAFÍO
VASCULITIS : MANEJO
1
• VALORACIÓN EXTENSIÓN Y SEVERIDAD
• ACTIVIDAD / DAÑO CRÓNICO
2• INDUCCIÓN REMISIÓN
3• MANTENIMIENTO
RECAIDA
Actividad
Dañoacumulado
Vasculitis ANCA TRATAMIENTO
1990 20111970-80
ANCA
Ciclofosfamida+ esteroides
NIH
Redes colaborativas, Consorcios multicéntricos
rituximab
Rituximab : anticuerpo monoclonal
Hipótesis Primaria:• Rituximab es tan efectivo como el tratamiento
convencional (ciclofosfamida) para inducir la remisión en las vasculitis severas asociadas a ANCA.
Hipótesis Secundaria:• La depleción de células B con la terapia anti-CD20 podría
asociarse a restauración de la tolerancia inmunológica
Rituximab representa la primera alternativa a la ciclofosfamida de eficacia comprobada para la inducción de la remisión de las vasculitis severas asociadas a ANCA.
Esto es de particular importancia en pacientes:
que presentan una recaída severa de la enfermedad.
que quieren preservar la fertilidad.
• Las recaídas son más frecuentes en pacientes con: ANCA-PR3 GPA (Wegener). Enfermedad recurrente al inicio.
. Los niveles de ANCA o el recuento de células B en forma aislada son pobre predictores de recaídas.
. En la medida que las células B se encuentren deplecionadas Y el ANCA siga negativo, el riesgo de recaídas severas es bajo
RTX efectivo y seguro para inducción y mantenimiento de remisión en GPA refractaria y con recaídas.
Recaída predecida por: reconstitución células B periféricas y aumento previo Pr3
Arthritis & RheumatismVolume 64, Issue 11, pages 3770–3778, November 2012
Vasculitis Sistémicas
• Pacientes padecen daño por esteroides (mortalidad primer año infección > actividad enfermedad)• Tratamiento inducción efectivo y mantener remisión
con la menor toxicidad posible ( recaídas)• Determinar riesgo / beneficio de tratamiento de
mantenimiento crónico vs discontinuación• Rituximab opción tx importante : tiempo probar
superioridad en Indice Daño Acumulado Vasculitis ( GFR – mortalidad – calidad vida) lo cual justificaría ,en seguridad y costos, desplazar a CyF de terapia rutina.
El futuro…
GRACIAS
Malisa Uribe Echevarría