記入しない（スカラネット入力後に記入）

帝京 直樹 20J123456 法学部

記入しない 記入しない

☑

●

全員「提出しました」を選択

大学 大学生、短大生ともに「大学」を選択

記入しない

記入しない

●

全員「定期採用」を選択

◎2020年度より新規で奨学金を利用する場合、⇒（a）（b）より選択

◎予約採用候補者で奨学金の種類を変更する場合⇒（a）の（1）または（3）を選択し、学生サポートセンターへ「変更希望」を申し出てください

◎既に奨学金の貸与を受けている場合⇒（c）より選択

記入しない

帝京 直樹

テイキョウ ナオキ

平成 13 8 30

●

外国籍の方は記入

●

20J123456

●

法学部

全員「いいえ」を選択

短大生は該当学科名がないため、以下を選択人間文化→教養関係現代ビジネス→その他

1

全員「昼（昼夜開講含む）」を選択

●

●

2020 4

編入生の場合②か③を選択して記入

2024 3

4 0

※大学生は紫色の欄、短大生は黄緑色の欄参照

大学生→4年0か月短大生→2年0か月

192 0352

東京都八王子市大塚３５９

本来の郵便番号は学生証の表記通り「192-0395」だが、ネット入力の仕様上、この郵便番号を記入

●

自宅外通学の場合記入

←1.2.3年生はこの中から選択

54000

※1.2.3年生のみ

最高月額を選択した人は「最高月額以外の金額」から第二希望の月額を選択

40000

☑☑

206 0002

東京都多摩市一ノ宮１丁目２－３－４０１

※以下内容に訂正2020年４月時点（秋以降に募集があり奨学金を申し込む場合は 2020 年 10 月時点）での状況に基づき選択してく

ださい。自宅外通学とは、あなたが生計維持者のもとを離れて生活し 、かつあなた本人の居住に係る家賃が発生し ている状態のことをいいます。また、「自宅外通学」の月額を選択する場合、（ 11 ）の①⑤いずれか の要件に該当する必要があります。いずれにも該当しない場

合は「自宅通学（またはこれに準ずる）」を選択してください。ただし、社会的養護を必要とする人で児童養護施設等から離れて生活 しており、居住に係る家賃が発生している人については、※２つ目の記述にしたがってください 。

←4年生はこの中から選択

●

●

●

50000

第二種希望者はこの中から選択

● 全員「いいえ」を選択

2020 4

2020年4月～7月から選択

●

入学時特別増額貸与奨学金を希望する方は別途手続きが必要です。

詳細は奨学金案内○ページ～○ページ、レジュメ○ページを確認してください。

●

2020 3 高等学校学校名ではなく、学校の種類を以下から選択して記入

中学校・高等学校・高等専門学校専修学校（高等課程）・専修学校（専門課程）短期大学・大学・大学院

●

2020 3

国外の学校を卒業した場合記入

●

●

「はい」を選択した場合記入

●

「人的保証」か「機関保証」、どちらか一方を必ず選択。

ただし、第一種奨学金で所得連動返還方式を希望する場合は「（2）機関保証」になります。

男

206 0002

東京都多摩市一ノ宮１丁目２－３－４０１

090 1111 2222

090 1111 2222

住所の番地、部屋番号等は全角英数字で入力

本用紙は見本のため、人的保証の場合も機関保証の場合も回答しています。記入をする際は、自分が選択した方の保証制度の設問に回答してください。

以下は人的保証の場合記入

帝京 暁

テイキョウ アキラ

昭和 41 6 17

父

310 0046

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

029 224 1234

080 2222 3333

東京中央銀行

029 123 4567

連帯保証人の住所は「印鑑登録証明書」に記載されている住所を記入

住所の番地、部屋番号等は全角英数字で入力

以下は人的保証の場合記入

以下は機関保証の場合記入

帝京 花

テイキョウ ハナ

平成 2 1 25

姉

210 0847

神奈川県川崎市川崎区浅田５丁目４－１

080 3333 4444

03 2345 6789

保証人の住所は「印鑑登録証明書」に記載されている住所を記入

住所の番地、部屋番号等は全角英数字で入力

080 3333 4444

株式会社タミヤ電機

帝京 暁

テイキョウ アキラ

昭和 41 6 17

父

310 0046

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

029 224 1234

080 2222 3333

住所の番地、部屋番号等は全角英数字で入力

以下は未成年の場合記入

帝京 暁テイキョウ アキラ

父

310 0046

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

029 224 1234

080 2222 3333

住所の番地、部屋番号等は全角英数字で入力

帝京 未樹テイキョウ ミキ

母

310 0046

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

029 224 1234

090 4444 5555

●

ここからは全員記入

●

同居している場合であっても、家族人数に・別生計（学生ではない）の兄弟姉妹・祖父母

は含みません。詳細はレジュメ○ページを確認してください。4

2 無職であっても、父母は必ず生計維持者に含みます。

該当する場合は証明書類の提出が必要です。詳細は奨学金案内33ページを確認してください。

帝京 暁

テイキョウ アキラ

父

310 0046

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

昭和 41 6 17

●

☑

●

2018年1月2日以降に就職・転職・退職・開業・廃業

がある場合は記入および証明書類の提出が必要

●

●

※詳細はレジュメ6ページ参照

帝京 未樹

テイキョウ ミキ

母

310 0046

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

☑

●

2018年1月2日以降に就職・転職・退職・開業・廃業

がある場合は記入および証明書類の提出が必要 ●

●

※詳細はレジュメ6ページ参照

昭和 46 10 30

●

96

2 自分を含む学生の人数を記入してください。

弟 帝京 駿一 国公立 高等学校 自宅

同居している場合であっても、家族人数に・別生計（学生ではない）の兄弟姉妹・祖父母は含みません。詳細はレジュメ6ページを確認してください。

授業料は以下の金額を記入

（ここでの金額には入学金や施設費は含みません）

大学→78万円※健康スポーツコースは90万円

短大→76万円

78

●

●

●

●

●

「はい」に該当し、特別控除を希望する場合には証明書類の

提出が必要です。詳細はレジュメ6ページ参照

奨学金を希望する理由を自分自身の言葉で記入してください。最低8割（160字以上）は記入してください。

●

み

みずほ銀行

た

多摩支店

7 2 4 6 8 0 7

7 2 4 6 8 0 7

テイキョウ ナオキ

←銀行等選択

者はこちらを記入

←ゆうちょ銀行

選択者はこちらを記入

16ページまでありますが、記入は15ページまででOK