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COMPLICANZE FAV
Stenosi Restringimento della vena a
causa di venipunture
localizzate per periodi
prolungati: è significativa se
diametro dei vasi riduzione
maggiore/uguale al 50%.
Pseudoaneurisma Conseguenza di venipuntura che
ha creato ematoma di
comunicazione con il lume
vasale: l’ematoma è
costantemente alimentato e cresce
di volume anziché stabilizzarsi
Ematoma Errori tecnici puntura o
anomalie dei processi
coagulativi del paziente
Aneurisma Dilatazione parete vena arterializzata; pervio
o serie di trombi. Per tendenza allo
sfiancamento delle pareti venose. Può
coincidere con aree circoscritte della cute
con elevata concentrazione di venipunture.
Infezioni Spesso conseguente a scarsa igiene
e/o manovre non eseguite con la
corretta asepsi Spt infezione degli
strati superficiali della cute
Dolore
agoinfissione Trombosi Insorge per una riduzione del flusso ematico
dell’AV per:
Stenosi venosa
Compressione accidentale FAV
Ipotensione ed ipovolemia
Ipercoagulabilità
Coagulazione intradialitica del circuito
Eccessiva compressione post HD
La tecnica ad occhiello è
preferita per arti corti, fistole
difficili, autopuntura
Metodi puntura FAV
La tecnica a scala di corda é
raccomandata sempre perché
garantisce lo sviluppo
omogeneo della fistola.
Attuabile nelle protesi.
La tecnica ad area non è
consigliabile, seppure sia la
più immediata.
Tecnica che espone considerevolmente la FAVn al rischio di formazioni aneurismatiche e stenosi
Dilatazione uniforme in tutta la lunghezza della fistola
Non provoca dilatazioni o stenosi.
Scala di corda
Rope ladder puncture
Fav radiobasilica, con
trasposizione della
vena. Pessima da
pungere, dove né
puntura ad area né
puntura ad occhiello
hanno alleviato
l'iperdolorabilità del pz
Quando il mantenimento dell’accesso è di vitale
importanza per il pz
Per quali pazienti è
indicata questa tecnica?
Qualsiasi pz con FAV nativa
Qualsiasi potenziale pz in dialisi domiciliare o auto-dialisi
Nelle situazioni in cui l’area per i siti di incannulamento è
limitata
La puntura ad occhiello è una tecnica che prevede
l’incannulamento con ago tagliente della FAV parte dello stesso
operatore esattamente:
1 Nello stesso punto
2 Ogni volta con la stessa inclinazione
3 Ogni volta con la stessa profondità di penetrazione
Si sviluppa così un tratto di tunnel in tessuto cicatriziale che
consente il successivo utilizzo dell’ago smusso
1) Selezione dei siti più idonei : cute elastica
tratto retto del vaso
idoneità di eventuale auto-puntura
aree non infiammate
non cicatriziali o già troppo usate minima distanza tra i siti 6–8 cm, se posti sullo stesso vaso
PROTOCOLLO PER LA PUNTURA AD
OCCHIELLO
6-8 cm
Lo sviluppo di un
lembo a cerniera,
molto simile alla
porticina del nostro
cagnolino, conduce
e dirige l’ago verso
il flusso sanguigno
Componenti del Buttonhole 2
2) Disinfezione della cute Utilizzare disinfettante e tecnica
normalmente utilizzata nel proprio
centro
PROTOCOLLO PER LA PUNTURA AD
OCCHIELLO
3) Rimozione delle croste insegnare al paziente a lavarsi il braccio ed a cercare di
ammorbidire o togliere (per quanto possibile!) le croste a casa
posizionare garze bagnate per un tempo un po’ maggiore del
solito, sulle aree di puntura, per ammorbidire le croste
3) Rimozione delle croste per eliminare i residui di croste, usare un ago sterile da
intramuscolo/endovena (19/20G)
assolutamente non usare l’ago della fistola, per la loro
rimozione!
Una volta rimosse le croste
• Ri-disinfezione dei siti di puntura
• Inserimento degli aghi esattamente nello stesso
punto in cui vi erano le croste: IMPORTANTE
andare esattamente nello stesso punto!
3. Usare per 6-8 sedute di dialisi gli aghi normali: in
questa fase sarebbe opportuno un solo infermiere
incannulatore (al massimo 2)
7) Passare all’uso dell’ago smusso L’esperienza e la pratica saranno l’ago della
bilancia. Modesta variabilità nella durata di
questa fase, per variabili quali tipologia
sottocute, età anagrafica e comorbidità.
Tecnica puntura Buttonhole
o puntura ad Occhiello Due stadi
Primo:
Creazione del tratto o periodo di
“formazione del cono cicatriziale” ideale
un solo “pungitore” per almeno due
settimane (6/8 sedute) con ago tagliente
Secondo:
inserimento dell’ago smusso attraverso il
cono cicatriziale formatosi
Criticità e limitazioni della
metodica :
Applicabile solo a FAV native, in aree mai punte, non aneurismatiche, lineari e non
tortuose. Operatore dipendente, soprattutto durante la
preparazione del tunnel.
Applicabile solo a pazienti motivati, che credono nella metodica e che possano garantire una
adesione totale alle procedure richieste.
NDT
Original Article
Cannulating in haemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique?
Annemarie M. Verhallen, Menno P. Kooistra and Brigit C. van Jaarsveld
Dianet Dialysis Centers, Utrecht, the Nederlands
33 pz in dialisi
domiciliare con
FAV nativa
18 mesi
Parametri considerati
Facilità incannulazione
N°di punture sbagliate
Tempo sanguinamento
Compressione post
rimozione aghi (min) Complicanze infettive
Aneurismi
Dolore
Risultati
Riduzione dolore non
significativa
Significativo aumento
facilità puntura
Significativa riduzione
punture errate
Nessun aumento
sanguinamento Nessun aumento del tempo di
compressione
Nessun nuovo
aneurisma
1 solo caso trombosi FAV dopo 5 mesi
utilizzo
NON CHIARA relazione col buttonhole
Unico outcome negativo: maggior
incidenza di infezioni
Mupirocina pomata prima della puntura
Presbiopia Infezioni cutanee
Scarsa tecnica di puntura
Parete vascolare fragile
FAV difficile
Buttonhole è
controindicata
in caso di:
AJKD
Original Investigation
Effect of BUttonhole Cannulation With a Polycarbonate Peg on in-Center
Haemodialysis FIstula Outcomes: a Randomized Controlled Trial
Emma Vaux, Jennie King, Swee Lloyd, Jane Moore, Leo Bailey, Isabel Reading and Ramesh Naik
Utilizzo Biohole per la formazione del tunnel
140 pz
70 Buttonhole
70 altre tecniche
12 mesi
Parametri considerati
Formazione aneurismi o aumento preesistenti
Incidenza infezioni
Sopravvivenza FAV
PTCA, trombectomia, revisione chirurgica
Soddisfazione staff infermieristico
Dolore
Tempo sanguinamento
Risultati
Significativo aumento
sopravvivenza FAV
Ridotto n°interventi su ridotto n°pz
Nessuna differenza tempo di
sanguinamento
Bassa incidenza infezioni
Mupirocina topica
Preferita dagli infermieri
Dolore lievemente maggiore (8 pz escono dal Buttonhole)
Aumento preesistenti aneurismi meno frequente
N°inferiori di nuovi aneurismi
REVIEW
The Buttohole technique for fistula cannulation: pros and cons
Rajneet K. Atkar and Jennifer M. MacRae
La riduzione del dolore dimostrata da studi osservazionali
non è stata confermata da studi randomizzati
Rischio infettivo
Riduzione ematomi, aneurismi, infiltrazioni
Nessun aumento
infezioni
Aumento n° infezioni locali 1 artrite settica
1 endocardite batterica
3 su 33 pz infezione BH
non batteriemia
La tecnica BH può
aumentare rischio di
infezioni o complicanze
settiche talvolta devastanti
e che spesso danno segno di
sé troppo tardi
Nursing Section
Randomized Controlled Trial Protocol on Buttonhole Cannulation: A
Technique to Reduce Arteriovenous Fistula Access Complications
Josephine Chow, Glenda Rayment, Margaret Gilbert, Susana SanMiguel
Pochi infermieri ma buoni!!
Punto cruciale della tecnica dell’occhiello:
• Che il personale infermieristico CREDA in tale tecnica!
• Educazione dei pazienti e dello staff clinico a rispettare rigorosamente i
tempidipassaggiodall’agotaglienteall’agosmusso!!
70 pz
Qb FAVI >500ml/min
Area sufficiente per BH 35 Buttonhole
35 Rope Ladder
6 mesi
Fistula First: Vascular Access Update
A Multi-Center Perspective of the Buttonhole Technique in the Pacific
Northwest
Linda K. Ball, Lynne Treat, Virginia Riffle, Dennis Scherting and Liz Swift
Condividere risultati di 4 centri dialisi del Northwest Renal Network (Alaska,
Idaho, Montana, Oregon, Washington) che utilizzano la puntura ad occhiello
Addestramento standardizzato per creazione tunnel sottocutaneo
Costante miglioramento della qualità per monitorare le tecniche di
incannulazione, le infezioni, gli ematomi, gli aneurismi e soprattutto
la soddisfazione dei pz
L’organizzazione del personale è la maggior criticità di tale tecnica:
chi deve istruire? Quanti devono essere istruiti? Quanti pz arruolare
inizialmente nella tecnica?
Scopo
Evidenze
La puntura ad occhiello è:
sicura, attuabile, con
minori comlicanze e
gradita dai pz!!
In 2 pz riduzione dei
preesistenti aneurismi
Article
A Randomized Trial Comparing Buttonhole with Rope Ladder
Needling in Conventional Hemodialysis Patients
Jennifer M. MacRae, Sofia B. Ahmed, Rajneet Atkar and Brenda R.Hemmelgarn
9 pz non
concludono studio
Mupirocina topica riduce notevolmente rischio infezioni
140 pz
randomizzati
65 pz Buttonhole
66 Pz puntura standard
Risultati Nessuna
riduzione del
dolore
Riduzione
significativa degli
ematomi
Aumentato
rischio di sepsi
da SA (3pz) e di
ascesso (9pz)
Risultati
La puntura ad occhiello può
essere difficile se praticata da
più di 1 infermiere nella fase
di preparazione dell’occhiello
Difficoltà maggiore?
Riuscire a mantenere
il tunnel
Le difficoltà aumentano dal
momento di utilizzo dell’ago
smusso e proseguono per tutto
lo studio
A Sistematic Review of Buttonhole Cannulation Practices and
Outcomes
Alexa Grudzinski, David Mendelssohn, Andreas Plerratos and Gihad Nesrallah
Infezioni sistemiche
Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera
Artrite settica
Emboli polmonari settici
Osteomielite vertebrale
Morte
2 casi sepsi SA
1 caso G+ non specificato
1 batteriemia da staf coagulasi-neg
complicata da ascesso polmonare
Infezioni locali
3 casi prima della profilassi
con Mupirocina topica
5 studi hanno riportato infezioni locali
9 ascessi
1 studio con utilizzo Peg, una sola
infezione locale
Leitch: 5 perditedell’accessovascolare
Verhallen: 1 solo caso Non ci sono studi
Perditedell’accesso
Interventisull’accessovascolare
Muir: nessuna differenza tra BH e RL
Ward: 24%pz procedura endovascolare prima di
shiftare al BH
Van Loon: 0.2 versus 0.8 per pz/anno tra BH e RL
Non ci sono dati
Ospedalizzazioni
Lok: 5 ospedalizzazioni
Verhallen: 1 solo caso Non ci sono dati
Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera
Mortalità
1 caso di osteomielite
vertebrale complicato da
quadriplegia
Dolore
Non ci sono dati
Molti studi osservazionali indicano un
minor dolore dopo il passaggio dal RL al BH
Uno studio indica alcuna differenza
Formazione aneurismi
Verhallen: nessun nuovo aneurisma
Van Loon: BH 1% versus RL 67%
Hashmi: BH 12% versus RL 24%
Pergolotti: BH 20% versus RL 46%
Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera
Non ci sono dati
Non ci sono dati
L’utilizzo del buttonhole è
RAGIONEVOLE solo su casi
selezionati e va limitato a pazienti con
peculiarità anatomiche o in dialisi
domiciliare, e che necessitano di un
metodo di puntura più idoneo
all’autopuntura
Sebbene il rischio assoluto
di infezione sembra essere
relativamente basso, il numero
effettivo di infezioni nella
popolazione dialitica potrebbe essere
potenzialmente catastrofico.
Studi clinici più ampi e follow-up più
lunghi sono necessari prima di un uso su
larga scala di tale tecnica
NDT
Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less
complications and interventions compared to rope-ladder technique
Magda M. van Loon, Tony Goovaertes, Alfons G.H Kessels, Frank M. van der Sande and Jan
H.M. Tordoir
Minor n° ematomi e punture errate rispetto RL
145 pz
prevalenti
75 pz Buttonhole
70 pz Rope Ladder
11 mesi
Dolore superiore rispetto RL!
Maggior incidenza di infezioni Ridotto n° interventi sulle FAVI
Gli altri studi hanno confrontato la sensazione dolore
provocato da entrambe tecniche nello stesso paziente.
In questo studio, il paziente ha valutato una sola
tecnica di puntura
Dolore superiore
rispetto RL!
BH è una tecnica preziosa
con poche complicanze e con
frequenza significativamente
inferiore rispetto RL
E’ adatta all’autopuntura me
dovrebbe essere estesa ai
centri dialisi con elevato n° di
infermieri
Giornale di Tecniche Nefrologiche e Dialitiche
Rassegna
Il buttonhole: come trasformare una fistola in un catetere
Marcello Napoli UOC Nefrologia e Dialisi, P.O. S. Caterina Novella, Galatina (LE)
3 studi
randomizzati
3 review
Nessuna evidenza di superiorità della BH!
Dato certo ed inequivocabile: maggiore incidenza di infezioni locali
e sistemiche a causa della difficile disinfezione del tunnel
BH: FAV come CVC ma manca
cuffia dacron quale barriera protettiva
alla colonizzazione batterica
Tunnel fibroso potenziale ed importante
ostacolo per isolare
vaso per nuova anastomosi
I rischi della BH giustificano il suo utilizzo
SOLO in casi selezionati
(vasi profondi o brevi tratti pungibili)
nei quali può facilitare utilizzo FAV
Tutto ciò non esclude il fatto
che nuovi studi randomizzati e
controllati possano produrre un
giudizio diverso sulla Buttonhole
CONCLUSIONI
1. Oculata selezione dei pz e delle FAV da arruolare
2. Opportuno addestramento del personale
infermieristico e medico
Nonostante l’iniziale entusiasmo per l’utilizzo della
Buttonhole e la sua validità,
vi sono importanti criticità da considerare