9
1 BUPATI LUWU PENGUMUMAN Nomor : 800/440/BKPSDM/VI/2021 TENTANG SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TAHUN ANGGARAN 2021 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 431 Tahun 2021 Tanggal 21 April 2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Tahun Anggaran 2021, maka Pemerintah Kabupaten Luwu akan melaksanakan Seleksi Penerimaan Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2021 dengan rincian kebutuhan dan ketentuan sebagai berikut : A. RINCIAN FORMASI DAN PENEMPATAN (terlampir) B. KETENTUAN UMUM 1. Warga Negara Indonesia 2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat melamar; 3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 5. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan yang dilamar; 9. Bersedia ditempatkan pada unit kerja di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Luwu sesuai formasi 10. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh puluh lima) untuk pendid ikan Sarjana (S1) dan Diploma tiga (D.III) dari program studi dan perguruan tinggi yang terakreditasi. C. JENIS FORMASI 1. Formasi Khusus Pelamar Penyandang Disabilitas a. Calon Pelamar merupakan penyandang disabilitas yang memiliki kualifikasi pendidikan yang sesuai serta mampu melaksanakan tugas.pekerjaan sesuai dengan jabatan yang dilamar dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya dan mengirimkan link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas berkaitan dengan jabatan yang akan dilamar b. Pelamar dari penyandang disabilitas jika dianggap perlu dapat menghadiri undangan verifikasi untuk memastikan kesesuaian formasi dengan tingkat/jenis disabilitas yang disandang, waktu dan tempat akan diatur lebih lanjut oleh Panitia Seleksi Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kabupaten Luwu. 2. Formasi Umum a. Pelamar yang tidak termasuk dalam kriteria sebagaimana angka 1 diatas. b. Formasi umum dapat dilamar oleh Pelamar penyandang disabilitas yang memilki kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan. c. Penyandang disabilitas yang melamar pada formasi umum wajib menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan penyandang disabilitas yang dibuktikan dengan surat

BUPATI LUWU PENGUMUMAN TENTANG SELEKSI PENGADAAN …

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

1

BUPATI LUWU

PENGUMUMAN Nomor : 800/440/BKPSDM/VI/2021

TENTANG

SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TAHUN ANGGARAN 2021

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 431 Tahun 2021 Tanggal 21 April 2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Tahun Anggaran 2021, maka Pemerintah Kabupaten Luwu akan melaksanakan Seleksi Penerimaan Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2021 dengan rincian kebutuhan dan ketentuan sebagai berikut : A. RINCIAN FORMASI DAN PENEMPATAN

(terlampir)

B. KETENTUAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia 2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun

pada saat melamar; 3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

5. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan yang dilamar; 9. Bersedia ditempatkan pada unit kerja di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Luwu

sesuai formasi 10. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh puluh lima) untuk pendid

ikan Sarjana (S1) dan Diploma tiga (D.III) dari program studi dan perguruan tinggi yang terakreditasi.

C. JENIS FORMASI

1. Formasi Khusus Pelamar Penyandang Disabilitas a. Calon Pelamar merupakan penyandang disabilitas yang memiliki kualifikasi pendidikan

yang sesuai serta mampu melaksanakan tugas.pekerjaan sesuai dengan jabatan yang dilamar dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya dan mengirimkan link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas berkaitan dengan jabatan yang akan dilamar

b. Pelamar dari penyandang disabilitas jika dianggap perlu dapat menghadiri undangan verifikasi untuk memastikan kesesuaian formasi dengan tingkat/jenis disabilitas yang disandang, waktu dan tempat akan diatur lebih lanjut oleh Panitia Seleksi Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kabupaten Luwu.

2. Formasi Umum

a. Pelamar yang tidak termasuk dalam kriteria sebagaimana angka 1 diatas. b. Formasi umum dapat dilamar oleh Pelamar penyandang disabilitas yang memilki

kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan. c. Penyandang disabilitas yang melamar pada formasi umum wajib menyatakan bahwa

yang bersangkutan merupakan penyandang disabilitas yang dibuktikan dengan surat

2

keterangan tingkat/derajat disabilitas dari Rumah Sakit Pemerintah serta video kegiatan sehari-hari yang berkaitan dengan jabatan yang dilamar.

d. Peserta disabilitas yang melamar di formasi umum akan mendapat perlakuan yang sama seperti pelamar kategori umum selama mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), baik dalam waktu pengerjaan soal maupun perolehan nilai ambang batas/passing grade

e. Apabila terdapat pelamar penyandang disabilitas yang melamar pada formasi umum namun tidak mengunggah dokumen/surat keterangan yang menyatakan jenis/derajat disabilitasnya dan dikemudian hari terbukti bahwa calon pelamar tersebut merupakan penyandang disabiltas maka PPK berhak menggugurkan keikutsertaan/membatalkan kelulusan yang bersangkutan.

D. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran seleksi pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Luwu dilakukan secara daring melalui portal SSCASN https://sscasn.bkn.go.id

2. Pelamar membuat akun melalui portal SSCN http://sscasn.bkn.go.id dan login menggunakan

NIK dan password yang telah didaftarkan;

3. Pelamar mengunggah swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi Akun untuk dapat melanjutkan ke tahap selanjutnya;

4. Pelamar melengkapi data diri dan memilih instansi Pemerintah Kabupaten Luwu dilanjutkan dengan memilih jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi pendidikan, lokasi formasi, serta mengisi data lain yang harus dilengkapi;

5. Seleksi administrasi hanya berdasarkan verifikasi dokumen pada laman https://sscasn.bkn.go.id

6. Pelamar hanya dapat melamar pada 1 (satu) instansi dan 1 (satu) kebutuhan Jabatan. Pelamar yang diketahui melamar lebih dari 1 (satu) instansi dan/atau 1 (satu) jenis Jabatan dan/atau jenis jalur kebutuhan PNS; atau menggunakan 2 (dua) nomor identitas kependudukan yang berbeda, dinyatakan gugur dan/atau dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

E. DOKUMEN UNGGAH

Pada saat melakukan pendaftaran secara online, pelamar wajib mengunggah (upload) hasil

scan dokumen yang terbaca dengan jelas secara vertical melalui laman

https://sscasn.bkn.go.id dengan format dan ukuran/size sesuai ketentuan yang terdapat pada

aplikasi pendaftaran antara lain :

a. Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Luwu, ditulis tangan dengan huruf kapital

dan tinta hitam pada kertas HVS putih serta ditandatangani diatas materai Rp. 10.000,-.

(format terlampir). b. Asli Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan telah melakukan rekaman

kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

c. Asli ijazah; d. Asli transkip nilai; e. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah dengan memakai kemeja putih polos (jelas,

tidak diblur, tidak miring, bukan foto ijazah atau selfie). Unggahan foto akan dijadikan sebagai database untuk melakukan face recognition;

f. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi yang terakreditasi pada

Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah ;

g. Print out/screenshoot bukti terdaftar pada Forlap Kementerian Ristek Dikti (https://forlap.kemdikbud.go.id/mahasiswa) atau surat keterangan alumni dari Perguruan Tinggi (jika belum terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi);

h. Surat keterangan tidak mengkomsumsi Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA) dari rumah sakit pemerintah;

i. Khsusus pelamar tenaga kesehatan, Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship sesuai jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran dikecualikan bagi jabatan Ahli Pertama - Administrasi kesehatan, ahli pertama – epidemiolog dan Ahli pertama - Sanitarian;

j. Khusus Pelamar Jabatan Dokter, Surat Pernyataan tidak sementara menjalani pendidikan atau melanjutkan pendidikan dalam jangka waktu yang ditetapkan (format terlampir);

3

k. Khusus pelamar penyandang disabilitas, Surat keterangan dokter dari RS pemerintah yang menerangkan jenis/ tingkat disabilitas dan link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitasyang berkaitan dengan jabatan yang akan dilamar.

Untuk scan dokumen huruf c dan g digabung menjadi satu file dan diunggah bersama dokumen asli ijazah.. Pastikan dokumen yang diunggah dapat terbaca. Kesalahan dalam mengunggah

dokumen dapat mengakibatkan pelamar tidak lulus seleksi administrasi. Panitia seleksi daerah tidak menerima berkas fisik secara langsung maupun via Pos dan/atau jasa penitipan/pengiriman lainnya.

F. JADWAL & TAHAP SELEKSI

1. Jadwal tahapan seleksi bersifat tentatif dan jika terdapat perubahan jadwal tahapan seleksi akan disampaikan lebih lanjut melalui https://bkpsdm.luwukab.go.id atau media social resmi BKPSDM Kabupaten Luwu.

NO KEGIATAN JADWAL

1 Pendaftaran Seleksi 30 juni s/d 21 juli 2021

2 Pengumuman hasil seleksi administrasi 28 s/d 29 juli 2021

3 Masa sanggah 30 juli s/d 1 agustus 2021

4 Jawab sanggah 30 juli s/d 8 agustus 2021

5 Pengumuman pasca sanggah 9 agustus 2021

6 Pelaksanaan SKD 25 agustus s/d 4 oktober 2021

7 Pengumuman hasil SKD 17 s/d 18 oktober 2021

8 Pelaksanaan SKB 8 s/d 29 november 2021

9 Pengumuman kelulusan 18 s/d 19 desember 2021

10 Masa sanggah 20 s/d 22 desember 2021

11 Jawab sanggah 20 s/d 29 desember 2021

12 Pengumuman pasca sanggah 30 s/d 31 desember 2021

2. Tahapan Seleksi CPNS Pemerintah Kab. Luwu Tahun 2021 terdiri :

a. Seleksi Administrasi, b. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan Computer Assisted Tes (CAT), dengan

bobot 40%; c. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) menggunakan Computer Assisted Test (CAT)

dengan bobot 60%.

3. Pengumuman hasil seleksi administrasi dan lokasi tes serta informasi terkait kegiatan seleksi pengadaan CPNS Pemerintah Kab. Luwu lainnya akan disampaikan melalui portal https://sscasn.bkn.go.id, https://bkpsdm.luwukab.go.id, serta media sosial resmi BKPSDM Luwu di https://www.facebook.com/bkd.luwu.

JUMLAH KESELURUHAN

A FORMASI DISABILITAS

1 AHLI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN MASYARAKATS-1 KESEHATAN MASYARAKAT (PROMOSI KESEHATAN) / S-1 PROMOSI

KESEHATANUPT PUSKESMAS SULI

2 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI RSUD BATARA GURU BELOPA

B FORMASI UMUM

1 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER UPT PUSEKSMAS LAMASI TIMUR

UPT PUSKESMAS BASTEM

UPT PUSEKSMAS LAMASI

UPT PUSKESMAS BAJO BARAT

UPT PUSKESMAS LATIMOJONG

RSUD BATARA GURU BELOPA

2 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI UPT PUSKESMAS WALENRANG

UPT PUSKESMAS BARANA

UPT PUSKESMAS WALENRANG BARAT

UPT PUSKESMAS BAJO BARAT

UPT PUSKESMAS LAMASI TIMUR

3 AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN S-1 KESEHATAN MASYARAKAT (EPIDEMOLOGI) / S-1 EPIDEMOLOGI RSUD BATARA GURU BELOPA

4 AHLI PERTAMA - NUTRISIONISS-1 GIZI/ S-1 NUTRISIONIS/ S-1 KESEHATAN GIZI/S-1 KESEHATAN

MASYARAKAT (ILMU GIZI)UPT PUSKESMAS BUA

5 AHLI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN MASYARAKATS-1 KESEHATAN MASYARAKAT (PROMOSI KESEHATAN) / S-1 PROMOSI

KESEHATANUPT PUSKESMAS WALENRANG TIMUR

UPT PUSKESMAS LAROMPONG

LAMPIRAN :

2TENAGA KESEHATAN

TENAGA KESEHATAN

RINCIAN FORMASI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

1

84

2

1

7

1

1

2

1

1

1

1

72

ALOKASI

1

1

1

1

1

NO

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TAHUN ANGGARAN 2021

JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN

1

1

86

PENGUMUMAN BUPATI LUWU

Nomor : 800/ 440 /BKPSDM/IV/2021

Tanggal : 30 Juni 2021

ALOKASINO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN

UPT PUSKESMAS BUA

UPT PUSKESMAS WALENRANG UTARA

UPT PUSKESMAS BASTEM

UPT PUSKESMAS BAJO

UPT PUSKESMAS LAMASI

UPT PUSKESMAS PONRANG

UPT PUSKESMAS LAROMPONG SELATAN

UPT PUSKESMAS SULI BARAT

UPT PUSKESMAS PONRANG SELATAN

6 AHLI PERTAMA - PERAWAT NERS RSUD BATARA GURU BELOPA

7 AHLI PERTAMA - PRANATA LABORATORIUM KESEHATANS-1 ANALIS KESEHATAN / D-IV ANALIS KESEHATAN / S-1 TEKNOLOGI

LABORATORIUM KESEHATANUPT PUSKESMAS BASTEM

UPT PUSKESMAS LATIMOJONG

UPT PUSKESMAS LAROMPONG

UPT PUSKESMAS NOLING

UPT PUSKESMAS SULI

UPT PUSKESMAS BASTEM UTARA

UPT PUSKESMAS PONRANG SELATAN

8 AHLI PERTAMA - RADIOGRAFER S-1 RADIOLOGI RSUD BATARA GURU BELOPA

9 AHLI PERTAMA - SANITARIANS-1 SANITARIAN / S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN / S-1 SANITARIAN / S-1

KESEHATAN MASYARAKAT (KESEHATAN LINGKUNGAN)UPT PUSKESMAS BASTEM

10 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI UPT PUSKESMAS WALENRANG BARAT

RSUD BATARA GURU BELOPA

UPT PUSKESMAS WALENRANG TIMUR

UPT PUSKESMAS LAMASI TIMUR

11 TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD BATARA GURU BELOPA

12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III ANALIS KESEHATAN / D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS UPT PUSKESMAS WALENRANG

UPT PUSKESMAS WALENRANG UTARA

UPT PUSKESMAS LAMASI TIMUR

13 TERAMPIL - RADIOGRAFER D-III RADIOLOGI RSUD BATARA GURU BELOPA

14 TERAMPIL - SANITARIAND-III KESEHATAN LINGKUNGAN / D-III KESEHATAN MASYARAKAT / D-III

SANITARIANUPT PUSKESMAS BASTEM UTARA

15 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS D-III ELEKTROMEDIS RSUD BATARA GURU BELOPA

16 PELAKSANA/TERAMPIL - TEKNISI TRANSFUSI DARAH D-III TRANSFUSI DARAH / D-III TEKNOLOGI TRANSFUSI DARAH RSUD BATARA GURU BELOPA

5

1

1

1

1

1

2

1

1

1

1

7

1

1

5

1

3

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

5

Format Surat Lamaran ……….., ………………2021 KEPADA YTH, BUPATI LUWU DI- BELOPA 1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : TEMPAT/TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : STATUS PERKAWINAN : AGAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR : PEKERJAAN SAAT INI : ALAMAT : NO. TLP/HP : EMAIL : DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN UNTUK PENDAFTARAN SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) UNTUK JABATAN …………… PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TAHUN ANGGARAN 2021.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

A. KARTU TANDA PENDUDUK; B. IJAZAH ; C. TRANSKRIP NILAI; D. BUKTI SERTIFIKAT/BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI; E. BUKTI TERDAFTAR DI FORLAP KEMENTERIAN RISTEK DIKTI; F. SURAT KETERANGAN ALUMNI PERGURUAN TINGGI;* (jika tidak memiliki sebagaimana huruf E) G. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKOMSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA PSIKOTROPIKA,

PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA; H. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;** I. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEMENTARA MENJALANI PENDIDIKAN ATAU MELANJUTKAN

PENDIDIKAN DALAM JANGKA WAKTU YANG DITETAPKAN*** (format terlampir); J. SURAT KETERANGAN JENIS/TINGKAT DISABILITAS DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH;**** K. PAS FOTO TERBARU BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH;

3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI, ATAS

PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

PELAMAR METERAI 10.000 …………………….

*) BAGI YANG TIDAK TERDAFTAR DI FORLAP KEMENTERIAN RISTEK DIKTI

**) BAGI PELAMAR TENAGA KESEHATAN ***) BAGI PELAMAR JABATAN AHLI-PERTAMA DOKTER/DOKTER GIGI ****) BAGI PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS

6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Pendidikan : Dokter/Dokter gigi

Jabatan : Ahli Pertama – Dokter/ahli – pertama Dokter Gigi

Unit Penempatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sementara menjalani

pendidikan dan apabila saya telah ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

Pemerintah Kabupaten Luwu, saya tidak akan mengajukan izin/tugas belajar melanjutkan

pendidikan paling kurang 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan

dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia

dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ……………………

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

Ttd

.............................................