BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR PROVINSI SUMATERA … · Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana dan prasarana,

BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR

PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR

NOMOR 2016

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR

NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI OGAN ILIR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelayanan

rumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana dan

prasarana, peningkatan tenaga medis dan non medis serta bagi operasional rumah sakit secara terencana dan teringerasi;

b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, salah satu alternatif dengan mengadakan perubahan

Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Ilir Nomor 19 Tahun 2011

tentang Retribusi Jasa Umum;

c. bahwa sebagai tindak lanjut perubahan Peraturan Daerah

Kabupaten Ogan Ilir Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi

Jasa Umum adalah untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit untuk ditindaklanjuti dengan ditertibkan

Keputusan Bupati Ogan Ilir Nomor 414/KEP/DINKES/2015

tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ogan Ilir;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu diatur dan

ditetapkan dengan Peraturan Daerah.

Mengingat : 1.

Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara

Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981

Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3881);

4. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan

Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4347);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah

kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23

Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

7. Undang-Undang 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5049);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata

Cara pemberian dan Pemanfaatan insentif Pemungutan Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997

tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;

10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR

dan BUPATI OGAN ILIR

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19

TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

Pasal I

Ketentuan Pasal 8a Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Ilir Nomor 19 Tahun 2011

tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir Tahun 2011

Nomor 19) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 06 Tahun 2014 (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir Tahun 2014 Nomor 06) diubah

sebagai berikut :

Pasal 8a

Struktur dan besarannya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah

sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir

Ditetapkan di Indralaya pada tanggal, 2016

Plt. BUPATI OGAN ILIR

M. ILYAS PANJI ALAM

Diundangkan di Inderalaya pada tanggal, 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,

HERMAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2016 NOMOR

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,

SUMATERA SELATAN ( /OI/2016)

Pasal 8a

Struktur dan besarannya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah

sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

Pasal II


Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir


Plt. BUPATI OGAN ILIR dto. M. ILYAS PANJI ALAM

Diundangkan di Inderalaya pada tanggal, 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,

dto.

HERMAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2016 NOMOR

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR, SUMATERA SELATAN ( /OI/2016)

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM & HAM SETDA KABUPATEN OGAN ILIR,

ARDHA MUNIR, SH, M. Si

Pembina TK. I (IV/b)

Nip. 19631111 198503 1 007

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR

NOMOR : TAHUN 2016

TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN

(per pasien setiap kali kunjungan)

JENIS PELAYANAN KESEHATAN

KOMPONEN (Rp)

JASA SARANA JASA PELAYANAN

Tarif Baru Tarif Lama


1 2 3 4 5

RAWAT JALAN

Karcis 0 0

Berkas Rekam Medis baru 10.000,- 10.000,- 3.000,- 3.000,-

Berkas Rekam Medis lama 2.000,- 2.000,- 3.000,- 3.000,-

Periksa dokter

Umum 10.000,- 10.000,- 40.000,- 15.000,-

Gigi 10.000,- 10.000,- 40.000,- 15.000,-

Spesialis 10.000,- 10.000,- 75.000,- 30.000,-

TINDAKAN

Tindakan PERAWATAN LUKA

Ganti perban Luka Ringan 5.000,- 5.000,- 15.000,- 7.500,-

Ganti perban Luka Berat 10.000,- 10.000,- 25.000,- 15.000,-

Angkat jahitan 5 - 10 jahitan 2.000,- 2.000,- 25.000,- 15.000,-

Angkat jahitan >10 jahitan 5.000,- 5.000,- 40.000,- 30.000,-

Jahit luka < 15 cm 15.000,- 10.000,- 60.000,- 50.000,-

Jahit luka > 15 cm 25.000,- 15.000,- 85.000,- 85.000,-

Cuci luka/debridement : kecil ( < 15 cm)

10.000,- 5.000,- 35.000,- 25.000,-

Cuci luka/debridement : besar ( > 15 cm)

20.000,- 10.000,- 50.000,- 35.000,-

Tindakan Operasi Kecil

Ekstraksi kuku 10.000,- 5.000,- 70.000,- 70.000,-

Ekstraksi benda asing di telinga 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-

Ekstraksi di jaringan 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-

Eksisi clavus < 5cm 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-

Veruka, nevus < 5cm 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-

Eksterpasi kista ateroma/lipoma/ganglion < 5 cm

10.000,- 10.000,- 100.000,- 100.000,-

Insisi abses < 5 cm 10.000,- 5.000,- 40.000,- 40.000,-

Roserplasty kuku 15.000,- 10.000,- 100.000,- 100.000,-

Perawatan Luka Bakar

Luka bakar < 20% 10.000,- 5.000,- 50.000,- 50.000,-

Luka bakar > 20% 15.000,- 10.000,- 80.000,- 80.000,-

Konsultasi

- Gizi 5.000,- 5.000,- 10.000,- 10.000,-

- dokter gigi 0 0 15.000,- 15.000,-

- antar spesialis 0 0 30.000,- 30.000,-

- konselor HIV / AIDS 0 0 25.000,- 25.000,-

konsultasi pelayanan farmasi klinik

0 0 10.000,- 10.000,-

Uji kesehatan

- sekolah 5.000,- 5.000,- 10.000,- 10.000,-

- pekerjaan 10.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,-

- asuransi 10.000,- 10.000,- 75.000,- 75.000,-

- pasport / calon haji 25.000,- 25.000,- 75.000,- 75.000,-

Jasa pelayanan farmasi setiap resep untuk

- non racikan 0 0 3.000,- 3.000,-

- racikan 0 0 5.000,- 5.000,-

Tarif tindakan rehabilitasi medic sesuai dengan tarif tindakan rehabilitasi medik dirawat inap kelas II

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI INSTALASI RAWAT JALAN POLI GIGI

NO JENIS PELAYANAN

KOMPONEN

Jasa sarana JASA PELAYANAN

Dokter Paramedis Administrasi

Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama

1 Pencabutan gigi tetap dengan anastesi Topical/gigi

- 10.000,- 15.000,- 7.000,- 15.000,- 3.000,- 1.250,- 0

2 Pencabutan gigi tetap dengan Injeksi/gigi

25.000,- 11.000,- 25.000,- 14.000,- 15.000,- 5.000,- 1.500,- 0

3 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi/gigi

25.000,- 12.500,- 40.000,- 30.000,- 20.000,- 10.000,- 2.500,- 0

4 Kuretase gigi/gigi 20.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 15.000,- 5.000,- 1.750,- 0

5 Pengobatan syaraf gigi 1 x kunjungan 20.000,- 10.000,- 20.000,- 7.000,- 15.000,- 3.000,- 1.250,- 0

6 Operasi M3 miring/Tindakan 20.000,- 0 50.000,- 0 30.000,- 0 1.250,- 0

7 Tambalan amalgam /gigi 20.000,- 8.000,- 20.000,- 10.000,- 15.000,- 5.000,- 1.250,- 0

8 Tambalan Composite/gigi 50.000,- 50.000,- 60.000,- 70.000,- 20.000,- 5.000,- 3.250,- 0

9 Tambalan ART/gigi 20.000,- 14.000,- 25.000,- 18.000,- 15.000,- 5.000,- 1.500,- 0

10 Tambalan sementara/gigi 15.000,- 5.000,- 18.000,- 8.000,- 15.000,- 5.000,- 1.125,- 0

11 Incisi abses gigi/gigi 25.000,- 14.000,- 25.000,- 17.500,- 20.000,- 5.000,- 1.750,- 0

12 Bongkar tambalan/gigi 15.000,- 8.000,- 15.000,- 10.000,- 15.000,- 5.000,- 1.500,- 0

13 Konsul - 0 50.000,- 0 - 0 2.500,- 0

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI IGD

NO

JENIS PELAYANAN INSTALASI GAWAT

DARURAT

KOMPONEN (RP)


Tarif Baru Tarif lama Tarif Baru Tarif Lama

1 2 3 4 5 6

1 Berkas rekam medik 3.000,- 3000,- 5.000,- 5000,-

2 Periksa dokter

-umum 15.000,- 15.000,- 40.000,- 25.000,-

-gigi 15.000,- 15.000,- 40.000,- 25.000,-

-spesialis 15.000,- 15.000,- 75.000,- 30.000,-

3 KONSULTASI

Konsultasi dokter spesialis 0 0 75.000,- 40.000,-

Konsultasi dokter gigi 0 0 30.000,- 20.000,-

Konsultasi dokter tamu spesialis 0 0 100.000,- 50.000,-

4 PERAWATAN INTERVENSI MEDIS

Injeksi IntraMuscular,IntraVena,Subcutaneous,Intracutaneous

0 0 5.000,- 3000,-

Pasang Infus 5.000,- 0 30.000,- 15.000,-

Cuci lambung 5.000,- 0 55.000,- 50.000,-

NGT 5.000,- 0 40.000,- 25.000,-

DC/kateter 5.000,- 0 40.000,- 30.000,-

Suction 5.000,- 0 30.000,- 25.000,-

Ganti kateter 5.000,- 0 50.000,- 5000,-

Oksigen :

1-2 L/menit 2.500,- 2.500,- 0 0

3-4 L/menit 5.000,- 5.000,- 0 0

5-6 L/menit 7.500,- 7.500,- 0 0

7-8 L/menit 10.000,- 10.000,- 0 0

9-10 L/menit 12.500,- 12.500,- 0 0

Maksimum 50.000,- 50.000,- 0 0

5. PENANGANAN KASUS BEDAH



Tari Baru Tarif lama Jasa Dokter

Jasa Perawat

Jasa Dokter

Jasa Perawat

Pemasangan ransel verband fraktur clavicula

15.000,- 0 25.000,- 15.000,- 25.000,- 10.000,

-

Perbaikan dislokasi rahang/ angota badan (dengan rekomendasi dr Spesialis

15.000,- 0 70.000,- 15.000,- 70.000,- 5.000,-

Amputasi 1 jari: - grade I 15.000,- 0 50.000,- 15.000,- 50.000,- 5.000,-

grade II 15.000,- 0 70.000,- 15.000,- 70.000,- 5.000,-

Pasang Spalk di kaki 15.000,- 0 80.000,- 15.000,- 80.000,-

30.000,-

Pasang Spalk di tangan 15.000,- 0 50.000,- 15.000,- 50.000,-

20.000,-

6

LAIN-LAIN


Tarif Baru Tarif Lama Tarif Baru Tarif Lama

Nebulizer biasa 10.000,- 10.000,- 30.000,- 20.000,-

Nebulizer ultrasound dengan kit

20.000,- 20.000,- 30.000,- 20.000,-

Punksi Kandung Kemih 20.000,- 20.000,- 35.000,- 20.000,-

Rawat Observasi 50.000,- 50.000,- 20.000,- 20.000,-

7 Visum Et repertum meninggal

-bedah mayat/autopsi 50.000,- 50.000,- 425.000,- 425.000,-

-periksa luar 25.000,- 25.000,- 35.000,- 35.000,-

-untuk asuransi 25.000,- 25.000,- 75.000,- 75.000,-

-Bedah mayat dengan gali kubur 120.000,- 120.000,- 625.000,- 625.000,-

8 Visum et repertum hidup

Pemeriksa luar 25.000,- 25.000,- 35.000,- 35.000,-

Pemeriksa dalam 25.000,- 25.000,- 35.000,- 35.000,-

9 Perawatan Jenazah

-perawatan tanpa memandikan 15.000,- 15.000,- 35.000,- 15.000,-

-perawatan dengan memandikan 20.000,- 20.000,- 50.000,- 35.000,-

-perawatan, memandikan dan tindakan

30.000,- 30.000,- 70.000,- 50.000,-

-konservasi dan pengawetan 45.000,- 45.000,- 50.000,- 40.000,-

-pengawetan dengan formalin 20.000,- 20.000,- 70.000,- 60.000,-

-sewa kamar jenazah 50.000,- 50.000,- 15.000,- 15.000,-

10 Surat Kematian

-ulangan surat kematian 10.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,-

PELAYANAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH

NO JARAK


Sopir Perawat

Tarif Baru Tarif lama


Tarif Baru

Tarif Lama

AMBULANCE

1 -1 – 10 km 40.000,- 40.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,-

2 -11 – 30 km 80.000,- 80.000,- 25.000,- 25.000,- 25.000,- 25.000,-

3 -31 – 50 km 120.000,- 120.000,- 40.000,- 40.000,- 40.000,- 40.000,-

4 -51 – 70 km 180.000,- 180.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,-

5 -71 – 90 km 230.000,- 230.000,- 70.000,- 70.000,- 70.000,- 70.000,-

6 -91 – 110 km 280.000,- 280.000,- 80.000,- 80.000,- 80.000,- 80.000,-

7 -111 – 130 km 300.000,- 300.000,- 95.000,- 95.000,- 95.000,- 95.000,-

8 -131 – 150 km 350.000,- 350.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,-

9 -151 – 170 km 400.000,- 400.000,- 110.000,- 110.000,- 110.000,- 110.000,-

10 -171 – 190 km 450.000,- 450.000,- 120.000,- 120.000,- 120.000,- 120.000,-

11 -191 – 210 km 500.000,- 500.000,- 125.000,- 125.000,- 125.000,- 125.000,-

12 -211 – 230 km 550.000,- 550.000,- 130.000,- 130.000,- 130.000,- 130.000,-

13 -231 – 250 km 600.000,- 600.000,- 135.000,- 135.000,- 135.000,- 135.000,-

14 -251 – 270 km 650.000,- 650.000,- 150.000,- 150.000,- 150.000,- 150.000,-

15 -271 – 290 km 670.000,- 670.000,- 160.000,- 160.000,- 160.000,- 160.000,-

16 -291 – 310 km 740.000,- 740.000,- 175.000,- 175.000,- 175.000,- 175.000,-

Menunggu pemeriksaan pasien ditempat

-per jam 0 15.000,- 0

-paling banyak 4 jam

0 40.000,- 0

MOBIL JENAZAH

1 -1 – 10 km 80.000,- 30.000,- 30.000,- 0 0

2 -11 – 30 km 160.000,- 50.000,- 50.000,- 0 0

3 -31 – 50 km 240.000,- 80.000,- 80.000,- 0 0

4 -51 – 70 km 360.000,- 100.000,- 100.000,- 0 0

5 -71 – 90 km 460.000,- 140.000,- 140.000,- 0 0

6 -91 – 110 km 560.000,- 160.000,- 160.000,- 0 0

7 -111 – 130 km 600.000,- 190.000,- 190.000,- 0 0

8 -131 – 150 km 700.000,- 200.000,- 200.000,- 0 0

9 -151 – 170 km 800.000,- 220.000,- 220.000,- 0 0

10 -171 – 190 km 900.000,- 240.000,- 240.000,- 0 0

11 -191 – 210 km 1000.000,-

250.000,- 250.000,- 0 0

12 -211 – 230 km 1.100.000,-

260.000,- 260.000,- 0 0

13 -231 – 250 km 1.200.000,-

270.000,- 270.000,- 0 0

14 -251 – 270 km 1.300.000,-

300.000,- 300.000,- 0 0

15 -271 – 290 km 1.340.000,-

320.000,- 320.000,- 0 0

16 -291 – 310 km 1.480.000,-

350.000,- 350.000,- 0 0

NO Home care

Jasa Sarana Jasa Pelayanan



1 Berkas rekam medic

3.000,- 3.000,- 5.000,- 5.000,-

2 Periksa dokter umum

15.000,- 15.000,- 45.000,- 45.000,-

3 Konsultasi dokter spesialis

0 0 45.000,- 45.000,-

Asuhan Keperawatan

- Kecil 0 0 15.000,- 15.000,-

- Sedang 0 0 25.000,- 25.000,-

- Besar 0 0 30.000,- 30.000,-

- Khusus 0 0 40.000,- 40.000,-

Biaya transportasi

- 1 - 10 km

50.000,- 50.000,- 15.000,- 15.000,-

- 11 – 30 km

100.000,- 100.000,- 25.000,- 25.000,-

Catatan

1. Obat dan semua bahan habis pakai dihitung terpisah

2. Tarif ambulance dan mobil jenazah tersebut diatas dihitung dengan standar harga yang

berlaku pada saat itu

3. Apabila terjadi perubahan harga BBM perhitungan tarif akan disesuaikan dengan

peraturan bupati.

4. Tarif ambulance dan mobil jenazah untuk jarak kilometer yang belum tercantum dalam

lampiran ini akan diperhitungkan sebagai berikut :

a. AMBULANS

Dalam jam kerja

1. Kirim pasien : 10 km pertama = 1 liter

BBM/km selanjutnya½ liter

BBM/km dihitung jarak

perjalanan

2. Perawat pengantar pasien : 20 % dari BBM

3. Sopir : 20 % dari BBM

Diluar jam kerja : 1.5 X dalam jam kerja.

b. MOBIL JENAZAH

1. Kirim jenazah : 2 x ambulance

2. Sopir : 20 % dari BBM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RAWAT ICU

NO JENIS PELAYANAN

KESEHATAN

KOMPONEN (Rp)

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

VISITE DOKTER SPESIALIS

DOKTER JAGA


Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

Tarif Lama

Dokumen Rekam Medis

1 Catatan medic ICU 20.000,- 20.000,- 50.000,- 50.000,-

(setiap hari)

Pelayanan ICU

1 RUANGAN ICU(RAWAT INAP) 200.000,- 200.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,- 100.000,-

2 Tindakan DI ICU

Ventilator 125.000,- 125.000,- 75.000,- 75.000,- 40.000,- 40.000,-

Defibrillator 20.000,- 20.000,- 75.000,- 75.000,- 40.000,- 40.000,-

Pengambilan darah arteri

20.000,- 20.000,- 35.000,- 35.000,- 25.000,- 25.000,-

Resusitator 20.000,- 20.000,- 100.000,- 100.000,- 75.000,- 75.000,-

3 Jasa tindakan dokter dan perawat di ICU lain nya

Sesuai denganJasa Tindakan di Rawat inap kls I

Catatan : Obat dan BHP dihitung terpisah

BIAYA RAWAT INAP

NO

JENIS PELAYANAN KOMPONEN (Rp)

KESEHATAN

RAWAT INAP / RUANG

JASA SARANA/ JASA PELAYANAN

PERAWATAN

Tarif Baru Tarif Lama Tarif Baru Tarif Lama

1. Dokumen rekam medis

(selama perawatan) 10.000,- 10.000,- 5.000,- 5.000,-

2. Biaya Kamar Rawat Inap

-VIP 250.000,- 250.000,- 0 0

-Kelas I 150.000,- 150.000,- 0 0

-Kelas II 100.000,- 100.000,- 0 0

-Kelas III 50.000,- 50.000,- 0 0

No KELAS

PERAWATAN

(isolasi,

observasi)

JASA PELAYANAN DOKTER SPESIALIS

Pelayanan Farmasi

Klinik Jam 08.00-14.00

WIB

Jam 14.00-08.00

WIB

Pertelepon

Tarif

Baru Tarif Lama

Tarif

Baru

Tarif

Lama

Tarif

Baru

Tarif

Lama

Tarif

Baru

Tarif

Lama

7. Konsultasi

-VIP 100.000,

- 100.000,-

120.000

,- 120.000,-

75.000,

- 75.000,- 15.000,- 15.000,-

-Klas I

75.000,- 75.000,- 85.000,- 85.000,-

40.000,

- 40.000,- 10.000,- 10.000,-

-Klas II

50.000,- 50.000,- 75.000,- 75.000,-

35.000,

- 35.000,- 8.000,- 8.000,-

-Klas III

25.000,- 25.000,- 40.000,- 40.000,-

15.000,

- 15.000,- 50.000,- 50.000,-

KEPERAWATAN

8.

asuhan

keperawatan

JASA PELAYANAN

di ruangan Tarif Baru Tarif Lama

-VIP 50.000,- 50.000,-

3. Pengawasan dokter spesialis selama 24 jam

- VIP 0 0 150.000,- 100.000,-

- Kelas I 0 0 125.000,- 75.000,-

- Kelas II 0 0 100.000,- 50.000,-

- Kelas III 0 0 75.000,- 25.000,-

4. Pengawasan dokter umum Sebesar 50% tarif pengawasan dokter spesialis

Dr. spesialis rawat bersama

VIP 0 0 150.000,- 100.000,-

Kelas I 0 0 125.000,- 75.000,-

Kelas II 0 0 100.000,- 50.000,-

Kelas III 0 0 75.000,- 25.000,-

5. Linen Sudah masuk dalam akomodasi

6. KONSULTASI GIZI

- VIP 0 0 15.000,- 15.000,-

- Kelas I 0 0 12.500,- 12.500,-

- Kelas II 0 0 10.000,- 10.000,-

- Kelas III 0 0 7.500,- 7.500,-

-Klas I 40.000,- 40.000,-

-Klas II 30.000,- 30.000,-

-Klas III 20.000,- 20.000,-

9. ASUHAN KEPERAWATAN DIRUANG INTESIF/ISOLASI

-, VIP 100.000,- 100.000,-

-, Klas I 80.000,- 60.000,-

-,Klas II 60.000,- 50.000,-

,-Klas III 40.000,- 35.000,-

10

. TINDAKAN KEPERAWATAN (Maksimal 4 kali prawatan)

-, VIP 120.000,- 75.000,-

-, Klas I 80.000,- 75.000,-

-,Klas II 70.000,- 50.000,-

,-Klas III 50.000,- 25.000,-

Jasa Pelayanan Farmasi Tiap Resep

11

.

Non Racikan 8.000,- 5.000,-

PERSALINAN

KELAS SEWA VK

Partus Spontan Patologis non operatif Patologis operatif

Bidan Dokter Umum Dokter spesialis Dokter spesialis Dokter spesialis

Tarif baru

Tarif Lama

Tarif baru

Tarif Lama

Tarif baru

Tarif Lama

Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama Tarif baru Tarif Lama

VIP 75.000,- 75.000,- 600.000,- 350.000,- 800.000,- 500.000,- 1.400.000,- 1.000.000,- 1.750.000,- 1.500.000,- 2.500.000,-

2.200.000,-

Klas I 40.000,- 40.000,- 400.000,- 175.000,- 600.000,- 400.000,- 1.200.000,- 800.000,- 1.600.000,- 1.220.000,- 2.000.000,- 1.800.000,-

Klas II 50.000,- 50.000,- 300.000,- 150.000,- 500.000,- 300.000,- 1.000.000,- 600.000,- 1.400.000,- 1.000.000,- 1.750.000,- 1.500.000,-

Klas III 30.000,- 30.000,- 200.000,- 80.000,- 400.000,- 200.000,- 800.000,- 400.000,- 1.200.000,- 800.000,- 1.500.000,- 1.200.000,-

Jasa dokter anastesi 30% dari jasa operator sesuai dengan tindakan operasi.

KURETASE

KELAS PERAWATAN

JASA PELAYANAN

Sewa VK Spesialis Anastesi




VIP 50.000,- 50.000,- 500.000,- 375.000,- 250.000,- 250.000,-

Klas I 40.000,- 25.000,- 400.000,- 270.000,- 175.000,- 175.000,-

Klas II 25.000,- 40.000,- 300.000,- 225.000,- 150.000,- 150.000,-

Klas III 15.000,- 15.000,- 200.000,- 120.000,- 100.000,- 80.000,-

PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL




1. Pemeriksaan ANC 5.000,- 5.000,- 15.000,- 15.000,-

2. Penangan Pendarahan Pasca Keguguran atau Persalinan Pervaginan dengan tindakan emergency dasar

50.000,- 50.000,- 250.000,- 250.000,-

3. Pemeriksaan PNC/Neonatus 5.000,- 5.000,- 15.000,- 15.000,-

4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (Contoh Manual Plasenta) 25.000,- 25.000,- 100.000,- 100.000,-

5. Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal 25.000,- 25.000,- 75.000,- 75.000,-

6. Pelayanan KB :

IUD/Implant 10.000,- 10.000,- 50.000,- 50.000,-

Suntik KB 2.000,- 2.000,- 5.000,- 5.000,-

7. Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan

35.000,- 35.000,- 50.000,- 50.000,-

Asisten Persalinan / curettage sebesar 5 % dari jasa Pelayanan Bidan/dokter umum/dokter spesialis.

Semua Bahan habis Pakai persalinan / curettage dihitung.

Catatan :

Obat dan BHP dihitung terpisah

TARIF BAGIAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI

NO JENIS TINDAKAN

VIP KELAS I KELAS II KELAS III

JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

Tarif Lama

Tarif Baru

FISIOTERAPI KECIL

1

Latihan Fisik (exercise terapi)

10.000,- 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000- 20.000,- 5.000 3.000,- 20.000,-

2 Massage lokal 10.000,- 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-

3 Traksi lumbal (non elektrik) 10.000,- 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-

4 Traksi servikal 10.000,- 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-

(non elektrik)

5 Parafin bath 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-

6 Postural drainage 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-

7 Sinar infra merah 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-

8 Ultra violet 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-

9 hot pack 10.000 5.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- 20.000,- 8.000,- 5.000,- 25.000,- 20.000,- 5.000,- 3.000,- 20.000,-

FISIOTERAPI SEDANG

1 Shot wave diathermi (SWD)

15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

2 Microwave (MWD) 15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

3 ultrasound 15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

4 Traksi listrik (lumbal) 15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

5

Traksi listrik

15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,-

15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,- (servikal)

6 elektrostimulasi (faradic/galvanic)

15.000,- 10.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

7 TENS 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

8 interferensia 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

9 cryoterapi 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

10 Terapi manupulasi 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

11 nebulaizer 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

12 magnetoterapi 15.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

13 Muscle test 10.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

14 Senam hamil/ stroke 10.000,- 10.000,- 40.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 30.000,-

FISIOTERAPI BESAR

1 Laser 25.000,- 20.000,- 50.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,- 50.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,- 40.000,- 10.000,- 30.000,-

2 ESWT 20.000,- 20.000,- 50.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,- 45.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,- 40.000,- 10.000,- 30.000,-

OKUPASI

1 Akt ADL 15.000,- 15.000,- 35.000,- 35.000,- 10.000,- 10.000,- 30.000,- 30.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,- 5.000,- 15.000,-

2 Terapi edukasi/Ergonomi (PBM)/Suport Mental

15.000,- 15.000,- 35.000,- 35.000,- 10.000,- 10.000,- 30.000,- 30.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,-

5.000,-

15.000,-

3 Terapi Cognitif 20.000,- 15.000,- 45.000,- 35.000,- 20.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 20.000,- 10.000,- 40.000,- 10.000,- 30.000,-

4 Terap Anak CP 25.000,- 15.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 40.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 10.000,- 25.000,-

5 Akt Penguatan /Lingkup/Gerak sendi/ Ketahanan

25.000,- 15.000,- 45.000,- 35.000,- 15.000,- 10.000,- 35.000,- 30.000,- 15.000,- 10.000,- 30.000,- 10.000,- 25.000,-

KONSELING DAN EDUKASI

1 Conceling 10.000,- 10.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 10.000,- 17.000,- 17.000,- 5.000,- 5.000,- 15.000,- 3.000,- 10.000,-

2 Education 10.000,- 10.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 10.000,- 17.000,- 17.000,- 5.000,- 5.000,- 15.000,- 3.000,- 10.000,-

HOME VISIT

1 Home Visit 0 0 35.000,- 35.000,- 0 0 30.000,- 30.000,- 0 0 20.000,- 0 15.000,-

(dalam kota) 0 0 60.000,- 35.000,- 0 0 50.000,- 30.000,- 0 0 40.000,- 0 25.000,-

TERAPI WICARA

1 Konsultasi terapi wicara

15.000,- 15.000,- 35.000,- 35.000,- 15.000,- 15.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,-

5.000,-

15.000,-

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN ATAU OPERASI DI IBS

No JENIS PELAYANAN KESEHATAN

KOMPONEN (Rp)


OPERATOR/DOKTER ANASTESI TIM OPERASI

Tarif

Baru

Tarif

Lama

Tarif Baru Tarif Lama Tarif

Baru

Tarif

Lama

Tarif

Baru

Tarif

Lama

1. OPERASI KECIL

a. VIP

-,Kecil 175.000,- 175.000,- 600.000,- 600.000,- 180.000,- 100.000,- 130.000,- 130.000,-

-, Sedang 200.000,- 200.000,- 650.000,- 650.000,- 195.000,- 110.000,- 140.000,- 140.000,-

-, Besar 500.000,- 500.000,- 750.000,- 750.000,- 225.000,- 130.000,- 160.000,- 160.000,-

-,Khusus 700.000,- 700.000,- 1.000.000,- 1.000.000,- 300.000,- 150.000,- 180.000,- 180.000,-

b. Kelas I

-, Kecil 125.000,- 125.000,- 375.000,- 375.000,- 112.500,- 70.000,- 100.000,- 100.000,-

-,Sedang 150.000,- 150.000,- 275.000,- 275.000,- 82.500,- 80.000,- 110.000,- 110.000,-

-,Besar 300.000,- 300.000,- 420.000,- 420.000,- 126.000,- 90.000,- 120.000,- 120.000,-

-, Khusus 500.000,- 500.000,- 775.000,- 775.000,- 232.500,- 100.000,- 150.000,- 150.000,-

c. Kelas II

-, Kecil 100.000,- 100.000,- 275.000,- 275.000,- 82.500,- 50.000,- 70.000,- 70.000,-

-,Sedang 180.000,- 180.000,- 300.000,- 300.000,- 90.000,- 60.000,- 80.000,- 80.000,-

-,Besar 210.000,- 210.000,- 350.000,- 350.000,- 105.000,- 70.000,- 90.000,- 90.000,-

-, Khusus 250.000,- 250.000,- 620.000,- 620.000,- 186.000,- 80.000,- 120.000,- 120.000,-

d. Kelas III

-, Kecil 75.000,- 75.000,- 175.000,- 175.000,- 52.500,- 30.000,- 50.000,- 50.000,-

-,Sedang 100.000,- 100.000,- 210.000,00 210.000,00 63.000,- 40.000,- 60.000,- 60.000,-

-,Besar 110.000,- 110.000,- 250.000,- 250.000,- 75.000,- 50.000,- 70.000,- 70.000,-

-, Khusus 120.000,- 120.000,- 325.000,- 325.000,- 97.500,- 70.000,- 80.000,- 80.000,-

2. OPERASI BERTAHAP Masing2 OP

3. OPERASI OLEH OPERATOR BERLAINAN

Masing2 OP

4. SATU OPERATOR TAPI OP LEBIH DARI 1 JENIS

1,5 kali

5. OPERASI ULANGAN (masih dlm prwt)

50% OP

6. OPERASI MENINGGAL DI RUANG BEDAH

25 % OP

7. OPERASI MENINGGAL DI RUANG RAWAT

50% OP

8 OPERASI DALAM PERAWATAN SEHARI

Klas I

9. OPERASI CITO 1,25 kali

OBAT DAN BHP DI HITUNG TERPISAH

DAFTAR KLASIFIKASI TINDAKAN DI IBS

OPERASI KECIL OPERASI SEDANG OPERASI BESAR OPERASI KHUSUS

1. Odontotomy 1.Odontektomy 1.Polip nasi multiple

1.Ethmoideko miintranasal

2.Fraktur gigi satu

bagian

2.Kuretase tanpa

penyulit

2.Tonsilektomi

2.C.W.L.

3.Tarsotomi 3.Fraktur lebih dari

1 bagian;

3.Adenotonsilektomi

3.Septum koreksi

4.Kista gigi 4.Polip nasi 4.Transplantasi kulit < 30%;

4.Extraksi corpus alineum larynx

5.Operasi Hotz

5.Reposisi fraktur os

nasal

5.Perbaikan kontraktur jari tangan > 2 Jr

5.Katarak dan implant (IOL)

6.Granuloma Besar 6.Tatuase cornea 6.Perbaikan jaringan parut kulit

6.Keratoplasti

7.Lipoma < 5 cm 7.Parasentesis 7.Palato labioplasty

7.Plastik rekonstruksi

8.Menghilangkan tato

per regio

8.Ekstraksi corpus

alienum dengan

penyulit

8.Reposisi terbuka simple fraktur

8.Skin graft > 30%

9.Tumor Palpebra < 0,5

Cm

9.Jahit cornea

9.Debridement Combustio

9.lntra artikuler reposisi fraktur terbuka

10.Tumor conjungtiva 10.Jahit sklera

dengan iris

eksisi

10.Amputasi atau disartikulasi;

10.Mal union reposisi fraktur terbuka

11.Ekstrasi corpus

alienum

11.Tridektomi

11.Mamae accesoir

11.Non union reposisi fraktur terbuka

12.Chalazion 12.Sielocryo cauter 12.Hemangioma

12.Luksasi reposisi fraktur terbuka

13.Hordeolum dengan

granuloma dan

cyste

13.Koresi ektropion

/ entropion

13.Limpangium

13.Tendo plasty koreksi

14.Pinguicula 14.Aplikasi cryo 14.Herniorafi dengan penyulit

14.Struma lobectomi

15.Biopsi adneksa 15.Siklo diatermi 15.Repair sekunder perforasi usus halus

15.Tumor kelenjar ludah

16.Probing ductus

nasolacrimalis

16.Flap conjungtiva 16.Repair hernia irreponible;

16.Amputasi tumor tulang

17.Cantorati 17.Exterpasi

pterygium

17.Operasi prolaps rekti

17.Tumor ganas total thyroid

18.Tarsoraphi 18.Tredectomi Basal atau periter sekto

18.Kolostomi atau iliestomi

18.Modified radikal mastektomi

19.Eksterpasi nevus 19.Dermoid tumor 19.Divertikulekto

mi

19.Radical mastektomi

20.Eksterpasi

atheroma

20.Labioplasty

20.Eksterpasi ganglion dengan penyulit

20.Reseksi kolon transversum anal

21.Wealer

21. Jahit plastic wajah

21.Laparatomi eksplorasi

21.Hemikolektomi kanan atau kiri

22.Thorako atau

peritonial drain

22.Ambil fat atau

fascia atau tulang

graff

22.Naso antr al window (NAW)

22.Heminefrektomy

23.Ambil fat atau

fascial atau tulang graff

23.Biopsi jaringan

23.Excenterasi

23.Lithotripsi

24.Kouterisasi

kondiloma

24.Eksisi tumor

bawah kulit

24.Enukleasi bulbi

24.Orchidectomy

25.Biopsi tumor

superfisial

25.Herniorati tanpa

penyulit

25.Descisio katarakta sekunderia

25.Pielolitotomy

26.Exterpasi papiloma 26.Apendektorni

tanpa penyulit

26.Evisceration

26.Nefrektomy

27.Sirkumsisi 27.Fistulektomy

”low anal”

27.Katarak descisio ekstraksi

27.Open reduction internal fixation;

28.Biopsi testis 28.Hemoroidektomi

parsial "rubber"

28.Iridectomy

28.Operasi hepar

29.Vasektomi

29.Biopsi tumor

Intra abdominal

dengan Insisi

Subcutan

29.Descicio lentis

29.Cholicystectomy

30.Kista Gardner

vagina

30.Ektirpasi polip

rekti trans anal

30.Schete prosedur

30.Appendictomy dengan penyulit

31.Tumor jinak

ganglion

31.Highligation (

hydrocele)

31.Kuretase dengan penyulit

31.Laparatomy

32.Laser Lesi diameter

< 5 cm

32.Sirkumsisi

dengan dengan

penyulit;

32.Sirklase servik inkompeten

32.Uretrolitotomy

33.Naegle Extrasi

dengan Penyulit

33.Mamae

fibroadenoma

tunggal

33.Cystoma ovarii

33.Vesicolitotomy

34.Pemasangan Cateter

dengan Penyulit

34.Open biopsi

mamae

34.Sectio caesaria

34.Nefrolitomy

35.Pelepasan WSD

35.Scalenus biopsi

35.Kehamilan diluar kandungan (KET)

35.Wrist operation

36.Eksterpasi clavus

dengan Penyulit

36.Sectio alta

36.Simple mamae mastektomi

36.Spleenectomy

37.Hidrochelektomi 37.Explorasi testis

37.Miles operation

38.Funikukulektomi

38.Histeroscopy operatif

38.Deseksi illium inguinal

39.Spermatokelekto

mi

39.Vagino plasty

39.Deseksi tumor leher

40.Sistostomi 40.Repair vagina

40.Operasi tumor radikal

41.Fistelektomi

41.Cystocell

41.Orif fraktur yang komplek

42.Kurunkula

uretra

42.Fistocell

42.Exterpasi tumor scalp ( cranium)

43.Incisi abses

(dewasa

43.Multiple fribroadenoma atau deep fam

43.Craniotomy

44.Eksterpasi

lipoma > 5cm

44.Reposisi Fraktur Nasal dengan penyulit

44.Excisi tumor pada syaraf

45.Eksterpasi keloid

45.Angkat Plate,Wire,Screw

45.Bladder neck incisi

46.Jahit laserasi

vagina > 5 cm

46.Pemasangan WSD

46.Diuretica lectomy vesica

47.Jahit laserasi

porsio

47.Pemasangan Aff Double Lument

47.Uretroplasty

48.Jahit fornix

posterior

48.Debridement luka bakar + Luka kronis

48.Tumor adneksa;

49.Insisi hymen 49.FESS

49.Histerektomi abdominal

50.Repair ” wound

disruption”

50.Operculectomy

50.Histerektomi trans vaginal

51.Laparascopy

explorasi

51.Extra Oral

51.Histerektomi radikal

52.Histeroscopy 52.Reposisi Testis / Detorsio Testis

52.Miomektomi

53.Meatotomy

53.Repair Tendo

53.Laparoscopy operatif

54.Ganglion 54.Lateral Sfingterotomi

54.Trabeculektomi

55.Tumor jinak

cyste atherome

besar

55.Iridenclesis

56.Ulcus rhodent

56.Ekstraksi corpus alineum di segmen posterior

57.MOW (Medis

operasi wanita)

57.Posteriorsclerotomi

58.Othematom 58.Eksenterasi orbita

59.Marsupiliasi

kistabartolini

59.Keratoplasti, ptosis plasti rek

60.Sclerotomi

61.Prostatectomy

62.Hernioraphy dengan Haemoroid Sircle

63.Hernioraphy dengan Haemoroid Prolap

64.Laser Lesi diameter > 5 cm

65.Reseksi Usus

66.Hemikolektomi

67.Palatoplasty

68.Operasi Tumor Paru

69.Bone Graft

70.Pemasangan AV Shunt

71.Antero Coanal Polip

72.Anterotomi Edmoidektomi Intranasal

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

N0 JENIS PELAYANAN

Komponen (Rp)

JUMLAH JASA SARANA

Jasa Pelayanan

Dokter Sp.

Analis/peg LAB Adm

A RAWAT JALAN

I HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrorosit, 41.250 16500 14437,5 2062,5 74.250

Diff, MCV, MCH, MCHC, Trombosit)

2 Hemoglobin 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450

3 Hematokrit 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450

4 Leukosit 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450

5 Eritrosit 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450

6 Hitung Jenis/Diff.Count 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450

7 Trombosit 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450

8 LED 5.250 2100 1837,5 262,5 9.450

9 Golongan Darah 8.250 3300 2887,5 412,5 14.850

10 Masa Perdarahan 6.750 2700 2362,5 337,5 12.150

11 Masa Pembekuan 6.750 2700 2362,5 337,5 12.150

RINCIAN PEMBIAYAAN OPERASIONAL INCENERATOR

NO JENIS JENIS

PEMBAKARAN PENANGGUNG

JAWAB OPERATOR ADM TOTAL

SAMPAH MEDIS SAMPAH MEDIS 25% 15% 10%

1

BOTOL INFUS,KASA,URINE BAG Rp. 25.000,- Rp. 6.250,- Rp. 3.750,-

Rp. 2.500,-

Rp. 37.500,-

2 JARUM SUNTIK, AMPUL Rp. 30.000,- Rp. 7.500,- Rp. 4.500,-

Rp. 4.500,-

Rp. 45.000,-

RINCIAN PEMBIAYAAN LIMBAH PADAT DAN LIMBAH CAIR

No JENIS SATUAN JENIS TARIF

1 Limbah Padat - botol infus,kasa,urine bag per kg Rp.37.500 - Jarum Suntik per kg Rp.45.000 2 Limbah Cair per kg Rp.50.000

II KIMIA KLINIK

1 Asam Urat 15.000 6000 5250 750 27.000

2 Ureum 15.000 6000 5250 750 27.000

3 Kreatinin 15.000 6000 5250 750 27.000

4 Kholesterol Lengkap 75.000 30000 26250 3750 135.000

5 Kholesterol Total 17.500 7000 6125 875 31.500

6 Trigliserida 17.500 7000 6125 875 31.500

7 HDL Kholesterol 22.500 9000 7875 1125 40.500

8 LDL Kholesterol 22.500 9000 7875 1125 40.500

9 Gula Darah Sewaktu (GDS) 13.500 5400 4725 675 24.300

10 Gula Darah Puasa (GDN) 13.500 5400 4725 675 24.300

11 Gula Darah 2jam PP 13.500 5400 4725 675 24.300

12 SGOT 15.000 6000 5250 750 27.000

13 SGPT 15.000 6000 5250 750 27.000

14 Protein Total 15.000 6000 5250 750 27.000

15 Albumin 15.000 6000 5250 750 27.000

16 Globulin 15.000 6000 5250 750 27.000

17 Bilirubin Lengkap 41.250 16500 14437,5 2062,5 74.250

18 Bilirubin Total 15.000 6000 5250 750 27.000

19 Bilirubin Direct 15.000 6000 5250 750 27.000

20 Bilirubin Indirect 15.000 6000 5250 750 27.000

21 Alkaline Phospatase 13.500 5400 4725 675 24.300

22 Gamma GT 13.500 5400 4725 675 24.300

23 Natrium 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250

24 Kalium 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250

25 Chlorida 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250

26 Calsium 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250

27 Phospor 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250

28 Magnesium 21.250 8500 7437,5 1062,5 38.250

29 CPK 45.000 18000 15750 2250 81.000

30 CKMB 52.500 21000 18375 2625 94.500

31 LDH 30.000 12000 10500 1500 54.000

III URINALISA

1 Urine Lengkap 21.000 8400 7350 1050 37.800

2 Protein urine 7.500 3000 2625 375 13.500

3 Reduksi Urine 7.500 3000 2625 375 13.500

4 Sediment Urine 10.500 4200 3675 525 18.900

5 Tes Kehamilan 9.000 3600 3150 450 16.200

6 Tes Narkoba 5 Parameter (AMP, THC, MOR, 93.750 37500 32812,5 4687,5 168.750

BZD, COC)

IV IMUNOLOGI/SEROLOGI

1 Widal 30.000 12000 10500 1500 54.000

2 HBSAg 30.000 12000 10500 1500 54.000

3 HBSAb 30.000 12000 10500 1500 54.000

4 Anti HCV 101.250 40500 35437,5 5062,5 182.250

5 Anti HAV Total 73.500 29400 25725 3675 132.300

6 CRP ( C-Reaktive Protein) 21.750 8700 7612,5 1087,5 39.150

7 Reumatoid Faktor (RF) Test 21.750 8700 7612,5 1087,5 39.150

8 ASTO (Anti Streptoysin 0) 21.750 8700 7612,5 1087,5 39.150

9 HIV Duo 90.000 36000 31500 4500 162.000

10 DHF lg G dan lg M (Rapid) 116.250 46500 40687,5 5812,5 209.250

11 Salmonella lg M 74.250 29700 25987,5 3712,5 133.650

12 Malaria Ig M 78.250 31300 27387,5 3912,5 140.850

13 FT3 112.500 45000 39375 5625 202.500

14 FT4 112.500 45000 39375 5625 202.500

15 Toxo lgG 91.500 36600 32025 4575 164.700

16 Toxo lgM 91.500 36600 32025 4575 164.700

17 Rubella lgG 112.500 45000 39375 5625 202.500

18 Rubella lgM 112.500 45000 39375 5625 202.500

19 Cytomegalovirus lgG 123.750 49500 43312,5 6187,5 222.750

20 Cytomegalovirus lgM 123.750 49500 43312,5 6187,5 222.750

21 T3 90.000 36000 31500 4500 162.000

22 T4 90.000 36000 31500 4500 162.000

23 TSH 90.000 36000 31500 4500 162.000

V

MIKROBIOLOGI

1 Malaria/Filaria @ (Tebal & Tipis)

Rp 12.000 4800 4200 600 21.600

2 Trichomonas vaginalis / Candida @

Rp 12.000 4800 4200 600 21.600

3 Coryne diftheri / GO @

Rp 12.000 4800 4200 600 21.600

4 BTA / Bakteri Tahan Asam / TBC 1 x

Rp 9.000 3600 3150 450 16.200

5 Faeces Rutin / Telur Cacing @

Rp 12.000 4800 4200 600 21.600

6 Preparat Gram

Rp 12.000 4800 4200 600 21.600

7 Preparat Jamur / Amuba @

Rp 12.000 4800 4200 600 21.600

8 Darah Samar

Rp 16.500 6600 5775 825 29.700

KET: Pemeriksaan pasien IGD dihitung cito (tambah 20% dari tarif rawat jalan)

N0 JENIS PELAYANAN

Komponen (Rp)

JMLH JASA SARANA

Jasa Pelayanan

Dokter Sp

Analis/peg LAB Adm

B RAWAT INAP

I HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrorosit,

Diff, MCV, MCH, MCHC, Trombosit)

- VIP 60.000 24000 21000 3000 108.000

- Kelas I 55.000 22000 19250 2750 99.000

- Kelas II 45.000 18000 15750 2250 81.000

- Kelas III 35.000 14000 12250 1750 63.000

2 Hemoglobin

- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600

- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800

- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000

3 Hematokrit

- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600

- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800

- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000

4 Leukosit

- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600

- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800

- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000

5 Eritrosit

- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600

- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800

- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000

6 Hitung Jenis/Diff.Count

- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600

- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800

- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000

7 Trombosit

- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600

- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800

- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000

8 LED

- VIP 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas I 7.000 2800 2450 350 12.600

- Kelas II 6.000 2400 2100 300 10.800

- Kelas III 5.000 2000 1750 250 9.000

9 Golongan Darah

- VIP 12.000 4800 4200 600 21.600

- Kelas I 11.000 4400 3850 550 19.800

- Kelas II 10.000 4000 3500 500 18.000

- Kelas III 9.000 3600 3150 450 16.200

10 Masa Perdarahan

- VIP 10.000 4000 3500 500 18.000

- Kelas I 9.000 3600 3150 450 16.200

- Kelas II 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas III 7.000 2800 2450 350 12.600

11 Masa Pembekuan

- VIP 10.000 4000 3500 500 18.000

- Kelas I 9.000 3600 3150 450 16.200

- Kelas II 8.000 3200 2800 400 14.400

- Kelas III 7.000 2800 2450 350 12.600

II KIMIA KLINIK

1 Asam Urat

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

2 Ureum

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

3 Kreatinin

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

4 Kholesterol Lengkap

- VIP 110.000 44000 38500 5500 198.000

- Kelas I 100.000 40000 35000 5000 180.000

- Kelas II 90.000 36000 31500 4500 162.000

- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000

5 Kholesterol Total

- VIP 25.000 10000 8750 1250 45.000

- Kelas I 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas II 21.000 8400 7350 1050 37.800

- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200

6 Trigliserida

- VIP 25.000 10000 8750 1250 45.000

- Kelas I 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas II 21.000 8400 7350 1050 37.800

- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200

7 HDL Kholesterol

- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200

- Kelas I 30.000 12000 10500 1500 54.000

- Kelas II 26.000 10400 9100 1300 46.800

- Kelas III 22.000 8800 7700 1100 39.600

8 LDL Kholesterol

- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200

- Kelas I 30.000 12000 10500 1500 54.000

- Kelas II 26.000 10400 9100 1300 46.800

- Kelas III 22.000 8800 7700 1100 39.600

9 Gula Darah Sewaktu (GDS)

- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200

10 Gula Darah Puasa (GDN)

- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200

11 Gula Darah 2jam PP

- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200

12 SGOT

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

13 SGPT

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

14 Protein Total

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

15 Albumin

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

16 Globulin

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

17 Bilirubin Lengkap

- VIP 60.000 24000 21000 3000 108.000

- Kelas I 55.000 22000 19250 2750 99.000

- Kelas II 45.000 18000 15750 2250 81.000

- Kelas III 35.000 14000 12250 1750 63.000

18 Bilirubin Total

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

19 Bilirubin Direct

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

20 Bilirubin Indirect

- VIP 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas I 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas II 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

21 Alkaline Phospatase

- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200

22 Gamma GT

- VIP 20.000 8000 7000 1000 36.000

- Kelas I 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas II 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas III 14.000 5600 4900 700 25.200

23 Natrium

- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400

- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400

- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400

24 Kalium

- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400

- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400

- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400

25 Chlorida

- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400

- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400

- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400

26 Calsium

- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400

- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400

- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400

27 Phospor

- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400

- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400

- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400

28 Magnesium

- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400

- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400

- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400

29 CPK

- VIP 70.000 28000 24500 3500 126.000

- Kelas I 60.000 24000 21000 3000 108.000

- Kelas II 50.000 20000 17500 2500 90.000

- Kelas III 40.000 16000 14000 2000 72.000

30 CKMB

- VIP 80.000 32000 28000 4000 144.000

- Kelas I 70.000 28000 24500 3500 126.000

- Kelas II 60.000 24000 21000 3000 108.000

- Kelas III 50.000 20000 17500 2500 90.000

31 LDH

- VIP 46.000 18400 16100 2300 82.800

- Kelas I 40.000 16000 14000 2000 72.000

- Kelas II 34.000 13600 11900 1700 61.200

- Kelas III 28.000 11200 9800 1400 50.400

III URINALISA

1 Urine Lengkap

- VIP 33.000 13200 11550 1650 59.400

- Kelas I 28.000 11200 9800 1400 50.400

- Kelas II 23.000 9200 8050 1150 41.400

- Kelas III 18.000 7200 6300 900 32.400

2 Protein urine

- VIP 12.000 4800 4200 600 21.600

- Kelas I 10.000 4000 3500 500 18.000

- Kelas II 9.000 3600 3150 450 16.200

- Kelas III 8.000 3200 2800 400 14.400

3 Reduksi Urine

- VIP 12.000 4800 4200 600 21.600

- Kelas I 10.000 4000 3500 500 18.000

- Kelas II 9.000 3600 3150 450 16.200

- Kelas III 8.000 3200 2800 400 14.400

4 Sediment Urine

- VIP 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas I 14.000 5600 4900 700 25.200

- Kelas II 12.000 4800 4200 600 21.600

- Kelas III 10.000 4000 3500 500 18.000

5 Tes Kehamilan

- VIP 15.000 6000 5250 750 27.000

- Kelas I 12.000 4800 4200 600 21.600

- Kelas II 9.000 3600 3150 450 16.200

- Kelas III 6.000 2400 2100 300 10.800

6

Tes Narkoba 5 Parameter (AMP, THC, MOR, BZD, COC)

- VIP 150.000 60000 52500 7500 270.000

- Kelas I 125.000 50000 43750 6250 225.000

- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000

- Kelas III 75.000 30000 26250 3750 135.000

IV IMUNOLOGI/SEROLOGI

1 Widal

- VIP 50.000 20000 17500 2500 90.000

- Kelas I 40.000 16000 14000 2000 72.000

- Kelas II 30.000 12000 10500 1500 54.000

- Kelas III 20.000 8000 7000 1000 36.000

2 HBSAg

- VIP 50.000 20000 17500 2500 90.000

- Kelas I 40.000 16000 14000 2000 72.000

- Kelas II 30.000 12000 10500 1500 54.000

- Kelas III 20.000 8000 7000 1000 36.000

3 HBSAb

- VIP 50.000 20000 17500 2500 90.000

- Kelas I 40.000 16000 14000 2000 72.000

- Kelas II 30.000 12000 10500 1500 54.000

- Kelas III 20.000 8000 7000 1000 36.000

4 Anti HCV

- VIP 160.000 64000 56000 8000 288.000

- Kelas I 135.000 54000 47250 6750 243.000

- Kelas II 110.000 44000 38500 5500 198.000

- Kelas III 85.000 34000 29750 4250 153.000

5 Anti HAV Total

- VIP 114.000 45600 39900 5700 205.200

- Kelas I 98.000 39200 34300 4900 176.400

- Kelas II 82.000 32800 28700 4100 147.600

- Kelas III 66.000 26400 23100 3300 118.800

6 CRP ( C-Reaktive Protein)

- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200

- Kelas I 29.000 11600 10150 1450 52.200

- Kelas II 24.000 9600 8400 1200 43.200

- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200

7 Reumatoid Faktor (RF) Test

- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200

- Kelas I 29.000 11600 10150 1450 52.200

- Kelas II 24.000 9600 8400 1200 43.200

- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200

8 ASTO (Anti Streptoysin 0)

- VIP 34.000 13600 11900 1700 61.200

- Kelas I 29.000 11600 10150 1450 52.200

- Kelas II 24.000 9600 8400 1200 43.200

- Kelas III 19.000 7600 6650 950 34.200

9 HIV Duo

- VIP 140.000 56000 49000 7000 252.000

- Kelas I 120.000 48000 42000 6000 216.000

- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000

- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000

10 DHF lg G dan lg M (Rapid)

- VIP 180.000 72000 63000 9000 324.000

- Kelas I 155.000 62000 54250 7750 279.000

- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000

- Kelas III 105.000 42000 36750 5250 189.000

11 Salmonella lg M

- VIP 116.000 46400 40600 5800 208.800

- Kelas I 99.000 39600 34650 4950 178.200

- Kelas II 82.000 32800 28700 4100 147.600

- Kelas III 65.000 26000 22750 3250 117.000

12 Malaria Ig M

- VIP 120.000 48000 42000 6000 216.000

- Kelas I 105.000 42000 36750 5250 189.000

- Kelas II 85.000 34000 29750 4250 153.000

- Kelas III 65.000 26000 22750 3250 117.000

13 FT3

- VIP 170.000 68000 59500 8500 306.000

- Kelas I 150.000 60000 52500 7500 270.000

- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000

- Kelas III 110.000 44000 38500 5500 198.000

14 FT4

- VIP 170.000 68000 59500 8500 306.000

- Kelas I 150.000 60000 52500 7500 270.000

- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000

- Kelas III 110.000 44000 38500 5500 198.000

15 Toxo lgG

- VIP 142.000 56800 49700 7100 255.600

- Kelas I 122.000 48800 42700 6100 219.600

- Kelas II 102.000 40800 35700 5100 183.600

- Kelas III 82.000 32800 28700 4100 147.600

16 Toxo lgM

- VIP 142.000 56800 49700 7100 255.600

- Kelas I 122.000 48800 42700 6100 219.600

- Kelas II 102.000 40800 35700 5100 183.600

- Kelas III 82.000 32800 28700 4100 147.600

17 Rubella lgG

- VIP 170.000 68000 59500 8500 306.000

- Kelas I 150.000 60000 52500 7500 270.000

- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000

- Kelas III 110.000 44000 38500 5500 198.000

18 Rubella lgM

- VIP 170.000 68000 59500 8500 306.000

- Kelas I 150.000 60000 52500 7500 270.000

- Kelas II 130.000 52000 45500 6500 234.000

- Kelas III 110.000 44000 38500 5500 198.000

19 Cytomegalovirus lgG

- VIP 190.000 76000 66500 9500 342.000

- Kelas I 165.000 66000 57750 8250 297.000

- Kelas II 140.000 56000 49000 7000 252.000

- Kelas III 115.000 46000 40250 5750 207.000

20 Cytomegalovirus lgM

- VIP 190.000 76000 66500 9500 342.000

- Kelas I 165.000 66000 57750 8250 297.000

- Kelas II 140.000 56000 49000 7000 252.000

- Kelas III 115.000 46000 40250 5750 207.000

21

T3

- VIP 140.000 56000 49000 7000 252.000

- Kelas I 120.000 48000 42000 6000 216.000

- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000

- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000

22 T4

- VIP 140.000 56000 49000 7000 252.000

- Kelas I 120.000 48000 42000 6000 216.000

- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000

- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000

23 TSH

- VIP 140.000 56000 49000 7000 252.000

- Kelas I 120.000 48000 42000 6000 216.000

- Kelas II 100.000 40000 35000 5000 180.000

- Kelas III 80.000 32000 28000 4000 144.000

V MIKROBIOLOGI

1 Malaria/Filaria @ (Tebal & Tipis)

- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200

- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600

2 Trichomonas vaginalis / Candida @

- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200

- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600

3 Coryne diftheri / GO @

- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200

- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600

4 BTA / Bakteri Tahan Asam / TBC 1 x

- VIP 14.000 5600 4900 700 25.200

- Kelas I 12.000 4800 4200 600 21.600

- Kelas II 10.000 4000 3500 500 18.000

- Kelas III 8.000 3200 2800 400 14.400

5 Faeces Rutin / Telur Cacing @

- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200

- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600

6

Preparat Gram

- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200

- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600

7 Preparat Jamur / Amuba @

- VIP 18.000 7200 6300 900 32.400

- Kelas I 16.000 6400 5600 800 28.800

- Kelas II 14.000 5600 4900 700 25.200

- Kelas III 12.000 4800 4200 600 21.600

8 Darah Samar

- VIP 25.000 10000 8750 1250 45.000

- Kelas I 22.000 8800 7700 1100 39.600

- Kelas II 19.000 7600 6650 950 34.200

- Kelas III 16.000 6400 5600 800 28.800

I. RADIOLOGI

A. RAWAT JALAN

NO JENIS PELAYANAN/FILM KOMPONEN

Jumlah Ket Jasa Jasa pelayanan

sarana Dokter spesiali

s

Operator

Jasa lainnya

1 Thorax (Film 30 x 40 cm) 37.500 16.850 15.000 5.650 75.000

2 BNO/Pelvis dll (Film 30 x 40 cm)

42.500 19.125 17.000 6.375 85.000

3 Cranium Ap (24 x30 cm) 27.500 12.375 11.000 4.125 55.000

4 Extrinitas, Inferior AP 27.500 12.375 11.000 4.125 55.000

5 Cranium Ap/LT (24 x 30 cm)

55.000 24.750 22.000 8.250 110.000

Catatan: Permintaan Rotgen dari UGD dianggap permintaan cito, biaya tambahan 20% dari tarif biasa (normal) B. RAWAT INAP

NO JENIS

PELAYANAN

KOMPONEN (Rp)

Jumlah Jasa sarana

Jasa pelayanan

Dokter spesialis

Perawat Operator Administras

i

1 Pemakaian Film 35 x 35 cm

VIP 90.000 36.000 18.000 31.500 4.500 180.000

Kls I 80.000 32.000 16.000 28.000 4.000 160.000

Kls II 70.000 28.000 7.000 10.500 3.500 119.000

Kls III 65.000 26.000 6.500 9.750 3.250 110.500


VIP 80.000 32.000 16.000 24.000 4.000 156.000

Kls I 75.000 30.000 15.000 22.500 3.750 146.250

Kls II 70.000 28.000 14.000 21.000 3.500 136.500

Kls III 60.000 24.000 12.000 18.000 3.000 117.000


VIP 60.000 24.000 12.000 18.000 3.000 117.000

Kls I 55.000 22.000 11.000 16.500 2.750 107.250

Kls II 50.000 20.000 10.000 15.000 2.500 97.500

Kls III 45.000 18.000 9.000 13.500 2.250 87.750


VIP 40.000 16.000 8.000 12.000 2.000 78.000

Kls I 35.000 14.000 7.000 10.500 1.750 68.250

Kls II 30.000 12.000 6.000 9.000 1.500 58.500

Kls III 25.000 10.000 5.000 7.500 1.250 48.750

NO JENIS KOMPONEN (Rp) Jumlah

PELAYANAN

PENUNJANG MEDIK

Jasa sarana

Jasa pelayanan

Dokter spesiali

s Perawat

Operator

Administrasi

RAWAT JALAN

1 USG (Ultra Sonografi) 45.000 18.000 9.000 4.500 76.500

2 USG (Probe Khusus) 65.000 26.000 13.000 6.500 110.500

3 EKG (Elektro Kardiografi) 50.000 20.000 10.000 5.000 85.000

4 EEG (Elektro Ensefalografi)

130.000

60.000 30.000 15.000 235.000

RAWAT INAP

1 USG (Ultra Sonografi)

VIP 60.000 24.000 12.000 6.000 102.000

Kls I 55.000 22.000 11.000 5.500 93.500

Kls II 50.000 20.000 10.000 5.000 85.000

Kls III 45.000 18.000 9.000 4.500 76.500

2 USG (Probe Khusus)

VIP 80.000 32.000 16.000 8.000 136.000

Kls I 75.000 30.000 15.000 7.500 127.500

Kls II 70.000 28.000 14.000 7.000 119.000

Kls III 65.000 26.000 13.000 6.500 110.500

3 EKG (Elektro Kardiografi)

VIP 65.000 26.000 13.000 6.500 110.500

Kls I 60.000 24.000 12.000 6.000 102.000

Kls II 55.000 22.000 11.000 5.500 93.500

Kls III 50.000 20.000 10.000 5.000 85.000

4 EEG (Elektro Ensefalografi)

VIP 165.00

0 66.000 33.000 16.500 280.500

Kls I 160.00

0 64.000 32.000 16.000 272.000

Kls II 155.00

0 62.000 31.000 15.500 263.500

Kls III 150.00

0 60.000 30.000 15.000 255.000

NO JENIS PELAYANAN

KOMPONEN (Rp)

Jumlah Jasa sarana

Jasa pelayanan

Dokter spesiali

s Perawat

Operator

Administrasi

1 Pelayanan Radiologi dengan Rawat Jalan/Blasi

- Thorpeal Lembal 224.00

0 67.200 33.600 44.800 11.200 380.800

- Membal Ap/La 118.00

0 35.400 17.700 23.600 5.900 200.600

- Lembosacral Ap/La 118.00

0 35.400 17.700 23.600 5.900 200.600

- Thoracal Ap/La 224.00

0 67.200 33.600 44.800 11.200 380.800

2 Pelayanan Sedang Tanpa Kontrol

- Bone survey 475.50

0 142.65

0 71.325 95.100 23.775 808.350

- Bone survey 7 252.00

0 75.600 37.800 50.400 12.600 428.400

- Bone Survey B 216.50

0 64.950 32.475 43.300 10.825 368.050

- USG Abdomal Seluruh

172.100

51.630 25.815 34.420 8.605 292.570

- USG Abdomal Asta 104.50

0 31.350 15.675 20.900 5.225 177.650

- USG T. Uranium 104.50

0 31.350 15.675 20.900 5.225 177.650

- USG Mamae 112.00

0 33.600 16.800 22.400 5.600 190.400

- USG Obri 112.00

0 33.600 16.800 22.400 5.600 190.400

- USG Apendic 104.00

0 31.200 15.600 20.800 5.200 176.800

- USG Thyro 112.00

0 33.600 16.800 22.400 5.600 190.400

- USG Doppler 344.20

0 103.26

0 51.630 68.840 17.210 585.140

- USG Tester 112.00

0 33.600 16.800 22.400 5.600 190.400

TARIF PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2016

NO KEGIATAN INSTITUSI BIAYA (Rp) RINCIAN BIAYA KET

1. Praktek Klinik A.Keperawatan

1.S1/Ners/ FK 55.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs

2.D IV 55.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs

3.Diploma 45.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs

B.Non Keperawatan (umum)

1.S1 55.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs

2.D IV 55.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs

3.D III 45.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs

4.SMU Sederajat 35.000,- Praktik /Honor pembimbing/mgg/mhs

2. Penelitian

A.Pengambilan data awal

1.S2 250.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs


3.D IV 175.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs

4.D III 150.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs

B.Penelitian 1.S2 250.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs


3.D IV 175.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs

4.D III 150.000,- Pengambilan data/Honor pembimbing/mgg/mhs

3. Studi Banding 1.Mahasiswa D III 50.000,- Perorangan

2.Mahasiswa S1 60.000,- Perorangan

3.Mahasiswa S2 70.000,- Perorangan

4.Institusi/Lembaga 85.000,- Perorangan

Pasal II


Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Ilir.


Pj. BUPATI OGAN ILIR

H. M. ILYAS PANJI ALAM,

4. Magang 1.S2 55.000,- Perminggu/Honor pembimbing/mgg/mhs

2.S1 55.000,- Perminggu/Honor pembimbing/mgg/mhs

3.D III / D IV 45.000,- Perminggu/Honor pembimbing/mgg/mhs

4.Institusi/Lembaga 375.000,- Perminggu/Honor pembimbing/max 5 orang/mgg

5. Sewa Ruang Diklat

550.000,- Kapasitas ≤ 50 orang

6. Biaya Sertifikat 20.000,- Perorang

7. Perjanjian Kerjasama

1.550.000,- Pertahun

Documents

BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR PROVINSI SUMATERA … · Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, harus diikuti dengan peningkatan sarana dan prasarana,