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Nom : ..........................................
Prénom : ......................................
Date de naissance : ......./......./.......
Sexe : M F Téléphone : ...............................
Adresse : ............................................................
..........................................................................
.......................... Code Postal : ............................
Ville : .................................................................
Licencié F.F.C. : Non Licencié F.F.C. :
N° de Licence F.F.C. : ............................................
Club : .................................................................
Org
anis
ati
on
Gérard RAYNALBramonas48000 MENDE
04 66 47 10 38
LE ROC DE LA LEGUE
B R A M O N A S
Poussin Fille
Poussin Garçon
Pupille Fille
Pupille Garçon
Benjamine Fille
Benjamin Garçon
Minime Fille
Minime Garçon
Cadette Fille
Cadet Garçon
Junior Fille
Junior Garçon
Senior Femme
Espoir Homme
Promo Homme
Senior Homme
Master 1 Homme
Master 2 Homme
Master 3 Homme
CATEGORIES (age dans l'année) Cochez une case
BULLETIN D'INSCRIPTION Plan de situation
A75
RN88
RN9RN108
BRAMONAS
Clermont FD
MillauRodez
Le Puy
FloracAlèsNîmes
MarvejolsMende
Chanac
Barjac
Le Monastier
Dimanche 6 juin 2010
5ème MANCHE
DE LA COUPE REGIONALE VTT
V
I
R
É
E
C
A
U
S
S
E
N
A
R
D
E
1,5km
1,5km
1,5km
1,5km
5km
5km
5km
15km
15km
22,5km
22,5km
30km
30km
40km
30km
40km
40km
30km
30km
7 - 8 ans
7 - 8 ans
9 - 10 ans
9 - 10 ans
11 - 12 ans
11 - 12 ans
13 - 14 ans
13 - 14 ans
15 - 16 ans
15 - 16 ans
17 - 18 ans
17 - 18 ans
19 ans et +
19 à 22 ans
23 ans et +
23 à 29 ans
30 à 39 ans
40 à 49 ans
50 ans et +
L E P R O G R A M M E CERTIFICAT MEDICALobligatoire pour les non licenciés
Je soussigné, Docteur ...........................................
certifie que le demandeur M ..................................
est apte à la pratique du VTT (course)
Fait à : ............................ Le : ...........................
Cachet et Signature :
AUTORISATION PARENTALEobligatoire pour les moins de 18 ans
Je soussigné, Mme, M ..........................................
autorise mon fils, ma fille .....................................
à participer à l'épreuve de VTT de Bramonas 06/06/10
Fait à : ............................ Le : ...........................
Signature :
REGLEMENT F.F.C.
Course ouverte à tous, non licenciés et licenciés
à partir de 7 ans. Autoriation parentale obligatoire pour
les mineurs, pour la pratique du VTT en compétition.
Certificat médical obligatoire pour les non licenciés à la
Fédération Française de Cyclisme. Casque rigide obligatoire
pour tous les participants. Respecter le code de la route.
Plaque de cadre obligatoire (fournie par l'organisation).
InscriptionBulletin à renvoyer avec chèque à l'ordre du
ROC DE LA LEGUEavant le 30 mai 2010
Gérard RAYNALBramonas - 48000 BALSIEGES
SAMEDI 5 juin 2010Reconnaissance du circuit. Retrait des plaques à partirde 16h.
DIMANCHE 6 juin 2010Inscriptions et remise des plaques/dossards à partir de 9h.
LES DEPARTSMise en place sur la grille, 10 min avant le départ.
10h00 : Circuit de 5km
10h30 : Circuit de 7,5km
12h00 : Circuit de 1,5km
13h30 : Circuit de 40km
17h00 : Remise des prix
13h40 : Circuit de 30km
Pour les Benjamins H-F et Minimes F.
Pour les minimes H (à faire 2 fois)
Pour les Cadettes (à faire 2 fois)
Pour les Cadets H et Juniors F (à faire 3 fois)
Pour les poussins H-F et les Pupilles H-F
Pour les Hommes, catégories :
Espoir, Seniors H et Masters 1
Pour les juniors H, Seniors F, Master 2
et Master 3
TARIFS D'ENGAGEMENTLicencié Non licencié
Benjamin Homme / Femme
Minime Homme / Femme
Cadet Homme / Femme
Junior Homme / Femme
Senior Homme / Femme
Espoir Homme / Femme
Master 1 Homme
Master 2 Homme
Master 3 Homme
Poussins & Pupilles H / F GRATUIT
Règlement à l'ordre du ROC DE LA LEGUE
Majorationde2Eurospour inscriptionlejourdelacourse.
6 €
10 €
10 €
12 €
12 €
12 €
12 €
12 €
12 €
7 €
12 €
12 €
14 €
14 €
14 €
14 €
14 €
14 €
www.planete2roues.com
5 av. du Pont Roupt - 48 000 MENDE
tél : 04 66 49 17 00
Cloison sèche - Menuiserie - Agencement - Faux Plafonds - Store
BRAMONAS - 48 000 MENDE
04 66 47 07 27 - 04 66 47 07 03
CANOURGUE ASSISTANCE
Ambulances - Taxis - VSL 24h/24
Av du Lot - 48 500 LA CANOURGUE
Tel : 04 66 32 83 22
Mail : [email protected]
PLANCHON Christian SARL
Energies renouvelables - Electricité Générale
Tel : 04 66 47 02 21
Fax : 04 66 47 05 58Mail : [email protected]
Mairie de Balsièges - Mairie de Ste Enimie
Communauté de commune du Valdonnez
Conseil Régional Languedoc Roussillon
Conseil Général de la Lozère