Buku Panduan Asuransi Kesehatan · Buku panduan ini bertujuan untuk membantu Bapak/Ibu memahami program dan prosedur Asuransi Kesehatan. Apabila terdapat perbedaan . antara isi Buku

www.bni-life.co.id

Buku PanduanAsuransi Kesehatan

Optima Group Health

Buku Panduan Asuransi KesehatanBNI Life Insurance 1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................ 1I. PENDAHULUAN.............................................................................. 3II. MANFAAT........................................................................................ 4

Rawat Inap & Pembedahan........................................................ 4 Melahirkan................................................................................... 9 Rawat Jalan.................................................................................. 10 Rawat Gigi................................................................................... 12 Kacamata..................................................................................... 13

III. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN....... ................................. 14 Metode Provider.......................................................................... 14 Metode Reimbursement............................................................. 17IV. PENGECUALIAN ............................................................................ 21V. KELEBIHAN TAGIHAN KLAIM (Ekses Klaim)................................ 24VI. LAIN-LAIN....................................................................................... 24

Proses ”Persetujuan Pelayanan Rawat Inap ”........................... 24 Kartu Peserta................................................................................ 25 Penambahan & Perubahan Peserta............................................ 25 Layanan Informasi....................................................................... 26

VII. TANYA – JAWAB............................................................................. 28VIII.PENUTUP...................................................................................... 31IX. FORMULIR KLAIM.......................................................................... 32

Melengkapi kebutuhan kesehatan Anda

Optima Group Health


BUKU PANDUAN ASURANSI KESEHATAN

OPTIMA GROUP HEALTH

I. PENDAHULUAN

Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada kami, PT BNI LIFE INSURANCE untuk mengelola program Asuransi Kesehatan bagi Bapak/ Ibu. Program kesehatan ini dirancang khusus bagi kebutuhan karyawan dan keluarga yang telah diikutsertakan sesuai dengan persetujuan Perusahaan.

Buku panduan ini bertujuan untuk membantu Bapak/Ibu memahami program dan prosedur Asuransi Kesehatan. Apabila terdapat perbedaan antara isi Buku Panduan ini dengan Ketentuan Polis, maka yang berlaku adalah ketentuan Polis.

Kami yakin dengan dukungan dan kerjasama Bapak/Ibu sebagai pengguna program ini, kami dapat memberikan pelayanan yang baik dan sesuai dengan harapan Bapak/Ibu.

Apabila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan yang lebih lanjut, silakan menghubungi Customer Care yang dapat diakses 24 jam melalui nomor telepon : 021 - 5021 7626.

4 Buku Panduan Asuransi KesehatanBNI Life Insurance

II. MANFAAT

Rawat Inap & Pembedahan

Manfaat Asuransi ini adalah penggantian biaya yang ditimbulkan dari Rawat Inap dan Pembedahan yang Dibutuhkan secara Medis bagi Peserta yang membutuhkan perawatan medis sedikitnya dalam waktu 6 (enam) jam tanpa terputus dengan ketentuan sebagai berikut :

• Berdasarkan Biaya Yang Wajar dibuktikan dengan bukti pembayaran yang sah.

• Perawatan Kesehatan disebabkan oleh Penyakit atau Cedera yang tidak dikecualikan berdasarkan Ketentuan Polis.

• Jika jenis pembedahan berdasarkan Rumah Sakit tempat Peserta dirawat berbeda dengan jenis pembedahan berdasarkan Polis sebagaimana tercantum dalam Daftar Pembedahan, maka jenis pembedahan yang berlaku adalah jenis pembedahan berdasarkan Polis.

• Jika kamar dengan tarif yang sesuai dengan jaminan Manfaat Asuransi Peserta tidak tersedia atau penuh (dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit), maka :

• Hari ke-1 (satu) dan hari ke-2 (dua) Peserta dapat menempati kamar dengan tarif yang lebih tinggi 25% (dua puluh lima persen) atau Rp 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) dari Biaya Kamar dan Makan sesuai dengan Kartu Peserta (mana yang lebih kecil),

• Mulai hari ke-3 dan seterusnya, selisih antara Biaya Kamar dan Makan yang terjadi dengan Biaya Kamar dan Makan sesuai dengan Kartu Peserta menjadi tanggungan Peserta,

• Selain Biaya Kamar dan Makan, biaya lain yang timbul atas perawatan tersebut ditanggung sesuai hak Peserta dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

Perincian Manfaat yang terdapat pada Rawat Inap dan pembedahan sebagai berikut :

• Biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan makan setiap hari perawatan dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.


• Biaya Kamar semi ICU / Isolasi

Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar di Kamar Semi ICU/Isolasi, Perawatan di Kamar Semi ICU/Isolasi harus berdasarkan Perawatan Medis Yang Diperlukan dan dinyatakan secara tertulis oleh Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas bahwa seorang Peserta harus menjalani perawatan di Kamar Semi ICU/Isolasi, dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat.

Apabila Peserta dirawat di Kamar Semi ICU/Isolasi lebih dari maksimum hari yang tercantum dalam Daftar Manfaat Asuransi, maka hari perawatan selanjutnya mengambil manfaat biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit.

• Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU/NICU)

Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar di Unit Perawatan Intensif/ICU/ICCU/NICU harus berdasarkan Perawatan Medis Yang Diperlukan dan dinyatakan secara tertulis oleh Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas bahwa seorang Peserta harus menjalani perawatan di Unit Perawatan Intensif/ICU/ICCU/NICU, dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

Apabila Peserta dirawat di Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU/NICU) lebih dari maksimum hari yang tercantum dalam Daftar Manfaat Asuransi, maka hari perawatan selanjutnya mengambil manfaat biaya Kamar dan Makan di Rumah Sakit.

• Biaya Aneka Perawatan

Penggantian biaya-biaya yang terjadi selama perawatan di Rumah Sakit yang diperlukan secara medis yang mencakup obat-obatan sesuai dengan resep, biaya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi atau tes diagnostik lain, penggunaan alat-alat medis, biaya perawatan, biaya-biaya terapi, transfusi darah, pemakaian oksigen, biaya selama perawatan di ruang rawat darurat (UGD/IGD), biaya penggunaan alat bantu dan biaya administrasi dengan batasan manfaat per kasus rawat inap sesuai Tabel Manfaat.

• Biaya Pembedahan

Penggantian biaya–biaya medis yang wajar dan terjadi selama proses Pembedahan, seperti biaya Dokter Bedah, Asisten Dokter Bedah, biaya Kamar Bedah termasuk obat–obatan yang diberikan pada saat pembedahan


dan penggunaan alat-alat medis serta biaya Pembiusan (ANESTESI), Dokter Anastesi, Penata Anestesi termasuk biaya Obat Anastesi sesuai dengan jenis pembedahan, dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

• BiayaKunjunganDokterYangMerawat

Penggantian atas biaya-biaya yang dikenakan setiap hari oleh Dokter yang merawat pasien di Rumah Sakit dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

• KonsultasiDokterSpesialis

Penggantian atas biaya-biaya konsultasi yang dikenakan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat sesuai indikasi medis dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

• BiayaAmbulan

Penggantian biaya ambulan adalah penggantian atas biaya yang dikenakan oleh Rumah Sakit atau Organisasi yang memberikan jasa ambulan untuk membawa seorang Peserta ke atau dari Rumah Sakit jika dibutuhkan secara medis dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

• BiayaPerawatanDarurattanpaOpnameakibatKecelakaan

Penggantian biaya-biaya perawatan pasien berobat jalan akibat Kecelakaan yang dilakukan pada Rumah Sakit atau Klinik yang terdaftar secara resmi dalam jangka waktu 48 (empat puluh delapan) jam setelah Kecelakaan yang menyebabkan Cedera dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat dan tidak termasuk perawatan lanjutan (bila ada).

• BiayaPerawatanGigiakibatKecelakaan

Penggantian biaya-biaya perawatan luka akibat Kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah dalam waktu tidak lebih dari 14 (empat belas) hari setelah terjadinya Kecelakaan yang dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik Gigi yang terdaftar secara resmi dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat, namun tidak termasuk penggantian gigi palsu dan


perawatan lanjutan (bila ada) .

• BiayaUntukPerawatPribadi(bila Mengambil Manfaat Biaya Untuk Perawat Pribadi)

Penggantian biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan perawat secara pribadi selama Peserta dirawat di Rumah Sakit dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat. Perawat tersebut harus terdaftar sebagai perawat di rumah Sakit dimana Peserta tersebut dirawat.

• SantunansebelumdansetelahperawatanRumahSakit

Penggantian biaya-biaya yang masih berhubungan dengan diagnosa penyakit pada waktu perawatan seperti Dokter Umum, Dokter Spesialis, Obat-obatan dan penunjang diagnostik dalam waktu 30 (tiga puluh) hari atau sesuai ketentuan Polis yang dilakukan sebelum dan setelah perawatan di Rumah Sakit dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

• PerawatanBedahSehari(One Day Surgery)

Penggantian biaya pembedahan tanpa rawat inap yang dilakukan oleh dokter sesuai dengan indikasi medis dan tidak membutuhkan kamar bedah dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

Manfaat ini tidak menanggung pengobatan sebelum dan sesudah Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery).

• BiayaPen,Screw,IOL,StentdanRing

Penggantian biaya Pen, Screw, IOL, Stent dan Ring dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

• MeninggalDuniaSakit/BukanAkibatKecelakaan(bila Mengambil Manfaat santunan Meninggal Dunia Sakit/Bukan Akibat Kecelakaan)

Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta meninggal dunia karena sakit sebelum Usia 56 (lima puluh enam) tahun dan selama penyebabnya tidak termasuk dalam Pengecualian Polis.


• Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan (bila Mengambil Manfaat santunan Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan)

Memberikan santunan Apabila Peserta mengalami Kecelakaan yang mengakibatkan meninggal dunia seketika atau 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya Kecelakaan, sebelum Usia 56 (lima puluh enam) tahun dan selama penyebabnya tidak termasuk dalam Pengecualian Polis. Santunan diberikan jika masih dalam Periode Asuransi.

• CacatTetapTotal Akibat Kecelakaan (bila Mengambil Manfaat santunan Cacat Tetap Total Akibat Kecelakaan )

Memberikan santunan Apabila Peserta mengalami Kecelakaan yang mengakibatkan Peserta mengalami Cacat Tetap Total dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari setelah terjadinya Kecelakaan, sebelum Usia 56 (lima puluh enam) tahun dan selama penyebabnya tidak termasuk dalam Pengecualian Polis. Santunan diberikan jika masih dalam Periode Asuransi.

• CacatTetapSebagianAkibatKecelakaan(bila Mengambil Manfaat santunan Cacat Tetap Sebagian Akibat Kecelakaan)

Memberikan santunan Apabila Peserta mengalami Kecelakaan yang mengakibatkan Peserta mengalami Kehilangan fungsi secara total dan tetap/permanen dari sebagian anggota badan akan dibayarkan sebesar persentase dari Manfaat Asuransi Cacat Tetap Total akibat Kecelakaan dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari setelah terjadinya kecelakaan, sebelum Usia 56 (lima puluh enam) tahun dan selama penyebabnya tidak termasuk dalam Pengecualian Polis. Santunan diberikan jika masih dalam Periode Asuransi.

• Hemodialisa dan Kemoterapi (bila Mengambil Manfaat Hemodialisa dan Kemoterapi)

Penggantian Biaya Hemodialisa (cuci darah) dan kemoterapi (penyinaran) termasuk biaya obat dan alat medis yang dibutuhkan dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.


Melahirkan(bila Mengambil Manfaat Melahirkan)

Manfaat Melahirkan sebagai berikut :

• Melahirkan Tanpa Operasi (Persalinan Normal termasuk penggunaan Forceps, Vacuum dan Dilatasi)

Penggantian biaya melahirkan normal tanpa operasi termasuk bantuan penggunaan forceps, vacuum dan dilatasi yang dilakukan oleh seorang dokter atau bidan dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

• Melahirkandenganoperasi(sectio cesaria) atas indikasi medis Penggantian biaya melahirkan melalui operasi (sectio cesaria) atas indikasi medis dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

• Pengguguranataspertimbanganmedis

Penggantian biaya keguguran atau pengguguran dengan indikasi medis dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

• KomplikasiKehamilan

Penggantian biaya-biaya untuk perawatan komplikasi kehamilan yang memerlukan Perawatan Rumah Sakit berdasarkan indikasi medis dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

Catatan :Ketentuan pemulihan manfaat (refresh benefit) Rawat Inap sebagai berikut :

1. Rawat inap dengan diagnosa yang sama terjadi sebelum melampaui 30 (tiga puluh) hari atau sesuai dengan ketentuan Polis, terhitung dari tanggal Peserta keluar dari Rumah Sakit, maka penggantiannya menggunakan sisa manfaat dari rawat inap sebelumnya.

2. Penggantian akan kembali berdasarkan batasan manfaat setingi-tingginya sesuai dengan tabel manfaat apabila rawat inap dengan diagnosa yang sama terjadi setelah melampaui 30 (tiga puluh) hari atau sesuai dengan ketentuan Polis, terhitung dari tanggal Peserta keluar dari Rumah Sakit.

3. Ketentuan ini hanya berlaku untuk benefit dengan sistem inner limit.


• BiayaSebelum&SetelahMelahirkan

Penggantian biaya sebelum dan 40 (empat puluh) hari setelah melahirkan termasuk biaya dokter, bidan, obat-obatan dan penunjang diagnostik dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

Rawat Jalan(bila mengambil Manfaat Rawat Jalan)

Manfaat rawat jalan sebagai berikut :

• KonsultasiDokterUmum

Penggantian biaya konsultasi ke Dokter Umum atau Klinik Pengobatan Umum, maksimum satu kali kunjungan per hari dengan batasan manfaat setinggi tingginya sesuai Tabel Manfaat.

• KonsultasiDokterSpesialis

Penggantian biaya konsultasi ke dokter spesialis, maksimum satu kali kunjungan per hari dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

Kunjungan ke Dokter Spesialis dapat dilakukan sebagai berikut :

a. Kunjungan untuk Dokter Spesialis dengan surat rujukan dari Dokter Umum, kecuali :

1. Spesialis Anak (untuk anak berusia <12 tahun)

2. Spesialis Mata (tidak termasuk pemeriksaan Refraksi, kecuali mengambil Manfaat Kacamata)

3. Spesialis Kulit & Kelamin

4. Spesialis Obstetri & Ginekologi (tidak untuk pemeriksaan dan pengobatan yang berhubungan dengan kehamilan)

5. Spesialis Bedah Tulang.

Catatan :Santunan melahirkan diberikan sampai kelahiran anak ke 3 (tiga) yang hidup atau sesuai ketentuan Polis, dalam hal melahirkan 2 (dua) anak atau lebih dalam satu proses melahirkan, maka dianggap melahirkan 1 (satu) kali.


b. Kunjungan untuk Dokter Spesialis tanpa surat rujukan dari Dokter Umum, bila mengambil Manfaat konsultasi Dokter Spesialis tanpa surat pengantar dari Dokter Umum sebelumnya

• Konsultasidokter+obat-obatan

Penggantian biaya konsultasi Dokter (termasuk penggantian tindakan medis jika dibutuhkan) dan obat-obatan sesuai resep yang berhubungan dengan diagnosa, maksimum satu kali kunjungan per hari dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

• Biaya pembelian Obat-obatan

Penggantian atas biaya obat sesuai dengan resep yang berhubungan dengan diagnosa dan dibeli di Apotik dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

”MultiVitamindanFoodSupplement”tidaktermasukdalamkategoriobat-obatanyangditanggung.

• Biayalaboratoriumdanpenunjangdiagnostiklainnyaatasperintahdokter

Penggantian biaya penunjang diagnostik atas rekomendasi Dokter untuk menegaskan Diagnosa penyakit dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

• Fisioterapi

Penggantian biaya untuk fisioterapi yang direkomendasikan oleh seorang Dokter secara tertulis, maksimum satu kali kunjungan per hari dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

• BiayaAdministrasi (bila mengambil Manfaat Biaya Administrasi)

Penggantian biaya administrasi sehubungan dengan pengobatan yang dilakukan, maksimum satu kali kunjungan per hari. dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

• ImunisasiDasar(bila mengambil Manfaat Imunisasi Dasar)

Paket imunisasi anak usia dibawah 1 tahun*) :

Jenis Imunisasi Dasar yang dicover adalah BCG, DPT, POLIO, Campak dan Hepatitis B (tidak termasuk non-fever) dengan penggantian biaya setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.


• KeluargaBerencana(bila mengambil Manfaat Keluarga Berencana)

Penggantian biaya program Keluarga Berencana yang terdiri dari : konsultasi dokter dan pemasangan/penggunaan IUD, Pil, Suntik dengan penggantian biaya setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat per tahun.

RawatGigi(bila Mengambil Manfaat Rawat Gigi)

Manfaat Rawat Gigi sebagai berikut :

• PerawatanGigiDasar

Penggantian biaya obat-obatan berdasarkan resep Dokter Gigi, rontgen gigi yang diperlukan sebelum perawatan gigi, penambalan gigi, pencabutan, serta perawatan saluran akar dengan penggantian biaya setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat.

• PerawatanGusi

Penggantian biaya-biaya untuk perawatan gusi temasuk kuretase, dengan penggantian biaya setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat.

• PerawatanPencegahan

Penggantian biaya-biaya untuk pembersihan karang gigi, poles dan prophylaxis dengan penggantian biaya setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat

• PerawatanKompleks

Penggantian biaya-biaya perawatan kompleks yang mencakup pembedahan jaringan gigi, apicoectomy pada geraham kecil, pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi bungsu dengan penggantian biaya setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat.

Catatan :• Manfaat diatas disesuaikan dengan kondisi manfaat yang diambil oleh Perusahaan dan

Tabel Manfaat pada Polis.• *) Kecuali disebutkan lain di dalam ketentuan Polis


• PerawatanPerbaikan

Penggantian biaya-biaya perawatan perbaikan yang menyangkut Cappings, Mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik atau porselen dengan penggantian biaya setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat.

• GigiPalsu

Penggantian biaya-biaya untuk pemasangan gigi palsu, kepala gigi (Crown), pegangan untuk gigi palsu dan bingkai penunjang gigi yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi karena Penyakit atau Cedera, dengan penggantian biaya setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat. Biaya pembuatan gigi palsu yang diganti hanya gigi yang masih ada pada tanggal Peserta terdaftar.

Kacamata(bila mengambil manfaat Kacamata)

Manfaat kacamata sebagai berikut :

• BiayaPembelianBingkai,LensadanLensaKontak

Penggantian biaya-biaya untuk pembelian bingkai kacamata, lensa kacamata dan lensa kontak dari Optik yang dibutuhkan secara medis dan dibuktikan dengan resep Dokter Spesialis Mata dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat per tahun.

Catatan :Manfaat di atas disesuaikan dengan kondisi manfaat yang diambil oleh perusahaan dan Tabel Manfaat pada Polis.


III. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Metode Provider Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Rumah sakit/Klinik Jaringan BNI

Life sesuai dengan prosedur yang tercantum dalam Buku Panduan ini dan sesuai standar pelayanan medis Departemen Kesehatan maupun diagnosa penyakit.

A.1. PROVIDER BNI LIFE (SHOW CARD)

Metode klaim dimana Peserta mempergunakan jaringan Rumah Sakit yang telah bekerjasama dengan BNI Life. Berdasarkan metode ini Peserta bebas memilih rumah sakit hanya dengan menunjukkan kartu Peserta BNI Life.

A.2. PROVIDER BNI LIFE – ADMEDIKA (SWIPE CARD)

Electronic Card atau On Line atau Ad Medika system bertujuan untuk membantu Peserta mengetahui Daftar Manfaat, Biaya-biaya perawatan dan kondisi pertanggungan, apabila terdapat kelebihan atas biaya perawatan (ekses klaim), maka Peserta harus menyelesaikannya di Rumah Sakit/ klinik (sesuai perjanjian kerjasama antara BNI Life dengan Perusahaan).

Keterangan tambahan mengenai pelayanan Metode Provider :

a. Penggunaan kartu identitas Optima Group Health di seluruh provider BNI Life adalah mutlak dan harus ditunjukkan kepada pihak provider BNI Life sebelum Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan.

b. Peserta wajib memberitahukan kepada pihak manajemen perusahaan apabila Peserta kehilangan kartu Pesertanya dan untuk setiap pembuatan kartu Optima Group Health yang baru akan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 20.000,- (dua puluh ribu rupiah).

c. Peserta juga diwajibkan untuk memberikan informasi kepada pihak manajemen perusahaan apabila terjadi perubahaan daftar anggota keluarga yang turut serta dalam program asuransi Optima Group


Health. BNI Life tidak bertanggungjawab atas penolakan Peserta baru yang tidak terdaftar baik pada manajemen perusahaan maupun data Peserta yang terdapat di BNI Life.

d. Penyalahgunaan kartu identitas Peserta oleh Peserta sendiri maupun Peserta lainnya dapat membuat Peserta yang melakukan penyalahgunaan tersebut diberikan sanksi sebagai Peserta yang tidak dapat menerima manfaat asuransi kesehatan (Black List) dengan jangka waktu yang ditetapkan oleh BNI Life.

Prosedur yang harus dilakukan Peserta, apabila sesuai Ketentuan Polis menggunakan sistem jaringan Provider BNI Life sebagai berikut :

*) PENTING !!

Formulir Pelayanan Medis harus dibaca dan dipahami dengan baik sebelum ditandatangani oleh Peserta. Peserta yang telah

menandatangani Formulir Pelayanan Medis dinyatakan telah menyetujui isi yang terdapat pada Formulir tersebut dan bersedia untuk

memenuhi semua ketentuan yang berlaku.

PesertaRS / Klinik

Jaringan BNI Life

HARUS menunjukkan

Kartu Peserta & KTP/ Identitas

lainnya

Peserta dapat pulang dan biaya pelayanan

kesehatan ditanggung terlebih dahulu oleh BNI Life sesuai hak Peserta

Peserta dapat menggunakan fasilitas

Provider

Setelah mendapat surat Persetujuan sesuai dengan hak

Peserta dan ketentuan Polis, Peserta harus menandatangani

(Formulir pelayanan Medis)

Bila diagnosa atau indikasi pada saat masuk masih belum jelas dan masih perlu dilakukan verifikasi selama perawatan, maka Peserta

HARUS menandatangani Surat Permohonan Penjaminan yang menyatakan bahwa Peserta menyetujui adanya verifikasi akhir pada

saat proses klaim dan bersedia menanggung Ekses Klaim yang terjadi, mengikuti Ketentuan Ekses Klaim yang ada (lihat Ketentuan

Ekses Klaim)

Jika Peserta dirawat pada kelas kamar yang tidak sesuai ketentuan Polis karena "tidak tersedia atau penuh", maka Surat Persetujuan akan diterbitkan setelah Peserta menandatangani

Surat Permohonan Penjaminan.

Bag. Administrasi RS / Klinik akan menghubungi Call Center BNI

Life 24 jam (021) 5021 7626 untuk meminta Surat

Persetujuan

Persetujuan tidak diberikan bila :• Kartu Peserta

tidak dibawa• Kartu Peserta

tidak berlaku• Tidak dibutuhkan

secara medis• Pengecualian

Polis


Pada pemberian otorisasi, BNI Life berhak untuk :

a. Menolak permohonan surat Persetujuan Rawat Inap, apabila perawatan yang dilakukan dinilai tidak sesuai dengan ketentuan Polis.

b. Menolak perawatan yang telah diberi jaminan apabila setelah dilakukan verifikasi, perawatan tersebut berhubungan dengan penyakit yang tidak termasuk dalam pertanggungan BNI Life (tidak mempunyai manfaat atau termasuk dalam Pengecualian Polis).

Manfaat Rawat Inap, Persalinan, Rawat Jalan & Rawat Gigi - Jaringan BNI Life - AdMedika (bila menggunakan sistem Jaringan BNI Life - AdMedika).

Catatan :Ekses Klaim berdasarkan verifikasi dokumen klaim yang diterima oleh BNI Lifea. Nilai ekses klaim yang dibayarkan Peserta di RS/Klinik belum merupakan nilai yang final dan masih terdapat kemungkinan kekurangan maupun kelebihan dalam hal pembayaran ekses.b. Nilai Ekses klaim yang sebenarnya berdasarkan verifikasi dokumen klaim yang diterima oleh BNI LIFE.c. Apabila berdasarkan verfikasi klaim yang dilakukan BNI LIFE, terjadi kekurangan bayar atas nilai ekses klaim yang sudah dibayarkan di RS/Klinik maka Peserta wajib membayarkan selisih tersebut kepada BNI LIFE dan berlaku sebaliknya.

PesertaRS / Klinik

Jaringan BNI Life - AdMedika

HARUS menunjukkan Kartu Peserta & KTP

Bila biaya pelayanan medis sesuai dengan ketentuan polis dan

manfaat yang menjadi hak Peserta, maka

Peserta dapat pulang tanpa harus membayar

apapun

Kartu Peserta masih berlaku dan manfaat

masih tersedia, maka Peserta dapat

melakukan pelayanan medis

Setelah menerima pelayanan medis, Peserta ke kasir dan Kasir akan

melakukan penggesekan kartu (swipe card), untuk menghitung biaya pelayanan medis yang menjadi hak

Peserta

Persetujuan tidak diberikan apabila :• Kartu Peserta tidak

dibawa• Kartu Peserta tidak

berlaku• Tidak dibutuhkan secara

medis• Pengecualian Polis

Bila pelayanan medis :• Sesuai dengan ketentuan polis namun melebihi manfaat yang

menjadi hak Peserta, maka terjadi EKSES KLAIM dan EKSES KLAIM HARUS dibayarkan Peserta di RS/Klinik tersebut.

• Tidak sesuai dengan ketentuan polis, maka akan terjadi EKSES KLAIM HARUS dibayarkan Peserta di RS/Klinik tersebut

Bag. Administrasi RS / Klinik akan melakukan verifikasi

Peserta dengan menggesek kartu Peserta (swipe card)


B. Metode Reimbursement Metode Reimbursement adalah metode klaim dimana Peserta membayar

terlebih dahulu seluruh biaya perawatan di Rumah Sakit yang kemudian diajukan kepada BNI Life untuk mendapatkan penggantian.

Pengajuan pembayaran sistem ”Reimbursement” berlaku ketentuan sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumenyangharusdilengkapi:Setiap klaim yang diajukan harus dilengkapi dengan :

1. Rawat Inapa. Copy surat pengantar dari Dokter untuk Rawat Inapb. Surat keterangan dari Rumah Sakit dengan mengisi formulir yang

disediakan oleh BNI Life (formulir resume medis)c. Kuitansi dari Rumah Sakit beserta rinciannya

2. Rawat Jalana. Surat keterangan dari Dokter yang memeriksa dengan mengisi formulir

yang disediakan oleh BNI Lifeb. Kuitansi dari Dokter/ Rumah Sakit/ Poliklinik/ Puskesmas yang

memberikan pengobatan dengan mencantumkan alamat jelas, nomor telepon, stempel, nama dan tanda tangan dokter (diagnosa dapat dicantumkan pada kuitansi, apabila Peserta tidak membawa formulir Rawat Jalan pada saat pengobatan)

c. Kuitansi pembelian obat dari apotik dan copy resep obatd. Kuitansi pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium, rongent,dll)

dan copy hasil pemeriksaan atau keterangan hasil pemeriksaan

3. Rawat Gigia. Surat keterangan dari Dokter yang memeriksa dengan mengisi formulir

yang disediakan oleh BNI Lifeb. Kuitansi dari Dokter/ Rumah Sakit/ Poliklinik/ Puskesmas yang

memberikan pengobatan dengan mencantumkan alamat jelas, nomor telepon, stempel, nama dan tanda tangan dokter (diagnosa dapat dicantumkan pada kuitansi, apabila Peserta tidak membawa formulir Rawat Jalan pada saat pengobatan)

4. Kacamataa. Kuitansi Dokter Spesialis Mata dan ukuran lensa.b. Kuitansi pembelian kacamata atau lensa kontak dari Optik.

5. Melahirkana. Surat keterangan dari Rumah Sakit dengan mengisi formulir yang

disediakan oleh BNI Life (formulir resume medis)


b. Kuitansi dari Rumah Sakit beserta rinciannya

6. Pemeriksaan Laboratorium & Pemeriksaan Diagnostik Lainnya a. Copy surat pengantar dari Dokter untuk pemeriksaan Laboratorium dan

penunjang diagnostik lain sesuai indikasi medis beserta perinciannya.b. Kuitansi dari Laboratorium beserta pernciannya dan hasil Laboratorium.

7. Santunan Sebelum & Setelah Perawatana. Surat keterangan diagnosa dari Dokter yang memeriksa dengan

mengisi formulir Rawat Jalan.b. Kuitansi dari Dokter/ Rumah Sakit/ Poliklinik/ Puskesmas yang

memberikan pengobatan dengan mencantumkan alamat jelas, nomor telepon, stempel, nama dan tanda tangan dokter.

8. Meninggal Dunia & Cacat Tetapa. Meninggal Dunia :

• Surat pengajuan klaim dari Pemegang Polis (Perusahaan) • Surat keterangan meninggal dunia dari instansi yang berwenang;• Surat keterangan dokter tentang sebab-sebab meninggal dunia

Peserta;• Tanda bukti diri sebagai ahli waris• Mengisi formulir surat keterangan dokter dan formulir pengajuan

pembayaran manfaat asuransi yang disediakan oleh BNI Life.

b. Cacat Tetap :• Surat pengajuan klaim dari Pemegang Polis (Perusahaan)• Berita Acara dari Kepolisian / Pihak yang berwenang• Keterangan Cacat dari Dokter• Mengisi formulir surat keterangan dokter dan formulir pengajuan

pembayaran manfaat asuransi yang disediakan oleh BNI Life.

2. Semua dokumen klaim yang telah lengkap dikirimkan ke BNI Life, selambat-lambatnya diterima BNI Life dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pelayanan medis dilakukan.

3. Pembayaran klaim dilaksanakan dengan segera atau selambat–lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja setelah dokumen klaim diterima dan kelengkapannya telah terpenuhi, termasuk persyaratan lainnya sesuai butir 1 (satu) di atas.

4. Dokumen-dokumen yang tidak memenuhi kelengkapan persyaratan pengajuan klaim akan dikembalikan dan dapat diajukan kembali dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal surat pemberitahuan pengembalian klaim.


5. BNI Life hanya akan membayar kembali seluruh atau sebagian jumlah klaim yang diajukan sesuai dengan diagnosa Penyakit yang tercantum pada formulir laporan klaim, setinggi-tingginya sesuai Tabel Manfaat.

6. Semua biaya perawatan yang terjadi di luar Indonesia akan diperhitungkan berdasarkan Biaya Yang Wajar dan tidak lebih besar dari batas jaminan yang tercantum dalam Tabel Manfaat. Kurs konversi yang digunakan adalah kurs tengah Bank Indonesia pada saat Peserta membayar biaya perawatan.

7. Apabila Peserta mendapat perlindungan asuransi lain maka harus dilengkapi dengan pernyataan asuransi tersebut terhadap jumlah yang telah dibayar disertakan dengan copy dokumen lengkap yang telah dilegalisir.

8. Apabila klaim yang diajukan Peserta juga telah diajukan dan dibayar oleh asuransi lain, maka BNI Life akan membayar selisih antara batas manfaat Polis ini dengan klaim yang sudah dibayarkan. dibuktikan dengan salinan bukti pembayaran (kuitansi) serta surat keterangan pembayaran asli dari perusahaan/ asuransi lain tersebut, dengan catatan apabila rawat inap, Peserta tidak dirawat inap pada kelas yang melampaui kelas dari perusahaan/ asuransi lain tersebut.

Prosedur yang dilakukan, apabila Peserta melakukan pelayanan dengan Sistem ”Reimbursement” :

Peserta berkunjung ke RS / Klinik mana saja

Mendapatkan perawatan dokter Peserta membayar

semua biaya perawatan

Pembayaran klaim Peserta melalui

pemegang polis sesuai dengan ketentuan

asuransi

BNI Life proses klaim 10 (sepuluh) hari kerja sejak dokumen klaim diterima

dengan lengkap

Dokumen klaim dikirim ke BNI Life

selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari sejak tanggal

pelayanan

Penting:

Semua persyaratan klaim “Reimbursement” harus dipenuhi dan dilengkapi dengan baik. Bila dokumen tidak lengkap, maka proses klaim tidak bisa dilakukan. PASTIKAN BAHWA Peserta memenuhi semua persyaratan dengan cepat dan tepat, agar klaim dapat diproses sesuai dengan waktunya.


IV. PENGECUALIAN

Kelompok penyakit atau keadaan yang tidak dapat ditanggung sebagai berikut :

1. Penggantian biaya bagi perawatan, pengobatan, pelayanan, keadaan-keadaan, hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut ini serta semua biaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbul karenanya :

1.1. Penyakit yang telah ada sebelumnya (Pre-existing Conditions), kecuali Peserta telah dipertanggungkan oleh Pemegang Polis (Perusahaan) selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut atau telah dihapuskan sesuai ketentuan Polis.

1.2. Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ.

1.3. Semua alat penunjang dan/ atau alat bantu buatan seperti protesa, alat pacu jantung, kacamata, alat bantu dengar, stent (Ring) dan lain-lain, kecuali tercantum dalam jaminan khusus untuk jaminan alat Bantu.

1.4. Perawatan dan/ atau pengobatan yang belum disahkan oleh Departemen Kesehatan, termasuk pengobatan alternatif (tidak secara medis).

1.5. Perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan kesehatan mental dan jiwa, serta, kecanduan obat dan/ atau alkohol.

1.6. Semua Perawatan dan/ atau pengobatan yang berhubungan dengan :

1.6.1. Infertilitas, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung dan pengembalian kesuburan

1.6.2. Impotensi

1.6.3. Syndrome premenopause dan menopause

1.7. Perawatan dan/ atau pengobatan untuk kegemukan (obesitas), mengurangi berat badan atau upaya menambah berat badan.

1.8. Perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik.

1.9. Pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) termasuk TORCH.


1.10. Perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan :

1.10.1. Hernia dibawah usia 10 tahun

1.10.2. Phimosis diatas usia 2 tahun

1.10.3. Kelainan bawaan, keturunan dan/ atau kelainan pertumbuhan

1.11. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan refraksi mata, kecuali Polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Kacamata.

1.12. Sunat (circumsisi)

1.13. Perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan :

1.13.1. HIV/AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan dengan HIV/AIDS.

1.13.2. Penyakit Menular Seksual.

1.14. Biaya Non Medis (seperti tissue, biaya telepon, perlengkapan mandi dan lain-lain).

1.15. Zat makanan pelengkap (Food Suplemen).

1.16. Vitamin tanpa indikasi medis.

1.17. Hemodialisis (cuci darah) dan Kemoterapi (Penyinaran untuk Penyakit Kanker) kecuali di dalam Polis dilengkapi dengan manfaat tambahan Hemodialisis dan Kemoterapi.

1.18. Alat keluarga berencana, Alat kontrasepsi dan tindakan Sterilisasi kecuali di dalam Polis dilengkapi dengan manfaat tambahan Alat keluarga berencana, Alat kontrasepsi dan tindakan Sterilisasi.

1.19. Obat-obat bebas (obat-obatan yang dibeli tanpa resep dari dokter)

1.20. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :

1.20.1. Terlibat aktif perang, kerusuhan, perkelahian, atau perbuatan kejahatan.

1.20.2. Luka yang sengaja serta percobaan bunuh diri.


1.21. Perawatan dan/atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau olahraga berbahaya yaitu:

1.21.1. Mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung

1.21.2. Bungee jumping.

1.21.3. Arung jeram.

1.21.4. Semua aktifitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, sky diving, ultralite dan lain-lain).

1.21.5. Semua aktifitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernapasan (diving dan lain-lain).

1.21.6. Semua aktifitas lomba kecepatan dengan kendaraan bermesin (balap motor, mobil, perahu dan lain-lain).

1.21.7. Semua aktifitas olahraga yang bersifat profesional.

1.22. Perawatan dan/ atau pengobatan yang diakibatkan karena Peserta melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi atau helikopter.

1.23. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan, kecuali Polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Rawat Jalan.

1.24. Perawatan dan/atau pengobatan gigi bukan akibat kecelakaan serta kosmetika gigi (temasuk perawatan orthodonti, pemutihan gigi dan seluruh rangkaiannya), kecuali Polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Rawat Gigi.

1.25. Kehamilan dan semua komplikasinya, melahirkan dan keguguran/ pengguguran kandungan atas indikasi medis, kecuali Polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Melahirkan.

1.26. Penggantian kacamata, lensa kontak dan yang berkaitan dengan kemampuan baca mata, pemeriksaan mata termasuk bedah mata untuk diagnosa astigmatism, myopia, hyperopia, atau prebyopia, kecuali Polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Kacamata.

1.27. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari Jamsostek dan/atau Perusahaan Asuransi lain di luar Penanggung.


1.28. Bencana Alam yaitu Bencana yang apabila dinyatakan oleh pemerintah sebagai Bencana Nasional.

1.29. Pemeriksaan ulang (screening) darah dari PMI.

2. Manfaat Asuransi Santunan Kematian dan/atau Manfaat Asuransi Santunan Kecelakaan (risiko Kematian dan Cacat Tetap) tidak dapat dibayarkan sebagai akibat dari hal-hal tersebut dibawah ini :

2.1. Kondisi yang berkaitan dengan ayat (1) pasal ini;

2.2. Bunuh diri atau dihukum mati oleh pengadilan;

2.3. Perbuatan kejahatan yang dilakukan oleh Peserta atau pihak yang berkepentingan dalam asuransi.


V. KELEBIHAN TAGIHAN KLAIM (Ekses Klaim)

VI. LAIN-LAIN

A.Proses”PersetujuanPelayananRawatInap”

1. Pihak Rumah Sakit menghubungi Customer Care Hotline BNI Life/AdMedika sebelum pelayanan rawat inap/perawatan yang memerlukan ”Surat Persetujuan Rawat Inap”

2. Apabila disetujui, BNI Life/AdMedika akan mengeluarkan ”Surat Persetujuan Rawat Inap” dan membayarkan terlebih dahulu biaya pelayanan medis yang terjadi.

Pelayanan medis yang ditanggung terlebih dahulu, bila memenuhi ketentuan sebagai berikut :• DibutuhkanSecaraMedis• WajardanBiasa• Pelayanantidaktermasukkategoripengecualian• DatamedisPesertauntukpre-otorisasilengkap

Ekses Klaim (Excess of Claim) Kondisi dimana biaya perawatan di Provider melebihi

batas maksimal Manfaat Asuransi

Penyebab Terjadinya Ekses Klaim (Excess of Claim) :• Peserta melakukan pelayanan medis sesuai dengan haknya, namun biaya pelayanan medis melebihi hak Peserta• Pesertamelakukanpelayananmedisyangtidaksesuaidenganhaknya• Perawatan/DiagnosatidaksesuaidenganketentuanPolis

Penting:BNI Life akan memberikan Persetujuan Rawat Inap dan membayarkan terlebih dahulu kepada RS/ Klinik Jaringan BNI Life. BNI Life akan menjamin biaya yang sesuai dengan hak Peserta.


B. Kartu Peserta

Peserta yang sudah tidak bekerja di Perusahaan, harus mengembalikankartu Peserta/keluarganya kepada HRD Perusahaan, apabila terjadi penyalahgunaan kartu Peserta tersebut oleh siapapun, maka semuatagihanyangterjaditetapmenjaditanggungjawabPesertamelaluiPemegangPolis(Perusahaan)

Prosedur yang harus dilakukan apabila kartu Peserta hilang :a. Melapor pada HRD Perusahaan untuk mendapatkan Kartu Peserta baru.b. Jika pada saat bersamaan kartu hilang, Peserta dalam keadaaan harus

di Rawat Inap, harap diinformasikan pada Customer Care BNI Life di (021) 5021 7626, untuk segera mendapatkan pelayanan.

c. Peserta dikenakan biaya administrasi Rp 20,000 dari setiap kartu yang hilang.

d. Selama kartu baru belum diterima Peserta, untuk mendapatkan pelayanan medis Rawat Jalan dan Rawat Gigi maka berlaku dengan Sistem ”Reimbursement”.

C. Penambahan & Perubahan Peserta

1. Penambahan Peserta terjadi apabila :a. Penambahan Karyawan/Karyawati barub. Penambahan Pasangan Pegawai (suami atau istri) yang sah sesuai

peraturan Perusahaanc. Penambahan Anak Pegawai (sesuai peraturan Perusahaan dan

Ketentuan Polis)

Tanggal efektif adalah sesuai dengan tanggal pendaftaran dari Pemegang Polis dan mendapat persetujuan dari BNI Life

2. Peserta baru pada saat didaftarkan pada BNI Life harus dalam keadaan sehat atau tidak dalam perawatan dokter atau tidak sedang dirawat di Rumah Sakit/Klinik

3. Perubahan data Peserta dapat terjadi, seperti :a. Nama, tanggal lahir, jenis kelamin dan hak kelasnya.

Penting:Semua biaya yang ditimbulkan akibat penyalahgunaan Kartu Peserta, tetap menjadi tanggung jawab Peserta yang akan ditagihkan melalui Perusahaan.


b. Status perkawinan

c. Kenaikan manfaat karena promosi

4. Penambahan/perubahan Peserta hanya dapat dilakukan oleh Perusahaan dan harus segera diberitahukan kepada bagian administrasi BNI Life. Data yang harus dilaporkan antara lain :

a. Nama Peserta

b. Tanggal Lahir

c. Jenis Kelamin

d. Hak Kelas (Plan yang diambil)

e. Tanggal efektif

f. Cabang/bagian

g. Benefit yang diambil

D. Layanan Informasi

Untuk layanan informasi lebih lengkap, Peserta dapat menghubungi :

Call Center – 24 Jam

Telepon : (+62-21)50217626

Facsimile : (+62-21)50217688

Email : [email protected]

Helpline AdMedika – 24 Jam

Telepon : (+62-21) 500 811

Facsimile : (+62-21) 3483 0101

Atau melalui surat tertulis ke :

PT BNI Life Insurance

Gedung BNI Life

Jl. Aipda KS Tubun No. 67 Jakarta Pusat 10260

Up. Customer Care & Loyalty


Panduan SMS Center

Layanan SMS Center (0811 11 7626) Dalam Layanan ini Peserta bisa mendapatkan informasi tentang nama-nama rumah sakit yang menjadi provider BNI Life beserta lokasinya.

Untuk mengetahui Daftar Rumah Sakit Provider per wilayah kota tertentu ketik :

RS<spasi> <nama kota>

Contoh :

RS <spasi> Bogor

Akan mendapat sms balasan seperti ini :

RS Azra (AZRA), RS Bogor Medical Center (BGMC), RSU PMI (RSPM), RS Salak (RSSL), RS Karya Bhakti (KBBG), RS Mary Cileungsi (MRCL)

Untuk mengetahui alamat rumah sakit provider ketik :

LOKASI <spasi> <kode rumah sakit>

Contoh :

LOKASI <spasi> AZRA

Akan mendapat sms balasan seperti ini :

RS AZRA Jl. Raya Padjajaran No. 212 Jawa Barat Tlp.0251-318456,370349

Untuk menyampaikan saran, pertanyaan maupun kritikan ketik :

COM <spasi> <nomor Peserta> <spasi> <saran/masukan/pertanyaan anda>

Contoh :

COM <spasi> DP-KES0001 <SPASI> bagaimana prosedur klaim?


VII. TANYA - JAWAB

ApakahBNILifedapatmemberikanpenggantianapabilakitaberobatkeMantri,BidanatauSinse?

BNI Life hanya akan memberikan penggantian untuk biaya-biaya yang dibebankan oleh dokter maupun dokter spesialis sesuai dengan ketentuan Polis.

Apakah BNI Life bersedia memberikan penggantian apabila kitamembeliobatbebastanparesepdokter?

BNI Life hanya akan memberikan penggantian untuk setiap pembelian obat maupun pemeriksaan laboratorium, atau tunjangan diagnostik lainnya dengan rekomendasi dari dokter.

Apabilaseorangkaryawansakitdi luarnegeri,apakahBNILifedapatmemberikan penggantian biaya pengobatan selama perawatantersebut?

BNI Life akan memberikan penggantian untuk semua biaya perawatan selama di luar negeri dengan sistem reimbursement, dengan penggantian sesuai maksimum benefit setelah dikonversikan ke dalam rupiah.

Bagikaryawanyangsudahberhentibekerja,apakahsikaryawandapatmenjadiPesertaindividudiBNILife?

Bagi Karyawan yang sudah tidak bekerja lagi otomatis kepesertaannya akan berakhir/selesai. Kepesertaan individu dapat dilakukan melalui produk asuransi BNI Life yang berbeda.

Apakah petugas hotline service mengetahui dengan pasti batasmanfaatpertanggungankita?

Petugas hotline service hanya melakukan klarifikasi kepesertaan dan melakukan penjaminan untuk tindakan yang sesuai dengan ketentuan Polis dan kamar yang sesuai dengan hak Peserta.


Berapabatasanusiapegawai,pasangan (suami/istri)dananakuntukbisamenjadiPesertaasuransi?

Batasan usia Pegawai dan pasangan adalah maksimum berusia 55 tahun dan anak yang berusia 14 (empat belas) hari hingga berusia 23 (dua puluh tiga) tahun, belum menikah dan/atau belum bekerja atau sampai usia anak 24 (dua puluh empat) tahun yang masih berstatus mahasiswa, kecuali ditentukan lain sesuai ketentuan Polis atau peraturan Perusahaan Pemegang Polis.

ApakahBNILifemembatasijenisobat-obatanyangdibeliPeserta?

BNI Life hanya menanggung obat-obatan yang dibeli berdasarkan resep dokter.

Bagaimanaapabila rawat inapsuatupenyakitberulangdenganwaktuyangrelatifsingkat?

1. Rawat inap dengan diagnosa yang sama terjadi sebelum melampaui 30 (tiga puluh) hari atau sesuai dengan ketentuan Polis, terhitung dari tanggal Peserta keluar dari Rumah Sakit, maka penggantiannya menggunakan sisa manfaat dari rawat inap sebelumnya.

2. Penggantian akan kembali berdasarkan batasan manfaat setingi-tingginya sesuai dengan tabel manfaat apabila rawat inap dengan diagnosa yang sama terjadi setelah melampaui 30 (tiga puluh) hari atau sesuai dengan ketentuan Polis, terhitung dari tanggal Peserta keluar dari Rumah Sakit,

3. Ketentuan ini hanya berlaku untuk benefit dengan sistem inner limit.

Berapa lama proses klaim di BNI Life dan berapa hari batas maksimum kadaluarsaklaim?

Pengajuan klaim reimbursement akan diproses di BNI Life maksimum 10 (sepuluh) hari kerja dan batas penyampaian klaim/masa kadaluarsa klaim adalah 60 (enam puluh) hari sejak tanggal kuitansi.


Bagaimana jika perawatan dilakukan di rumah sakit yang belummenjadiproviderBNILife?

Pada dasarnya BNI Life memberi kebebasan kepada Peserta untuk menentukan pilihan rumah sakit yang akan digunakan untuk perawatannya, namun apabila perawatan dilakukan di rumah sakit bukan provider BNI Life, maka Peserta harus membayar terlebih dahulu biaya perawatan tersebut dengan biaya sendiri, kemudian klaim diajukan ke BNI Life untuk mendapatkan penggantian sesuai haknya.

JenispenyakitapasajayangdicoverBNILife?BNI Life menanggung semua jenis penyakit, kecuali penyakit atau kejadian/peristiwa yang termasuk ke dalam daftar Pengecualian atau Pre-Existing Condition sesuai Ketentuan Polis.

ApakahBNILifemenjaminbiayaperawatan jikaterjadikecelakaandiluarjamkerja?

BNI Life menanggung selama 24 (dua puluh empat) jam penuh, 7 (tujuh) hari dalam seminggu selama masa asuransi. Kecelakaan yang terjadi baik di dalam maupun di luar jam kerja tetap dijamin BNI Life selama kecelakaan itu tidak disebabkan oleh hal-hal atau kejadian yang termasuk dalam pengecualian.

BagaimanapelayananatautatacarapenggunaankartuOptimaGroupHealthdengansystemelectroniccard-AdMedika?

Kartu Peserta hanya dapat dipergunakan di rumah sakit atau klinik yang telah bekerja sama dengan Penanggung, dengan ketentuan sebagai berikut :1. Proses validasi dan pengesahan klaim pasien rawat inap

a. Peserta harus menunjukkan kartu kepada bagian pendaftaran atau bagian penerimaan pasien.

b. Petugas rumah sakit menggesekkan kartu ke terminal Electronic Data Capture (EDC) dan memasukkan kode diagnosa.

c. Surat jaminan atau surat penolakan akan tercetak dari terminal EDC sesuai dengan manfaat polis.


d. Pemegang kartu atau pasien wajib menandatangani surat jaminan atau surat penolakan yang tercetak dari terminal EDC.

e. Pemegang kartu atau pasien langsung menjalani perawatan.

2. Proses validasi dan pengesahan klaim pasien rawat jalana. Peserta harus menunjukkan kartu kepada bagian pendaftaran

atau bagian penerimaan pasien.b. Petugas rumah sakit atau klinik menggesekan kartu pada

terminal Electronic Data Capture (EDC) dan memasukkan kode diagnosa.

c. Resi pengesahan pendaftaran akan tercetak dari terminal EDC.

d. Pemegang kartu atau pasien langsung menjalani pemeriksaan.

e. Petugas rumah sakit atau klinik kembali menggesekkan kartu pada terminal EDC.

f. Resi atau struk pengesahan dengan jumlah tagihan yang disetujui serta jumlah yang harus dibayar pasien akan tercetak dari terminal EDC.

g. Pemegang kartu atau pasien mengesahkan tagihan klaim yang disetujui dengan menandatangani resi atau struk pengesahan.

VIII. PENUTUP

Beberapa hal yang belum dicakup dalam buku ini akan diatur kemudian berdasarkan kesepakatan antara Perusahaan dan BNI Life


IX. FORMULIR KLAIM

BNI Life Tower, 21st FloorThe Landmark CenterJl. Jend. Sudirman No. 1 - Jakarta 12910

Telp : (+62-21) 2953 9999 Fax : (+62-21) 2953 9998Web : www.bni-life.co.id

PT BNI LIFE INSURANCE

Documents

Buku Panduan Asuransi Kesehatan · Buku panduan ini bertujuan untuk membantu Bapak/Ibu memahami program dan prosedur Asuransi Kesehatan. Apabila terdapat perbedaan . antara isi Buku