Embed Size (px)
DESCRIPTION
pengkajian kep anak
Citation preview
PEDOMAN PRAKLINIK
KEPERAWATAN ANAK II S1 KEPERAWATAN SEMESTER VIII
STIKES YATSI TANGERANG
Jln. Raya Pasar Kemis (Jln. Raya Prabu Siliwangi) KM.3Telp. (021) 5921132Tangerang – Banten
PANDUAN PRAKTIK PRAKLINIK
KEPERAWATAN ANAK IIS1 KEPERAWATAN SEMESTER VIII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YATSITAHUN AJARAN 2014/2015
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Semakin meningkatnya kompetitif dalam perkembangan profesi keperawatan
sehingga perlu ditunjang dengan peningkatan pengetahuan dan kemampuan dalam
mengaplikasikan ilmu Keperawatan Anak dengan disertai pemberian asuhan
keperawatan, dengan demikian diharapkan dapat menjadi perawat professional, yang
dapat memahami prinsip dan methode yang berkaitan dengan keperawatan anak. Hal
tersebut dapat diperoleh melalui berbagai bentuk pengalaman belajar.
Dalam upaya persiapan calon perawat yang memiliki kemampuan dalam
pemberian asuhan keperawatan sehingga dapat menjalankan asuhan keperawatan
secara profesional terutama dalam hal keperawatan klinik, maka dalam hal iini sebagai
langkah awal untuk mencapai berbagai kemampuan bagi peserta didiknya, program S1
Keperawatan STIKes YATSI Tangerang memberikan kesempatan untuk melakukan
proses pembelajaran praklinik pada tatanan nyata untuk dapat berinteraksi dengan
kelompok perawat yang memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan pada klien
secara langsung.
B. Informasi Umum
Keperawatan Anak memiliki beban studi 4 SKS (Teori 2 SKS dan Praktik 2
SKS). Praktik praklinik keperawatan anak menerapkan konsep dasar dan teori-
teori terkait dengan anak dan melakukan asuhan keperawatan anak. Fokus mata
ajaran ini adalah penerapan optimlisasi tumbuh kembang pelayanan kesehatan
pada anak sehat, sakit akut, sakit menahun, dan sakit yang mengancam kehidupan.
II. Tujuan
A. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan praklinik keperawatan anak diharapkan mahasiswa
dapat mengenal secara global tentang aplikasi asuhan keperawatan anak pada
tatanan nyata.
B. Tujuan Khusus
Diharpkan mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian pasien dengan gangguan kesehatan di area
keperawatan anak.
2. Melakukan pengkajian status kesehatan anak pada semua tingkat usia
2.1 Mengambil riwayat kesehatan saat ini
2.2 Mengambil riwayat kesehatan lalu
2.3 Melakukan pemeriksaan fisik dan pengkajian
Perkembangan anak sehat dan sakit
2.3.1 Pemeriksaan Fisik
2.3.2 Pengukuran TTV
2.3.3 Penampilan umum
2.3.4 Pengkajian Persyarafan
2.3.5 Pengkajian Perkembangan
3. Merumuskan formulasi diagnosa keperawatan berdasarkan data
pengkajian
3.1 Merumuskan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar
3.2 Merumuskan dan menentukan prioritas masalah
(diagnosa) keperawatan
3.3 menyusun kriteria evaluasi
3.4 Mengklasifikasikan penyakit anak usia 2 bulan –
5 tahun
4. Menyusun rencana tindakan untuk menyelesaika masalah klien sehat,
sakit akut, menahun dan mengancam kehidupan dan masalah pediatric
social dengan menggunakan pendekatan konsep tumbuh kembang anak
4.1 Mengintegrasikan intervensi bermain sebagai
bagian intervensi keperawatan
4.2 Mengintegrasikan konsep perawatan atraumatik
Pada Interensi keperawatan
4.3 Mengintegrasikan tekhnik komunikasi verbal dan
non verbal pada intervensi keperawatan
5. Mengimplementasikan rencana tindakan sesuai perencanaan
5.1 Melaksanakan rencana tindakan sesuai standar
Keperawatan
5.2 Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
5.3 melakukan pendokumentasian
6. Mengealuasi hasil tindakan keperawatan
6.1 Membandingkan dengan kriteria evaluasi,
melakukan analisa tindakan dan memodifikasi
rencana tindakan selanjutnya
III. Waktu dan Tempat
Praktik ini dilaksanakan mulai tanggal 03 – 21 Agustus 2015 (5 hari/ 16 orang/ 3
gelombang) di Ruangan Kemuning RSU Tangerang.
IV. Jumlah peserta praktik
Jumlah mahsiswa S1 Keperawatan semeseter VIII sebanyak 47 mahasiswa (nama
terlampir)
V. Pembimbing
1. pembimbing dari institusi
2. pembimbing dari lahan
VI. Methode bimbingan
1. Pre Confrence
2. Bed Side Teaching
3. Post Conference
VII. Mekanisme Pelaksanaan Praktek
1. Dilaksanakan 3 shift yaitu pagi mulai Pkl. 07.00 s/d 13.00 WIB, Sore
pkl. 13.00 s/d 21.00 WIB, malam pkl. 21.00 s/d 07.00
2. Selama pelaksanaan praktek diadakan pre dan post conference
bersama pembimbing lahan/institusi
3. setiap mahasiswa wajib mengisi daftar hadir yang telah disediakan
dari institusi
4. apabila tidak masuk dengan alasan apapun mahasiswa wajib
mengganti dinas dengan sepengetahuan pembimbing institusi dan lahan
VIII. Pelaporan dan Penilaian
1. Setiap mahasiswa harus membuat laporan pendahuluan yang ditandatangai oleh
pembimbing lahan maupun pembimbing institusi
2. setiap mahasiswa harus membuat laporan asuhan keperawatan satu kasus selama
praktek berlangsung, dan dikumpulkan diakhir praktek
3. setiap kelompok (satu ruangan) membuat satu kasus laporan asuhan keperawatan
kelompok yang akan dipresentasikan di institusi
4. setiap mahasiswa yang akan melakukan tindakan terlebih dahulu harus
memberitahukan kepada pembimbing lahan maupun pembimbing institusi
5. setiap mahasiswa wajib menuliskan aktivitas hariannya selama dinas dan ditanda
tangani oleh pembimbing institusi.
IX. EVALUASI
Evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran praktik praklinik dilakukan pada
penampilan harian : pertisipasi dalam pre dan post confence, laporan asuhan
keperawatan individu,dan laporan harian. Bobot evaluasi untuk masing-masing
komponen dapat dilihat dalam tabel.
Tabel 1Komponen Evaluasi Praktek Praklinik
Keperawatan Anak II
No Komponen Penilaian Prosentase
1. Laporan asuhan keperawatan (indv) 30 %
2. Laporan asuhan keperawatan (kelp) 20 %
3. Laporan harian /pendahuluan dan
aktivitas harian
10 %
4. Evaluasi kinerja individu 30 %
5. Pre dan Post confrence 10 %
X. KRITERIA KELULUSAN
Peserta didik dinyatakan lulus jika :
Mendapatkan nilai minimal 70 / 3,00 pada hasil penilaian
Memenuhi kehadiran 100%
Mematuhi semua tata tertib yang terdapat pada buku pedoman mahasiswa.
XI. DAFTAR ACUAN
Barbara V.W et al (2000). Nursing Care Of The General Pediatric Surgical
Patient. Maryland : Aspen Publication
Departemen Kesehatan & WHO (2005). Manajemen Terpadu Balita Sakit
modul 1 – 7. Jakarta : Departemen Kesehatan RI
Green- Hernandez, C. Singelton, J.K & Aronzon, D.Z (2001). Children and
Their Family, The Countinum Of Care. Philadhelphia : W.B Saunders Company.
WHO (2000). Handbook Integrated Management of Childhood Illness.
Hongkong
Wong, D.L (1999). Whaley & Wong’s : Nursing Care of Infants and Children
6th ed St. Louis : Mosby
Wong, D.L (1999). Whaley & Wong’s : Clinical Manual of Pediatric Nursing
4th ed. St Louis : Mosby
KOMPETENSI PRAKTEK PRAKLINIKKEPERAWATAN ANAK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “YATSI” TANGERANG
No Tindakan Pencapaian
1 2 3 4
1. Pengkajian tanda-tanda gangguan system pernafasan
2. Pemeriksaan analisa gas darah
3. Pengkajian fisik pada system pernafasan (inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi)
4. Pengkajian vital sign dan sirkulasi perifer
5. Mengidentifikasi dan memberikan oksigen sesuai kebutuhan
(nasal kanul, face mask, headbox)
6. Melakukan fisioterapi dada
7. Melakukan latihan napas dalam dan batuk efektif
8. Melakukan nebulising
9. Melakukan suction
10. Melakukan mantoux test
11. Kolaborasi medikasi (mengusulkan pemberian obat injeksi,
dexamethason, aminophylin, obat-obatan TB)
12. Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien dengan gangguan
system pernafasan
13. Pengkajian tanda-tanda gangguan system kardiovaskuler
14. Memantau kecukupan cairan
15. Mengkaji tanda-tanda gangguan system pencernaan
16. Memantau pemenuhan nutrisi
17. Member makanan melalui oral
18. Melakukan pemasangan NGT
19. Melakukan pemberian makan melalui enteral dan parenteral
20. Melakukan perawatan kolostomi
21. Menginterpretasi hasil lab (albumin, trasferin serum, elektrolit)
22. Kolaborasi medikasi (mengusulkan pemberian obat ranitidine
primperan)
23. Mengidentifikasi tanda-tanda gangguan system perkemihan
24. Melakukan pemasangan kateter
25. Mengukur balance cairan
26. Mengidentifikasi hasil lab (BUN, Kreatinin, elektrolit)
27. Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien dengan gangguan
system perkemihan
28. Mengidentifikasi tanda-tanda gangguan persyarafan
29. Pengkajian reflek fisiologis dan patologis
30. Pemeriksaan reflek primitive bayi
31. Pemeriksaan tingkat kesadaran
32. Pemeriksaan rangsang meningeal
33. Mengidentifikasi tanda-tanda gangguan system musculoskeletal
34. Mengidentifikasi kekuatan otot
35. Melatih ROM Pasien
36. Pemeriksaan CRT
37. Melakukan transfuse
38. Melakukan kemoterapi
39. Mengidentifikasi tanda hipoglikemi
40. Mengkaji tanda-tanda penyakit tropis (memantau terjadinya
infeksi)
41. Pemeriksaan rumple lead
42. Melakukan tepid water sponge
43. Pengukuran antropometri
44. Mengukur status gizi
45. Menganalisa penyimpangan standar deviasi rasion BB:U,
BB:TB
46. Mengisi dan menginterpretasi grafik tumbuh kembang
47. Mengisi dan interpretasi pengkajian perkembangan/DDST
48. Mengidentifikasi imunisasi
49. Memberikan pendidikan kesehatan tentang tujuan, manfaat, efek
samping, imunisasi.
50. Memberikan imunisasi sesuai usia
51. Mengobservasi tanda dan gejala bahaya umum (batuk sukar
bernafas, diare, demam, sakit telinga, status gizi, dan anemia,
imunisasi, vitamin A.
52. Menganalisa data (mengelompokkan data sesuai masalah dan
menindaklanjuti)
53. Mengklasifikasi anak pada MTBS
54. Melakukan tindakan sesuai MTBS
55. Mengidentifikasi kebutuhan bermain
56. Melakukan tekhnik distraksi/bermain
57. Memantau perubahan respon biologis dan psikologis
58. Mengevaluasi terapi bermain
59. Menyendawakan bayi
60. Memberikan penyuluhan
61. Mempersiapkan klien lumbal fungsi/BMP
62. Perawatan kebersihan diri:
Memandikan
63. Perawatan tali pusat
64. Melakukan pijat bayi
65. Melakukan penatalaksanaan fototerapi
DAFTAR NAMA MAHASISWA STIKES YATSIKEPERAWATAN ANAK II
NAMA MAHASISWA NIM
NO1 Agustina Putri Utami 11208001
2 Ahmad Tarmizi 11208002
3 Alfika Safitri 11208003
4 Aldi Nubil Aghazi 11208004
5 Berty Setiawan 11208005
6 Dede Wahyudin 11208006
7 Defisa 11208007
8 Dewi Astuti 11208008
9 Dwi Hariyati 11208009
10 Ebi Dafhani 11208010
11 Elfira Tuwah Waya 11208011
12 Else Fatma wati 11208012
13 Euis Ipah Nadipah 11208013
14 Habiri 11208014
15 Hizye Natalia Oky 11208015
16 Intan Puspita Sari 11208016
17 Juniansyah 11208017
18 Leni 11208018
19 Liya Yuli Anggraeni 11208020
20 Muhamad Farouq Al Bantani 11208021
21 Muhamad Firmansyah 11208022
NO NAMA MAHASISWA NIM
21 Muhamad Firmansyah 11208022
22 Mas Iman Ghozali 11208023
23 Mersi Wahyuningsih 11208024
24 Mulyono 11208025
25 Nasrullah 11208026
26 Nisa Nurjanah 11208027
27 Noor Ridwan Yuliani 11208028
28 Novia Suhendara 11208029
29 Nur Wahyuningsih 11208030
30 Nurpita 11208031
31 Rahmat 11208032
32 Rahmat Ilahi 11208033
33 Ratih Novita Sari 11208035
34 Riadina Widya Astanti 11208036
35 Sabil 11208037
36 Shinta Dewi Mailani 11208038
37 Siti Nurhayati 11208039
38 Sunarti 11208040
39 Taufik Rana Mulyadin 11208041
40 Urai Lusiana 11208042
NO NAMA MAHASISWA NIM
41 Violita Puspita Sari 11208043
42 Windhi Marsela 11208045
43 Yasmita Monika 11208046
44 Yuli Oktapiana 11208047
45 Yuni Restiana 11208048
46 Zulprim a 11208050
47 Wulandari 11208051
48 Erid Tarmija 11208052
Nama Mahasiswa :……………………………………….
FORMAT PENGKAJIANRUANG PERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : …………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ………………………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………………………
4. A g a m a : …………………………………………………
5. Pendidikan : …………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………
7. Tgl masuk : …………………………………………………
8. Tgl pengkajian : …………………………………………………
9. Diagnosa medik : …………………………………………………
10. Rencana terapi : …………………………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : …………………………………………………
b. U s i a : …………………………………………………
c. Pendidikan : …………………………………………………
d.Pekerjaan/sumberpenghasilan: : …………………………………………………
e. A g a m a : …………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : …………………………………………………
b. U s i a : …………………………………………………
c. Pendidikan : …………………………………………………
d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan: …………………………………………………
e. Agama : …………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………
C. Identitas Saudara Kandung
No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………...................................................................................
..............................................................................
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : …….. kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan …….. , PHS ……. , infeksi …….. ,
ngidam……..
Muntah-muntah ………., demam ………… , perawatan selama
hamil…………………
c. Riwayat : terkena sinar ………………… , terapi obat …………………
d. Kenaikan BB selama hamil …………………Kg
e. Imunisasi TT ……….. kali
f. Golongan darah ibu ………………… Golongan darah ayah…………………
2. Natal
a, Tempat melahirkan : RS …………………, Klinik …………………,
Rumah…………
b. Lama dan jenis persalinan : spontan forceps operasi
lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter , bidan , dukun
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir……………gram, PB…………….. cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan ,
kemerahan
problem menyusui , BB tidak stabil
(Untuk semua Usia)
¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam ,diare
kejang ,lain-lain
¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas
¤ ,keracunan : makanan , obat–obatan ,zat/subtansi kimia
textil
¤ Komsumsi obat-obatan bebas
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat , sama
cepat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Penyakit anggota keluarga : alergi , asma , TBC
hipertensi , penyakit jantung , stroke
anemia , hemofilia , artritis , migrain
DM , kanker , jiwa
¤ Genogram
IV. Riwayat Immunisasi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :……………………………………………………….
2. Tinggi badan ;………………………………………………..
3. Waktu tumbuh gigi …………… bulan, Tanggal gigi ………………… tahun
………………
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : ……………………………………………….
2. Duduk : ………………………………………………
3. Merangkap : ………………………………………………
4. Berdiri : ………………………………………………
5. berjalan : ……………………………………
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ………………………………………..
7. bicara pertama kali : …………………………………………..
8. Berpakaian tanpa bantuan: ……………………………………………
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :………………………………………………
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis , terjadwal
3. Lama pemberian ………………… tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : …………………………….
2. Jumlah pemberian : ………………………………
3. Cara pemberian : dengan dot , sendok
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini
VII. Riwayat Psikososial
¤ Apakah anak tinggal di : apartemen , rumah sendiri , kontrak
¤ Lingkungan berada di : kota , setengah kota , desa
¤ Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain , punya kamar tidur
sendiri
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ,Apakah anak punya ruang bermain
¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis , berjauhan
¤ Pengasuh anak : Orang tua , Baby sister , pembantu , nenek/kakek
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga :………………………………….
¤ Kegiatan keagamaan :………………………………………..
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya , tidak
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , takut ,Khawatir
, biasa
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya , kadang-kadang , tidak
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah , Ibu , Kakak , Lain-lain
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?..................................................
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?..........................................................................
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?....................................................................
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan , Takut , Senang ,
Lain-lain
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola
makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Car pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi
3. Warna dan Bau
4. Volume
5. Kesulitan
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Baik , Lemah , Sakit berat
B. Tanda-tanda vital
= S u h u :………………….
= N a d i :………………….
= Respirasi :………………....
= Tekanan darah :…………………
C. Antropometri
= Tinggi Badan :…………………
= Berat Badan :…………………
= Lingkar lengan atas : …………………
= Lingkar kepala : …………………
= Lingkar dada : …………………
= Lingkar perut : …………………
= Skin fold : …………………
D. Sistem pernapasan
= Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung secret , polip
epistaksis
= Leher : pembesaran kelenjar , tumor
= Dada
¤ Bentuk dada normal , barrel , pigeon chest
¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal………………
¤ Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot Bantu pernapasan
¤ Suara napas : VF , Ronchi , Wheezing , Stridor , Rales
= Apakah ada Clubbing finger
E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis : kuat/lemah
Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
= Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/apex
= Suara jantung : S1 , S2 , Bising aorta , Murmur ,
gallop
= Capillary Refilling Time……………detik
F. Sistem Pencernaan
= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab , kering , pecah-pecah ,
labio skizis
= Mulut : Stomatitis , palato skizis Jml gigi , Kemampuan menelan :
baik /sulit
=Gaster : kembung , nyeri ,gerakan peristaltic
= Abdomen : Hati : teraba , lien , ginjal , faeces
=Anus : lecet , haemoroid
G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata , bulu mata , alis
- Visus (gunakan Snellen chard)
- Lapang pandang…………….
2. Hidung
- Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga , kanal auditoris : bersih , serumen
- Fungsi pendengaran :…………………….
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintasi…………, daya ingat……, perhatian &
perhitungan….......
Bahasa…………………..
b. Kesadaran : Eyes……. , Motorik……., Verbal…….. , dengan GCS……………
c. Bicara ekspresif…………….. , Resiptive……………
2. Fungsi cranial
a. N I………………………………..
b. N II : Visus………….. , lapang pandang……………………
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata…………., pupil : isoskor , anisokor
d. N V : Sensorik………….., Motorik…………….
e. N VII : Sensorik……. , otonom………….., motorik……………………
f. N VIII : Pendengaran………………….., keseimbangan………………………..
g. N IX : …………………………………………………………………
h. N X : Gerakan uvula…………., rangsang muntah/menelan……………………..
i. N XI : Sternocledomastoideus…………………, trapesius……………………
j. N XII : Gerakan lidah…………………………….
3. Fungsi motorik : Massa otot……. , tonus otot …… ,kekuatan otot……………
4. Fungsi sensorik : Suhu……, Nyeri……. , getaran……. , posisi ……. ,
diskriminasi…….
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi………….., keseimbangan………….
6. Refleks : Bisep….. , trisep ……. , patella……. , babinski……
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk…….., laseque sign………., Brudzinki I /II………..
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala……………….., gerakan……………………
2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis , kyposis , gerakan , ROM ,
Fungsi gerak
3. Pelvis : Gaya jalan ……………. , gerakan……….…. , ROM ….......... ,
Trendelberg test ………….. , Ortolani/Barlow…………….
4. Lutut : Bengkak………., kaku……….. , gerakan…………, Mc Murray
test………….
Ballotement test……………………….
5. Kaki : bengkak………, gerakan………, kemampuan jalan………., tanda
tarikan………….
6. Tangan : bengkak…………., gerakan………………, ROM……………….
J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna………… , Mudah dicabut………………
= Kulit : Warna , temperatur , kelembaban , bulu kulit ,
erupsi tai lalat , ruam , teksture
= Kuku : Warna , permukaan kuku , mudah patah , kebersihan
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid :
= Ekskresi urine berlebihan , poldipsi , poliphagi
= Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan
= Oedema palpebra , moon face , oedema anasarka
= Keadaan kandung kemih
= Nocturia , dysuria , kencing batu
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payu dara : Putting , aerola mammae , besar
- Labia mayora & minora bersih , secret , bau
2. Laki-laki
- Keadaan glans penis : uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut : kumis , janggut , ketiak
- Pertumbuhan jakun , perubahan suara
N. Sistem Imun
= Alergi (cuca , debu , bulu binatang , zat kimia )
= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu , urticaria ,
lain-lain
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan Psikoseksual
3. Perkembangan Psikososial
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
ANALISA DATA
Inisial klien :
Ruangan :
Umur :
DATA (DS & DO) MASALAH
PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….....
.......
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
3. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
4. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
5. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…...
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Klien :Diagnose Medis :Ruangan :Tanggal :
Diagnosa keperawatan &
data penunjang (DO & DS)NOC NIC
CATATAN KEPERAWATAN
Inisial Klien :
Ruangan :
Tanggal /
hari/
waktu
No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
