Embed Size (px)
DESCRIPTION
dv
Citation preview
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
BUKU LOG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DATA IDENTITAS DIRI DOKTER MUDA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAH
Nama : Uswah
NIM : 0907101010114
Tempat /tanggal lahir : Bener Meriah/ 24 April 1991
Alamat : Beurawe
Status perkawinan : Belum kawin
Tanggal masuk : 8 sepetember 2014
Tanggal keluar : 12 Oktober 2014
Nama orang tua : Syaiful Fata
Hobby : nonton
e-mail : [email protected]
No.HP/ Telepon : 0821 6507 1182
Tanda tangan,
Pas foto 4 x 6
( Uswah )
NIM.0907101010114
REKAPITULASI KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIKILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FK UNSYIAH
NAMA :
NIM :
PERIODE KKS :
NO. JENIS KEGIATAN PARAF
1. TUGAS ADMINISTRATIF
MENYERAHKAN BIODATA DAN FOTO
MENJILID BUKU KEGIATAN DAN BUKU LOG
MEREKAP VISUM ET REPERTUM (TUGAS KOLEKTIF)
MEMINTA TANDA TANGAN SURAT MASUK
MEMINTA TANDA TANGAN SURAT KELUAR
MEMINTA TANDA TANGAN ACC VER/PENJAB
MENYERAHKAN SOFTCOPY MAKALAH DAN VER
MENYERAHKAN EKSPERTISE
2. TUGAS AKADEMIK
PRE-TEST TGL:
MEMPRESENTASI REFARAT TGL:
JUDUL:
UJIAN OSCE TGL:
PENGUJI:
3. MENYERAHKAN LAPORAN 5 (LIMA) KASUS
FORENSIK KLINIK (SOFTCOPY)
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
4. MEMBUAT LAPORAN 1 (SATU) KASUS PATOLOGI
FORENSIK (TULISAN TANGAN) KEC PENJAB
NAMA : CM :
5. MENGKONSULTASIKAN 1 (SATU) DRAFT VER
NAMA: CM:
6. TUGAS HARIAN
MENGIKUTI FOCUS GROUP DISCUSSION
PERUNDANG-UNDANGAN TGL :
VISUM ET REPERTUM TGL :
RUDA PAKSA TUMPUL DAN TAJAM TGL :
LUKA TEMBAK TGL:
PEMERIKSAAN KORBAN MENINGGAL TGL :
HANGING TGL:
STRANGULASI TGL:
DROWNING TGL:
DELIK KESUSILAAN TGL:
ABORTUS DAN INFANTISIDA TGL:
IDENTIFIKASI TGL:
PEMBERIAN KETERANGAN AHLI TGL:
7. MENGIKUTI PEMERIKSAAN JENAZAH
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
NAMA : CM :
8. MENGIKUTI STASE DI IGD (FORENSIK KLINIK)
HARI : TGL:
HARI : TGL:
HARI : TGL:
HARI : TGL:
HARI : TGL:
9. MENGIKUTI PRESENTASI REFARAT
JUDUL:
JUDUL:
JUDUL:
JUDUL:
JUDUL:
10. TUGAS JAGA
ONSITE 1 - TANGGAL:
ONSITE 2 - TANGGAL:
ONSITE 3 - TANGGAL:
ONSITE 4 - TANGGAL:
ONSITE 5 - TANGGAL:
ONSITE 6 - TANGGAL:
ONSITE 7 - TANGGAL:
ONSITE 8 - TANGGAL:
ONSITE 9 - TANGGAL:
ONSITE 10 – TANGGAL:
11. MENGIKUTI SESI KLINIK/ BED SIDE TEACHING
JUDUL:
PEMATERI:
JUDUL:
PEMATERI:
12. CATATAN KEDISIPLINAN
MASALAH: TGL:
MASALAH: TGL:
MASALAH: TGL:
MASALAH: TGL:
MASALAH: TGL:
13. PENILAIAN BUKU LOG
(POSITIF / NEGATIF) TGL;
(POSITIF / NEGATIF) TGL:
14. PENILAIAN
PRETEST (20%)
PRESENTASI REFARAT (20%)
BUKU LOG (20%)
POST TEST (40%)
15. HASIL AKHIR
LULUS NILAI:
TIDAK LULUS NILAI:
Tanda tangan Mengetahui,
Dokter Muda Dosen Pembimbing
(____________________________) (_________________________)
VISUM ET REPERTUM
No.VER: /VER/SK- /KFM/ /2013
PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP. 197503242006041002 dan Dokter Habibie Arzt Forensa sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara RI Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh tanggal Delepan belas Mei Dua ribu tiga belas, No 19/B/VER/V/2013 yang ditandatangani oleh Puja Kusuma, SH, Pangkat Komisaris Besar Polisi, NRP. 67541190 atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh selaku penyidik, maka pada tanggal Delepan belas Mei Dua ribu tiga belas, pukul 18.00 WIB, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban yang menurut surat permintaan tersebut bernama Andina, jenis kelamin perempuan, umur 27 tahun. Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 828384.............................................................................................................//
PEMERIKSAAN1. Korban datang dengan keadaan sadar. Korban mengaku dijambak dan dicakar pada bagian wajah
oleh pelaku (yang menurut pengakuan korban pelaku tersebut bernama N). Korban juga mengaku dicekik pada daerah leher sebelah kiri. Kejadian tersebut berlangsung pada tanggal delapan belas Mei dua ribu tiga belas, sekira pukul 17.30 WIB...............................................................................//
2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 88 kali permenit, frekuensi nafas 20 kali permenit, suhu tubuh 36,5 derajat celcius.................................................................................................................................................//
3. Dijumpai luka lecet pada daerah pipi di bawah kelopak mata kiri berjumlah dua buah. Luka lecet pertama berukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, berjarak satu sentimeter dari mata kiri. Luka lecet kedua berukuran panjang nol koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, berjarak nol koma delapan sentimeter dari mata kiri. Jarak antar kedua luka dua sentimeter.....................................................................................................................................//
4. Dijumpai memar pada kelopak mata bawah kiri dekat hidung dengan ukuran panjang satu sentimeter, lebar satu sentimeter.........................................................................................................//
5. Dijumpai luka lecet tekan berbentuk garis melengkung pada leher sebelah kiri dengan ukuran panjang satu koma lima sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, di sekitar luka dijumpai bengkak dan memar. Jarak luka dari telinga kiri satu sentimeter.......................................................//
6. Dijumpai luka lecet gores pada leher bagian kanan belakang dengan ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter dengan jarak dua sentimeter dari garis tengah tubuh................................................................................................................................................. //
KESIMPULAN:Telah diperiksa seorang perempuan dikenal, dalam keadaan sadar, bernama Andina, umur 27 tahun, pekerjaan Guru. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka lecet dan memar di beberapa tempat di tubuh akibat ruda paksa tumpul (poin 3,4,5,6), akibat luka-luka tersebut dapat mengakibatkan korban kehilangan mata pencahariannya sebagai guru (poin 3,4,6) dan dapat mendatangkan bahaya maut (poin 5)................................................................................................................................................................//
Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lmbaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu...........................................................................................................................................................//
Banda Aceh, 22 Mei 2013Dokter Pemeriksa, Dokter Forensik
dr.Habibie Arzt Forensa dr.Taufik Suryadi,SpFNIP. 197503242006041002
