Upload
others
View
15
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA
PROGRAM
PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT)
UNTUK
DOKTER PRAKTIK UMUM
BP2 KB PUSAT
IKATAN DOKTER INDONESIA
1
P2K
B ID
I Online.0rg
I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG
. Di bawah ini a rapa kegiatan yang ter pembelajaran:
Kriteria pengakuan
A. Kinerja Pembelajaran
dalah bebe masuk dalam kinerja
Kegiatan Dokumen bukti 1 Membaca jurnal dan men
pertanyaan dalam suatu utest)
jawab ji-diri (self-
n)
Jurnal terakreditasi Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat kelulusa
2 Melakukan penelusurinformasi/sesi EBM
an & nama Database terakreditasi Rangkuman informasi situs dg tanggal akses
3 Berpartisipasi dalam seminar/lokakarya
a. Kegiatan internal yang terstruktur l yang diakui IDI si b. Kegiatan eksterna
a. Bukti hadir b. Sertifikat partisipa
4 s/ PIT Kegiatan diakui IDI Sertifikat kesertaan Menghadiri konferensi/kongre5 Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi
termasuk yang hands-on Pelatihan diakui IDI Sertifikat kelulusan
6 ti pendidikan jarak jauh Kurikulum diakui/terakreditasi esertaan & kelulusan Mengiku Bukti k7 Berpartisipasi da ertemuan
auditor egiatan internal resmi enunjukan & bukti hadir dg
topik lam p K P
8 Dll.
Petunjuk pengisian borang penilaian.
1. Untuk kegiatan 7:
SKP Dampak Pembelajaran
1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan.
2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan . Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau
pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan 3
1
2 3
2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat.
Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh
3.
PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya dengan sasaran a.l untuk DPU,
2
P2K
B ID
I Online.0rg
diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.
Petunjuk konversi:
n pembelajaran
ang stanta ersi
Untuk kegiata
Tingkat Kemampuan ydiharapkan
KonKonv
Tingkat Kemampuan 1 0,25 Tingkat Kemampuan 2 0,5 T kat Kemampuan 3a 0,75 ingTingkat Kemampuan 3b 0,75 Tingkat Kemampuan 4 1
Kegiat giatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu pengetahuan/keterPenilaian untuk kegiatan be
ap artikel jurnal yang dibaca adalah :
b. Menjawab pertan atu uji-diri (self-test) • Nilai SKP adalah :
(konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang
c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM • Nilai SKP penelusuran EBM adalah :
a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )
rofesional
Daftar kegiatan ya contoh, tida egiatan punyai nilai p id
an pembelajaran (learning), yaitu keampilan.
lajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi :
• Nilai SKP untuk setia. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )
yaan dalam su
SKP sesuai nilai uji diri x (diharapkan )
B. Kinerja p
di bawah ini han k tertutup kemungkinan k lain yang juga memend ikan.
3
P2K
B ID
I Online.0rg
Kegiatan Kriteria pengakuan kti Dokumen bu1 Menangani pasien di lembaga
tempat bekerja (intervensi & nonintervensi), termasinap
uk yang rawat
Kegiatan internal terstruktur
SK penunjukan & bukti jumlah kasus (max 25 SKP/thn)
2 Menangani pasien di praktik pribadi (intervensi & nonintervensi)
Kegiatan rutin SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)
3 Melakukan tindak diagnostik Kegiatan rutin Bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)
4 Kegiatan rutin Portofolio* Melakukan tinjauan kasus 5 Melakukan penapisan (screening
-termasuk,pengujian kesehatan )
sehatan haji,TKI, PNS,Sekolah, Surat permintaan
ke
Kegiatan rutin Bukti hasil penapisan, SK,
6 Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang)
Kegiatan diab
kui oleh yang erwenang di tempat
kerja
Topik dan daftar hadir
7 Menangani korban bencana Penunjukan oleh yang berwenang
8 Pembuatan visum et repertum Kegiatan internal terstruktur
Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum
9 Melakukan autopsi Kegiatan internal terstruktur
Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum
10 Menyajikan makalah dah
alam acara h BP2KB) ilmi
Forum diakui IDI Sertifikat sebagai pembicara ( ole
11 Kajian mitra bestari (peer reviea. penyaji
w): RS, klinik
g)
dengan:
b. peserta aktif
Kegiatan internal terstruktur ( , Dinkes, IDI caban
Nama lembagaa. portofolio b. daftar hadir
12 Diskusi klinik bersama pakar (interactive outreach)
Kegiatan internal terstruktur
Topik dengan: a. portofolio
adir b. daftar h13 a onal/
nasional Terlibat dalam suatu panitia/pokj Tingkat nasi
regional/interSK Penunjukan dari organisasi
14 ) Kegiatan diakui Bukti jadwal Melakukan tugas jaga (on call
15 Melakukan pengamatan epidemiologi Kegiatan rutin Bukti laporan penyakit (surveillance)
Catatan:
1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll
n
asi hasil lab dasar ( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari –jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada)
2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dasejenisnya, menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan kateter
3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG, interpret
4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU.
Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah linier, demikian juga dengan
4
P2K
B ID
I Online.0rg
mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk in dalam kategori ini, seperti kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan
etunjuk p penilaian:
mendorong DPU melakukan kegiatan ladalam memperbaiki mutu layanan.
P engisian borang
Kegiatan SKP/th Maks Menangani pasien tanpa intervensi
12 25
Menangani pasien dengan tervensi in
8 10
Tindak diagnostik 8 10
Kegiatan gi Penyaji endengar SKP ba SKP bagi PPresentasi kasus 2 per kasus s 0,5 per kasuJurnal club / mitra bestari 2 per topik 0,5 per topik Interactive outreach 1 per topik
Nilai SKP Kegiatan Menangani bencana 3 per kali Memberikan visum et repertum 1 per kali Melakukan autopsi/saksi penggalian 2 per kali Melakukan penapisan 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun Melakukan edukasi kelompok 2 per topik
C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi
Di bawah ini bebe oh kegiatan yang bernilai Prapa cont 2KB.
Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti 1 Memberikan penyuluhan kesehatan Di suatu lembaga atau di kelompok
takresmi yang berjumlah > 20 orang Keterangan/sertifikat penghargaan
2 Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
3 Melaksanakan penapisan masal (mass screening)
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
4 Melaksanakan pengobatan masal Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
5 Terlibat dalam suatu panitia/pokja ingkat regional/nasional/internasional SK Penunjukan dari organisasi/ SK Partisipasi
T
6 Dll.
5
P2K
B ID
I Online.0rg
SKP
Petunjuk pengisian borang penilaian:
Dampak Pembelajaran
1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan
. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan
2
1
2
D P
Kegiatan publikasi pengakuan Dokumen bukti SKP
. ublikasi Ilmiah
Kriteria1 Laporan penelitian: sendiri
bersama 10 Jurnal yang sesuai & terakreditasi
Bukti artikel & judul jurnal
8
2 Tinjauan kasus Jurnal yang sesuai & terakreditasi
rnal Bukti artikel & judul ju 4 / kasus
3 Tinjauan pustaka (sendiri/bersama) terakreditasi
rnal
topik Jurnal yang sesuai & Bukti artikel & judul ju 4 /
4 Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama)
BN ndiri: 10 rsama: 20
Diterbitkan dan disebarluaskan Bukti buku dg IS SeBe
5 Mengedit buku Diterbitkan dan disebarluaskan ISBN Bukti buku dg 5
6 Monograf Publikasi di jurnal terakreditasi Untuk kalangan terbatas 2
Bukti monograf 4
7 Karya ilmiah pop ipublikasi ukti tulisan / judul uler D B 3
8 Mengasuh rubrik kesehatan di media massa
Bukti rubrik & judul media massa
5 per tahun
9 Dll.
Catatan:
• Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya • Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi bersama • Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali
6
P2K
B ID
I Online.0rg
E an ilm. Kinerja pengembang u dan pendidikan
Kegiatan publikasi Kriteria pengakuan Dokumen bukti SKP 1 Mengerjakan penelitian Publikasi di jurnal terakreditasi Bukti artikel
Sertifikat penulis 10
2 rnal yang terstruktur / permintaan 2 / kali Penyelia (supervisor) dalamjournal club/case review
Kegiatan inte SK penunjukan& portofolio
3 Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive berwenang
at penghargaan
outreach)
Kegiatan yang diakui oleh lembaga Keterangan/sertifik 3 / kali
4 Membimbing mahasiswa tasi : 5
3: 7
Perguruan tinggi yang terakredi Bukti penugasan S1: 3 2/SpS
S5 Membuat soal ujian Untuk tingkat perguruan tinggi Keterangan dari kolegium/
perguruan tinggi 2 / 10 soal
6 Dll.
Catatan:
• Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama • Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam
praktek: konversi 1 • Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam
praktek: konversi 0,6
7
P2K
B ID
I Online.0rg
II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM
_ ___ _ /
Gelar Akademik :
Angg a IDI ___________________
lamat
Pos _______
_ Email :________________________________
Alamat praktek (na
1.__
__
2.__
_
3. _
……, …………………………. 200..
(___________________________)
Nama lengkap :______________________ _ _ _ L P Foto
Dokter 3x4 Profesor Doktor Lain-lain, sebutkan :_______________
Nomor Pokok ot :___________ IDI Cabang :________________
Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________
Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________
A :_______________________________________________
Kota______________, Provinsi______________, Kode
Telepon :____________ Fax :___________
HP :___________
ma, alamat, telp, fax) :
_______________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :____________________________________________
_______________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :_____________________________________________
________________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :______________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :___________________________ Tahun lulus :______
Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______
……………
8
P2K
B ID
I Online.0rg
III. BUKU LOG
Identitas Diri Anggota
Nama lengkap :_____________________________ _ L / P Foto
Gelar Akademik :
Profesor
k Angg a IDI
___
__ Email :_______________________
Alamat p
1.
2.
3.
ahun lulus :______________________________________________
…………….,…………………………200..
(________________________)
3 x 4 Dokter Doktor/Phd
Lain-lain, sebutkan :_______________
Nomor Poko ot :______________________________________________
IDI Cabang :________________No.Pokok IDI Cabang :____________
Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________
Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
_______________________________________________
Kota______________, Provinsi___________________
Telepon :____________ Fax :___________
HP :__________
raktik (nama, alamat, telp, fax) :
_________________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :______________________________________________
_________________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :______________________________________________
_________________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :______________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :______________________________________________
T
9
P2K
B ID
I Online.0rg
DIRI _________
Pe _________________Ranah Kegiatan Nama Kegiatan
ternal, nal) aksanaan
RENa _______________
NCANA PENGEMBANGANma :___riode Tahun : _
NPA IDI :______
Jenis Kegiatan ribadi, in(p
ekster
Target Tahun
Pel Kinerja Pembelajaran
.
1. 2. 3. 4. Dst
Kinerja Profesional
.
1. 2. 3. 4 Dst
Kegiatan Pengabdian Masyarakat /Profesi
.
1. 2. 3. 4. Dst
Publikasi Ilmiah / Populer
.
1. 2. 3. 4. Dst
Kinerja Pengembangan Ilmu
4. Dst.
1. 2. 3.
10
P2K
B ID
I Online.0rg
Proporsi kegia ang idealnya dica
tan Porsi yang Nilai SKP per 5 tahun
tan profesional y pai:
Ranah kegia Pencapaian diharapkan
Maksimal
A. Kinerja pembelajaran 40 – 50 % 100-125 B. Kinerja profesional 40 – 50 % 100-125 C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi 1 5 – 15% 2,5-37,5D. Publikasi ilmiah/popular 0 – 5 % 0 - 12,5 E. Kinerja pengembangan ilmu 0 – 5% 0-12,5 TOTAL SKP 250
* Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.
11
P2K
B ID
I Online.0rg
LEMBAR PENILAIAN
A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu
:
e. Men wab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) la info
anggal egiatan
ama Kegiatan ama jurnal / situs web udul Artikel / Topik ilai SKP
pengetahuan/keterampilan.
A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatand. Membaca jurnal
jaf. Me kukan penelusuran rmasi/sesi EBM
TK
N N J N
TOTAL SKP
12
P2K
B ID
I Online.0rg
A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Worksho rya
Tanggal egiatan
Nama Kegiatan Tempat egiatan eserta/moderator
asilitator/ panitia)
Penyelenggara Nilai KP
p / Lokaka / Penataran Peran serta
K K (p/f
S
TOTAL SKP
13
P2K
B ID
I Online.0rg
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : Nasional organisasi profesi
onal
Konferensi regional / internasional ini
Tanggal Kegiatan
Nama Kegiatan Tempat Kegiatan
rator / silitator/pani
a )
Penyelenggara Nilai SKP
- Kongres / Musyawarah - PIT organisasi profesi
- Simposium / seminar - Kongres regional / internasi
- - Siang Kl
k / malam klinik
Peran serta (peserta / modefati
TOTAL SKP
14
P2K
B ID
I Online.0rg
A.4. Pe tu
Tanggal Kegiatan
Judul Jurnal dan Artikel Tempat Kegiatan
arasumber / endengar)
Penyelenggara Nilai SKP
nilaian un
k kegiatan jurnal club
Peran serta (penyaji / np
TOTAL SKP
15
P2K
B ID
I Online.0rg
B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga nya.
B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non aga a dan praktik pribadi o ulan dan Tahun umlah pasien
tempat bekerja umlah pasien di raktik pribadi
otal pasien ilai SKP
memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinis
intervensi di Lemb Tempat BekerjN B J
diJp
T N
TOTAL SKP
16
P2K
B ID
I Online.0rg
B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :
i adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di
terten
o ulan dan ahun
ama Tindakan tervensi
umlah pasien i tempat bekerja
umlah pasien i praktik pribadi
otal asien
ilai KP
Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl. Termasuk dalam hal in tempat kerja tu.
N BT
NIn
JD
JD
TP
NS
TOTAL SKP
17
P2K
B ID
I Online.0rg
B.3. Melakukan tindakan diagnostik
Ter st interpretasi hasil laboratorium
o ulan dan Tahun ama Tindakan Diagnostik umlah ilai SKP
masuk tindak diagno ik: pap’s smear, USG, EKG, dasar N B N J N
TOTAL SKP
18
P2K
B ID
I Online.0rg
B.4. M an Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No Bulan dan
Tahun Jenis Kegiatan Penyelenggara
arasumber eserta akif)
Nilai SKP elakuk
Peran serta (penyaji /n/p
TOTAL SKP
19
P2K
B ID
I Online.0rg
B 5. M an Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)
o ulan dan ahun
ateri enyelenggara ilai SKP elakuk
N BT
M P N
TOTAL SKP
20
P2K
B ID
I Online.0rg
B 6. M lam acara ilmiah yang diakui IDI No
dan ahun
Judul Makalah Nama Pertemuan Ilmiah asi oral /
resentasi poster / oster)
Nilai SKP
enjadi penyaji makalah daBulan
T
Jenis Presentasi (presentpp
TOTAL SKP
21
P2K
B ID
I Online.0rg
B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik No
an ahun
Nama Pokja / Panitia khusus Nama Institusi bagai etua/Sekretaris/
nggota)
Nilai KP
Bulan dT
Peran Se(KA
S
TOTAL SKP
22
P2K
B ID
I Online.0rg
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada asyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan
Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).
C.1. K tan Pengabdian Masyarakat No
an ahun
Kegiatan Penyelenggara / enanggung jawab Kegiatan
Nilai SKP
mdan keterampilan klinisnya.
egiaBulan dT
P
TOTAL SKP
23
P2K
B ID
I Online.0rg
C.2. P ngurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)
o eriode Nama Organisasi abatan ilai SKP e
N P J N TOTAL SKP
24
P2K
B ID
I Online.0rg
D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis
menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN),
enulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik
D.1. K tan Publikasi Ilmiah No
an ahun
Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi rnal)
Nilai SKP
yang dipublikasi.
Bentuk kegiatan misalnya milmiah/populer kedokteran.
egia Bulan dT
ju
TOTAL SKP
25
P2K
B ID
I Online.0rg
D.2. K tan Penulisan Poluler No
an ahun
Judul Artikel Judul Buku / Nama Media Nilai SKP egia Bulan dT
TOTAL SKP
26
P2K
B ID
I Online.0rg
E. Kinerja peilmu yang b
Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.
E.1. K tan Penelitian No
an ahun
Judul Penelitian Peran Dipublikasi / serahkan pada
Nilai SKP
ngembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ersangkutan.
egia Bulan dT
di
TOTAL SKP
27
P2K
B ID
I Online.0rg
E.2. K Mengajar No Bulan
an ahun
Judul Mata Kuliah Institusi osen/dosen mu/pembimbing/enguji)
Nilai SKP egiatan
dT
Peran (dtap
TOTAL SKP
28
P2K
B ID
I Online.0rg
Rangkuman Penilaian P2KB
Jumlah SKP Per Tahun Ranah kegiatan h.1 h.2 h.3 Th.4 Th.5
Total SKP Uraian T T T
A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri
A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya /
Penataran A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah
A. Kinerja pembelajaran
n jurnal A.4. Penilaian untuk kegiataclub B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lembaga Tempat
Bekerja dan praktik pribadi B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :
B.3. Melakukan tindakan diagn
B. Kinerja profesional
ostik B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari
(peer review) B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien=
)
B 6. Menjadi penyaji makalacara ilmiah
ah dalam yang diakui IDI
B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik
C.1.Kegiatan Pengabdian Masyarakat
C. Kinerja pengamasyarakat/pro
bdian fesi
(IDI, PDSm) C.2.Pengurus Organisasi Profesi
D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah D. Publikasi Ilmiah/popular
D.2. Kegiatan Penulisan Poluler
E.1. Kegiatan Penelitian E. Kinerja pengembangan Ilmu
E.2. Kegiatan Mengajar
TOTAL SKP
29
P2K
B ID
I Online.0rg
KONDISI KE ATANSEH
eahlian :
:
Dinyataka
ik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
si
o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi
a yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut
…………………..
NPA IDI :
STR :
Nama :
NPA :
K
Tempat Kerja
n :
- Jasmani :
o Ba
o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /opera
- Jiwa :
o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
Saydan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan
………….,……………………….. 200..
Dr……………………
30
P2K
B ID
I Online.0rg
ETIKA PROFESI
Keterangan Kelayakan Etika
dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami
:
Tempat
enjalankan praktik sebagai dokter
emikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan.
…………………,……………………………….
MKEK Wilayah
…………………………………………….
Setelah memperhatikan rekomendasi berkesimpulan bahwa :
Nama :
NPA
/ tanggal lahir :
Pada saat ini secara etis :
Laik / tidak laik untuk m
D
Keterangan ini berlaku hingga :
31
P2K
B ID
I Online.0rg
B DOKTER UMUM
____________________________________
Maka yang bersangkutan dinyatakan :
rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.
i dan dianjurkan untuk menambah kegiatan
2.________________Berupa kegiatan :_______________
3.________________Berupa kegiatan :________________
………………………………………………
Ketua BP2KB Wilayah
…………………………………………………
HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2K
Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama :
Nama lengkap :______________________________________________
NPA IDI :__________
Periode :______________________________________________
Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat
BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensP2KB di ranah :
1.________________Berupa kegiatan :_______________
32
P2K
B ID
I Online.0rg
33
P2K
B ID
I Online.0rg