Bu dokümanda toplamda 16 farklı bölüm

bulunmaktadır. Her bölümün doldurulması

gerekmektedir.

Formu doldururken Fizibilite Raporu veya Proje

Tanımlama Dokümanında yer alan bilgilerle uyumlu

olmasına dikkat edilmelidir.

Not: Lütfen dosya formatı ve içeriğini

değiştirmeyiniz. Aksi halde başvurunuz eksik

sayılacaktır.

Yalnızca SARI işaretli alanları doldurunuz.

Unvanı Adresi Telefon Faks E-postaWeb

Adresi

1.İşletmeye Ait Bilgiler

Not: Lütfen dosya formatı ve içeriğini değiştirmeyiniz. Aksi halde

başvurunuz eksik sayılacaktır.

Yalnızca SARI işaretli alanları doldurunuz.

2.1

KOSGEB ve diğer kamu kurum ve kuruluşları,

kanunla kurulan vakıflar veya uluslararası fonlar

tarafından desteklenen ar-ge ve yenilik projeleri

sonucunda ortaya çıktı

2.2 Patent belgesi ile koruma altına alındı

2.3 Doktora çalışması neticesinde ortaya çıktı

2.4 Teknolojik Ürün (TÜR) Deneyim belgesi alındı

Programdan yararlanma koşuluna ilişkin aşağıda verilen seçeneklerden başvurunuza

uygun olanı tıklayarak tabloyu doldurunuz. Bu bölümde sadece bir alt bölüm

doldurulmalıdır. ( Uyarı: 3. bölüm ve sonrasındaki tüm bölümlerin doldurulması

zorunludur.)

Ar-Ge ve Yenilik Projesini

Destekleyen Kurum / Kuruluş Adı

Ar-Ge ve Yenilik Projesinin Adı

Ar-Ge ve Yenilik Projesine Konu

Ürünün Adı

Ar-Ge ve Yenilik Projesinin

Başarıyla Tamamlandığı Tarih

2.1 Yatırım Projesine Konu Ürünün Elde Edildiği Kaynağa ilişkin Bilgiler

Patent Adı

Patentin Alındığı

Kurum/Kuruluş

Patentin Geçerli Olduğu

Ülkeler

Patent Numarası

Patent Tescil Tarihi

Patentin Geçerlilik Süresi

(Korumanın Sona Ereceği

Tarih)

2.2 Patente ilişkin Bilgiler

Doktora

Çalışmasının Adı

Doktora Çalışmasına

Konu Ürünün Adı

Doktora

Çalışmasının

Gerçekleştirildiği

Üniversitenin Adı

Doktora

Çalışmasının Bitiş

Tarihi

2.3 Yatırım Projesine Konu Ürünün Elde Edildiği Kaynağa ilişkin Bilgiler

Teknolojik Ürün Adı

Belge Numarası

Belge Tarihi

2.4 Teknolojik Ürün (Tür) Deneyim Belgesi Sonucu Ortaya Çıkan Ürün İle İlgili

Bilgiler (VARSA)

Ortaklar

(Kişi/Firma)

TC

Kimlik

No/Vergi

No

Uyruğu Hisse OranıKuruluş Yılı(Tüzel

Kişi Ortaklığında)

3. İşletme Ortaklarına Ait Bilgiler

Adı ve Soyadı Unvanı/GöreviTC Kimlik

NoTelefon E-Posta

4. Projeden Sorumlu Şahısların İletişim Bilgileri

Birimi DoktoraYüksek

LisansLisans

Ön

Lisans

Lise ve

DengiDiğer Toplam

Üretim

Ar-Ge

Dış Ticaret

Pazarlama/Satış

Diğer

Toplam

5. İşletme Personel Dağılımı (Başvuru esnasındaki dağılım girilecektir)

YılÜretim Miktarı

Son 3 yıllık

Birimi (Adet, ton,

m3, vb)Yurtiçi Satış Tutarı (TL)Yurtdışı Satış Tutarı (TL)

1 yıl önce

2 yıl önce

3 yıl önce

6. Yatırıma konu ürün ile ilgili varsa üretim bilgileri

Not: Lütfen dosya formatı ve içeriğini değiştirmeyiniz. Aksi halde

başvurunuz eksik sayılacaktır.

Yalnızca SARI işaretli alanları doldurunuz.

YılProje Tamamlandıktan Sonra Planlanan

Üretim Miktarı Birimi (Adet, ton, m3, vb)

1.Yıl

2.Yıl

3.Yıl

7. Yatırıma konu ürün ile ilgili üretim planı

Not: Lütfen dosya formatı ve içeriğini değiştirmeyiniz. Aksi

halde başvurunuz eksik sayılacaktır.

Yalnızca SARI işaretli alanları doldurunuz.

YılÜrüne İlişkin İthalat Tutarı

(Son 3 Yıllık) (TL)

1 yıl önce

2 yıl önce

3 yıl önce

Fizibilte Raporu 5. Bölüm çerçevesinde düzenlenecektir.

Proje Tanımlama Dokümanı 5.2 çerçevesinde düzenlenecektir.

Not: Lütfen dosya formatı ve içeriğini

değiştirmeyiniz. Aksi halde başvurunuz eksik

sayılacaktır.

Yalnızca SARI işaretli alanları doldurunuz.

Muadil Ürüne İlişkin İthalat Tutarı (Son

3 Yıllık) (TL)

8. Yatırıma Konu Ürüne İlişkin İthalat Bilgileri (Türkiye Cumhuriyeti Dış Ticaret

Verilerine https://biruni.tuik.gov.tr/disticaretapp/menu.zul adresinden ürün/ürün

grubu, harmonize sistem, HS12(GTIP) verilerini seçerek ulaşabilirsiniz. Ürüne ilişkin

GTİP Kodu bulunmaması durumunda bu alanı boş bırakınız. Muadil ürüne ilişkin

ithalat tutarlarını doldurunuz.)

YılÜrüne İlişkin İhracatTutarı

(Son 3 Yıllık) (TL)

1 yıl önce

2 yıl önce

3 yıl önce

Not: Lütfen dosya formatı ve içeriğini değiştirmeyiniz. Aksi

halde başvurunuz eksik sayılacaktır.

Yalnızca SARI işaretli alanları doldurunuz.

Fizibilte Raporu 5. Bölüm çerçevesinde düzenlenecektir.

Proje Tanımlama Dokümanı 5.2 çerçevesinde düzenlenecektir.

Muadil Ürüne İlişkin İhracatTutarı (Son

3 Yıllık) (TL)

9. Yatırıma Konu Ürüne İlişkin İhracat Bilgileri (Türkiye Cumhuriyeti Dış Ticaret

Verilerine https://biruni.tuik.gov.tr/disticaretapp/menu.zul adresinden adresinden

ürün/ürün grubu, harmonize sistem, HS12(GTIP) verilerini seçerek ulaşabilirsiniz.

Ürüne ilişkin GTİP Kodu bulunmaması durumunda bu alanı boş bırakınız. Muadil

ürüne ilişkin ihracat tutarlarını doldurunuz.)

Rakip İşletme Ürün Satış Fiyatları Pazar Payı Avantajları Dezavantajları

10. Yatırıma Konu Ürüne İlişkin Yurtiçi Rakipler

Rakip İşletme Ürün Satış Fiyatları Pazar Payı Avantajları Dezavantajları

11. Yatırıma Konu Ürüne İlişkin Yurtdışı Rakipler

Müşteri Adı Öngörülen Talep

12. Yurtiçi Müşteriler ( Sektör, bölge, yapılması planlanan satış miktarı açısından yurt içi

hedef müşteri gruplarını gözeterek detaylandırınız.)

Müşteri Adı Öngörülen Talep

13. Yurtdışı Müşteriler ( Sektör, bölge, yapılması planlanan satış miktarı açısından yurtdışı hedef

müşteri gruplarını gözeterek detaylandırınız.)

Yıl Satış MiktarıBirim (adet, ton, m3,

vb.)Tutarı (TL)

1. Yıl

2. Yıl

3. Yıl

14. Projenin Tamamlanmasını Takiben Yatırıma Konu Ürüne ilişkin 3 Yıllık Tahmini

YURTİÇİ Satış Planı

Yıl Satış MiktarıBirim (adet, ton,

m3, vb.)Tutarı (TL)

1. Yıl

2. Yıl

3. Yıl

15. Projenin Tamamlanmasını Takiben Yatırıma Konu Ürüne ilişkin 3 Yıllık

Tahmini YURTDIŞI Satış Planı

Belgenin Türü Adı NoPatentin

Alındığı

Tescil

Tarihi

Uluslararası Patent

Ulusal Patent

Faydalı Model

Endüstriyel Tasarım

Tescil Belge

16. Ürüne ait patent, faydalı model vb. koruma var mı? □ Hayır □Evet

Evet ise Aşağıdaki tabloyu doldurunuz.