1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 50 tahun

Alamat : Jln. Rancaekek

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 11 Juli 2014

2. ANAMNESA

Keluhan Utama :

Os mengeluh sakit kepala yang berat di bagian parietal.

Anamnesa Khusus :

Riwayat Penyakit sekarang:

Keluhan utama dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan sangat berat,

meningkat secara bertahap, terasa seperti diikat dan disertai adanya nyeri di leher. Nyeri

kepala dirasakan tidak berdenyut. Keluhan disertai dengan rasa baal dan kesemutan di tangan.

Intensitas nyeri kepala semakin meningkat ketika terlalu banyak aktivitas.

OS menyangkal bahwa rasa sakitnya terjadi secara tiba-tiba, tidak ada batuk pilek,

hidung tersumbat dan mata merah. Tidak ada demam, mual muntah, riwayat trauma

sebelumnya dan penurunan nafsu makan.

1

Riwayat Penyakit Dahulu:

  Riwayat trauma, hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, asam urat dan

gangguan ginjal disangkal namun kadar kolesterol pasien tinggi.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Kesadaran : Komposmentis

KU : Tampak sakit sedang

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ºC

 

STATUS INTERNA

Kepala : Normochepalic

Mata : KA -/- SI -/-

Leher : Pembesaran KGB (-) JVP dbn

Thoraks : Simetris, retraksi otot (-)

Jantung : S1 S2 normal, murmur (-) gallop (-)

Paru-paru : VBS ki=ka, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Datar, lembut, massa (-)

2

Ekstremitas : Edema -/-, CRT < 2 detik, tremor -/-

PEMERIKSAAN MENTAL

FUNGSI LUHUR

o Tangan dominan : kanan

o Orientasi waktu : baik

o Orientasi orang : baik

o Orientasi tempat : baik

INGATAN JANGKA PENDEK : baik

INGATAN JANGKA PANJANG : baik

STATUS NEUROLOGIKUS

A. Pemeriksaan Umum

Tingkat Kesadaran : Komposmentis

Kepala : Normocephal

Collum Vertebra : tidak ada deformitas

B. Tanda Rangsangan Selaput otak

Kaku Kuduk : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

Brudzinsky I/II/III : Tidak dilakukan

3

C. Koordinasi :

>> Ekuilibrium

Berdiri : Normal

Jalan : Normal

 >> Non ekuilibrium

Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan

Tes telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan

Tes tumit-lutut : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

Rebound : Tidak dilakukan

Cara bicara : Normal

D. Saraf Otak

N I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan

NII (Optikus)

o Tajam pandang : Tidak dilakukan

o Lapang pandang : Tidak dilakukan

o Oftalmoskopi : Tidak dilakukan

N III/IV/VI (okulomotorius, trochlearis, abduscens):

o Ptosis : -/-

o Posisi mata : di tengah

o Eksoftalmus : -/-

o Enoftalmus : -/-

o Diplopia : tidak dilakukan

4

o Tekanan bola mata : tidak dilakukan

o Gerakan bola mata : Kesan baik, Nistagmus : (-)

o Nystagmus : -/-

o ukuran pupil : ODS 3mm, isokor

o Reaksi cahaya (D/I) : +/+

N V (trigerminal):

o Motorik : tidak dilakukan

o Sensorik : tidak dilakukan

o Refleks kornea : tidak dilakukan

N VII (Fasial):

o Motorik : Tidak dilakukan

o Sensorik : Tidak dilakukan

o Lakrimasi : (-)

N VIII (akustik):

o Cochlear

o Subjektif : tidak dilakukan

o Hiperakustik : tidak dilakukan

o Tajam pendengaran : tidak dilakukan

o Rinne : tidak dilakukan

o Weber : tidak dilakukan

o Vestibular : Tidak dilakukan

N IX/X (Glosofaringeal, vagus)

o Gerakan Palatum dan uvula : Tidak dilakukan

o Refleks muntah : Tidak dilakukan

5

o Menelan : Tidak dilakukan

o Tes kalimat/ suara : Dapat berbicara

N XI (Ascesorius) :

o Parese : (-)

o Tonik : (-)

o Spasme : (-)

N XII ( Hipoglosus) :

o Deviasi : (-)

o Fasikulasi : (-)

o Atrofi : (-)

E. Sistem Motorik :

Anggota badan atas :

Kekuatan otot 5/5, normotonus, atrofi -/-, baal -/-

Anggota badan bawah:

Kekuatan otot 5/5, normotonus, atrofi -/-, baal -/-

F. Sistem Sensorik :

Eksteroseptif : Tidak dilakukan

Proprioseptif : Tidak dilakukan

G. Refleks :

>Fisiologis :

Biceps : +/+

6

Triceps : +/+

Radialis : +/+

Patella : +/+

Achilles : +/+

Rahang : Tidak dilakukan

Abdominal : Tidak dilakukan

Kremaster : Tidak dilakukan

Anal : Tidak dilakukan

>>Patologis :

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Hoffman Tromner : -/-

Mendel Bechterew : -/-

Rossolimo : -/-

Klonus: Patella : -/-

Achilles : -/-

Memegang : -

Mencucu : -

Palmomental : -

4. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 

Cefalgia e.c. Tension Type Headache

Cefalgia e.c. Migrain

Cefalgia e.c. Cluster Headache

7

5. DIAGNOSA KERJA

Cefalgia e.c. Tension Type Headache

6. PENATALAKSANAAN

Proneuron 3x1

Myonal 2x1

Clopidogrel 1x 75 mg

Ganin 1x 150 mg

7. PROGNOSA 

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad malam 

8