BS_1_06_Talanga

47

ODNOS LIJENIKA I PACIJENTA PREMA MEDICINSKOJ ETICI

Josip TALANGA, Zagreb

SaetakElementarni odnos lijenika i pacijenta je asimetrian. Zato se ini da je tradicional-

ni paternalistiki odnos prema pacijentu jedini ispravan. Meutim taj je odnos dio jednoga sloenijega meuljudskog odnosa koji implicira potpunu pravnu i etiku jednakost. Iz toga proizlaze i dva druga odnosa lijenika i pacijenta, ugovorni, koji odgovara pravnom odnosu, i partnerski, koji pretpostavlja etiku autonomiju. ini se da promicanjem partnerskog odnosa u kojemu lijenik i pacijent zajedniki odluuju proizlazi jedan paradoks, naime da se lijenik odrie svoje kompetencije. To moe uzrokovati nesigurnost u lijenikovoj profesionalnoj svi-jesti, ali ozbiljnije je pitanje ugroava li to lijenikov autoritet. Medicina primjenjuje (najee statistiki provjerene) znanstvene spoznaje koje su kao takve vrijednosno neutralne. Zato se lijenik u svojem elementarnom odnosu prema pacijentu treba privremeno suzdrati od vrijed-nosnoga suda da bi mogao to vie promicati partnerski model koji lijenikovu djelovanju daje potpuniji moralni karakter. Na promjenu paradigme od paternalistikoga prema partnerskome modelu utjecale su globalne tehniko-ekonomske promjene u suvremenoj medicini i rastui pluralizam vrijednosnih sustava. No bitni razlog za promicanje partnerskoga modela je re-spektiranje autonomije pacijenta i njezino ukljuivanje u proces lijeenja.

Kljune rijei: medicinska etika, odnos lijenika i pacijenta, paternalistiki lijenik, partnerski model, moralna autonomija pacijenta.

Tri elementarna odnosa

Na samome poetku potrebno je pojasniti vieznanost pojma odnos. Po-gledajmo nekoliko za nas interesantnih primjera u kojima je izraen neki odreeni odnos:

1. ovjek ovjek [reciprocitet] Pacijent i lijenik meusobno se potuju kao moralne osobe.2. graanin graanin [reciprocitet] Lijenik i pacijent jednaki su pred graanskim zakonom.3. lijenik pacijent [jednostran, asimetrian odnos] Lijenik propisuje pacijentu terapiju.

UDK 616.253:61-05:614.253.8Pregledni zn. lanak

Primljeno 01/06

48

J. Talanga, Odnos lijenika i pacijenta prema medicinskoj etici

1. odnos imamo na primjer u opoj etici. Temeljna naela kojima opravda-vamo naa moralna djelovanja moraju jednako vrijediti za svakoga ovjeka kao ovjeka. Zato kada hoemo utvrditi univerzalna moralna naela, moramo pretpo-staviti bezuvjetni reciprocitet u odnosu ovjeka prema ovjeku. Primjerice, ako dostojanstvo postuliramo kao najviu vrijednost, onda to mora vrijediti za svaki moralni odnos meu ljudima. Taj je odnos potpuno simetrian i reciproan. Dakle, samo ako ve u polazitu meusobno uvaavamo ljudsko dostojanstvo, moralnost dobiva smisao. Svako odstupanje od toga mora imati neki moralni razlog, neko opravdanje. Primjerice ako nas netko napadne, moramo braniti svoje dostojan-stvo. Ukoliko pritom i ozlijedimo napadaa, naa je obrana opravdana jer nam je namjera bila samo da sprijeimo ugroavanje vlastitoga dostojanstva. Slino vri-jedi za 2. odnos Da bismo postulirali jednakost svih graana, nuno je dakako uz neke pretpostavke koje odreuju to je graanin meuodnosu graana pripisati potpuni reciprocitet: svaki nejednak tretman graana mora imati za svrhu izgled-nu jednakost, primjerice invalide tretiramo kadto na nejednak nain, tj. u neemu ih privilegiramo, da bi oni u neemu drugom, to je jo elementarnije, mogli biti jednaki svima drugima. Meutim, 3. odnos posve je drukiji od prethodna dva. On je jednostran i asimetrian. Slino kao odnos roditelja i djeteta. U jednome smjeru taj odnos znai biti roditelj, a u drugom biti dijete. Elementarni odnos lijenika i pacijenta slian je tomu odnosu. Biti lijenik i biti pacijent primarno su jedno-strani odnosi. Taj elementarni odnos mora biti takav jer inae bi lijenika struka postala suvina. No ako bi se odnos lijenika i pacijenta svodio samo na 3. odnos, nastale bi neke neprihvatljive tekoe.

Sva tri odnosa rezultat su odreenih apstrakcija. Konkretni se odnosi analizi-raju i reduciraju na neke elementarne pretpostavke. 1. odnos upuuje na neke eti-ke pretpostavke meuljudskih odnosa, a 2. odnos izraava osnovni pravni odnos. U neposrednom kontaktu lijenika i pacijenta sva su tri odnosa neposredno dana te su podjednako relevantna i bitna. Moralna je dilema svakoga lijenika kada i kako dati primat jednomu od tih odnosa. Postoji li neko umijee koje se moe na-uiti, a koje bi nas upuivalo kako rijeiti takve dileme? Umijee lijeenja moe se u najveoj mjeri dobro nauiti. Dobar lijenik postaje se uenjem. No posto-ji li poduka u tome kako se postaje dobar ovjek? Ako i naemo rjeenje za taj problem koji je toliko muio Sokrata jesmo li sigurni da e dobar ovjek biti dobar lijenik odnosno hoe li dobar lijenik biti dobar ovjek?

Pogledajmo jo malo sva tri odnosa. Bez sumnje su sva tri odnosa elementar-na i ne mogu se svesti jedan na drugi. Ali isto tako je jasno da su u konkretnom moralnom ivotu dani istodobno i da ih luimo samo pojmovno kada za to postoji neki valjani razlog. Oko neega se jo moemo lako sloiti. U kakvu su meu-sobnom odnosu sva tri odnosa? Odnos lijenika i pacijenta normiran je nekim za-konskim propisima koji tome odnosu postavljaju granice preko kojih se ne smije prelaziti. Prema tomu je jasno da je 1. odnos principijelno nadreen 3. odnosu.

49

BS 76 (2006.), br. 1, str. 4759

Kao graanin, koji je sluajno i lijenik, moete prisiliti nekoga da ne koristi va privatni automobil, ali kao lijenik, koji je nunou i graanin, ne moete tu istu osobu prisiliti da uzima tablete protiv glavobolje. Isto tako 1. odnos mora biti principijelno najvii. Moemo ga izraziti moralnom svijeu ili savjeu svakoga pojedinca. Bez obzira to je takorei metaetiko utemeljenje naih moralnih nae-la jesmo li dobri samaritanci, utilitaristi ili minimalistiki legalisti elementarni pravni odnos, dakle 2. odnos, mora respektirati moralne granice koje su izraene autonomijom savjesti, dakle 1. odnosom. Ako ste katoliki vjernik, koji je uz to i lijenik, nikakvo vas zakonodavstvo ne smije prisiliti da provedete aktivnu euta-naziju. Hijerarhijski odnos izmeu 2. i 3. odnosa trebao bi biti jasan i vrst te je u najveoj mjeri dan u pisanom obliku. Pritom prije svega mislim, osim idealnih uvjeta u naim apstrakcijama, na rjeenja u dobro ureenim pravnim dravama. Dileme oko 2. i 3. odnosa mogu nastati u krajnje nedemokratskim uvjetima ako pritom jo i zakonodavstvo postane krajnje nemoralno. Zasad moemo takve slu-ajeve zanemariti. Hijerarhijski odnos izmeu 1. i 2. odnosa nije i ne moe biti konsenzualno kodifi ciran jer, iako se moemo sloiti to su naela dobre demo-kracije, nikada se neemo defi nitivno sloiti to su univerzalni etiki temelji. U posljednjih tridesetak godina dolo je do velikih pomaka u tradicionalnim vrijed-nosnim sustavima u smjeru vrijednosnoga, a to znai i metaetikoga pluralizma. Zato je i najnovije europsko zakonodavstvo postalo krajnje otvoreno za jedan razloni moralni pluralizam, a posljedica je toga da zakoni koji reguliraju neke prijeporne moralne dileme postaju sve liberalniji. Primjer za to su zakoni koji se tiu pobaaja, eutanazije i istospolnih brakova, ili najnoviji sluaj u Nizozemskoj da se de facto legalizira poligamija.

Tri modela i paradoks odnosa lijenika i pacijenta

Imajui na umu vrijednosnu hijerarhiju od 1. prema 3. odnosu, moemo se sada pitati koji poznati modeli odnosa lijenika i pacijenta odgovaraju, odnosno nekako su primjereni tim odnosima koje smo analizirali.1 Ve na prvi pogled do-bivamo sljedeu sliku:

a) paternalistiki model odgovara elementarnom odnosu lijenika i pacijenta (3)

b) ugovorni model odgovara pravnom odnosu (2)c) partnerski odnos odgovara etikom odnosu (1).

1 Usp. R. M. VEATCH, A Theory of Medical Ethics, New York, 1981., 327330 i H. P. WOLFF, Arzt und Patient, u: H.-M. SASS (ur.), Medizin und Ethik, Stuttgart, 1989., 184211. Posebice Wolff istie tri glavna modela (hipokratski, ugovorni i partnerski), koje inae zagovara jo niz drugih autora. Prihvaam te osnovne modele, ali im dajem drukije obrazloenje.

50


Naglaavamo li u odnosu lijenika i pacijenta jednostrani, asimetrini odnos, jasno nam se kao tomu primjeren, namee paternalistiki odnosno tradicionalni hipokratski model. No ako izdvajamo zakonski utvrene granice odnosa lijenika i pacijenta, u prvi plan dolazi model ugovora izmeu lijenika i pacijenta. Isto tako, ako posebno istiemo samo etike temelje tog odnosa, moramo se prikloniti partnerskom modelu. U novijim raspravama u medicinskoj etici esto se eufori-ki istie promjena paradigme u odnosu lijenika i pacijenta: Treba napustiti stari paternalistiki odnos izraen hipokratskim modelom i prigrliti jedan partnerski model!

Znamo da se lijenik esto mora pitati to zakon doputa ili to je moralno opravdano. Na taj nain posee za nekim naelima koja su nekako nadreena njegovim mogunostima koje neposredno slijede iz njegove lijenike kompeten-cije. Takve dileme oevidno vode do neega to bih nazvao paradoksom odnosa lijenika i pacijenta. Kada god je lijenik u dilemi i pita to je zakonski i moralno doputeno, prihvatit e nadreenost tih instanca i granice koje one odreuju. Kada sam in dubio, sluam svoju savjest, a dobro je kada to i drugi ine. Iz toga bi tre-balo takoer slijediti da ve nekako a priori ugovorni i partnerski odnos trebaju dobivati prednost pred paternalistikim modelom.

Zato je to u isto vrijeme paradoks? Zato to se lijenik odrie svoje ele-mentarne funkcije i postaje sve manje lijenik to se vie odrie paternalisti -kog odnosa prema pacijentu te s njim samo ugovara ili tovie samo partnerski surauje. Meutim, paradoks ne znai apsurd. Paradoksi samo izraavaju neki sloeni odnos koji treba pojasniti, a koji je kao takav neprijeporan. No episte-miki gledano, paradoks da se lijenik kao kompetentni zastupnik svoje struke mora odrei sve one benevolencije i spremnosti da pomogne pacijentu u nevolji uz nedvojbeno znanje kako i kada treba pomoi stvara nesigurnost u profe-sionalnoj svijesti lijenika. Samo naputanje paternalistikog odnosa ne stvara takvu nesigurnost kao implicitna mogunost da je promjenom paradigme mo-da ugroen lijenikov strukovni autoritet. Paradoksalnost tako zadire u osnovni odnos lijenika i pacijenta.

Tko je pacijent i to je zdravlje?

Iz tradicije smo preuzeli razliite medicinske izraze, pa tako i pojam paci-jenta. To je osoba koja od neega pati, homo patiens. Pacijent se na neto ali i postoji opravdana sumnja da je bolestan. Izraz pacijent dobro se uklapa u tradicionalni odnos lijenika i potencijalnoga bolesnika. Na to se odnosi paci-jentova patnja? Prema starijoj hipokratskoj tradiciji dakako na tijelo. U tome je medicina zasad jo uvijek uspjenija i egzaktnija jer bolje se nosi s ovjekovim tjelesnim strojem nego s njegovim duevnim tegobama. Zanimljivo je da se u 18. st. razlikovala medicina kao medicina corporis od fi lozofi je koja je bila

51

BS 76 (2006.), br. 1, str. 4759

medicina mentis. Tako je Immanuel Kant svoj rektorski govor 1788. naslovio De medicina corporis quae philosophorum est [O medicini tijela za fi lozofe]. U njemu Kant naglaava da je lijenika zadaa da pomogne intelektu svojom skrbi oko tijela, a zadaa je fi lozofa da pomogne oboljelom tijelu svojom skrbi oko intelekta. Takvo razmiljanje pretpostavlja funkcionalno jedinstvo tjelesne i umne naravi, a za Kanta znamo da pritom jo zastupa i stav da dua nije sup-stancija koja bi bila odvojiva od tijela.

Moderna medicina nesumnjivo nastavlja tu pretpostavku da ne treba odvajati duu i tijelo, nego da ovjek u pogledu zdravlja ini jednu cjelinu. Veina medi-cinskih kodeksa pripisuje lijeniku dunost da promie zdravlje ovjeka. Na prvi se pogled ini kao da je pretpostavljeno da lijenik uklanjanjem ili sprjeava-njem bolesti promie zdravlje. To bi znailo da je objekt njegova lijenikog dje-lovanja primarno bolest, a ne zdravlje. No ipak ostaje valjana i ona pretpostavka da je lijenikova dunost skrb oko ovjekova zdravlja. to je zdravlje? Leksika bi defi nicija glasila ovako:

A) Zdravlje je stanje fi zikoga, mentalnog i duevnog blagostanja.

Bez obzira na prijepornost jasnoga razlikovanja izmeu fi zikoga, mentalnog i duevnog, ovdje nas vie privlai izraz blagostanje. Ovdje blagostanje sigurno znai stanje dobroga zdravlja. Izraz blago pod utjecajem staroslavenskoga za-mjenjuje rije dobro. Primjerice, blagoslov je prevedenica od eulogia (dobro + govor). Blagostanje je vrijednosni izraz. Zdravlje kao blagostanje ima jasnu pozitivnu odredbu i zapravo predstavlja svrhu lijenike djelatnosti. Promicanje dobroga zdravlja moralna je dunost lijenika, a ujedno svrha medicinske struke. Imamo dakle:

Promicanje (dobroga) zdravlja Moralni smisao: dunost lijenika. Strukovni smisao: svrha lijenike djelatnosti.

To zvui lijepo i nema razloga za ikakvo osporavanje. Dobro je da su svrha i cilj lijenikove djelatnosti izraeni vrijednosnim izrazom blagostanje. Svrsis-hodnost, napose uz dodatni atribut dobrote, daje visok moralni dignitet nekoj pro-fesiji. No svrha je neto to dolazi na koncu, neto to je rezultat jedne cjelovite radnje te zato moe biti regulativna moralna vrijednost. Svrha je normativni ideal koji nije sadran u samoj radnji, nego usmjerava tu radnju kao cjelinu prema jed-nom odreenom cilju kao rezultatu.

Meutim, premda svrha mora imati vrijednosno odreenje, napose ako je shvaamo kao idealni, normativni zahtjev, moemo se pitati treba li zaista pred-met neposredne lijenike djelatnosti biti vrijednosno shvaeno stanje pacijenta,

52


njegovo dobro zdravlje. Medicina je primijenjena prirodna znanost te u spoznaj-nom pogledu tei objektivnoj, vrijednosno neutralnoj istini. Dakle u onom ele-mentarnom odnosu lijenika i pacijenta neposredni predmet lijenikove 'struno-znanstvene znatielje' nije dobro zdravlje pacijenta, nego je:

B) Fiziko, mentalno i duevno stanje pacijenta.

Zato moramo naglasiti tu trivijalnu istinu? Upravo da bismo izbjegli zavrzla-me paternalizma. Uvoenje vrijednosnog aspekta u struno-znanstveni, objekti-vistiki pristup ima za posljedicu rigorozno obvezivanje za taj vrijednosni aspekt. Vrijednosno neutralni pristup odnosno privremeno suzdravanje od vrijednosno-ga suda omoguuje najmanje tri vane stvari:

a) Olakava prelaenje s jednoga na drugi ili trei model odnosa lijenika i pacijenta. Time se izbjegava rigidnost pristupa i dileme oko apriornoga pri-mata nekoga modela.

b) Poveava otvorenost za respektiranje autonomije pacijenta u odluivanju. Time se olakava put prema partnerskom odnosu lijenika i pacijenta.

c) Ukljuuje kontinuirano i dugorono praenje fi zikoga, mentalnoga i duev-noga stanja svih ljudi. Time se omoguuje preventivna briga oko zdravlja.

U buduoj medicini svako stanje pacijenta mora doi u horizont medicin-ske struke, a pacijent je svaki graanin obuhvaen medicinskom skrbi. To znai da e se postupno izgubiti razlika izmeu bolesnih i zdravih ljudi. Spoznaje oko genetski uvjetovanih sklonosti za odreene bolesti, te uestalost alergija i psi-hikih bolesti, pridonijet e tomu da se umjesto bolesti uzimaju samo odreena paradigmatska stanja kao povod za neto drukiji medicinski tretman od stalnoga praenja zdravlja.

Utjecaj suvremenih promjena na odnos lijenika i pacijenta

Dvije velike, globalne promjene utjecale su na klasini odnos lijenika i pa-cijenta. To su tehniko-ekonomske promjene u suvremenoj medicini i pluralizam vrijednosnih sustava.

Tehniko-ekonomske promjene u suvremenoj medicini. Vrlo su dojmljivi uspje-si suvremene medicine u gotovo svim podrujima. Nove mogunosti utvrivanja i lijeenja bolesti omoguene su razvojem novih tehnologija i bile su donedav-no nezamislive. Inae tehnika kao takva nije ni nehumana ni humana. Meutim, njezina neutralnost implicira osebujnu vlastitu zakonomjernost koja naalost pri-donosi izvjesnoj anonimnosti medicine. Tako dijagnostika sve manje moe bez

53

BS 76 (2006.), br. 1, str. 4759

uporabe kompjutora i popratnih programa. Isto tako sve vea ovisnost o razvijenoj tehnici vidljiva je u podruju terapije. Porast specijalizacije ima neke dalekose-ne posljedice kako za lijenika tako i za pacijenta. esto se nazire gubitak nepo-srednog i cjelovitog lijenikog autoriteta zbog podijeljenosti kompetencije na sve vie autonomnijih autoriteta. Odgovornost postaje manje direktna, a sve vie indirektna. Iako tu odgovornost preuzima vie osoba, to je korisno u sluaju spe-cijalistikih dijagnoza, ipak je to ujedno raspodijeljena odgovornost koja upravo zbog te raspodijeljenosti moe oslabiti i postati anonimna. U isto vrijeme pacijent moe doivjeti oteano stjecanje cjelovite obavijetenosti o svojemu zdravstve-nom stanju upravo zbog nedostatka ili umanjenoga kontakta s lijenikom njegova potpunog povjerenja. Pacijent postaje nesiguran i sumnjiav u pogledu jasnog uvida u svoje stanje.

Kako izbjei jo drastiniji utjecaj tih posljedica? Jedno je rjeenje daljnji rad na profi liranju lijenika ope medicine. Moe li on preuzeti ulogu pedijatra i ginekologa, i jo tota? Ako moe i za to stekne dodatno obrazovanje, posto-ji ipak opasnost da zbog uveane zahtjevnosti rada pone sve vie umanjivati svoju izravnu odgovornost prenosei je na druge specijaliste. Vano je dakako koliko vremena moe posvetiti svakomu pacijentu. Ako nije pod prisilom glo-balnoga faktora ekonomske isplativosti medicinske skrbi, tada moe i u proi-renoj kompetenciji obiteljskoga lijenika lake podnijeti sveukupnu odgovor-nost kao lijenik potpunoga povjerenja. Drugo je rjeenje u sustavnom poticanju preventivne medicine osmiljeni rad sa zdravima. Savjetovanje i promicanje zdravoga ivota, upuivanje na faktore koji uzrokuju odreene bolesti, praenje alergija i nasljednih bolesti sve to dodaje tradicionalnom kurativnom elemen-tu medicinske prakse jo preventivni i zdravstveno-pedagoki element. I jedno i drugo rjeenje medicinski rad pribliava partnerskom odnosu lijenika i paci-jenta.

S tehnikim napretkom u medicini s jedne strane i proirenjem zdravstvenog osiguranja na sve drutvene slojeve s druge strane povezani su sve vei trokovi odravanja uinkovitoga sustava zdravstvene skrbi. Limitiranje osnovnih sredsta-va te poveana ekonomska odgovornost medicinskih strunjaka nameu odnosu lijenika i pacijenta model ugovora. Lijenik se osigurava od proizvoljnoga tuma-enja svoje odgovornosti, a pacijent postaje svjestan granica usluge koju dobiva ugovorom. Bez obzira na nunost restrukturiranja u zdravstvu, najbolniji je dio fi nancijskih redukcija, napose u hrvatskom zdravstvu, to to se administrativnim zahvatima smanjuje vrijeme koje lijenik posveuje pacijentu. Vi moete i struno i moralno biti dobar lijenik i imati uroeni osjeaj za komunikaciju s pacijenti-ma, tj. biti karizmatian lijenik, no ako pacijentu ne posveujete dovoljno vreme-na, postajete anonimni autoritet, stvarate nesigurnost i nepovjerenje kod pacijenta. To dakako ima i povratno djelovanje na samoga lijenika jer dobiva osjeaj da prisilno postaje povran i bezosjeajan.

54


Pluralizam vrijednosnih sustava. Jedna druga skupina pojava pluralizam vrijednosnih sustava takoer je utjecala na promjenu recepcije suvremene me-dicine. ivimo u sve otvorenijim drutvima, politiki i etiki liberalizam posta-ju sve dominantniji, sve vie se zagovara pluralizam ne samo miljenja nego i temeljnih vrijednosti, itd. Koja od tih pojava najvie utjee na odnos lijenika i pacijenta? Svakako zahtjev za moralnom, politikom i svjetonazorskom autono-mijom svakoga graanina. U odnosu lijenika i pacijenta taj je zahtjev izraen u idealu prosvijeenoga i obavijetenoga odnosno odgovornoga pacijenta te se vee uz odbacivanje paternalizma u medicini. Odgovorni pacijent mora u odreenoj mjeri sudjelovati u donoenju bitnih odluka. injenica pluralizma u suvremenom graanskom drutvu takoer pridonosi sve veem prelaenju na partnersku para-digmu.

Promjena paradigme u medicinskoj etici?

Sveukupne globalne promjene uzrokovale su promjenu tradicionalne percep-cije lijenika. Pacijent ga vie ne doivljava kao osobni autoritet, nego prije svega kao struni autoritet. To je zapravo pozitivna strana tih promjena jer paternalizam je danas postao najzahtjevniji model odnosa lijenika i pacijenta.

No znai li to da trebamo redefi nirati etiku u medicini ili postoji potreba za jednom novom etikom u medicini? Nova etika to ne moe biti jer bi to ujedno znailo ukidanje ili nadilaenje dosadanjih etikih sustava. Najnovije moralne dileme u medicini ipak nisu dovoljno radikalne da bi dovele do ukidanja nekih tradicionalnih etikih naela ili potpunog odbacivanja nekih razlonih sustava vri-jednosti. Prije e biti da je potrebno redefi nirati ulogu etike u medicini.

Pogledajmo prvo neke takorei konsenzualno prihvatljive etike temelje li-jenikova djelovanja:

1. pomaganje2. odgovornost3. diskrecija

Pomo pacijentu izraena je pozitivno kao pruanje pomoi, a negativno kao sprje-avanje tete. U medicinskoj tradiciji shvaalo se kao naela bonum facere i pri-mum non nocere. Nisu rijetki konfl ikti izmeu pozitivno i negativno shvaenoga naela benefi cijencije. Kadto je nuno uskratiti neto to bi moglo imati dobre posljedice da ne bi nastala velika popratna teta i ponitila dobro, primjerice neki operativni zahvati ili terapije zbog vjerojatne tete nisu provedivi. U sredinama niske zdravstvene kulture najee su rjeenja tih konfl ikata preputena intuiciji samoga lijenika. Samosvjesni, prosvijeeni pacijenti u takvim situacijama mogu sudjelovati u donoenju konanih odluka.

55

BS 76 (2006.), br. 1, str. 4759

Odgovornost je dunosno naelo i odnosi se na mogue posljedice djelovanja ili propusta lijenika. Ta odgovornost ima strunu i ljudsku stranu. Struna strana je u najveoj mjeri objektivno provjerljiva i zadaa je struke provoditi kontrolu strunoga rada da bi se mogunost pravnih sporova svela na minimum. Ljudska strana ima svoje granice u lijenikovoj savjesti kao izrazu sveukupne moralne svi-jesti pojedinca. Koliki treba biti udjel ljudskoga faktora nemogue je objektivno odrediti ili pravno normirati.

Diskrecija je klasina dunost lijenika u odnosu na pacijenta. Ona jami respekt pacijentova dostojanstva i stvara odnos povjerenja. Samo iznimno lijenik moe biti osloboen te diskrecije, primjerice u sluaju epidemije ili kada to nalae neki sud. Najnovija je dilema zatita datoteke pacijenta jer sve vie znanja o pacijentu biva pohranjeno na kompjutorima. To se naroito odnosi na sve vee spoznaje o udjelu genetskih faktora u nastanku nekih bolesti.

Sva tri naela zastupljena su u tradicionalnoj medicini. Njihova je valjanost neprijeporna. Ali ipak se mogu shvatiti na razliite naine, ovisno kako strogo se shvaa razina moralnoga obvezivanja. Naelo pomaganja u nekoj paternalistikoj varijanti autonomiju djelovanja tematizira samo u odnosu na lijenika koji iz per-spektive svoje struke ini to je najbolje mogue. Suvremena medicina je suoena s injenicom da pacijent mora biti to je vie mogue ukljuen u proces lijeenja. Ukljuivanje pacijenta moe imati razliita opravdanja. No ak i najjednostavnije pragmatino opravdanje jer se empirijski pokazalo da je lijeenje uspjenije ako pacijent u njemu sam aktivno sudjeluje ima svoje dublje utemeljenje u respek-tiranju moralne autonomije pacijenta. Onaj tko aktivno sudjeluje suodluuje, a to pretpostavlja autonomni subjekt. Ukljuivanje pacijenta u lijeenje, koliko je to mogue, ujedno znai da pacijent postaje takoer suodgovoran za svoje stanje. I u ovome sluaju pretpostavlja se autonomija pacijenta. Kada god se ostvari suod-govornost pacijenta, lijenik se dijelom rastereuje nelagode da pored potpune strune odgovornosti koju nitko ne moe preuzeti osim njega mora sam snositi i potpunu moralnu odgovornost. Tree tradicionalno naelo titilo je bolesnika od neugodnih posljedica koje bi mogle nastati ako bi se u njegovoj okolini ili uope javnosti s lakoom moglo saznati o naravi njegove bolesti. No u nekoj jaoj, izri-ito paternalistikoj varijanti toga naela lijenik zadrava za sebe (i svoju struku) cijelu istinu o pacijentovu stanju, a pacijentu kae samo dio istine. To se nekada esto prakticiralo u sluaju smrtonosnih bolesti. Ilo se i dalje pa se nije samo pre-uivala istina, nego se ilo i na takozvano dobrohotno zavaravanje teko bole-snih pacijenata. Preinake i dopune koje su prvo i drugo naelo stekli u suvremenoj medicini prije svega dosljednijom primjenom naela autonomije kako na lije-nika tako i na pacijenta rezultirale su, takoer u vezi s treim naelom, jednim dodatnim zahtjevom za obostranom iskrenou u relaciji lijenik i pacijent.

56


Tako trima spomenutim naelima, uza sve potrebne promjene u njihovoj osnovnoj intenciji, moemo dodati jo dva naela koja markiraju promjenu para-digme u medicini:

4. autonomija pacijenta5. obostrana iskrenost

Autonomija pacijenta dobiva svoju punu valjanost u sredinama visoke zdravstve-ne kulture, a drugdje u sluaju dobro obavijetenoga pacijenta. Ta se autonomija oituje u pristanku na temelju dovoljne obavijetenosti (informed consent). Pro-voenje te autonomije titi pacijenta i rastereuje lijenika. Ali njezina radikalna primjena takoer moe omoguiti irenje defenzivne medicine u kojoj lijenik preuzima odgovornost samo za struno-tehniku stranu svojega djelovanja. Ako bi se autonomija lijenika i pacijenta iskljuivo temeljila na ugovornom modelu, primjerice sluaj legalizirane aktivne eutanazije mogao bi imati vrlo negativne posljedice za one koji ne ele sudjelovati u tome procesu. Prevaga ugovornoga modela vodila bi do striktnije pravne regulative i licenciranja tanatologa onih koji bi bili ovlateni za provoenje aktivne eutanazije. Nelagodu stvara kod ve-ine pacijenata i sama pomisao na takav vid specijaliziranja. Partnerski odnos ne rjeava a priori takve sluajeve, ali njihovo rjeavanje stavlja u jedan humaniji kontekst.

Iskrenost je obostrana dunost lijenika i pacijenta. Sa strane lijenika to znai da pacijent ima pravo uti punu istinu o dijagnozi, prognozi i terapiji. Dakako, iskrenost sa strane pacijenta uvjet je za objektivnu prosudbu njegova stanja. Gdje su granice iskrenosti? Postoji li bezuvjetna dunost iskrenosti u odnosu lijenika i pacijenta? Tradicionalni princip primum non nocere svakako je nad-reen dunosti bezuvjetne iskrenosti. Ipak postoje sluajevi kada nema smisla voditi dobronamjerni i iskreni razgovor s nekim pacijentima, primjerice s ma-lom djecom ili nekim psihijatrijskim bolesnicima. U suvremenoj ameriko-za-padnoeuropskoj medicini mogunost preuivanja istine pacijentu svodi se na vrlo suen broj sluajeva. Za veinu terminalnih bolesti preporuuje se lijeniku da kae cijelu istinu. to je razlog tome drastinom i direktnom pristupu? Kao razlog navodi se moralna autonomija pacijenta odnosno dunost da se pacijentu omogui da svoje posljednje dane ivota odredi i oblikuje prema vlastitoj volji. To je dobar razlog jer je moralan. Ali u zdravstvenoj praksi nemali utjecaj na takav pristup imali su i visoki trokovi lijeenja mnogih beznadnih sluajeva. Naime, produetak lijeenja esto je samo pogoravao kvalitetu ivota, a pove-avao sveukupne trokove lijeenja. Iako se ne smije zanemariti taj ekonomski faktor koji je pogodovao prevladavanju prvo ugovornoga, ali potom i partner-skoga modela, ipak je pozitivna strana toga procesa defi nitivno etabliranje par-tnerskoga modela.

57

BS 76 (2006.), br. 1, str. 4759

Tri modela odnosa lijenika i pacijenta

Pogledajmo jo jednom tri osnovna modela i pokuajmo analizirati i uspore-diti njihove prednosti i nedostatke.

Paternalistiki model

Taj model izraava elementarni odnos lijenika i pacijenta i kao takav nikada ne moe biti dokinut. Iz egzistencijalne ugroenosti pacijenta i lijenikova prua-nja pomoi u nevolji, to ujedno daje dignitet lijenikoj profesiji, oito je da taj elementarni model ve u sebi prima facie nosi paternalistike pretpostavke. No ovisi o drugim pretpostavkama mora li se i kao takav realizirati. Hitna pomo na-stradalima, teke infekcije, neodlone operacije pacijenata koji su izgubili svijest, itd. u svim takvim situacijama lijenik ne moe biti drukije nego samo pater-nalistiki nastrojen. Neki specijalisti, primjerice pedijatri, mogu prema svojim pa-cijentima biti samo paternalisti iako ukljuivanjem roditelja u irem smislu mogu realizirati i druge modele odnosa. Kod nekih tekih bolesti kada pacijent potpuno gubi osjeaj za realnost i treba samo humani tretman, naputanje paternalistikoga pristupa imalo bi samo loe posljedice. Meutim, taj klasini odnos lijenika i pa-cijenta najzahtjevniji je za lijenika jer on preuzima svu teinu kako strune tako i moralne odgovornosti. U sredinama niske zdravstvene kulture, primjerice u siro-manim zemljama treega svijeta, klasini model potpuno prevladava. Naalost, i u Hrvatskoj jo uvijek dominira. Meutim, kod nas prevladava jo jedan aspekt koji je uvjetovan besplatnom medicinskom skrbi u socijalizmu. Prosjeni paci-jent gaji prema cjelokupnom sustavu zdravstvene skrbi paternalistika oekivanja lijenik je onaj koji mora ispuniti svoju dunost i bezuvjetno pomoi pacijentu. Zato je uza sve neugodne i nemilosrdne reforme u zdravstvu lijenik kod nas e-sto konfrontiran s pacijentom koji po svojoj zdravstvenoj kulturi odgovara razini paternalistikoga pristupa, ali je zahtjevan u svojim oekivanjima.

Ugovorni model

Taj model ima neupitnu valjanost i primjenu u nekim podrujima kao to su laboratorijske analize, dijagnoza i terapija ozraivanjem, anesteziologija, endo-skopija, neka podruja kirurgije itd. U primarnoj praksi imamo ugovorni odnos koji postaje kod nas sve uestalija pojava kada pacijent ciljano odlazi lijeniku da ga lii neke oite tegobe. Pacijent ugovara s lijenikom da provede neke po-pravke na njegovu tijelu. Ugovorni odnos podjednako uzima u obzir interese i li-jenika i pacijenta. Lijenik moe odluiti hoe li, kako i kada provesti ugovoreni posao, a pacijent moe potpuno samostalno odluiti to i u kolikoj mjeri to hoe. Moralni je okvir takva odnosa lijenika i pacijenta sklopljeni ugovor koji primar-no titi prava jednoga i drugoga. Etiki temelj takvog odnosa jest zlatno pravilo:

58


to eli da drugi ine tebi, to ini drugima. Takva moralnost kompatibilna je s utilitarizmom.

Partnerski model

Spoznaja o vrijednosti partnerskog odnosa lijenika i pacijenta oita je iz iskustva kako se najbolje tretiraju neke kronine bolesti kao to su dijabetes, viso-ki tlak, dijaliza bubrega itd. U takvim je situacijama oito da i lijenik i pacijent moraju partnerski suraivati u lijeenju takvih bolesti. Lijenik je strunjak koji daje savjete, a pacijent postaje aktivni, suodgovorni suradnik. On pomae paci-jentu da si sam pomogne. Slini suradniki odnos vrijedi u preventivnoj medicini i psihoterapiji. Dakako, partnerski model pretpostavlja vii stupanj zdravstvene kulture, a najperspektivnije se provodi s inteligentnim, prilagodljivim, obrazova-nim i iskusnim pacijentom. No, s druge strane, partnerski model e zakazati ako je lijenik nekomunikativan i nesiguran u sebe te nezreo i nezainteresiran. Partnerski model u najveoj mjeri omoguuje ravnoteu moralne odgovornosti izmeu lije-nika i pacijenta, a istodobno jami neupitnost lijenikove strune kompetencije.

injenica je da se u suvremenoj medicinskoj praksi dogaa prijelaz od klasi-noga paternalistikog modela prema partnerskom. Za lijenika postaje podjedna-ko vano kakva je krvna slika pacijenta, dakle njegovo zdravstveno stanje, i kakva je njegova vrijednosna slika, dakle kakve nazore zastupa o ivotu i svijetu u koje-mu ivi.2 Moemo rei da doivljavamo promjenu osnovne paradigme. Meutim, pogreno je tvrditi kako to ujedno znai da klasini hipokratski model treba nesta-ti. On ostaje elementaran u smislu elementarnog odnosa i bezuvjetno imperativan u odreenim situacijama. Uspostavljanje nove paradigme znai transformaciju elementarnog odnosa prema uvjetima i zahtjevima koje nalae samo stanje paci-jenta uz ne samo dobru volju, nego i bezuvjetni zahtjev, da se to je vie mogue realizira partnerski odnos. U svakodnevnoj praksi to znai postojanje mjeovitih i kombiniranih modela te, ovisno o danostima, prelazak s jednoga na drugi model. Svakako se treba suzdrati od apriornog vrednovanja i vrijednosnoga suprotstav-ljanja pojedinih modela jer svaki od njih ima svoj smisao i vrijednost. No ipak moemo rei da promjena paradigme znai imperativ kako za lijenika tako i za zdravstveno osvijetenoga pacijenta da se promie partnerski model.

2 H.-M. SASS, u: Medizin und Ethik, str. 9: das Wertbild des Patienten ist ebenso wichtig wie sein Blutbild.

59

BS 76 (2006.), br. 1, str. 4759

SummaryTHE RELATIONSHIP OF DOCTOR AND PATIENT TOWARD THE MEDICAL ETHICS

The basic relationship of the physician to the patient is asymmetric. That is why it the traditional paternalistic relationship to the patient prima facie appears to be the only correct one. However, this relationship is a part of the complex human relations that im-ply legal and partnership relations that presume ethic autonomy. It seems that promot-ing partnership relations, where the doctor and patient make joint decisions generates a paradox, namely, that the doctor renounces his competencies. This could cause insecurity in a doctors professional responsibility. A more serious question is, does this challenge the doctors authority. Medicine applies scientifi c (most frequently statistically confi rmed) knowledge that recognises which of these values are neutral. That is why in basic relation-ships towards patients the physician needs to suspend any value judgment in an effort to promote the partner like model offering a complete moral nature to the doctors activities. The change from the paradigm of the paternalistic to the partnership model has been in-fl uenced by global technological and economic changes in modern medicine and by the increasing pluralism of value systems. However, the essential reason to promote the part-nership model is the respect for the patients autonomy and, including the patient into the process of healing.

Key words: medical ethics, doctor-patient relationship, paternalistic physician, partner-ship model, patients moral autonomy.

Documents

BS_1_06_Talanga