FORMULIR PENDAFTARAN

Nama: ...................................................................................

Tempat / tanggal lahir: ...................................................................................

Jenis Kelamin: ...................................................................................

Utusan TPQ / Umum: ...................................................................................

Alamat: ...................................................................................

No Telp Ortu: ...................................................................................

Mengetahui

Orang tua

..

NB : Infaq untuk operasional dan Hadiah Pondok Romodhan Rp.5.000 @Santri

Waktu :

Jumat Minggu

26-28 Juni 2015

Tempat

Masjid BAITUL MAAB

Jambangan - Latsari

CONTACT PERSON :

*) M. Ainur Rofiq(0856

*) M. Abdur Rohman R(

*) Mimih Dati Wahyu N(085