DR. FRANKLIN TORRES

• Examen endoscópico del árbol traqueobronquial.• Broncoscópio fibroóptico fue introducido para uso

clínico en 1968, revolucionó el procedimiento clínico torácico cuyas características son:

1. De adultos diámetro externo de 4,8-5,9 mm.2. De niños diámetro externo de 3,5 mm.3. Fácil de realizar.4. Pocas complicaciones.5. Más cómodo y seguro.6. Expone una porción más distal.7. No necesita A. General.8. Se puede realizar al pie de la cama.

• La broncoscopía rígida debe ser el método de elección para:

1. Hemoptisis severa.2. Extracción de cuerpos extraños.3. Extracción endobronquial de tejido de

granulación que pueda aparecer después del traumatismo y/o intubación prolongada.

4. Biopsia de tumores vasculares (adenoma bronquial) en el cual el sangrado intenso puede ser controlado por taponamiento.

5. Cirugía endoscópica con laser.6. Dilatación de la estenosis traqueobronquiales y

colocación de derivaciones de la vía aérea.

• Estas indicaciones se las puede realizar en pacientes intubados en estado crítico.

HEMOPTISIS:• Cuando el paciente presente sangrado

masivo(> 600 ml en 48 h) se puede localizar el sitio en un 90%, si se realiza después del sangrado es del 50%.

INDICACIONES COMUNES

ATELECTASIAS:• Aunque pueden deberse por tapones de

moco sobre todo en pacientes críticos con Rx normal de tórax al ingreso, la FB se debe realizar para descartar obstrucción endotraqueal por carcinoma o cuerpos extraños.

ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA DIFUSA:• Se puede valorar el parénquima pulmonar

mediante la visualización y biopsia pulmonar traqueobroncoscópica con guía radioscópica para minimizar el riesgo de neumotórax.

• El lavado broncoalveolar es útil en el DG. De infecciones oportunistas.

• Hay 3 factores a considerar en estos pacientes:1. Experiencia.2. Estado del paciente.3. Rendimiento del procedimiento.

• EXPERIENCIA: Esta dado por las habilidades individuales para realizar el procedimeiento y del laboratorio para obtener el material obtenido.

• ESTADO DEL PACIENTE: Si el paciente no puede tolerar ninguna complicación por pequeña que sea, o que la condición deel mismo permite la realización de un solo procedimiento diagnóstico ( ej. El paciente se deteriora rapidamente) entonces se debe realizar un biopsia abierta.

• La morbilidad inmediata y la mortalidad de una biopsia abierta en un paciente crítico, inmunodeprimido o con ventilador parece ser mínimo.

RENDIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO:• Para Dg. De Neumoconiosis Inorgánica la

biopsia pulmonar abierta es de elección.• Para Dg. De Sarcoidosis o Carcinomatosis la

biopsia transbroncoscópica con fórceps tiene un rendimiento muy alto.

• En paciente inmunodeprimidos no-sida la biopsia transbroncoscópica combinada con el lavado broncoalveolar tiene alto rendimiento para Dg. Pneumocystis carini, Legionella y CMV.

• En pacientes con sida la sensibilidad con lavaado o la biopsia pulmonar transbronquial para identificar todos los microorganismos oportunistas pueden ser de u 86-87% respectivamente.

• Cuando se puede conseguir el esputo inducido se deberá realizarse primero antes dde hacer la broncoscopía.

LESIÓN AGUDA POR INHALACIÓN:• En pacientes expuestos a inhalación de

humo, la nasofaringoscopía fibroóptica y la broncoscopía están indicadas para identificar el nivel anatómico y la severidad de la lesión.

• Se debe considerar la intubación profiláctica si se evidencia precozmente una lesión importante en la mucosa de la VAS.

• La Insuficiencia respiratoria es más frecuentes en los pacientes con cambios mucosos en segmentos inferiores.

• La obstrucción de la VAS es un problema que puede comprometer la vida y que generalmente se desarrolla durante las primeras 24 horas después de la inhalación.

• Se correlaciona significativamente con el tamaño de las quemaduras cutáneas, de aquellas en la cara y cuello y de la resucitación IV rápida de líquidos.

TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO:• Aquellos pacientes que presentan

atelectasia pulmonares o lobares, neumomediastino y/o neumotórax después de un traumatismo torácico cerrado pueden presentar una vía aérea lesionada . Como esta necesita cirugía, la broncoscopía de deberá realizar inmediatamente permitiendo un examen rápido sin A. General.

POSCIRUGÍA RESECTIVA:• La FB flexible puede identificar una

dehiscencia de la sutura que provoque sangrado o neumotórax después de la cirugía o una sutura a nivel endobronquial que produzca tos.

• EVALUACIÓN DE LESIONES POR INTUBACIÓN:• Para determinar cuando se debe REALIZAR LA

TRAQUEOSTOMIA en la lesión de la vía aérea debida a los tubos endotraqueales.

• Un tubo de 8 mm de diámetro interno permite normalmente una introducción rápida del broncoscopio adulto.

• Cuando el tubo nasotraqueal u orotraqueal es del tamaño adecuado, se desinfla el balón y se retira sobre el broncoscopio para ver el daño subglótico.

• Realizar el procedimiento semanalmente.• No hay datos que indiquen el momento ideal

para traqueostomia..• Está indicada cuando hay úlceras o necrosis

subglótica y úlceras o edema de glotis y evitar secuelas serias como la traqueomalacia, traqueoestenosis y laringoestenosis.

• En aquellos pacientes sin lesiones obvias y que no se van a detestar del respirador en un tiempo razonable, hay que considerar la traqueostomía a los once días de la intubación, cuando hay un peligro real de lesiones laringeas severas.

DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍAPOSVENTILACIÓN MECÁNICA.• Puede ser útil visualizar el árbol traqueal.• Predictores :1.Disminución de la PaO2

2.FiO2 igual o mayor a 50 mmHg.

3. Secreción distal purulenta.

4.Persistencia de secreciones distales a partir de un bronquio distal durante la exhalación.

SECRECIONES EXCESIVAS Y ATELECTASIAS.• Cuando la fisioterapia, la espirometría

incentivada y la inspiración máxima con tos no aclara las causas de secreciones excesivas de la vía aérea y la reexpansión de las atelectasias es útil la FBF.

• Ocasionalmente la instilación directa de N- Acetilcisteina a través del broncoscopio puede ser necesaria para licuar el moco espeso.

• Como la N-Acetilcisteina produce broncoespasmo en asmáticos, estos pacientes deben ser pretratados con un broncodilatador.

CUERPOS EXTRÁÑOS.• Aunque el broncoscopio rígido es considerado

por muchos el instrumento de elección, los dispositivos que agarran los objetos se utilizan con el FB.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.• El FBF es utilizado como guía de la IOT en

pacientes con problemas mecánicos del cuello (espondilitis anquilosante) y otras complicaciones ( intubación nasotraqueal) debidas a tétanos, trismus y epiglotitis aguda.

HEMOPTISIS.• Cuando el sangrado es intenso que puede

causar afixia, se puede realizar un taponamiento endobronquial para estabilizar antes del procedimiento específico.

• Con un FBF introducido introducido a través del broncoscopio rígido, se pasa un cateter de Fogarty con balón a la zona del orificio lobar sangrante, se infla y se fija el balon para posteriormente realizarse la embolización arteriográfica de la A. bronquial.

LESIONES CENTRALES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA.

• Algunos pacientes con Ca. o lesiones benignas que obstruyen la laringe, tráquea o el bronquio mayor se pueden tratar con la fotorresección usando láser a través de un broncoscopio.

CIERRE DE UNA FISTULA BRONCOPLEURAL.• La broncoscopía se puede usar para visualizar un FBP

proximal o localizar una FBP distal, también se puede utilizar para cerrar un FBP a través de la inyección de una variedad de materiales que pueden sellar la FBP como son:

1. Doxiciclina y tetraciclina seguida de instilación de sangre autóloga para formar un coágulo.

2. Pegamentos de fibrina.3. Esponja absorbible de gelatina.4. Rollos de oclusión angiográficos.5. Nitrato de plata.6. Balón de oclusión.

COMPLICACIONES:• En manos expertas la mortalidad no excede

el 0,1% y las complicaciones no pasan del 8,1%,

• Las muertes se han producido por excesiva premedicación y anestesia tópica, parada respiratoria por hemorragia, laringo o broncoespasmo y parada cardiaca por infarto agudo de miocardio.

• Las complicaciones no fatales se producen entre las 24 horas del procedimiento y son:

1. Neumonía.2. Reacciones vasovagales.3. Laringoespasmo.4. Broncoespasmo.5. Hipotensión y arritmias cardiacas.6. Relacionados con la anestesia .7. Afonía.• Aparecen mas complicaciones como

laringoespasmo en los asmáticos, infecciones en inmunodeprimido y sangrado en los que presentan hemoptisis.

CONTRAINDICACIONES.No se debe realizar cuando:1.No hay un broncoscopista experto.2.Paciente no colabora.3.Cuando no se puede aportar oxigenación

adecuada durante y cuatro horas después del procedimiento.

4.Cuagulopatía.5.Enfermedad cardiaca inestable.6.Asmáticos sintomáticos no tratados.

• CONSIDERACIONES ANTES DEL PROCEDIMIENTO.

Antes de realizar el procedimiento se deben realizar las siguientes preguntas:

1. Tiene el paciente asma?2. Tiene el paciente enfermedad cardiovascular?3. Es un paciente urémico?4. Es un paciente inmunodeprimido?5. Alergias a drogas?6. Se ha realizado Rx Tórax y ECG, oximetría, GAA?7. Alteraciones de la coagulación?8. Está en ayunas?

9. Ha firmado el consentimiento ?10. Ha recibido premedicación (1mg IM de

atropina y 50 mg IM de meperidina?11. Tiene una vía venosa en el brazo?

CONSIDERACIONES DEL PROCEDIMIENTO?• La mayoría de los broncoscopistas de los EU

prefieren la vía transnasal en los pacientes que han recibido nebulizaciones anestésicas de lidocaina o gel como lubricante.

• Como la lidocaina se absorve tras su administración tópica, se puede obtener niveles significativos, de todas formas, si se utiliza dosis menores de 200mg durante el procedimiento, se obtienen niveles en el rango terapéutico bajo.

• Vigilar signos de intoxicaciones.

• En pacientes intubados y en ventilación mecánica , el FBF se puede pasar a través de una válvula adaptadora, con una membrana de goma, que evita la fuga de gases respiratorios.

• En este caso los siguientes puntos son importantes:a) Si se usa un tubo endotraqueal menos de 8 mm de

diámetro interno con un fibroscopio estándar de diámetro externo, puede que no sea posible obtener un adecuado volumen corriente, debido al aumento de la resistencia de la vía aérea y la PEEP. Producida por el broncoscopio, y los tubos pueden alcanzar una presión de 20 cm H2O , con el consiguiente BAROTRAUMA.

b) Si se conecta el PEEP debe ser discontinuo.c) La concentración del FiO2 se debe aumentar al

100 % temporalmente.d) Con ayuda con un fisioterapeuta respiratorio,

los volúmenes espiratorios se deben medir constantemente para asegurar que son adecuados (el VC generalmente debe aumentar un 40 a 50%).

e) Se debe aspirar tan pronto como sea posible y en espacios cortos de tiempo, porque la aspiración disminuye los volúmenes corrientes.

Se debe monitorizar oxigenación adecuada ymonitorización de ECG permanente.

CONSIDERACIONES DESPUÉS DELPROCEDIMIENTO.1. Después de realizar una biopsia pulmonar

transbroncoscópica en un paciente no intubado o una broncoscopía de rutina en un intubado y con ventilación mecánica, se debe realizar una Rx. De tórax para descartar un neumotórax.

2. En un paciente ventilado se debe volver al patrón de ventilación normal.

3. A los pacientes no intubados se les debe dar un aporte de oxígeno durante 24 horas después del procedimiento.

4. El paciente no intubado no puede comer ni beber hasta que no pasen los efectos de la anestesia local. Aproximadamente una o dos horas después del procedimiento, el paciente puede tomar un poco de agua. Si no tose o se sofoca, puede tomar una dieta normal.

5. Aunque la fiebre posbroncoscopía (> a 38 C°) puede aparcer en un 16% de los pacientes, generalmente dura 24 horas o menos. Si se prolonga se debe considerar la posibilidad de una neumonía posbroncoscópica. Esta complicaación es más frecuente en pacientes mayores de 60 años a los que se le realiza cepillado de las lesiones.

GRACIAS