BrJP...Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: dependência aos opioides,

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Vol. 03 No 02 Abr/Mai/Jun. 2020

ISSN - 2595-0118

MODERADA

TRAMADON® É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES EM TRATAMENTO COM INIBIDORES DA MAO OU QUE FORAM TRATADOS COM ESSES FÁRMACOS NOS ÚLTIMOS 14 DIAS.INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: FÁRMACOS QUE REDUZAM O LIMIAR PARA CRISES CONVULSIVAS.Referências Bibliográficas: 1. Bula Tramadon® e Tramadon® Retard. Reg. MS nº 1.0298.0261. 2. Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinetic. 2004; 43(13):879-923. 3. Kahan M, Mailis-Gagnon A, Wilson L, Srivastava A; National Opioid Use Guideline Group. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011;57(11):1257-66. 4. Klotz U. Tramadol-the impact of its pharmacokinetic and pharmacodynamics properties on the clinical management of pain. Arzneimittelforschung. 2003;53(10):681-7. 5. World Anti-Doping Agency. Prohibited List January 2020. World Anti-Doping Code: International Standard, 2019. 6. Jefferies K. Treatment of neuropathic pain. Semin Neurol. 2010;30(4):425-32. 7. Rahman A, Underwood M, Carnes D. Fibromyalgia. BMJ. 2014;348:g1224.

TRAMADON® cloridrato de tramadol - solução oral 100 mg/mL, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 1 ANO - cápsula dura 50 mg, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 12 ANOS. TRAMADON® RETARD cloridrato de tramadol - comprimidos revestidos de liberação prolongada 100 mg, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 12 ANOS. INDICAÇÕES: alívio da dor de intensidade moderada a grave. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade ao tramadol ou qualquer componente das fórmulas; intoxicação aguda por álcool, hipnóticos, analgésicos, opioides e outros psicotrópicos; pacientes em tratamento ou tratados com inibidores da MAO (monoamina oxidase) nos últimos 14 dias; epilepsia não controlada adequadamente com tratamento; substituto na abstinência de narcóticos. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: dependência aos opioides, pacientes com tendência à dependência ou ao abuso de medicamentos, pacientes sensíveis aos opioides, ferimentos na cabeça, distúrbios do nível de consciência de origem não estabelecida, pressão intracraniana aumenta-da, choque, distúrbios da função ou do centro respiratório, pacientes com epilepsia ou susceptíveis a convulsões (relatadas convulsões em pacientes recebendo tramadol nas doses recomendadas). Em longo prazo, pode-se desenvolver tolerância e dependência física e psicológica. Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudica-das. Gravidez: atravessa a barreira placentária, não deve ser utilizado durante a gravidez; no neonato pode induzir alterações na taxa respiratória e no uso crônico levar a sintomas de abstinência. Lactação:uso não recomendado. Solução oral: este medicamento contém SACAROSE. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: inibidores da MAO, carbamazepina, ondansetrona, álcool e depressores do Sistema Nervoso Central (SNC), inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, fármacos que diminuem o limiar para crises convulsivas, serotoninérgicos, derivados cumarínicos e inibidores do CYP3A4. POSOLOGIA: ajustar dose à intensidade da dor e à sensibilidade individual do paciente. Dose total diária de 400 mg de cloridrato de tramadol não deve ser excedida, exceto em circunstâncias clínicas especiais. TRAMADON® Solução Oral: em adultos e adolescentes acima de 12 anos de idade, 50-100 mg a cada 4 ou 6 h. Em crianças acima de 1 ano de idade, dose única: 1-2 mg/kg de peso corporal. Não exceder dose diária total de 8mg/kg de peso corporal ou 400 mg (o que for menor). 1 gota = 2,5 mg. TRAMADON® Cápsula Dura (adultose adolescentes a partir de 12 anos): 50-100 mg a cada 4 ou 6 h. TRAMADON® RETARD (adultos e adolescentes a partir de 12 anos): até 200 mg 2x/dia. Idosos (acima de 75 anos) e Insuficiência Renal e/ou Hepática: considerar intervalos maiores entre as doses de acordo com os requerimentos dos pacientes. Pacientes com insuficiência renal e/ou hepática grave não devem tomar TRAMADON® RETARD. REAÇÕES ADVERSAS: Muito Comum: náusea, tontura. Comum: dor de cabeça, sonolência, vômito, constipação, boca seca, hiperidrose, fadiga. Incomum: regulação cardiovascular (palpitação, taquicardia; hipotensão postural ou colapso cardiovascular), ânsia de vômito, desconforto gastrintestinal, diarreia, reações dérmicas (ex: prurido, rash, urticária). SUPERDOSE: miose, vômito, colapso cardiovascular, distúrbios de consciência podendo levar ao coma, convulsões e depressão respiratória à parada respiratória. Aplicar medidas de emergência gerais. Naloxona se depressão respiratória, diazepam se convulsão. APRESENTAÇÕES: TRAMADON® Solução Oral: embalagem contendo 1 frasco gotejador com 10 mL; Cápsula Dura: embalagem contendo 10 ou 100 cápsulas. TRAMADON® RETARD: embalagem contendo 10 comprimidos revestidos. Para mais informações, vide bula do medicamento. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo - CRF-SP nº 10.446 - Rod. Itapira-Lindóia, km14, Itapira-SP - CNPJ n° 44.734.671/0001-51 - Indústria Brasileira - SAC: 0800 7011918 - nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Embalagem. CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA. Reg. MS Nº 1.0298.0261.

MODERADA

Opioide com evidências de

efetividade ao ser empregado no tratamento da fibromialgia.7

Alívio prolongado da dor 1-4

ao ser

APRESENTAÇÕES¹: 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg.

AN-U

VF-T

RM-1

-1º-1

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N/2

020

Material de divulgação exclusiva aos profissionais de saúde habilitados a prescrever medicamentos.

APRESENTAÇÕES¹: 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg. 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg.

12h efetivo

1,2

empregado no Rápido inicio de ação no tratamento da dor neuropática. 6

Volume 3 – nº 2Abril a Junho de 2020Publicação Trimestral

SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR

DIRETORIABiênio 2020-2021

PresidentePaulo Renato Barreiros da Fonseca

http://lattes.cnpq.br/9099397240334208Vice-Presidente

José Oswaldo de Oliveira Juniorhttp://lattes.cnpq.br/6744087111028320

Diretor CientíficoLuci Mara França Correia

http://lattes.cnpq.br/8878925882317970Diretor Administrativo

Dirce Maria Navas Perissinottihttp://lattes.cnpq.br/4257309602330961

TesoureiroJosimari Melo DeSantana

http://lattes.cnpq.br/9819654988177433Secretaria

Célia Maria de Oliveirahttp://lattes.cnpq.br/9391711154551929

Sociedade Brasileira para o Estudo da DorAv. Conselheiro Rodrigues Alves, 937

Cj. 2 – Vila Mariana04014-012 São Paulo, SPFone: 11 5904-2881/3959

www.dor.org.brE-mail: [email protected]

Citações do Brazilian Journal of Paindeve ser abreviado para BrJP.

BrJP não é responsávelqualquer que seja a opinião.

Os anúncios publicados nesta edição nãopodem gerar conflito de interesses.

Indexada na LatindexIndexada na LILACSIndexada na SciELO

Publicação editada e produzida porMWS Design - Telefone: (055) 11 98767-6188

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Editor de ArteAnete Salviano

SUMÁRIO

EDITORIALIniciamos a publicação em Ahead of Print ____________________________________93Starting the Ahead of Print releasesIrimar de Paula Posso

ARTIGOS ORIGINAISAvaliação da nocicepção induzida pela remobilização com vibração de corpo inteiro em ratos Wistar _____________________________________________________________94Evaluation of nociception induced by whole-body vibration remobilization in Wistar ratsMaria Luiza Serradourada Wutzke, Ana Luiza Peretti, Lucinéia de Fátima Chasko Ribeiro, Alberito Rodrigo de Carvalho, Gladson Ricardo Flor Bertolini

Efeito do enriquecimento ambiental associado ou não a atividade física nas funções nociceptivas e motoras em um modelo animal de fibromialgia ____________________99Effect of environmental enrichment associated or not with physical activity on nociceptive and motor functions in an animal model of fibromyalgiaSolano Savio Figueiredo-Dourado, Lucas Vasconcelos Lima, Rosana Givigi, Josimari Melo DeSantana

Eficácia da escola interrelacional e interdisciplinar de fibromialgia: estudo randomizado controlado em longo prazo _______________________________________________105Effectiveness of the interactional and interdisciplinary school of fibromyalgia: a long-term randomized control studyJuliana Barcellos de Souza, Patricia Bourgault, Jacques Charest, Serge Marchand

Anestesia geral é preditiva para a ocorrência de dor pós-operatória ________________113General anesthesia is predictive for occurrence of postoperative painThaise Loyanne Felix Dias, Amanda Paula Mendonça Costa, Celio Melo Anjos, Joanlise Marco de Leon Andrade, Mani Indiana Funez

Associação entre enxaqueca, constipação intestinal e intolerância à lactose em adultos 118Association between migraine, constipation and lactose intolerance in adultsLorraine Lacerda Brasil Souza, Luana de Oliveira Leite, Carina Marcia Magalhães Nepomuceno

Avaliação da dor em recém-nascidos de parto vaginal e cesariana antes e após injeção intramuscular __________________________________________________________123Evaluation of pain in vaginal and caesarean section birth newborns before and after intramuscular injectionEsther Angélica Luiz Ferreira, Damaris Souza Nassif, Matheus Jordão Danza Silva, Silvia Maria de Macedo Barbosa, Norma Sueli Pinheiro Módolo, Guilherme Antônio Moreira Barros

Efeito da auriculoterapia na dor e função sexual de mulheres com dismenorreia primária ______________________________________________________________127Effect of auriculotherapy on pain and sexual function of primary dysmenorrhea female patientsFernanda Ferreira de Sousa, José Francisco Miranda de Sousa Júnior, Patrícia Lima Ventura

Educação em dor de mulheres portadoras de fibromialgia com o jogo DolorÔmetro __131Pain education to women with fibromyalgia using the DolorÔmetro gameRayssa Maria do-Nascimento, Jaely Beatriz da lvalva Maia, Suzy Araújo de-Medeiros, Hugo Jário de Almeida Silva, Caio Alano de Almeida Lins, Marcelo Cardoso de-Souza

Efeitos do Stiper® no tratamento de cervicalgia em acadêmicos de odontologia: ensaio piloto _________________________________________________________________136Effects of using Stiper® for cervical pain treatment in dentistry students: pilot trialMara Cristina Ferreira Moreira Brum, Livia Crespo Drago, Aline Daiane Schlindwein, Graciela Mendonça da Silva de Medeiros

Os artigos deverão ser enviados através de submissão online:https://www.gnpapers.com.br/brjp/default.asp

EDITOR CIENTÍFICOIrimar de Paula Posso

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil – [email protected].

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COEDITORESDirce Maria Navas Perissinotti

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/4257309602330961Eduardo Grossmann

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil –

[email protected]://lattes.cnpq.br/4470378345964718

Josimari Melo de SantanaUniversidade Federal Sergipe,

Aracaju, SE, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/9819654988177433Juliana Barcellos de Souza

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil –

[email protected]://lattes.cnpq.br/0009123389533752Lia Rachel Chaves do Amaral Pelloso

Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil –


Maria Belén Salazar PossoFundação Universidade Cristã, Pindamonhangaba, SP, Brasil –


Telma Regina Mariotto ZakkaUniversidade de São Paulo,

São Paulo, SP, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/7210747586447129

CORPO EDITORIALAbrahão Fontes Baptista Universidade Federal de

Pernambuco, Recife, PE, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/3079253830583385Angela Maria Sousa

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil –


Célia Maria de OliveiraUniversidade Federal de Minas Gerais,

Belo Horizonte, MG, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/9391711154551929Cláudia Carneiro de Araújo Palmeira

Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, São Paulo, SP, Brasil –


Durval Campos KraycheteUniversidade Federal da Bahia,

Salvador, BA, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/6008595426904260Guilherme Antônio Moreira de Barros

Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil –


Hazem Adel AshmawiUniversidade de São Paulo,


http://lattes.cnpq.br/0885913183990095Ismar Lima Cavalcanti

Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil –


Jamir João Sardá JuniorUniversidade do Vale do Itajaí, Itajaí, SC, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/6152374334604475João Batista Santos Garcia

Universidade Federal do Maranhão, São Luiz, MA, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/0424234103760462Josimari Melo de Santana

Universidade Federal Sergipe, Aracaju, SE, Brasil –

[email protected]é Aparecido da Silva

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil –


José Geraldo SpecialiUniversidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP. Brasil –


José Oswaldo Oliveira JúniorUniversidade de São Paulo,


http://lattes.cnpq.br/6744087111028320 José Tadeu Tesseroli de Siqueira

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil –


Karina Gramani SayUniversidade Federal de São

Carlos, São Carlos, SP, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/5096508613057074Kátia Nunes Sá

Faculdade de Medicina e Saúde Pública da Bahia, Salvador, BA, Brasil –


Luci Mara França Correia Centro de Pesquisa Odontológica São

Leopoldo Mandic, Curitiba, PR, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/8878925882317970Mirlane Guimarães de Melo Cardoso

Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brasil –


Oscar Cesar PiresUniversidade de Taubaté,

Taubaté, SP, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/2929971233764932Paulo Cesar Rodrigues ContiFaculdade de Odontologia de

Bauru, Bauru, SP, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/3826401854753554Rafael Krasic Alaiti

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/2213351462207411Renato Leonardo de FreitasUniversidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil –


Rosana Maria TristãoUniversidade Federal de Brasilia,

Brasilia, DF, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/4268612281620305Rui Nei de Araújo Santana Jr

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil –


Vania Maria de Araújo GiarettaUniversidade de Taubaté,

Taubaté, SP. Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/4171286622427592Walter Lisboa Oliveira

Universidade Federal do Sergipe, Aracaju, SE, Brasil –


INTERNATIONAL BOARDAllen Finley

Dalhousie University, Halifax – Canada.Antoon De Laat

Catholic University of Leuven – Belgium.Gary M. Heir

Medicine and Dentistry University of New Jersey, New Jersey – EUA.

Jeftrey P. OkesonKentucky University, Lexington – EUA.

José Manoel Castro LopesUniversity of Porto, Porto – Portugal.

Lee DongchulDepartment of Anesthesiology

and Pain MedicineGuwol – Dong Mamdong-gu,

Incheon – Korea.Mark Jensen

Washington University, Washington – USA.

Ricardo Plancarte SánchezNational Institute of Cancerology,

Mexico – Mexico

COORDENAÇÃO EDITORIAL Evanilde Bronholi de Andrade

[email protected]

Uso da auriculoterapia no controle da lombalgia, ansiedade e estresse de profissionais do sistema penitenciário ____________________________________________________142Use of auriculotherapy to control low back pain, anxiety and stress of professionals of the correctional system Bianca Carvalho da Graça, Vagner Ferreira do Nascimento, Raquiel Naiele Ramos Felipe, Amanda Cristina de Souza Andrade, Marina Atanaka, Ana Cláudia Pereira Terças-Trettel

Ansiedade e depressão associados à dor e desconforto das desordens temporomandibulares ___________________________________________________147Anxiety and depression associated with pain and discomfort of temporomandibular disordersLélio Fernando Ferreira Soares, Lucas Machioni Coelho, Amália Moreno, Daniel Augusto de Faria Almeida, Marcela Filié Haddad

Percepção da dor e qualidade de vida na síndrome da boca ardente ________________153Pain perception and quality of life in burning mouth syndromeAndréa Fogaça Meneguette, Paulo de Camargo Moraes, António Sérgio Guimarães, Luciane Rodrigues, Miguel Meira e Cruz

ARTIGOS DE REVISÃOA espiritualidade no enfrentamento da dor em pacientes oncológicos: revisão sistemática _____________________________________________________________158Spirituality in coping with pain in oncological patients: systematic reviewSharon Shyrley Weyll Oliveira, Rayzza Santos Vasconcelos, Verônica Rabelo Santana Amaral, Katia Nunes Sá

Frequência de sintomas musculoesqueléticos entre policiais: revisão sistemática _____164Frequency of musculoskeletal symptoms among police officers: systematic reviewEduardo Frio Marins, Luana Siqueira Andrade, Marcio Botelho Peixoto, Marcelo Cozzensa da Silva

Avaliação e manejo fisioterapêutico na síndrome da dor trocantérica maior: revisão integrativa _____________________________________________________________170Evaluation and physiotherapeutic management of the grater major trochanteric pain syndrome: integrative reviewKamilla Maria Sousa de Castro, Erislane Natália de Oliveira Silva

Lidocaína para o alívio da dor durante a intubação nasogástrica: revisão sistemática e meta-análise ___________________________________________________________177Lidocaine for pain relief during nasogastric intubation: systematic review and meta-analysisJonas Santana Pinto, Caique Jordan Nunes Ribeiro, Amanda Santos Oliveira, Andreia Freire de Menezes, Marco Antônio Prado Nunes, Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro

RELATOS DE CASOSCistite actínica associada à infecção de trato urinário por Candida glabrata como diagnóstico diferencial de neuralgia do pudendo. Relato de caso __________________182Actinic cystitis associated with urinary tract infection by Candida glabrata as a differential diagnosis of pudendal neuralgia. Case reportLidia Yanka Hoffmann, Alexandre Daronco, Eduardo Hildebrand Seyboth

O desafio para o diagnóstico da odontalgia atípica. Relato de caso ________________185The challenge of diagnosing atypical odontalgia. Case reportAndré Hayato Saguchi, Adriana Lira Ortega, Ângela Toshie Araki

Schwannoma trigeminal simulando dor orofacial: diagnóstico diferencial e tratamento. Relato de caso __________________________________________________________189Trigeminal Schwannoma simulating orofacial pain: differential diagnosis and treatment. Case reportWagner Hummig, Thiago Kreutz Grossmann, Eduardo Grossmann

CARTA AO EDITORA pandemia de COVID-19 e a regulamentação do atendimento remoto no Brasil: novas oportunidades às pessoas com dor crônica __________________________________193The COVID-19 pandemic and the regulations of remote attendance in Brazil: new opportunities for people dealing with chronic painIuri Fioratti, Felipe J. J. Reis, Lívia G. Fernandes, Bruno T. Saragiotto

INSTRUÇÕES AOS AUTORES ___________________________________________195Instructions to Authors

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25

75

95

100

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Além de aprimorar a qualidade do BrJP tanto do ponto de vista ético como científico, uma das renovações necessárias para adequar o periódico à indexação em outras plataformas foi publicar os artigos na modalidade de publicação avançada ou Ahead of Print (AOP)1.

Desde o início de maio de 2020 foi implementada a publicação avançada dos artigos do BrJP, uma vez que esta modalidade de pu-blicação é a mais recomendada para periódicos que possuem a versão impressa e online e desejam continuar utilizando paginação sequencial dos artigos.

A modalidade de publicação AOP contribui bastante para a rápida divulgação dos artigos publicados no BrJP, permitindo que os resultados possam ser acessados mais precocemente pela comunidade científica. Quanto antes os artigos são indexados no Scielo, mais rapidamente serão disponibilizados para os leitores e poderão ser citados pelos autores2.

Este avanço só foi possível pois o Scielo proporciona a possibilidade de antecipar a divulgação dos resultados de pesquisa por meio da opção de publicação dos artigos na modalidade AOP, com o objetivo de minimizar as condições que dificultam o rápido acesso aos resultados de pesquisa publicados nos periódicos de sua plataforma, aumentando sobremaneira o tempo de exposição dos artigos.

Os artigos publicados nessa modalidade avançada serão incluídos nos números do BrJP a serem publicados, sendo mantido o título, autores e número de DOI do artigo originalmente publicado em AOP, respeitando as informações de volume, número, paginação e data, assim como a tradicional pontualidade do periódico.

Prof. Dr. Irimar de Paula Posso Editor para o biênio 2020-2021

http://orcid.org/0000-0003-0337-2531.E-mail: [email protected]

REFERÊNCIAS

1. Posso IP. Novamente editor! Outros desafios! BrJP. 2020;3(1):1.2. Scielo. Guia para a publicação avançada de artigos Ahead of Print (AOP) no Scielo [online]. Scielo, 2019 [20/05/2020]. Available from: https://wp.scielo.org/wp-content/uploads/

guia_AOP.pdf

Iniciamos a publicação em Ahead of PrintStarting the Ahead of Print releases

© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

BrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):93

DOI 10.5935/2595-0118.20200040

EDITORIAL

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BrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):94-8

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A plataforma vibratória pode atenuar os efeitos deletérios da imobilização relacionados à atrofia muscular, contudo, ainda há uma lacuna com relação ao efeito desta modalidade na hiperalgesia relacionada ao imo-bilismo. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar o efeito da remobilização com plataforma vibratória sobre a nocicepção de ratos Wistar.MÉTODOS: Dezesseis ratos foram distribuídos aleatoriamente no grupo GRL - imobilização e remobilização livre, e no grupo GRPV - imobilização e remobilização com plataforma vibrató-ria. Para a remobilização com plataforma vibratória foi utilizada a frequência de 60Hz, durante 10 minutos, cinco dias por se-mana, durante duas semanas. A nocicepção foi avaliada na pata direita, por meio de um analgesímetro digital, antes e ao final da imobilização, e após duas semanas de remobilização. RESULTADOS: Houve diferenças entre as avaliações, mas não entre os grupos, indicando que a imobilização reduziu o limiar nociceptivo, e a remobilização livre e associada à vibração me-lhoraram o limiar nociceptivo comparados com o momento pós-imobilização, no entanto, não foram capazes de retornar aos parâmetros iniciais. CONCLUSÃO: A imobilização articular reduziu o limiar noci-ceptivo. No entanto, duas semanas de remobilização com a vi-bração de corpo inteiro não foram capazes de reverter o limiar nos grupos imobilizados.Descritores: Hiperalgesia, Imobilização, Vibração.

Avaliação da nocicepção induzida pela remobilização com vibração de corpo inteiro em ratos WistarEvaluation of nociception induced by whole-body vibration remobilization in Wistar rats

Maria Luiza Serradourada Wutzke1, Ana Luiza Peretti1, Lucinéia de Fátima Chasko Ribeiro1,2, Alberito Rodrigo de Carvalho2, Gladson Ricardo Flor Bertolini1,2

Maria Luiza Serradourada Wutzke – https://orcid.org/0000-0001-6022-7483;Ana Luiza Peretti – https://orcid.org/0000-0003-2149-6933;Lucinéia de Fátima Chasko Ribeiro – https://orcid.org/0000-0001-5174-7399;Alberito Rodrigo de Carvalho – https://orcid.org/0000-0002-5520-441X;Gladson Ricardo Flor Bertolini – https://orcid.org/0000-0003-0565-2019.

1. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Programa de Biociências e Saúde, Cascavel, PR, Brasil. 2. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Departamento de Fisioterapia, Cascavel, PR, Brasil.

Apresentado em 11 de fevereiro de 2020.Aceito para publicação em 15 de abril de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Auxílio na forma de bolsa de mestrado - CAPES.

Endereço para correspondência:Rua Universitária, 2069 – Jardim Universitário85819-110 Cascavel, PR, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The vibrating platform can attenuate the deleterious effects of immobilization related to muscle atrophy. However, there is still a gap regarding the effect of this modality on hyperalgesia related to immobilization. The objective of this study was to analyze the effect of remobilization with whole-body vibration on the nociception of Wistar rats. METHODS: Sixteen rats were randomly distributed into two groups: the FRG group – immobilization and free remobiliza-tion and the VPRG – immobilization and remobilization with the vibrating platform. For remobilization with the vibrating platform, the frequency of 60Hz for 10 minutes, five days a week for two weeks was used. The nociception was evaluated on the right paw by a digital analgesiometer, before and at the end of the immobilization, and after two weeks of remobilization. RESULTS: There were differences between evaluations but not between groups, indicating that immobilization reduced the nociceptive threshold and free remobilization, and the remobi-lization associated with vibration improved the nociceptive thre-shold compared to the post-immobilization moment. However, they were not able to return to the initial parameters. CONCLUSION: Joint immobilization reduced the nociceptive threshold; however, two weeks of whole-body vibration remobiliza-tion were not able to revert the threshold in the immobilized groups.Keywords: Hyperalgesia, Immobilization, Vibration.

INTRODUÇÃO

A imobilização articular é utilizada como tratamento para lesões do sistema musculoesquelético1,2. No entanto, existem riscos associados à imobilização, como rigidez articular, atrofia muscular, degradação da cartilagem, enfraquecimento ligamentar, redução da força mus-cular e resistência óssea3,4. Alterações sensoriais, como a hiperalgesia, podem ocorrer após o imobilismo. Além disso, há alterações no sis-tema neural associado ao desuso motor, pela ativação dos neurônios nociceptivos primários5-7.Quanto maior o tempo de inatividade ou imobilização, maiores serão seus efeitos nos sistemas do organismo. Além disso, o imobilismo pre-dispõe a complicações cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais, podendo atingir o sistema nervoso central (SNC). Se o descondicio-namento limitar gravemente ou bloquear a atividade ambulatorial, então a redução na força e potência muscular pode se tornar autoper-petuante. Esses défices musculares são frequentemente acompanhados por inflamação generalizada8, condição que pode levar à hiperalgesia9.

DOI 10.5935/2595-0118.20200030

ARTIGO ORIGINAL

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Avaliação da nocicepção induzida pela remobilização com vibração de corpo inteiro em ratos Wistar


A hiperalgesia pode estar relacionada ao processo inflamatório, pois a inflamação aumenta a sensibilidade das fibras A delta e C no local da inflamação. Isso aumenta a excitabilidade dos neurônios da medula espinhal, e é capaz de aumentar as respostas sensoriais, incluindo os estímulos táteis normalmente inócuos que são transportados pelas fibras A beta de limiar baixo10. Além disso, a hiperalgesia mecânica induzida pela imobilização pode ser explicada pelo mecanismo de sensibilização central (SC), baseada em alterações no corno dorsal da medula espinhal. Estímulos nocivos provocam alterações no SNC, modificando os mecanismos desencadeados pelos estímulos aferen-tes. A estimulação persistente de nociceptores provoca dor espontâ-nea, redução do limiar de sensibilidade e hiperalgesia11,12.Nesse contexto, tanto o exercício físico quanto a eletroestimulação são ótimos recursos na restauração das valências físicas após a imo-bilização, sendo benéficos para a recuperação muscular13. Estudos confirmam que o exercício é capaz de restaurar o trofismo muscular; além de aumentar a resistência óssea14,15. A vibração de corpo inteiro (VCI) reproduz os efeitos do exercício, influenciando positivamente a função e a coordenação muscular, aumento da força e da potência muscular, melhora da vascularização e nutrição muscular, além de efeitos na flexibilidade muscular, redução do início da fadiga, au-mento da densidade óssea e redução da dor16,17. A VCI possui a capacidade de promover fenômenos biológicos adap-tativos quando o indivíduo está em contato direto com a vibração, constituída por oscilação mecânica capaz de gerar força, aceleração e deslocamento ao longo do tempo16. A vibração induz a transmis-são do estímulo através da pele para os demais segmentos corporais, portanto, os receptores da pele e tendão também podem ser ativados e fornecer sinais sensoriais para as áreas corticais somatossensoriais do cérebro16,18,19.O exercício físico parece ser importante modulador da dor. O exer-cício é capaz de liberar betaendorfina dos axônios hipotalâmicos. A beta-endorfina é secretada pelo hipotálamo eferentes ao PAG e ativa o receptor opioide de neurônios GABA e o sistema modulador da dor descendente. Assim, a hiperalgesia pode ser reduzida por causa do exercício sistêmico, mesmo que após a imobilização o membro afetado não estivesse com as funções normais6,19.Os mecanismos de ação propostos para a analgesia pela VCI estão ligados à teoria das comportas, em que a ativação de mecanorrecep-tores e fibras Aβ competem com a atividade nociceptiva periférica e central no corno dorsal da medula espinhal, o que promove a redu-ção da atividade nociceptiva de segunda ordem, com subsequente diminuição da percepção da dor. Além disso, pode levar à redução da dor por inibição pré-sináptica dos neurônios nociceptivos e mo-tores19. Estudo20 aponta que a VCI é capaz de reduzir o nível de dor e aumentar a funcionalidade em indivíduos com osteoartrose. Auto-res21 utilizando a VCI em idosos com osteoartrose, constataram que a vibração melhora a autopercepção da dor, equilíbrio, qualidade da marcha e marcadores inflamatórios. É conhecido que a plataforma vibratória pode atenuar os efeitos deletérios da imobilização relacionados à atrofia muscular e me-lhorar a capacidade vascular22,23. No entanto, o efeito dessa mo-dalidade de tratamento na hiperalgesia relacionada ao imobilismo ainda é pouco conhecido. Assim, o objetivo deste estudo foi ana-lisar o efeito da remobilização com plataforma vibratória sobre a nocicepção de ratos Wistar.

MÉTODOS

Estudo experimental e quantitativo que utilizou 16 ratos da linha-gem Wistar, com idade de 8 semanas e peso médio de 267,3±13,8g, mantidos em caixas padrão de polipropileno, em ambiente com temperatura de 22±1º C, com fotoperíodo de 12h, recebendo água e ração ad libitum. Os animais foram distribuídos randomicamente em dois grupos independentes (n=8 em cada grupo): grupo imobilização e remobi-lização livre (GRL), no qual os animais submetidos à imobilização durante 15 dias foram remobilizados de forma livre e eutanasiados no 30º dia de experimento, sem qualquer tipo de intervenção; gru-po imobilização e remobilização livre associado à plataforma vibra-tória (GRPV), no qual os animais submetidos à imobilização, foram remobilizados com VCI além de ficarem soltos na caixa, como o grupo GRL (Figura 1).Para realizar a imobilização, os animais foram anestesiados (clori-drato de xilazina 15mg.kg-1 e cloridrato de cetamina 80mg.kg-1, in-traperitoneal) e imobilizados com uma atadura gessada. Os grupos experimentais imobilizados tiveram a órtese moldada a partir da região abdominal, logo abaixo das últimas costelas, seguindo para o membro pélvico direito de cada animal, a articulação do joelho per-maneceu em extensão, e o tornozelo em flexão plantar. Os animais foram mantidos nessa posição por um período de 15 dias consecu-tivos (Figura 2)3.Para o tratamento de vibração mecânica foi utilizado o modelo de plataforma Vibro Oscilatória triplanar profissional da marca Ark-tus® (Santa Tereza do Oeste-PR, Brasil). A frequência utilizada foi de 60Hz, com vibrações alternadas com amplitude de 2 milímetros, durante 10 minutos21. O procedimento foi realizado durante duas semanas, cinco dias por semana, com pausa de dois dias ao final da semana. Foi utilizado um suporte confeccionado com madeira (MDF), que permitiu posicionar oito animais concomitantemente em baias com 13cm de largura, 19cm de comprimento e 25cm de altura. Para minimizar um possível viés sobre pontos distintos de aceleração e amplitude sobre a plataforma vibratória, foi realizado um rodízio entre as baias durante o tratamento24,25 (Figura 3).A avaliação do limiar nociceptivo foi realizada por meio de um analgesímetro digital, tipo filamento de Von Frey digital da Insight® (Ribeirão Preto, SP, Brasil). O animal foi mantido em uma caixa ele-vada com piso de tela, assim, a ponta de polipropileno do filamento foi aplicada de forma perpendicular na região plantar do membro

Figura 1. Linha do tempo do experimentoAV = avaliação; VCI = vibração de corpo inteiro.

AV2Remobilização

LivreAV3

AV1Imobilização

Tratamento com VCI

1º dia 15º dia 16º dia 30º dia

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Wutzke ML, Peretti AL, Ribeiro LF, Carvalho AR e Bertolini GRBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):94-8

Figura 2. Imobilização em gesso partindo da região abdominal até o membro pélvico direito

Figura 3. A: Plataforma vibratória utilizada. B: suporte desenvolvido em vista frontal. C: suporte desenvolvido em vista superior

Figura 4. A: Analgesímetro digital tipo filamento de Von Frey, Insight® (Ri-beirão Preto, São Paulo). B: Animal na caixa elevada com piso de tela

pélvico direito, com uma pressão crescente até que o animal retirasse a pata. Em cada avaliação, o teste foi repetido três vezes e utilizado o valor médio, realizado sempre pelo mesmo avaliador. O proce-dimento foi realizado em todos os grupos antes da imobilização (AV1), após os 15 dias de imobilização (AV2) e ao final do protocolo de vibração (AV3).O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética no Uso de Animais (CEUA) da UNIOESTE, sendo que as diretrizes nacionais e interna-cionais, aplicáveis para o cuidado e o uso dos animais, foram seguidas, sendo conduzido segundo as Normas Internacionais deÉtica em Experimentação Animal.

Análise estatísticaA análise dos dados foi realizada com Modelos Lineares Genera-lizados, com pós-teste LSD. Em ambos os casos o nível de signi-ficância foi 5%, para tanto foi utilizado o SPSS 20.0. Também foi avaliado o tamanho de efeito por d de Cohen, com base na primeira avaliação para determinado grupo, e classificado como: <0,2: trivial; 0,2-0,5: pequeno; 0,5-0,8: moderado; >0,8: grande.

RESULTADOS

Houve diferenças entre as avaliações (F=225,51, p<0,001), mas, não houve diferença entre os grupos (F=0,26, p=0,614), nem inte-ração (F=0,491, p=0,616), indicando que a imobilização reduziu o limiar nociceptivo e a remobilização livre e com associação de vibração melhoram o limiar nociceptivo comparados à AV2. No entanto, não foram capazes de retornar ao parâmetros iniciais. Em ambos os grupos foi possível observar que os tamanhos de efeito foram grandes (Figura 5).

GRL AV1n = 8

GRL AV2n = 8

GRL AV3n = 8

80

60

40

20

Valo

res

GRPV AV1n = 8

GRPV AV2n = 8

GRPV AV3n = 8

80

60

40

20

Valo

res

AGRL AV2menos

GRL AV1

GRL AV3menos

GRL AV1

-5

-10

-15

-20

-25

-30

d de

Coh

en

BGRPV AV2

menosGRPV AV1

GRPV AV3menos

GRPV AV1

-10

-20

-30

-40

d de

Coh

en

Figura 5. Apresentação dos dados observados para o grupo de remo-bilização livre (GRL) e para o grupo em que foi associado a vibração do corpo inteiro (GRPV), com a distribuição e tamanhos de efeito.AV = avaliação; GRL = grupo remobilização livre; GRPV = grupo remobilização com plataforma vibratória.

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou a nocicepção de ratos submetidos à imo-bilização articular, e o efeito da VCI sobre a remobilização. A imo-bilização articular afetou o limiar nociceptivo, pois houve redução para o limiar de retirada. Sabe-se que a imobilização é utilizada para o tratamento de lesões e alterações musculoesqueléticas1,2, no entan-to, devido ao desuso, é possível que ocorram complicações, ou seja, efeitos indesejáveis durante esse período. De acordo com o estudo26, a imobilização promove alterações infla-matórias locais e dor no membro imobilizado. Apontam que duas semanas de imobilização resultou em mudanças de pele, tais como, rubor, edema e alteração na temperatura do membro imobilizado, características encontradas durante um processo inflamatório. Outro mecanismo de hipersensibilidade induzida pela imobilização é a SC, que é causada pelo aumento na excitabilidade da membrana,

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Avaliação da nocicepção induzida pela remobilização com vibração de corpo inteiro em ratos Wistar


alteração da eficácia sináptica ou pela redução da inibição sobre esse sistema27. Evidências apontam que estímulos nocivos provocam al-terações no SCN, modificando os mecanismos desencadeados pelos estímulos aferentes. Assim, alterações da homeostase podem alterar as propriedades dos neurônios e aumentar as respostas às aferências nociceptivas11,12,27. Estudo7 aponta que a SC pode ocorrer devido à plasticidade neu-ronal. Ao analisar a expressão do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), na medula espinhal e no gânglio da raiz dorsal (DRG), encontraram aumento da expressão de CGRP no DRG nos animais submetidos à imobilização. Além disso, a SC está presente como uma resposta anormal a estímulos nociceptivos e há dispersão da sensibilidade além do local em que é gerada a dor27, confirmado por outro estudo26 que aponta que a hiperalgesia mecânica vai além do membro imobilizado, ocorrendo também no membro pélvico contralateral e cauda.Estudo28 observou que ocorrem alterações inflamatórias durante a imobilização, e há associação com a SC. Esses dados corroboram a hipótese de que a imobilização com gesso, durante 4 semanas, favo-receu a sinalização neuropeptídica exagerada no membro imobiliza-do, o que contribui para o desenvolvimento do comportamento da dor e alterações inflamatórias vasculares. Além disso, encontraram a proliferação de queratinócitos e expressão do mediador inflamató-rio, aumento da expressão de fator de crescimento nervoso (NGF) na medula espinhal lombar, sensibilização nociceptiva dos membros posteriores, aumento de temperatura e edema.A VCI aparece na reabilitação como proposta para acelerar a recupera-ção durante e após o desuso. No entanto, pode ser prejudicial e evocar dor em animais. Estudo29 afirma que 7 dias de aplicação de VCI é capaz de alterar o limiar de retirada do membro pélvico. Sabe-se que as vibrações de alta intensidade são responsáveis por lesões musculares, dores nas costas e nas articulações17. De forma contrária, em estudo24 com ratas ooforectomizadas, a VCI por 4 e 8 semanas não alterou o li-miar nociceptivo. Ainda, estudos em humanos apontaram que a VCI foi capaz de reduzir a dor lombar, osteoartrite, dor articular e muscu-lar19. No entanto, não houve nenhum relato encontrado sobre o efeito da plataforma vibratória sobre a nocicepção após imobilização. No presente estudo, teve-se como premissa a possibilidade de a vi-bração aumentar o limiar nociceptivo, com base em sua ativação de mecanismos neurofisiológicos da coluna vertebral e supraespinhais durante a VCI19,30. Outras explicações possíveis incluem diminuição da inflamação com VCI repetida, sugerida pela redução de biomar-cadores de inflamação como o cortisol19. Foi observado diferença en-tre as avalições, assim, a plataforma vibratória e a remobilização livre reduziram a hiperalgesia. No entanto, duas semanas de tratamento não foram capazes de retornar aos parâmetros iniciais. Sendo apon-tado que a hiperalgesia mecânica pode persistir por até 10 semanas de remobilização26.Em estudo6 foi realizada vibração local durante o período de imobi-lização, por 15 minutos, uma vez ao dia, 5 dias por semana, durante 8 semanas. Os autores observaram que o grupo que recebeu a terapia vibratória durante o período de imobilização apresentou prevenção primária e inibição da hipersensibilidade. Já a aplicação da terapia vibratória como prevenção secundária após 4 semanas de imobili-zação não foi eficaz no tratamento da hipersensibilidade induzida pela imobilização.

Apesar de não terem sido observados efeitos na restauração do li-miar nociceptivo, também não foram observados efeitos deletérios. É necessária a realização de estudos que verifiquem o efeito da VCI em fase inicial da imobilização, inclusive com tempo maior de VCI, sendo esta outra limitação do presente estudo. Futuros estudos de-vem explorar outras formas de avaliação do sinal álgico, como teste de dor ao frio e calor.

CONCLUSÃO

A imobilização articular reduziu o limiar nociceptivo. No entan-to, duas semanas de remobilização com VCI, com 60Hz, 10 mi-nutos diários, não foram capazes de reverter o limiar nos grupos imobilizados.

AGRADECIMENTO

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pelo auxílio com bolsa para mestrado.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A fibromialgia é uma sín-drome complexa, caracterizada por dor musculoesquelética crô-nica generalizada, tendo como principal comorbidade a redução do desempenho físico/funcional. O tratamento farmacológico da fibromialgia tem eficácia limitada, tornando importante o estu-do de terapias não farmacológicas, enfatizando a atividade física, terapia cognitivo-comportamental e técnicas de distração. O en-riquecimento ambiental e a atividade física têm sido utilizados no tratamento de doenças associadas ao aumento da atividade nociceptiva periférica e central. O objetivo deste estudo foi in-vestigar o enriquecimento ambiental, uma técnica baseada na es-timulação física, sensorial e cognitiva e atividade física voluntária para prevenção de hiperalgesia em um modelo experimental de fibromialgia. MÉTODOS: Vinte e quatro ratos Wistar machos foram dividi-dos em quatro grupos: 1. enriquecimento ambiental, 2. atividade física, 3. enriquecimento ambiental somado a atividade física e 4. controle, e mantidos nesses protocolos por 4 semanas. A dor muscular crônica difusa foi induzida por uma injeção dupla de salina ácida no músculo gastrocnêmio esquerdo. Foram avaliados o limiar mecânico de retirada da pata, latência térmica, atividade neuromuscular e deambulação em seis momentos diferentes: ba-sal, após a 1ª, 2ª, 3ª e 4ª semanas e 24h após a indução crônica da dor muscular.

Efeito do enriquecimento ambiental associado ou não a atividade física nas funções nociceptivas e motoras em um modelo animal de fibromialgiaEffect of environmental enrichment associated or not with physical activity on nociceptive and motor functions in an animal model of fibromyalgia

Solano Savio Figueiredo-Dourado1, Lucas Vasconcelos Lima2, Rosana Givigi3, Josimari Melo DeSantana1,4

Solano Savio Figueiredo-Dourado – https://orcid.org/0000-0003-2412-0149;Lucas Vasconcelos Lima – https://orcid.org/0000-0001-9662-6865;Rosana Givigi – https://orcid.org/0000-0001-6592-0164;Josimari Melo DeSantana – https://orcid.org/0000-0003-1432-0737.

1. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas, Aracaju, SE, Brasil. 2. McGill University, Alan Edwards Centre for Research on Pain, Montreal. Quebec, Canadá. 3. Universidade Federal de Sergipe, Terapia da Fala, Aracaju, SE, Brasil. 4. Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Fisioterapia, Aracaju, SE, Brasil.

Apresentado em 29 de janeiro de 2020.Aceito para publicação em 20 de abril de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Josimari Melo DeSantanaDepartamento de Fisioterapia – UFSAv Marechal Rondon, s/n - Bairro Roda Elze49100-000 São Cristóvão, SE, Brasil.E-mail: [email protected]


RESULTADOS: Os animais mantidos no protocolo de enri-quecimento ambiental somado a atividade física apresentaram aumento do limiar mecânico, latência térmica, atividade neuro-muscular e deambulação mesmo após injeções de salinas ácidas.CONCLUSÃO: Esses resultados sugerem a associação entre en-riquecimento ambiental e atividade física como estratégia para prevenção da dor musculoesquelética e déficit motor em modelo de fibromialgia.Descritores: Dor, Exercício, Fibromialgia, Hiperalgesia.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fibromyalgia is a complex syndrome, characterized by chronic widespread mus-culoskeletal pain and the reduction of physical/functional per-formance as a major comorbidity. Pharmacological treatment of fibromyalgia has limited effectiveness, making it important to study non-pharmacological therapies, emphasizing physical ac-tivity, cognitive behavioral therapy and distracting techniques. Environment enrichment and physical activity have been used in the treatment of diseases associated with increases in periphe-ral and central nociceptive activity. The objective of this study was the investigation of environmental enrichment, a technique based on physical, sensory and cognitive stimulation, and volun-tary physical activity for hyperalgesia prevention in an experi-mental model of fibromyalgia. METHODS: Twenty-four male Wistar rats were split into four groups: 1. environmental enrichment, 2. physical activity, 3. en-vironmental enrichment plus physical activity and 4. control and kept in these protocols for 4 weeks. Next, diffuse chronic muscle pain was induced by a double injection of acidic saline in the left gastrocnemius muscle. Mechanical paw withdrawal threshold, thermal latency, neuromuscular activity and ambulation in six different moments were assessed: baseline, after the 1st, 2nd, 3rd and 4th weeks and 24 hours after chronic muscle pain induction. RESULTS: Animals kept in the environmental enrichment plus physical activity protocol showed increased mechanical thre-shold, thermal latency, neuromuscular activity and ambulation even after the acidic saline injections. CONCLUSION: These results suggest association between en-vironmental enrichment and physical activity as a strategy for chronic musculoskeletal pain prevention and physical perfor-mance optimization in a diffuse chronic muscle pain model.Keywords: Exercise, Fibromyalgia, Hyperalgesia, Pain.


DOI 10.5935/2595-0118.20200022

ARTIGO ORIGINAL

100

Figueiredo-Dourado SS, Lima LV, Givigi R e DeSantana JMBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):99-104

INTRODUÇÃO

A fibromialgia (FM) é uma síndrome de dor crônica de etiologia desconhecida, caracterizada por dores musculoesqueléticas não in-flamatórias generalizadas devido a vários fatores que sensibilizam o sistema nervoso central (SNC). Outras características da FM são a presença de pontos sensíveis à palpação, perturbações do sono, au-mento do estresse oxidativo, rigidez muscular e articular, entre ou-tros fatores que contribuem para a redução da qualidade de vida des-ta população1-3. Devido à sua complexidade, o tratamento da FM deve abranger uma abordagem clínica complexa e multidisciplinar que possa articular aspectos farmacológicos e não farmacológicos4,5.O tratamento farmacológico da FM concentra-se, em geral, na redu-ção da ação dos neurotransmissores estimulantes, como o glutamato pelos gabapentinoides e na potenciação da ação dos neurotransmis-sores inibidores do SNC, como a noradrenalina, a serotonina e o ácido gama-aminobutírico pelos compostos tricíclicos e inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina6,7. É importante salien-tar que a terapia farmacológica para FM atende eficazmente a uma pequena parcela da população afetada6-10. Quanto às terapias não farmacológicas terapia cognitiva comportamental, hidroterapia, cor-rentes de estimulação elétrica e exercício, o seu principal objetivo é melhorar o desempenho funcional dos doentes com FM7,11. Em muitas situações, a terapia não farmacológica é mais eficaz do que a farmacológica. Contudo, existem limitações na implementação de terapias não farmacológicas na prática clínica, tais como falta de acesso, aderência do paciente, baixo rigor metodológico e falta de evidência de estudos bem projetados7,11-13.Reiterando a necessidade de expansão das possibilidades terapêuti-cas em FM, o enriquecimento ambiental (EA) é apresentado neste estudo. O EA é um conceito amplamente utilizado na investigação animal que propõe um aumento da estimulação dos aspectos físicos e sociais; atividades físicas, sensoriais e cognitivas. O EA demons-trou ser uma ferramenta neuroprotetora significativa, apresentando benefícios no desempenho físico, aprendizagem, neuroplasticidade e modulação sensorial. Salienta-se que não foram encontrados estudos que demonstrem a utilização de EA em modelos animais FM na altura em que este estudo foi realizado14-16.O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos profiláticos do EA, associados ou não à atividade física, na função nociceptiva, ambulação e controle motor num modelo animal de dor muscular crônica difusa.

MÉTODOS

Foram incluídos neste estudo 24 ratos Wistar machos, de dois meses de idade, com peso entre 250 e 350g. Os animais foram mantidos num ciclo luz-escuro de 12h, e todos os testes foram realizados du-rante o ciclo de luz. A temperatura foi fixada em 22ºC, os alimentos e a água estavam disponíveis ad libitum. Todos os procedimentos estavam de acordo com os princípios éticos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) e da International Association for the Study of Pain (IASP).

Indução da dor muscular crônica generalizadaA fim de imitar a dor muscular crônica difusa da FM, foi utilizado um modelo animal constituído por duas injeções de solução salina

ácida com pH 4,0; 100 µL, cada, administradas com cinco dias de intervalo e aplicadas no músculo gastrocnêmico esquerdo dos ra-tos. Os animais foram anestesiados com isoflurano vaporizado entre 2% - 4% antes da injeção. Este é um modelo de dor muscular não inflamatória capaz de produzir hiperalgesia duradoura sem dano sig-nificativo do tecido muscular17.

Grupos de estudoA dimensão da amostra foi determinada com base em estudos ante-riormente publicados neste domínio que investigaram os efeitos an-tinociceptivos do EA16,18. Os animais foram divididos em 4 grupos de estudo (n=6, por grupo): 1. apenas ambiente enriquecido (EA); 2. ambiente enriquecido somado a atividade física (EA + AF); 3. atividade física sem EA (AF); e 4. controle, com animais mantidos em alojamento padrão (Figura 1).No grupo EA, foram realizadas alterações estruturais no am-biente físico, aumentando a área explorável (100x40x60cm) e acrescentando chocalhos, canos, galpões, escadas, objetos de madeira mastigáveis e um piso superior na gaiola. O grupo EA+AF recebeu, para além das mesmas alterações estruturais, uma roda de corrida (InsightTM, Ribeirão Preto, SP, Brasil). O grupo AF recebeu uma roda de corrida e expansão da área de exploração (100cmx40cmx60 cm), mas sem objetos externos. O grupo controle foi colocado em gaiolas standard (30x20x-23cm), sem qualquer modificação.

AclimataçãoOs animais foram aclimatados aos testes comportamentais durante dois dias consecutivos, imediatamente antes de cada experiência. Para o teste mecânico de sensibilidade cutânea, os animais fo-ram colocados no aparelho de avaliação, cubículos transparentes, durante 20 minutos e foram realizados estímulos na superfície plantar das patas traseiras. Para o teste de sensibilidade térmica, os animais foram aclimatados no aparelho de avaliação durante 5 minutos sem estimulação térmica. Para o teste de equilíbrio dinâ-mico, os animais foram aclimatados no aparelho a uma velocidade de rotação baixa, 5 rpm, durante três tentativas, com intervalos de cinco minutos entre eles.

Figura 1. Grupos de estudoEA = enriquecimento ambiental; AF = atividade física.

EA

EA + AF

AF

Controle

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Efeito do enriquecimento ambiental associado ou não a atividade física nas funções nociceptivas e motoras em um modelo animal de fibromialgia


comparados com o grupo EA + AF pós-indução e também quando comparados com as suas próprias avaliações anteriores (Figura 2).

Latência térmicaA latência térmica foi significativamente maior no grupo EA + AF em comparação com os outros grupos, a partir da segunda avaliação (p<0,001). Este aumento manteve-se na 3ª, 4ª e 5ª semana. Dife-rentemente, os outros grupos tiveram uma diminuição significativa da latência térmica na 5ª reavaliação após injeções de soro fisiológico ácido, em comparação com o grupo EA + AF (p<0,003) e quando comparado com as suas avaliações anteriores (p<0,003; Figura 3).

Atividade neuromuscularA atividade neuromuscular aumentou significativamente no grupo EA + AF, desde a 1ª avaliação (p<0,01), em comparação com os outros. Este aumento se manteve significativamente nas seguintes avaliações (2ª, 3ª, 4ª e 5ª semana) quando comparado com os ou-

Base Semana 1 Semana 2 Semana 2 Semana 2 Pós-indução

Lim

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EA

AF

EA + AF

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EA

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Controle

12

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6

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2

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***

†††

Figura 2. Latência de retirada da pata mecânica (mN) dos grupos EA, EA + AF, AF e controle, na linha de base e 1ª, 2ª, 3ª, 4ª e 5ª semanas* p<0,001 quando comparado com os outros grupos (One-way Anova). † p<0,01 quando comparado com o grupo EA + AF e com as avaliações anterio-res (teste T pareado).EA = enriquecimento ambiental; AF = atividade física.

Avaliação da nocicepçãoO limiar de retirada da pata mecânica foi medido por um disposi-tivo eletrônico von Frey (InsightTM, Ribeirão Preto, SP, Brasil), apli-cado diretamente nas patas traseiras. Antes da medição, os animais foram aclimatados durante 20 minutos na sala de avaliação. Para medir a hiperalgesia térmica, foi utilizada a Hot Plate (InsightTM, Ribeirão Preto, SP, Brasil), que consiste em uma superfície aquecida com um tubo acrílico aberto para confinar os animais. Para o teste, a temperatura foi ajustada para 50°C19.

Avaliação da função motoraPara avaliar a atividade neuromuscular, foi utilizado o teste Rota Rod, que mede alterações de equilíbrio e coordenação neuromuscu-lar19 (AVS, São Carlos, SP, Brasil). Para avaliar a atividade motora, foi utilizado o Open Field Test (OPT Insight, Ribeirão Preto, SP, Brasil). O protocolo de testes começou com a aclimatação dos ani-mais (D-1, D0). Dois dias depois, foram realizados ensaios de hipe-ralgesia mecânica, latência térmica, equilíbrio dinâmico e atividade motora (D1, D2). Os animais foram distribuídos aleatoriamente pelos diferentes grupos de estudo e mantidos nas gaiolas que lhes foram atribuídas durante quatro semanas. Depois, a partir do 9º dia, os testes comportamentais foram reavaliados quatro vezes com um intervalo semanal entre eles (D9-10; D16-17; D23-24, D30-31). A primeira e a segunda injeção de soro fisiológico ácido foram aplica-das nos dias 32 e 37, respectivamente.Nos dias 9 e 10 (D9, D10), a reavaliação comportamental foi reali-zada, respectivamente. A reavaliação foi então repetida nos dias 16 e 17 (D16, D17), 23 e 24 (D23, D24) e 30 e 31 (D30, D31). Nos dias 32 e 37 (D32, D37), foram aplicadas, respectivamente, a pri-meira e a segunda injeções de soro fisiológico ácido.Este estudo foi aprovação pelo Comitê de Ética em Investigação Animal da Universidade Federal de Sergipe (protocolo nº 39/2012). Todos os participantes forneceram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por escrito antes do início dos procedi-mentos de estudo.

Análise estatísticaPara a análise de dados não paramétricos, foram utilizados os testes Kruskal-Wallis, Friedman e Tukey para comparações entre grupos nos ensaios de limiar mecânico e térmico. Os testes ANOVA e Bon-ferroni bidirecionais foram utilizados para analisar amostras a partir de dados paramétricos dependentes em cada momento da avaliação (antes e depois da lesão), comparando as diferenças entre grupos. O valor de P <0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Latência de retirada da pataO limiar de retirada da pata foi significativamente mais elevado no grupo tratado com uma combinação de ambiente enriquecido e ati-vidade física (EA + AF) em comparação com os outros grupos da terceira reavaliação (p<0,001). Este efeito foi sustentado na quinta avaliação pós-indução. É de salientar que mesmo após a indução da dor muscular crônica difusa, o grupo EA + AF manteve um aumento significativo do limiar de abstinência mecânica (p<0,01), enquanto que os outros grupos apresentaram uma redução significativa quando

Figura 3. Latência térmica (s) dos grupos EA, EA + AF, AF e controle, na 1ª, 2ª, 3ª, 4ª e 5ª semana de base * p<0,001 quando comparado com os outros grupos (One-way Anova). † p<0,003 quando comparado com o grupo EA + AF e com as avaliações ante-riores (teste T pareado).EA = enriquecimento ambiental; AF = atividade física.

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tros grupos (p<0,01). Os outros grupos apresentaram uma redução significativa da atividade neuromuscular quando comparados com o grupo EA + AF na 5ª avaliação (após injeções), e quando compara-dos com as suas próprias avaliações anteriores (Figura 4).


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Figura 4. atividade neuromuscular (s) dos grupos EA, EA + AF, AF e controle, na 1ª, 2ª, 3ª, 4ª e 5ª semana*p<0,01 quando comparado com os outros grupos (One-way Anova). † p<0,01 quando comparado com o grupo EA+AF e avaliações anteriores (teste T pareado).EA = enriquecimento ambiental; AF = atividade física.

Atividade motoraA análise dos testes em campo aberto mostrou um aumento sig-nificativo do número total de quadrantes centrais e periféricos, do grupo EA + AF, quando comparado com os outros grupos desde a primeira semana. Este aumento foi mantido nas avaliações seguin-tes, mesmo após a indução de dor muscular crônica (Figura 5).


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Figura 5. Atividade motora (nº de quadrantes) dos grupos EA, EA + AF, AF e controle, na linha de base e 1ª, 2ª, 3ª, 4ª e 5ª semana.*p<0,01 quando comparado com os outros grupos (One-way Anova) EA = enriquecimento ambiental; AF = atividade física.

Não houve diferença estatística entre as avaliações pós-indução e as avaliações anteriores (teste T pareado).

DISCUSSÃO

Existem poucos estudos investigando os efeitos do EA em modelos animais de dor, especificamente em relação ao modelo investigado no presente estudo. Tanto quanto se sabe, este é o primeiro estudo que investigou os efeitos da combinação de AF e EA para preve-nir o desenvolvimento de hiperalgesia cutânea mecânica e térmica, num modelo animal de dor muscular crônica difusa. Após quatro

semanas consecutivas de exposição à AF e ao EA combinados, hou-ve uma prevenção da resposta mecânica da hiperalgesia que seria esperada após as duas injeções de soro fisiológico ácido. No entanto, os animais tratados individualmente com EA ou AF separadamente apresentaram hiperalgesia mecânica após a segunda injeção de soro fisiológico ácido, sugerindo que o efeito analgésico foi atribuído à combinação das duas formas de intervenção.Embora atualmente não exista um estudo prévio que investigue o efeito da AF combinada com um EA no modelo de dor muscular crônica difusa, o estudo18 analisou os efeitos da estimulação física e social num modelo animal de dor inflamatória. De maneira similar aos resultados do presente estudo, os autores observaram hiperalgesia mecânica reduzida após quatro semanas de túneis de enriquecimen-to ambiental e físico, roda de corrida, material de nidificação extra. Além disso, verificou-se uma diminuição da duração da hiperalgesia mecânica18. É de salientar que, ao contrário deste protocolo, no pre-sente estudo os animais foram expostos à intervenção combinada antes da indução da hiperalgesia, sugerindo efeito analgésico pro-filático em potencial. Os autores20 também utilizaram a exposição ao EA físico e social antes da cirurgia abdominal com manipulação cecal, revelando que o EA promoveu uma diminuição da autoadmi-nistração analgésica durante a recuperação pós-operatória.O estudo18 testou quatro condições de alojamento de ratos: enrique-cimento físico, enriquecimento social, enriquecimento social e físico e alojamento normal. Verificou-se uma redução da hiperalgesia mecâ-nica em animais tratados exclusivamente com enriquecimento físico tamanho das gaiolas, inserção de objetos, túneis; ou social aumento do número de animais nas gaiolas. A anti-hiperalgesia foi ainda mais pronunciada quando se verificou uma associação entre os aspectos fí-sicos e sociais, sugerindo que este efeito se deve simultaneamente ao aumento da atividade física e à redução dos níveis de stress18. A relação íntima entre o stress e a função nociceptiva tem sido relatada na litera-tura, especialmente considerando que a dor é um processo complexo que integra componentes emocionais e físicos da percepção de estí-mulos nocivos21. Em ratos, estudos anteriores demonstraram que o estresse crônico aumenta a resposta nociceptiva22,23.Num modelo de dor neuropática em ratos, os autores16 promove-ram o aumento da área de exploração, a inserção de objetos lúdicos e mastigáveis, túneis e rodas de corrida quando o protocolo foi ad-ministrado após a indução da hiperalgesia, mostrando a redução da hiperalgesia mecânica apenas após dois meses de exposição a este protocolo. Os resultados do presente estudo mostraram que uma exposição de quatro semanas foi suficiente para evitar o desenvolvi-mento da hiperalgesia. Este menor tempo de exposição necessário para promover o efeito antinociceptivo é possivelmente atribuído aos diferentes modelos experimentais utilizados, considerando que os tratamentos aplicados à dor neuropática têm geralmente uma maior duração24,25.Os autores16,18 também mostraram uma redução da hiperalgesia térmica após exposição a um EA físico e social. As alterações nas gaiolas de habitação também foram utilizadasl26, mostrando uma di-minuição da hiperalgesia térmica quatro semanas após a inflamação induzida pelo adjuvante completo de Freund, em ratos. É de salien-tar que, neste mesmo estudo, não se verificou qualquer alteração na hiperalgesia mecânica, ao contrário do estudo18. Ambos os estudos utilizaram um modelo de dor inflamatória, no entanto, o estudo26

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Efeito do enriquecimento ambiental associado ou não a atividade física nas funções nociceptivas e motoras em um modelo animal de fibromialgia


não teve aumento na área de exploração/alojamento animal, apenas a inserção de objetos, o que pode justificar os resultados contrários. No presente estudo, a área de alojamento dos animais também foi aumentada, no entanto, esta só se mostrou eficaz nas variáveis estu-dadas quando associada a uma roda de corrida.Relativamente ao componente motor, os animais tratados com EA e AF voluntária apresentaram uma otimização do equilíbrio dinâmico no teste da haste de rotação, mesmo após indução de dor muscu-lar crônica difusa. Ao contrário dos resultados do presente estudo, os estudos15,16 mostraram que o EA associado à AF não reduziu o comprometimento motor em modelos de dor neuropática e de is-quemia-hipóxia. O estudo27 também examinou os efeitos do EA na função motora num modelo de dor neuropática, utilizando a escala de Basso, Beatie e Bresnahan (escala BBB). Neste estudo, o EA foi eficaz na recuperação da disfunção motora após lesão medular. Após 12 semanas de exposição do EA, a escala BBB sinalizou uma recu-peração da deficiência motora, sugerindo a utilização do EA para promover a otimização do controle motor em disfunções sensoriais.Os autores28 também desenvolveram um estudo sobre lesões da me-dula espinhal utilizando EA para a recuperação do controle motor. Neste estudo, para além das ferramentas convencionais de EA ob-jetos e roda de atividade, os animais foram estimulados a aumentar a AF colocando alimentos e água em lados opostos da gaiola. Os resultados mostraram que a exposição ao EA melhora a recuperação da atividade locomotora bruta e fina, medida pela escala BBB. No presente estudo, a associação de EA e AF foi eficaz na prevenção da deficiência motora e na otimização do controle motor num mode-lo de dor muscular crônica. Especula-se que tais efeitos podem ser justificados por um aumento da atividade proprioceptiva através das atividades proporcionadas pelo EA associado à AF pela ultrapassa-gem de obstáculos, subida de escadas, movimentos coordenados dos membros anteriores e posteriores.Curiosamente, o equilíbrio dinâmico mostrou latências muito bai-xas em todos os grupos na linha de base e apenas o grupo exposto ao EA e AF teve uma otimização eficaz do controle motor, mesmo após a indução de dores musculares crônicas difusas. Valores reduzidos na linha de base podem ser justificados pela velocidade utilizada no aparelho Rota Rod, enquanto velocidades inferiores a 15 rpm po-dem resultar em melhores resultados nos testes. No entanto, o efeito do EA no equilíbrio dinâmico ainda não é claro, principalmente se se considerar a estirpe e a idade dos animais.A exposição dos animais a um EA também tem sido utilizada para aumentar o comportamento exploratório29. No ensaio em campo aberto, os resultados do presente trabalho indicaram um aumen-to da atividade locomotora nos animais que recebem o protocolo EA e AF, mesmo após as injeções salinas. O estudo30 mostrou um aumento da atividade locomotora em animais expostos a um EA imediatamente após o nascimento. Os autores argumentam que este aumento da mobilidade se deve a um aumento da motivação e a um melhor processamento da informação espacial ambos resultantes da ativação de receptores dopaminérgicos, e à semelhança dos resul-tados do presente estudo, a exposição a um ambiente enriquecido foi eficaz no aumento da mobilidade. É de salientar que este estudo com exposição durante quatro semanas, foi realizado em ratos com dois meses de idade e que o estudo30 foi realizado imediatamente após o nascimento.

O EA pode atuar no funcionamento dos neurotransmissores inti-mamente relacionados com as variáveis investigadas neste estudo. Salienta-se que o enriquecimento ambiental pode aumentar a ex-pressão dos receptores serotoninérgicos. O estudo31 mostrou níveis aumentados de serotonina no hipocampo e no córtex frontal, em animais submetidos ao EA. A atividade serotoninérgica foi também aumentada no hipocampo associada positivamente à AF natação e negativamente à imobilidade31. Isto sugere um possível efeito anal-gésico promovido pela combinação terapêutica do EA e da AF rea-lizada neste estudo.A transmissão glutamatérgica é fundamental para o desenvolvi-mento do modelo de dor animal reproduzido no estudo32. Assim, é pertinente discutir a influência da EA no sistema glutamatérgico. Alguns autores apontaram um aumento da atividade dos receptores de glutamato (NMDA e AMPA) no hipocampo de animais sub-metidos ao EA33. No entanto, não foi encontrado qualquer estudo sobre modelo animal de dor que abordasse o possível efeito do EA no sistema glutamatérgico, especialmente na medula ventromedial rostral. O aumento da atividade glutamatérgica sugere o aumento da capacidade cognitiva e da memória33, fatores que também podem atuar na prevenção da FM. Assim, a prevenção da hiperalgesia no presente estudo seria finalmente explicada, em parte, por alterações do sistema glutamatérgico, relacionadas com o aumento da ativida-de/distração cognitiva.No que diz respeito ao sistema opioide, os possíveis efeitos do en-riquecimento ambiental não são totalmente compreendidos. Con-tudo, o estudo34 mostrou uma sensibilidade acrescida ao receptor mu opioide e nenhum efeito nos receptores kappa em animais ex-postos a um ambiente enriquecido. Outros estudos mostram que o ambiente enriquecido aumenta a ação antinociceptiva dos opioides. Estas alterações na sensibilidade opioide podem ser mediadas por alterações nos receptores de um opioides. Assim, especula-se que o efeito analgésico observado no presente trabalho pode também ser explicado por uma ativação do sistema opioide, conforme demons-trado no estudo17 por meio de um exercício aeróbico de baixa inten-sidade aplicado ao mesmo modelo de dor muscular crônica difusa.As condições de enriquecimento neste estudo foram utilizadas isola-damente ou em combinação com a AF voluntária. Assim, é possível especular a possibilidade de um efeito sinergético antinociceptivo entre a atividade física e o enriquecimento ambiental para a pre-venção da hiperalgesia mecânica e térmica, uma vez que apenas a combinação simultânea entre as duas intervenções pode evitar a di-minuição do limiar mecânico e térmico 24 horas após a injeção de soro fisiológico ácido.A AF, conceito que se estende a variados tipos de exercícios físi-cos, é um instrumento terapêutico habitualmente utilizado no tratamento da FM13. No entanto, a atividade física voluntária por si só não apresentou qualquer efeito profilático analgésico no presente estudo. É de salientar que ainda não existe normali-zação sobre o tipo de exercício recomendado para a FM e que a associação com outras intervenções terapêuticas como EA, pode ser uma abordagem eficaz no tratamento da FM, uma vez que se trata de uma doença cuja fisiopatologia é complexa e afeta mais do que um órgão/sistema7.No mesmo modelo experimental de dores musculares generalizadas, estudos publicados anteriormente mostraram a inversão da hiperal-

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gesia mecânica com exercícios aeróbicos de baixa intensidade. No estudo17, foi aplicado um exercício de treino em passadeira a uma ve-locidade lenta 3m/min, durante 5 minutos. No estudo35, o treino foi realizado em passadeira a velocidades alternadas 13,14,15 e 16m/min e a duração de treino crescente 30, 40 e 45 minutos. No presente estu-do, a indução de atividade física voluntária por si só não foi suficiente para inverter a hiperalgesia mecânica e térmica, embora não tenha sido um exercício de treino sistemático como nos estudos17,35.O EA tem sido associado ao tratamento de doenças relacionadas com o aumento da atividade nociceptiva periférica e central. Estu-dos mostram que o enriquecimento ambiental pode tratar disfun-ções sensoriais e reduzir a hipersensibilidade16,18. Mas é necessária uma investigação mais ampla sobre os mecanismos de modulação nociceptiva do EA associado à AF, com o objetivo de descrever e cor-relacionar os possíveis efeitos antinociceptivos nas vias de modulação da dor, a idade na qual os animais deveriam ser expostos ao EA e à AF, bem como o tempo de exposição.Embora a etiologia da FM seja desconhecida, há fatores associados ao aparecimento da doença, considerados como fatores de risco para a FM, como eventos traumáticos, perturbações do estresse, infec-ções virais, predisposição genética, obesidade e diminuição da apti-dão física36. Assim, dentre os fatores citados, os benefícios funcionais como a redução do estresse e o aumento da aptidão física podem ser alcançados por meio do enriquecimento ambiental e de uma ativi-dade física regular. Assim, os benefícios e efeitos funcionais demons-trados no presente estudo podem estar associados a uma redução da predisposição para a FM e, consequentemente, à prevenção do desenvolvimento de dores musculares crônicas difusas, influencian-do não só a função nociceptiva, mas também contribuindo para a otimização do controle motor e para o aumento da ambulação.

CONCLUSÃO

O EA associado à AF voluntária mostrou um potencial efeito pro-filático na nocicepção, controle motor e ambulação num modelo animal de dor muscular crônica generalizada.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Este estudo avaliou a eficácia em longo prazo de uma intervenção interdisciplinar em grupo de pacientes com fibromialgia, comparando-a ao atendimento médico padrão.MÉTODOS: O estudo foi realizado randomicamente com dois grupos e coleta de dados de repetição. As variáveis foram medidas antes do início do programa; imediatamente após o programa; 4 meses e 1 ano depois. Os pacientes com fibromialgia foram recrutados por anúncios em jornais ou referências médicas, de duas regiões de Quebec. Sessenta mulheres que sofriam de fibro-mialgia foram randomizadas para o grupo experimental (EIF) ou o grupo controle (GC). O programa, denominado Escola Interrelacional de Fibromialgia (EIF), consiste em nove sessões com oito participantes e dois clínicos. Cinco variáveis de resul-tados foram medidas: Questionário de Impacto da Fibromialgia (QIF), resumo de componentes físicos e mentais do Short Form Health Survey 36 (SF-36), dor clínica e limiar de dor por pressão em pontos sensíveis.RESULTADOS: As análises de eficácia dos que completaram o programa, bem como as análises de intenção de tratar, mostraram um efeito de tratamento nas medições mesmo um ano após o tér-mino do programa. O grupo experimental apresentou pontuações mais baixas do QIF (p<0,01), menos dor clínica (p<0,05), os mais altos limiares de dor por pressão (p<0,01) e as mais altas pontua-ções do resumo de componente físico no SF-36 (p<0,05).

Eficácia da escola interrelacional e interdisciplinar de fibromialgia: estudo randomizado controlado em longo prazoEffectiveness of the interactional and interdisciplinary school of fibromyalgia: a long-term randomized control study

Juliana Barcellos de Souza1,2, Patricia Bourgault1, Jacques Charest3, Serge Marchand1

Juliana Barcellos de Souza – https://orcid.org/0000-0003-4657-052X;Patricia Bourgault – https://orcid.org/0000-0003-1094-9300;Jacques Charest – https://orcid.org/0000-0003-0240-6533;Serge Marchand – https://orcid.org/0000-0002-4234-5977.

1. Université de Sherbrooke, Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé, Sherbrooke, Quebec, Canadá.2. Clínica de Educa a Dor, Florianópolis, SC, Brasil.3. Université du Québec en Abitibi-Temiscamingue, Science de la Santé, Rouyn-Noranda, Québec, Canadá.

Apresentado em 06 de novembro de 2019.Aceito para publicação em 20 de março de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: CAPES.

Endereço para correspondência:Rua Deputado Antônio Edu Vieira, 5888040-000 Florianópolis, SC, Brasil.E-mail: [email protected]


CONCLUSÃO: Esta intervenção interdisciplinar em grupo de pacientes com fibromialgia demonstrou melhores resultados em longo prazo em comparação com os cuidados médicos padrão.Descritores: Adaptação psicológica, Fibromialgia, Manejo da dor, Terapia por exercício.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study assessed long-term efficacy of an interdisciplinary group intervention of patients with fibromyalgia as compared with standard medical care.METHODS: A partially randomized controlled study with two groups and repeated measures. Variables were measured at base-line; immediately after the program; 4 months and 1 year later. Fi-bromyalgia patients were recruited by newspaper ads or physician references from two Quebec regions. Sixty women suffering from fibromyalgia were randomized to the experimental group (ISF) or the control group (CG). The program, called Interactional School of Fibromyalgia (ISF), consists of nine sessions with eight partici-pants and two clinicians. Five outcome variables were measured: Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), Physical and Mental components summary of Short Form Health Survey 36 (SF-36), clinical pain, and pressure pain threshold at tender points.RESULTS: Efficacy analyses from completers, as well as intent-to-treat analyses, showed a treatment effect on measures even one year after the end of the program. The experimental group ex-perienced lower FIQ scores (p<0.01), less clinical pain (p<0.05), higher pressure-pain thresholds (p<0.01), and higher physical component summary scores on the SF-36 (p<0.05).CONCLUSION: This interdisciplinary group intervention of patients with fibromyalgia demonstrated better long-term out-comes compared with standard medical care.Keywords: Coping, Exercise therapy, Fibromyalgia, Pain man-agement.

INTRODUÇÃO

Fibromialgia (FM) é uma síndrome de dor crônica caracterizada por dor generalizada e sensibilidade muscular. A dor generalizada de longa duração da FM é frequentemente acompanhada de fadiga, rigidez, sono não restaurador e distúrbios de humor1,2. Estimativas de população indicam que a prevalência da FM é em torno de 2% e é seis vezes maior para as mulheres do que para os homens3. A etiolo-gia da FM não é clara e foram propostos vários modelos conceituais para explicar a hiperalgesia e alodinia relatadas, incluindo distúrbios


DOI 10.5935/2595-0118.20200019

ARTIGO ORIGINAL

106

Souza JB, Bourgault P, Charest J e Marchand SBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):105-12

do sistema nervoso central, como desequilíbrios neuroquímicos4, padrões perturbados de sono5, disfunção do sistema nervoso autô-nomo6 e sistemas endógenos moduladores de dor deficientes7.As complexas manifestações clínicas e o prognóstico desfavorável para os pacientes portadores de FM8,9 têm encorajado os profissio-nais de saúde a utilizar programas multidisciplinares. Os resultados promissores alcançados por estudo10 utilizando uma abordagem multidisciplinar inspiraram estudos subsequentes11-13. Embora al-guns estudos tenham demonstrado bons resultados em curto prazo com abordagens multidisciplinares, as evidências de benefícios em longo prazo ainda são esparsas13. Os poucos estudos multidisci-plinares realizados com acompanhamento de longo prazo mais de seis meses relataram efeitos clínicos e estatísticos relativamente mo-destos e baixas taxas de aderência.O inferior sucesso em longo prazo pode estar relacionado com os seguintes fatores: (a) ignorar as necessidades dos pacientes ao definir os objetivos do tratamento12,14, (b) fraca aliança terapêuti-ca12,15,16, (c) má adesão a programas de atividade física17,18, e (d) ig-norar o impacto psicológico da FM11. Para incorporar esses quatro importantes fatores, desenvolveu-se um programa denominado Escola Interrelacional de Fibromialgia (EIF), adaptado da Escola Interrelacional de Lombalgia19, baseado nos princípios de terapia estratégica breve do Palo Alto Group20. A terapia estratégica foca nas interações entre outros pacientes, clínicos, familiares e ami-gos e fomenta um ambiente em que os pacientes podem se tornar agentes capacitados no manejo de seus sintomas. Como resultado, os pacientes passam progressivamente a se considerar capazes de lidar com os sintomas. Neste programa, isso também se aplica às queixas físicas, uma vez que os pacientes participam ativamente na gestão de seus sintomas por meio da realização de várias tarefas prescritas. Além disso, os pacientes adquirem maior compreensão de sua doença e aprendem a controlá-la com sucesso.O objetivo do presente estudo foi verificar se o programa EIF pro-porcionaria benefícios de curto e longo prazo de até um ano para pacientes que sofrem de FM. Para avaliar a eficácia do programa, comparou-se os pacientes com outros pacientes tratados com prá-ticas médicas padrão.

MÉTODOS

Foi utilizado um estudo controlado randomizado com dois gru-pos. O primeiro foi um grupo controle (GC) de lista de espera que consistia em pacientes seguindo tratamentos padrões. O segundo grupo consistiu de pacientes que seguiam o EIF. Para avaliar os resultados, foi aplicado um protocolo de medidas repetidas. Todos os participantes foram submetidos a três avaliações: dados de base; após a conclusão das 11 semanas de tratamento e acompanhamen-to de 4 meses após o final do programa EIF. Os pacientes do grupo EIF tiveram um acompanhamento de 1 ano após o término do programa EIF (Figura 1). Os assistentes de pesquisa, não envolvi-dos na intervenção, realizaram as sessões de avaliação.Os pacientes deste estudo foram recrutados por anúncios em jor-nais, sociedades de FM e referências médicas em duas regiões de Quebec. Para serem elegíveis, os sujeitos: (a) tinham idade entre 20 e 65 anos; (b) estavam sob o mesmo tratamento farmacológico por mais de três meses ou sem tratamento algum; e (c) foram diag-

nosticados com FM há mais de seis meses. Este diagnóstico foi tes-tado novamente para confirmar os critérios de classificação ACR (American College of Rheumatology) da FM2: (i) relato de dor generalizada durante pelo menos 3 meses e (ii) dor em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis medidos com pressão de ≤4kg.cm2 usando algômetro digital. Foram também incluídos os pacientes envolvidos em litígios relativos à incapacidade social ou pacientes com comorbidade de hipotiroidismo, depressão, dor lombar crô-nica ou transtorno de estresse pós-traumático.Os critérios de exclusão foram: gravidez ou amamentação, e as seguintes doenças: dor associada ao câncer, pacientes depressivos com pensamentos suicidas e outras doenças psiquiátricas graves, incluindo esquizofrenia. De um grupo inicial de 76 pacientes, 60 mulheres atenderam os critérios de inclusão.Os pacientes foram inseridos aleatoriamente no grupo EIF ou GC usando uma alocação oculta, método de randomização em bloco, separados pelo nível de intensidade de dor do QIF, mensurado na avaliação de dados de base. O bloco de dor moderada inferior correspondia a uma pontuação de 1 a 50 em uma escala de 100 e o bloco de dor moderada intensa uma pontuação de 51 ou mais em uma escala de 100. O nome de cada paciente foi colocado em um envelope separado, opaco e selado, marcado no exterior com o bloco correspondente. Os participantes foram alocados aleatoria-mente em blocos com permutação. Após a avaliação de dados de base, um número igual de participantes de cada um desses blocos foi alocado aleatoriamente no grupo EIF e no GC.

Figura 1. Diagrama de formato do estudoEIF = Escola Interrelacional de Fibromialgia.

Após EIF

4 meses após EIF

Seleção por telefone(n=76)

Dados base (n=60)

Grupo EIF (n=30)

1 ano após EIF

Grupo EIF (n=29)

Grupo EIF (n=27)

Grupo EIF (n=24)

Grupo controle (n=30)

Grupo controle após tratamento (n=21)



Randomização

EIF: 9 sessões, 11 semanas Tratamento padrão

EIF: 9 sessões, 11 semanas

Dad

os b

ase

13

mes

es a

pós

Dad

os b

ase

10

mes

es a

pós

Dad

os b

ase

7 m

eses

ap

ósD

ados

bas

e 4

mes

es a

pós

Dad

os b

ase

107

Eficácia da escola interrelacional e interdisciplinar de fibromialgia: estudo randomizado controlado em longo prazo


Os pacientes pertencentes ao grupo EIF foram solicitados a não al-terar o seu tratamento farmacológico e a não seguir um novo tra-tamento ao longo do programa. Em contraste, pacientes do GC seguiram os cuidados médicos padrão e poderiam mudar a natureza de seus tratamentos de acordo com a necessidade. Como resultado, 37% dos pacientes do GC mudaram seu tratamento farmacológico, 7% começaram a receber injeções de esteroides, 37% começaram a caminhar e 7% começaram a trabalhar relaxamento. O programa EIF foi sempre oferecido aos pacientes do GC após a terceira avalia-ção, ou seja, 7 meses após a avaliação de dados de base. Os pacientes não foram remunerados por sua participação nesta pesquisa.Vinte e nove pacientes completaram o programa EIF. Vinte e oito desses pacientes completaram o acompanhamento de 4 meses e 24 pacientes completaram o acompanhamento de um ano. No GC, 24 pacientes completaram a avaliação de acompanhamento.O EIF é uma intervenção de grupo estruturada com 8 pacientes, que consiste em nove sessões semanais de 2 horas cada, conduzidas por exemplo por um psicólogo e um fisioterapeuta. Cada sessão foi organizada em torno de um tema para discussão e a prática supervisionada de diferentes estratégias como respiração, relaxa-mento, exercícios físicos, resolução de problemas etc., para con-trole dos sintomas. No final de cada sessão, uma nova tarefa como atividades físicas, sociais ou cognitivas adaptadas a cada paciente é prescrita para ser realizada antes da sessão seguinte.As sessões são organizadas em torno de nove temas: contrato te-rapêutico, gestão de sintomas, força física, força mental, gestão de energia, nutrição, cronicidade, tratamento e retrospectiva (Tabela 1). Uma sessão adicional de acompanhamento foi realizada quatro meses após o final do EIF, em que os pacientes são encorajados a progredir lentamente com seus novos hábitos.Dada a importância da atividade física, um fisioterapeuta esteve sempre presente para prescrever exercícios adaptados às metas de cada participante. Os objetivos fisiológicos do treinamento no gru-po EIF foram obtidos por meio de alongamentos, exercícios aeróbi-cos e de força. O alongamento e o treino de força almejavam atingir objetivos pessoais como “aumentar a força do meu braço, de 3 para

5 numa escala de 10” ou “ser capaz de cozinhar sem derrubar ob-jetos”. O intuito do treino aeróbico de 50% de frequência cardíaca máxima, era melhorar os sintomas relacionados com a dor, fadiga, sono e humor 21. Um artigo de revisão sistemática, publicado após o presente estudo, valida a utilidade dos exercícios aeróbicos, de força e de alongamento para pacientes com FM22. Técnicas de manipula-ção, terapias passivas e sessões individuais nunca foram prescritas. Durante o programa EIF, os pacientes não receberam nenhum novo tratamento não farmacológico ou farmacológico.

Dor clínicaOs índices clínicos de dor foram registrados em casa usando a escala analógica visual (EAV). Foram utilizadas duas EAV de 100mm, uma para intensidade de dor e outra para nível de des-conforto da dor. Os extremos de cada escala variaram de “sem dor” até “dor mais intensa/ mais desconfortável imaginável”. Os pacientes foram instruídos a registrar suas classificações de dor a cada 2h - enquanto acordados - durante três dias descontínuos de uma semana, sendo dois dias na semana e um no fim de se-mana. Avaliações domésticas foram usadas anteriormente com pacientes de dor crônica e fornecem um perfil preciso de sua dor clínica19,23. A dor clínica foi calculada produzindo a classificação média da dor para os três dias de cada escala. A confiabilidade do teste-reteste foi alta (r=0,7-0,9)24. As avaliações domésticas da dor clínica foram registradas durante a semana que se seguiu à avaliação de dados de base. Após cada reunião de avaliação os assistentes de pesquisa não envolvidos na intervenção entrega-ram o questionário ao paciente com instruções para devolvê-lo à equipe de pesquisa no envelope incluso, pré-endereçado e com postagem paga (Figura 2).O QIF é um questionário autoadministrado que mede os compo-nentes do estado de saúde mais afetados pela FM durante a última semana25. O QIF demonstrou ser uma das medidas mais responsi-vas de melhora clínica em pacientes com FM. No presente estudo, foi administrada a versão francesa do QIF. Esta versão é ampla-mente utilizada por pesquisadores e clínicos e tem confiabilidade

Tabela 1. Escola Interrelacional de Fibromialgia

Reunião Tema

1. Contrato terapêutico Durante esta sessão foi feito um contrato com cada paciente para esclarecer seus objetivos pessoais e estabele-cer a mudança mínima aceitável. “Quanto à sua capacidade de gerir a sua FM, qual seria a melhoria mínima - entre 5 e 20% - que você consideraria importante o suficiente para justificar seus esforços durante o EIF”?Esta sessão também introduziu os pacientes às técnicas de respiração.

2. Gestão de sintomas Nesta sessão os pacientes compartilharam suas estratégias pessoais de lidar com os sintomas de FM (ou seja: dor, fadiga, sono, estresse).

3. Força física Esta sessão preparou os pacientes para seu programa personalizado de exercícios físicos que fariam em casa (rotina de exercícios moderados com alongamento e treinamento de força - 15 minutos, 6 dias por semana; e caminhada de 30 minutos com intensidade entre 40 e 60% da frequência cardíaca máxima, 3 dias por semana).

4. Força mental Cada paciente escolheu uma entre três técnicas de relaxamento para praticar 3 vezes por semana.

5. Gestão de energia Durante esta sessão os pacientes discutiram formas diferentes de recusar, aceitar ou delegar uma tarefa.

6. Nutrição Este tema enfatizou a importância de uma dieta saudável para manter a energia.

Duas semanas de pausa Os pacientes tiveram duas semanas sem sessões EIF. Esta pausa foi para encorajar os indivíduos a integrar as estratégias aprendidas no EIF.

7. Cronicidade Este tema incluiu o impacto da FM na sexualidade e no seu estado de espírito (pensamentos suicidas).

8. Tratamento Foram discutidos diferentes tratamentos possíveis (farmacológicos e não farmacológicos).

9. Retrospectiva Na última sessão, os clínicos confirmam as melhorias obtidas durante o EIF, fazendo uma pergunta, como: “O que você poderia fazer para se colocar novamente no seu estado inicial, antes do início do EIF”?

EIF = Escola Interrelacional de Fibromialgia.

108


aceitável de teste-reteste (variando de 0,56 na pontuação da dor a 0,95 para a função física)26 e validade de construto27.

Short-Form Health Survey (SF-36)Este instrumento é um questionário autoadministrado utilizado para avaliar o estado geral de saúde. O SF-36 contém 36 perguntas con-cebidas para medir os componentes físicos e mentais da saúde entre a população clínica e geral28. As pontuações médias dos componentes físicos e mentais do SF-36 foram padronizadas para simplificar a in-terpretação dos resultados. A pontuação baseada em normas foi muito útil na interpretação das diferenças entre as escalas no perfil do SF-36. A versão francesa do SF-36 foi utilizada no presente estudo e demons-trou excelentes propriedades psicométricas29. A confiabilidade dessas duas medidas componentes foi estimada utilizando consistência inter-na e método de teste-reteste e ultrapassou o padrão mínimo de 0,7030.

Dor experimental (limiar de dor por pressão em pontos sensíveis)Os LDPs nos pontos sensíveis foram avaliados por um investiga-dor treinado utilizando um algômetro digital com uma ponta de 1cm2 (Shimpo, FGE-100). A pressão foi aplicada a uma taxa de 1kg/s em cada um dos 18 pontos sensíveis específicos da FM1. Os pacientes foram instruídos a relatar verbalmente quando a percep-ção no local do exame mudou de pressão para dor. A média do LDP dos pontos sensíveis (kg) foi de 18 pontos.Os comitês de ética humana da Université du Québec en Abitibi--Témiscamingue e do Centre Hospitalier de l’Université de Sher-

brooke aprovaram o protocolo de estudo, e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes do início dos procedimentos de estudo.

Análise estatísticaAs estimativas a priori do tamanho da amostra indicam que seriam necessários 24 pacientes em cada grupo para detectar uma diferença significativa na dor clínica (a=5% e b=20%), com um tamanho de efeito esperado de 0,80. Dada a diminuição do tamanho da amostra ao longo do tempo (Figura 2), testou-se as diferenças de grupo e tempo, conduzindo uma série de ANOVAs (2x2) com tempos de medidas pareados dos dados de base X após EIF, 4 meses após EIF, e GC e EIF, e teste-t para diferenças intragrupo com todos os tempos de medidas para o grupo EIF dos dados de base X após EIF, 4 meses após EIF, 1 ano após EIF e para o GC após tratamento (GCAT) dos dados de 4 meses após EIF, portanto, imediatamente antes do tratamento do GC X dados do GC. O tamanho do efeito (d) foi definido como tamanho de efeito grande se fosse superior a 0,8. O nível significativo foi definido em 5%. No entanto, como há um conjunto de ANOVAs, um ajuste do tipo Bonferroni foi feito para erros inflados de comparações de pares de Tipo I31.Para evitar vieses e maximizar o processo de randomização, usou--se a análise de intenção de tratamento (ITT) e controle para o impacto negativo em potencial de atrito. Realizou-se um ITT dos sujeitos do grupo EIF que desistiram do programa, substituindo os valores em falta pelos dados de base. As análises de ITT foram con-duzidas em resultados de longo prazo (dados de base versus dados de acompanhamento de um ano para o grupo EIF) e foram com-paradas com os resultados obtidos quando apenas os sujeitos que remanesceram (SR) até o fim do programa (n=24) foram analisa-dos (análises de eficácia) usando um teste-t pareado. O nível alfa foi definido em 5%, a normalidade das variáveis foi confirmada por análises exploratórias. As análises estatísticas foram calculadas usando SPSS para Windows, (Chicago, IL).

RESULTADOS

As características demográficas, clínicas e psicológicas básicas dos pacientes foram semelhantes para cada grupo (Tabela 2). Não fo-ram observadas diferenças significativas na comparação dos resul-tados entre os diferentes grupos/horários EIF (PM versus noite), nem entre os diferentes clínicos.

Figura 2. Questionário de Impacto de FibromialgiaEIF = Escola Interrelacional de Fibromialgia.*** p<0,0001.

Grupo controle

Grupo controleGrupo EIF

QIF

tot

al

Dados de base

8

7

6

5

4

3Após EIF

***

***

4 meses após EIF

***

1 ano após EIF

Tabela 2. Características de base dos pacientes com fibromialgia

Variáveis Grupo EIF Grupo controle Teste-t independente

Idade (anos) 47,9±6,6 51,3±7,5 t58, 5% =-1,855; p=,07

Sintomas de dor crônica (anos) 13,2±8,8 11,6±8,6 T58, 5% =,704; p=,48

Diagnóstico de fibromialgia (anos) 5,9±5,6 7,3±4,9 T58, 5% =-1,019; p=,31

Depressão (auto-declarada) 43% (n=13) 40% (n=12) C2= 0,322; p=0,57

Questionário de Impacto de Fibromialgia (QIF) (0-80) 51,7±12,0 52,8±9,9 T58, 5% =-,404; p=,69

Medidas de resultado de saúde (SF-36) Resumo do Componente Mental Resumo do Componente Físico

39,3±12,930,8±6,4

38,3±11,130,3±5,4

T58, 5% =,323; p=,75T58, 5% =,345; p=,73

Dor clínica Intensidade Desconforto

44,8±19,841,8±21,9

53.4±20.050,0±23,1

T53, 5% =-1,607; p=,11T58, 5% =-1,349; p=,18

EIF = Escola Interrelacional de Fibromialgia.

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O programa foi aplicado por diferentes terapeutas em duas regiões diferentes do Quebec: um ambiente educacional, a Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue e um ambiente clínico, o Cen-tre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, sem diferença entre os, dados de base das regiões (todos os valores-t>-1,090; p>0,29), nem os dados de resultados (todos os valores-t>1,393; p>0,18). Cinco sujeitos na primeira etapa de base e sete no acompanhamento de 4 meses do GC não retornaram suas pontuações clínicas da EAV pelo correio. Todos os sujeitos completaram com sucesso todas as outras mensurações. Dos quatro grupos EIF, dois ocorreram à tarde, das 14h as 16h, e os outros à noite, das 18h as 20h. Não houve diferen-ças estatísticas nos resultados de medidas entre os grupos EIF. Os pa-cientes escolheram o grupo/horário do qual eles queriam participar.No final do programa EIF, as variáveis dependentes (QIF e LDP) do GC foram avaliadas. Alguns desses resultados para o grupo EIF e o GC estão ilustrados na figura 3. Foram oferecidas três opções de GC, um grupo de manhã, um de tarde e um de noite. Mais uma vez, os pacientes escolheram o seu próprio grupo.O conjunto de MANOVAs realizados com pontuações clínicas de intensidade de dor mostrou uma melhora significativa do gru-po EIF em relação às medidas do GC avaliadas imediatamente após o programa (F1,46 =7,457; p<0,05; d=0,74), e 4 meses após o EIF (F1,43=7,870; p<0,05; d=0,78). O teste de análise multivaria-da para termos de interação (tempo x grupo) não foi significativo (F2,80=2,816; p=0,07).Nos 4 meses após o acompanhamento do EIF, as pontuações clí-nicas de dor reduziram em aproximadamente 8 pontos na EAV (de 40,40±15,97 na fase de dados de base para 32,85±14,41 nos 4 meses após o EIF; n=20). Um ano após o EIF, a intensidade clínica da dor foi de 27,59±17,75 (n=22) para o grupo EIF. A melhora da intensidade clínica da dor intragrupo nos sujeitos do EIF foi sig-nificativa imediatamente após o programa (t25, 5%= 4,547; p<0,05; d=0,59) e 1 ano após o EIF (t21, 5%= 4,635; p<0,05; d=0,74). Não foram observadas alterações significativas nas pontuações de dor clínica do GC mudando de 53,12±20,48 na fase de dados de base para 49,36±23,06 nos 4 meses após o EIF; n=22.O conjunto de MANOVAs realizados nas pontuações de descon-forto de dor clínica mostrou uma melhora significativa do gru-po EIF em relação às medidas do GC avaliadas imediatamente após o programa (F1,46 =6,251; p<0,05; d=0,69), e 4 meses após o EIF (F1,43=5,994; p<0,05; d=0,69). O teste de análise multivaria-da para termos de interação (tempo x grupo) não foi significativo (F2,80=2,464; p=0,09).Nos 4 meses após o acompanhamento do EIF, as pontuações de desconforto de dor clínica reduziram quase 6 pontos na EAV de 36,42±16,32 na fase de dados de base para 30,66±14,89 nos 4 meses após o EIF; n=20. O desconforto de dor clínica também di-minuiu significativamente imediatamente após o programa (t25, 5%= 3,107; p<0,05; d=0,48) e 1 ano após o EIF (t21, 5%=3,421; p<0,05; d=0,60). Não foram observadas alterações significativas nas pon-tuações de dor clínica do GC (mudando de 49,48±23,82 na fase de dados de base para 46,92±25,00 aos 4 meses após o EIF; n=22).

Questionário de Impacto de Fibromialgia (QIF)O conjunto de MANOVAs realizados no QIF mostrou uma me-lhora significativa do grupo EIF em relação às medidas do GC

avaliadas imediatamente após o programa (F1,53 =10,485; p<0,01; d=0,81) e 4 meses após o EIF (F1,48 =20,711; p<0,01; d=1,09). O teste de análise multivariada para termos de interação (tempo x grupo) também foi significativo (F2,96=15,108; p<0,01).Nos 4 meses após o acompanhamento do EIF, a pontuação do QIF foi reduzida em quase 14 pontos (de 50,75±12,15 na fase de dados de base para 36,81±14,74 nos 4 meses após o EIF; n=27) em contraste com nenhuma mudança significativa nas pontuações do QIF para o GC (de 51,63±9,75 na fase de dados de base para 53,95±11,55 nos 4 meses após o EIF; n=24). A melhora no QIF intragrupo dos sujeitos do EIF foi significativa imediatamente após o programa (t28, 5% = 5,314; p<0,01; d=0,83), 4 meses após o EIF (t26, 5%= 5,118; p<0,05; d=0,98), e 1 ano após o EIF (t23, 5%= 5,358; p<0,05; d=0,86). Por outro lado, os pacientes do GC não apresen-taram alterações nas suas pontuações de QIF neste mesmo período (F2,46=1,582; p=0,22; n=24). A figura 2 ilustra os valores de QIF ob-tidos pelos pacientes do EIF e do GC ao longo do estudo.É importante notar que os dados mostrados na figura 2 incluem as pontuações de acompanhamento de 1 ano obtidas pelo grupo EIF e incluem as pontuações de pós-tratamento obtidas pelo GC ‘’tratado’’.

Short-Form Health Survey (SF-36)O conjunto de MANOVAs realizado sobre os resultados em saú-de física (RCF do SF-36) mostrou uma melhora significativa do grupo EIF em relação às medidas do GC avaliadas imediatamente após o programa (F1,51 =18,461; p<0,01; d=1,02) e 4 meses após o EIF (F1,49 =16,298; p<0,01; d=0,99). O teste de análise multiva-riada para termos de interação (tempo x grupo) foi significativo (F2,98=20,881; p<0,01).Nos 4 meses após o acompanhamento do EIF, o RCF do SF-36 melhorou de 30,78±6,53 na fase de dados de base para 39,18±9,54 nos 4 meses após o EIF (n=27), ao contrário de nenhuma alteração na pontuação do GC de 31,02±5,33 na fase de dados de base para 29,90±6,33 nos 4 meses após o EIF; n=24.O RCF intragrupo do SF-36 para sujeitos do EIF mostrou me-lhora significativa imediatamente após o programa (t27, 5% = 7,679; p<0,05; d=1,11), 4 meses após o EIF (t26, 5%= 6,539; p<0,05; d=0,88), e 1 ano após o EIF (t23, 5%= 4,702; p<0,05; d=0,87).O RCM intragrupo do SF-36 para sujeitos do EIF foi significati-vo apenas depois do acompanhamento de 1 ano (t23, 5% = 2,227; p<0,05; d=0,46). O teste de análise multivariada para termos de in-teração (tempo x grupo) não foi significativo (F2,98=0,373; p=0,69).Nos 4 meses após o acompanhamento do EIF, o RCM do SF-36 ob-teve uma melhora clínica de 41,08±11,91 na fase de dados de base para 44,83±13,21 nos 4 meses após o EIF (n=27), ao contrário de nenhuma mudança nas pontuações do GC (de 37,98±10,83 na fase de dados de base para 38,80±9,63 nos 4 meses após o EIF; n=24).O GC não apresentou alterações em seu resumo de componentes das pontuações do SF-36 durante o período de 7 meses (RCM: F2,46=0,648; p=0,53; n=24 e RCF F2,46=0,663; p=0,52; n=24).

Limiar de dor por pressão (LDP)O conjunto de MANOVAs realizado no LDP mostrou uma me-lhora significativa do grupo EIF em relação às medidas do GC avaliadas imediatamente após o programa (F1,53 =12,130; p<0,01;

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d=0,86) e 4 meses após o EIF (F1,49=26,362; p<0,01; d=1,17). Os testes de análises multivariadas para termos de interação (tempo x grupo) foram significativos (F2,98=13,100; p<0,01). A melhora do LDP intragrupo dos sujeitos EIF foi significativa para todos os acompanhamentos (até 1 ano após EIF) (F3,66=26,362; p<0,01; n=23). Nos 4 meses após o acompanhamento do EIF, os LDPs au-mentaram de 0,76±4,90 na fase de dados de base para 1,59±0,86 nos 4 meses após o EIF (n=27). O grupo EIF relatou uma melhora de 35% após o tratamento (t28, 5%= 4,865; p<0,05; d=0,61), uma melhora de 49% no acompanhamento de 4 meses (t26, 5%= 6,772; p<0,05; d=0,96) e uma melhora de 54% no acompanhamento de 1 ano (t22, 5%= 6,246; p<0,05; d=0,97; n=23).

Resultado em longo prazo do grupo EIFAs medidas de acompanhamento obtidas após um ano para o gru-po EIF revelam que os pacientes mantiveram as melhorias estatis-ticamente significativas descritas anteriormente. Como mostrado

na figura 2, há uma melhora gradual nas pontuações ao longo do tempo. Essa melhora pode ser vista na figura 3, que mostra a mu-dança percentual entre a pontuação calculada imediatamente após o tratamento e a pontuação no acompanhamento de um ano de-pois. Os resultados obtidos com o método ITT foram semelhantes quando a análise de eficácia foi aplicada (SR).Os pacientes que desistiram da terapia depois de um ano tiveram significativamente mais dor (intensidade e desconforto) na fase de dados de base do que os SR e tiveram um RCM menor na fase de dados de base do que os SR (Tabela 3). Aplicando ANOVAs aos resultados observados dos desistentes (n=6), observou-se que o LDP mostrou uma tendência de melhora (F2,4= 4,865; p=0,09; a média da variável melhorou de 0,49±0,32 na fase de dados de base para 1,06±0,34 no acompanhamento de 4 meses). Outras variáveis, como QIF, dor clínica, resumo dos componentes físico e mental não mostraram melhora significativa (todos Fs< 6,245; todos Ps>0,27).

Resultados do grupo controle após tratamentoOs pacientes do GC seguiram o programa EIF após sua terceira ses-são de avaliação. Os resultados do GC mostraram melhora equiva-lente a do grupo EIF. Imediatamente após o programa EIF, o GC relatou uma redução no QIF de 53,07±13,12 (dados acessados em 4 meses após o EIF para o grupo experimental) para 34,99±11,51 (n=17) (t16,5%=9,251; p<0,01; d=1,51). Também foi observada uma melhora do LDP, aumentando de 0,62±0,39kg/cm2 para 1,05±0,65 kg/cm2 (n=20) (t19,5%=-4,376; p<0,001; d=0,81).A partir de uma comparação entre os resultados do GC ime-diatamente após o programa e os resultados do grupo EIF no acompanhamento de um ano, observou-se que as pontuações de QIF não foram diferentes entre os grupos (o grupo EIF re-portou QIF em 34,61±17,71 no acompanhamento de um ano; n=24) (t39,5%=0,081; p=0,94). O LDP em pontos sensíveis foi sig-nificativamente melhor no acompanhamento de 1 ano (resultados do grupo EIF: 1,91±1,16) do que resultados imediatos após EIF (GC: 1,09±0,65) (t39, 5%=-2,885; p=0,007).

DISCUSSÃO

Este estudo revelou que o EIF teve efeitos benéficos não só a curto prazo, mas também em longo prazo sobre as manifestações clínicas

Figura 3. Porcentagem de melhoria e respectivas barras de erros, após o EIF e após acompanhamento de 1 ano em relação à fase de dados de base* p<0,01; *** p<0,0001. Os valores de p dos resultados pareados dos testes-t nos diferentes tempos de avaliação são indicados pelo *** junto às linhas horizontais (para o grupo EIF: linha contínua; para o GC: linha quebrada), cujo comprimento representa os tempos de avaliação indicados ao longo do eixo x. O valor-p não é repetido se for o mesmo.QIF = Questionário de impacto de Fibromialgia; Physical-SF36 = Resumo do Componente Físico do SF-36; Mental-SF36 = Resumo do Componente Mental do SF36; LDP = Limiar de dor por pressão nos pontos sensíveis.

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

% d

e m

elho

ra

Após EIF1 ano

RCF QIF RCF-SF36 RCM-SF36 LDP

Tabela 3. Comparação dos dados de base entre os sujeitos remanescentes e os desistentes no acompanhamento de 1 ano

Variáveis Sujeitos Remanescentes (n=24) Desistentes (n=6) Teste-t independente

Idade (anos) 48,75±5,80 44,50±8,83 t28, 5% =1,445; p=,159

Sintomas de dor crônica (anos) 12,19±7,14 17,17±13,76 t28, 5% =,858=,220

Diagnóstico de fibromialgia (anos) 4,94±3,25 9,58±10,5 t28, 5% =1,071; p=,331

Depressão (autorrelatada) 42 (n=10) 50% (n=3) c2= 0,136; p=0,713

QIF (0-80) 49,81±12,02 59,04±9,73 t28, 5% =-1,736; p=,094

Medidas de resultados de saúde (SF-36) Resumo do Componente Mental Resumo do Componente Físico

42,77±11,5130,80±6,77

25,55±8,1430,98±4,93

t28, 5% =3,435; p=,002t28, 5% =-,061; p=,952

Dor clínica Intensidade Desconforto

39,96±16,2035,89±17,25

63,92±22,4865,54±23,98

t28, 5% =-3,002; p=,006t28, 5% =-3,487; p=,002

QIF = Questionário de Impacto de Fibromialgia.

111



da FM. Os resultados mostraram mudanças significativas em todas as variáveis dependentes, incluindo uma redução do impacto da FM, percepção clínica e experimental da dor e uma melhora no estado geral de saúde.Estudos anteriores mostraram que uma melhora na capacidade funcional nem sempre ocorre juntamente com uma melhora nas manifestações clínicas da FM12,32,34. Para abordar este ponto, o EIF adaptou estratégias aos objetivos dos pacientes. No presente estu-do, todos os pacientes atingiram pelo menos um de seus objetivos pessoais e 70% dos SR de EIF atingiram todos os seus três objeti-vos pessoais.O EIF foi adaptado para aumentar a autogestão dos sintomas de FM do paciente. Ao contrário de estudos anteriores que levaram de 15 a 25 sessões para alcançar resultados clínicos semelhantes10, o programa EIF obteve maiores alterações e efeitos em longo prazo com apenas nove sessões de grupo de 2h. O EIF também teve uma taxa de adesão de 97%, que é maior do que a de estudos anteriores11,18,33. É importante observar que a aderência ao EIF foi definida pela participação ativa em todas as atividades prescritas durante o programa.O sucesso em longo prazo do programa EIF foi provavelmente baseado no compromisso de mudança dos pacientes e na sua per-sistência com as atividades prescritas. Vários estudos indicaram que a falta de aderência a programas de exercício físico leva a uma diminuição dos efeitos benéficos sobre a saúde33,34. Três elementos principais do EIF poderiam explicar a aderência dos pacientes às atividades: (a) a participação ativa dos pacientes no estabelecimen-to de seus objetivos pessoais de tratamento, (b) a aliança terapêuti-ca, mantida pelas conversas informais entre pacientes e facilitado-res, e pelo fato de todas as sessões de grupo terem sido facilitadas pelos mesmos dois terapeutas; e (c) a prescrição de tarefas simples e personalizadas.De acordo com os resultados de estudos anteriores que mostraram uma forte ligação entre a participação ativa dos pacientes no es-tabelecimento de suas metas de tratamento e resultados positivos em longo prazo12,13, a participação ativa do paciente é solicitada desde a primeira sessão de grupo EIF. Cada paciente cria seu pró-prio contrato terapêutico que inclui tanto a “mudança mínima” (o primeiro sinal de uma mudança) aceitável pelo paciente, por exemplo “uma redução de 10% da minha dor até ao fim do EIF” e três objetivos pessoais pertinentes à vida do paciente, por exemplo, “ser capaz de cozinhar durante uma hora apesar da fraqueza nas minhas mãos”.A manutenção de uma forte aliança terapêutica, cujo impacto po-sitivo na aderência foi comprovado por vários estudos, orientou todas as interações entre os terapeutas e os pacientes durante o EIF. Em consonância com os estudos mostrando que pacientes com maior eficácia pessoal tendem a persistir mais em suas ativi-dades12,13, os terapeutas fizeram referência regular à expertise que o paciente tinha desenvolvido em lidar com sua condição de FM. Os terapeutas também atribuíram claramente qualquer melhoria do paciente aos seus esforços.A prescrição de exercícios simples e personalizados melhorou a percepção da autogestão do paciente com seus sintomas, o que implica uma mudança do ponto de vista psicológico: em vez de se ver como uma “vítima” da FM, o paciente passa progressivamente

a se considerar “capaz de lidar” com seus sintomas. Os pacientes desenvolvem estratégias e adquirem conhecimentos para gerir os sintomas com sucesso. Por exemplo, na primeira sessão do EIF, os pacientes começam a praticar respiração profunda (respiração diafragmática ou respiração natural). A manipulação dos movi-mentos respiratórios, usando técnicas de respiração lenta, melhora as funções autonômicas, diminuindo a atividade simpática e au-mentando a atividade parassimpática35. Estas técnicas respiratórias simples podem ajudar os pacientes a equilibrar a disfunção do seu sistema nervoso autônomo6. Ao fazê-lo, podem também ajudar nos problemas de sono5. A concentração em técnicas respirató-rias durante os exercícios de alongamento e força reduz as tensões e favorece a sensação de relaxamento, por exemplo, a respiração para relaxar e liberar a tensão do pescoço, facilitando a contração do músculo abdominal (diafragma). Os pacientes relataram que a respiração diafragmática prevenia e reduzia a intensidade das crises de dor aguda. De fato, no acompanhamento de um ano, seis dos 24 pacientes apresentaram menos de 11 pontos sensíveis positivos e 7 não relatam dor crônica (ou dor persistente). De acordo com os critérios de classificação de FM estabelecidos pelo ACR2, 25% dos pacientes do grupo EIF não mais seriam diagnosticados como portadores de FM. Pesquisas futuras são necessárias para explicar os mecanismos relacionados ao aumento do LDP em pontos sen-síveis desta população de FM.A depressão pode ser uma variável que atrapalhe os resultados dos tratamentos da dor crônica15,17,36. Neste estudo, 42% dos pacientes relataram depressão na linha de base, mas o percentual de melhora do EIF não foi diferente pela presença/ausência de depressão.Os pontos fortes deste estudo são: (a) a presença de um grupo controle randomizado, avaliado durante 7 meses, (b) um assistente de pesquisa, não envolvido na intervenção, aplicou os vários ques-tionários; (c) o programa foi aplicado por diferentes terapeutas em duas regiões diferentes do Quebec: um ambiente educativo (Uni-versité du Québec en Abitibi - Témiscamingue) e um ambiente clínico (Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke); e (d) a alta adesão dos participantes, apenas um paciente desistiu antes do final do programa e apenas cinco não retornaram para o acompa-nhamento de um ano.Há algumas limitações para o presente estudo. O formato atual não controlou o grupo EIF com um grupo placebo. No entanto, o EIF foi comparado com o tratamento durante 7 meses. Outra limitação foi que os pacientes do GC foram avaliados durante um período de 7 meses, mas não houve acompanhamento após um ano, como no caso do grupo EIF. Entretanto, como não foi obser-vada diferença significativa durante esse período, pode-se especular que essas variáveis dependentes possam ser equivalentes depois de um ano. O programa EIF não foi encoberto para status de inter-venção. É possível que o grupo EIF tenha respondido de forma diferente em comparação com o GC, como resultado do efeito Hawthorne. Este limite foi minimizado, mas não eliminado, pelos resultados do GC. A avaliação da dor clínica foi feita na semana se-guinte à avaliação e as respostas podem também ter sido enviesadas pelo efeito Hawthorne. Outro limite foi que todos os sujeitos eram voluntários, e é possível que os pacientes EIF queiram alcançar resultados positivos, enquanto este efeito Hawthorne estava au-sente no GC. Isto foi controlado por meio do uso de mensurações

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encobertas (os pacientes não tiveram acesso às suas pontuações ori-ginais) e da análise dos resultados do GC. A falta de dados sobre a dor clínica limitou a nossa análise. Outro limite deste estudo foi a ausência de homens na amostra. As mulheres estão super-repre-sentadas na população de FM. Ainda é incerto generalizar estes resultados para homens com FM. Finalmente, os resultados do programa EIF só foram testados em ambientes de pesquisa; estu-dos adicionais precisam ser realizados para determinar a eficácia da intervenção. Este limite foi minimizado, mas não eliminado, pela avaliação do programa EIF em duas regiões diferentes do Quebec (Abitibi-Témiscamingue e Estrie) e em dois ambientes diferentes educacional e clínico.Estudos futuros devem medir controles neurobiológicos, o que forneceria mais informações sobre a hipótese do efeito do exercício sobre o sistema endógeno opioide para explicar a redução da dor em pacientes com EIF.

CONCLUSÃO

Em resumo, o programa EIF é uma intervenção breve e estrutura-da de grupo que proporcionou resultados benéficos em longo pra-zo na população de FM. O programa foi suficientemente abran-gente para abordar a complexidade da manifestação clínica da FM.

AGRADECIMENTOS

Esta pesquisa foi apoiada pelas bolsas de pesquisa do Dr. Mar-chand dos Canadian Institutes of Health Research (CIHR), do FRSQ Centre de recherche clinique Étienne-Le Bel du CHUS e por uma bolsa de pós-graduação da Coordenadoria de Aperfeiçoa-mento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES, subordinada ao Ministério da Educação e Cultura do Brasil) concedida a Juliana Barcellos de Souza. Os autores agradecem a Michelle Provencher, MSc; Philippe Goffaux, Ph.D.; Sarah Shidler, PhD; Gertrudes Maria Oliveira Cardoso e Silva, Inf.; Pierre Arsenault, PhD, MD; Sylvie l’Heureux, MSc; Nancy Julien, PhD; e Christine Brown, MSc pela sua contribuição e sugestão em várias etapas deste pro-grama de pesquisa. Agradecemos a Paule Julien, Edith Normand e Marie-Claude Tremblay pela excelente assistência técnica e aos nossos participantes por terem se voluntariado neste estudo.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é uma das complica-ções mais frequentes em sala de recuperação pós-anestésica e uma estratégia para sua prevenção é o conhecimento de variáveis de risco. O objetivo deste estudo foi identificar variáveis preditivas de dor em sala de recuperação pós-anestésica, independentemen-te de sua intensidade. MÉTODOS: Estudo observacional e transversal com dados pri-mários, com 98 pacientes adultos submetidos a cirurgia eletiva. A dor foi avaliada utilizando a escala numérica. Os pacientes foram divididos em dois grupos pela sua presença ou ausência de dor. Além disso, foram coletadas informações pré, intra e pós-opera-tórias. Realizou-se análise descritiva comparativa entre grupos e regressão logística. RESULTADOS: A queixa de dor na sala de recuperação pós-anes-tésica foi feita por 34,7%, sendo classificada como intensa para a maioria (61,8%). Houve relação estatística significativa para sua presença, independente da intensidade, com duas variáveis pré--operatórias, nove variáveis intraoperatórias e quatro variáveis pós--operatórias, a saber: sexo feminino; especialidade cirúrgica geral; decúbito dorsal; anestesia geral; maior consumo de opioides por via endovenosa e menor uso de morfina subaracnóidea no in-traoperatório; tempo de cirurgia superior a 120 minutos e dessatu-

Anestesia geral é preditiva para a ocorrência de dor pós-operatóriaGeneral anesthesia is predictive for occurrence of postoperative pain

Thaise Loyanne Felix Dias1, Amanda Paula Mendonça Costa2, Celio Melo Anjos3, Joanlise Marco de Leon Andrade4, Mani Indiana Funez5

Thaise Loyanne Felix Dias – https://orcid.org/0000-0003-1389-1458;Amanda Paula Mendonça Costa – https://orcid.org/0000-0002-9225-4192;Celio Melo Anjos – https://orcid.org/0000-0002-9951-8672;Joanlise Marco de Leon Andrade – https://orcid.org/0000-0002-3984-3799;Mani Indiana Funez – https://orcid.org/0000-0002-4315-7185.

1. Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Programa de Pós-Graduação em Ciên-cias e Tecnologias em Saúde, Brasília, DF, Brasil. 2. Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Colegiado do Curso de Enfermagem, Brasília, DF, Brasil. 3. Governo do Distrito Federal, Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 4. Universidade de Brasília, Programa de Pós-Graduação em Estatística, Brasília, DF, Brasil. 5. Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Colegiado de Curso de Graduação em Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde, Brasília, DF, Brasil.

Apresentado em 06 de dezembro de 2019.Aceito para publicação em 14 de abril de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

Endereço para correspondência:Campus Universitário s/n, Centro Metropolitano72220-275 Brasília, DF, Brasil.E-mail: [email protected]


ração de oxigênio no pós-operatório. A análise de regressão revelou que anestesia geral aumenta em 9,5 vezes as chances de ocorrência de dor em sala de recuperação pós-anestésica. CONCLUSÃO: A anestesia geral foi identificada como preditiva para a ocorrência de dor em sala de recuperação pós-anestésica, evidenciando o perfil de pacientes com maior risco.Descritores: Anestesia, Enfermagem perioperatória, Período pós--operatório, Procedimentos cirúrgicos eletivos, Sala de recuperação.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is one of the most frequent complications in the post-anesthesia recovery room. Knowing the risk variables is one strategy for its prevention. The objective of the present study was to identify the predictive va-riables for pain in the post-anesthesia recovery room, regardless of its intensity. METHODS: This was an observational and cross-sectional stu-dy with primary data with 98 adults submitted to elective sur-gery. The pain was assessed using a numerical scale. The patients were divided into two groups: the presence or absence of pain. Also, pre, intra, and postoperative information were gathered. Descriptive, comparative analysis between groups and logistic regression were conducted.RESULTS: Pain in the post-anesthesia recovery room was men-tioned by 34.7% of the sample, classified as severe by the majority (61.8%). A significant statistical relationship was found between the presence of pain, regardless of intensity, and two preoperative variables, nine intraoperative variables, and four postoperative variables, namely: female sex; general surgery specialty; supine position; general anesthesia; greater use of intravenous opioids and lower use of intrathecal morphine in the intraoperative pe-riod; time in surgery greater than 120 minutes; and oxygen de-saturation in the postoperative period. The regression analysis revealed that general anesthesia increased the probability of pain in the post-anesthesia recovery room by 9.5 times. CONCLUSION: General anesthesia was identified as predictive of pain in the post-anesthesia recovery room, indicating the pro-file of patients at higher risk.Keywords: Anesthesia, Elective surgical procedures, Perioperati-ve nursing, Postoperative period, Recovery room.

INTRODUÇÃO

A queixa de dor é relatada por 80% dos pacientes no período pós--operatório (PO), sendo mais intensa nas primeiras horas após o procedimento cirúrgico1,2. A incidência da dor na sala de recupera-


DOI 10.5935/2595-0118.20200024

ARTIGO ORIGINAL

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Dias TL, Costa AP, Anjos CM, Andrade JM e Funez MIBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):113-7

ção pós-anestésica (SRPA) varia de 25,9 a 45,2%3-5. Tal complicação leva a alterações fisiológicas, aumento de morbimortalidade no PO e ao prolongamento no tempo de permanência em SRPA, influen-ciando o fluxo do centro cirúrgico1,3,4-6. Além disso, a pior qualida-de de recuperação pós-operatória impacta na segurança e satisfação do paciente7. A presença de dor não controlada no PO também é considerada como preditiva para a sua cronificação, sendo uma das principais condições de alterações nas atividades de vida diária após procedimentos cirúrgicos, levando a prejuízo funcional, menor qua-lidade de vida, uso prolongado de opioides e custos mais altos com a assistência de saúde1,8-10. É necessário reduzir a prevalência da dor pós-operatória (DPO), principalmente em países em que ocorre o subtratamento da dor, com ausência de protocolos assistenciais institucionais e registros11,12. Uma estratégia é a identificação de pacientes de risco, uma vez que estudos demonstram a existência de fatores relacionados com a DPO em adultos2,13-15. Há poucos estudos que abordam a dor na SRPA. A maioria classifi-ca a dor como intensa, associada ou não à intervenção com terapia analgésica6,16-19, sem considerar um conjunto de variáveis pré, intra, e pós-operatórias que possam influenciar a presença dessa compli-cação em SRPA, seja por análise de frequência ou regressão para a identificação de variáveis preditivas20. Assim, a identificação de preditores para a dor em SRPA, inde-pendente da intensidade, pode auxiliar na assistência prestada pela equipe multiprofissional, não somente durante a permanência dos pacientes nessa unidade, mas em todo planejamento perioperatório. O objetivo deste estudo foi identificar as variáveis preditivas de dor em SRPA, independente da intensidade, considerando característi-cas pré, intra, e pós-operatórias imediatas.

MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa observacional, transversal, prospectiva e exploratória em uma SRPA de um hospital de nível de atenção secun-dário do Sistema Único de Saúde (SUS) do Distrito Federal. A amos-tragem foi não probabilística, constituída de 98 pacientes selecionados por critério de conveniência, por ser operacionalmente mais simples ao incluir um grupo mais acessível da população de interesse. A amos-tra probabilística não seria viável devido à disponibilidade de pacientes em função de critérios de exclusão e horários de visitas.Os critérios de inclusão foram pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos à cirurgia eletiva com anestesia geral e/ou regional e que permaneceram em SRPA no PO imediato. Foram excluídos aqueles cuja dor não pode ser avaliada, que se recusaram a participar da pesquisa, que vieram a óbito no intraoperatório ou que foram encaminhados para outra unidade hospitalar que não a SRPA. Para avaliar a dor em SRPA foi utilizada a escala numérica, na qual o zero equivale à ausência de dor e 10 à intensidade máxima de dor já vivenciada pelo paciente, sendo classificada em dor leve – pontuação de 1 a 2; dor moderada – 3 a 7; dor intensa – 8 a 1021. Além disso, foram coletadas informações sociodemográficas, pré, intra e pós-operatórias para a identificação de variáveis preditoras de dor em SRPA. Foi feita entrevista em visita pré-operatória para obter informações pré-operatórias e sociodemográficas, coleta de in-

formações intraoperatórias e do histórico de saúde do paciente em prontuário eletrônico e avaliação clínica criteriosa em SRPA para a identificação de complicações. Foi realizada a aferição de sinais vitais e exame físico do paciente no PO imediato com os seguintes instru-mentos recomendados padrão: a escala de sedação de Ramsey e o Índice de Aldrete-Kroulik (IAK)5,22,23.O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CAAE 62615916.4.0000.0030) no ano de 2017, e os pacientes foram incluídos na pesquisa após a concordância e assi-natura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Análise estatísticaOs dados foram analisados nos programas IBM SPSS Statistics 22.0 e R versão 3.6.124,25. As variáveis categorizadas foram expressas em fre-quências e porcentagens, enquanto as contínuas com mediana e 1º e 3º quartis. A normalidade das variáveis foi avaliada com análise grá-fica e teste de Shapiro-Wilk, a partir dos quais foram realizados testes não paramétricos. Para a comparação entre os grupos foram utilizados os testes Qui-quadrado, Exato de Fisher e Razão de Verossimilhança para variáveis categorizadas, e teste U de Mann-Whitney para variá-veis contínuas. Razões de chances para a presença de dor em SRPA, com respectivos valores de p e intervalos de 95% de confiança foram obtidos por análise de regressão logística. O procedimento stepwise foi utilizado para a seleção de variáveis no modelo logístico. Valores de p≤0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

RESULTADOS

Foram incluídos 98 pacientes divididos em dois grupos: Grupo D+ com 34 pacientes que apresentaram dor em SRPA e grupo D- com 64, que não apresentaram dor em SRPA. Dor intensa foi relata por 61,8% (n=21) dos pacientes, dor moderada por 29,4% (n=10) e dor leve por 8,8% (n=3). A comparação das características pré e intraoperatórias (Tabela 1) evidenciou no grupo D+: maior prevalência do sexo feminino, me-nor taxa de internação devido a causas externas, maior prevalência da especialidade cirúrgica geral, do posicionamento em decúbito dorsal e da utilização de anestesia geral, menor utilização de morfina subaracnóidea e de benzodiazepínicos, maior uso de relaxantes mus-culares adjuvantes à anestesia, menor utilização de corticosteroides e maior de opioides, morfina e tramadol ao longo do procedimen-to cirúrgico, maior mediana de tempo de cirurgia, maior utilização de opioides adjuvantes à anestesia (p=0,03), sendo que foi utilizado apenas o fentanil.A análise das características pós-operatórias (Tabela 2) revelou as se-guintes diferenças para os pacientes do grupo D+ no momento da admissão em SRPA: maior prevalência da pontuação 2 na avaliação atividade muscular; menor prevalência da pontuação 2 na avaliação do nível de consciência, e menor prevalência do nível de sedação igual a 2. Assim como observado para o intraoperatório, esses dados apontaram para uma relação entre a presença de dor em SRPA e as cirurgias e anestesias gerais. A análise das variáveis no momento da alta da SRPA não apontou diferenças entre os grupos D+ e D-. Fato esperado, tendo em vista que para a alta são cumpridos critérios de estabilidade e recuperação anestésica, independentemente da espe-cialidade cirúrgica, tipo anestésico ou complicação apresentada.

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Anestesia geral é preditiva para a ocorrência de dor pós-operatória BrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):113-7

A mediana do tempo de permanência na SRPA para o grupo D+ foi de 132 minutos com intervalo interquartílico de 95 a 170 minutos e no grupo D- de 129,5 e intervalo de 98 a 178 minutos, não havendo diferença significativa entre os grupos (p=0,934). A dessaturação de oxigênio foi mais prevalente nos pacientes que relataram dor pós--operatória (52,9 versus 29,7%, p=0,02). A análise de regressão logística (Tabela 3) evidenciou que a anestesia geral aumenta 9,5 vezes as chances de os indivíduos apresentarem dor em SRPA em relação à anestesia subaracnóidea, enquanto o blo-

queio de plexo não teve associação significativa. O grupo que rece-beu anestesia subaracnóidea foi utilizado como grupo de referência por ser o de maior frequência, tendo sido considerado fator de prote-ção para esta amostra. Não foi possível analisar a relação da anestesia

Tabela 1. Medianas [intervalos interquartílicos] ou percentuais (fre-quências absolutas) e valores de p das características demográficas e clínicas pré e intraoperatórias de pacientes com e sem dor em sala de recuperação pós-anestésica

Variáveis Dor

Sim (n=34 e %)

Não (n=64 e %)

Valor de p*

Sexo

Feminino 70,6 (24) 45,3 (29) 0,017†

Causas externas 17,6 (6) 42,2 (27) 0,014†

Analgesia pré-operatória 17,6 (6) 10,9 (7) 0,364‡

Especialidade cirúrgica

Ortopédica 26,5 (9) 51,6 (33)

Geral 52,9 (18) 29,7 (19) 0,039†

Ginecológica 20,6 (7) 18,8 (12)

Risco cardiovascular

Baixo 14,7 (5) 23,4 (15) 0,307†

Intermediário 85,3 (29) 76,6 (49)

Posição cirúrgica

Decúbito dorsal 91,2 (31) 71,9 (46) 0,043§

Litotomia 8,8 (3) 17,2 (11)

Decúbito ventral - 1,6 (1)

Lateral - 9,4 (6)

Anestesia

Subaracnóidea 35,3 (12) 82,8 (53)

Bloqueio 8,8 (3) 6,3 (4) <0,001§

Geral 44,1 (15) 10,9 (7)

Combinada 11,8 (4) -

Uso de morfina subaracnóidea

41,2 (14) 70,3 (45) 0,005†

Adjuvantes à anestesia

Opioides 87,9 (29) 75,0 (48) 0,137†

Benzodiazepínicos 45,5 (15) 74,2 (46) 0,005†

Relaxantes musculares 42,4 (14) 11,3 (7) <0,001†

Controle da dor no intraoperatório

82,4 (28) 79,7 (51) 0,751†

Corticosteroides 38,2 (13) 59,4 (38) 0,046†

Opioides 35,3 (12) 12,5 (8) 0,008†

Complicação intraoperatória

26,5 (9) 44,4 (28) 0,082†

Tempo de cirurgia 120 [90-169] 90 [65-135] 0,020||

Nível de significância (p<0,05); †Teste Qui-quadrado; ‡Teste Exato de Fisher; §Teste Razão de Verossimilhança; ||Teste U de Mann Whitney.

Tabela 2. Medianas [intervalos interquartílicos] ou percentuais (fre-quências absolutas) e valores de p das características clínicas pós--operatórias de pacientes com e sem dor em sala de recuperação pós-anestésica

Variáveis Admissão Alta

Dor Dor

Sim(n=34)

Não(n=64)

Valor de p*

Sim(n=34)

Não(n=64)

Valor de p*

Pontuação IAK

8 [8-9] 8 [8-9] 0,447† 9 [9-10]

9 [9-10]

0,754†

Atividade muscular

2 44,1 (15)

10,9 (7)

<0,001‡ 97,1 (33)

90,6 (58)

0,416§

1 55,9 (19)

89,1 (57)

2,9 (1) 9,4 (6)

Respiração

2 97,1 (33)

96,9 (62)

1,000§ 100,0 (34)

98,4 (63)

1,000§

1 2,9 (1) 3,1 (2) - 1,6 (1)

Circulação

2 55,9 (19)

40,6 (26)

0,179|| 41,2 (14)

40,6 (26)

0,651||

1 44,1 (15)

56,3 (36)

58,8 (20)

57,8 (37)

0 - 3,1 (2) - 1,6 (1)

Consciência

2 58,8 (20)

82,8 (53)

0,010‡ 100,0 (34)

100,0 (64)

¶

1 41,2 (14)

17,2 (11)

- -

Saturação de oxigênio

2 67,6 (23)

82,8 (53)

0,087‡ 94,1 (32)

84,4 (54)

0,208§

1 32,4 (11)

17,2 (11)

5,9 (2) 15,6 (10)

Nível de sedação = 2

55,9 (19)

82,8 (53)

0,004‡ 97,1 (33)

100 (64)

0,347§

IAK = Índice de Aldrete-Kroulik. *Nível de significância (p<0,05); †teste U de Mann Whitney; ‡teste Qui-quadrado; §teste Exato de Fisher; ||teste Razão de Verossimilhança. ¶Não foi possível realizar análise estatística devido aos pa-cientes estarem todos com o nível de consciência igual a 2.

Tabela 3. Análise de regressão logística para preditores de dor em sala de recuperação pós-anestésica

Variáveis Estimativa Erro padrão RC [IC 95%]* Valor de p†

Intercept‡ -1,5 0,3 0,2 [0,1-0,4] <0,001

Bloqueio de plexo

1,2 0,8 3,3 [0,6-17,0] 0,148

Anestesia geral

2,2 0,5 9,5 [3,3-30,0] <0,001

RC = razões de Chances; IC = intervalo de Confiança. *Razões de chances foram ajustadas às variáveis dependentes; †nível de significância (p<0,05). ‡O grupo de referência foi o de anestesia subaracnóidea (Intercept).

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combinada com a DPO devido ao baixo número de pacientes em que foi utilizada esta técnica anestésica. Outras variáveis como sexo, idade, uso de analgésicos no pré-operatório, especialidade cirúrgica, tempo de cirurgia e opioides utilizados no intraoperatório não se apresentaram como preditivas para a presença de dor em SRPA.

DISCUSSÃO

No presente estudo foi identificada associação significativa entre sexo e dor na análise bivariada, porém não foi considerada pela regressão como fator preditivo, o que pode ter ocorrido devido a maior prevalência de mulheres na especialidade cirúrgica geral e consequentemente na utilização de anestesia geral e, dessa forma, ser uma variável explicativa e não independente. Há evidências de que mulheres apresentam maiores chances de ocorrência de dor intensa e necessidade de intervenção analgésica em SRPA17,19,26. Tais dife-renças estão associadas a fatores hormonais, menor espessura da pele das mulheres, variações neurobiológicas, variações psicológicas e so-ciais26-28. Maiores índices de ansiedade e depressão são relatados por mulheres, sendo correlacionados com a intensidade da dor28. Além disso, a utilização de benzodiazepínicos pré-operatórios é maior em pacientes com dor intensa, o que reflete o impacto da ansiedade pré-operatória16. As características envolvidas com as causas de internação também se relacionam com a intensidade de DPO2. No presente estudo ob-servou-se a internação por causas externas mais prevalentes no gru-po com ausência de dor. É importante observar que tal variável foi relacionada diretamente com a especialidade cirúrgica ortopédica em 100% dos casos, e que não houve associação direta na literatura entre causas externas e a dor em SRPA - provavelmente devido à anestesia regional, que confere maior conforto em relação à dor nas primeiras horas de pós-operatório - por isso essa variável não fez par-te da análise de regressão. A relação da dor com a especialidade cirúrgica pode variar. Maior intensidade da dor em SRPA é relatada em pacientes submetidos à cirurgia geral e ginecológica, mas também após cirurgia ortopé-dica17,19,20,29. Para a presente amostra, a especialidade cirúrgica geral apresentou relação significativa com a presença de dor em SRPA. Também foram encontradas diferenças para o posicionamento ci-rúrgico em decúbito dorsal. Essa relação pode ter ocorrido como consequência da especialidade cirúrgica e da anestesia geral, uma vez que as três variáveis estão relacionadas diretamente. Diferenças nas amostras e desenhos dos estudos, nos protocolos assistenciais ado-tados e nos tipos de cirurgias realizadas pelas especialidades podem explicar tais dados. Assim, observa-se a importância de cada Institui-ção conhecer os dados referentes à população atendida para além dos dados da literatura, subsidiando o estabelecimento de protocolos as-sistenciais que atendam às especificidades locais. A anestesia geral foi considerada como variável preditiva para a dor em SRPA. Estudos demonstram sua associação com maior intensi-dade da dor e de consumo de opioides em SRPA quando compara-da à anestesia regional4,16,20,30. A relação da DPO com a técnica anes-tésica é mais intensa para a anestesia geral nas duas primeiras horas, período em que os pacientes permanecem na SRPA, porém após seis horas inverte-se para anestesia regional, geralmente com os pacientes nas unidades de internação31,32, o que é demonstrado neste estudo

pela anestesia regional como fator de proteção. No entanto, após a recuperação pós-anestésica, isso pode não ocorrer. Tais diferenças podem ocorrer devido a diferenças farmacocinéticas, relacionadas especialmente às vias de administração, mas também a diferenças farmacodinâmicas dos anestésicos e têm relação direta com os re-sultados encontrados neste estudo. Por exemplo, anestésicos gerais podem ativar diretamente os nociceptores, neurônios sensoriais res-ponsáveis pela transmissão da informação da dor, por meio de canais iônicos do tipo TRPA1 (Transient receptor potential cation channel, subfamily A, member 1)33, o que explicaria maior frequência de dor em SRPA para a anestesia geral.Houve maior frequência de morfina subaracnóidea e de benzodia-zepínicos adjuvantes à anestesia em pacientes do grupo D-, o que possui relação com a anestesia regional, enquanto para pacientes do grupo D+ maior frequência de relaxantes musculares adjuvantes à anestesia, sendo que estes facilitam a intubação traqueal para a anes-tesia geral. Tais variáveis não foram utilizadas na análise de regressão devido à relação direta com a técnica anestésica. Igualmente influen-ciada pela técnica anestésica foi a relação entre menor pontuação na avaliação de atividade muscular na admissão para pacientes do grupo D-, o que se deve ao bloqueio locorregional de membros in-feriores. A menor pontuação na avaliação do nível de consciência e menor prevalência do nível de sedação igual a 2 na admissão para pacientes do grupo D+ são também explicadas pela anestesia geral, visto que esta repercute em maior sedação em até 18 horas de PO em relação à anestesia regional30. O presente estudo encontrou maior frequência de administração de opioides no intraoperatório para pacientes com dor. Tal relação é descrita na literatura e relacionada a maior consumo de analgésicos e dor após altas doses de opioides em sala operatória (SO)16,18 e sendo mais frequente após a administração de fentanil34. O mecanismo parece envolver tolerância em curto prazo devido ao uso de altas do-ses administradas durante a cirurgia16,35. Um estudo recente sugeriu que opioides administrados no intraoperatório repercutem em me-nor eficiência dos mecanismos descendentes de inibição da dor ao término da cirurgia36. Devido a isso, recomenda-se a terapia multi-modal, uma vez que ela diminui o risco de dor no PO14, o que pode ser observado neste estudo para o grupo sem dor que apresentou maior frequência de uso de corticosteroides associados à morfina por via subaracnóidea no intraoperatório. Além disso, sugere-se princi-palmente a manutenção da terapia com opioides em SRPA, dando continuidade à terapia iniciada em SO, tendo em vista a necessidade de controle adequado da dor durante a permanência dos pacientes na unidade.Observou-se associação entre dor e dessaturação de oxigênio na SRPA, sendo que tal variável pode ter sido influenciada pela admi-nistração intraoperatória de opioides, visto que apresentaram maior frequência no grupo D+ e causam efeitos depressores no sistema res-piratório. Além disso, a especialidade cirúrgica geral pode ser outra variável que contribuiu para tal resultado, uma vez que procedimen-tos de cavidade abdominal causam aumento do reflexo induzido pela dor na tensão muscular esquelética, o que diminui a compla-cência pulmonar podendo desencadear alterações na ventilação-per-fusão e resultando na dessaturação de oxigênio35. Essa complicação em SRPA também não foi considerada para a análise de regressão por ser relacionada a outras variáveis.

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Anestesia geral é preditiva para a ocorrência de dor pós-operatória BrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):113-7

De acordo com o presente estudo, o tempo de cirurgia impactou a DPO, o que se deve à maior sensibilização pelo maior tempo de ma-nipulação. Esse parâmetro tem sido relacionado à presença de dor intensa e maior necessidade de opioides em SRPA15,16,18,19. O estudo apresenta como limitação não ter sido avaliada a dor pré--operatória quanto à sua intensidade e cronicidade, tendo sido ava-liadas indiretamente por meio da prescrição farmacológica. Também não se avaliou a ansiedade e depressão no pré-operatório por meio de escalas, utilizando-se o histórico de comorbidades e de prescrição de fármacos para essas condições.

CONCLUSÃO

Este estudo analisou variáveis preditivas e relacionadas à dor em SRPA considerando um conjunto de características pré, intra e pós--operatórias, tendo sido encontrado como fator preditivo a anestesia geral e como fatores relacionados: sexo feminino, especialidade ci-rúrgica geral, posicionamento cirúrgico em decúbito dorsal, maior uso de opioides por via endovenosa e menor uso de morfina su-baracnóidea no intraoperatório, tempo de cirurgia superior a 120 minutos e dessaturação de oxigênio no pós-operatório.

AGRADECIMENTOS

À equipe do Centro Cirúrgico onde foi desenvolvida a pesquisa e aos pacientes que aceitaram participar do estudo. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) pelo apoio financeiro.

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118


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Ao considerar a conexão bi-direcional entre intestino e cérebro, o presente estudo avaliou a associação entre enxaqueca, intolerância à lactose e constipação intestinal em pacientes em estado migranoso.MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal e retrospectivo que incluiu 97 pacientes com idade igual ou superior a 20 anos. O impacto da dor foi avaliado pelos questionários: Migraine Di-sability Assessment e Headache Impact Test-6. A intensidade da dor foi avaliada pela escala analógica visual. Os testes Qui-quadrado e Student-t foram utilizados para análise estatística.RESULTADOS: A amostra foi composta por 88,7% de mu-lheres, 56,8% com excesso de peso, 76,3% sedentários, 32% constipados e 23,7% intolerantes à lactose. Os constipados apresentaram maiores médias de impacto da dor pelo Headache Impact Test-6 (67,6±5,3) e pelo Migraine Disability Assessment (36,7±26,3) e intensidade da dor (8,9±1,3) do que os não cons-tipados. Os pacientes intolerantes à lactose apresentaram maior média de tempo de enxaqueca (19,9±14,2) em relação aos tole-rantes à lactose. Os pacientes constipados apresentaram maiores prevalências de excesso de peso (58,1 e 65,2%) e obesidade abdo-minal (70,0 e 68,2%) e intolerantes em relação aos sem constipa-ção intestinal e aos tolerantes à lactose, respectivamente.CONCLUSÃO: Embora identificadas prevalências considerá-veis de constipação intestinal e intolerância à lactose na amostra avaliada, além de maiores médias de pontuação nos questioná-rios utilizados para impacto e intensidade da dor nos pacientes constipados e de maior tempo de diagnóstico da migrânea nos intolerantes à lactose, não houve significância estatística na asso-ciação entre enxaqueca e esses distúrbios gastrointestinais.

Associação entre enxaqueca, constipação intestinal e intolerância à lactose em adultos Association between migraine, constipation and lactose intolerance in adults

Lorraine Lacerda Brasil Souza1, Luana de Oliveira Leite1,2, Carina Marcia Magalhães Nepomuceno2

Lorraine Lacerda Brasil Souza – https://orcid.org/0000-0002-0970-4464;Luana de Oliveira Leite – https://orcid.org/0000-0002-3031-8576;Carina Marcia Magalhães Nepomuceno – https://orcid.org/0000-0002-6444-0203.

1. Universidade do Estado da Bahia, Departamento de Ciências da Vida, Salvador, BA, Brasil. 2. Universidade Federal da Bahia, Escola de Nutrição, Programa de Pós-Graduação em Ali-mentos, Nutrição e Saúde, Salvador, BA, Brasil.

Apresentado em 22 de setembro de 2019.Aceito para publicação em 09 de março de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondênciaDepartamento de Ciências da VidaUniversidade do Estado da BahiaRua Silveira Martins, n° 2555 – Cabula41150-000 Salvador, BA, Brasil. E-mail: [email protected]


Descritores: Cefaleia, Constipação intestinal, Disbiose, Intole-rância à lactose, Transtornos de enxaqueca.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Considering the bidi-rectional connection between intestine and brain, the present stu-dy examined the association between migraine, lactose intoleran-ce, and intestinal constipation in patients with status migrainosus.METHODS: This is a cross-sectional retrospective study that included 97 patients aged 20 years or older. The impact of pain was assessed by the Migraine Disability Assessment and the Hea-dache Impact Test-6 questionnaires. The pain intensity was mea-sured by the visual analog scale. Chi-square and Student-t tests were used for the statistical analysis.RESULTS: The sample consisted of 88.7% women, 56.8% over-weight, 76.3% sedentary, 32% constipated and 23.7% lactose in-tolerant. Higher pain intensity (8.9±1.3) and impact pain mean was assessed by the Headache Impact Test-6 (67.6±5.3) and the Migraine Disability Assessment (36.7±26.3) in constipated pa-tients compared to those without constipation. Lactose-intolerant patients presented higher migraine mean time (19.9±14.2) com-pared to lactose tolerant patients. Constipated and lactose intole-rant patients presented higher prevalence of overweight (58.1 and 65.2%) and abdominal obesity (70.0 and 68.2%) compared to non-constipated and lactose tolerant patients, respectively.CONCLUSION: Although were observed in the evaluated sam-ple a considerable prevalence of constipation and lactose into-lerance, higher mean scores in the questionnaires used for pain impact and intensity in constipated patients and longer migraine diagnosis time in those with lactose-intolerance, there was no statistical significance in the association between migraine and these two gastrointestinal disorders.Keywords: Constipation, Dysbiosis, Headache, Lactose intole-rance, Migraine disorders.

INTRODUÇÃO

A enxaqueca, ou migrânea, é uma forma de cefaleia primária e neurovascular. Quando uma crise dura mais de 72h, diz-se que o paciente está em estado enxaquecoso ou migranoso1. Apesar de a prevalência de enxaqueca em todo o mundo ser aproximadamente 11,5%, e no Brasil de 15%, sua fisiopatologia não é completamente compreendida e ela possui diversos fatores etiológicos, como estres-se, alimentos com potencial alergênico, desequilíbrios neuroendó-crinos e deficiências nutricionais2.

DOI 10.5935/2595-0118.20200020

ARTIGO ORIGINAL

119

Associação entre enxaqueca, constipação intestinal e intolerância à lactose em adultos


O trato gastrointestinal (TGI) tem sido sugerido como principal siste-ma responsável pelo controle metabólico do organismo, maior forne-cedor de nutrientes e possível controlador metabólico de órgãos mais distantes. Durante a gestação, as células do cérebro e do intestino se desenvolvem quase ao mesmo tempo no sistema nervoso central e no sistema nervoso entérico e permanecem conectadas ao longo da vida via nervo vago por comunicação bidirecional, eixo intestino-cérebro, e por meio de diferentes mecanismos neurológicos, imunológicos e endócrinos. Assim como o cérebro pode modular o funcionamento do intestino, o inverso também ocorre. A partir do que é ingerido, o intestino pode influenciar no funcionamento cerebral3.Quando em equilíbrio, a microbiota intestinal impede que micro--organismos potencialmente patogênicos nela presentes exerçam seus efeitos. Por outro lado, sob certas circunstâncias, quando há disbiose intestinal pode ocorrer a proliferação de patógenos, com consequente infecção bacteriana, inflamação e doença crônica, suge-rindo então que muitas doenças humanas têm sua origem na com-posição da microbiota intestinal desequilibrada4. Portanto, alguns distúrbios do TGI relacionados ao desequilíbrio da microbiota do intestino, como a constipação intestinal e a intolerância à lactose, têm ganhado destaque na associação com a enxaqueca5,6.A disbiose intestinal parece estar envolvida na patogênese da cons-tipação intestinal crônica. A constipação intestinal, por sua vez, está relacionada com o estresse, desidratação, ingestão hídrica reduzida e diminuição do apetite. Além dessas condições, o esforço para eva-cuar pode causar cefaleia. Portanto, todos esses fatores contribuem para exacerbar as crises de migrânea7. Da mesma forma, o desequi-líbrio da microbiota intestinal pode levar à intolerância à lactose. Assim, indivíduos intolerantes à lactose, como consequência da ab-sorção das toxinas produzidas pela não digestão da lactose que geram inflamação na mucosa intestinal, podem apresentar outros sintomas não intestinais como dores musculares e articulares, alergias, cefaleia, entre outros, identificando-se estreita relação com a enxaqueca8.Existem poucos estudos que descrevem a presença simultânea de cefaleias e constipação intestinal ou cefaleias e intolerância à lactose. Dessa maneira, o presente estudo teve como objetivo avaliar a asso-ciação entre enxaqueca, intolerância à lactose e constipação intesti-nal em indivíduos com diagnóstico clínico de enxaqueca.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de delineamento transversal, de natureza quan-titativa, com abordagem analítico-descritiva, retrospectivo e de base de dados secundária, desenvolvido numa clínica escola de Farmácia, pertencente ao Departamento de Ciências da Vida (DCV), da Uni-versidade do Estado da Bahia (UNEB), Campus I, Salvador, Bahia.A coleta de dados foi realizada em agosto de 2019 por meio de pron-tuários de pacientes atendidos na primeira consulta, durante o período de abril de 2018 a agosto de 2019. Foram incluídos pacientes com idade igual ou superior a 20 anos e diagnóstico clínico de enxaqueca. Crianças, adolescentes, gestantes e nutrizes não foram incluídas. Estagiários e nutricionistas treinados coletaram peso, altura e cir-cunferência da cintura (CC) segundo as técnicas preconizadas na literatura9. Foi calculado o índice de massa corporal, (IMC=peso/altura2)10 dos pacientes de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS)11. A medida da CC foi analisada a partir

dos pontos de corte sugeridos pela OMS12. O IMC e a CC foram utilizados para determinar o estado antropométrico. Foram coleta-das informações referentes ao diagnóstico de intolerância à lactose, realizado por meio de teste sanguíneo. Quanto à enxaqueca, o diag-nóstico clínico foi feito por neurologista como base nas diretrizes da International Headache Society13. Foi coletado o tempo de diagnósti-co da doença em anos. O impacto da dor foi avaliado por meio dos questionários validados Migraine Disability Assessment (MIDAS) e Headache Impact Test-6 (HIT-6). O MIDAS quantifica, em número de dias perdidos durante um período de três meses, a incapacidade gerada pela cefaleia nas atividades sociais, produtivas e trabalhistas. O escore é subdividido em graus; o grau I (zero a 5) significa nenhu-ma ou pouca incapacidade; o grau II (6 a 10), leve incapacidade; o grau III (11 a 20), moderada incapacidade; e o grau IV (≥21), in-tensa incapacidade14. O Headache Impact Test-6 (HIT-6) é composto por seis questões que avaliam a intensidade da dor, perdas de traba-lho e atividades sociais, alterações cognitivas e de humor. O escore é subdividido em intervalos de pontuação: <50 pontos – pouco ou nenhum impacto; 50 a 55 pontos – algum impacto; 56 a 59 pontos -impacto substancial; ≥60 pontos – impacto muito intenso15.A intensidade da dor foi avaliada pela escala analógica visual (EAV), também validada, na qual o paciente analisa a intensidade de seus sintomas em uma escala de zero a 10, sendo de zero a 2 dor leve; 3 a 7 dor moderada; 8 a 10 dor intensa16. Foram considerados constipados, de acordo com os Critérios de Roma III17, os indivíduos que nos últimos três meses possuíam dois ou mais dos seguintes indicadores: 1- Esforço para evacuar em pelo menos 25% das vezes; 2- Fezes duras ou irregulares em pelo menos 25% das defecações; 3- Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das vezes; 4- Sensação de obstrução anorretal em pelo menos 25% das defecações; 5- Manobras manuais para facilitar a de-fecação em pelo menos 25% das vezes; 6- ≤3 defecações por semana.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envol-vendo seres humanos da UNEB sob parecer número 3.255.056, em 10 de abril de 2019.

Análise estatísticaOs dados foram inseridos em planilha do programa da Microsoft Of-fice EXCEL versão 2013. Para as variáveis categóricas foram utiliza-das as frequências absolutas (n) e as frequências relativas (%). Para as variáveis quantitativas, os resultados foram apresentados em médias e desvios padrão, considerando-se a distribuição normal dos dados. O teste Qui-quadrado de Pearson para variáveis categóricas e o Teste T de diferença de médias para as variáveis contínuas foram utiliza-dos para detectar diferenças estatisticamente significativas com valor de p≤0,05. Foi utilizado o software estatístico SPSS Statistics versão 20.0.0 para a análise dos dados.

RESULTADOS

As características demográficas, antropométricas e de estilo de vida da população estudada são apresentadas na tabela 1. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (88,7%) e sedentária (76,3%). A ida-de média para ambos os sexos foi de 40±12,32 anos, com variação entre 20 e 65 anos. De acordo com o IMC, 56,8% dos indivíduos tinham excesso de peso, 40% peso adequado, e 3,2% estavam abaixo

120

Souza LL, Leite LO e Nepomuceno CMBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):118-22

do peso. A quantidade de pacientes que apresentou CC inadequada foi de 67%. A maior parte, 76,3% dos pacientes, era sedentária.

Tabela 1. Caracterização dos pacientes

Variáveis nn %Sexo Feminino Masculino

8611

88,711,3

IMC Abaixo do peso Peso adequado Excesso de peso

33854

3,240,056,8

CC Adequada Inadequada

3163

33,067,0

Atividade física Sim Não

2374

23,776,3

IMC = índice de massa corporal; CC = circunferência da cintura.

Conforme a tabela 2, a despeito dos distúrbios do TGI, identificou-se prevalência de 32 e 23,7% de pacientes constipados e intolerantes à lactose, respectivamente. Segundo o IMC e a CC, os pacientes cons-tipados apresentaram maior prevalência de excesso de peso (58,1%) e CC inadequada (70,0%), respectivamente. Segundo os mesmos cri-térios, os pacientes intolerantes à lactose também apresentaram maior prevalência de excesso de peso (65,2%) e de CC inadequada (68,2%). Valores de p não indicaram significância estatística. O impacto, a partir dos questionários HIT-6 e MIDAS, a intensi-dade (EAV) e o tempo de diagnóstico de enxaqueca de acordo com a presença ou não de constipação intestinal ou intolerância à lactose são apresentados na tabela 3.Nos pacientes em estado enxaquecoso, a média de impacto de ≥60 pontos no questionário HIT-6 e ≥21 dias de duração da crise no questionário MIDAS, assim como a média de intensidade da dor, 8,6±1,6, foram altos. O tempo de duração da enxaqueca, 14,9±10,9 anos, também foi alto. Não houve diferença estatisticamente sig-nificativa entre indivíduos constipados e não constipados quanto à intensidade da dor, impacto da dor e tempo de diagnóstico de enxaqueca, porém as médias de pontuação dos questionários de im-

pacto (HIT-6, MIDAS) e intensidade da enxaqueca foram maiores nos indivíduos constipados quando comparados aos sem constipa-ção intestinal. Destaca-se uma tendência no questionário HIT-6 em identificar associação entre o impacto da dor em pacientes constipa-dos quando comparados aos sem constipação intestinal (p=0,06). Também não houve diferença estatisticamente significativa entre indivíduos intolerantes e tolerantes à lactose quanto aos fatores ana-lisados relacionados à enxaqueca, embora o tempo de diagnóstico da migrânea tenha sido maior (19,9±14,2 anos) nos pacientes com in-tolerância à lactose em comparação aos tolerantes (13,9±10,0 anos).

DISCUSSÃO

A amostra foi composta em sua maioria por mulheres, o que pode ser explicado pelo fato de que a enxaqueca é mais presente no sexo feminino, pois as mulheres são 2,5 a 4 vezes mais afetadas do que os homens2,18. Além disso, 40 a 50% das mulheres têm ataques de enxaqueca antes, durante ou logo após a menstruação19. Num estu-do populacional, 20-60% das mulheres referiram existir associação entre enxaqueca e menstruação20.Os resultados demonstraram predomínio nos adultos, de modo simi-lar a outros estudos sobre incidência e prevalência da enxaqueca18,21,22. Pacientes com enxaqueca possuem significativas limitações na quali-dade de vida em relação à população saudável, quando comparada a outras condições crônicas, devido ao prejuízo no desempenho das atividades diárias pela dor. Segundo o Global Burden of Disease (GBD) 2015, a enxaqueca foi classificada como a terceira maior causa espe-cífica de incapacidade em todo o mundo em ambos os sexos e nos indivíduos com menos de 50 anos23. Quanto maior o número de dias com cefaleia, maior a diminuição substancial na qualidade de vida e aumento da depressão e ansiedade, pois é gerado um impacto signi-ficativo sobre a saúde mental e física24, o que pode ter ligação com o grande número de sedentários na amostra estudada. O excesso de peso e a CC inadequada foram encontrados em mais da metade da amostra. A obesidade foi relatada como fator de ris-co para cefaleias em geral, assim como para a enxaqueca crônica especificamente25. O aumento do tecido adiposo corporal produz diretamente a indução de adipocinas e de diversas citocinas pró-in-

Tabela 3. Associação entre impacto, intensidade e tempo de diagnóstico de enxaqueca e os distúrbios gastrointestinais de constipação e intolerância à lactose

Variáveis Total Constipação Valor de p* Intolerância à lactose Valor de p**Sim Não Sim Não

HIT-6 (pontos) (n=82) 65,7±6,7 67,6±5,3 64,9±7,1 0,06 65,5±5,9 65,8±7,0 0,84MIDAS (dias) (n=41) 31,5±25,1 36,7±26,3 29,5±24,9 0,44 28,0±22,5 32,2±25,9 0,67EAV (n=79) 8,6±1,6 8,9±1,3 8,4±1,7 0,14 8,4±1,7 8.6±1,7 0,63Tempo de enxaqueca (anos) (n=41) 14,9±10,9 14,2±10,5 15,4±11,4 0,71 19,9±14,2 13,9±10,0 0,32

Valores em média±desvio padrão; HIT-6 = Headache Impact Test-6; MIDAS = Migraine Disability Assessment; EAV = escala analógica visual; *valor de p comparou valores de médias entre grupos de constipados e não constipados usando o teste t para amostras independentes; **valor de p comparou valores de médias entre grupos de intolerantes à lactose e tolerantes à lactose usando o teste t para amostras independentes.

Tabela 2. Prevalência total e segundo variáveis antropométricas de constipação intestinal e intolerância à lactose

TotalIMC

Valor de p*CC

Valor de p*Sem excesso de peso Com excesso de peso Adequada Inadequada% (n) % (n) % (n) % (n) % (n)

Constipação intestinal 32,0 (31) 41,9 (13) 58,1 (18) 0,86 30,0 (09) 70,0 (21) 0,67Intolerância à lactose 23,7 (23) 34,8 (08) 65,2 (15) 0,35 31,8 (07) 68,2 (15) 0,89

IMC = índice de massa corporal; CC = circunferência da cintura; *teste Qui-quadrado de Pearson.

121

Associação entre enxaqueca, constipação intestinal e intolerância à lactose em adultos


flamatórias, tais como IL-1, IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF)α. Autores investigaram os níveis plasmáticos elevados de citocinas pró-inflamatórias em pacientes com enxaqueca. Assim, encontrou--se uma relação significativa entre a migrânea e diversas doenças inflamatórias, incluindo obesidade26. No primeiro estudo da popu-lação em geral que avaliou a associação entre enxaqueca e obesidade utilizando o IMC, avaliou-se 7601 participantes do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), com idade variando entre 20 e 85 anos, identificando-se que aqueles com obesidade tive-ram um aumento de 37% de chances de ter enxaqueca em compa-ração com aqueles com peso normal27. Até o momento, nenhum es-tudo longitudinal avaliou o efeito do ganho de peso na frequência da enxaqueca. No entanto, em estudo transversal demonstrou-se que o risco de enxaqueca em mulheres em idade reprodutiva aumentou substancialmente com o aumento da gravidade da obesidade28.O presente estudo estimou a prevalência de duas doenças de ori-gem gastrointestinal, a constipação intestinal e intolerância à lactose em pacientes com enxaqueca, encontrando prevalências de 32% de pacientes constipados e 23,7% de pacientes com intolerância à lactose. Distúrbios gastrointestinais parecem ser mais frequentes em pacientes com migrânea do que na população geral5. O ataque de enxaqueca é caracterizado por uma série complexa de sintomas que incluem efeitos adversos gastrointestinais, tais como náuseas, vômi-tos, constipação intestinal e dores abdominais29. Além disso, indivíduos diagnosticados com constipação intestinal e intolerância à lactose apresentaram prevalências consideráveis de excesso de peso e obesidade abdominal, embora não tenha havido correlação estatística. Essas prevalências foram maiores nos pacientes intolerantes à lactose e constipados quando comparadas às preva-lências do estado antropométrico na amostra geral. Dessa forma, é possível que o excesso de peso e a obesidade abdominal, além de serem fatores de risco para a migrânea25, também tornem os indi-víduos mais predispostos a distúrbios gastrointestinais devido aos mecanismos inflamatórios gerados pelo excesso de tecido adiposo26. A disbiose intestinal é um aspecto comum presente nas três doenças estudadas: enxaqueca, constipação intestinal e intolerância à lactose. O TGI é colonizado por trilhões de micro-organismos coletivamen-te denominados de microbiota intestinal. Sua composição é essen-cial para a manutenção de funções importantes como a homeostase intestinal, o peristaltismo, a integridade da mucosa intestinal, a pro-teção contra agentes patogênicos e ativação de respostas imunes30,31. O desequilíbrio da microbiota intestinal pode gerar intolerâncias e constipação intestinal, além de enxaqueca. Por outro lado, tanto a enxaqueca quanto as doenças gastrointestinais aumentam a permea-bilidade do intestino, e, portanto, aumentam a atividade inflamató-ria sistêmica, criando um ciclo vicioso32.Um estudo demonstrou que em 29 pacientes o número de dias de enxaqueca e sintomas associados – analisados por meio da aplicação de dois questionários, MIDAS e Henry Ford Hospital Headache Di-sability Inventory (HDI) – foram significativamente reduzidos após tratamento de 12 semanas com o uso de probiótico especialmente desenvolvido para a pesquisa33. Em outro estudo, 1.020 pacientes com migrânea foram tratados por um período de 8 semanas com o probiótico. Durante o período, o número de dias de dor reduziu de 2 a 1,4 dias por semana, enquanto a intensidade da enxaqueca dimi-nuiu de 5,1 para 2,1 pontos (zero=sem dor a 6=dor muito intensa)21.

Portanto, é plausível que a melhora da disbiose resulta em menor atividade inflamatória e, possivelmente, na redução da ativação do sistema trigeminovascular3. Constatou-se que a média de impacto da enxaqueca foi elevada, in-dependente do questionário utilizado, assim como a média de in-tensidade da dor. O tempo de diagnóstico da enxaqueca também foi alto. Um estudo evidenciou que a maioria dos pacientes sofria com enxaqueca por um período considerável: 64% por ≥10 anos, 20% por 5 a 10 anos e 16% por <5 anos22, semelhante à média de anos observada neste estudo. Quanto ao impacto da dor, outro estudo demonstrou intensa incapacidade com a aplicação do questionário MIDAS (≥21 pontos) para 40,4% da amostra34. Já em outro tra-balho, a média de pontos encontrada na aplicação do HIT-6 foi de 53,4±8,7, identificando-se moderada incapacidade35, diferentemen-te do encontrado neste trabalho. No entanto, de forma similar a esta pesquisa, em estudo do Reino Unido o escore HIT-6 foi de 64,9 (in-tervalo de 48 a 78 pontos), correspondendo a um impacto grave22. A média de 7,1±1,9 foi evidenciada com a EAV numa população de 51 pacientes com enxaqueca, identificando média inferior à encon-trada na amostra deste estudo36.Foram identificadas maiores médias para todos os parâmetros da enxaqueca avaliados, exceto tempo de diagnóstico da doença, nos indivíduos constipados em relação àqueles que não têm constipação intestinal, embora os resultados não tenham sido estatisticamente significativos. Houve também maior tendência do questionário HIT-6 em identificar uma associação entre impacto da dor e cons-tipação intestinal. Um estudo transversal avaliou a associação en-tre distúrbios gastrointestinais, enxaqueca e cefaleias tensionais. A amostra foi composta por indivíduos com excesso de peso e obesos com idade entre 18 e 60 anos. Do total da amostra, 11,5% foram diagnosticados com enxaqueca e destes, 11% foram classificados como constipados de acordo com os critérios de Roma III. A re-gressão logística multivariável aplicada no estudo demonstrou uma associação significativa entre constipação intestinal e enxaqueca37. Um estudo envolvendo 96 crianças e adolescentes com enxaqueca evidenciou que 25% também apresentavam constipação intestinal e que todos esses pacientes constipados, após receberem tratamento para constipação intestinal com lactulose, hidróxido de magnésio ou macrogol, apresentaram melhora no estado migranoso, avaliado por meio de questionário7, sugerindo que a constipação intestinal pode desencadear enxaqueca ou que as duas doenças compartilham mecanismo fisiopatológico comum38.Quanto à relação entre os parâmetros de enxaqueca avaliados e a intolerância à lactose, este trabalho não apresentou resultados con-sistentes, observando apenas a tendência a maior tempo de diagnós-tico da enxaqueca nos pacientes intolerantes quando comparados aos tolerantes à lactose. Um estudo prospectivo investigou se pacien-tes com enxaqueca tinham evidências de intolerâncias alimentares – identificadas pelo teste de IgG, e se após a retirada dos alimentos causadores de intolerância, havia melhora da enxaqueca. Sessenta e um pacientes participaram do estudo e destes, 39 completaram os 2 meses da investigação. Da amostra, 85,2% era intolerante à lacto-se e quase todos os pacientes apresentaram múltiplas intolerâncias alimentares. Foi demonstrado que os ataques de enxaqueca podem estar relacionados a intolerâncias alimentares mediadas via IgG e que mudar a dieta, eliminando alimentos específicos, pode ser um

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Souza LL, Leite LO e Nepomuceno CMBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):118-22

tratamento potencialmente eficaz para a enxaqueca22. Sabe-se que as partículas de alimentos não digeridos e metabólitos bacterianos podem entrar na corrente sanguínea, como resultado do aumento da permeabilidade intestinal, e essas endotoxinas bacterianas podem atuar sobre o sistema trigeminovascular para desencadear, conse-quentemente, os ataques de enxaqueca39.Neste estudo, a amostra de pacientes com enxaqueca foi constituída, em sua maioria, por indivíduos do sexo feminino, sedentários, com excesso de peso e obesidade abdominal. Foram encontradas preva-lências consideráveis de constipação intestinal e intolerância à lacto-se, além de prevalências importantes de excesso de peso e obesidade abdominal nos indivíduos diagnosticados com esses dois distúrbios gastrointestinais, destacando-se que o excesso de tecido adiposo, além de ser um fator de risco para a migrânea, também torna os in-divíduos mais predispostos a distúrbios do TGI. Houve prevalência de impacto incapacitante, independentemente do indicador utiliza-do, dor intensa e tempo de diagnóstico elevado da enxaqueca. Embora tenham sido identificadas maiores médias para intensidade e impacto da dor da enxaqueca nos indivíduos constipados em re-lação àqueles que não têm constipação intestinal, além de tempo de diagnóstico maior nos indivíduos com intolerância à lactose quando comparados àqueles tolerantes, não houve associação estatística en-tre a enxaqueca, a constipação intestinal e a intolerância à lactose. Este é um estudo transversal, desse modo há limitações quanto à identificação das relações de causa e efeito, devendo-se também con-siderar que se a amostra fosse maior, seria possível a realização de análises inferenciais de associação estatística. Além disso, há escassez de estudos para comparar a associação da enxaqueca com os distúr-bios do TGI analisados. Contudo, essas limitações não comprome-tem a qualidade deste estudo e nem as observações encontradas. Fa-z-se necessária a elaboração de mais estudos que elucidem as relações entre enxaqueca e distúrbios do TGI, contribuindo com novas for-mas terapêuticas para a migrânea, além de auxiliar na sua prevenção.

AGRADECIMENTOS

À coordenação, equipe de nutrição e colegas do “Projeto Interdisci-plinar de Atenção à Saúde ao Portador de Enxaqueca” da Universi-dade do Estado da Bahia, pelo apoio e incentivo.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As experiências dolorosas as quais o recém-nascido é submetido podem ter relação com reações futuras e que existem diferenças no comportamento de resposta à dor nos recém-nascidos oriundos de diferentes vias de parto. O estudo teve como objetivo avaliar a resposta à dor em bebês nascidos por cesariana e parto vaginal.MÉTODOS: Estudo coorte prospectivo que incluiu recém-nas-cidos nascidos a termo, de cesariana e parto vaginal. Utilizou--se, como estímulo doloroso agudo, a injeção intramuscular de vitamina K rotineira ao nascimento. Os recém-nascidos foram avaliados quanto à dor pela escala unidimensional Neonatal Fa-cial Coding System e pela multidimensional COMFORT Behavior Scale (Comfort b), além da frequência cardíaca nos momentos antes, imediatamente após e 10 minutos após o estímulo. Foi utilizado teste t de Student para a análise estatística com signifi-cância de 5%. RESULTADOS: Foram avaliadas 83 crianças. A intensidade da dor avaliada por ambas as escalas antes do estímulo doloroso foi maior no grupo de recém-nascidos de cesariana, porém não foi estatisticamente significativa. Os valores da frequência cardíaca após o estímulo mostraram diferença estatisticamente significa-tiva (p<0,05) maiores no grupo cesariana que no parto vaginal.

Avaliação da dor em recém-nascidos de parto vaginal e cesariana antes e após injeção intramuscularEvaluation of pain in vaginal and caesarean section birth newborns before and after intramuscular injection

Esther Angélica Luiz Ferreira1,2, Damaris Souza Nassif1, Matheus Jordão Danza Silva1, Silvia Maria de Macedo Barbosa3, Norma Sueli Pinheiro Módolo2, Guilherme Antônio Moreira Barros2

Esther Angélica Luiz Ferreira – https://orcid.org/0000-0003-2582-9045;Damaris Souza Nassif – https://orcid.org/0000-0003-2927-2520;Matheus Jordão Danza Silva – https://orcid.org/0000-0002-5493-1682;Silvia Maria de Macedo Barbosa – https://orcid.org/0000-0003-2082-9521;Norma Sueli Pinheiro Módolo – https://orcid.org/0000-0002-8549-6820;Guilherme Antônio Moreira Barros – https://orcid.org/0000-0001-6421-353X.

1. Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Medicina, São Carlos, SP, Brasil.2. Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botu-catu, Departamento de Anestesiologia, Botucatu, SP, Brasil. 3. Universidade de São Paulo, Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado em 06 de novembro de 2019.Aceito para publicação em 05 de março de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Esther Angélica Luiz FerreiraDepartamento de Medicina da UFSCarRodovia Washington Luís – SP 310, km 23513565-905 São Carlos, SP, Brasil. E-mail: [email protected]


CONCLUSÃO: Os dados obtidos não evidenciaram diferenças na percepção da dor entre recém-nascidos de parto vaginal e cesariana.Descritores: Cesariana, Dor aguda, Parto obstétrico, Recém--nascido.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: It is already known that the painful experiences to which the newborn is subjected may be related to future reactions and differences in the behav-ioral response to pain in newborns from different birth routes. This study aimed to evaluate the response to pain in infants born by cesarean section and vaginal delivery routes.METHODS: This is a prospective cohort study. Newborns born at full term were allocated into two groups: cesarean section and vaginal delivery. The intramuscular vitamin K injection was per-formed as an acute pain stimulus because it is a routine injection at birth. The newborns were evaluated for pain on two scales, a one-dimensional, the Neonatal Facial Coding System, and a multidimensional, the COMFORT Behavior Scale (Comfort b), in addition to heart rate counting, moments before, immediately after and 10 minutes after the stimuli. Students t-test was used for statistical analyzes, and the level of significance was 5%.RESULTS: Eighty-three children were evaluated. The pain in-tensity assessed by both scales before the pain stimulus was high-er in the cesarean section group, but not statistically significant. Heart rate values after the stimulus showed a statistically signifi-cant difference (p<0.05), higher in the cesarean section group than in the vaginal delivery.CONCLUSION: The results did not suggest that there are dif-ferences in the perception of pain among newborns born vagi-nally and cesarean section.Keywords: Acute pain, Cesarean section, Newborn, Obstetric delivery.

INTRODUÇÃO

Acreditava-se que os recém-nascidos (RNs) não sentiam dor, pois ao nascer, o sistema nervoso seria imaturo. Pesquisas constataram que o RN responde ao estímulo doloroso e sua experiência é passível de diagnóstico e avaliação objetivos1,2.Estudos de imagem estão sendo realizados para auxiliar o entendi-mento do processamento doloroso em crianças. A ressonância mag-


DOI 10.5935/2595-0118.20200021

ARTIGO ORIGINAL

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Ferreira EA, Nassif DS, Silva MJ, Barbosa SM, Módolo NS e Barros GA


nética nuclear funcional (RMNf) evidenciou nos RNs atividade ce-rebral significativa em 18 das 20 regiões do cérebro, também ativas no adulto durante o estímulo doloroso3.Supondo que as experiências dolorosas as quais o RN é submeti-do poderiam ter relação com a sua reação futura a novos estímulos, estudo clínico demonstrou que, em 87 meninos, a circuncisão no período neonatal está associada ao aumento da resposta à dor quan-do a vacinação com injeção intramuscular é realizada depois de 4 a 6 meses após a cirurgia4.Vários estudos experimentais correlacionaram resposta a estímulos dolorosos no RN e no adulto. A incisão na pata de ratos RNs pro-duziu memória somatossensorial, influenciando a resposta futura à nova lesão, quando adultos, concluindo que os efeitos em longo prazo após a lesão neonatal indicam a necessidade de estratégias pre-ventivas eficazes5.Alguns estudos demonstraram que existem diferenças no compor-tamento de resposta à dor nos RNs por vias vaginal e cesariana ele-tiva6-8. Além disso, níveis maiores de catecolaminas9 e beta-endorfi-na10-12 foram encontrados em RNs de parto vaginal, se comparados àqueles de cesariana. Muitos fatores podem influenciar o comportamento de dor do RN ao nascer. RNs de partos vaginais que tiveram assistência por extração a vácuo podem demonstrar alterações7, assim como o uso de opioides durante a anestesia para o parto, a depender da via e do fármaco em-pregado, é também uma importante influência13 e o uso de drogas ilí-citas pela gestante pode alterar a dosagem do nível de cortisol no RN8. Sinais de sofrimento fetal podem levar a alterações na percepção do-lorosa nos RNs8. A presença de líquido amniótico meconial durante o parto, por exemplo, está associada a alterações da expressão clínica da dor nas primeiras 24 horas de vida dos RNs, mesmo que discre-tamente7. Quanto ao Boletim de Apgar, escores menores que 7 no 5º minuto podem alterar a percepção de dor do RN6.A presença de bolsa rota maior ou igual a 18h é importante fator preditor de sepse precoce no RN e, sabendo-se que sepse neona-tal é uma síndrome clínica caracterizada por resposta inflamatória sistêmica e que eleva a morbimortalidade, a presença de bolsa rota prolongada poderia ser um fator que alteraria a resposta à dor nas crianças após seu nascimento14.Partindo da premissa de que os RNs sentem dor que é mensurável15 e que a via de parto pode alterar a percepção de dor do RN, o estudo teve como objetivo avaliar a resposta à dor logo após o nascimento de RNs por parto vaginal e cesariana.

MÉTODOS

As parturientes classificadas como estado físico ASA II (American Society of Anaesthesia Classification System)16, admitidas na ma-ternidade terciária escolhida durante o período de maio de 2016 a outubro de 2017, com idade gestacional entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias, sem bolsa rota maior ou igual a 18h e que não fize-ram uso de drogas ilícitas, álcool e tabaco durante a gestação, foram convidadas a participar do estudo. Um estudo estatístico prévio estimou o número de participantes ne-cessários, programando um calendário para a realização das coletas.Após concordância e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), as parturientes foram incluídas. O primeiro

grupo foi composto pelos RNs de parto vaginal, em pacientes que não foram submetidas à episiotomia e não receberam nenhum tipo de analgesia e/ou anestesia. O segundo grupo foi composto pelos RNs por cesariana eletiva, com parturientes anestesiadas por bupivacaína por via subaracnói-dea, e o opioide utilizado foi a morfina subaracnóidea, na dose má-xima de 100µg.Os RNs oriundos de trabalhos de parto com duração maior que 24h, presença de líquido amniótico meconial e o uso de fórceps ou de extração a vácuo foram excluídos do estudo6,7, assim como os RNs que apresentaram escores abaixo de 7 no 1º e/ou 5º minutos6,8, considerando-se que ambos escores são importantes para a fisiologia neonatal17. Os RNs foram avaliados após estímulo doloroso agudo ao nasci-mento, utilizando duas escalas de dor, além da aferição de frequência cardíaca (FC). Todas as avaliações foram feitas por um único exa-minador, encoberto quanto à via de parto, que dois meses antes do início das avaliações estudou as escalas e foi treinado para utilizá-las no estudo. Foi empregada a COMFORT Behavior Scale (COMFORT b) vali-dada para a língua portuguesa18 e derivada da escala COMFORT original. É um instrumento multidimensional, adequado para a avaliação da dor aguda compatível com a faixa etária do estudo. Os escores estão compreendidos entre 6 e 30 pontos, sendo que 6 signi-fica ausência de dor e 30 a dor máxima15, e valores menores ou iguais a 10 significam pouca ou nenhuma dor. Foi avaliada a FC, parâmetro importante na avaliação da dor agu-da6,18. Também foi empregada a escala Neonatal Facial Coding System (NFCS), instrumento unidimensional adequado para dor aguda e para RNs. O escore máximo possível é de 8 pontos que considera presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente19.Ao nascimento, é preconizado que os RNs recebam vitamina K (fi-tomenadiona) e a formulação intramuscular é a recomendada pelo Ministério da Saúde20. Por ser procedimento rotineiro, foi o estímu-lo doloroso agudo empregado.Após o nascimento o RN era consolado pela mãe com contato de pele, a seguir era levado à sala de avaliação, ambiente calmo e tranquilo, com temperatura adequada20, onde foram realizados os cuidados gerais. Antes do estímulo doloroso, a FC foi avalia-da em batimentos por minuto (bpm), com estetoscópio aqueci-do na região precordial durante 15 segundos, depois eram apli-cadas as escalas Comfort b e NFCS. Essas mensurações foram realizadas após o estímulo doloroso e depois de 10 minutos, e entre as avaliações os RNs ficavam em berço aquecido. Após as avaliações da intensidade da dor, era realizado o exame físico e neurológico, uma vez que alterações dessas avaliações poderiam alterar a resposta à dor6,21. Foram avaliados os parâmetros se-miológicos e o peso ao nascimento para evidenciar algum sinal de sofrimento fetal21,22, e avaliação neurológica com exame do choro, atitude, tônus, movimentação e reflexos neurológicos, além do perímetro cefálico e percentil na curva própria. Foram excluídos os RNs com alguma alteração neurológica e/ou pe-queno para idade gestacional23,24.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da insti-tuição, sob número 48553015.3.0000.5411.

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Avaliação da dor em recém-nascidos de parto vaginal e cesariana antes e após injeção intramuscular


Análise estatísticaA análise estatística foi realizada pelo teste t de Student25, compa-rando-se as médias entre os dois grupos em relação aos momentos estudados. O teste Exato de Fisher26 foi empregado para a análise das variáveis qualitativas e as associações entre elas. O nível de signi-ficância foi de 5%.

RESULTADOS

Foram incluídas 83 parturientes totalizando 83 RNs (Tabela 1). A distribuição quanto ao sexo foi semelhante em cada grupo.

O tempo máximo de trabalho de parto nos partos vaginais foi de 16h e nas cesarianas foi de 14h, demonstrando que as amostras fo-ram semelhantes. Antes do término das avaliações, nenhum RN foi amamentado porque poderia interferir nas reações à dor27. O tempo em minutos antes da primeira aferição foi registrado, não havendo diferença estatística.Em relação às escalas COMFORT b e NFCS, foram encontradas diferenças em números absolutos, chamando atenção os valores ob-tidos antes do estímulo doloroso, com média de pontuação nos RNs de cesariana de 17,47 e 2,47 respectivamente em cada escala, com valor máximo de 26 e 6. Nos RNs de parto vaginal foi 16,53 e 2,2, sendo o valor máximo de 20 e 4 pontos respectivamente (Tabela 2), porém em ambas as escalas não houve diferença estatística (p>0,05) Tabela 3.Em relação à FC, os valores encontrados antes e imediatamente após o estímulo doloroso foram semelhantes nos dois grupos, porém, na aferição de 10 minutos após a injeção houve diferença significativa (p<0,05 – tabela 3), no grupo cesariana a média foi de 143 bpm e no parto vaginal foi de 135 bpm (Tabela 2).

Tabela 3. Médias, variações e valores de p em cada grupo estudado

Variáveis de avaliação Período da avaliação Cesariana Parto vaginal Valor de p

Comfort b

Antes do estímulo 17,47±2,81 16,53±2,01 0,112

Imediatamente após o estímulo 24,75±3,32 24,83±3,28 0,917

10 min após o estímulo 12,32±2,60 12,66±2,60 0,562

NFCS



10 min após o estímulo 0,49±0,99 0,53±0,77 0,839

Frequência cardíaca (bpm)



10 min após o estímulo 143,2±15,18 135±13,66 0,016Comfort b = COMFORT Behavior Scale; NFCS = Neonatal Facial Coding System; bpm = batimentos por minuto; min = minutos.

Tabela 2. Valores mínimos, máximos e médias encontrados nos grupos cesariana e parto vaginal, antes e após o estímulo doloroso agudo

Variáveis Tempo MínimoC/ PV

MáximoC/PV

MédiaC/ PV

Comfort b

Antes do estímulo 9/12 26/20 17,47/16,53

Imediatamente após estímulo 15/17 29/29 24,75/24,83

10 min após estímulo 8/7 20/20 12,32/12,67

NFCS



10 min após estímulo 0/0 4/3 0,49/0,53

Frequência cardíaca (bpm)



10 min após estímulo 116/110 180/168 143,1/135Comfort b = COMFORT Behavior Scale; NFCS = Neonatal Facial Coding System; min = minutos; bpm = batimentos por minuto.

Tabela 1. Distribuição por sexo e via de parto

Tipos de partos Sexo feminino (n e %)

Sexo masculino (n e %)

Total (n e %)

Cesariana 31 (37) 22 (27) 53 (64)

Vaginal 14 (17) 16 (19) 30 (36)

Total 45 (54) 38 (46) 83 (100)

126

Ferreira EA, Nassif DS, Silva MJ, Barbosa SM, Módolo NS e Barros GA


DISCUSSÃO

O presente estudo incluiu 83 RNs, sendo 30 nascidos de parto vagi-nal e 53 de cesariana, enquanto outro estudo6 incluiu 76 RNs, sendo 53 de parto vaginal e 23 de cesariana. Os RNs avaliados eram todos nascidos a termo. A importância do tempo de gestação é demons-trada em outros estudos que também se preocuparam em incluir pa-cientes com idade gestacional maior que 37 semanas6,8, com exceção do estudo7 que incluiu RNs a partir de 35 semanas de gestação, o que pode diversificar a amostra.Em relação ao peso, os estudos incluíram RNs não classificados como pequenos para idade gestacional6,8, exceto por um estudo que utilizou o peso mínimo de 2.000g, não importando a idade gestacional7. Em relação ao índice de Apgar, os estudos têm se preocupado que o valor no 5º minuto seja maior que 76,8, diferente deste estudo que consi-derou valores maiores que 7 para o 1º e 5º minutos, excluiu os RNs quando o líquido amniótico era meconial, e de modo semelhante a outro estudo6 excluiu os RNs de trabalho de parto com mais de 24h de duração.No que se refere à avaliação da dor em RN, os estudos consideram a movimentação da face dos RN como parâmetro, assim como a Comfort b e a NFCS6-8. A NFCS, em sua forma validada, foi utiliza-da nesta pesquisa de modo semelhante ao estudo6 que a utilizou com alguns parâmetros a menos, considerando critérios de facilidade de aplicação, colocando dúvidas quanto aos resultados, e as avaliações da dor foram realizadas por diferentes profissionais de saúde com formações distintas, diferente deste em que as avaliações foram reali-zadas por um único avaliador com formação completa em medicina e pediatria, treinado previamente.O presente estudo evidenciou pontuações maiores de dor nas esca-las Comfort b e NFCS para os nascidos de parto vaginal antes do estímulo doloroso, mas a diferença não se mostrou significativa, e não perdurou nas demais avaliações, seja imediatamente após o estímulo doloroso ou 10 minutos após o estímulo, diferente de outros estudos em que o RN nascido por cesariana sente mais dor após o estímulo doloroso agudo quando comparado aos nascidos via vaginal6,8, sendo que o estudo7 mostrou que os RNs de cesa-riana sentiram dor maior imediatamente após o nascimento com-parados com os de parto vaginal, mas esta diferença não foi esta-tisticamente significante. Portanto, no que se refere à avaliação de dor logo após o nascimento, os dados obtidos na presente pesquisa confirmam esse resultado. Um estudo evidenciou que a FC é fisiologicamente menor nos nas-cidos por parto vaginal comparados aos de cesariana6. Todavia, no presente estudo houve estabilidade nos dois grupos, antes e imedia-tamente após o estímulo doloroso. O mesmo estudo6 demonstrou que a FC aumentou progressivamente durante as primeiras horas de vida nos RNs de parto vaginal e não nos nascidos de cesariana, porém, neste estudo, na aferição tardia 10 minutos após a injeção intramuscular, o grupo nascido via cesariana apresentou valores sig-nificativamente maiores de FC. No que se refere à dor, esses acha-dos não permitem inferir diferenças de percepção dolorosa nos dois grupos, uma vez que as variáveis fisiológicas isoladamente são pouco sensíveis para esse tipo de análise28.

CONCLUSÃO

A intensidade da dor avaliada pelas escalas Comfort b e NFCS não evidenciou diferença na percepção da dor entre recém-nascidos de parto vaginal e cesariana.

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127

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dismenorreia é caracteriza-da por dor na região abdominal e pélvica, de origem crônica e cíclica, associada à menstruação, mais prevalente em mulheres em idade reprodutiva, e ocorre na adolescência após o inicio dos ciclos ovulatórios. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da auriculoterapia nos níveis de dor e na função sexual de mulhe-res com dismenorreia primária.MÉTODOS: Estudo clínico longitudinal, prospectivo, contro-lado randomizado e cego com abordagem quantitativa, realizado em 168 alunas de uma instituição de ensino superior.RESULTADOS: Os grupos controlados na análise intragrupos não apresentaram resultados significativos sobre a dor, enquanto um dos experimentais apresentou valores significativos. Nos dados intergrupos, apenas os controlados e um experimental apresenta-ram valores significantes. Em relação à análise da função sexual feminina, nenhum dos grupos apresentou valores significativos. CONCLUSÃO: A auriculoterapia mostrou-se benéfica em rela-ção à redução do nível de dor.Descritores: Acupuntura, Auriculoterapia, Dismenorreia, Medi-cina Tradicional Chinesa.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Dysmenorrhea is cha-racterized by pain in the abdominal and pelvic region, of chronic and cyclic origin, associated with menstruation, more prevalent in childbearing age women, and occurs in adolescence after the onset of the ovulatory cycles. The objective of this study was to analyze the effects of auriculotherapy on pain levels and sexual function in women with primary dysmenorrhea.

Efeito da auriculoterapia na dor e função sexual de mulheres com dismenorreia primária Effect of auriculotherapy on pain and sexual function of primary dysmenorrhea female patients

Fernanda Ferreira de Sousa1, José Francisco Miranda de Sousa Júnior1, Patrícia Lima Ventura1

Fernanda Ferreira de Sousa – https://orcid.org/0000-0003-3183-5097;José Francisco Miranda de Sousa Júnior – https://orcid.org/0000-0002-6417-0274;Patrícia Lima Ventura – https://orcid.org/0000-0002-8920-2877.

1. Centro Universitário Santo Agostinho, Fisioterapia em Pesquisa, Teresina, PI, Brasil.

Apresentado em 14 de fevereiro de 2020.Aceito para publicação em 16 de março de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Fernanda Ferreira de SousaTravessa Antônio Joaquim65760-000 Presidente Dutra, MA, Brasil.E-mail: [email protected]


METHODS: This is a longitudinal, prospective, randomized controlled, blinded clinical trial with a quantitative approach, with 168 students of a higher education institution. RESULTS: The controlled groups in the intragroup analysis did not present significant results on pain, while one of the expe-rimental groups presented significant values, In the intergroup data, only the controlled and one experimental showed signifi-cant values. Regarding the female sexual function analysis, none of the groups presented significant data. CONCLUSION: Auriculotherapy proved to be beneficial in re-ducing the level of pain.Keywords: Acupuncture, Auriculotherapy, Dysmenorrhea, Tra-ditional Chinese Medicine.

INTRODUÇÃO

A dismenorreia é caracterizada por dor na região abdominal e pél-vica, de origem crônica e cíclica, associada à menstruação, popu-larmente chamada de cólica menstrual. Cerca de 50 a 90% das mulheres apresentam esse quadro em alguma fase da vida1. Pode ser classificada como primária ou secundária. A dismenorreia pri-mária (DP) é descrita como menstruação dolorosa entre as mulhe-res sem alteração pélvica, com surgimento entre 6 a 12 meses após a primeira menstruação. A dismenorreia secundária se associa a doenças pélvicas como endometriose e fibroma, seu início só ocor-re anos depois da menarca. Mais de 50% das mulheres menstrua-das em todo o mundo sofrem com a DP, e 10-20% descrevem a dor como grave e angustiante2.A DP é uma condição ginecológica mais prevalente em mulheres em idade reprodutiva, e ocorre na adolescência após o estabelecimento dos ciclos ovulatórios. Essa dor diminui com o aumento da idade. Alguns agravantes incluem menarca precoce, massa corporal baixa ou alta, fluxo menstrual prolongado ou aberrante, histórico familiar de dismenorreia, tabagismo, fatores nutricionais como a ingestão excessiva de cafeína3. A dismenorreia também é um dos fatores que afeta a função sexual feminina. O desejo sexual hipoativo é o distúr-bio mais comum na saúde sexual das mulheres4.Existem tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para diminuir ou eliminar os sintomas da DP. Alguns métodos não farmacológicos utilizados são as mudanças no estilo de vida e no padrão alimentar, como reduzir a ingestão de sal, do consumo de gordura animal, dos estressores e aumentar a ingestão de carboi-dratos e fibras complexas3.As opções de tratamentos não farmacológicos têm grande relevân-cia para os sintomas da DP, principalmente em relação a mulheres que apresentam contraindicação para usar determinados tipos de


DOI 10.5935/2595-0118.20200033

ARTIGO ORIGINAL

128

Sousa FF, Sousa Júnior JF e Ventura PLBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):127-30

fármacos; muitos desses tratamentos são fisioterápicos5. A Medici-na Tradicional Chinesa tem sido uma forma de tratamento com-plementar para diversos problemas de saúde, e a acupuntura tem apresentado efeitos no controle da dor6. A auriculoterapia utiliza agulhas, sementes ou cristais, com aplica-ções em pontos específicos da orelha. A estimulação desses pontos transmite sinais para o cérebro e órgãos específicos modulando e harmonizando suas funções fisiológicas. O pavilhão auricular apre-senta zonas reflexas, um microssistema com a representação de todos os órgãos e estruturas do corpo humano7.O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da auriculoterapia nos níveis de dor e na função sexual de mulheres com DP.

MÉTODOS

Estudo clínico longitudinal, prospectivo, controlado randomizado e encoberto com abordagem quantitativa, realizado em uma institui-ção de ensino superior que incluiu 168 alunas sendo feita subtração aleatória simples de 118 estudantes, que foi a população estudada. O tamanho da amostra foi calculado usando uma única fórmula média onde n é o tamanho necessário da amostra; d é o erro mar-ginal de 5% (d=0,05); z é o grau de precisão requerido a 95% de nível de confiança. Após o cálculo amostral, a população de origem foi selecionada por meio da lista de frequência do 2º ao 8º perío-do. Foram identificadas 168 alunas, e após o cálculo amostral, foi identificada que a amostra com significância era de 118 alunas que foram selecionadas de forma aleatória simples, por sorteio a partir dos números da lista de chamada colocados em uma urna. As participantes selecionadas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e responderam ao questionário socio-demográfico (QS), que foi desenhado pelos autores de acordo com as características da DP, conforme o Guideline de DP, composto por 20 questões que abordavam os seguintes aspectos: curso; período; profissão; etnia; período menstrual, regular entre 27 e 32 dias; 3 a 8 dias de menstruação; dor dois dias antes da menstruação e após três dias de menstruação, desaparecimento das dores, diminuição ou continuação; presença de dores durante a menstruação em outras regiões corporais dois dias antes ou depois. Sintomas presentes durante a menstruação; histórico familiar de dor em cólica; uso de algum método contraceptivo; falta ao trabalho ou faculdade durante a menstruação; exercício físico regular; exercícios praticados atualmente; uso de tratamento farmacológico; histórico de cirurgia abdominal ou pélvica ou de alguma terapia; histórico de doenças como endometriose, fibroma ou outra doença pélvica; his-tórico de parto ou aborto; outra doença que causasse dor; fumante e fobia a agulhas.As voluntárias foram avaliadas em relação à função sexual pelo ques-tionário de função sexual feminina (FSFI) que contém os domínios, desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor, em um to-tal de 19 questões. O nível de dor foi avaliado por meio da escala analógica visual (EAV) que denomina a dor como leve, moderada e intensa com numeração de zero a 10.Os critérios de inclusão foram: idade entre 18 e 25 anos, com diag-nóstico provável de DP e ciclo menstrual regular entre 27 e 32 dias, sedentárias, não tabagistas, sem tratamento farmacológico ou fisiote-rapêutico, estar cursando entre o 2º e o 8º período do curso superior.

Os critérios de exclusão foram: presença de dismenorreia secundá-ria, doenças que causam dor, gravidez ou histórico de parto, uso de droga psicotrópica e contracepção hormonal nos últimos seis meses, histórico de doenças cardíacas, fobias de agulhas, que não assinaram o TCLE e não responderam ao QS por completo, ou que tiveram resposta zero ou em branco no FSFI, podendo significar vida sexual não iniciada ou inativa.Após a avaliação pelos critérios de inclusão e exclusão foram incluí-das 21 voluntárias, divididas de forma aleatória simples nos grupos controlado e experimental A, e controlado e experimental B, to-talizando quatro grupos. Após a randomização simples, os grupos controlados A, B e experimental B ficaram com cinco participantes cada, e o controlado B com seis. Foram montados dois protocolos diferentes. O primeiro foi com-posto pelos pontos auriculares. Simpático: Rim: Shen Men “porta da alma”: ovário: útero: endócrino. O segundo protocolo de in-tervenção foi formado pelos mesmos pontos já descritos, exceto o ponto simpático que foi substituído pelo ponto fígado. Os protoco-los também foram separados de forma aleatória para os grupos. O primeiro protocolo contendo o ponto simpático e os demais pontos foi designado aos grupos controlados A e experimental A, e o se-gundo protocolo contendo o ponto fígado ficou para o controlado B e experimental B. As aplicações tiveram duração de dois meses e três semanas, duas vezes por semana, com duração de 20 minu-tos cada aplicação, totalizando 22 intervenções durante três ciclos menstruais.Com as participantes na posição sentada era realizada avaliação e inspeção auricular, assepsia na orelha que receberia a intervenção utilizando algodão com álcool a 70%. A seguir, agulhas de tamanho 0,25x15mm eram inseridas na orelha direita com tubo de guiamen-to nos pontos de indicação, de acordo com o protocolo de cada gru-po experimental. A orelha direita foi escolhida para os dois protoco-los, pois só nela é encontrado o ponto fígado.Nos grupos controle foi colocado micropore em cada ponto especí-fico de acordo com o protocolo, simulando a aplicação da auricu-loterapia. Ao final das 22 aplicações, o questionário FSFI e a EAV, utilizados na pré-intervenção, foram aplicados novamente. Os dois questionários foram aplicados no segundo dia menstrual de cada participante, no início e final da pesquisa.Dois pesquisadores fizeram as intervenções, cada um ficou responsá-vel por dois grupos do inicio ao fim deste estudo, seguindo sempre a mesma ordem de alocação dos participantes e horários, como tam-bém da colocação das agulhas nos pontos auriculares. Este estudo respeitou as diretrizes e critérios estabelecidos na reso-lução 466/12 do conselho nacional de saúde (CNS), aprovado pelo Comitê de Ética e pesquisa da Associação Teresinense de Ensino Sc. Ltda., com o Parecer n° 2.423.373.

Análise estatísticaOs dados foram organizados em planilhas no programa Microsoft Office Excel 2016, e tabulados no programa GraphPad Prism. Na análise estatística, aplicou-se o teste de normalidade de Kolmogoro-v-Smirnov. Para os dados paramétricos, aplicou-se o teste t de Stu-dent, com intervalo de confiança de 95% e significância em p<0,05. Os dados não paramétricos foram analisados pelo teste de Wilco-xon-Mann-Whitney.

129

Efeito da auriculoterapia na dor e função sexual de mulheres com dismenorreia primária


RESULTADOS

A figura 1 apresenta os resultados obtidos quanto à análise intra e intergrupos dos grupos do estudo quanto à dor. Foi observado que o grupo controlado A e B na análise intragrupos não apresentou resul-tados significantes sobre a dor, enquanto o experimental A, apresen-tou valores significativos referentes à dor (p=0,037), e o experimen-tal B apresentou valores altamente significantes com (p=0,0081). Nos dados intergrupos, apenas o controlado A e o experimental A apresentaram valores significantes (p=0,0160).A tabela 1 apresenta a análise do questionário FSFI, em que nenhum dos grupos apresentou resultados significativos quanto à função se-xual tanto na análise inter e intragrupos em relação à pré-interven-ção e a pós-intervenção.

DISCUSSÃO

Nesta pesquisa, os dois protocolos auriculares mostraram alterações significativas para a DP. Em relação ao nível de dor na avaliação in-tragrupos, o ponto fígado apresentou maior significância em relação ao ponto simpático. Na avaliação intergrupos, o ponto simpático

foi o único a apresentar significância na avaliação final referente aos níveis de dor.Pesquisa experimental em grupo único, que incluiu 32 mulhe-res jovens, estudantes universitárias, com DP, de uma faculdade no norte de Taiwan, todas as participantes receberam acupressão auricular para aliviar a dor e o sofrimento menstrual nos pontos de acupuntura auricular dos órgãos genitais internos, endócrinos, Shen Men, simpatia, fígado e rim. A dor menstrual foi avaliada usando a EAV. Não foram evidenciadas diferenças significativas para a dor menstrual8.Outro estudo demonstrou que a maioria das mulheres com DP encontrou melhor controle dos sintomas e redução da dor com a associação da acupuntura com explicações sobre o ciclo menstrual normal, conselhos de autocuidado e dieta, e a confiança e apoio for-necidos pelos profissionais, pois as mulheres se sentiram ouvidas e compreendidas, o que permitiu que se sentissem confiantes na im-plementação dessas mudanças no estilo de vida9.Em investigações científicas, protocolos de 12 atendimentos duas vezes na semana, com duração de 5 a 10 minutos durante cada in-tervenção foram aplicados os pontos Shen men, tronco cerebral, rim, Yang do fígado 1 e 2 com o objetivo de reduzir os índices de dor. Ao ponderar a extensão do efeito, a partir do Índice d de Cohen, foi possível observar que o grupo com protocolo conseguiu o melhor resultado com grande redução dos níveis de dor em 36%. O grupo sem protocolo conseguiu atingir redução em média de 27%. Ambos os grupos mantiveram os resultados positivos10-12.Um estudo clínico controlado, randomizado, distribuiu inicialmen-te 75 voluntários segundo os escores de estresse em nível médio e alto, e posteriormente foram distribuídos aleatoriamente em grupos controle, agulha e semente. Os grupos de intervenção receberam oito atendimentos nos pontos Shen Men, rim e tronco encefálico. Tanto no grupo semente quanto no grupo agulha, os resultados não foram estatisticamente significativos para o nível médio de estresse, entretanto, para o nível alto de estresse, os resultados demonstraram mudança significativa (p<0,05) logo após o primeiro atendimento que cresceu a cada avaliação13. Uma pesquisa envolvendo 133 profissionais da saúde com ansiedade e dor foram alocados em grupos controle, semente, agulha e fita adesiva e foram classificados quanto aos níveis de ansiedade mode-rado e alto. O protocolo utilizado foi a versão beta do Auricular Pro-

Tabela 1. Análise da função sexual feminina antes e após a intervenção da auriculoterapia

Variáveis Controle – A Experimental – A Controle – B Experimental – B

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Desejo 2,6±0,7 2,9±0,8 NS 3,5±0,4 3,7±0,6 NS 3,4±0,4 2,9±0,5 NS 3,2±0,9 3,2±1,0 NS NS

Excitação 1,9±1,2 1,9±1,2 NS 1,7±1,0 1,6±1,0 NS 1,9±0,9 1,7±1,1 NS 2,0±1,2 1,1±1,1 NS NS

Lubrificação 1,1±0,7 1,1±0,7 NS 1,8±1,1 2,0±1,2 NS 2,0±0,9 1,8±1,1 NS 2,0±1,3 1,2±1,2 NS NS

Orgasmo 1,8±1,1 1,6±1,0 NS 1,5±0,9 1,4±0,9 NS 1,5±0,8 1,4±0,9 NS 2,0±1,3 1,4±1,4 NS NS

Satisfação 3,0±1,3 3,0±1,3 NS 2,0±1,1 2,0±1,7 NS 2,7±1,0 2,3±1,1 NS 2,3±1,4 1,0±1,0 NS NS

Dor 2,7±1,4 2,6±1,1 NS 1,7±1,2 1,8±1,2 NS 2,6±1,8 1,8±1,1 NS 2,0±1,2 1,0±1,0 NS NSAIG = análise intergrupos; AEG = análise intragrupos; NS = não significante. Fonte: Pesquisadores responsáveis, 2018

Figura 1. Análise inter e intragrupos do nível de dor antes e após intervenção da auriculoterapiaFonte: Pesquisadores responsáveis, 2018.

p=0,0081

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Grupos Estudados

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p=0,037

Análise intergrupos Análise intragrupos

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Sousa FF, Sousa Júnior JF e Ventura PLBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):127-30

tocol for Pain e Anxiety contendo: ponto Shen men, tranquilizante, tálamo, sistema simpático e ponto zero. Ao final de 10 atendimen-tos, o tratamento com agulhas reduziu os níveis de ansiedade em 17%. Nos níveis de dor, a redução foi de 36%. Quanto aos outros instrumentos, não houve diferença entre os tempos14.A sexualidade é um dos indicadores de qualidade de vida. A resposta sexual é controlada por uma interação equilibrada entre todas as par-tes do sistema nervoso, podendo ser afetada por aspectos negativos ou por conflitos e inibições de ordem física ou psicológica15. O ciclo sexual é composto por distintos componentes ou fases em sequên-cia, em que cada fase tem sua própria neurofisiologia, havendo um órgão comum, o cérebro16. Neste estudo, as limitações ocorreram por falta de embasamento científico a respeito da função sexual de mulheres associado ao método de intervenção desta pesquisa, sendo necessários mais estudos em relação à função sexual com número maior de pacientes.

CONCLUSÃO

A auriculoterapia reduziu o nível de dor, no entanto, não houve alte-ração significativa em relação à função sexual das participantes. São necessárias mais pesquisas em relação à função sexual com número maior de pacientes.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As dúvidas e questionamen-tos sobre os aspectos gerais da dor, crenças mal adaptativas, co-nhecimento sobre neurofisiologia da dor e seu impacto na reali-zação de exercícios são comuns nas pacientes com fibromialgia. O objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento sobre dor em mulheres com fibromialgia, por meio do jogo DolorÔmetro. MÉTODOS: Estudo quase-experimental com abordagem quali--quantitativa. Foram avaliadas 20 mulheres com diagnóstico clí-nico de fibromialgia com idade de 18 a 60 anos. As pacientes responderam duas perguntas no momento inicial e final do jogo. A intervenção consistiu no uso de 9 cartas a partir dos 6 domí-nios aceitação, atitudes, cinesiofobia, conhecimento, ansiedade e catastrofismo, do jogo DolorÔmetro para motivar as discussões sobre a temática. RESULTADOS: A média de idade foi 50,6±9,6 anos e o tempo diagnóstico de 6,5±4,6 anos. Foi avaliado o número de acertos e erros de cada domínio. No domínio “aceitação” foram 4 erros na afirmação 1 e 12 erros na afirmação 2. No domínio “atitudes”, 2 na afirmação 4 e 1 na afirmação 8. No domínio “cinesiofobia”, nenhum acerto na afirmação 2. No domínio “conhecimento”, 19 erraram a afirmação 3. No domínio “ansiedade”, 15 erraram a afir-mação 1. No domínio “catastrofismo” 10 erraram a afirmação 2. CONCLUSÃO: Realizar educação em dor, com duração de uma hora em único momento, contribuiu para as participan-tes expressarem suas dúvidas e questionamentos prévios e após

Educação em dor de mulheres portadoras de fibromialgia com o jogo DolorÔmetroPain education to women with fibromyalgia using the DolorÔmetro game

Rayssa Maria do-Nascimento1, Jaely Beatriz da lvalva Maia1, Suzy Araújo de-Medeiros1, Hugo Jário de Almeida Silva1, Caio Alano de Almeida Lins1, Marcelo Cardoso de-Souza1

Rayssa Maria do-Nascimento – https://orcid.org/0000-0002-9471-4498;Jaely Beatriz da Silva Maia – https://orcid.org/0000-0003-1579-7502;Suzy Araújo de Medeiros – https://orcid.org/0000-0003-2533-0607;Hugo Jário de Almeida Silva – https://orcid.org/0000-0003-2185-4059;Caio Alano de Almeida Lins – https://orcid.org/0000-0001-6424-3114;Marcelo Cardoso de-Souza – https://orcid.org/0000-0002-9268-8353.

1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Santa Cruz, RN, Brasil.

Apresentado em 02 de outubro de 2019.Aceito para publicação em 30 de março de 2020. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Marcelo Cardoso de-SouzaAv. Rio Branco, 435 – Centro59200-000 Santa Cruz RN, Brasil. E-mail: [email protected]


o momento de educação, porém persistiram dúvidas referentes aos domínios aceitação, cinesiofobia, conhecimento e ansiedade.Descritores: Dor crônica, Educação em saúde, Fibromialgia, Fi-sioterapia, Reumatologia.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Doubts and questions about the general aspects of pain, maladaptive beliefs, knowledge about pain neurophysiology, and its impact on exercise are com-mon in fibromyalgia patients. This study aimed to evaluate the knowledge about pain in women with fibromyalgia through the DolorÔmetro game. METHODS: A quasi-experimental study with a qualitative and quantitative approach. Twenty women with a clinical diagnosis of fibromyalgia and aged 18 to 60 years were evaluated. The patients answered two questions at the beginning and end of the game. The intervention consisted of the use of 9 cards from the six domains of the game DolorÔmetro to motivate discussions about the theme. RESULTS: The sample had a mean age of 50.6±9.6 years and a diagnostic time of 6.5±4.6 years. The number of hits and errors in each domain was observed. In the “acceptance” domain, four errors were found in statement 1 and twelve in statement 2. In the “attitudes” domain, only two in statement 4 and one in sta-tement 8. In the “kinesiophobia” domain, all errors were only in statement 2. In the “knowledge” domain, nineteen women mis-sed statement 3. In the “anxiety” domain, fifteen women missed statement 1. Finally, in the “catastrophic” domain, ten women missed statement 2. CONCLUSION: Conducting an education in pain, lasting in one hour in a single moment, contributed to the participants expressing their doubts and previous questions and after the mo-ment of education, however doubts persisted in the domains of acceptance, kinesiophobia, knowledge and anxiety.Keywords: Chronic pain, Fibromyalgia, Health education, Phy-siotherapy, Rheumatology.

INTRODUÇÃO

A educação em neurofisiologia da dor é uma estratégia que ensina sobre o processo biológico da dor e sua relação com a sensibilização central1-3 em pacientes com dor musculoesquelética crônica, como a fibromialgia (FM), podendo influenciar as cognições mal adaptati-vas e negativas relacionadas à dor, reduzindo a dor e melhorando o comportamento e desempenho dos movimentos1,4.


DOI 10.5935/2595-0118.20200026

ARTIGO ORIGINAL

132

do-Nascimento RM, Maia JB, de-Medeiros SA, Silva HJ, Lins CA e de-Souza MC


O tratamento da FM é interdisciplinar, combinando tratamentos farmacológicos e não farmacológicos5, como o exercício aeróbico5, exercício resistido6, terapia cognitivo comportamental7, fármacos8, bem como a educação em dor2. Essa última produz mudanças na relação terapeuta e paciente, fazendo com que esse seja protago-nista em seu processo terapêutico, por isso as intervenções socioe-ducativas têm sido recomendadas por diretrizes internacionais no tratamento da FM9.Os jogos educativos são ferramentas que contribuem para o proces-so de aprendizagem e construção do saber, podendo ser utilizados como intervenção para a educação em dor10. O jogo DolorÔmetro é um jogo de tabuleiro que utiliza seis domínios de cartas desen-volvidas a partir das escalas e questionários mais utilizados para a avaliação da dor, adequado para a abordagem de educação em dor para mulheres participantes do projeto de dança11,12, devido às cons-tantes dúvidas e questionamentos sobre os aspectos gerais da dor e seu impacto na execução dos exercícios. O objetivo deste estudo foi avaliar o conhecimento sobre dor de mulheres com FM, por meio do jogo DolorÔmetro.

MÉTODOS

Estudo quase-experimental com abordagem quali-quantitativa. Fo-ram selecionadas 20 mulheres com diagnóstico de FM, segundo os critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia13, com idade de 18 a 60 anos. Recusa para participar e não responder todas as perguntas foram os critérios de exclusão.A educação em dor foi realizada na sala de atividades em grupo da Clínica Escola de Fisioterapia de uma universidade pública. A sessão de educação teve a duração de 1h, sendo realizada em único mo-mento durante o projeto de extensão da dança.A atividade de educação em dor foi realizada através do jogo Do-lorÔmetro, cuja versão em português pode ser acessada pelo link https://drive.google.com/drive/folders/1AJUTM8gyo—BfG6i-mkJJwI3WhzxEe-xk. O jogo consiste em seis domínios: aceitação, atitudes, ansiedade, cinesiofobia, conhecimento e catastrofismo, com cartões-respostas que têm pontuações específicas, e um tabu-leiro. Foram utilizados apenas os cartões-respostas, desconsiderando a pontuação e o tabuleiro. A partir dos domínios, nove cartões-res-postas foram selecionados por conveniência, que eram considerados “verdadeiro” ou “falso” pelas participantes. Em seguida foram quan-tificadas as respostas e realizada a educação em dor.Para conhecer a opinião das mulheres antes de iniciar o jogo, com o intuito de analisar a sua percepção em relação à dor, foi realizada a seguinte pergunta: “O que a dor causa em você”? E ao final, com o ob-jetivo de analisar o que elas entenderam sobre os aspectos gerais da dor, foi realizada a pergunta: “O que você aprendeu com esse momento”? As respostas foram escritas pelas pacientes em folha de papel.Os dados qualitativos foram analisados com a categorização das res-postas em dois subgrupos, dimensões sociais e pessoais, a partir da análise de conteúdo de Bardin. Todas as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)), antes da participação do estudo.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fa-culdade de Ciências da Saúde do Trairi, sob parecer nº 3.130.248 (CAAE 61904216.9.0000.5568).

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta as características clínicas e sociodemográficas das pacientes, com média de idade de 50,6±9,6 anos e com tempo de diagnóstico clínico da FM de 6,5±4,6 anos.A tabela 2 apresenta os relatos das pacientes referentes à primei-ra pergunta antes do momento de educação em dor. Na dimen-são pessoal, as palavras que mais se sobressaíram foram de origem emocional, como tristeza, estresse, infelicidade e desmotivação. E na dimensão social, palavras que remetem à dificuldade em realizar

Tabela 2. O que a dor causa em você?

“A dor me causa estresse, fadiga, mal-estar, incômodo, nervosis-mo, interfere nas minhas atividades, me deixa triste, desesperada, sem vontade de viver, enfim, causa tudo que não me faz feliz”.“A dor me causa tristeza, fico muito nervosa, tem dias que está 9, 8 ou 7”.“A dor me causa muito estresse, me deixa triste, agoniada, não tenho vontade de andar, tem dias que choro muito, fico muito ner-vosa, não posso fazer as atividades, penso que vou ficar aleijada”.“(...) tudo que eu queria era me acostumar, mas não consigo, não aguento mais tanta dor, é muito triste não conseguir (...)”.“Inicialmente foi mais difícil, em razão da insônia, do desânimo, das li-mitações físicas, entre outras coisas que altera o meu dia a dia, agora estou aceitando melhor e lidando melhor, apesar dos altos e baixos”.“A dor representa tortura, tristeza, angústia, falta de energia etc.”.“É horrível, causa mal-estar, revolta, tristeza, vontade de chorar, de-pressão, mau humor”.“Me deixa estressada, é ruim, causa desespero, mal-estar, fadiga, dá vontade de morrer, chorar, tenho medo de andar, não faço o que eu fazia antes”.“Causa muita tristeza e eu fico sem ânimo no dia a dia”.“A dor é muito triste, fico muito nervosa, só levo o tempo tomando remédio, não tenho vontade de fazer nada, vivo com a dor mais não me acostumo com ela (...)”.“Mal-estar, nervoso, tensão, cansaço e tristeza”.“Mal-estar, desconforto, é muito difícil amanheço com dor e termi-no o dia do mesmo jeito, é muito difícil, fico triste, sem ânimo, tem dias que sinto vontade de sumir”.“Tristeza, insônia, mal-estar, depressão, falta de apetite”.“Tristeza, angústia, falta de energia” “Estresse e nervoso”.“Muita preocupação. Fico muito perturbada. Tomo dipirona quan-do está doendo muito. Sou hipertensa. Sinto ansiedade, tomando remédio e ela é fortíssima”. “Impossibilidade de realizar atividades simples mexendo com a par-te emocional despertando vários sentimentos”.“Estresse, mal-estar, nervosismo, queria me acostumar, mas não consigo”.“Ruim demais, não posso dormir. Estresse, não consigo fazer as coisas. Sem ânimo e triste o dia inteiro”.“Queria me controlar, mas não consigo. E eu queria que tivesse uma injeção para passar, não posso ficar no ar condicionado e o ventilador que as dores aumentam com a frieza”.

Respostas das pacientes em relação à pergunta 1.

Tabela 1. Características clínicas e sociodemográficas das pacientes

Variáveis Média±DPIdade (anos) 50,6 (9,6)Tempo de diagnóstico (anos) 6,5 (4,6)

DP = desvio padrão

133

Educação em dor de mulheres portadoras de fibromialgia com o jogo DolorÔmetro


atividades laborativas e do cotidiano, como interferir, impossibilitar e não conseguir.Com relação ao jogo DolorÔmetro, foi observado o número de acertos e erros de cada domínio. No domínio “aceitação” foram verificados quatro erros na afirmação 1 e 12 erros na afirmação 2. No domínio “atitudes” poucos erros foram encontrados, apenas nas afirmações 4 e 8. No domínio “cinesiofobia” todas erraram apenas a afirmação 2. No domínio “conhecimento”, 19 erraram a afirmação

3. No domínio “ansiedade”, 15 erraram a afirmação 1. Finalmente, no domínio “catastrofismo” 10 erraram a afirmação 2, conforme apresentado na tabela 3.A tabela 4 apresenta os relatos das participantes referentes à segun-da pergunta. No que se refere à dimensão pessoal foram destacados termos sobre aprendizado, consciência, conhecimento adquirido e compreensão sobre a dor. E na dimensão social enfatizou-se a im-portância na participação de palestras.

Tabela 3. Quantidade de acertos e erros das pacientes referentes aos seis domínios do jogo DolorÔmetro

Domínio: AceitaçãoAfirmação Resposta correta FA Verdadeiro FR % FA Falso FR %

1 A melhor maneira é não aceitar essa dor. Falso 4 20 16 802 Uma pessoa com dor cuida dos afazeres do dia a dia. Verdadeiro 8 40 12 603 Uma pessoa com dor só seria feliz se a dor desaparecesse. Falso 0 0 20 1004 Uma pessoa pode viver bem mesmo com dor. Verdadeiro 20 100 0 05 O primeiro passo para melhorar é aceitar que a dor está presente na vida. Verdadeiro 20 100 0 06 Uma pessoa com dor poderia retomar a vida aos poucos. Verdadeiro 20 100 0 07 É possível ter uma vida boa apesar da dor. Verdadeiro 20 100 0 08 É normal ter dias com mais dor e outros com menos dor. Verdadeiro 20 100 0 09 É importante ter outros objetivos na vida além de controlar a dor. Verdadeiro 20 100 0 0

Domínio: AtitudesAfirmação Resposta correta FA Verdadeiro FR % FA Falso FR %

1 Uma pessoa com dor crônica pode fazer quase tudo, basta algumas adaptações.

Verdadeiro 20 100 0 0

2 Exercício e movimento são indicados para as pessoas com dor crônica. Verdadeiro 20 100 0 03 Situações de estresse podem aumentar a dor. Verdadeiro 20 100 0 04 Uma pessoa com dor consegue influenciar a intensidade da dor que sente. Verdadeiro 18 90 2 105 Sentimento de tristeza e depressão podem aumentar a dor. Verdadeiro 20 100 0 06 Uma pessoa com dor crônica que dorme mal ajuda a manter seu quadro

de dor.Verdadeiro 20 100 0 0

7 Mesmo com dor, deve-se procurar retomar as atividades do dia a dia. Verdadeiro 20 100 0 08 Uma pessoa com dor crônica só irá melhorar com a cura da dor. Falso 1 5 19 959 Há uma forte ligação entre as emoções e a intensidade da dor. Verdadeiro 20 100 0 0

Domínio: CinesiofobiaAfirmação Resposta correta FA Verdadeiro FR % FA Falso FR %

1 Uma pessoa com dor pode fazer exercícios de forma gradual. Verdadeiro 20 100 0 02 A dor avisa quando parar o exercício. Falso 20 100 0 03 Embora tenha dor, uma pessoa estaria melhor se estivesse ativa. Verdadeiro 20 100 0 04 Estar com dor significa que não se deve fazer exercícios. Falso 0 0 20 1005 A dor sempre significa que o corpo está machucado. Falso 0 0 20 1006 Embora esteja com dor, é possível fazer exercícios. Verdadeiro 20 100 0 07 Quando a dor aumenta, não significa que a lesão aumentou. Verdadeiro 20 100 0 08 Nem sempre ter dor significa que existe uma lesão. Verdadeiro 20 100 0 09 Mesmo que o exercício aumente a dor, não significa que é perigoso. Verdadeiro 20 100 0 0

Domínio: ConhecimentoAfirmação Resposta correta FA Verdadeiro FR % FA Falso FR %

1 A prática de exercícios faz com que o corpo libere substâncias que di-minuem a dor.

Verdadeiro 20 100 0 0

2 Os exames servem para mostrar a quantidade de dor que sentimos. Falso 0 0 20 1003 O cérebro é capaz de produzir substâncias que diminuem a dor. Verdadeiro 1 5 19 954 Práticas de relaxamento podem ajudar a regular o sistema de alarme. Verdadeiro 20 100 0 05 Quando sentimos dor por muito tempo nossos sensores podem ficar

mais sensíveis.Verdadeiro 20 100 0 0

6 O estresse, a falta de sono, a ansiedade, não influenciam a dor. Falso 0 0 20 1007 A forma que pensamos e o que sentimos não tem influência na dor. Falso 0 0 20 1008 O cérebro não tem nenhuma participação na dor. Falso 1 5 19 959 A dor é o sistema de alarme mais poderoso do nosso corpo. Verdadeiro 20 100 0 0

Continua...

134

do-Nascimento RM, Maia JB, de-Medeiros SA, Silva HJ, Lins CA e de-Souza MC


DISCUSSÃO

As pacientes apresentaram um alto nível de desconhecimento nos domínios aceitação, cinesiofobia, conhecimento e ansiedade, o que comprova a importância da educação em dor em pacientes com do-res crônicas.Com relação à primeira pergunta “o que a dor causa em você?” na dimensão social, foi possível observar que há interferência da dor nas atividades do cotidiano e laborativas, em consequência das atitudes e comportamentos diários possuírem ligação direta com a capacidade do indivíduo em melhorar seus níveis de atividade e desempenho14.Os reflexos da dor na dimensão pessoal, sobretudo de origem emocio-nal, como tristeza, desmotivação, infelicidade e estresse, dificultando o equilíbrio emocional frente à sintomatologia se destacam, refletindo diretamente na perspectiva de melhora do quadro sintomático1-3,10,11,13 e limitando o processo de autocuidado e reações de enfrentamento. Por essa razão, a educação em neurofisiologia da dor é considerada uma estratégia que visa reconceitualizar a dor e alterar suas cognições inapropriadas com os pacientes15, sendo capazes de compreender e lembrar em longo prazo o conteúdo utilizado na educação em dor2.

Tabela 3. Quantidade de acertos e erros das pacientes referentes aos seis domínios do jogo DolorÔmetro – continuação

Domínio: AnsiedadeAfirmação Resposta correta FA Verdadeiro FR % FA Falso FR %

1 Uma pessoa com dor já não pode gostar das coisas como antes. Falso 15 75 5 252 Uma pessoa que se sente triste o tempo todo pode aumentar a sua dor. Verdadeiro 20 100 0 03 Tentar melhorar o humor pode ajudar a diminuir a dor. Verdadeiro 19 95 1 54 Uma pessoa com dor deve procurar fazer as coisas que ainda gosta. Verdadeiro 20 100 0 05 A dor deve ser sempre a maior preocupação da vida da pessoa com dor

crônica.Falso 0 0 20 100

6 O que acontece com uma pessoa que sente dor é uma punição. Falso 0 0 20 1007 Uma pessoa com dor deve tentar ficar ativa mesmo quando estiver de-

sanimada.Verdadeiro 20 100 0 0

8 Uma pessoa com dor deve se sentir desapontada com ela mesma. Falso 0 0 20 1009 Nem tudo que acontece na vida de uma pessoa com dor é ruim. Verdadeiro 20 100 0 0

Domínio: CatastrofismoAfirmação Resposta correta FA Verdadeiro FR % FA Falso FR %

1 Uma pessoa com dor deve evitar ficar pensando o tempo todo na dor. Verdadeiro 20 100 0 02 Uma pessoa com dor crônica sabe que a dor sempre vai piorar. Falso 10 50 10 503 A dor faz com que a pessoa não possa seguir adiante. Falso 0 0 20 1004 É normal que em alguns dias a dor possa estar mais forte e em outros

mais fraca.Verdadeiro 20 100 0 0

5 Nem sempre ter dor todos os dias significa que a dor é grave. Verdadeiro 20 100 0 06 A dor crônica sempre é terrível e nunca vai melhorar. Falso 5 25 15 757 Não há nada para fazer para diminuir a dor. Falso 0 0 20 1008 Uma pessoa com dor crônica deve ficar pensando o tempo todo na dor. Falso 0 0 20 1009 É possível aprender a lidar com a dor. Verdadeiro 20 100 0 0

FA = frequência absoluta; FR = frequência relativa.

Tabela 4. O que você aprendeu com esse momento?

“Aprendi muito nesse encontro, foi muito proveitoso a troca de expe-riência, fiquei mais consciente de como lidar com a dor no dia a dia”.

“É importante participar de palestras como essa, a gente aprende muito sobre muitas coisas”.

“Aprendi que quero melhorar dessa dor, pois penso que vou ficar de cadeira de rodas, mas Deus é mais”.

“Este momento é importante para melhorar o conhecimento sobre a nossa doença e como ajudar a conviver com ela, atitudes positi-vas e exercício físico são fundamentais nesse processo de recupe-ração e aceitação da doença”.

“Continuo a viver sem aceitar essa doença”.

“Aprendi que é importante viver com a doença e aprendi muitas coisas diferentes”.

“Foi boa, porque a gente aprende mais”.

“A troca de experiência foi muito boa, a gente aprendeu que é pre-ciso viver melhor com a dor (...). Toda dor é triste”.

“É importante, porque a troca de experiência ajuda a conhecer mais sobre a dor e que os exercícios ajudam cada vez mais a dor. Foi ótimo”.

“Eu gostei da palestra, porque consigo conviver com a dor. É inte-ressante ouvir o próximo e tentar viver melhor”.

“Gostei do jogo. Compreendi melhor a dor”.

“Aprendi a conviver com a dor e hoje me sinto melhor”.

“Foi muito importante para mim”.

“Para mim foi ótimo, contou mais dos problemas que eu sentia, entendi mais a dor. Entendi mais como conviver com a dor porque tem dia que fico muito deprimida”.

“Importante para sabermos lidar com a dor sem deixar que a mes-ma paralise nossa vida”.

“Descobri coisas que não sabia”.

“Foi bom, tenho que viver com a dor”.

Continua...

Tabela 4. O que você aprendeu com esse momento? – continuação

“Aprendi que eu quero melhorar mais ainda e que a autoestima é o pri-meiro passo para tudo e o controle também. Outra coisa, eu sou muito criticada por ser a pessoa que sou. Incomoda. Apesar de todas essas doenças e problemas eu consigo levar uma vida quase perfeita, quase normal e isso incomoda, mas eu não ligo. Às vezes, eu estouro e não consigo me controlar. Minha médica disse que eu tenho que aprender a não estourar com tudo, mas às vezes eu não consigo, mas eu não desisto fácil e Deus vai me ajudar. Tenho a certeza de que Deus é mais”.

Respostas das pacientes em relação a pergunta 2.

135

Educação em dor de mulheres portadoras de fibromialgia com o jogo DolorÔmetro


ferido no momento de expressar respostas pessoais acerca das per-guntas realizadas.

CONCLUSÃO

Realizar educação em dor contribuiu para que as participantes ex-pressassem seus fundamentos prévios e atribuídos após o momento de educação, e educar pacientes sobre sua condição de saúde, em especial sobre a compreensão da dor, é um componente vantajoso no processo de tratamento embora existam dúvidas referentes aos domínios aceitação, cinesiofobia, conhecimento e ansiedade das mulheres com fibromialgia.

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Quanto à segunda pergunta “o que você aprendeu com esse mo-mento?” sobre a dimensão pessoal, os termos mais enfatizados foram aprendizado, consciência, conhecimento adquirido e compreensão relacionados à dor. A compreensão e o conhecimento sobre a dor é um dos pontos essenciais no tratamento, a fim de melhorar a ma-neira como irão lidar com a sintomatologia da FM. Na dimensão social foi descrita a importância da participação em palestras com abordagens sobre a educação em neurofisiologia da dor, enfatizando a importância da troca de conhecimentos com os mediadores da discussão e entre as participantes.Em concordância com os termos relatados, um estudo que realizou uma sessão de educação em dor concluiu que os pacientes apresenta-ram melhora na compreensão da dor e menos intenção de catastrofi-zar, quando comparados ao grupo controle16. Assim, a revisão17 que objetivou determinar o nível de evidência das intervenções educati-vas sobre os resultados psicossociais mostrou que os estudos utilizan-do a educação neurofisiológica da dor como forma de intervenção, proporcionou melhora significativa nas concepções de catastrofiza-ção e conhecimento sobre a dor.Com relação aos resultados quantitativos foi possível analisar o co-nhecimento das participantes sobre a neurofisiologia da dor a partir das respostas dadas aos domínios do jogo. No domínio “ansiedade” foram 15 respostas erradas em uma afirmação e no “cinesiofobia” 20 respostas erradas em apenas uma afirmação, tendo sido necessário explicar as duas afirmações para o grupo. Os dados deste estudo se assemelham à outro18 que após a educação em neurofisiologia da dor, apresentou diminuição nos relatos de ansiedade, estresse e ca-tastrofização da dor que também estão intimamente relacionados ao aspecto cinesiofobia em dores crônicas18.Sobre o domínio “conhecimento”, 19 mulheres erraram a afirmação 3 que discorria sobre o cérebro ser capaz de produzir substâncias que diminuíssem a dor. Com isso, foi possível observar a importância da realização da educação em dor e os seus benefícios, pois os pacientes foram capazes de compreender os aspectos neurofisiológicos2, assim como abordou uma revisão sobre a utilização da educação em dor como ferramenta eficiente para o paciente adquirir conhecimento sobre o tema19.Por fim, no domínio “aceitação” foram verificados 16 erros, havendo relação com a percepção que cada paciente tem sobre a sua dor e a realização de ajustes necessários para o dia a dia20. Somado a isso, nas respostas referentes à segunda pergunta, as participantes se sentiram mais conscientes sobre sua dor e a importância do conhecimento ad-quirido durante a aplicação do jogo para a aceitação da sua condição.Com relação à interação das pacientes com a intervenção, foi possível observar boa adesão, possibilitando um momento de descontração e construção do saber, acerca das suas dores e as implicações na FM, para que possam participar de modo ativo no tratamento e a cons-cientização sobre os aspectos da dor, como abordados nos domínios do jogo. Na mesma linha, outros estudos apoiam a conclusão que as intervenções combinadas com a educação em dor possuem de moderado a grande efeito na construção do seu conhecimento19,20.O presente estudo apresentou algumas limitações, como a pequena amostra e a realização da intervenção em espaço coletivo, uma vez que a conversa compartilhada entre as participantes pode ter inter-

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor na região cervical é uma das maiores causas de afastamento laboral e uma das profis-sões mais suscetível ao risco é a dos cirurgiões-dentistas. As dores geralmente começam durante o período de formação acadêmi-ca e aos fatores ergonômicos e posturais associam-se também os emocionais. As pastilhas de óxido de silício Stiper® apresentam-se como terapêutica indolor, não invasiva e de rápida aplicação ofe-recendo estímulo prolongado. O objetivo deste estudo foi verifi-car os possíveis efeitos do uso do Stiper® em casos de cervicalgia inespecífica em acadêmicos em fases de práticas clínicas de um curso de Odontologia no Sul do Brasil.MÉTODOS: Ensaio clínico piloto de natureza quantitativa, do tipo antes e depois, quase experimental. A amostra foi constituí-da por nove acadêmicos do curso de Odontologia, os quais rece-beram a aplicação de Stiper® nos pontos de acupuntura Jianjing, Tianliao, Jianyu e Dazhui, durante três semanas consecutivas, com intervalo de sete dias entre as sessões. A coleta de dados foi realizada com a aplicação de questionário sociodemográfico, escala analógica visual de dor antes e depois das intervenções e preenchimento de formulário. Análise estatística pelo teste de normalidade de Shapiro Wilk e teste t de Student.RESULTADOS: A aplicação do Stiper® propiciou redução signi-ficativa (p<0,05) da dor na região cervical.CONCLUSÃO: O uso do Stiper® foi eficaz na redução da cervi-calgia referida pelos acadêmicos de Odontologia. Descritores: Cervicalgia, Estudantes de Odontologia, Riscos ocupacionais, Saúde do trabalhador.

Efeitos do Stiper® no tratamento de cervicalgia em acadêmicos de odontologia: ensaio pilotoEffects of using Stiper® for cervical pain treatment in dentistry students: pilot trial

Mara Cristina Ferreira Moreira Brum1, Livia Crespo Drago2, Aline Daiane Schlindwein3, Graciela Mendonça da Silva de Medeiros2

Mara Cristina Ferreira Moreira Brum – https://orcid.org/0000-0002-1328-5709;Livia Crespo Drago – https://orcid.org/0000-0002-6136-0523;Aline Daiane Schlindwein – https://orcid.org/0000-0003-0996-6242;Graciela Mendonça da Silva e Medeiros – https://orcid.org/0000-0001-5438-057X.

1. Universidade do Sul de Santa Catarina, Naturologia, Palhoça, SC, Brasil. 2. Universidade do Sul de Santa Catarina, Ciências da Saúde e Bem Estar Social, Palhoça, SC, Brasil. 3. Universidade do Sul de Santa Catarina, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Palhoça, SC, Brasil.


Endereço para correspondência:Avenida Santa Catarina, 1130/302 – Bairro Canto88070-740, Florianópolis, SC, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain in the cervical re-gion is a major cause of absenteeism, and one of the professions most susceptible to this risk is dental surgeons. The pain usually begins during the period of academic training, and ergonomic and postural factors add up to the emotional ones. The Stiper® si-licon oxide tablets are painless, non-invasive and quickly applied, offering prolonged stimulation. This study aimed to verify the possible effects of using Stiper® in cases of nonspecific neck pain in students in their dental clinical practices training in a Dentis-try course in Southern Brazil.METHODS: A pilot clinical trial of a quantitative nature, in a before-and-after setting, almost experimental. The sample con-sisted of nine dentistry students to whom Stiper® was applied at the acupuncture points Jianjing, Tianliao, Jianyu, and Dazhui, for three consecutive weeks, with a 7-day interval between ses-sions. The data was collected through a sociodemographic ques-tionnaire, the visual analog scale of pain, before and after the in-terventions, and the completion of a form. The statistical analysis used the Shapiro Wilk normality test and the Student’s t-test.RESULTS: The Stiper® application provided a significant pain reduction (p<0.05) in the cervical region.CONCLUSION: The use of Stiper® was effective in reducing the neck pain reported by dentistry students.Keywords: Dentistry students, Neck pain, Occupational health, Occupational risks.

INTRODUÇÃO

O problema de saúde que provocou maior número de afastamentos no trabalho em 2017 foi a dorsalgia, dentro da qual, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID10), encontra-se a cer-vicalgia, que tem como característica a dor ou desconforto na região do pescoço, podendo irradiar-se para os membros superiores, tendo etiologia variada1,2. Embora, em sua maioria, os casos de cervicalgia não apresentem ma-lignidade, provocam forte impacto na vida dos indivíduos e da so-ciedade, com maior risco em algumas categorias profissionais, den-tre elas a dos cirurgiões-dentistas (CD) que chegam a desenvolver incapacidade temporária ou até permanente que pode determinar seu afastamento da atividade laboral3. O problema pode surgir ainda durante a formação acadêmica4, pois, apesar do avanço tecnológico dos equipamentos e estruturas ambientais, há constantes provoca-ções posturais e movimentos repetitivos que requerem alta precisão e sincronicidade, sendo alto o número de acadêmicos que acabam

DOI 10.5935/2595-0118.20200023

ARTIGO ORIGINAL

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Efeitos do Stiper® no tratamento de cervicalgia em acadêmicos de odontologia: ensaio piloto


por descuidar da postura quando iniciam os atendimentos clínicos e, consequentemente, não adquirindo o hábito ergonômico correto durante a formação, não o farão quando da prática profissional5. Além disso, a vulnerabilidade ao estresse, quadros de ansiedade e depressão, uso de fármacos, álcool e substâncias psicoativas podem deflagrar tensão, contrações e dores musculares, como também dar início precoce à síndrome de Burnout6 (SB).Para tratamento da cervicalgia, além dos tratamentos convencionais, vários recursos terapêuticos integrativos e complementares podem ser utilizados, dentre eles a acupuntura. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) está inserida no Sistema Único de Saúde (SUS) desde 2006, através da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC)7, sendo a acupuntura a prática mais co-nhecida de forma isolada ou com adjuvantes, tais como moxabus-tão, ventosaterapia e eletroacupuntura8. Entretanto, muitas pessoas têm aversão aos agulhamentos, deixando assim de obter os benefí-cios que a prática oferece. Para esses casos, as pastilhas de óxido de silício/Stiper® são uma alternativa. Além de serem indolores e não invasivas, elas podem ser mantidas aderidas à pele por até cinco dias promovendo os efeitos a que se propõem: melhora do metabolis-mo basal; aceleração das reações enzimáticas; reforço na imunidade; eliminação de radicais livres; relaxamento das musculaturas lisa e estriada; aumento da produção de oxigênio e ativação da circulação sanguínea e linfática. Elas também potencializam qualquer outra te-rapia que possa ter sido usada antes da sua colocação e promovem a modulação energética9. Assim, por se tratar de terapia rápida, in-dolor, não farmacológica e não invasiva são necessários mais estudos sobre sua eficácia no alívio da cervicalgia.A pesquisa teve como objetivo verificar os efeitos do Stiper® em cer-vicalgia inespecífica de acadêmicos de um curso de Odontologia.

MÉTODOS

Trata-se de um ensaio clínico piloto de natureza quantitativa, do tipo antes e depois, quase experimental, que incluiu acadêmicos do curso de Odontologia em Unidades de Aprendizagem de prática clínica do 5º ao 10º semestre. A divulgação foi feita por contato direto com os acadêmicos, colocação de cartazes na universidade e folder explicati-vo sobre as pastilhas Stiper®. A amostra foi do tipo não probabilística por conveniência. O cálculo amostral foi realizado no programa Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health (OpenEpi) 3.03a da Emory University, Escola Rollins de Saúde Pública, Atlanta, EUA com base nos dados obtidos em estudo9 que comparou os tratamentos para lombalgia com acupuntura e pastilhas de óxido de silício e observou média de dor de 6,93±2,40 antes do tratamento com as pastilhas de óxido de silício e de 2,93±2,96 ao término do tratamento. Conside-rando o intervalo de confiança de 95%, poder de 80%, seriam neces-sários 8 estudantes. Acrescido de 20% de perdas e recusas, o total da amostra seria de 10 participantes. O diagrama de fluxo de participan-tes e os procedimentos durante cada estágio da pesquisa encontra-se descrito na figura 1. As aplicações ocorreram em uma sala reservada na Clínica Escola Odontológica. Os critérios de inclusão foram: ser acadêmico matriculado no curso de Odontologia da Unisul, cursando da 5ª à 10ª fase, apresentar queixa de cervicalgia; ter idade igual ou superior a 19 anos. Os cri-térios de exclusão foram a presença de lesão por trauma ou hérnia

discal na região cervical; histórico de alergia ou intolerância à fita adesiva; apresentar lesão na pele da região cervical/escapular; fazer uso continuado ou frequente de fármacos analgésicos ou miorrela-xantes e/ou estar em tratamento fisioterápico.A aplicação do Stiper® foi feita nos pontos de acupuntura IG15 (Jianyu), TA15 (Tianliao), VB21 (Jianjing) bilateralmente, e VG14 (Dazhui). Para sua aplicação foi utilizado algodão e álcool a 70% para a remoção de cremes e oleosidade da pele e garantir melhor fixação das pastilhas de óxido de silício Stiper®, que foram fixadas com es-paradrapo hipoalergênico. Todos os participantes foram orientados a manter as pastilhas por cinco dias, secando bem o local após o banho ou atividades aquáticas, e foram alertados para remover as pastilhas em caso de incômodo ou irritação. As pastilhas de óxido de silício/Stiper® permaneceram fixadas ao corpo dos participantes por cinco dias, mas houve algumas exceções em que foram removidas antes.O estudo foi feito em 4 sessões com intervalo de 1 semana entre elas. A avaliação da dor foi feita pela escala analógica visual (EAV) antes e depois das aplicações. A primeira sessão teve duração de 30 minutos, sendo preenchido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o questionário sociodemográfico e o questionário sobre postura e ergonomia. A seguir, a intensidade da dor foi avaliada pela EAV, feita a aplicação do Stiper®, e após 10 minutos foi feita nova avaliação da intensidade da dor. Na segunda e na terceira sessões foi

Figura 1. Diagrama de fluxo de participantes e dos procedimentos durante cada estágio da pesquisaTCLE = Termo de consentimento Livre e Esclarecido; EAV = escala analógica visual.

Participantes elegíveis (n=12)

Grupo tratamento (n=12)

3a SessãoAvaliação pela EAVAplicação do Stiper®

Avaliação pela EAVFormulário de acompanhamento

1a SessãoTCLEQuestionário sociodemográficoQuestionário postura e ergonomiaAvaliação pela EAVAplicação do Stiper®


4a SessãoAvaliação pela EAVFormulário de acompanhamento

2a SessãoAvaliação pela EAVAplicação do Stiper®


Análise dos resultados (n=9)

4 participantes excluídos1 não compareceu 1 teve reação alérgica2 desistiram

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Brum MC, Drago LC, Schlindwein AD e Medeiros GMBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):136-41

feita a avaliação da intensidade da dor, e foi preenchido o formulário de acompanhamento da aplicação, e após 10 minutos foi feita nova avaliação da intensidade da dor. Na última sessão foi feita a avaliação da intensidade da dor e feito o preenchimento do formulário de acompanhamento da aplicação. Nas 3 últimas sessões, a duração foi de 15 minutos, com intervalo de 7 dias entre as sessões. O questionário de postura tinha 5 categorias, a saber: discordo ple-namente, discordo, nunca pensei sobre isso, concordo, concordo plenamente, tendo sido agrupados posteriormente em 3 categorias: discordo, nunca pensei sobre isso e concordo.Este estudo cumpriu a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde10 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Univer-sidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) sob o número CAAE 04847118.4.0000.5369. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos RBR-89489x.

Análise estatísticaO banco de dados foi elaborado em planilha Microsoft Excel e pos-teriormente exportado para o software IBM SPSS Statistics 18.0. Os resultados foram sumarizados como frequências absolutas (n) e relativas (%) para variáveis nominais, média e desvio padrão e valor mínimo e máximo para variáveis numéricas. Para testar a normalida-de da amostra foi utilizado o teste de Shapiro Wilk. Como os dados mostraram-se paramétricos, para comparar a EAV antes e após as aplicações, foi utilizado o teste t de Student. Foi adotado um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

O estudo teve a participação efetiva de 9 acadêmicos sendo 88,9% do sexo feminino, todos solteiros, sem filhos e não fumantes, com média de idade de 21,22±1,56 anos variando entre 19 e 24 anos. A maioria não desempenhava atividade laborativa, e o uso moderado de bebida alcoólica foi relatado por 88,9%, principalmente nos fins de semana.Em relação à vida acadêmica, 77,8% encontrava-se na 5ª fase quando começam as atividades de atendimento na clínica escola. Nas demais fases, a participação foi de um acadêmico da 7ª e um da 10ª fase. A dedicação de mais de duas horas do dia aos estágios de dentística, cirurgia, endodontia, periodontia e estética foi reportada por 44,4% dos participantes. O tempo médio dedicado para estudar fora de sala de aula foi de uma a duas horas ininterruptas para 44,4%, com 55,6% realizando atendimentos clínicos duas vezes por semana.Todos eram destros e 88,9% habitualmente carregavam bolsas e ob-jetos no lado direito do corpo, incluindo 55,6% que usavam bolsa a tiracolo, 66,7% usava o telefone celular ao longo do dia por mais uma hora ininterrupta e 22,2% lateralizava ou anteriorizava o pesco-ço ao usar o celular. Apenas um dormia de 3 a 5h por noite, quatro dormiam de 5 a 7h e os demais dormiam de 7 a 9h por noite. Houve predominância de sono regular (55,6%) e um participante (11,1%) relatou uso de fármaco para tratamento de outra doença não relacio-nada à dor cervical.Nenhuma atividade física era praticada por 55,6% dos participantes e 77,8% tinha momentos de lazer. Em relação aos estados de humor, alegria, ansiedade, depressão, preocupação, e irritabilidade, 66,7% referiram apresentar dois ou mais estados associados, e no momento

da avaliação, 44,4% disseram que sentiam dois ou mais dos seguin-tes estados: animado, cansado, desmotivado, desanimado, disposto ou com pensamentos excessivos (Tabela 1).A incidência de dor no pescoço, ombros e acima das escápulas foi referida por 55,6% dos participantes, 11,1% referiram dor somen-te no pescoço, sendo que 77,8% relataram dor diária. A maioria (55,6%) referiu início da dor há um ano e todos afirmaram que ela piorava ao longo do dia e com a realização de atividades. Apenas 33,3% referiram que a dor interfere na flexão do pescoço, porém 66,7% precisaram usar algum tipo de relaxante muscular. Dentre as práticas integrativas e complementares conhecidas e utilizadas por 55,5% dos participantes da pesquisa estão a terapia floral, auriculo-terapia, massagem com pedras quentes, ventosaterapia, fitoterapia, meditação, acupuntura e reiki (Tabela 2).Os dados sobre ergonomia e postura estão na tabela 3. Todos os participantes afirmaram ter elevado nível de autoexigência. Destes, 66,7% afirmaram que a cervicalgia surgiu depois de iniciarem o cur-so de Odontologia, sendo que 88,9% sentia que o material usado nas aulas era muito pesado. Embora 55,6% tenha declarado estar atento aos sintomas, e 88,9% tenha considerado importante cuidar da dor assim que ela se manifestasse, a totalidade reconheceu que adotava postura errada ao utilizar aparelhos eletrônicos e 77,8% re-conheceu que não mantinha postura correta quando se sentava ou caminhava. Apesar de 55,5% ter considerado boas as condições er-gonômicas ofertadas pela clínica escola, 77,8% reconheceram que a postura que adotavam para a execução das práticas não era adequada e 66,7% admitiram agir assim porque facilitava a atividade.O formulário aplicado nas últimas três semanas evidenciou que a maioria (77,8%) manteve os Stiper® pelo período de 5 dias e a me-lhora da dor na coluna cervical foi referida por 66,7% dos partici-pantes. Os que removeram os Stiper® antes do tempo indicado o fize-ram por questão estética, prurido e irritação da pele, e um removeu pela dor em região subescapular.

Tabela 1. Caracterização sociodemográfica e hábitos de vida

Variáveis n %

Fases do curso 5ª 7ª 10ª

711

77,811,111,1

Atendimentos por dia na clínica escola Um Três Não respondeu

612

66,711,122,2

Frequência de atendimentos na semana Duas vezes Três vezes Quatro vezes Não respondeu

5112

55,611,111,122,2

Uso do celular Constante ao longo do dia por mais de 1 hora ininterrupta Lateraliza ou anterioriza o pescoço ao usar o aparelho Têm os dois comportamentos associados

612

66,711,122,2

Horas de sono por noite 3 a 5 5 a 7 7 a 9

144

11,144,444,4

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2019.

139



Ao término do estudo, dois mantiveram o nível de dor apontado no primeiro dia e um referiu aumento da dor, ao passo que os de-mais apresentaram redução no nível de dor, inclusive dois referiram ausência de dor. Houve redução significativa da intensidade da dor (p<0,05) quando se comparou a intensidade da dor antes e ao tér-mino do tratamento (Figura 2).

Tabela 2. Caracterização da dor e recursos terapêuticos utilizados

n %

Localização da dor Pescoço Pescoço e ombros bilaterais Ombros e acima de escápulas Pescoço, ombros e acima de escápulas Pescoço e ombros lados alternados

11151

11,111,111,155,611,1

Frequência da dor Esporadicamente Diariamente

27

22,277,8

A dor começou Há 1 ano Não recorda

54

55,644,4

A dor interfere Na flexão do pescoço Não interfere

36

33,366,7

Já usou PIC para alívio da dor Sim Não

54

55,644,4

Quais PIC Nenhuma Auriculoterapia Duas ou mais PIC

414

44,411,144,4

Já precisou usar relaxante muscular Sim Não

63

66,733,3

PIC = Práticas Integrativas e Complementares.Fonte: Elaborada pelas autoras, 2019

Tabela 3. Escala Likert para ergonomia e postura

Discordam Nunca pensaramsobre isso

Concordam

n (%) n (%) n (%)

As condições ergonômicas da clínica são adequadas 4 (44,4) - 5 (55,5)

Minha postura nas atividades clínicas é adequada 7 (77,8) - 2 (22,2)

Alongamentos são importantes antes/depois das atividades - 3 (33,3) 6 (66,7)

É importante dar atenção à dor logo que ela aparece - 1 (11,1) 8 (88,9)

Mantenho a postura errada porque facilita a atividade 3 (33,3) - 6 (66,7)

Estou sempre atento aos sinais de alerta no meu corpo 2 (22,2) 22,2 5 (55,6)

A minha postura é correta quando sento e caminho 7 (77,8) - 2 (22,2)

A minha postura é correta no uso de celular, notebook etc. 9 (100,0) - -

Os materiais que carrego são pesados demais 1 (11,1) - 8 (88,9)

Meu nível de autoexigência pessoal/acadêmico é alto - - 9 (100,0)

A dor na região cervical começou após iniciar faculdade 3 (33,3) - 6 (66,7)

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2019.

Figura 2. Média da intensidade da dor antes e após as aplicações do Stiper® * p= 0,0175.Fonte: Elaborada pelas autoras, 2019.

DISCUSSÃO

A presença de dor em regiões do pescoço, ombros e acima das es-cápulas, onde passam os meridianos selecionados para as aplicações do Stiper®, é compatível com alguns estudos11-13 que apontam esses mesmos segmentos anatômicos como suscetíveis à dor musculoes-quelética em CD ainda no período de graduação. Do mesmo modo, apontam a prevalência dos sintomas em mulheres, com faixa etária na mesma média, identificando a presença de dor na coluna cervical e ombros nos últimos 12 meses.O conhecimento dos acadêmicos acerca da ergonomia, e a cons-ciência de que adotam posturas erradas durante as práticas, não é suficiente para a prevenção das dores, demonstrando que, além

Depois

Esc

ala

Ana

lógi

ca V

isua

l

Antes

*

8

6

4

2

0

140

Brum MC, Drago LC, Schlindwein AD e Medeiros GMBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):136-41

disso, há necessidade de pausas ou micropausas regulares entre os atendimentos, bem como a prática de alongamento e atividade física para reforço muscular14. Uma pesquisa que incluiu 155 acadêmicos que foram fotografados durante a realização das atividades clínicas, mostrou alto índice de dor no pescoço, ombros e parte superior das costas e 77,8% de posturas inadequadas. 89,4% dos acadêmicos res-ponderam que precisavam ser mais bem instruídos acerca de postura que respeite os princípios da ergonomia12. Outra pesquisa na qual 6 acadêmicos do último período do curso foram filmados durante a execução das práticas identificou posturas inadequadas de flexão, inclinação e rotação da cabeça e tronco, passíveis de desencadear de-sordens musculoesqueléticas na coluna cervical15. A maneira como os materiais exigidos para a prática acadêmica são carregados e o seu peso podem sobrecarregar as estruturas muscu-loesqueléticas, por isso a importância da existência de armários onde os acadêmicos possam guardar seus materiais, o que foi observado na clínica escola onde a pesquisa foi realizada, pois essa alternativa pode reduzir a incidência da dor16. Além das questões intrínsecas às práti-cas clínicas, a influência do uso excessivo de dispositivos eletrônicos em geral, seja como forma de lazer ou de pesquisa, acarreta dores cervicais e em membros superiores em virtude dos movimentos re-petitivos e postura incorreta16,17.A presente pesquisa evidenciou a existência de alterações de humor com ansiedade, preocupação, irritabilidade, pensamentos excessivos e um elevado grau de autoexigência, tanto em nível pessoal como acadêmico. A incidência de ansiedade nos acadêmicos da área da saúde é alta18, e a causa não se restringe exclusivamente às exigências dos cursos e pode ter origem em problemas familiares ou sociais. Os estudantes de Odontologia são submetidos a muitas condições de estresse que podem deflagrar a SB precoce, que se manifesta quando iniciam as práticas clínicas6. Embora a SB tenha como característica o esgotamento psicológico e exaustão, que no caso dos estudantes pode levar à desistência do curso19, somam-se sintomas físicos tais como as dores osteomusculares. Enfim, os acadêmicos de Odon-tologia possuem limitações nas habilidades cognitivas, motoras e sociais que precisam desenvolver para uma prática clínica segura e a acumulação de condições psicológicas desfavoráveis é um fator pre-disponente ao surgimento de dores osteomusculares, dentre elas a cervicalgia13,16.A abordagem da Naturologia parte de um olhar multidimensional considerando todos os aspectos da vida da pessoa, ou seja, amplia esse olhar para além do que se apresenta objetivamente e para as práticas integrativas e complementares que se fundamentam em medicinas tradicionais20. Dentre elas a MTC, segundo a qual8,21,22 fatores como o excesso de trabalho físico e mental, o sedentarismo, a má alimentação, o sono inadequado e o estresse emocional afetam diretamente o Qi (energia) e o Xue (sangue), os quais, impedidos de fluir livremente e estagnados na musculatura, causam a dor. Haven-do um estímulo que desative os pontos-gatilho, ocorre a liberação desse fluxo, podendo-se evitar que a dor se cronifique21. Esse estímu-lo deve ser feito em acupontos, mais comumente pela acupuntura, mas além dela, podem ser utilizados outros recursos que promovem a mobilização do Qi e do Xue e liberam os meridianos, proporcio-nando o alívio da dor22.Estudos com o Stiper® são incipientes, mas demonstram bons re-sultados. Uma pesquisa de auriculoterapia com pastilhas de óxido

de silício para tratamento de cervicalgia tensional aplicado durante 4 semanas em 18 voluntários de ambos os sexos, com idade média de 27,3 anos, que avaliou a intensidade da dor antes de cada aplica-ção, mostrou que 85% dos participantes tiveram redução da dor em média de 28,3%23. Uma pesquisa que incluiu 43 pessoas com dor lombar, com idade média de 38,6 anos, nas quais o Stiper® foi aplica-do durante 6 semanas em pontos de reflexologia podal, evidenciou 55% de melhora da incapacidade causada pela dor lombar24. Um ensaio clínico que incluiu 30 voluntários com idade média de 44,6 anos divididos em dois grupos, comparou agulhas de acupuntura e Stiper® para o tratamento de lombalgia crônica mecânica durante 8 sessões, evidenciou melhora significativa semelhante em ambos os grupos10. Existem vários estudos que abordam os distúrbios osteomusculares desde o período de formação acadêmica dos CD, portanto a apli-cação do Stiper® é uma alternativa não farmacológica e não invasiva para amenizar esse problema que pode prejudicar a qualidade de vida e mesmo encurtar a carreira do CD. Importante destacar que neste estudo, o Stiper® foi usado isoladamente, sem outra prática te-rapêutica associada, e como se trata de pesquisa inédita, não existem parâmetros para comparação de resultados. Embora o alívio da cer-vicalgia inespecífica tenha sido significativo e o número de sujeitos incluídos tenha sido pequeno, atingiu-se o estipulado pelo cálculo amostral. Esse é um fator limitante, motivo pelo qual devem ser realizados novos estudos com maior número de participantes.

CONCLUSÃO

O uso das pastilhas de óxido de silício/Stiper®, nos pontos de acu-puntura Jianjing, Tianliao, Jianyu e Dazhui, durante três semanas consecutivas, com intervalo de sete dias entre as sessões, foi eficaz na redução da cervicalgia referida pelos acadêmicos de Odontologia.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A auriculoterapia é uma prática integrativa utilizada para o alívio de sintomas físicos e emocionais, principalmente em relação à dor. Possui baixo custo e fácil aplicabilidade, o que torna um recurso terapêutico viável e elegível. O objetivo deste estudo foi identificar as contribuições da auriculoterapia para a promoção da qualidade de vida de pro-fissionais do sistema penitenciário.MÉTODOS: Estudo experimental, com coleta de dados entre julho e dezembro de 2018 na cadeia pública feminina de um município mato-grossense, Brasil. Foram elencados os sintomas lombalgia, ansiedade e estresse para a intervenção com auriculo-terapia, sendo avaliados a cada sessão por meio de instrumentos psicométricos. A análise dos dados foi realizada através do pro-grama STATA versão 12.0.RESULTADOS: Houve prevalência de mulheres com idade en-tre 30 e 44 anos, cor parda, com ensino superior completo e residindo com cônjuge. Verificou-se redução mais acentuada da intensidade dos sintomas no grupo intervenção, especialmente em relação ao estresse e lombalgia, o que aponta a efetividade da auriculoterapia nesse grupo.CONCLUSÃO: A auriculoterapia mostrou-se promissora neste contexto ocupacional, podendo trazer benefícios diretos aos pro-

Uso da auriculoterapia no controle da lombalgia, ansiedade e estresse de profissionais do sistema penitenciárioUse of auriculotherapy to control low back pain, anxiety and stress of professionals of the correctional system

Bianca Carvalho da Graça1, Vagner Ferreira do Nascimento1, Raquiel Naiele Ramos Felipe1, Amanda Cristina de Souza Andrade2, Marina Atanaka2, Ana Cláudia Pereira Terças-Trettel1,2

Bianca Carvalho da Graça – http://orcid.org/0000-0002-1878-2237;Vagner Ferreira do Nascimento – http://orcid.org/0000-0002-3355-163X;Raquiel Naiele Ramos Felipe – https://orcid.org/0000-0001-9328-4003;Amanda Cristina de Souza Andrade – https://orcid.org/0000-0002-3366-4423;Marina Atanaka – http://orcid.org/0000-0003-3543-3837;Ana Cláudia Pereira Terças Trettel – http://orcid.org/0000-0001-8761-3325. 1. Universidade do Estado de Mato Grosso, Departamento de Enfermagem, Tangará da Serra, MT, Brasil. 2. Universidade Federal de Mato Grosso, Instituto de Saúde Coletiva, Cuiabá, MS, Brasil.

Apresentado em 09 de janeiro de 2020.Aceito para publicação em 11 de abril de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Recebe apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Mato Grosso (FAPEMAT), através do Edital PPSUS 003/2017, processo número 285300/2018.

Endereço de correspondência: Rua José Garcia Lacerda, 152N – Centro78300-000 Tangará da Serra, MT, Brasil.E-mail: [email protected]


fissionais, tanto em relação à disposição para o exercício laboral quanto para a promoção da qualidade de vida.Descritores: Auriculoterapia, Dor lombar, Prisões, Saúde do tra-balhador.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Auriculotherapy is an integrative practice used to relieve physical and emotional symp-toms, especially in relation to pain. It has a low cost and easy applicability, which makes it a viable and eligible therapeutic re-source. The present study aimed to identify the contributions of auriculotherapy to improve the quality of life of professionals of the correctional system.METHODS: Experimental study, with data collection between July and December 2018 in the female public prison of a city of Mato Grosso, Brazil. Low back pain, anxiety, and stress were the symptoms selected for the intervention with auriculotherapy evaluated at each auriculotherapy session by psychometric ins-truments. Data analysis was performed using STATA software version 12.0.RESULTS: Women aged between 30 and 44 years old, brown, with complete higher education and living with spouse prevai-led. There was a greater reduction in the intensity of symptoms in the intervention group, especially in relation to stress and low back pain, which indicates the effectiveness of auriculotherapy in this group.CONCLUSION: Auriculotherapy has shown promising in this occupational context and can bring direct benefits to professio-nals, both in relation to the willingness to work and to promote the quality of life.Keywords: Auriculotherapy, Low back pain, Occupation health, Prisons.

INTRODUÇÃO

No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a consolidação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) e portarias correspondentes compreendem inúmeras prá-ticas integrativas como, por exemplo, a auriculoterapia1,2, prática utilizada há mais de 4.000 anos3 para o alívio de sintomas como a dor, que pode ser utilizada para minimizar danos à saúde do traba-lhador e promover espaço menos deletério4.

DOI 10.5935/2595-0118.20200025

ARTIGO ORIGINAL

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Uso da auriculoterapia no controle da lombalgia, ansiedade e estresse de profissionais do sistema penitenciário


Em ambientes prisionais, as múltiplas pressões e conflitos gerados, seja em razão do estado permanente de vigília frente a qualquer for-ma de risco à integridade institucional, pessoal e dos internos, como pelas precárias condições estruturais contribuem para o adoecimen-to ocupacional progressivo5,6.A rotina desses profissionais se reflete em sinais e sintomas pato-lógicos que normalmente são silenciados por automedicação e/ou negligenciados, circunstâncias que podem intensificar os prejuízos para a saúde do trabalhador e interferir no bom desenvolvimento das atividades laborais7. Estudo recente realizado em uma cadeia pú-blica de Mato Grosso (BR) identificou que a maioria dos profissio-nais apresentaram algum tipo de dor, especialmente após o término do turno de trabalho ou depois de plantões extras, mas dificilmente procuraram assistência médica8. Os profissionais consideram que o equilíbrio entre corpo, mente e estado de espírito são relevantes para a garantia de saúde e que deve-riam ser trabalhados dentro da instituição8. A auriculoterapia tende a ser uma prática terapêutica viável nas prisões, ao favorecer o bem--estar do profissional e estimular na identificação das situações que causam dor, inquietações/incômodos e outros sofrimentos. O objetivo deste estudo foi identificar como a auriculoterapia pode promover a qualidade de vida de profissionais do sistema prisional.

MÉTODOS

Estudo experimental, com dois grupos: grupo controle (GC – não tratado) e grupo intervenção (GI – com aplicação da auriculotera-pia), desenvolvida na cadeia pública feminina de um município da região médio-norte de Mato Grosso. Foram incluídos 18 dos 22 profissionais que atuam na instituição, com tempo de trabalho su-perior a 12 meses, sendo excluídos quatro que estavam em férias, ou gestantes. Os participantes foram numerados de forma sequencial e realiza-do sorteio no portal www.randomizer.org, constituindo o GC e GI com nove participantes cada. Realizou-se entrevista de acordo com roteiro estruturado, para levantamento de dados sociodemográficos e histórico de sintomas. Os profissionais relataram os sintomas mais frequentes nos últimos 30 dias, sendo presente em todos a lombal-gia, a ansiedade e o estresse. Assim, esses três sintomas foram elenca-dos para a intervenção através da auriculoterapia. A coleta de dados foi realizada no período de julho a dezembro de 2018, em sala da instituição reservada para o atendimento, e a auriculoterapia foi rea-lizada por enfermeira com formação em auriculoterapia chinesa. Os indivíduos foram atendidos semanalmente por seis semanas, sendo que ao final de cada sessão o GI recebeu sessões de auriculoterapia com avaliação da presença e intensidade dos sintomas, enquanto no GC apenas avaliou-se os sintomas por entrevista individual. Para a análise da lombalgia, utilizou-se a escala numérica de dor (zero-100), onde zero significa ausência de dor e 100 a maior dor inimaginável9. O instrumento utilizado para mensurar o estado de estresse foi o Inventário de Sintomas de Estresse de Adultos de Lipp10. A ansiedade foi analisada de acordo com o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE)11,12. Posteriormente, os sintomas foram classificados de zero a 4, onde zero corresponde à ausência do sintoma e 4 a maior intensidade, visando avaliar a evolução. A intensidade de cada sintoma foi men-

surada em três momentos: no início das sessões (T0), após três (T1) e seis sessões (T2).Realizou-se a higienização do pavilhão auricular com álcool a 70% e o participante foi orientado quanto aos possíveis desconfortos. As sementes de Vaccaria foram fixadas com fita microporosa hipoaler-gênica e os participantes foram orientados a estimular os pontos três vezes ao dia. Os pontos auriculares foram: shen men, rim, diafrag-ma, fígado, coração, tronco cerebral e ansiedade, de acordo com o mapeamento da Medicina Tradicional Chinesa (MTC)13. Durante o estudo, nenhum dos participantes ingeriu analgésicos, anti-infla-matórios ou calmantes. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade do Estado de Mato Grosso, sob CAAE: 50417815.8.0000.5166 e parecer 1.457.621. Foram respei-tados todos os aspectos éticos de pesquisa com seres humanos con-forme preconiza a Declaração de Helsinque e a Resolução 466/12. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Es-clarecido (TCLE).

Análise estatísticaApós a finalização da coleta de dados, procedeu-se a digitação dupla dos dados, que posteriormente foram confrontados no Data Com-pare. Na sequência, o banco de dados foi importado para o STATA versão 12.0. Para a comparação das proporções entre o GI e o GC foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson.

RESULTADOS

Prevaleceu o sexo feminino (61,1%), faixa etária entre 30 e 44 anos (100,0%), cor parda (55,5%), com ensino superior completo (100,0%), residindo com cônjuge (77,7%) e exercendo a função de Agente de Segurança Penitenciária (ASP) (83,3%). Consomem álcool (50,0%), não realizam atividades físicas (66,7%) e negam uso de antidepressivos (94,4%). Os principais sintomas/agravos referidos foram: cefaleia, cervicalgia, mialgia, ciatalgia, enxaqueca, lombalgia e dor pélvica. Além disso, mencionaram estresse, ansiedade, insônia, crise de pânico, senti-mento de raiva e fadiga. Conforme a escala de dor, a intensidade da lombalgia correspondeu à “dor inimaginável (4)” (100,0%) no início das sessões, “dor inimagi-nável (4)” (100,0%) após três sessões e “dor leve (1)” (100,0%) após seis sessões, entre os participantes do GC. No GI, foi observada “dor intensa (3)” (50,0%), “dor moderada (2)” (25,0%) e “dor inimaginá-vel (4)” (25,0%) no início das sessões, “dor moderada (2)” (50,0%), “dor leve (1)” (25,0%) e “ausência de dor (0)” (25,0%) após três ses-sões e “ausência de dor (zero)” (50,0%), “dor intensa (3)” (25,0%) e “dor inimaginável (4)” (25,0%) após seis sessões (Figura 1). Já a intensidade da ansiedade relatada pelos participantes do GC foi “quase sempre (4)” no início das sessões (75,0%), “quase nun-ca (1)” após três sessões (50,0%) e “às vezes (2)” após seis sessões (50,0%). No GI, esse sintoma foi referido como “quase sempre (4)” no início das sessões (100,0%) e “quase nunca (1)” (25,0%), “às vezes (2)” (25,0%), “frequentemente (3)” (25,0%) e “quase sempre (4)” (25,0%) após três e seis sessões. Foi possível verificar que o estresse foi relatado como “exaustão (4)” (75,0%) e “quase exaustão (3)” (25,0%) no início das sessões, “quase

144

Graça BC, Nascimento VF, Felipe RN, Andrade AC, Atanaka M e Terças-Trettel AC


exaustão (3)” (50,0%), “exaustão (4)” (25,0%) e “resistência (2)” (25,0%) após três sessões e “alerta (1)” (50,0%), “resistência (2)” (25,0%) e “quase exaustão (3)” (25,0%) após seis sessões, no GC. Entre os participantes do GI, essa intensidade variou entre “exaustão (4)” (100,0%) no início das sessões, “exaustão (4)” (66,6%) e “qua-se exaustão (3)” (33,3%) após três sessões e “alerta (1)” (33,3%),

Figura 1. Intensidade da lombalgia, ansiedade e estresse dos grupos controle e intervenção de profissionais do sistema prisional. Tangará da Serra, MT, 2019

Lombalgia

Início das sessões


Após 3 sessões

Após 3 sessões

Após 6 sessões

Após 6 sessões

Controle Intervenção

0 = ausência do sintoma, 1 = dor leve, 2 = dor moderada, 3 = dor intensa, 4 = dor inimaginável

Ansiedade



Após 3 sessões

Após 3 sessões

Após 6 sessões

Após 6 sessões


0 = ausência do sintoma, 1 = quase nunca, 2 = às vezes, 3 = frequentemente, 4 = quase sempre

Estresse



Após 3 sessões

Após 3 sessões

Após 6 sessões

Após 6 sessões


0 = ausência do sintoma, 1 = alerta, 2 = resistência, 3 = quase exaustão, 4 = exaustão

“quase exaustão (3)” (33,3%) e “sem estresse (zero)” (33,3%) após seis sessões.A intensidade da lombalgia, ansiedade e estresse apresentou redução mais significativa no GI, com destaque para a ausência de lombalgia (50,0%) e estresse (33,3%) após seis sessões de auriculoterapia.

DISCUSSÃO

As características sociodemográficas dos profissionais do sistema pe-nitenciário a nível nacional correspondem ao sexo masculino14, faixa etária entre 28 e 50 anos15, cor negra16, indivíduos com companhei-ro/a, ensino superior completo17 e a maioria atuando como ASP18. Esses dados coincidem com os achados deste estudo, exceto o sexo e a cor. Estes podem estar relacionados às peculiaridades da equipe de cadeias femininas, com a preferência por serem do mesmo sexo que as reeducandas19, além das características da região, visto que a maioria dos servidores públicos são do sexo feminino20 e autodecla-rados pardos21. Achados semelhantes foram encontrados em pesquisas nacionais e internacionais, com descrições de ocorrência de insônia, sedentaris-mo e consumo de substância psicoativa, principalmente álcool22-27. Esse estilo de vida pouco saudável pode desencadear ansiedade e stress. Pesquisadores apontam que a combinação desses sintomas também é resultado de conflitos interpessoais, condições inadequa-das de trabalho e assédio moral por gestores/superiores28. Outro fator que acentua é o conhecimento limitado sobre ações/compor-tamentos para enfrentar as fontes geradoras de sofrimento e dor, o que exige habilidades sociais e intervenções por parte dos atores envolvidos direta e/ou indiretamente no ambiente prisional, especi-ficamente na adesão a cuidados em saúde in loco29. A ausência da lombalgia foi relatada por 50% dos participantes do GI ao término do tratamento, já no GC, 100% dos profissionais apresentaram lombalgia durante a coleta de dados (T0, T1 e T2). Estudo sobre os riscos ocupacionais conduzido no Maranhão evi-denciou a lombalgia como importante risco ergonômico30. E, es-pecificamente entre profissionais de um presídio de Florianópolis (SC), a lombalgia foi citada como condição patológica associada à atividade ocupacional31. O tratamento adequado para a lombalgia deve considerar a diversi-dade das populações, acesso às tecnologias de cuidado e resposta clí-nica à estratégia terapêutica32. Ao utilizar a auriculoterapia, o usuário torna-se protagonista do seu próprio cuidado, com autonomia para intervir no processo terapêutico. Essa perspectiva de cuidado esti-mulou a criação e disseminação de capacitações em auriculoterapia por todo país, sendo atualmente a prática integrativa mais ofertada nos serviços que compõem a Atenção Primária à Saúde (APS), con-sequentemente bastante indicada para lombalgia33,34.Além disso, a comparação dessa terapia integrativa com o tratamen-to farmacológico, segundo estudo argentino, também evidenciou eficácia35. Outros estudos indicaram benefícios da auriculoterapia no controle de dores em distúrbios osteomusculares36, cervicalgia37, fibromialgia38, algia no ombro39 e dor lombar-ciática40.Em relação à ansiedade, a intensidade desse sintoma apresentou di-minuição após três (T2) e seis sessões (T3), sendo mais significativa no GI, o que coincide com os resultados de pesquisa paulista41 e chilena42. A redução dos níveis de ansiedade foi comprovada por

145

Uso da auriculoterapia no controle da lombalgia, ansiedade e estresse de profissionais do sistema penitenciário


meio de análise estatística de estudo clínico prospectivo realizado na Alemanha, além disso, demonstrou que essa prática também apresentou efeitos positivos sobre a raiva, tensão, agressão43 e quadro depressivo44. Em relação ao estresse, no início do tratamento todos relataram exaustão, e ao decorrer das semanas esses níveis foram reduzindo, até relatos de ausência do sintoma. Estudos nacionais também evi-denciaram esse benefício com acadêmicos da área da saúde45, em equipe de enfermagem46, profissionais que atuam em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica47, recepcionistas de hospitais48, gestantes de baixo risco49 e professores universitários50.Os resultados positivos tanto física como psicoemocionalmente fo-ram verificados já nas primeiras sessões de auriculoterapia (T2) para os sintomas (lombalgia, ansiedade e estresse), apontando para a efe-tividade da prática em um curto período. Pesquisas que aplicaram a auriculoterapia em pacientes com esses sintomas utilizaram em média 10 a 12 sessões para a obtenção de resultados46,51,52. Contudo, outras pesquisas nacionais e internacionais encontraram evidências científicas positivas após a primeira sessão de auriculoterapia para o alívio da dor em parturientes41 e para a redução da ansiedade em estudantes universitários53, após quatro sessões em pacientes com fibromialgia38 e após sete sessões para a redução da ansiedade em desnutridos42. Para os profissionais que atuam no sistema prisional, três sessões foram suficientes para reduzir em 33,3% os sintomas de estresse em grau extremo.Tais resultados sinalizam para a promoção e recuperação da saúde do trabalhador prisional. No entanto, é importante enfatizar que a auriculoterapia pode ser estendida à toda população prisional e realizada com o objetivo de reduzir sintomas como dores agudas de diferentes etiologias e outras condições patológicas. A adesão à auriculoterapia pode contribuir para avaliar a necessidade do uso de fármacos, assim como demonstrado em estudo que obteve redução da pressão arterial após uma sessão54.Entre as limitações do estudo destacou-se o baixo quantitativo de participantes, logo, não possibilitando a verificação de redução dos sintomas em relação ao sexo. Porém, a amostra do estudo foi uni-versal. Todavia, trata-se de estudo pioneiro no Centro-Oeste e que atende uma demanda nem sempre acolhida nos serviços de saúde.

CONCLUSÃO

A aplicação da auriculoterapia obteve efeitos positivos sobre a inten-sidade da lombalgia, ansiedade e estresse. A inclusão dessa prática integrativa no programa de saúde do trabalhador foi promissora, ao entender que a redução da dor implicou na melhora da qualidade de vida do profissional, de seu desempenho laboral e consequente elevação do nível de vida.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A etiologia das disfunções temporomandibulares engloba fatores locais e sistêmicos, desta-cando-se a condição oclusal, trauma, atividades parafuncionais e estresse emocional, derivando-se os sinais de ansiedade e de depressão. Esses, por sua vez, apresentam maior propensão em se desenvolver na população universitária devido às mudanças exigidas ao ingressar na universidade e a cobrança por um bom desempenho. O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação de sintomas de ansiedade e de depressão e a existência de sintomas associados às disfunções temporomandibulares em estudantes universitários. MÉTODOS: Realizou-se um estudo clínico epidemiológico, aleatório e transversal, cuja amostra foi constituída por 100 estu-dantes universitários, aos quais foram aplicados os questionários Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Eixo II e o Hospital Anxiety and Depression Scale. Para a análise estatística foram utilizados os testes Qui-quadrado e o Modelo de regressão logística. RESULTADOS: Os resultados do presente estudo foram consti-tuídos pelas respostas de 79 mulheres e 21 homens, com média de idade de 19 anos. Foram observadas as seguintes associações: estado de saúde geral e depressão, ansiedade e dor na face/estalos, hábito de ranger/apertar os dentes ao dormir, e resposta “sim” para ansiedade, desconforto com seus dentes e depressão; estado de angustiado/preocupado com todas as questões de ansiedade; depressão e pensamentos sobre morte, dificuldade em respirar e sentir-se desanimado sobre o futuro.

Ansiedade e depressão associados à dor e desconforto das desordens temporomandibularesAnxiety and depression associated with pain and discomfort of temporomandibular disorders

Lélio Fernando Ferreira Soares1, Lucas Machioni Coelho1, Amália Moreno2, Daniel Augusto de Faria Almeida1, Marcela Filié Haddad1

Lélio Fernando Ferreira Soares – https://orcid.org/0000-0003-4174-2943;Lucas Machioni Coelho – https://orcid.org/0000-0002-0789-8322; Amália Moreno – https://orcid.org/0000-0002-3474-2091;Daniel Augusto de Faria Almeida – https://orcid.org/0000-0003-1210-4985;Marcela Filié Haddad – https://orcid.org/0000-0003-3455-6624.

1. Universidade Federal de Alfenas, Faculdade de Odontologia, Alfenas, MG, Brasil. 2. Universidade Federal de Minas Gerais, Cirurgia Oral, Patologia e Clínica Odontológica, Belo Horizonte, MG, Brasil.


Endereço para correspondência:Rua Américo Totti, 1440 – Jardim Panorama37132-170 Alfenas, MG, Brasil.E-mail: [email protected]


CONCLUSÃO: A partir dos dados obtidos foi possível concluir que a presença de sintomas relativos à ansiedade e depressão in-terferem nos sintomas dolorosos das disfunções temporomandi-bulares da população abordada.Descritores: Estresse psicológico, Sinais e sintomas, Transtornos da articulação temporomandibular.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The etiology of tempo-romandibular disorders includes local and systemic factors, with an emphasis on the occlusal condition, trauma, parafunctional activities, and emotional stress, deriving signs of anxiety and de-pression. These, in turn, are more likely to develop in the uni-versity population, due to the changes required when entering university and the demand for good performance. This study aimed to evaluate the correlation between anxiety and depres-sion symptoms and the existence of symptoms associated with temporomandibular disorders in university students. METHODS: An epidemiological, randomized, and cross-sec-tional clinical study conducted with 100 university students. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Axis II and the Hospital Anxiety and Depression Scale question-naires were applied. For the statistical analysis, the Chi-square tests and the Logistic regression model were used. RESULTS: The results of the present study consisted of res-ponses from 79 women and 21 men, with a mean age of 19 years. The following associations were observed: general health status and depression; anxiety and pain in the face/clicking; ha-bit of grinding/clenching teeth when sleeping, and a “yes” ans-wer to anxiety; discomfort with your teeth and depression; state of anguished/worried about all anxiety issues; depression and thoughts about death, difficulty in breathing and feeling discou-raged about the future. CONCLUSION: From the data obtained, it was possible to conclude that the presence of symptoms related to anxiety and depression interfere with the painful symptoms of temporoman-dibular disorders in the population addressed.Keywords: Signs and symptoms, Psychological stress, Temporo-mandibular joint disorders.

INTRODUÇÃO

As desordens musculares e da articulação temporomandibular (ATM) formam um grupo de condições designado como disfun-ção temporomandibular (DTM). Cerca de 40 a 60% da população


DOI 10.5935/2595-0118.20200029

ARTIGO ORIGINAL

148

Soares LF, Coelho LM, Moreno A, Almeida DA e Haddad MFBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):147-52

apresenta algum sinal ou sintoma relacionado à DTM. A faixa etária dos indivíduos acometidos é mais frequente entre 20 e 40 anos e em relação ao sexo, a prevalência entre as mulheres chega a ser de três a nove vezes maior quando comparada com homens1,2.De etiologia multifatorial e complexa, a origem das disfunções en-globa tanto fatores locais, quanto sistêmicos; destacando-se, princi-palmente, a condição oclusal, trauma, estresse emocional, estímulo de dor profunda e atividades parafuncionais. Dentre os sintomas, são observados dor ou desconforto na ATM, nos músculos faciais e ouvidos, presença de estalido, crepitação e amplitude de movimento limitada3. Embora seja uma condição sistêmica e dita indireta, existe forte correlação entre o estresse emocional e sinais de ansiedade e de depressão com o aparecimento dos sintomas da DTM2,4-8. Outrossim, ao correlacionar a etiologia das desordens e sua res-pectiva incidência, existe correlação entre os indivíduos que vivem sob a condição de estresse emocional como fator predisponente no desenvolvimento das DTMs; como pode ocorrer com estudantes universitários4,9. Devido às mudanças ao ingressar na universidade, a cobrança por bom desempenho e as adversidades enfrentadas fazem com que essa população seja mais propensa ao desenvolvimento de doenças de ordem psicológica, como ansiedade e depressão10,11.O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação de sintomas de ansie-dade e depressão e a existência de sintomas associados às DTM em estudantes universitários.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo clínico epidemiológico, aleatório e transver-sal, cuja amostra foi constituída por 100 estudantes universitários. O recrutamento dos participantes foi feito após a divulgação em redes sociais e em salas de aula.Os critérios de inclusão utilizados foram indivíduos de ambos os sexos; matriculados em algum dos cursos de graduação oferecidos pela UNIFAL-MG e ter idade superior a 18 anos. Após os devidos esclarecimentos, os indivíduos que se enquadraram nos critérios de inclusão foram convidados a participar deste estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclare-cido (TLCE). Todos os participantes foram avaliados quanto à existência de sinto-mas associados à DTM por meio da aplicação de um questionário para a identificação de sinais e sintomas relativos às DTM, Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD): Eixo II12,13.Para a avaliação de sinais ou sintomas decorrentes de ansiedade ou depressão foi aplicado o questionário Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)14.Após a aplicação dos questionários, os dados foram tabulados para a análise estatística comparativa, conforme a seguir.Para a avaliação da frequência da ansiedade e da depressão foram ana-lisadas as respostas aos itens correspondentes à ansiedade (HADS-A) e depressão (HADS-D). Para ambas as subescalas de HADS foram adotados os pontos de cortes14, e definida a seguinte dicotomização, sendo zero como “não” para ansiedade ou depressão, para o total de escores de zero a 8; e sendo 1 como “sim” para ansiedade ou depres-são, para o total de escores ≥9. A pesquisa também avaliou todas as variáveis do eixo II do RDC e considerou aquelas que podem estar

relacionadas às subescalas HADS. Esses fatores foram divididos nas seguintes categorias: estado de saúde geral/bucal e dados demográ-ficos, dor na face/hábitos orais e oclusão, e estado de angustiado ou preocupado. As categorias de respostas para algumas dessas variáveis foram agrupadas e/ou dicotomizadas sendo zero=não e 1=sim, para sintetizar as informações e o poder dos testes.Para a primeira categoria foram coletados dados sobre estado de saú-de geral e bucal (ótima, boa, regular, ruim ou péssima), sexo, cor ou raça, com ausência de raças específicas nas respostas. Considerando os fatores dor na face/hábitos orais e oclusão, os indivíduos respon-deram “não” ou “sim” para os seguintes questionamentos: já senti-ram dor na face em locais como a mandíbula, nos lados da cabeça, na frente do ouvido, ou no ouvido nas últimas quatro semanas; se ouvem estalos ao mastigar, abrir ou fechar a boca; se percebeu – ou alguém falou – que range ou aperta os dentes quando está dormin-do; e se sentem desconforto ou diferença na forma como os dentes se encostam.A avaliação do estado de angustiado ou preocupado nas últimas qua-tro semanas incluiu algumas informações como perda de interesse ou prazer sexual, sentir “aperto no peito” ou no coração, ter pensa-mentos sobre morte, sentir-se só ou triste, dificuldade em respirar, sentir um “nó na garganta”, e sentir-se desanimado sobre o futuro, todas da questão 20 do RDC. As respostas aos itens foram agrupa-das para não ou nem um pouco; ou sim, um pouco, moderadamen-te ou muito; havendo ausência da resposta “extremamente”. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolven-do seres humanos (CEP/UNIFAL-MG), obtendo aprovação sob o número 2.816.052.

Análise estatísticaFoi realizada a análise estatística das respostas obtidas e o teste Qui--quadrado foi utilizado para avaliar a associação entre os resultados das subescalas de HADS em relação a cada variável relevante do es-tudo. Quanto ao valor de p<0,05 houve diferença estatística signi-ficante.O modelo de regressão logística foi estimado para avaliar a depen-dência entre a escala HADS e as variáveis do estudo, que foram con-sideradas individualmente significantes no teste de Qui-quadrado (p<0,05). As razões de chances (OR) foram estimadas para mensu-rar essa dependência.

RESULTADOS

A amostra final foi constituída por 100 indivíduos, sendo 79 do sexo feminino e 21 do sexo masculino, com média de idade de 19 anos. Em relação ao estado de saúde geral e bucal, foi observada associa-ção apenas entre o estado de saúde geral e HADS-D (x2=5,991; p=0,000). Não foi observada associação estatisticamente significante (p>0,05) para as demais variáveis.Em relação à ansiedade (HADS-A) e os fatores de dor na face/há-bitos orais e oclusão, foi constatada associação entre dor na face nas últimas quatro semanas e (x2=3,841; p=0,044) (Tabela 1), também entre ouvir estalos ao mastigar, abrir ou fechar a boca (x2=3,841; p=0,036), sendo que 47 indivíduos relataram ouvir em contraste com 19 indivíduos com resposta negativa. Além disso, 56 indiví-duos que responderam ter o hábito de ranger/apertar os dentes ao

149

Ansiedade e depressão associados à dor e desconforto das desordens temporomandibulares


dormir, 42 apresentaram categoria “sim” na HADS-A, em compara-ção com 24 de 44 indivíduos que responderam “não” ter o hábito de ranger/apertar os dentes ao dormir (x2=3,841; p=0,032). Não houve evidência de associação entre as mesmas variáveis (dor na face nas últimas quatro semanas, ouvir estalos ao mastigar, abrir ou fechar a boca, e ranger/apertar os dentes ao dormir) e HADS-D (p>0,05) (Tabela 1). No entanto, em relação a sentir-se desconfortável com a forma como os dentes se encostam, constatou-se associação apenas com o HADS-D. Nesse caso, entre os 35 indivíduos que se sentiam desconfortáveis com os seus dentes, 17 apresentaram estado afirma-tivo de depressão, percentual maior que os 17 entre os 65 indivíduos que responderam “não” (x2=3,841; p=0,024) (Tabela 1).Em relação à associação entre o estado de angustiado ou preocupa-do nas últimas quatro semanas e HADS-A, verificou-se associação

estatisticamente significante para todas as variáveis avaliadas: perda de interesse ou prazer sexual (x2=3,841; p=0,004), sentir “aperto no peito” ou no coração (x2=3,841; p=0,009), ter pensamentos sobre morte (x2=3,841; p=0,000), sentir-se só (x2=3,841; p=0,008), sen-tir-se triste (x2=3,841; p=0,005), dificuldade em respirar (x2=3,841; p<0,0001), sentir um “nó na garganta” (x2=3,841; p=0,001), sen-tir-se desanimado sobre o futuro (x2=3,841; p<0,0001) (Tabela 2). Além disso, avaliando a associação entre o estado de angustiado ou preocupado nas últimas quatro semanas e HADS-D pode-se veri-ficar a influência do estado de depressão em ter pensamentos sobre morte (x2=3,841; p<0,0001), sentir-se só (x2=3,841; p=0,009), sen-tir-se triste (x2=3,841; p=0,043), dificuldade em respirar (x2=3,841; p=0,001), e sentir-se desanimado sobre o futuro (x2=3,841; p=0,008) (Tabela 2).

Tabela 1. Associação de dor na face/hábitos orais e oclusão avaliado no RDC em relação ao HADS (n=100)

HADS-A HADS-D

Não Sim Total Valor de p†


n %a n %a n %b n % a n %a n %b

Dor na face nas últimas quatro semanas

Não 19 45,2 23 54,8 42 42,0 0.044* 27 64,3 15 35,7 42 42,0 0,758 ns

Sim 15 25,9 43 74,1 58 58,0 39 67,2 19 32,8 58 58,0

Ouve estalos ao mastigar, abrir ou fe-char a boca

Não 17 47,2 19 52,8 36 36,0 0.036* 24 66,7 12 33,3 36 36,0 0,916 ns

Sim 17 26,6 47 73,4 64 64,0 42 65,6 22 34,4 64 64,0

Ranger/apertar os dentes ao dormir

Não 20 45,5 24 54,5 44 44,0 0,032* 29 65,9 15 34,1 44 44,0 0,986 ns

Sim 14 25,0 42 75,0 56 56,0 37 66,1 19 33,9 56 56,0

Sente-se desconfortável com a forma como os dentes se encostam

Não 25 38,5 40 61,5 65 65,0 0.199 ns 48 73,8 17 26,2 65 65,0 0,024*

Sim 9 25,7 26 74,3 35 35,0 18 51,4 17 48,6 35 35,0

Total 34 34,0 66 66,0 100 100,0 66 66,0 34 34,0 100 100,0aValores expressos como porcentagem; bValores expressos como porcentagem.†Teste Qui-quadrado. nsNão significativo; p>0,05; *Significante; p<0,05.

Tabela 2. Associação do estado de angustiado ou preocupado nas últimas 4 semanas avaliado no RDC em relação ao HADS (n=100)

HADS-A HADS-D



n %a n %a n %b n %a n %a n %b

Pela perda de interesse ou prazer sexual

Não 27 45,0 33 55,0 60 60,0 0,004* 44 73,3 16 26,7 60 60,0 0,058 ns

Sim 7 17,5 33 82,5 40 40,0 22 55,0 18 45,0 40 40,0

Por sentir “aperto no peito” ou no coração

Não 20 48,8 21 51,2 41 41,0 0,009* 29 70,7 12 29,3 41 41,0 0,405 ns

Sim 14 23,7 45 76,3 59 59,0 37 62,7 22 37,3 59 59,0

Por ter pensamentos sobre morte

Não 28 48,3 30 51,7 58 58,0 0,000* 49 84,5 9 15,5 58 58,0 <0.0001*

Sim 6 14,3 36 85,7 42 42,0 17 40,5 25 59,5 42 42,0Continua...

150


O odds ratio foi estimado pelo modelo de regressão logística para as variáveis estatisticamente significantes associadas à escala HADS (Tabela 3). Entre as variáveis, apenas ter dificuldade em respirar au-menta a chance de ansiedade em 8,5 vezes, com diferença estatística significante (p=0,002); e sentir-se desaminado aumenta significati-vamente em 5,4 vezes (p=0,003). Quanto à variável ter pensamento sobre morte, estima-se um aumento de 5,9 vezes à chance de ter depressão, com diferença estatística significante (p=0,019); e sentir-

-se desconfortável aumenta a chance em 3,8 vezes, estatisticamente significante (p=0,001). Além disso, alguma influência da saúde geral boa em relação à referência: péssima/regular/ruim, reduz em apro-ximadamente 89% (1-0,109) a chance de depressão com diferença estatística significante (p=0,001). Já a saúde geral ótima, em relação à referência, estima-se reduzir em aproximadamente 69% (1-0,312) a chance de depressão, no entanto sem diferença estatística signifi-cante (p=0,204) (Tabela 3).

Tabela 2. Associação do estado de angustiado ou preocupado nas últimas 4 semanas avaliado no RDC em relação ao HADS (n=100) – continuação

HADS-A HADS-D



n %a n %a n %b n %a n %a n %b

Por sentir-se só

Não 16 53,3 14 46,7 30 30,0 0,008* 26 86,7 4 13,3 30 30,0 0,009*

Sim 18 25,7 52 74,3 70 70,0 40 57,1 30 42,9 70 70,0

Por sentir-se triste

Não 13 59,1 9 40,9 22 22,00 0,005* 19 86,4 3 13,6 22 22,0 0,043*

Sim 21 26,9 57 73,1 78 78,00 47 60,3 31 39,7 78 78,0

Por ter dificuldade em respirar

Não 31 49,2 32 50,8 63 63,0 <0.0001* 49 77,8 14 22,2 63 63,0

Sim 3 8,1 34 91,9 37 37,0 17 45,9 20 54,1 37 37,0 0,001*

Por sentir um “nó na garganta”

Não 23 53,5 20 46,5 43 43,0 0,000 * 33 76,7 10 23,3 43 43,0 0,049 ns

Sim 11 19,3 46 80,7 57 57,0 33 57,9 24 42,1 57 57,0

Por sentir-se desanimado sobre o futuro

Não 16 69,6 7 30,4 23 23,0 <0,0001* 21 91,3 2 8,7 23 23,00 0,008*

Sim 18 23,4 59 76,6 77 77,0 45 58,4 32 41,6 77 77,00

Total 34 34,0 66 66,0 100 100,0 66 66,0 34 34,0 100 100,0HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale; a valores expressos como porcentagem em linha; b valores expressos como porcentagem.† teste Qui-quadrado. nsNão significativo; p>0,05; *Significante; p<0,05.

Tabela 3. Regressão logística entre variáveis do estudo e ao HADS considerando 2 modelos (n=100)

Variáveis ≠ HADS (zero PARA NÃO e 1 PARA SIM)

HADS-A ‡ HADS-D ‡

OR [IC 95%] EV (EP) Valor de p


(Intercepto) 0,317 -1,149 (0,494) 0,020* 0,576 -0,552 (0,602) 0,359 ns

Por ter dificuldade em respirar

Não 1 [Referência]

Sim 8,467 [2,264;31,662] 2,136 (0,673) 0,002* - - -

Por sentir-se desanimado sobre o futuro


Sim 5,422 [1,793;16,399] 1,691 (0,565) 0,003* - - -

Saúde geral

Péssima/regular/ruim 1 [Referência]

Boa - - - 0,109 [0,030;0,397] -2,212 (0,658) 0,001*

Ótima - - - 0,312 [0,052;1,885] -1,165 (0,918) 0,204 ns

Continua...

151

Ansiedade e depressão associados à dor e desconforto das desordens temporomandibulares


DISCUSSÃO

A média de idade da amostra estudada foi semelhante a encontrada em outro estudo15 e esteve dentro da variação apresentada em traba-lhos semelhantes4,16,17. Entretanto, houve grande diferença entre os sexos com predominância de 79% para o sexo feminino. Em relação à associação entre os aspectos de saúde geral, saúde bucal, sexo e cor ou raça e a presença de sinais ou sintomas de depressão, representados pelo HADS-D, apenas o estado de saúde geral gerou associação estatisticamente significativa. Não havendo associação estatisticamente significante com p>0,05 para aspectos como saú-de bucal, sexo e cor ou raça. Os resultados encontrados contestam outros estudos que associam o estado da saúde bucal e o desenvol-vimento de DTMs à depressão. Entretanto, haja vista que o Eixo I do questionário RDC não foi aplicado, a identificação de indivíduos com DTM e sua correlação com gênero não pôde ser realizada, uma vez que em outros trabalhos, a proporção entre os sexos afetados chega a ser de três até nove vezes maior entre as mulheres1,2,9.Outros resultados obtidos em estudos semelhantes também podem ter correlações com o país onde foi aplicado, bem como com o estilo e a qualidade de vida. Outro ponto que pode interferir é a idade da amostra abordada, podendo apresentar mais ou menos propensão ao desenvolvimento de sintomas de depressão ou ansiedade, bem como o desenvolvimento de sintomas associados às DTMs por ou-tras razões4-6.Por outro lado, ao associar sinais e sintomas relativos à ansiedade, representada pelo HADS-A, e fatores relacionados aos sintomas da DTM, o estudo constatou associação estatisticamente signifi-cante entre dor na face nas últimas quatro semanas, ouvir estalos ao mastigar, abrir ou fechar a boca e hábito de ranger/apertar os dentes ao dormir. Tal associação também foi confirmada por outros autores4-6,16,17. Uma possível explicação para a associação entre a DTM e a dor na face seria que essas dores estão relacionadas à atividade muscular ex-cessiva. A tensão excessiva, por sua vez, pode acarretar um aperta-mento dentário constante, o qual leva à alteração na circulação local nos músculos e à troca iônica entre as membranas celulares, levando ao acúmulo de ácido lático e ácidos pirúvicos, contribuindo para a estimulação de receptores de dor. A presença de ruído na ATM, por

sua vez, pode ser devido ao posicionamento incorreto da cartilagem articular, que desloca a cabeça da mandíbula superiormente quando a boca é aberta, resultando em um estalido1.Para o estado afirmativo da depressão, representado pelo HADS--D, fatores como dor na face nas últimas quatro semanas, ouvir estalos ao mastigar, abrir ou fechar a boca, e ranger/apertar os den-tes ao dormir não tiveram associação estatisticamente significati-va, havendo apenas relação com o sentir-se desconfortável com a forma como os dentes se encostam. Ao contrário dos resultados obtidos em outros trabalhos que apresentam a associação entre quadros de depressão e sua influência direta no desenvolvimento das sintomatologias das DTMs4,18.Além disso, os resultados obtidos neste estudo confirmaram os dados encontrados por outros autores10-12,19, que apresentaram os principais sintomas relacionados ao desenvolvimento de ansiedade e depressão em estudantes universitários brasileiros. Os encontrados neste estudo foram: ansiedade: perda de interesse ou prazer sexual, sentir “aperto no peito” ou no coração, ter pensamentos sobre mor-te, sentir-se só, sentir-se triste, dificuldade em respirar, sentir um “nó na garganta”, sentir-se desanimado sobre o futuro; para a depressão: pensamentos sobre morte, sentir-se só, sentir-se triste, dificuldade em respirar, e sentir-se desanimado sobre o futuro. Como mecanis-mo da resposta estressora há o desencadeamento de mecanismos neuroquímicos com a condução pelas vias neuroendócrinas. Dessa forma, ocorre primeiramente uma descarga inicial do sistema ner-voso simpático, por meio da liberação hormonal de noradrenalina e adrenalina, essa última, visando aumentar a função de órgãos vitais e determinar o estado de alerta geral do organismo. Aumento da frequência cardíaca, pupilas dilatadas, elevação da pressão arterial e constrição de vasos sanguíneos da pele e extremidades são os re-sultados desse mecanismo. Além disso, o indivíduo em situação de estresse também se encontra tipicamente tenso devido ao aumento da contração muscular nas regiões do ombro e pescoço, além de apresentar respirações rápidas e superficiais, assim como os sintomas apresentados neste estudo7,19,20.Em relação à propensão ao desenvolvimento de depressão e ansieda-de, os sintomas de “dificuldade para respirar” e “sentir-se desanimado” aumentaram as chances de desenvolvimento de ansiedade, de acordo com o estudo. Já em relação à depressão, os fatores que tiveram in-

Tabela 3. Regressão logística entre variáveis do estudo e ao HADS considerando 2 modelos (n=100) – continuação

Variáveis ≠ HADS (zero PARA NÃO e 1 PARA SIM)

HADS-A ‡ HADS-D ‡



Sente-se desconfortável com a forma como os dentes se encostam


Sim - - - 3,780 [1,239;11,528] 1,330 (0,569) 0,019*

Por ter pensamentos sobre morte


Sim - - - 5,858 [2,042;16,800] 1,768 (0,538) 0,001*HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale; EV = estimativa; OR - odds ratio; EP = erro padrão; IC = intervalo de confiança, p (valor de probabilidade); ≠ Lista de todas as variáveis consideradas em procedimento interativo passo a passo. ‡Apenas variáveis estatisticamente significativas após o procedimento. ns Não signi-ficante; p>0,05; *Significante; p<0,05.

152


fluência foram o “pensamento sobre morte” e “sentir-se desconfortá-vel”. Outro trabalho11, também com estudantes universitários, mos-trou que uma boa condição de saúde ou autoestima é capaz de auxiliar na prevenção ao desenvolvimento de depressão. No presente estudo, a autoavaliação de saúde geral dos participantes indicou que uma saúde geral boa é capaz de reduzir em 89% a chance de desenvolvimento de depressão, com diferença estatística significante.Dessa forma, destaca-se que, embora o trabalho não tenha utilizado o Eixo I do questionário RDC/TMD que permitiria a quantificação e identificação de indivíduos com DTM; este estudo atuou qualifican-do e correlacionando os sinais e sintomas relativos à DTM mais pre-valentes na população abordada, correlacionando aos mais prevalentes para a presença e desenvolvimento de ansiedade ou depressão, de ma-neira específica. Nota-se, ainda, uma carência de estudos na literatura acerca do tema abordado, uma vez que a maioria dos estudos que abordam o assunto não apresentam os fatores e sintomas específicos de ansiedade e depressão relacionados ao desenvolvimento das DTM, mas a sua identificação relacionada a fatores mais generalistas.

CONCLUSÃO

Os sintomas relativos à ansiedade e depressão interferiram na sinto-matologia da disfunção temporomandibular nos estudantes univer-sitários abordados. Além disso, a população estudada apresenta alta propensão ao desenvolvimento de quadros de ansiedade/depressão e, esses, por sua vez, influenciarão o desenvolvimento de sintomas associados à DTM.

AGRADECIMENTOS

Esta pesquisa está associada ao projeto de extensão “Viver mais leve”, vinculado às atividades do Programa de Educação Tutorial do Cur-so de Odontologia da UNIFAL-MG. Agradecemos ao Programa pela oportunidade e fomento na forma de bolsa ao discente Lélio Fernando Ferreira Soares e à docente tutora Marcela Filié Haddad.

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153

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome de ardência bu-cal é um estado disfuncional que afeta o bem-estar físico, mental e social, contribuindo para condições de estresse crônico. Ape-sar da ausência de dados objetivos, os pacientes experimentam desconforto relacionado à dor com impacto na vida diária. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da síndrome da boca ardente na percepção da dor e na qualidade de vida.MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal, observacional e caso-controle em 76 indivíduos, 38 em cada grupo, pareados por gênero e idade. Foram utilizados o questionário Oral Health Impact Profile (OHIP-14) para avaliar mudanças na qualidade de vida, a escala analógica visual para o impacto e intensidade da dor e a Pain Catastrophizing Scale (PCS). Foi avaliado também o efeito do sexo, idade e outros fatores de risco associados à síndro-me de ardência bucal.RESULTADOS: A idade dos participantes foi de 41 a 85 anos. A síndrome de ardência bucal teve um impacto negativo na qua-lidade de vida em todas as dimensões dos domínios OHIP-14 e PCS. Cinquenta e oito por cento dos pacientes se queixaram de dor moderada e 42% de dor intensa, enquanto os controles experimentaram apenas dor leve pela escala analógica visual. A prevalência foi predominante no sexo feminino (3:1), e a língua foi o local envolvido mais comum. Menopausa, alterações hor-monais e gastrite foram os maiores fatores de risco. CONCLUSÃO: Os pacientes com síndrome de ardência bucal apresentaram escores PCS e OHIP-14 mais altos para todos os domínios, indicando uma interação entre maior carga de per-

Percepção da dor e qualidade de vida na síndrome da boca ardentePain perception and quality of life in burning mouth syndrome

Andréa Fogaça Meneguette1, Paulo de Camargo Moraes1, António Sérgio Guimarães1, Luciane Rodrigues1, Miguel Meira e Cruz1,2

Andréa Fogaça Meneguette – https://orcid.org/0000-0001-6289-2444;Paulo de Camargo Moraes – https://orcid.org/0000-0001-8574-0312;Antônio Sérgio Guimarães – https://orcid.org/0000-0003-1756-8957;Luciane Lacerda Franco Rocha Rodrigues – https://orcid.org/0000-0001-5913-0713;Miguel Meira e Cruz – https://orcid.org/0000-0001-6076-0878.

1. Faculdade São Leopoldo Mandic, Laboratório de Pesquisa Neuroimune da Dor, Campinas, SP, Brasil.2. Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, Unidade de Sono, Centro Cardiovascular, Lisboa, Portugal.

Apresentado em 01 de janeiro de 2020 Aceito para publicação em 22 de abril de 2020.Conflito de interesses: não há – Fonte de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Incubadora da Universidade de Lisboa Av. Prof. Gama Pinto n 21640-003 Lisboa, Portugal.E-mail: [email protected]


cepção da dor e pior qualidade de vida, o que deve ser mais bem avaliado, caracterizado e gerenciado.Descritores: Dor, Percepção da dor, Qualidade de vida, Síndro-me da boca ardente.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Burning mouth syn-drome is a dysfunctional state affecting physical, mental and social welfare, often contributing to chronic stress conditions. Despite the lack of objective data, patients experience pain-re-lated discomfort with impact in their daily life. The objective of this study was to assess the impact of burning mouth syndrome on pain perception and quality of life.METHODS: A cross-sectional, observational, case-controlled study was performed on 76 individuals, 38 in each group. The groups were sex- and age-matched. The Oral Health Impact Pro-file (OHIP-14) questionnaire was used to assess any changes in the quality of life. The visual analog scale was used to assess pain impact and intensity, as well as the Pain Catastrophizing Scale (PCS). The effect of sex and other risk factors associated with burning mouth syndrome were also associated. RESULTS: The age of participants was 41 to 85 years. Bur-ning mouth syndrome had a negative impact on quality of life with respect to all dimensions of OHIP-14 and PCS domains. Patients complained about moderate (58%) or intense (42%) pain, while the control group participants experienced only mild pain by visual analog scale. The prevalence was predominant in females (a ratio of 3:1), and the most site involved was the ton-gue. Menopause, hormonal changes, and gastritis were identified as major risk factors. CONCLUSION: Burning mouth syndrome patients had signi-ficantly higher PCS and OHIP-14 scores for all domains, indi-cating an interaction between a higher burden of pain perception and worse quality of life which should therefore be adequately assessed, characterized and managed.Keywords: Burning Mouth Syndrome, Pain, Pain perception, Quality of life.

INTRODUÇÃO

A síndrome da boca ardente (SBA) está frequentemente presente em indivíduos com dores orofaciais que não apresentam outros sintomas de origem dentária ou sistêmica ou lesões orais. Ma-nifesta-se como uma sensação de ardor na boca e pode afetar a língua, os lábios, ou a boca inteira. Outros sintomas incluem xerostomia, parestesia oral e alteração do paladar e olfato. A SBA


DOI 10.5935/2595-0118.20200027

ARTIGO ORIGINAL

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Meneguette AF, Moraes PC, Guimarães AS, Rodrigues L e Cruz MMBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):153-7

ocorre mais frequentemente nas mulheres, e a sua frequência au-menta com a idade e após a menopausa1. A prevalência global é relatada como 0,5-5% e até 12-18% em mulheres de meia idade, pós-menopausa ou idosas. Alguns estudos demonstraram uma prevalência baseada nas mulheres com uma proporção de sexo feminino:masculino de 5:1 ou 3:12-5. O perfil psicológico destes pacientes é frequentemente semelhante, com níveis elevados de estresse, ansiedade e depressão, possivelmente como resultado de dor crônica e não de um fator etiológico5-8. Foram propostos me-canismos neuropáticos como causas da SBA; isto é apoiado por resultados de histologia, neurofisiologia, imagiologia cerebral e testes sensoriais quantitativos, enquanto a patofisiologia da SBA sugere um papel combinado de fatores hormonais, neuropáticos e genéticos. A dor na SBA é frequentemente desencadeada por alimentos picantes e ácidos, estresse e fadiga. No entanto, o alí-vio sintomático pode ser proporcionado pela ingestão de doces , goma de mascar ou mastigar frutos secos9-11.A SBA é dividida em três tipos com base na frequência e inten-sidade dos sintomas; tipo I (35%): sintomas presentes todos os dias, com atraso após o despertar ou presentes ao longo do dia, com a intensidade a aumentar à noite; tipo II (55%): sintomas presentes todos os dias, com início imediatamente após o desper-tar, e geralmente associados a perturbações psicológicas; tipo III (10%): os sintomas são raros e confinados a regiões pouco habi-tuais, como o pescoço, e são geralmente relacionados a reações alérgicas ou a fatores locais12,13.O diagnóstico diferencial frequentemente requer a avaliação do líquen plano, candidíase, distúrbios hormonais, refluxo gastroe-sofágico, estresse psicossocial, deficiências nutricionais ou vita-mínicas, diabetes, boca seca, alergias de contato, galvanismo, hábitos parafuncionais, lesões do nervo craniano e efeitos secun-dários dos fármacos1,14. Outros exames complementares incluem análises ao sangue para avaliar o hormônio estimulante da tiroi-de (TSH), tiroxina livre (T4), ferro, ferritina, transferrina, 25 hidroxivitaminas D, vitaminas B2, B6, B1 e B12, zinco, ácido fólico, glicemia de jejum, bloqueio nervoso lingual com lido-caína, medições do fluxo salivar, avaliação da função do sabor, esfregaços microbiológicos (bactérias, vírus ou fungos) e hemo-globina glicosilada para diabéticos, bem como testes reumatoló-gicos e autoimunes em caso de suspeita de doença autoimune8,10. Além disso, são também realizados testes sensoriais quantitativos, ressonância magnética funcional, tomografia por emissão de pó-sitrons e testes para biomarcadores salivares validados como a alfa-enolase, a interleucina-18 e a calicreína-1315.Como é necessário um diagnóstico diferencial, poucos dentistas estão qualificados para avaliar esta síndrome e, portanto, a maior dificuldade sentida pelos pacientes com SBA é a falta de um diag-nóstico preciso. Isto leva muitos pacientes a relatar oncofobia, perda do paladar, dificuldade em comer e problemas emocionais, uma vez que há necessidade de mais dados de boa qualidade, tanto para profissionais como para pacientes.Este estudo teve como objetivo avaliar se a intensidade da SBA altera a qualidade de vida utilizando instrumentos como a esca-la analógica visual (EAV), a Pain Catastrophizing Scale (PCS) e o questionário do Oral Health Impact Profile (OHIP-14), bem como avaliar os fatores de risco envolvidos, tais como o gênero e a idade.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo observacional, transversal e controlado para avaliar o impacto da SBA na qualidade de vida relacionada com a saúde oral e a percepção da dor utilizando o OHIP-14, a PCS e a EAV. A dimensão da amostra foi composta por 76 indi-víduos com 38 indivíduos de idade e sexo combinados por grupo e foi baseada no estudo16 com 60 pacientes. É improvável que a maioria dos estudos tenha uma dimensão de amostra maior, exceto no caso de estudos multicêntricos16,17. O estudo foi realizado na Clínica de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de São Leopoldo Mandic, Clínica de Estoma-tologia da Associação de Cirurgiões Dentistas de Campinas e na Clínica de Triagem de São Leopoldo Mandic para o grupo de controle. Foram incluídos indivíduos do sexo masculino e feminino com idade superior a 18 anos que apresentavam diariamente sintomas de ardor bucal não tratados durante pelo menos 3 meses. Os critérios de exclusão foram sintomas de origem dentária ou sistê-mica, lesões na boca e indisponibilidade para assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O grupo controle foi constituído por indivíduos que chegaram à clínica de rastreio com ou sem lesões na boca, sem histórico de SBA, que assinaram o TCLE e que podiam ser comparados por grupo etário.Foram recolhidos dados dos pacientes, incluindo idade, sexo, presença de menopausa, OHIP-14, PCS, EAV, fármacos utiliza-dos, local, duração da dor e doenças anteriores.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Me-dicina Dentária de São Leopoldo Mandic sob o n.º 1.795.967.

Análise estatísticaO pacote estatístico para as Ciências Sociais (SPSS versão 25.0) foi utilizado para a análise dos dados. Um valor de p<0,05 indi-cava significância estatística. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando testes Qui-quadrado para variáveis categóri-cas e Mann-Whitney U para variáveis numéricas.

RESULTADOS

Comparações entre indivíduos dos dois grupos foram feitas para variáveis categóricas (teste Qui-Quadrado) de acordo com o sexo, estado da menopausa, diabetes, hipertensão, gastrite, co-lesterol e uso de antidepressivos e benzodiazepínicos (Tabela 1).O local mais comum nos pacientes com SBA foi a língua (73,7%), seguido pelo palato e boca inteira (23,7%), lábios (13,2%), mucosa oral (10,5%), crista alveolar (5,3%) e garganta (5,2%) (Figura 1).O questionário OHIP-14 avaliou o impacto da saúde oral na qualidade de vida, centrando-se nas dimensões social, psicológica e física. O questionário consistiu em 14 questões que avaliaram as seguintes sete dimensões: limitação funcional - fala e paladar; dor; desconforto psicológico - preocupação e estresse; deficiência física - deficiência alimentar; deficiência psicológica - dificuldade em relaxar e vergonha; deficiência social -irritação e atividades diárias; e incapacidade - incapacidade para realizar atividades diárias. (Figura 2)18,19.

155

Percepção da dor e qualidade de vida na síndrome da boca ardente BrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):153-7

Tabela 1. Comparação entre os grupos para as variáveis categóricas (teste do Qui-quadrado)

Variáveis Categorias Controle Síndrome da boca ardente

Valor de p

n % n %

Sexo F 29 76,32 30 78,95 0,7831

M 9 23,68 8 21,05

Menopausa N 5 17,24 2 6,67 0,2092

S 24 82,76 28 93,33

Diabetes N 29 76,32 27 71,05 0,6024

S 9 23,68 11 28,95

Hipertensão N 30 78,95 19 50,00 0,0084

S 8 21,05 19 50,00

Gastrite N 35 92,11 23 60,53 0,0012

S 3 7,89 15 39,47

Colesterol N 37 97,37 29 76,32 0,0066

S 1 2,63 9 23,68

Antidepressivo N 32 84,21 26 68,42 0,1055

S 6 15,79 12 31,58

Benzodiazepínicos N 35 92,11 28 73,68 0,0330

S 3 7.89 10 26.32N = não, S = sim

Figura 1. Local de dor nos pacientes de síndrome de boca ardente

Garganta Crista alveolar

Mucosa oral

Lábios Boca Palato Língua

Dor Local

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Figura 2. Oral Health Impact Profile-14 domínios por grupo

****

*

**

*****

*** *10987654321

Contro

le

OH

IP-1

4

Contro

le

Contro

le

Contro

le

Contro

le

Contro

le

Contro

leSBA

SBASBA

SBASBA

SBASBA

Limita

ção F

uncio

nal

Dor

Desco

nforto

Psic

ológic

o

Deficiê

ncia

Física

Deficiê

ncia

Psicoló

gica

Deficiê

ncia

Social

Incap

acida

de

Figura 3. Domínios da Pain Catastrophizing Scale por grupo

SBA SBA SBAControle Controle ControleAmpliação Ruminação Desespero

*

***

**

**

*

*

*

*

**

*

*

PC

S

25

20

15

10

5

0

Figura 4. Frequência de intensidade de percepção da dor no grupo da síndrome da boca ardente (Moderada: 3 a 7; Intensa: 8 a 10)EAV = escala analógica visual.

Moderada Intensa

70

60

50

40

30

20

10

0

O PCS continha 13 subescalas que avaliavam o grau de pen-samento ou sentimento relacionado a dor e era utilizado para demonstrar o impacto diário em três domínios: ampliação (alar-gamento), ruminação (reflexão persistente) e desespero (falta de esperança). A EAV e a PCS foram utilizadas para avaliar a inten-sidade da dor e a interferência com o humor em todos os pacien-tes, com pontuação de 0 indicando ausência de dor/ardência a 10 a pior dor/ardência possível (Figuras 3 e 4, Tabela 2)20,21.

Tabela 2. Comparação entre os grupos da escala analógica visual (teste Mann-Whitney)

Grupos Escalas n Média Desvio Padrão Mínimo Médio Máximo Valor de p

Controle EAV 0 a 10 38 2,08 2,88 0,00 0,00 10,00 <0,0001

SBA EAV 0 a 10 38 6,64 1,85 3,00 6,30 10,00EAV = escala analógica visual de zero a 10; SBA = síndrome da boca ardente.

156

Meneguette AF, Moraes PC, Guimarães AS, Rodrigues L e Cruz MMBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):153-7

DISCUSSÃO

A idade média da população foi semelhante à de outros es-tudos16,17,22-24. Comorbidades como hipertensão, gastrite, co-lesterol elevado e uso de benzodiazepinas foram significativa-mente mais frequentes no grupo SBA (Tabela 1), consistentes com resultados anteriores3,23,25-27. Não foram encontradas di-ferenças significativas entre os grupos em relação a diabetes, depressão e distúrbios psiquiátricos, o que contrasta com os achados do estudo22, que encontrou comorbidades como dia-betes, hipotiroidismo, depressão e ansiedade presentes com a SBA27. Estudos demonstraram que pacientes com SBA podem ter distúrbios psiquiátricos e de ansiedade3,25.A prevalência de SBA foi maior no sexo feminino com 78,9% e após a menopausa com 93,3%; contudo, não foram obser-vadas diferenças significativas entre os grupos etários. Além disso, as alterações hormonais e a gastrite foram fatores de risco importantes (Tabela 1). Isto é consistente com a maioria dos estudos, tais como The International Classification of Hea-dache Disorders (2013), que menciona a ponta da língua como o local mais frequente9. Todos os domínios tanto do OHIP-14 como do PCS eram significativamente diferentes no grupo SBA em compara-ção com o grupo de controle, indicando um impacto ne-gativo na qualidade de vida dos pacientes (Figuras 2 e 3). Os autores17 também demonstraram diferença significativa no OHIP-14 e no PCS 17. O valor médio da percepção de dor em pacientes com SBA, conforme avaliado pela EAV, foi de 6,64; os pacientes exibiram percepção de dor moderada (58%) e intensa (42%), sem nenhum paciente apresentar dor leve. No grupo controle, o valor mais alto registrado foi de 4. Além disso, os escores da EAV aumentaram no grupo SBA (Figura 4 e Tabela 2).São necessários novos estudos longitudinais sobre a SBA, uma vez que neste estudo se observou que os indivíduos que se queixaram de ardor bucal já tinham procurado vários den-tistas que não conseguiam diagnosticar a síndrome. Conse-quentemente, estes pacientes sofrem de ansiedade devido à ausência de um diagnóstico correto. Portanto, os estudos que abordam a SBA são cruciais, pois parece que a SBA não é rara, mas é subdiagnosticada, e pode ser confundida com uma alergia devida ao metilparabeno encontrado na pasta de den-tes, resinas, certos tipos de alimentos, ou mesmo por lesões como candidíase, líquen plano, refluxo gastroesofágico, gas-trite, diabetes, distúrbios da tiroide e deficiências vitamínicas. Além disso, estes indivíduos relataram que os estímulos para estes sintomas de ardor incluíam a perda do sabor, alterações emocionais e a procura de tratamento psicológico/psiquiátri-co devido à ansiedade e depressão. É importante salientar que são necessários anamnese muito detalhada e testes específicos para o diagnóstico diferencial de SBA. Deve também notar-se que a SBA tem origem numa neuropatia de ação periférica ou central, o que requer uma avaliação neurológica. Esta síndro-me, bem como a articulação temporomandibular e a dor oro-facial são altamente complexas, sendo necessária abordagem transdisciplinar para a sua gestão.

CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou que os pacientes com SBA ti-nham escores da PCS e a OHIP-14 significativamente mais ele-vados em todos os domínios. Isto indica uma interação entre maior carga de percepção de dor e menor qualidade de vida, que deve ser adequadamente avaliada, caracterizada e gerida.

AGRADECIMENTOS

A Secretaria Municipal de Campinas pela ajuda na inscrição de pacientes para o estudo. A Associação dos Cirurgiões Dentistas de Campinas autorizou a utilização das suas instalações para a investigação na Clínica de Estomatologia.

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158


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A relação entre espiritualida-de e enfrentamento do câncer ainda é um desafio para o cuidado integral em saúde. Portanto, é necessário analisar se o nível de espiritualidade interfere diretamente nos marcadores clínicos, como na intensidade da dor em pessoas com câncer. O presente estudo teve como objetivo analisar a relação da espiritualidade com o enfrentamento da dor e as estratégias utilizadas em pa-cientes adultos oncológicos.CONTEÚDO: Trata-se de uma revisão sistemática, com regis-tro na base International Prospective Register of Systematic Reviews: CRD42018108835. A busca foi realizada nas bases: Pubmed, Me-dline, LILACS, Scielo e ScienceDirect até maio de 2019, disponí-veis em todos os idiomas. A estratégia de pesquisa foi definida para o banco de dados Pubmed como um parâmetro: (neoplasms or cancer) AND (spirituality) AND (pain). Foram estudados adultos com neoplasias, de ambos os sexos, que enfrentam a dor. Os estu-dos que não abordaram a dor associada à espiritualidade foram ex-cluídos. Foram encontrados 588 estudos, sendo 13 elegíveis. Entre esses, nove estudos mostraram que a espiritualidade contribuiu no enfrentamento positivo da dor. Com relação ao nível de espiritua-lidade, o maior bem-estar espiritual esteve associado com menor intensidade da dor em três estudos. As estratégias espirituais utili-zadas foram, mindfulness, meditação, relaxamento, oração, suporte de líderes e membros religiosos.

A espiritualidade no enfrentamento da dor em pacientes oncológicos: revisão sistemáticaSpirituality in coping with pain in oncological patients: systematic review

Sharon Shyrley Weyll Oliveira1,2, Rayzza Santos Vasconcelos3,4, Verônica Rabelo Santana Amaral4, Katia Nunes Sá2

Sharon Shyrley Weyll Oliveira – https://orcid.org/0000-0002-3388-9710;Rayzza Santos Vasconcelos – https://orcid.org/0000-0001-9276-3731;Verônica Rabelo Santana Amaral – https://orcid.org/0000-0003-1657-0254;Katia Nunes Sá – https://orcid.org/0000-0002-0255-4379.

1. Universidade Estadual de Santa Cruz, Departamento de Ciências da Saúde, Ilhéus, BA, Brasil.2. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Salvador, BA, Brasil. 3. Universidade Estadual de Santa Cruz, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Ilhéus, BA, Brasil.4. Universidade Federal do Sul da Bahia, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Itabuna, BA, Brasil.

Apresentado em 01 de outubro de 2019.Aceito para publicação em 15 de março de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Sharon Shyrley Weyll OliveiraUniv. Estadual de Santa Cruz – Departamento de Ciências da Saúde–Campus Soane Nazaré de AndradeRod. Jorge Amado, Km 16 – Salobrinho45662-900 Ilhéus, BA, BrasilE-mail: [email protected]


CONCLUSÃO: Apesar dos poucos estudos encontrados, os achados ampliam o conhecimento sobre a relação positiva da espiritualidade com o enfrentamento da dor e evidencia as es-tratégias espirituais para o manejo dessa condição de saúde em pacientes oncológicos.Descritores: Dor do câncer, Espiritualidade, Neoplasias.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The relationship bet-ween spirituality and cancer coping is still a challenge for com-prehensive health care. Therefore, it is necessary to analyze whe-ther the level of spirituality directly interferes with clinical markers, such as pain intensity in people with cancer. The present study aims to investigate the relationship between spirituality and pain coping and the strategies used in adult cancer patients.CONTENTS: This is a systematic review, registered in the International Prospective Register of Systematic Reviews: CRD42018108835. The search was performed in Pubmed, Me-dline, LILACS, Scielo, and ScienceDirect databases until May 2019, available in all languages. The search strategy was defined for the PubMed database as a parameter: (neoplasms or cancer) AND (spirituality) AND (pain). Adults with cancer of both gen-ders who faced pain were studied. Studies that did not address the pain associated with spirituality were excluded. Of the 588 studies found, 13 were eligible. Among these, nine studies sho-wed that spirituality contributes to positive pain coping. Regar-ding the level of spirituality, higher spiritual well-being was as-sociated with lower pain intensity in three studies. The spiritual strategies used were mindfulness, meditation, relaxation, prayer, support from religious leaders and members.CONCLUSION: Despite the few studies found, the findings broaden the knowledge about the positive relationship between spirituality and pain coping and underline the spiritual strategies for the management of this health condition in cancer patients.Keywords: Cancer Pain, Neoplasms, Spirituality.

INTRODUÇÃO

As neoplasias representam a segunda causa de mortalidade no Brasil, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares1. Para as pessoas com câncer, o desafio se inicia no diagnóstico, em que emergem sentimentos negativos, medo, ansiedade, depressão, de-sesperança e agressividade, sendo necessária a redução da sobre-carga emocional, com estratégias de enfrentamento, para obter o reequilíbrio psíquico2,3.

DOI 10.5935/2595-0118.20200028

ARTIGO DE REVISÃO

159

A espiritualidade no enfrentamento da dor em pacientes oncológicos: revisão sistemática


Enfrentamento é um processo por meio do qual o indivíduo admi-nistra as demandas da relação pessoa-ambiente avaliadas como es-tressantes e as emoções que elas geram, sendo classificado em enfren-tamento centrado no problema e na emoção, embora, muitas vezes, ocorram simultaneamente, podendo ser mutuamente facilitadores4. Dentre as estratégias de enfrentamento é comum que os pacientes com câncer adotem as religiosas e espirituais para lidar com o es-tresse, na tentativa de aliviar o sofrimento e melhorar a esperança5,6.Embora distintos, a espiritualidade e a religiosidade estão interligadas, pois a espiritualidade consiste na busca do ser humano pelo significa-do da vida, contemplando os aspectos ligados à natureza, à cultura, à sociedade, dentre outros. Já a religiosidade se caracteriza pelo segmen-to de normas e princípios doutrinários definidos por uma entidade, com atitudes de devoção, crença e esforço para viver religiosamente7.A espiritualidade auxilia as pessoas em condições de vulnerabilidade a sobreviver com a dor e as situações cotidianas, mediante a ressignifica-ção das experiências que vivem8. Assim, o cuidado espiritual permite aliviar a dor do câncer, que apesar de ser um sintoma físico, engloba outras dimensões, e seu tratamento eficaz não se limita à terapia far-macológica. Diversos estudos contemporâneos têm confirmado que a espiritualidade é um fator determinante da saúde dessa população9-11.Os pacientes oncológicos, frequentemente, têm dor intensa, multi-fatorial, associada ao tumor, aos fármacos e à existência de condições dolorosas prévias. A espiritualidade influencia a capacidade de resi-liência para enfrentar o processo de adoecimento/morte e tratamen-to12. Contudo, a relação entre espiritualidade e enfrentamento do câncer ainda é um desafio para o cuidado integral em saúde, motivo pelo qual é necessário analisar se o nível de espiritualidade interfere diretamente nos marcadores clínicos, como a intensidade da dor.As questões norteadoras desta pesquisa foram: a espiritualidade se apresenta como uma forma de enfrentamento da dor em adultos em tratamento oncológico? Níveis diferentes de espiritualidade influen-ciam a intensidade da dor? Quais as estratégias espirituais são eleitas? Portanto, este estudo teve como objetivo analisar a relação da espi-ritualidade com o enfrentamento da dor e identificar as estratégias utilizadas em pacientes adultos oncológicos.

CONTEÚDO

Estudo realizado de acordo com as diretrizes delineadas pelo PRIS-MA. O seu protocolo foi registrado na base International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO): CRD42018108835. Foi adotada a estratégia Problema-Exposição-Comparador-Outco-me/Desfecho de Interesse (PECO) para coleta e análise dos dados.As buscas por artigos foram nas bases de dados Pubmed, Medline, LILACS, Scielo e ScienceDirect até maio de 2019, disponíveis em to-dos os idiomas. A estratégia de pesquisa foi definida para o banco de dados Pubmed como um parâmetro para os outros bancos de dados pesquisados. Logo, a estratégia de busca para o Pubmed: (neoplasms or cancer) AND (spirituality) AND (pain).A princípio elegeu-se como critério os ensaios clínicos, em virtude da baixa quantidade de artigos localizados com esse delineamento, optou-se por incluir estudos observacionais e os critérios de elegibi-lidade foram: relatos de casos; estudo clínico; ensaio clínico; ensaio clínico, fase I; ensaio clínico, fase II; ensaio clínico, fase III; ensaio clínico, fase IV; estudo comparativo; ensaio clínico controlado; estu-

do multicêntrico; estudo observacional e ensaio clínico pragmático. Foram estudados adultos maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com neoplasias e que enfrentam dor. Estudos que não abordaram a dor associada à espiritualidade foram excluídos.

Seleção dos artigosDuas pesquisadoras realizaram, de forma independente, a busca nas bases de dados e, seguindo os critérios propostos, selecionaram os artigos. Inicialmente, a seleção foi baseada na leitura dos títulos e resumos, utilizando um método padronizado de planilha; em um segundo momento, foi realizada a leitura do texto completo; e, pos-teriormente, procedeu-se a avaliação da qualidade metodológica. No final de cada etapa, as revisoras reuniram-se e submeteram seus resul-tados à comparação. As discrepâncias foram discutidas e, nos casos em que as discrepâncias não foram resolvidas, uma terceira revisora foi consultada para esclarecer dúvidas.

Avaliação da qualidade metodológicaPara a avaliação da qualidade metodológica, duas revisoras, indepen-dentemente, utilizaram o instrumento desenvolvido por Loney para estudos transversais; os critérios de qualidade definidos por autores13 para relato de caso; a Escala Newcastle-Ottawa (ENO) para estudos de coorte; o check-list proposto por Downs e Black para ensaios clí-nicos randomizados e não randomizados14,15.A avaliação dos estudos transversais consistiu nos itens amostra, fon-te de amostragem, tamanho da amostra, mensuração do desfecho, entrevistador imparcial, taxa de resposta, prevalência com IC95% e participantes semelhantes, na qual cada item adequado recebe um ponto13. Foram considerados de alta qualidade metodológica estu-dos entre sete e oito pontos, moderada qualidade aqueles com qua-tro a seis pontos, e baixa qualidade com zero a três pontos. A ENO composta por oito itens e três dimensões – seleção, comparabilidade e desfecho, foi desenvolvida por Wells para avaliar estudos de coorte e caso-controle. A pontuação total pode variar de zero a nove estre-las, em que uma estrela corresponde a um ponto; sendo que, duas estrelas podem ser atribuídas na dimensão comparabilidade. Estu-dos entre seis e nove pontos foram considerados de alta qualidade metodológica, quatro e cinco pontos com moderada qualidade e menor que quatro pontos com baixa qualidade16-18.O check-list para ensaios clínicos randomizados e não randomizados é constituído de 27 itens com os domínios relato, validade externa, viés, viés de seleção e poder, sendo que cada item pontua zero ou um, exceto o item cinco que pode ser pontuado com zero, um ou dois. Os estudos com pontuação igual ou superior a 20, foram considerados de alta qua-lidade, 15 a 19 de moderada qualidade e inferior ou igual a 14 pontos de baixa qualidade14,15.A avaliação dos relatos de casos foi baseada nos oito itens propos-tos19. Os itens envolvem diagnóstico, consentimento, aprovação de comitê de ética, detalhes da intervenção, desfechos clínicos rele-vantes, percepção do paciente, riscos associados, critérios de elegi-bilidade. Cada item recebeu um ponto quando atendido, que são estratificados em pontos de corte iguais aos de estudos transversais em alta, média e baixa qualidade metodológica. As pontuações obtidas nos instrumentos não foram utilizadas como critério de exclusão dos artigos, mas como indicadores da qualidade metodo-lógica dos estudos.

160

Oliveira SS, Vasconcelos RS, Amaral VR e Sá KNBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):158-63

Características dos estudosO processo de busca e a identificação dos estudos relevantes estão resumidos na figura 1. A estratégia de busca eletrônica recuperou 588 estudos. Desses, 512 foram excluídos após a leitura do título e resumo por não atenderem aos critérios de elegibilidade, e oito por estarem duplicados. Assim, foi realizada a análise na íntegra de 68 estudos, e desse processo, 13 estudos20–32 satisfizeram os critérios de elegibilidade para serem incluídos na revisão.Os 13 artigos incluídos foram publicados no período de 2007 a 2018, com maior frequência entre 2012 a 2018. Houve maior concentração de estudos nos Estados Unidos20,23-26. O tamanho da amostra variou entre 1 e 883 participantes. As médias das idades foram de 43 a 65 anos; em nove estudos20,23-25,27-30,32 onde os partici-pantes foram homens e mulheres, e nos demais somente mulheres. Em relação ao delineamento, nove estudos são transversais23-26,28-32; dois são ensaios clínico22,27; um é estudo de caso21 e dois são estudos de coorte20,28. Quanto ao local de seleção dos participantes, a maioria foi selecionada em hospital22,25,27-30,32. As características desses estu-dos encontram-se na tabela 1.Dentre os estudos avaliados pelo instrumento proposto por Lo-ney, quatro26,28,29,32 alcançaram moderada qualidade metodológica; cinco23-25,30,31 obtiveram baixa qualidade. Quanto aos estudos ana-lisados pela ENO, os dois25,28 apresentaram moderada qualidade. Os ensaios clínicos22,27 avaliados pelo check-list de Downs e Black apresentaram qualidade metodológica baixa e moderada (Tabela 2).

Figura 1. Fluxograma das etapas da revisão sistemática recomenda-da pelo PRISMA

Incl

uido

ScienceDirect(n=315)

Medline(n=166)

LILACS(n=11)

Scielo(n=8)

Pubmed(n=88)

Registros removidos após duplicação(n=8)

Registros selecionados(n=68)

Artigos de texto completo elegiveis

(n=13)

Artigos excluídos por não abordar a relação entre

espiritualidade e dor(n=32)

Artigos excluídos por não abordar a dor física

(n=20)

Artigos excluídos por não abordar a espiritualidade

(n=3)

Estudos incluídos na síntese qualitativa (n=13)

Artigos de texto completo elegiveis(n=13)

Iden

tifica

ção

Tria

gem

Ele

gibi

lidad

e

Tabela 1. Caracterização dos estudos incluídos na revisão sistemática

Autores País População Delineamento Local de seleção da amostra

n Idade média (anos) Sexo

Edman et al.20 USA 353 55 F-76,4%M-23,6%

Coorte Centro de Medicina Integrativa

Silva et al.21 Brasil 1 43 F-100% Relato de caso Domicílio

Jafari et al.22 Irã 65 47,9 F-100% Ensaio clínico controlado randomizado

Hospital de referência em Câncer

Rabow e Knish23 USA 883 65,6 F-54,1%M-45,8%

Transversal Centro de cuidados a pacientes com câncer

Buck e Meghani24 USA 42 57,5 F-52%M-48%

Transversal -

Bai et al.25 USA 102 55,2 F-90%M-100%

Transversal Hospital e Centro de Câncer

Zavala et al.26 USA 86 -. M-100% Transversal Programa de apoio

Ando et al.27 Japão 28 60 F-85,7%M-14,3%

Ensaio clínico não rando-mizado

Hospital Geral

Visser, de Jager Meezenbroek e Garssen28

Holanda 660 (E1*59)

(E2** 59)

E1*F-78%M-22%

E2**F-73%M-27%

E1* transversalE2**longitudinal

Hospital e Instituição de Radiote-rapia

Mystakidou et al.29 Grécia 82 63,3 F-42,7%M-57,3%

Transversal Hospital - Unidade de Cuidados Paliativos

Jagannathan eJuvva30

Índia 80 - F-16,7%M-83,3%

Transversal Hospital do Câncer - Enfermaria

Furlan et al.31 Brasil 3 55 F-100% Transversal Município Manoel Ribas - PR

Gielen, Bhatnagar e Chaturvedi32

Índia 300 - F-48,3% M-50,7%

Transversal Hospital - Clínica de dor

* Estudo 1 **Estudo 2USA = Estados Unidos; F = Feminino; M = Masculino; PR = Paraná.

161



O instrumento mais utilizado para mensurar a espiritualidade foi o Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Spiritual Well-Being - FACIT-Sp22,25-27, e para avaliar a dor foi a escala numérica20,27,32. Uma entrevista semiestruturada foi utilizada para avaliar tanto a es-piritualidade quanto a dor em três estudos24,30,31 (Tabela 2). A relação da espiritualidade com dor foi significativa em seis estu-dos22,23,25-27,32. Nove estudos21-23,25-28,31,32 mostraram que a espiritua-lidade contribui no enfrentamento positivo da dor. Apenas um29 buscou correlações entre espiritualidade e dor, porém sem resultados significativos. Três estudos20,24,30 sugeriram que o perfil dos pacientes oncológicos com dor que buscam a espiritualidade se relaciona mais com a classe social e etnia (Tabela 3).Devido à heterogeneidade dos dados, não foi possível realizar aná-lises quantitativas dos estudos. Com relação ao nível de espirituali-dade, o maior bem-estar espiritual esteve associado com menor in-tensidade da dor em três estudos23,26,27. A redução na intensidade da dor medida quantitativamente por meio da escala analógica visual (EAV) foi evidenciada somente em um estudo21. Os dois estudos experimentais22,27 foram direcionados para evidenciar se o tipo de

estratégia espiritual utilizada seria efetiva na redução da intensidade da dor, apontando que os programas de mindfulness e de Terapia Espiritual composto por meditação e relaxamento foram estratégias que promoveram alívio da dor.Nesta sumarização dos dados da literatura sobre a relação da espi-ritualidade com o enfrentamento da dor em pacientes oncológicos buscou-se analisar as estratégias espirituais com evidências para o manejo da dor nessa condição de saúde. Foi encontrado que poucos estudos preenchem essa lacuna, sendo a maior parte deles com deli-neamento transversal e de baixa a moderada qualidade metodológi-

Tabela 2. Instrumentos e avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos

Autores Instrumentos Avaliação metodológica

Dor Espiritualidade

Edman et al.20

Escala numérica Perguntas norteadoras

5 / 9 – moderada

Silva et al.21 Escala analógica visual

Não utilizou 3/8 – baixa

Jafari et al.22 QLQ-C30 FACIT - Sp 15 / 28 – moderada

Rabow e Knish23

Assessment System

Are You at Peace?

3 / 8 – baixa

Buck e Meghani24

Entrevista semiestruturada

2 / 8 – baixa

Bai et al.25 Inventário Breve de dor

FACIT - Sp 3 / 8 – baixa

Zavala et al.26 SF-12 FACIT - Sp 5 / 8 – moderada

Ando et al.27 Escala numérica FACIT - Sp 13 / 28 – baixa


Escala analógica visual e QLQ-30

SAIL E1* 4 / 8 – moderadaE2** 5 / 9 – moderada

Mystakidou et al.29

BPI SIBS 4 / 8 – moderada

Jagannathan e Juvva30

Entrevista semiestruturada

1 / 8 – baixa

Furlan et al.31 Entrevista semiestruturada

3 / 8 – baixa


Escala numérica Spirituality quest. Indian Palliat. Care Patients

5 / 8 – moderada

* Estudo 1 **Estudo 2SF-12 = Short-Form Haelth Survei; FACIT – Sp = Functional Assessment of Chronic ILLness Therapy - Spiritual Well -Being; QLQ-30 = Quality of Life Ques-tionnaire-C30; SAIL = Spiritual Attitude and Involvement List; SIBS = Spiritual Involvement and Beliefs Scale; BPI = Brief Pain Inventory.

Tabela 3. Descrição dos principais achados dos estudos identifica-dos na revisão sistemática

Autores Resultados Estratégias espirituais

Edman et al.20

A dor média foi mais en-contrada em pacientes com câncer que buscaram a es-piritualidade do que os que não buscaram esse cuidado.

---

Silva et al.21 A espiritualidade foi primor-dial para o enfrentamento positivo da dor.

Leitura comparti-lhada da palavra de Deus (Bíblia), culto e hinos de louvor.

Jafari et al.22 A participação no programa de terapia espiritual está as-sociada a melhor enfrenta-mento da dor.

Relaxamento e me-ditação, realizado por curandeiros es-pirituais.

Rabow e Knish23

O bem-estar espiritual eleva-do auxilia no enfrentamento da dor.

Orientações para o bem-estar espiritual.

Buck e Meghani24

O uso da espiritualidade no enfrentamento da dor é pre-valente nas etnias afro-ame-ricana e branca.

---

Bai et al.25 A espiritualidade está asso-ciada ao melhor enfrenta-mento da dor.

---

Zavala et al.26 Altos níveis de fé combinados com um alto senso de paz e significado resultaram em melhor enfrentamento da dor.

---

Ando et al.27 O bem-estar espiritual está associado ao enfrentamento da dor.

Meditação (mind-fulness).


Os pacientes enfrentaram a dor através da espiritualida-de de forma moderada.

---

Mystakidou et al.29

Não houve correlação entre espiritualidade e dor.

---

Jagannathan e Juvva30

Os pacientes apresentaram fé firme no médico, e a estra-tégia de oração e meditação foi utilizada pela população com menor renda.

Oração, meditação e manter a fé no médico.

Furlan et al.31 Pacientes utilizaram a espi-ritualidade para o enfrenta-mento positivo da dor.

Conselhos de membros e líderes religiosos e oração.


A espiritualidade é um bom mecanismo de enfrentamen-to da dor.

---

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Oliveira SS, Vasconcelos RS, Amaral VR e Sá KNBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):158-63

ca. No entanto, a maior parte dos autores admite que as estratégias espirituais positivas tenham efeito benéfico no controle da dor em pacientes oncológicos.Apenas três estudos demonstraram diferenças estatísticas entre gru-pos que usam estratégias espirituais e os que apenas adotam con-dutas biomédicas. A falta de homogeneidade dos estudos impediu a avaliação do fator por meio de uma metanálise. No entanto, a maior parte dos estudos no tema ainda está na fase observacional. É necessário avançar para ensaios clínicos que possam testar hipóteses de modo controlado. Os poucos achados, até o momento, apontam para resultados promissores para a recomendação de sua indicação nos serviços de saúde para além das instituições de cunho religio-so. Práticas meditativas e técnicas de relaxamento corporal têm sido adotadas com resultados positivos9,27,33, ainda que careçam de padro-nização metodológica.A classe social e a etnia parecem influenciar a escolha pelo uso de estratégias espirituais para enfrentar a dor nessa condição de saúde. Grupos afrodescendentes têm uma cultura rica de ritos e práticas es-pirituais24,34. No entanto, a falta de escolaridade, os fatores socioeco-nomicos e a falta de outros recursos como a ausência de analgésicos mais potentes pelo alto custo, leva essas pessoas a buscar estratégias espirituais como única alternativa. De todo modo, vale ressaltar que a falta de alternativas pode justamente levar pessoas com dor onco-lógica ao encontro de um recurso efetivo para lidar com o problema.As estratégias espirituais como práticas meditativas e de relaxamento são cada vez mais frequentes nos sistemas de saúde contemporâneos. Entretanto, as pessoas com menos escolaridade e com condições so-cioeconomicas desfavoráveis não têm conhecimento desses tipos de serviço30,35. Sabe-se que a prática espiritual está relacionada a respostas fisiológicas no eixo hipotálamo-pituitária-adrenocortical, por meio da redução do hormônio adrenocorticotrófico e cortisol, e consequen-temente diminuição do estresse, que pode estar relacionado à dor36.A escolha por praticar uma atividade espiritual é muito pessoal e está relacionada ao sistema de crenças, valores, costumes, comportamentos e atitudes socioculturais37. Ao comparar os pacientes com câncer que buscaram a medicina integrativa e a inclusão de práticas espirituais como parte do tratamento com os que não desejaram esse aspecto do cuidado, foi verificado que os pacientes que buscaram o serviço pela questão espiritual tinham mais dor, depressão e estresse do que o outro grupo20. É possível que, enquanto a dor está no limite do controle com outras abordagens, a espiritualidade seja desconsiderada, só en-trando no rol das escolhas, quando a situação já está fora do controle.O estágio clínico avançado no câncer ocasiona conflitos espirituais38, o que leva naturalmente à busca da espiritualidade para aliviar essa sen-sação e melhorar a qualidade de vida39. As estratégias de enfrentamen-to espiritual têm sido apontadas como benéficas para pessoas com dor, sendo associadas a uma maior tolerância, melhor humor e bem-es-tar40. Os resultados do presente estudo confirmam a hipótese de que as práticas espirituais se vinculam à busca de soluções no adoecimento, na tentativa de aliviar o sofrimento gerado pela doença, que podem estar baseadas nas suas crenças, independentemente da religião; eles consideram que essas estratégias são de uso cotidiano, como ir à igreja, se apoiar na família e amigos, rezar, ler a Bíblia, entre outras41.Infelizmente, muitos estudos que abordam o tema apresentam um típico conflito de interesse de ser realizados por praticantes e líderes de uma religião ou filosofia específica. A leitura de textos de cunho

religioso sobre a “palavra de Deus” ou hinos e cultos específicos podem gerar resistência por parte de pacientes descrentes ou per-tencentes a outro sistema de crenças. Muitos dogmas podem entrar em choque. Por isso, a espiritualidade não deve ser tratada como sinônimo de religião. A religião é dogmática, porém, aspectos como otimismo, esperança, resiliência, aceitação, entre outros, são mais re-lacionados com altos níveis de espiritualidade42. Estados superiores de espiritualidade podem ser obtidos tanto em caminhos religiosos como em práticas de espiritualidade43,44.Explorando a relação do enfrentamento da dor por meio da espiri-tualidade, importantes estratégias espirituais foram reveladas, sendo as principais a meditação e as técnicas de relaxamento. Estratégias espirituais referem-se a atividades que buscam fortalecer o significa-do da vida, a fé ou componentes existenciais, a paz consigo mesmo e com os outros45. Os pacientes recorrem a práticas diferentes confor-me a necessidade, entretanto, percebe-se que a atenção plena, medi-tação e oração são os tipos mais utilizados para trazer o sentimento de conforto e força46.A meditação é uma estratégia eficaz, em situações estressantes, como o diagnóstico e tratamento do câncer. Dentre as várias técnicas, des-taca-se a mindfulness que busca a concentração em um ponto de re-ferência por meio da respiração, movimentos, sensações corporais ou mantras47. Um ensaio clínico não randomizado demonstrou que o uso dessa meditação foi uma estratégia benéfica para aumentar o bem--estar espiritual e reduzir a intensidade da dor22. Além da própria me-ditação, técnicas de relaxamento também foram eficazes no controle da dor em mulheres mastectomizadas22. A ausência de quantificação da dor no referido estudo gera ausência de evidências. Por isso, mais estudos devem ser conduzidos para promover o respaldo necessário para a incorporação dessa prática pelas equipes de saúde.Pacientes com câncer submetidas à mastectomia recorreram ao supor-te de líderes e membros religiosos em um dos estudos selecionados31. A fé firme no médico, a estratégia de oração e a meditação foram utilizadas pela população da Índia com menor renda e, aqueles com maior renda seguiam com o tratamento convencional com o uso dos fármacos30. É provável que a crença pessoal em um ente externo, seja ele o médico ou Deus, possa favorecer os processos auto-reguladores48.A dor é um sintoma físico comum em pacientes oncológicos, que pode ultrapassar para a dimensão psicossocial. O tratamento tradi-cional consiste no uso de fármacos analgésicos e opioides para aliviar os sintomas físicos, embora os conflitos psicológicos sejam capazes de interferir no controle da dor38. A intensidade da dor é maior em pacientes oncológicos angustiados quando comparados aos pacien-tes que confiam no futuro e em Deus, corroborando que a espiritua-lidade é um bom mecanismo de enfrentamento da dor32.No relato de caso analisado21, cujo objetivo foi apresentar a integra-ção dos aspectos espirituais ao processo de saúde e doença de uma paciente do sexo feminino, com câncer de pâncreas, evangélica e ex-mãe de santo por 27 anos, percebeu-se que com o uso de anal-gésicos, juntamente com a leitura da bíblia, oração e meditação in-fluenciaram na redução da dor. A intensidade foi reduzida do nível sete a nove para o nível zero após o acompanhamento, embora, a dor tenha retornado influenciada pelo caráter crônico da doença e pela existência de conflitos espirituais e familiares, após a assistência espiritual por uma equipe multiprofissional. Ainda assim, a dor se manteve controlada e, posteriormente a paciente foi a óbito de for-

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ma tranquila e calma. Embora um estudo de caso não contribua com as evidências, eles são importantes como estudos exploratórios iniciais que podem apontar caminhos para estudos prospectivos. De todo modo, esse caso representa mais uma confirmação do impacto da espiritualidade na dor de pacientes oncológicos.A limitação importante apontada na presente revisão direciona-se para a baixa quantidade de estudos científicos acerca da temática envolvendo espiritualidade e dor em pacientes oncológicos. Além disso, a qualidade metodológica da maioria dos estudos foi conside-rada baixa. Conquanto, vale ressaltar que a revisão seguiu a rigor as recomendações atuais para a elaboração de revisões sistemáticas, as quais subsidiaram a robustez dos resultados. É importante a reali-zação de novos estudos com delineamento experimental e amostras representativas para a investigação do efeito da espiritualidade na dor de pacientes oncológicos.

CONCLUSÃO

O presente estudo ampliou o conhecimento sobre a relação da es-piritualidade com o tratamento de dor em pacientes oncológicos, encorajando os pacientes, profissionais de saúde, cuidadores e fami-liares a adotarem estratégias espirituais.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os sintomas musculoes-queléticos são considerados um dos maiores problemas de saúde entre policiais, porém nenhum estudo sintetizou a frequência desses distúrbios em diferentes partes do corpo nessa população. O objetivo deste estudo foi descrever a frequência dos sintomas musculoesqueléticos nas diferentes regiões do corpo de policiais. CONTEÚDO: Foi conduzida uma busca nas bases eletrônicas Pubmed/Medline, Web of Science, LILACS e Scielo, bem como busca manual nas referências dos artigos. Foram incluídos 10 dos 4.025 possíveis estudos encontrados, os quais reportaram di-versos tipos de frequência de sintomas musculoesqueléticos em diferentes regiões do corpo e períodos. A frequência de sintomas musculoesqueléticos no período de 12 meses variou entre 42-52% para região lombar, 34-43% para joelhos, 7-32% para om-bros, 7-27% para punhos/mãos/dedos, 29-42% para pescoço, 18-28% para tornozelo/pé, 8-10% para cotovelo, 22-45% para parte superior das costas e 12-18% para quadril/coxa. CONCLUSÃO: A frequência de sintomas musculoesqueléticos em policiais foi alta, principalmente nas regiões lombares, dor-sais, joelhos, pescoço e ombros. Devem ser realizadas medidas preventivas, tais como atividades físicas e adaptações ergonômi-cas, visando a redução desses sintomas nessa população.Descritores: Dor, Epidemiologia, Polícia, Prevalência.

Frequência de sintomas musculoesqueléticos entre policiais: revisão sistemáticaFrequency of musculoskeletal symptoms among police officers: systematic review

Eduardo Frio Marins1, Luana Siqueira Andrade1, Marcio Botelho Peixoto1, Marcelo Cozzensa da Silva1

Eduardo Frio Marins – https://orcid.org/0000-0003-4099-4022;Luana Siqueira Andrade – https://orcid.org/0000-0003-3819-0690;Marcio Botelho Peixoto – https://orcid.org/0000-0002-1939-5773;Marcelo Cozzensa da Silva – https://orcid.org/0000-0003-2336-7131. 1. Universidade Federal de Pelotas, Escola Superior de Educação Física, Pelotas, RS, Brasil.

Apresentado em 21 de outubro de 2019.Aceito para publicação em 14 de março de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua Luiz de Camões, 62596055-630 Pelotas, RS, Brasil. E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Musculoskeletal symp-toms are considered one of the major health problems among police officers. However, no study has synthesized the frequency of these disorders in different parts of the body in this popula-tion. The study aimed to describe the frequency of musculos-keletal symptoms in different body regions of the police officers. CONTENTS: A search was conducted in the electronic databa-ses Pubmed/Medline, Web of Science, LILACS, and Scielo, as well as a manual search in the references of the articles. Ten of the 4025 possible studies found were included, which reported different types of musculoskeletal symptoms frequency in diffe-rent body regions and periods. The frequency of musculoskeletal symptoms within 12 months ranged from 42-52% for the lower back, 34-43% for the knees, 7-32% for the shoulders, 7-27% for the wrists/hands/fingers, 29-42% for the neck, 18-28% for ankle/foot, 8-10% for elbow, 22-45% for upper back and 12-18% for hip/thigh. CONCLUSION: The frequency of musculoskeletal symptoms in police officers was high, especially in the lumbar, dorsal, knee, neck, and shoulder regions. Preventive measures such as physical activity and ergonomic adaptations to reduce these symptoms in this population are necessary.Keywords: Epidemiology, Pain, Police, Prevalence.

INTRODUÇÃO

As doenças musculoesqueléticas são um dos maiores problemas de saúde relacionadas ao trabalho em diferentes profissões1,2, dentre as quais destaca-se, por seu caráter fisicamente exigente, a ativida-de policial3,4. As atividades comumente realizadas pela maioria dos policiais exigem que eles permaneçam em posições estáticas ou repe-titivas, incômodas, como ficar sentado nos veículos policiais3,5, bem como pela utilização dos equipamentos de proteção pessoal como cintos de serviço, armas e colete balístico, que geram elevada so-brecarga física5,6, o que poderia colocá-los em risco de desenvolver sintomas musculoesqueléticos (SME)3,7,8, com maior prevalência na região lombar3,9.A alta prevalência de SME relacionados ao trabalho policial pode levar a absenteísmo, queda de produtividade, sobrecarregando os demais policiais, diminuição da segurança à população, e aumento dos custos para o tratamento e reabilitação dos policiais afastados10. Aproximadamente 18,5% dos auxílios doença e aposentadorias por invalidez notificadas no Brasil em 2014 foram causadas por doen-ças do sistema osteomuscular, o que impactou significativamente o

DOI 10.5935/2595-0118.20200034

ARTIGO DE REVISÃO

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Frequência de sintomas musculoesqueléticos entre policiais: revisão sistemática


perfil socioeconômico do país, com gastos na casa dos R$ 534,5 milhões11. Ademais, estudos em policiais brasileiros têm relatado prevalência de dor lombar em torno de 41,5-51,5%9,12.Apesar de algumas pesquisas terem relatado as taxas de prevalência de SME em policiais de diferentes países, não existe estudo de revisão sistematizando tais achados. Os resultados desta revisão ajudarão as autoridades ligadas à saúde e segurança pública compreender o pro-blema, com a alocação de recursos necessários para a prevenção e prá-ticas de reabilitação de SME dos policiais. O objetivo deste estudo foi sintetizar a frequência de SME entre policiais.

CONTEÚDO

O processo de revisão e escrita deste artigo foi realizado de acordo com as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA)13.A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados Pubmed/Me-dline, Web of Science, LILACS e Scielo. A definição dos descritores foi baseada no sistema Medical Subject Headings (MeSH), contem-plando os seguintes termos específicos referentes à frequência de sintomas ou desordens musculoesqueléticas nas diferentes regiões do corpo de policiais: “prevalence”, “incidence”, “musculoskeletal”, “disorder”, “symptom”, “disease”, “discomfort”, “complaint”, “trau-ma disorder”, “musculoskeletal injury”, “police”, “law enforcement”. Foram utilizados os operadores lógicos AND/OR e não foram utili-zados filtros adicionais.

Critérios de inclusão e exclusãoOs critérios de inclusão foram estudos nos idiomas português, inglês e espanhol, com delineamento dos tipos ensaio controlado aleatori-zado, quase-experimental, transversal ou caso controle, que relatas-

sem a prevalência de SME em populações policiais. Os critérios de exclusão estão descritos na tabela 1.O processo de busca dos artigos foi encerrado ao final do mês de novembro de 2018. Após a seleção nas bases de dados, houve a ex-clusão dos trabalhos duplamente captados. Todos os artigos foram inseridos em uma biblioteca no software específico para armazenar as referências bibliográficas (Zotero®, Center for History and New Media at George Mason University, USA). Para a seleção final dos artigos, seguiram-se mais três etapas. No primeiro momento foi realizada a leitura dos títulos dos artigos e exclusão dos que não obedeciam aos critérios estabelecidos. Na se-gunda etapa foram lidos os resumos dos artigos e selecionados os que atenderam aos critérios de inclusão e cujos resumos não foram sufi-cientes para a tomada de decisão sobre inclusão ou exclusão. Por fim, na terceira etapa, os artigos selecionados foram analisados na íntegra, permanecendo apenas os que atenderam aos critérios de inclusão. Nessa etapa também ocorreu a avaliação das referências dos artigos elegíveis na tentativa de encontrar novas referências para a revisão, que poderiam não ter sido encontradas durante o processo. Todas as etapas foram conduzidas de modo independente por dois revi-sores, com o objetivo de evitar qualquer tipo de viés de seleção dos manuscritos. Em cada etapa, os revisores confrontaram os artigos, e quando diante de uma divergência efetuaram nova leitura para a decisão final. Permanecendo a divergência, um terceiro avaliador foi consultado. Foram extraídos os dados referentes à autoria, ano de publicação, de-lineamento do estudo, descrição da amostra, tamanho da amostra, instrumento de medida, além dos principais resultados de prevalên-cia de qualquer SME.

Seleção dos estudosAs buscas nas bases de dados identificaram 4.023 possíveis estudos relacionados ao tema investigado, sendo 502 excluídos por serem duplicados. Após a leitura dos títulos e resumos, 3.490 artigos foram excluídos por não contemplarem os critérios previamente definidos. Posteriormente, 31 artigos ainda permaneceram e foram seleciona-dos para leitura do texto completo. Após a análise dos artigos na íntegra, sete estudos foram excluídos por não terem relação com o assunto analisado, 13 por não apresentarem valores de frequência, um por avaliar uma população não policial, e ainda, não foi possível o acesso a dois estudos. Por fim, dois estudos foram identificados através de buscas nas referências, totalizando 10 estudos incluídos nesta revisão (Figura 1).

Características dos estudosCinco estudos foram realizados no Brasil, três no Canadá, um na Suécia e um no Reino Unido. Oito estudos tiveram amostra igual ou superior a 100 indivíduos e sete avaliaram pessoas de ambos os se-xos. Sete estudos foram conduzidos depois do ano 2000, sendo seis a partir de 2015. Todos foram caracterizados como estudos obser-vatórios baseados em delineamento transversal. A avaliação da dor foi realizada com questionários, sendo o Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO)14 o mais utilizado.Os 10 estudos que analisaram a frequência de SME em policiais apresentaram características distintas com relação às regiões do cor-po e aos momentos e períodos investigados. Três apresentaram a pre-

Tabela 1. Critérios de exclusão dos estudos

Código de exclusão (EX)

Notas

EX1. Estudos não originais

Revisões e outras pesquisas secundárias (por exemplo, resultados de anais de con-gressos).

EX2. População não policial

Estudos que avaliassem exclusivamente outras populações (por exemplo, bombei-ros, militares das forças armadas, agentes penitenciários), que não policiais.

EX3. Sem medidas de frequência

Estudos que não apresentassem frequência de distúrbios musculoesqueléticos em uma ou mais partes do corpo.

EX4. Falta de rela-ção com o assunto de estudo

Estudos que não mensurassem a frequência de SME.

EX5. Sintomas rela-tados durante cur-sos

Estudos que reportassem os SME de poli-ciais durante a participação em cursos po-liciais, visto não refletir o cotidiano laboral policial.

EX6. Outros idiomas Estudos que não fossem escritos nos idio-mas inglês, espanhol ou português.

EX7. Estudos com animais

Estudos com animais.

SME = sintomas musculoesqueléticos.

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valência dos sintomas nos últimos sete dias e/ou 12 meses em região lombar; joelhos; região dorsal; ombros; punhos, mãos e dedos; pes-coço; tornozelos e pés; quadris e coxas; cotovelos; antebraços. Um estudo apresentou a frequência de dor crônica musculoesquelética nos últimos três meses em quatro regiões do corpo: parte superior das costas ou pescoço; parte inferior das costas; ombros ou braços; quadris, pernas, joelhos ou pés. Dois estudos evidenciaram a fre-quência de dores especificamente na região das costas. Um estudo apresentou a frequência de dor lombar antes e após um turno de tra-balho. Um estudo apresentou a frequência de SME apresentados ou tratados no último ano em policiais civis e militares. A tabela 2 apre-senta as características dos estudos incluídos na revisão, descrevendo o local onde foram conduzidos, a caracterização da amostra, os ins-trumentos de coleta de dados e os principais resultados encontrados.A análise da frequência de SME em diferentes regiões anatômicas nos últimos sete dias e/ou 12 meses, evidenciou que as áreas mais afetadas por desconforto são a região lombar, região dorsal, pescoço e joelhos9,12,18. No período de sete dias, a frequência de desconforto variou entre 25,2-26,8% na região lombar, 14,9-19,5% nos joelhos, 12,2-16,4% na região dorsal, 14,5-17,1% nos ombros, 9,5-17,1% nos punhos, mãos e dedos, 12,2-14,5% no pescoço, 4,9-13% nos tornozelos e pés, 7,3-9,9% nos quadris e coxas, 9-5,3% nos cotovelos e 4,9-5,0% nos antebraços9,12. No período de 12 meses, a frequência variou entre 41,5-51,5% na região lombar, 34,4-43% nos joelhos, 22-45% na região dorsal, 29-41,5% no pescoço, 7-32,4% nos ombros, 18-28,2% nos tornozelos e pés, 7-26,8% nos punhos, mãos e dedos, 12,2-18,3% nos quadris e coxas, 7,3-11,5% antebraços e 8-9,8% nos cotovelos9,12,18. Além disso, investigando regiões anatômicas e períodos distintos, um estudo3 observou valores de frequência de desconforto nos últimos três meses de 43,2% na parte inferior das costas, 38,0%

Figura 1. Fluxograma dos procedimentos para seleção dos estudos in-cluídos nesta revisão sistemática

Estudos excluídos pelo título ou resumo (n=3490)EX1 n=53EX2 n=18EX3 n=7

EX4 n=3382EX5 n=5EX6 n=11EX7 n=14

Estudos identificados através de pesquisa nas bases de dados

(n=4023)

Estudos após remoção dos duplicados

(n=3521)

Artigos completos avaliados por

elegibilidade (n=31)

Estudos duplicados removidos (n=502)

Estudos completos excluídos (n = 23)

EX2 n=1EX3 n=13EX4 n=7

Inacessíveis n=2

Estudos identificados através

das referências (n=2)

Incl

usão

Ele

gib

ilid

ade

Sel

eção

Iden

tifica

ção

Estudos elegíveis (n=8)

Estudos elegíveis na síntese qualitativa

(n=10)

Estudos incluídos na síntese quantitativa

(n=0)

Tabela 2. Características e resultados dos estudos incluídos na revisão

Autores Localidade Caracterização daamostra

Delineamento e instrumento de medida

Principais resultados

Finkelstein15 Ontário, Canadá

346 homens Delineamento transversal.Questionário próprio incluindo perguntas sobre dor nas costas (Você tem problemas com dores nas costas?), hábitos pessoais (incluindo tabagismo e consumo de álcool) e sobre paternidade.

33% dos policiais demonstraram ter problemas com dor nas costas.

Brown et al.16

Ontário, Canadá

805 policiais (716 ho-mens e 89 mulheres)

Delineamento transversal.Questionário próprio incluindo perguntas sobre dor lombar.

Prevalência de dor lombar crônica: 54,9%Afastamento do trabalho no último ano: 24,7% (daqueles que relataram sofrer com dor lombar crônica).

Gyi e Porter8 Reino Unido 80 policiais de trân-sito (79 homens e 1 mulher; ida-de=37,65±7,7 anos)91 policiais de ser-viços gerais (87 ho-mens e 4 mulheres; idade=36,8±9,1anos)

Delineamento transversal.Questionário Nórdico de Sinto-mas Osteomusculares (QNSO).

Prevalência de problemas lombares por mais de 8 dias nos últimos 12 meses: policiais de trânsito = 29%; serviço geral 15%

Minayo, Assis eOliveira17

Rio de Janeiro, Brasil

2566 (ambos os se-xos)

Questionário próprio com per-guntas sobre os problemas de saúde apresentados ou tratados no último ano.

Dores no pescoço, costas e coluna:polícia civil = 42%; polícia militar = 38,8%; torção ou luxação de articulação: polícia civil = 18,3%; polícia militar = 23,8%; outro problema de músculos ou ten-dões: polícia civil = 17,0%; polícia militar = 18,5%

Continua...

167



Tabela 2. Características e resultados dos estudos incluídos na revisão – continuação

Autores Localidade Caracterização daamostra

Delineamento e instrumento de medida

Principais resultados

Trindade et al.12

Araçatuba, SP, Brasil

262 policiais milita-res (216 homens e 46 mulheres; idade 37±7,2 anos)

Delineamento transversal.QNSO e questionário com infor-mações sobre absenteísmo.

Prevalência de sintomas nos últimos 12 meses: região lombar 51,5%; região dorsal 45%; pesco-ço 36,3%; joelho 34,3%; ombro 32,4%; tornozelo 28,2%; punhos, mãos e dedos 23,3%; quadris e coxas 18,3%; antebraço 11,5%; cotovelo 8%Prevalência de sintomas nos últimos 7 dias: região lombar 25,2%; região dorsal 16,4%; joelho 14,9%; pescoço 14,5%; ombro 14,5%; tornozelo e pés 13%; quadris e coxas 9,9%; punhos, mãos e dedos 9,5%; cotovelo 5,3%; antebraço 5,0%Prevalência de afastamento por distúrbios muscu-loesqueléticos foi de 35,3% para aqueles policiais que desempenham função administrativa e 23,5% para função operacional.

Douma, Cote eLacasse10

Quebec, Canadá

3589 policiais(68% homens e 32% mulheres)

Delineamento transversal.QNSO e questionário com in-formações sobre absenteísmo. Questão adicional sobre os sinto-mas de dor lombar autorreferida por mais de três meses (crônica).

Dores nas costas: alguma vez na vida: 91,5%; nos últimos 12 meses: 67,7%; dor lombar crônica: 28,7%

Marins e Del Vecchio9

Pelotas, RS,Brasil

41 policiais rodoviá-rios federais(idade= 40,5±6,3 anos)

Delineamento transversal.QNSO e questionário com infor-mações sobre absenteísmo.

Prevalência de sintomas nos últimos 12 meses: região lombar 41,5%; joelhos 41,5%; pescoço 41,5%; ombros 29,3%; punhos, mãos, dedos 26,8%; região dorsal 22,0%; tornozelos e pés 19,5%; quadris e coxas 12,2%; cotovelos 9,8%; antebraço 7,3%; Prevalência de sintomas nos últimos 7 dias: região lombar 26,8%; joelhos 19,5%; ombros 17,1%; pu-nhos, mãos, dedos 17,1%; pescoço 12,2%; região dorsal 12,2%; quadris e coxas 7,3%; antebraço 4,9%; tornozelos e pés 4,9%; cotovelos 4,9%Afastamentos do trabalho no último ano: ombros 9,8%; pescoço 2,4%; punhos, mãos e dedos 4,9%; região dorsal 4,9%; antebraço 2,4%; re-gião lombar 14,6%; joelhos 22%; tornozelos e pés 9,8%; cotovelos 7,3%; quadris e coxas 7,3%

Braga et al.18

Pernambuco, PE, Brasil

28 policiais de patru-lha com motocicleta(27 homens e 1 mu-lher; idade= 34±5 anos)

Delineamento transversal.QNSO e escala analógica visual de dor

Prevalência de sintomas nos últimos 12 meses: pescoço 29%; ombro 7%; região dorsal 36%; punho e mãos 7%; região lombar 50%; quadril e coxa 14%; joelhos 43%; tornozelo e pés 18%

Cardoso et al.19

Nova Cruz, RN, Brasil

97 policiais militares(idade= 39,3±5,3 anos)

Delineamento transversal.Questionário próprio utilizando o Índice de Incapacidade Oswes-try, escala numérica de classifi-cação da dor, com 10 pontos.

Prevalência de dor lombar antes de um turno de trabalho: 58,8%Prevalência de dor lombar após um turno de tra-balho: 89,7%Além disso, foi observado que a intensidade da dor lombar após o turno de trabalho foi estatisti-camente maior do que antes do turno de trabalho (antes: 2,00 ± 2,12; após 4,34 ± 2,51; p < 0,001; teste t pareado).

Larsen et al.3

Suécia 4114 policiais anali-sados (3028 homens e 1063 mulheres; 23 perdas)

Delineamento transversal.Questionário próprio online au-toadministrável, incluindo pergun-tas sobre dores musculoesquelé-ticas. Cada item foi avaliado com a questão: “Durante os últimos 3 meses, você, depois do trabalho, sentiu dor em [região]…?” As al-ternativas de resposta foram da-das em uma escala de 5 pontos (1 = nada/raramente, 2 = alguns dias por mês, 3 = 1 dia por semana, 4 = alguns dias por semana ou 5 = todos os dias).

Prevalência de dor musculoesquelética nos últi-mos 3 meses: sem dor 37,3%; dor em local único 19,7%; dor em vários locais 41,3%; Ausência do serviço 1,7% prevalência de dor mus-culoesquelética nos quatro locais do corpo:Parte superior das costas ou pescoço 33,7%; par-te inferior das costas 43,2%; ombros ou braços 25,5%; quadris, pernas, joelhos ou pés 38,0%

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aplicadas. Esse questionário é validado em diferentes idiomas e com diferentes populações e tem sido utilizado internacionalmente na avaliação dos sintomas osteomusculares, bem como na avaliação desses sintomas com abordagem ergonômica em diferentes grupos ocupacionais21. Um estudo descreveu que a utilização do instrumen-to pode ser recomendada devido à sua praticidade e agilidade de preenchimento, particularmente em estudos epidemiológicos, nos quais a viabilidade da aplicação em grandes amostras é, muitas vezes, o critério para escolha do método a ser empregado14. Embora 10 artigos tenham sido incluídos, a heterogeneidade dos períodos analisados e a diferença nas definições de casos impediram a inclusão de uma metanálise de frequência. Analisando coletiva-mente os achados dos estudos selecionados, observou-se que os poli-ciais sofrem com SME predominantemente nas regiões lombar, joe-lhos e dorsal3,9,10,12,15,17-19. Além disso, de acordo com os estudos que investigaram a prevalência de SME em diversas regiões anatômicas, destaca-se que o pescoço e os ombros estão também entre os princi-pais locais com sintomas de desconforto citados pelos policiais3,9,12,18.A alta frequência de sintomas de desconforto nas regiões lombar, dorsal, joelhos, pescoço e ombros pode estar associada a diversos fa-tores relacionados ao trabalho do policial. Dentre eles podemos citar a sobrecarga sobre o SME, devido a atividades inerentes da profis-são que exigem extrema demanda física durante alguns períodos de trabalho, como correr, saltar, lutar para algemar alguém que resiste à prisão4. Adicionalmente, é importante citar a sobrecarga dos equi-pamentos de proteção pessoal utilizados pelos policiais, como, por exemplo, colete balístico, armas letais e não-letais, o que adiciona uma sobrecarga física de aproximadamente 10kg6,22. Também as posturas inadequadas durante as várias horas de trabalho na posição sentada, para aqueles policiais que realizam funções administrativas ou dirigem veículos ou motocicletas8. É importante salientar que os distúrbios musculoesqueléticos podem evoluir para problemas ainda mais graves, como o absenteísmo, e, as-sim, influenciar a atividade laboral e o desempenho no trabalho, bem como impactar negativamente os aspectos econômico e social23. Nesse sentido, observou-se que a frequência de afastamento por distúrbios musculoesqueléticos foi de 35,3% para policiais que desempenham função administrativa e 23,5% para função operacional12. Um estudo evidenciou que os policiais rodoviários federais reportaram absenteís-mo no último ano por SME por problemas nas regiões do joelho e lombar, respectivamente, da ordem de 22 e 14,6%9. A fim de evitar o afastamento do trabalho, estudos investigaram o efeito de programas de exercícios físicos na prevenção ou tratamento de SME em profissionais da segurança pública24,25. Assim, estudo24 que conduziu um ensaio clínico controlado aleatorizado com ope-radores de helicópteros da força aérea dos Estados Unidos, em que o grupo intervenção, que realizou 12 semanas de treinamento de exercícios de força para a musculatura da região central do corpo, obteve redução nos sintomas de dor lombar e incapacidade ao final do período de estudo. Outro estudo25 concluiu que um programa de exercícios supervisionado no local de trabalho foi seguro e efetivo para melhorar a resistência muscular da região lombar e do core em bombeiros, auxiliando na prevenção contra futuras dores na região lombar. Portanto, as instituições policiais poderiam considerar o investimento em programas de exercícios físicos a fim de prevenir afastamentos de seus trabalhadores por esses distúrbios.

nos quadris, pernas, joelhos ou pés, 33,7% na parte superior das costas ou pescoço e 25,5% nos ombros ou braços.Com relação especificamente a dores nas costas, outro estudo10 ve-rificou que 91,5% da amostra apresentou dores nas costas alguma vez na vida, 67,7% nos últimos 12 meses e 28,7% apresentou dor lombar de modo crônico. Ainda, outra pesquisa em policiais do Ca-nadá16 verificou uma frequência de 54,9% de dor lombar crônica. Outro estudo relatou que 33% dos policiais relataram problemas com dores nas costas15. Estudo19 identificou valores de frequência de dor lombar de 58,8% antes de um turno de trabalho e 89,7% após um turno de trabalho. Outro estudo17 investigando a frequência de SME em policiais civis e militares no último ano evidenciou sintomas relacionados a dores no pescoço, costas e coluna (civis = 42%; militares = 38,8%), tor-ção ou luxação de articulação (civis = 18,3%; militares = 23,8%) e outros problemas de músculos ou tendões (civis = 17,0%; militares = 18,5%). Ainda, comparando diferentes ocupações, um estudo8 observou uma frequência de problemas lombares, por mais de oito dias nos últimos 12 meses, em 29% dos policiais de trânsito e 15% nos policiais de serviços gerais.Esta é a primeira revisão sistemática que sintetizou os resultados de estudos que investigaram a frequência de SME em policiais. Embora seja uma ocupação existente em todos os locais do mundo, com ex-pressivo número de trabalhadores, poucos estudos específicos sobre sua saúde musculoesquelética foram encontrados na literatura, em-bora o policial esteja constantemente exposto a inúmeros fatores de risco para o desenvolvimento de distúrbio osteomuscular relaciona-do ao trabalho18, como demonstrado pelo estudo10 no qual a presen-ça de dor lombar crônica esteve relacionada ao tempo de trabalho. Oito dos 10 estudos que compuseram a revisão foram conduzidos no continente americano, sendo cinco no Brasil. A organização do traba-lho policial e a dinâmica da violência são fatores que não só compro-metem a economia do país, mas também afetam a saúde dos cidadãos, colocando o policial no centro de uma conjugação de forças, exigindo dele constante combate, que também é travado com a precarização do seu trabalho, o que pode ocasionar seu adoecimento físico e mental20. Ainda, talvez, devido à importância do trabalho desses profissionais em um país onde a violência tem sido crescente, associado à redução do número de efetivo trabalhando em campo, o número de pesquisas acerca desses profissionais tenha se mostrado superior no Brasil.O delineamento transversal foi utilizado em todos os estudos inves-tigatórios da revisão. A rapidez e o baixo custo apresentado pelo de-lineamento transversal quando comparado a demais delineamentos epidemiológicos são fatores importantes para sua escolha. Entretan-to, uma limitação importante, que é a possibilidade de causalidade reversa, deve ser lembrada. No caso específico deste estudo, tal viés não afeta seus resultados uma vez que a investigação focou exclusi-vamente os locais e a frequência de dor em cada local anatômico.Todos os estudos foram conduzidos por questionários, utilizados em inquéritos populacionais devido à sua praticidade, menor custo financeiro e tempo de coleta. Entretanto, a confiabilidade do ques-tionário depende da probabilidade de estar de acordo com o padrão ouro, a acurácia. O QNSO foi o mais utilizado para coletar o local e a frequência dos SME entre os policiais, o que facilita a comparação, mesmo que as versões utilizadas sejam as validadas para os países em que foram

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Apesar do cuidado metodológico observado para a realização do pre-sente estudo, algumas limitações devem ser descritas. Primeiro por apresentar populações policiais de diferentes países, bem como de instituições policiais e, por conseguinte, tarefas laborais com carac-terísticas diferentes como policiais do setor administrativo e moto-ciclistas, e pelas definições de casos de SME, as frequências encon-tradas devem ser analisadas com cautela. Também porque a maioria dos estudos adotou o relato da dor e de sua frequência de forma autorreferida, sem exames médicos validados, a frequência pode ter sido subestimada pelo viés de memória, principalmente aquelas re-lacionadas a períodos mais longos.

CONCLUSÃO

Os estudos analisados evidenciaram que as áreas mais afetadas por sin-tomas de desconforto musculoesquelético entre os policiais são as re-giões lombares, dorsais, joelhos e pescoço. Existe a necessidade de mais estudos avaliando os fatores de risco associados aos SME relacionados ao trabalho policial, assim como ensaios clínicos controlados com pro-gramas de exercícios físicos para a redução da incapacidade funcional e da intensidade dos SME mais prevalentes nessa população.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome da dor trocan-térica maior é um quadro doloroso com alterações nos glúteos médio e mínimo, podendo interferir no desempenho de tarefas funcionais. O objetivo foi analisar as estratégias do tratamento conservador para o manejo da dor, e os instrumentos e testes provocativos para a avaliação dessa síndrome.CONTEÚDO: Foi realizada busca sistemática por artigos publi-cados em revistas indexadas nas bases de dados Medline, Scielo, PEDro, Cochrane Library, Portal Regional da BVS, ScienceDirect, utilizando operadores booleanos AND e OR, para o descritor primário “Gluteal tendinopathy” cruzando com os descritores secundários “AND conservative treatment; AND rehabilitation; AND physiotherapy; AND management; AND physiotherapy treatment; OR greater trochanteric pain; OR trochanteric syn-drome”, em inglês e português, de 2014 a 2019. O desfecho primário visou identificar o tratamento conservador e/ou combi-nados no manejo da dor, e o desfecho secundário visou delinear os instrumentos e testes para a avaliação da síndrome da dor tro-cantérica maior. CONCLUSÃO: A escassez de estudos e a dificuldade de consen-so entre autores, inviabilizou conclusões acerca da eficácia dos protocolos. Descritores: Dor, Fêmur, Fisioterapia, Reabilitação, Tratamento conservador.

Avaliação e manejo fisioterapêutico na síndrome da dor trocantérica maior: revisão integrativaEvaluation and physiotherapeutic management of the grater major trochanteric pain syndrome: integrative review

Kamilla Maria Sousa de Castro1, Erislane Natália de Oliveira Silva1

Kamilla Maria Sousa de Castro – https://orcid.org/0000-0001-5031-5391; Erislane Natália de Oliveira Silva – https://orcid.org/0000-0003-4519-0218.

1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Departamento de Fisioterapia, Santa Cruz, RN, Brasil.

Apresentado em 6 de dezembro de 2019.Aceito para publicação em 26 de março de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua Olívio de Moraes, Cuiá58077-128 João Pessoa, PB, Brasil.E-mail: [email protected] e [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The greater trochante-ric pain syndrome is a painful condition that involves changes in the gluteus medius and gluteus minimus, which can interfere with the performance of functional tasks. The study aimed to analyze the conservative treatment strategies for pain manage-ment, the instruments, and provocative tests used in the evalua-tion of this syndrome. CONTENTS: A systematic search for articles published in indexed journals in the Medline, Scielo, PEDro, Cochrane Library, VHL Regional Portal, ScienceDirect database was conducted, using AND and OR Boolean operators for the primary “Gluteal tendinopathy” crossing with the secondary descriptors “AND conservative treat-ment; AND rehabilitation; AND physiotherapy; AND manage-ment; AND physiotherapy treatment; OR greater trochanteric pain; OR trochanteric syndrome”, in English and Portuguese, from 2014 to 2019. The primary outcome aimed to identify the conser-vative treatment and/or combined for pain management, and the secondary outcome aimed to outline the instruments and tests to assess the greater trochanteric pain syndrome. CONCLUSION: Given the lack of studies and the difficulty of consensus among authors, it was not possible to reach conclu-sions about the efficacy of the protocols.Keywords: Conservative treatment, Femur, Pain, Physical ther-apy, Rehabilitation.

INTRODUÇÃO

A síndrome da dor trocantérica maior (SDGT) conhecida por bursite trocantérica ou tendinopatia glútea, é uma condição ca-racterizada por dor no trocânter maior do quadril ou em áreas subjacentes com sensibilidade local, alteração nos tendões dos glú-teos médio e mínimo, podendo acarretar também em distensão da bolsa trocantérica, incapacitante e com limitação funcional grave, com impacto na qualidade de vida, prejudicando as atividades de vida diária e laborativas1-7.A dor no trocânter maior ou em áreas adjacentes pode ser inter-mitente ou contínua, ocorrendo em atividades cotidianas, como caminhar, subir escadas, sentar, ficar em pé ou em decúbito lateral. A prevalência é de 10 a 25% na população geral, afetando ambos os sexos, com ênfase em mulheres acima dos 40 anos. Apesar da ocorrência maior em mulheres sedentárias, as atletas também são acometidas por essa condição clínica, mais especificamente na mo-dalidade de corrida6-10.

DOI 10.5935/2595-0118.20200031

ARTIGO DE REVISÃO

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Avaliação e manejo fisioterapêutico na síndrome da dor trocantérica maior: revisão integrativa


A alta incidência em mulheres está relacionada, possivelmente, com os níveis de hormônios sexuais femininos, visto que o estrogênio reduz a produção de colágeno e influencia na espessura e qualidade do tendão. Essas alterações podem torná-lo mais espesso, vulnerável às afecções tendíneas e a chances de rupturas, em atletas corredores, presumivelmente, por treinamento e técnicas inadequadas11,12. De etiologia multifatorial, são conhecidos os mecanismos exatos, é plausível que a causa seja o atrito ocorrido no trocânter maior com a banda iliotibial (ITB) provocando microtraumas repetitivos nos ten-dões dos glúteos que gera inflamação local, degeneração dos tendões e aumento tensional sobre a ITB. Em mulheres, fatores como a mor-fologia da pelve; maior deslocamento trocantérico, ângulo da diáfise do colo do fêmur menor, inserção menor do glúteo médio no fêmur, acarretando desvantagem mecânica; pelve alargada, coxa vara, modi-ficações na coluna; alterações na intensidade e duração da atividade física, podem ser identificados como causais ou agravantes8,10,12-14.Em atletas, os fatores incluem o desgaste assimétrico dos calçados, corrida em superfícies desniveladas e rígidas, treinamento inadequa-do e a fraqueza dos abdutores do quadril. Por outro lado, quando o quadril adota níveis mais altos de flexão que podem modificar a tensão sobre a banda iliotibial mediante a ligação presente entre as fáscias da banda iliotibial, glútea e lombo dorsal, pode causar com-pressão dos tendões glúteos e sintomas dolorosos recorrentes15,16.Os fisioterapeutas necessitam de respaldo científico para a prática clínica, pois as evidências na literatura científica ainda são incipien-tes sobre as ferramentas usuais para o diagnóstico clínico precoce e as estratégias necessárias para as ações de reabilitação no manejo ade-quado. Este artigo de revisão pretende responder à questão: “quais os testes provocativos usuais para o diagnóstico precoce e as estratégias de intervenção conservadora, utilizadas no manejo da dor e funcio-nalidade na SDGT”? Na análise dos direcionamentos da atuação fisioterapêutica no manejo da dor e funcionalidade, o desfecho pri-mário visou delinear as estratégias de tratamento conservador com técnicas de intervenções isoladas, ou associadas ao uso de fármacos ou outras abordagens não cirúrgicas, indicados com base nas evi-dências científicas disponíveis, enquanto que o desfecho secundário visou relacionar os instrumentos ou testes utilizados na avaliação clí-nica precoce, relevantes para o diagnóstico e direcionamentos coe-rente do tratamento da SDGT. O objetivo deste estudo foi avaliar as distintas pesquisas sobre a ava-liação e manejo fisioterapêutico na síndrome da dor trocantérica maior para que se transformem em iniciativas práticas baseadas em evidências17,18.

CONTEÚDO

Realizou-se uma busca sistemática por artigos publicados em revis-tas indexadas nas bases de dados Medline, Scielo, PEDro, Cochrane Library, Portal Regional da BVS, ScienceDirect, utilizando operadores booleanos AND e OR, para o descritor primário “Gluteal tendino-pathy” cruzando com os descritores secundários “AND conservative treatment; AND rehabilitation; AND physiotherapy; AND ma-nagement; AND physiotherapy treatment; OR greater trochante-ric pain; OR trochanteric syndrome”, em inglês e português, entre 2014 e 2019.

Foram excluídas teses e dissertações que direcionavam, exclusiva-mente, ao uso de métodos invasivos e cirúrgicos, procedimentos orientados por exames de imagem, resultados de endoscopia. Sendo inelegíveis estudos publicados em anais de eventos; estudos disponí-veis em outros idiomas não definidos nos critérios citados.Foram incluídos ensaios clínicos randomizados; estudos realizados somente em humanos, apresentando desfechos direcionados ao tratamento conservador com técnicas de intervenções isoladas, no manejo da dor e funcionalidade, tratamento combinado com in-tervenções conservadoras associadas ao uso de fármacos ou outras abordagens não cirúrgicas e instrumentos de avaliação úteis para o diagnóstico clínico com testes provocativos e instrumentos avaliati-vos na SDGT.Inicialmente foram feitas análises do título e resumos de 213 artigos, com a exclusão dos artigos duplicados ou que não atenderam aos critérios de inclusão. Após realizar a leitura crítica do título/resumo, foram selecionados 23 artigos elegíveis para o estudo, e após efe-tuada a leitura completa dos artigos restantes, foram selecionados quatro artigos que preencheram todos os pré-requisitos (Figura 1).Para a sistematização dos dados dos artigos recrutados, foi elabora-do um quadro analítico para delinear os tratamentos estabelecidos, composto por: identificação de autores, protocolo de intervenção, duração, modalidade predominante e desfechos, seguindo os crité-rios do PRISMA. A pesquisa foi realizada de julho de 2018 a maio de 2019, os dados foram coletados e analisados por uma única avaliadora. Para avaliar o risco de viés dos artigos, foi utilizada a ferramenta Cochrane, em relação aos sete domínios: geração de sequência aleatória, ocultação

Leitura completa dos artigos e inclusão daqueles coerentes com

os desfechos e critérios (n=4)

Leitura dos artigos com potencial elegível para o estudo (n=23), sendo excluídos 19 artigos por não contemplar a reabilitação.

Redistribuição para nova leitura dos resumos dos artigos restantes (n=82),

excluindo 59 por utilizar técnicas de tratamento exclusivamente

com fármacos injetáveis ou procedimentos cirúrgicos.

Removidos 83 artigos por não contemplar o

recorte temporal e idiomas

estabelecidos

Removidos 48 artigos por

duplicidade em bases de dados

Identificação

Triagem

Elegibilidade

Artigos incluídos

Registros identificados por meio de pesquisa nos bancos de dados

utilizando os descritores pré-definidos.(n=213)

Figura 1. Processo de seleção dos artigosFonte: Dados da Pesquisa, 2019.

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Castro KM e Silva ENBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):170-6

da alocação, relato do desfecho seletivo, encobrimento dos partici-pantes e profissionais, encobrimento dos avaliadores de desfechos e para desfechos incompletos.Com relação à análise de sensibilidade e confiabilidade dos testes ortopédicos citados nos artigos ou com nomenclaturas equivalentes, foram usadas as informações dos artigos, e quando não apresentados dados específicos, foi usada a coletânea de testes ortopédicos basea-dos em evidencias19, para estabelecer critérios de usabilidade.Foi elaborado o quadro analítico para delineamento dos instru-mentos avaliativos citados nos artigos e os testes provocativos utilizados, delineado da seguinte forma: autores, instrumentos avaliativos, testes provocativos, sensibilidade (SE), confiabilidade (CO), especificidade (ES).

RESULTADOS

O tratamento da SDGT pode ser conservador, reabilitação e tra-tamento farmacológico, ou cirúrgico. Como conservador foram consideradas as estratégias não invasivas para o manejo da dor, mu-danças no comportamento das atividades diárias, o fortalecimento muscular de estabilizadores da coluna e lombopélvica, abdutores de quadril e glúteos16,20,21. O enfoque principal na reabilitação consiste em minimizar a carga compressiva sobre o trocânter maior e na edu-cação de como refrear as atividades que intensificam a dor, uma vez que a posição de adução excessiva do quadril gera compressão nos tendões dos glúteos. O tratamento farmacológico pode atuar como coadjuvante com corticosteroide, anestésico local e anti-inflamatórios não esteroides local ou sistêmico3,6,10. O cirúrgico envolve os procedimentos inva-sivos: bursectomia, liberação e refixação, reparo ou reconstrução do tendão glúteo e osteotomiatrocantérica, sendo indicado apenas para casos considerados mais graves e crônicos, quando o tratamento conservador não for bem sucedido.Foram estabelecidas como prioridade nos artigos, a abordagem do tratamento conservador, apenas reabilitação e/ou combinado (reabi-litação associada a fármacos), para o manejo da dor da SDGT. Estudos recentes2,16,22,23 apontam que as estratégias de reabilitação devem incluir o fortalecimento muscular para abdutores, extenso-res e rotadores externos do quadril, que se mostraram eficazes ao promover a melhora da capacidade funcional, favorecendo o alívio

da dor, sendo incentivados programas de exercícios voltados para o uso de carga concêntrica e excêntrica6,10. Na fase aguda, utilizar a crioterapia sobre a área lesada e atuar na orientação de programa de exercícios domiciliares que engloba o alongamento da banda ilioti-bial, músculo piriforme, tensor da fáscia lata, extensores de joelho, flexores e rotadores do quadril2,6,11.Essas abordagens precisam ser mais exploradas em novos estudos. Embora a SDGT seja uma condição altamente limitante e incapaci-tante, afetando significativamente a qualidade de vida, ainda existem poucas evidências relacionadas ao manejo da dor com o tratamento conservador. Do mesmo modo, o tratamento combinado, integran-do as intervenções conservadoras associadas ao uso de fármacos ou outras abordagens não cirúrgicas, é considerado um recurso benéfi-co, para o manejo da dor SDGT (Tabela 1).Quanto ao tratamento conservador, houve melhorias significativas dentro do grupo nas mensurações de dor e função tanto para o grupo Globe (programa de exercícios Gluteal La Trobe University) como para as intervenções simuladas, evidenciando assim a impor-tância de um programa de exercícios que enfatize o fortalecimento dos músculos glúteos e abdutores de quadril9. O estudo8 confirmou que o exercício promoveu alterações bioquímicas que beneficiaram o tendão quando ele recebeu estimulação mecânica. Estudo11 mencionou que o exercício juntamente com o gerencia-mento de carga são estratégias consideradas eficazes no manejo não cirúrgico da tendinopatia. Em outro estudo5 foi constatado que in-divíduos com tendinopatia glútea apresentaram fraqueza na mus-culatura abdutora, e essa fraqueza implica em um funcionamento inadequado do controle da adução, o que por sua vez passa a ter uma ação excessiva em situações de carregamento unilateral, comprome-tendo a funcionalidade.Em estudo comparativo6, foi utilizado o protocolo Globe e um pro-grama de exercícios simulados de reabilitação, associando o creme transdérmico com exercícios não direcionados para os tendões glú-teos com exercícios para a ativação glútea, extensão da articulação do joelho e elevação da panturrilha em sedestação, comparando o efeito entre eles. Assim, o mesmo protocolo utilizado em estudo posterior, de exercícios associados ao carregamento dos tendões glúteos, com o protocolo Globe, pode ter efeitos superiores aos apresentados em um programa de exercícios simulados, os quais não enfatizam o ge-renciamento do tendão.

Tabela 1. Protocolos interventivos para SDGT e desfechos dos estudos sobre os efeitos na dor e funcionalidade

Autores Protocolo de intervenção Duração Modalidade predominante

Desfechos

Gandertonet al.9

Características da amostra:Mulheres na pós-menopausa e com dor lateral no quadril. (n=94) Intervenção: G1: Grupo de intervenção de Globe (n=46)(programa de exercícios Gluteal La Trobe University) Grupo de Globe (Protocolo GLOBE) Terapia com exercícios iso-métricos de glúteo médio e mínimo, quadríceps e tríceps sural sendo realizado em 4 estágiosG2: Placebo - Grupo de exercícios simulados (n=48)Realizava exercícios sentados não direcionados ao carregamento terapêutico dos tendões glúteos ou ao fortalecimento da cadeia cinética. Exercícios direcionados à ativação glútea, extensão da articulação do joelho e elevação da panturrilha (sedestação).

Duração inicial: 12 semanasReavaliados após: 52 semanas

Conservador Houve melhora da dor e da capacidade funcional em ambos os grupos, sendo mais eficaz no grupo de in-tervenção Globe, com rela-ção à dor e funcionalidade.

Continua...

173



Tabela 1. Protocolos interventivos para SDGT e desfechos dos estudos sobre os efeitos na dor e funcionalidade – conitnuação

Autores Protocolo de intervenção Duração Modalidade predominante

Desfechos

Ganderton et al.6

Características da amostra:Recrutados 116 participantes, considerando possíveis desistên-cias. Mulheres pós-menopáusicas com SDGT alocadas aleato-riamente no grupo de exercício e no grupo de creme transdérmi-co/terapia hormonal (n=100)Intervenção:Todas as participantes receberam orientações quanto à sua doença, cuidados necessários e procedimentos a serem realiza-dos em casa no desempenho de suas funções. (I) Exercícios Globe e creme placebo (n=25)(II) Exercício simulado e creme transdérmico MHT (terapia hor-monal da menopausa) - (n=25)(III) Exercício simulado e creme placebo - (n=25)(IV) Exercícios Globe e creme transdérmico MHT - (n=25)Grupo de exercício com intervenção*:Protocolo Globe (Protocolo Gluteal La Trobe). Consiste em exercício isométrico de glúteo médio e mínimo, de quadríceps, tríceps sural, Grupo de exercícios simulados*:Programa de exercícios simulados que não são direcionados para a reabilitação dos tendões glúteos e creme transdérmico. Consiste em exercícios para a cadeia cinética sem carga, em sedestação. *Submetidos à aplicação do creme transdérmico e creme placebo.

12 semanasEvolução dos exercí-cios gradual-mente em:4, 8, 12 semanas

Avaliado os resultados nestes perío-dos

Conservador Estudo identificou se um programa de exercícios direcionados ao carrega-mento dos tendões glúteos, além do fortalecimento da cadeia cinética, tem efeitos superiores ao de um progra-ma de exercícios simulados de membros inferiores de baixa carga.

Melloret al.11

Características da Amostra:Sexo feminino com SDGT (n=201)Intervenção:G1: Grupo de exercício e o gerenciamento de carga com exercí-cios de treinamento funcional, fortalecimento dos músculos do quadril e da coxa, com ênfase nos mm. abdutores do quadril; autogerenciamento no controle dinâmico da adução durante a função e orientações educativas relacionadas aos cuidados com tendões da área acometida, através de folhetos impressos, explicações verbais e recursos audiovisuais (n=67).G2: Grupo de injeção local de corticosteróides (n=67)G3: Grupo controle com melhora espontânea (n=67)

12 meses

Avaliado os resultados em:4, 8, 12, 26, 26, 52 sema-nas

Combinado A injeção de corticosteroi-des mostra-se eficaz na melhora da dor em curto prazo quando comparado ao grupo controle. No en-tanto, tanto em curto ou longo prazo, tem melhores resultados e menor índice de recorrência quando es-tabelecido um programa de exercício e gerenciamento da carga.(Estudo em andamento).

Mortonet al.28

Características da amostra:Participantes com diagnóstico de SDGT com faixa etária de 18 a 80 anos (n= 31). Grupo retrospectivo (Faixa etária: 46 a 55) e Grupo prospectivo (Faixa etária: 56 a 65)Intervenção:- Injeção de marcaína e hidrocortisona;- Programa de exercícios educativos com orientações posturais para evitar posições compressivas aos tendões glúteos (reco-mendações quanto à postura lateral e de adução excessivas na posição em sedestação);- Exercícios com resistência isométrica e concêntrico-excêntri-ca para treinamento de extensores do quadril, endurance com exercícios de controle corporal central e ênfase no controle la-teral do tronco;O protocolo estabelecido foi direcionado a 8 indivíduos pros-pectivos (atendidos por um especialista em radiofrequência na clínica médica por 5 meses, avaliados após 6 semanas) e 23 re-trospectivos (extraídos de bando de dados de 2 anos anteriores) do tratamento de curto e médio prazo das injeções guiadas por imagem de alto volume com reabilitação estruturada.

5 meses (ambos os grupos)

Combinado Ambos os grupos retros-pectivo e prospectivo apre-sentaram melhora na dor após a injeção de corticos-teróides, sendo seguida da reabilitação estruturada. A combinação injeção e rea-bilitação estruturada pro-movem benefícios de curto, médio e longo prazo, embo-ra sejam necessários mais estudos para confirmar os efeitos em longo prazo. A amostra é considerada in-suficiente para chegar a conclusões determinantes e o protocolo estabelecido requer mais informações.

Fonte: Dados da Pesquisa, 2019.

Estudo24 concluiu que o tratamento da tendinopatia deve incluir o carregamento do tendão com exercícios de carga gradual adequada. Ainda são escassos os estudos que se referem à outras estratégias de tratamento conservador. No entanto, esta revisão orienta essas prá-ticas a partir das pesquisas que têm apresentado eficácia6,13,25, porém

são necessários estudos que apliquem outros métodos e protocolos conservadores na prática clínica para o tratamento da SDGT.Quanto ao tratamento combinado, embora os tratamentos con-servadores sejam considerados padrão-ouro a médio e longo prazo, devem incluir orientações sobre como modificar as atividades, evi-

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tando as posições que agravam essa condição clínica, dentre outros manejos. As injeções de corticosteroides e anestésicos locais têm obtido destaque em virtude da promoção do alívio na condição do-lorosa. Entretanto, elas têm apresentado eficácia nas estratégias com-binadas quando administradas precocemente, apresentando indícios de recidivas quando utilizadas em estágios mais avançados16,26. No entanto, o estudo11 enfatizou que o tratamento conservador con-comitante com o uso da injeção local de corticosteroides (CSI) produ-ziu efeitos em longo prazo, reduzindo assim as chances de recorrência. Enquanto que, os estudos16,27,28 evidenciaram que as injeções la-terais de glicocorticoides promovem alívio na sintomatologia em curto prazo, com melhora da dor e da função, mas a longo prazo os efeitos são mínimos. Em relação à importância do manejo da dor, de modo conservador combinado (reabilitação e fármacos), o tratamento mais frequente para a tendinopatia é o exercício, sendo preconizado como a principal forma de tratamento, tratamento fisioterapêutico (padrão-ouro), podendo ser potencializada a eficá-cia quando associado às intervenções com uso da injeção local6,13.Corroborando, outro estudo29 comprovou que houve melhora significativa da dor após a injeção de corticosteroide associado ao programa de exercícios, com melhora em curto e médio prazo. No entanto, o programa de exercícios acarretou melhora em longo pra-zo, quando comparado com as injeções de corticosteroides, com melhora significativa na qualidade de vida dos indivíduos. Em razão disso, é necessário analisar em quais momentos deve ser utilizado o protocolo combinado e quando deve ser priorizada a reabilitação exclusiva ou recorrer ao tratamento cirúrgico. Esses di-recionamentos precisam estar bem definidos, visando adotar a abor-dagem mais coerente com as necessidades do indivíduo. O autoge-renciamento, a educação em saúde, o acesso precoce às informações, podem ser coadjuvantes nas estratégias de tratamento conservador. Embora não haja consenso na literatura cientifica sobre o que real-mente é eficaz no manejo da SDGT, a busca neste momento é por estratégias capazes de favorecer protocolos de tratamento cujos resul-tados se mantenham por curto, médio e longo prazo.Para avaliar os riscos de viés dos estudos recrutados foi utilizada a ferramenta Cochrane, visando estabelecer critérios de análise da sua qualidade. Assim, dentre os domínios contidos na ferramenta, ob-

servou-se que na geração de sequência aleatória, os artigos 1, 2, 3 e 4 obtiveram controle dos participantes selecionados, seja por alocação por julgamento do profissional, triagem de banco de dados com re-gistros de diagnóstico, ou alocação através de resultados de exames e testes prévios, com risco alto de viés.Quanto à ocultação da alocação, não fica claro nos artigos 1, 2 e 3 se houve ou não, com risco de viés incerto. No entanto, o artigo 4 es-tabeleceu a consulta dos registros de atendimentos da clínica médica dos últimos cinco meses, e banco de dados dos pacientes dos últimos dois anos, para compor os dois grupos, identificando-os, com alto risco de viés. Quanto ao relato do desfecho seletivo, o protocolo do desfecho foi previamente especificado em todos os artigos citados, com baixo risco de viés.Quanto ao encobrimento dos participantes e profissionais, nos arti-gos 1, 2, 3 ficou descrito pelos autores com relação aos participantes, no entanto, as informações quanto aos profissionais envolvidos não são descritas, mediante análise geral há probabilidade de baixo risco de viés, enquanto que no artigo 4 as informações são insuficientes para considerar baixo ou alto risco de viés. Quanto ao encobrimento dos avaliadores de desfechos e para desfechos incompletos, nas con-siderações dos autores fica assegurado que o não encobrimento da avaliação dos desfechos não compromete os resultados, com baixo risco de viés.

Testes clínicos avaliativosA literatura científica aponta que testes clínicos são essenciais para a averiguação, avaliação e identificação precoce da lesão. Nesse senti-do, existem diferentes testes provocativos e instrumentos avaliativos que colaboram com a investigação da SDGT, usuais na prática clíni-ca, conforme descritos na tabela 2.Os estudos11,15,22,26,27-31 trazem a utilização de diversos testes clínicos e questionários como uma medida de desfecho para avaliar a dor e a função. Os mais referidos são os testes de palpação do trocanter maior, triagem para doença extra-articular, teste de apoio unipodal por 30 segundos, que avalia a síndrome da dor do trocanter maior, testes de Ober e Ober modificado, que avalia a restrição da banda iliotibial, FABER que avalia a presença de lesão intra-articular, teste de abdução resistida e sinal de Trendelenburg, que avalia a integridade do glúteo

Tabela 2. Instrumentos e testes avaliativos citados nos estudos recrutados

Autores Instrumentos avaliativos Testes provocativos CO SE ES

Ganderton et al.9 VISA-G FABER (Patrick) 0.90 (inter-rater)avaliação de movimento; 0.47 (inter-rater) Kappa avaliação da sensação final

57 71

Apoio Unipodal (30s) --- 100 97.3

OBER 0,90 ICC para OBP0,91 ICC para OBM --- ---

Resistência ABD 0.625 (intra-tester) kappa 73 46

Ganderton et al.6 VISA-G; Lateral Hip Pain question-naire; AQoL-8D questionnaire

--- --- --- ---

Mellor et al.11 VISA-G Trendelenburg 0.67(intra-tester) kappa 73 77

PTM 0.66 (interrater) kappa 80 ---

Morton et al.28 HAGOS;EAV;

------ --- ---

SE = sensibilidade; CO = confiabilidade; ES = especificidade; EAV = escala analógica visual; VISA-G = Victorian Institute of Sport Australian Questionnaire; HAGOS = Hip and Groin Outcome Score; PTM = palpação do trocanter maior; OBP = ober padronizado; OBM = ober modificado; Resistência ABD = Abdução Resistida do Quadril.

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médio, que são testes capazes de provocar os sintomas de dor sobre o trocanter maior, o que faz do teste um achado positivo. Na atuação do fisioterapeuta, as técnicas de avaliação são imprescin-díveis e, quando bem realizadas, podem facilitar o delineamento de estratégias mais direcionadas e eficazes na reabilitação. Os níveis de confiabilidade, sensibilidade e especificidade citados na tabela 2 fo-ram estabelecidos por diversos estudos citados no livro19, referência utilizada na fisioterapia clínica, onde ao menos dois dos testes clíni-cos apresentam alta sensibilidade e especificidade na SDGT. Estudo22 apontou que a palpação direta sobre o trocanter maior e o teste de apoio unipodal têm valor de prognóstico positivo para acha-dos de ressonância nuclear magnética (RNM), bem como o teste de apoio unipodal tem uma alta sensibilidade para a RNM, e enfatiza ainda que esses dois testes em simultaneidade com o de teste FADER, FADER associado à adução, amplia a precisão de diagnóstico, isso por ocasionar carga de tração que reproduz os sintomas dolorosos22.O teste de ADD acarreta carga compressiva nas inserções dos ten-dões glúteos, o que promove dor lateralmente ao quadril, por con-seguinte, o teste de apoio unipodal por 30s apresenta maior sen-sibilidade. Eles podem apresentar especificidade evidenciada pelos apanhados de RNM. Conforme estudo15, os testes de PATRICK ou FABER são considerados testes-chaves por inferir indícios de dor sobre a região trocantérica maior15.O estudo11 descreveu que o teste de FADER faz com que ocorra ten-são dos tendões dos glúteos médio e mínimo sobre o trocanter maior, comparado ao de FABER que gera carga de tração nas porções an-teriores dos glúteos médio e mínimo, o que ocasiona uma resposta de dor. Também menciona que este último teste tem uma elevada sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo no diagnóstico diferencial da SDGT e de outras afecções do quadril.O sinal de Trendelenburg enfatiza uma fraqueza de abdutores, e o teste de Ober visa verificar a presença de contraturas dos glúteos médio e máximo e do trato iliotibial (ITB)30. Autores25 relataram que a manifestação da dor pode ser desencadea-da através dos testes de palpação direta, abdução resistida, rotação externa e sinal de Trendelenburg.Corroborando, estudo15 relata que ainda são necessários mais estudos para confirmar a eficácia exata dos testes clínicos estabelecidos para o diagnóstico, mesmo assim, são considerados usuais para avaliar a SDGT. Em estudo11 alguns testes possuem uma validação limitada, contudo são apontados como testes provocativos na reprodução dos sintomas da SDGT. Outro estudo22 julga que, em conjunto, esses testes conferem uma precisão ao diagnóstico, apesar do insuficiente consenso entre os pesquisadores.Dentre os instrumentos avaliativos está o questionário VISA-G, im-portante para mensurar a dor juntamente com a carga do tendão, e permite estimar as limitações funcionais, cujo score vai de zero a 100 pontos, de modo que uma maior pontuação significa menos dor e melhor funcionalidade15,32. Estudo11 menciona que o VISA-G é um instrumento capaz de mensurar o grau de incapacidade em indiví-duos com tendinopatia glútea, a partir dos questionários VISA que já foram desenvolvidos para outras tendinopatias, e salienta que há credibilidade e validação do questionário VISA-G no que concerne ao nível de incapacidade na população com tendinopatia glútea. Na mesma linha, o estudo33 refere que o questionário VISA é um ins-trumento válido para os indivíduos que apresentam essa síndrome.

Outro questionário utilizado que tem sido aplicado para avaliar as alterações do quadril e da mesma forma investigar dor e função, de-nominado Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) verifica as fun-ções ou disfunções peculiares do quadril. A escala analógica visual (EAV) também é referida como recurso de avaliação, assumindo um papel importante no que diz respeito a quantificar a dor, constatado em outro estudo29.Ainda que a precisão dos testes clínicos seja limitada frente ao diag-nóstico da SDGT, são estes os mais usuais na prática clínica, com níveis de sensibilidade, confiabilidade e especificidade, o que per-mite utilizá-los como recurso auxiliar na investigação precoce. Nas evidências científicas mais atuais foi possível identificar os sinais clí-nicos e as características da lesão, frente às respostas obtidas com os tratamentos propostos nos protocolos dos estudos incluídos.Novos estudos devem ser realizados com amostras maiores, em di-ferentes realidades socioculturais e regionais, para identificar o com-portamento e a influência dos fatores geradores entre os grupos, bem como as repercussões dos protocolos estabelecidos para o manejo da dor e funcionalidade.

CONCLUSÃO

A escassez de estudos inviabilizou conclusões acerca da eficácia dos protocolos, porém permitem sugerir que o tratamento conservador deve ser o recurso de primeira escolha com exercícios específicos em conjunto com o gerenciamento do tendão e incremento de carga gradual. O tratamento combinado com corticosteroides ou cremes transdérmicos apresenta maior efetividade em curto prazo. As limi-tações encontradas nos estudos estão relacionadas a dificuldade de consenso entre autores, quanto a critérios específicos da graduação da carga e o uso ou não de terapias combinadas.

REFERÊNCIAS

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177

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor aguda procedural é uma experiência comum associada à inserção da sonda nasogás-trica. No entanto, existe uma lacuna importante no conhecimento sobre sua gestão. A lidocaína parece uma opção eficaz para aliviar a dor procedural. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática com meta-análise para avaliar a eficácia analgésica da lidocaína durante a intubação nasogástrica em pacientes adultos. CONTEÚDO: As bases de dados Pubmed, LILACS, Scopus, CINAHL e Cochrane foram pesquisadas utilizando as palavras--chave: dor, dor aguda, manejo da dor, lidocaína e intubação gastrointestinal. Os artigos identificados foram selecionados de acordo com a população, intervenção, comparação, resultado e tipo de estudo. Foram incluídas 192 pessoas, 30 das quais sau-dáveis, enquanto 162 apresentavam distúrbios gastrointestinais. Os dados revelaram heterogeneidade entre os estudos sobre a apresentação e via de administração da lidocaína, bem como os grupos de comparação. Os escores de dor do grupo que recebeu lidocaína atomizada foram significativamente diferentes daque-les do grupo controle (37,4 vs 64,5), do grupo spray de lidocaína (23,6±16,6 vs 43,1±31,4) e do grupo gel de lidocaína (33±29 vs 48±27). No estudo que avaliou gel de lidocaína, lidocaína atomizada e cocaína, os resultados foram 19,3±24,9, 23,9±26,4, 30,5±29,6, respectivamente.

Lidocaína para o alívio da dor durante a intubação nasogástrica: revisão sistemática e meta-análiseLidocaine for pain relief during nasogastric intubation: systematic review and meta-analysis

Jonas Santana Pinto1, Caique Jordan Nunes Ribeiro1, Amanda Santos Oliveira1, Andreia Freire de Menezes2, Marco Antônio Prado Nunes1, Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro3

Jonas Santana Pinto – https://orcid.org/0000-0002-0261-4968;Caique Jordan Nunes Ribeiro – https://orcid.org/0000-0001-9767-3938;Amanda Santos Oliveira – https://orcid.org/0000-0002-0051-6280;Andreia Freire de Menezes – https://orcid.org/0000-0002-2972-8236;Marco Antônio Prado Nunes – https://orcid.org/0000-0002-5416-4954;Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro – https://orcid.org/0000-0003-4719-3893.

1. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Aracaju, SE, Brasil. 2. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Aracaju, SE, Brasil. 3. Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Enfermagem, Aracaju, SE, Brasil.

Apresentado em 07 de março de 2020.Aceito para publicação em 13 de maio de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Jonas Santana PintoPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – HU-UFSRua Cláudio Batista – Bairro Sanatório49060-108 Aracaju, SE, Brasil.E-mail: [email protected]


CONCLUSÃO: Assim, a estimativa meta-analítica mostrou que a lidocaína levou a uma redução significativa da dor em compa-ração com o grupo controle em todos os estudos.Descritores: Dor, Intubação gastrointestinal, Lidocaína, Men-suração da dor.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Procedural acute pain is a common experience associated with nasogastric tube insertion. Ne-vertheless, there is an important gap in the knowledge on its mana-gement. Lidocaine seems an effective option for relieving procedural pain. The objective of this study was a systematic review with meta-nalysis to evaluate the analgesic efficacy of jelly, spray, atomized and nebulized lidocaine during nasogastric intubation in adult patients. CONTENTS: The Pubmed, LILACS, Scopus, CINAHL and Co-chrane databases were searched using the keywords: pain, acute pain, pain management, lidocaine, and gastrointestinal intubation. The identified articles were then screened according to the population, intervention, comparison, outcome and type of study. A total of 192 people were included, 30 of whom were healthy, while 162 had gas-trointestinal disorders. The data revealed heterogeneity between the studies regarding the presentation and administration route of lidocai-ne, as well as the comparison groups. The group pain scores that recei-ved atomized lidocaine were significantly different from those of the control group (37.4 vs 64.5), the lidocaine spray group (23.6±16.6 vs 43.1±31.4) and the lidocaine gel group (33±29 vs 48±27). In the stu-dy evaluating lidocaine gel, atomized lidocaine and cocaine, the results were 19.3±24.9, 23.9±26.4, 30.5±29.6, respectively. CONCLUSION: Thus, the metanalytic estimate showed that lidocaine led to a significant reduction in pain compared to the control group in all studies. Keywords: Gastrointestinal intubation, Lidocaine, Pain, Pain measurement.

INTRODUÇÃO

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional de-sagradável associada a lesões reais ou potenciais de tecido e ocor-re frequentemente durante procedimentos terapêuticos, tais como punção venosa e arterial, colheita do aspirado traqueal e inserção do tubo urinário e nasogástrico1-5.A dor associada à intubação nasogástrica (IN) é atribuível a um trau-ma mecânico na mucosa nasal. Apesar da existência de escalas para mensurar a dor e de métodos farmacológicos e não farmacológicos


DOI 10.5935/2595-0118.20200037

ARTIGO DE REVISÃO

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Pinto JS, Ribeiro CJ, Oliveira AS, Menezes AF, Nunes MA e Ribeiro MC


para o alívio da dor, a gestão da dor processual continua a ser negli-genciada6,7.Ao contrário dos procedimentos endoscópicos para os quais os pa-cientes são sedados, a IN é realizada com gelatina de lidocaína, sem preparação prévia, e apenas a ponta do tubo é lubrificada com o anestésico, facilitando o avanço do dispositivo sem proporcionar um efeito analgésico8,9.Ensaios randomizados controlados demonstraram que a pulveriza-ção atomizada de lidocaína ou lidocaína nebulizada podem atenuar eficazmente a dor durante a IN, proporcionando assim maior con-forto e reduzindo a dor durante o procedimento8,9.Dada a escassez de estudos sobre o tema, foi realizada uma revisão sistemática para avaliar a eficácia analgésica da lidocaína (gelatina, spray, atomizada e nebulizada) durante a IN.Esta é uma revisão sistemática que segue as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e está registada no International Prospective Register of Systematic Re-views (PROSPERO) - CRD42018091999.O objetivo deste estudo foi uma revisão sistemática com meta-a-nálise para avaliar a eficácia analgésica da lidocaína (gelatina, spray, atomizada e nebulizada) durante a IN em pacientes adultos.

CONTEÚDO

Critérios de elegibilidadeOs elementos de estratégia PICOT (população, intervenção, com-paração, resultado e tipo de estudo) foram escolhidos para critérios de elegibilidade:1. População - pacientes adultos que foram submetidos a intubação gastrointestinal.2. Intervenção - gelatina de lidocaína, lidocaína em spray/atomizada ou lidocaína em aerosol/nebulizada.3. Comparação - placebo ou controle sem lidocaína.4. Resultado - alívio da dor. 5. Tipo de estudo - ensaios randomizados controlados (ERCs).Foram incluídos estudos publicados até novembro de 2017 em in-glês, espanhol e português. Foram excluídos os estudos em que a dor não foi claramente definida ou aqueles em que não foram utilizadas escalas validadas para mensuração da dor. Dessa maneira, a estraté-gia gerou a seguinte questão: a gelatina, o spray, a atomização ou a nebulização da lidocaína são eficazes no alívio da dor durante a IN em pacientes adultos?

Estratégia de pesquisaEm novembro de 2017 foi efetuada uma pesquisa sistemática por dois revisores em momentos e locais diferentes para identificar os ERCs nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scopus, Bireme, CI-NAHL e Cochrane Library. O PROSPERO e ClinicalTrials.gov fo-ram também referidos para identificar possíveis estudos em curso sobre o tema. Adicionalmente, foram realizadas pesquisas no Google Scholar e pesquisas manuais das listas de referência dos artigos in-cluídos para identificar referências relevantes que não tinham sido recuperadas em pesquisas anteriores.Para a pesquisa foram utilizados os seguintes termos do MeSH: “In-tubação, gastrointestinal”, “Lidocaína”, “Dor”, “Dor aguda”, “Dor nociceptiva”, “Gestão da dor”, “Medição da dor” e “Analgesia”.

Seleção do estudoOs revisores examinaram de forma independente os estudos recupera-dos por meio da leitura dos títulos e resumos. Os estudos considerados relevantes foram lidos na íntegra e incluídos na revisão quando preen-chiam os critérios de elegibilidade. O grau de concordância entre os revisores foi avaliado utilizando o coeficiente Cohen (k) Kappa da se-guinte forma: k<0,10 - sem concordância, k<0,40 - fraca concordân-cia, k=0,40 a 0,75 - boa concordância e k>0,75 - excelente concordân-cia. Quaisquer discordâncias foram resolvidas por um terceiro revisor. Extração de dadosOs dados foram extraídos dos estudos utilizando um instrumento criado pelo investigador principal, que incluiu a localização e ano do estudo, tamanho da amostra, idade do sujeito, relação homem/mulher, escala de dor utilizada, tamanho do tubo, protocolo de in-tervenção, variáveis secundárias e principais resultados. Análise do risco de enviesamentoPara analisar o risco de enviesamento, foi utilizado o software Re-vMan 5.3 de acordo com as diretrizes Cochrane, utilizando os se-guintes domínios: geração de sequência randomizada (enviesamento de seleção), ocultação da atribuição (enviesamento de seleção), ocul-tação dos participantes e do pessoal (enviesamento de desempenho), ocultação da avaliação dos resultados (enviesamento de detecção), dados incompletos dos resultados (enviesamento de atrito), relato seletivo (enviesamento de relato) e outras fontes de enviesamento (outros enviesamentos). O risco foi classificado em três categorias de acordo com a avaliação de cada domínio: baixo risco de enviesamen-to, alto risco e risco incerto.

Meta-análiseA eficácia da lidocaína foi avaliada de acordo com os parâmetros de dor relatados pelos pacientes utilizando uma escala analógica visual (EAV). Os resultados foram combinados para aumentar o poder es-tatístico e foram resumidos utilizando uma meta-análise das diferen-ças médias entre os dois grupos. A heterogeneidade da meta-análise foi avaliada utilizando os testes Q de Cochran e Higgins I². A hipótese de que os estudos incluídos na meta-análise seriam homogêneos foi considerada a hipótese nula no teste Q de Cochran. O resultado do teste Higgins I2 foi classifi-cado numa escala em que um valor próximo de 0% indica ausência de heterogeneidade entre estudos, um valor próximo de 25% indica baixa heterogeneidade, um valor próximo de 50% indica hetero-geneidade moderada e um valor próximo de 75% indica elevada heterogeneidade.Após a análise da heterogeneidade, foi selecionado o modelo a ser utilizado em cada uma das meta-análises, o modelo de efeitos fixos ou o modelo de efeitos randomizados. O modelo de efeitos fixos assume que o efeito de interesse é o mesmo em todos os estudos e que as diferenças observadas entre eles se devem apenas a erros de amostragem. O modelo de efeitos randomizados pressupõe que o efeito de interesse não é o mesmo em todos os estudos e conside-ra que os estudos incluídos na meta-análise formam uma amostra randomizada de uma população hipotética de estudos. O modelo de efeitos randomizados foi utilizado em casos de heterogeneidade moderada ou elevada (Higgins I2 superior a 50%).

179

Lidocaína para o alívio da dor durante a intubação nasogástrica: revisão sistemática e meta-análise


A meta-análise foi então realizada utilizando como medidas de efeito as diferenças médias entre os dois grupos. As estimativas dos meta-e-feitos das diferenças médias com os respectivos intervalos de confiança de 95% foram reportadas. Foi utilizada uma parcela de funil para ava-liar o potencial de enviesamento da publicação. Foi adotado um nível de significância de 0,05. Todas as análises foram realizadas na versão R 3.5.1 (R Core Team, 2018) utilizando o pacote “metafor”10,11.

RESULTADOS

Elegibilidade de estudoA estratégia de pesquisa identificou 101 registros, 22 dos quais fo-ram excluídos por serem duplicados. A triagem por leitura de títulos e resumos resultou na exclusão de 69 artigos. Durante a fase de leitu-ra de texto integral, seis artigos foram excluídos por não serem claros no que se refere à avaliação da dor. A amostra final consistiu em quatro artigos (Figura 1). As análises de fiabilidade e elegibilidade dos estudos baseadas nos coeficientes Kappa de Cohen para títulos e resumos produziram resultados moderados 0,41-0,47, respectiva-mente, e excelentes resultados para a inclusão dos estudos finais na análise (1,0).Entre os quatro artigos selecionados, um estudo avaliou a dor du-rante a IN em pacientes saudáveis e três estudos avaliaram a dor em pacientes com perturbações gastrointestinais durante a alimentação ou devido a sangramento gastrointestinal superior ou inferior e obs-trução intestinal9,10-15. A EAV foi utilizada em todos os estudos.

Dados sociodemográficos e clínicosForam incluídas nos quatro estudos um total de 192 pessoas. Entre elas, 30 pacientes eram saudáveis e 162 apresentavam perturbações

gastrointestinais. Os procedimentos foram realizados em ambulató-rio e em internamento clínico (Tabela 1).

Tabela 1. Dados de base

Caracterís-ticas

Estudos

Wolf et al.18

Ducharme e Matheson8

Pongprasobchai et al.27

Uri et al.17

Ano de publicação

2000 2003 2007 2011

País USA Canadá Tailândia Israel

Tamanho da amostra

40 30 60 62

Tipo de tubo

TNG TNG TNG TNG

Diâmetro do tubo

18F Não reportado

14F e 18F 16F

Escala de dor

EAV EAV EAV EAV

Idade (média±DP)

Lidocaína 49±19,2 Não reportado

55±16,4 68±19

Placebo 40,1±18,4 55±16,2 64±17

Proporção H/M [n (%)]

Lidocaína 7 (35) 13 (65)

Não reportado

11 (35,5) 20 (64,5)

19 (61,3) 12 (38,7)

Placebo 9 (45) 11 (55)

21 (72,4) 8 (27,6) 21 (67,7) 10 (32,3)

TNG = tubo nasogástrico; EAV = escala analógica visual; DP = desvio padrão; H/M = homens/mulheres.

Protocolos utilizados nos estudosO diâmetro do tubo nasogástrico variou entre 14F e 18F, de acordo com a indicação para intubação, e um dos estudos não reportou esta variável (Tabela 1).A tabela 2 mostra os protocolos de intervenção dos quatro ERCs incluídos na análise final. Os dados revelam heterogeneidade entre os estudos relativos à apresentação e administração da lidocaína, bem como entre os grupos de comparação. Além disso, os estudos divergiram quanto ao momento da intubação, que foi realizada imediatamente após a intervenção analgésica ou após um intervalo padronizado no protocolo. Os índices de dor do grupo da lidocaí-na atomizada diferiram significativamente dos do grupo contro-le (37,4 vs 64,5), do grupo do spray de lidocaína (23,6±16,6 vs 43,1±31,4) e do grupo do gel de lidocaína (33±29 vs 48±27). No estudo de avaliação do gel de lidocaína, lidocaína atomizada e co-caína, os escores de dor foram 19,3±24,9, 23,9±26,4 e 30,5±29,6, respectivamente (Tabela 3).

Risco de enviesamentoO risco de enviesamento nos estudos foi avaliado de acordo com as diretrizes de Cochrane para os ERCs. O risco de enviesamento foi classificado como baixo, especialmente para os enviesamentos de seleção, desempenho e detecção (Figura 2).

Descrição dos resultados da meta-análiseA análise das diferenças médias dos valores da dor mostrou hetero-geneidade, com um resultado significativo do teste Q de Cochran

Pubmed: n=13BIREME: n=51CINAHL: n=8

COCHRANE: n=10SCOPUS: n=19

Registros duplicados: n=22

No. de registros identificados nas bases de dados pesquisadas: n=79

No. de registros excluídos após a leitura

dos títulos: n=67

No. de registros identificados na leitura

completa dos textos: n=10

Artigos completos excluídos, com motivos: n=6

Desconforto geral avaliado

No. de registros identificados na leitura

dos resumos: n=12

No. de registros excluídos após a leitura

dos resumos: n=2

Artigos incluídos na síntese qualitativa: n=4

Figura 1. Fluxograma dos artigos incluídos no estudo

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Pinto JS, Ribeiro CJ, Oliveira AS, Menezes AF, Nunes MA e Ribeiro MC


(Q(df=3) = 7,9701, valor de p=0,0466) e um valor Higgins I² de 62,13%. Consequentemente, foi utilizado o modelo dos efeitos randomizados. A meta-análise (Figura 2) produziu uma estimativa meta-analítica significativa de -16,56 (IC 95%: -25,88 a -7,24). A parcela de funil (Figura 3) utilizada para avaliar o viés de publicação mostrou alguma assimetria.

DISCUSSÃO

A presente revisão sistemática demonstrou um efeito favorável da lidocaína no alívio da dor durante a IN. A inserção do tubo nasogás-trico é frequentemente realizado em indivíduos que necessitam de ajuda na alimentação ou que têm algum distúrbio gastrointestinal. Embora o tubo nasogástrico seja uma ferramenta muito importante para a recuperação da saúde, também causa dor ao paciente2,12.As dores processuais têm várias consequências, tais como alterações dos parâmetros fisiológicos, ansiedade, medo e desconforto13. As-sim, as terapias não-farmacológicas e farmacológicas durante pro-cedimentos dolorosos, como o spray de lidocaína ou a lidocaína nebulizada, são ferramentas importantes para promover o bem-estar e a satisfação do paciente.Considerada o quinto sinal vital, a dor é uma experiência multidi-mensional, subjetiva, perceptiva, sensorial e emocional de etiologias variadas. Embora estudos tenham demonstrado que a inserção do tubo nasogástrico é um dos procedimentos mais dolorosos, a dor as-sociada a este procedimento continua a ser negligenciada por muitos profissionais e não é sistematicamente avaliada; consequentemente, esta dor é frequentemente subtratada4,8,14-18.A dor deve ser devidamente investigada, avaliada, tratada, reava-liada e registrada. O tratamento adequado da dor é um direito do paciente e não deve ser negligenciado pelos profissionais de saúde, especialmente porque a dor persistente provoca alterações orgânicas importantes com efeitos sistêmicos e psicológicos19-21.Ao contrário dos procedimentos endoscópicos para os quais a analge-sia é utilizada acompanhada de sedação, a IN é realizada diariamente nos serviços de urgência e departamentos médicos sem preparação prévia e apenas a ponta do tubo é lubrificada com anestésico2,12. Os resultados da meta-análise indicam que o uso de lidocaína, quer sob a forma de gelatina ou spray, lidocaína atomizada ou uma combina-ção de formas, reduz significativamente a dor caso um protocolo seja seguido, tornando este agente um importante aliado no tratamento da dor durante a intubação8,14,17,18. Assim, a utilização da lidocaína nas suas diversas apresentações deve ser incorporada em protocolos clínicos institucionais, de forma a garantir uma adequada gestão da dor e humanização dos cuidados ao paciente.

Tabela 2. Protocolos dos estudos

Autores Apresentação Intervenção experimental Intervenção de controle

Forma de administração

Wolf et al.18 L atomizada a 4%;L gel a 2%;Solução fisiológica a 0,9%. (SF)

4,5mL de L atomizada a 4% + 5mL de L gel a 2%.

4,5mL de SSN + 5mL de L gel a 2%.

1.5mL da solução foi atomizado na narina e 3 mL na orofaringe. Pouco depois, 5mL de L gel atomi-zada a 2% foi administrada aos dois grupos, e o tubo foi inserido imediatamente.


L atomizada a 4%;C atomizada a 4%;L gel 2%.

1.5 mL de L atomizada a 4%;1.5mL de C atomizada a 4%;5mL de L gel a 2%.

O paciente es-tava sob o seu próprio controle.

Os agentes atomizados e o gel foram administra-dos na narina e, em seguida, o tubo foi inserido. A narina foi enxaguada e adotado um intervalo de uma hora até a próxima intubação.

Pongprasobchai et al.27

L spray a 10%;L gel a 2%;SF a 0,9%.

1.4mL de L spray a 10% + 3mL de L gel a 2%.

1.4 mL de spray salino + 3 mL de L gel a 2%.

Duas borrifadas de spray na narina e seis na oro-faringe. Três minutos depois, o tubo foi inserido com 3mL de L gel a 2% em ambos os grupos.

Uri et al.17 L gel a 2%;K-Y gel.

5mL de L gel a 2% 5 mL de gel pla-cebo.

O agente foi administrado na narina e após uma espera de cinco minutos, o tubo, cuja ponta tinha sido lubrificada com o gel placebo, foi inserido.

L = lidocaína; C = cocaína; SF = solução fisiológica.

Figura 2. Resumo do risco de enviesamento mostrando os juízos dos autores da revisão sobre cada domínio de risco de enviesamento para cada estudo incluído

Tabela 3. Descrição dos resultados da dor

Autores Média±DP

Wolfe et al.18 37,4 vs 64,5

Pongprasobchai et al.27 23,6±16,6 vs 43,1±31,4

Uri et al.17 33±29 vs 48±27


Gel de lidocaína 19,3±24,9

Lidocaína atomizada 23,9±26,4

Cocaína atomizada 30,5±29,6

Geração de sequência randomizada (enviesamento de seleção)

Ocultação da atribuição (enviesamento de seleção)

Ocultação dos participantes e do pessoal (enviesamento de desempenho)

Ocultação da avaliação dos resultados (enviesamento de detecção)

Dados incompletos dos resultados (enviesamento de atrito)

Relato seletivo (enviesamento de relato)

Outros enviesamentos

0% 25% 50% 75% 100%

Baixo risco de enviesamento Risco de enviesamento incerto Alto risco de enviesamento

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Lidocaína para o alívio da dor durante a intubação nasogástrica: revisão sistemática e meta-análise


As razões para o subtratamento incluem o desconhecimento do pro-cesso da dor, inexperiência com a utilização de escalas cientificamen-te validadas para medir a dor, normalização da dor associada à IN e falta de disponibilidade de preparações anestésicas locais7,14,15,22-27. A utilização ineficaz de estratégias de alívio da dor durante proce-dimentos dolorosos pode causar experiências desagradáveis aos pacientes, comprometendo a sua adesão ao tratamento ou mesmo levando-os a recusa de se submeter ao procedimento no futuro, bem como aumentando o risco de dor crônica26.Uma das limitações desta revisão sistemática foi a heterogeneidade dos protocolos de intervenção utilizados nos estudos. O diâmetro do tubo e a indicação do procedimento divergiram entre os estudos, e o momento da inserção do tubo pode ter contribuído para as diferen-ças nos resultados8,14,17,18.Os resultados da investigação revelam que a técnica analgésica am-plamente utilizada para a inserção do tubo nasogástrico na prática clínica diária é insuficiente para o alívio da dor8,14,17,18. Alguns estudos recomendam a utilização de novas técnicas, como a combinação de um spray anestésico ou nebulizadores com um agente tópico em gel e tempo suficiente para permitir o efeito analgésico14. Contudo, são necessários mais estudos que utilizem o mesmo protocolo analgésico durante a IN. O estabelecimento de protocolos e políticas institucio-nais para a analgesia, associado a métodos adequados de avaliação, tratamento e reavaliação da dor, deve ser rotina nos serviços de saúde.O ponto forte deste estudo é o rigor metodológico adotado para a seleção dos artigos e apresentação dos resultados, bem como a utili-zação de dois revisores para avaliar os títulos, resumos e sínteses dos resultados. As orientações do PRISMA foram seguidas, portanto, a sugestão é incorporar os resultados desta revisão sistemática na prá-tica clínica, conforme recomendado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP).

CONCLUSÃO

A lidocaína pode ser um agente analgésico importante para a gestão da dor durante a intubação nasogástrica. No entanto, recomenda-se vivamente a realização de mais ERCs utilizando o mesmo protocolo de estudo para que os resultados sejam comparáveis e possam ser realizadas meta-análises.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor pélvica crônica é uma síndrome ainda pouco conhecida, com diferentes agentes etiológicos, com alta morbidade, com poucas informações so-bre sua etiopatogênese, dificultando seu tratamento, com sin-tomas que impactam de modo significativo a qualidade de vida do paciente. Entre as inúmeras causas está a cistite actínica, complicação da radioterapia pélvica, que apresenta sinais, sin-tomas e complicações semelhantes à neuralgia do pudendo. O objetivo deste relato foi apresentar uma das etiologias da dor pélvica crônica e seu tratamento.RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 63 anos, que procurou o serviço médico com história de dor pélvica crôni-ca atribuída à neuralgia do pudendo. Foi feito o diagnóstico de cistite actínica causada por radioterapia pélvica para tratamento de adenocarcinoma de próstata e infecção de trato urinário pelo agente fúngico oportunista Candida glabrata, e instituído tra-tamento com fluconazol com controle total da sintomatologia dolorosa e melhora acentuada da qualidade de vida.CONCLUSÃO: Relato de caso com controle total da dor em paciente que apresentava diagnóstico inicial de neuralgia do pu-dendo, que após avaliação clínica, imaginológica, cistoscópica e laboratorial foi diagnosticado com cistite actínica associada à infecção de trato urinário por Candida glabrata.Descritores: Candida glabrata, Cistite, Dor pélvica, Neuralgia do pudendo.

Cistite actínica associada à infecção de trato urinário por Candida glabrata como diagnóstico diferencial de neuralgia do pudendo. Relato de casoActinic cystitis associated with urinary tract infection by Candida glabrata as a differential diagnosis of pudendal neuralgia. Case report

Lidia Yanka Hoffmann1, Alexandre Daronco1, Eduardo Hildebrand Seyboth2

Lidia Yanka Hoffmann – https://orcid.org/0000-0003-2176-7342;Alexandre Daronco – https://orcid.org/0000-0002-1117-8803;Eduardo Hildebrand Seyboth – https://orcid.org/0000-0001-7181-4624. 1. Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz, Faculdade de Medicina, Cascavel, PR, Brasil. 2. Hospital Marechal Cândido Rondon, Marechal Cândido Rondon, PR, Brasil.

Apresentado em 16 de julho de 2019.Aceito para publicação em 19 de março de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Avenida Brasil, 5102 – Pacaembu85816-302 Cascavel, PR, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic pelvic pain is still a little-known syndrome with different etiological agents, high morbidity rate, with little information about its etiopatho-genesis, which makes its treatment difficult, with symptoms that significantly impact the patient’s quality of life. Among the con-ditions that lead to chronic pelvic pain, actinic cystitis stands out, a complication of pelvic radiotherapy. This pathology pres-ents signs, symptoms, and complications similar to pudendal neuralgia. The objective of this report is to present one of the etiologies of chronic pelvic pain and its treatment.CASE REPORT: Sixty-three-year-old male patient who sought medical care with a history of chronic pelvic pain attributed to pudendal neuralgia. The diagnosis was actinic cystitis, resulting from pelvic radiotherapy for prostate adenocarcinoma and uri-nary tract infection by Candida glabrata, an opportunistic fungal agent. The patient was treated with fluconazole with total con-trol of the painful symptoms and significant improvement in the quality of life.CONCLUSION: A case report with total pain control in a pa-tient with an initial diagnosis of pudendal neuralgia, who after the clinical evaluation, imaging tests, cystoscopy, and lab tests was diagnosed with actinic cystitis associated to the urinary tract infection by Candida glabrata.Keywords: Candida glabrata, Cystitis, Pelvic pain, Pudendal neuralgia.

INTRODUÇÃO

A dor pélvica crônica (DPC) é uma disfunção que acomete cerca de 4% da população com dor crônica. Trata-se de uma síndrome pouco diagnosticada, complexa, com muitos fatores que podem dificultar o diagnóstico e tratamento. É comum o paciente passar por diversos profissionais e, na maioria das vezes, permanecer sem diagnóstico preciso, tendo em vista o quadro clínico e a multiplicidade de etio-logias. Estima-se que o tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico seja em torno de cinco anos e meio1,2. As causas podem ser trauma mecânico de qualquer etiologia, processos imunológicos, infecções e/ou processos inflamató-rios2,3, assim a cistite actínica é uma das causas de DPC4. Outras causas incluem vulvodínia, transtornos psicossomáticos, prosta-tite, infecção urinária, doença inflamatória pélvica e infecções sexualmente transmissíveis5.

DOI 10.5935/2595-0118.20200032

RELATO DE CASO

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Cistite actínica associada à infecção de trato urinário por Candida glabrata como diagnóstico diferencial de neuralgia do pudendo. Relato de caso


A cistite actínica tem espectro clínico caracterizado por uma série de manifestações pós-radioterapia pélvica, como hematúria, dor à micção, incontinência urinária, hidronefrose, diminuição na capaci-dade de armazenamento vesical e propensão a infecções urinárias4,6,7. Trata-se de lesão endotelial tardia induzida por radiação, associada à fibrose perivascular, que causa isquemia e arterite terminal obliteran-te, que pode produzir sintomas agudos e crônicos, piorando a quali-dade de vida do paciente, sobretudo quando há o desenvolvimento de infecções urinárias associadas7,8.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 63 anos, diabético, que procurou aten-dimento devido à dor crônica forte, tendo sido encaminhado pelo serviço de neurologia com diagnóstico presumido de neuralgia do pudendo. Os sintomas começaram há dois anos, após radioterapia pélvica para tratamento de neoplasia de próstata recidivada. Apresentava pares-tesia na região genital, dor 7/10 avaliada pela escala verbal (EVD) localizada na topografia do nervo pudendo, que melhorava ao sen-tar-se no vaso sanitário e piorava ao longo do dia na posição ortos-tática, com intensidade média 8 pela escala analógica visual (EAV). Apresentava incontinência urinária como sequela de prostatectomia radical e radioterapia pélvica, mudança no aspecto da urina no pe-ríodo em que aumentou a intensidade da dor e do desconforto. O planejamento terapêutico respeitou o que é preconizado, man-tendo a gabapentina e amitriptilina, em associação com prednisona e tramadol por período curto, obtendo bom controle da dor, mas mantendo a queixa urinária. Na urocultura com o material coletado na sonda vesical houve cresci-mento de Candida glabrata, porém não foi realizado teste de sensibili-dade a antifúngicos. A ressonância nuclear magnética de pelve e cistos-copia evidenciou quadro imagiológico compatível com cistite rádica. O paciente foi encaminhado para o infectologista que iniciou a terapia antifúngica com fluconazol, com melhora significativa das queixas álgicas com intensidade zero da dor tanto pela EVD como pela EAV, e ausência de desconforto; sendo mantida a sonda vesical de demora, pois embora tenham sido propostas as possíveis formas de tratamento da incontinência urinária, mesmo ciente de riscos e benefícios, ele optou pela sonda vesical de demora. Ao longo do acompanhamento, as queixas álgicas foram completamente resolvi-das e todos os fármacos prescritos para o controle do quadro de dor crônica foram suspensos, e o paciente mantém acompanhamento ambulatorial sem queixas. Este estudo de caso foi aprovado pelo Co-mitê de Ética do Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz (5219) e submetido à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – 11615119.4.0000.5219 CAAE, sendo obtida a autorização formal do paciente pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Es-clarecido (TCLE).

DISCUSSÃO

Muitos pacientes com DPC apresentam dor neuropática na distri-buição do nervo pudendo; ou seja, localizada na vulva, vagina, clí-toris, períneo e reto, nas mulheres; e na glande, pênis, bolsa escrotal poupando os testículos, períneo e reto, nos homens.

Uma pequena porcentagem dos pacientes pode manifestar sinto-mas acessórios, fora da área especificamente determinada pelo nervo pudendo, uma vez que essa região possui uma inervação do tipo plexular, portanto pode ter diversos tributários, causando manifesta-ções em topografias atípicas. Tais sintomas podem ser dor na região lombar, dispareunia, frequência urinária alterada e incontinência urinária1-3, a hiperalgesia e alodínea podem completar o quadro2,3. A DPC também tem como etiologia a cistite actínica, que com-preende uma série de manifestações também presentes em outras causas da DPC, incluindo hematúria, dor à micção, dor pélvica crô-nica, incontinência urinária, hidronefrose e diminuição na capaci-dade de armazenamento vesical, que por si só, são inespecíficas2,5,8. O diagnóstico é realizado pelos sintomas em pacientes submetidos à radioterapia pélvica, associada a exames de imagem e cistoscopia, evidenciando telangiectasias com mucosa eritematosa friável, erite-ma, edema, redução da capacidade vesical, fístulas ou fibrose9. Além disso, exames como a ultrassonografia de trato urinário inferior, to-mografia computorizada e ressonância nuclear magnética também podem propiciar o diagnóstico da cistite rádica6,10. No presente estudo, o paciente apresentava sintomas compatíveis com tais condições, além da presença de alteração no aspecto da urina e de Candida glabrata em urocultura. A Candida glabrata é um agente patogênico de seres humanos, fungo oportunista, que representa até 29% do total de infecções de corrente sanguínea, além de ser causador de infecções do trato urinário e vagina11,12, re-conhecidas como importantes causas de morbidade e mortalidade sobretudo em pacientes imunossuprimidos11-13. Alguns dos fatores de risco para infecções de trato urinário por espécies de Candida são imunossupressão, diabetes Melittus, hospitalização prolongada, cate-ter urinário, uso de antibióticos de amplo espectro, sexo feminino e idade superior a 65 anos11,12. O fluconazol é o fármaco de escolha para a Candida glabrata, po-rém, em caso de resistência ao fármaco pode ser utilizada a anfoteri-cina endovenosa ou intravesical11,12.

CONCLUSÃO

Relato de caso com controle total da dor em paciente que apresen-tava diagnóstico inicial de neuralgia do pudendo, que após avaliação clínica, imaginológica, cistoscópica e laboratorial foi diagnosticado com cistite actínica associada à infecção de trato urinário por Can-dida glabrata.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A odontalgia atípica carac-teriza-se por dor contínua que persiste por mais de três me-ses em um ou mais dentes ou no alvéolo após extração, sem causas dentárias e neurológicas aparentes, com alívio transitó-rio, e piora da dor dentro de poucos dias ou até semanas, em pacientes com amplo tratamento odontológico. A dificuldade para o diagnóstico pode levar a procedimentos odontológicos desnecessários e mutiladores, com piora e/ou cronificação da dor. Este artigo tem como objetivo relatar um caso de difícil diagnóstico de odontalgia atípica em paciente submetida a ex-tenso tratamento odontológico.RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 57 anos, apresentava queixa de dor lancinante em região maxilar direita cuja origem não identificava. Após retratamento endodôntico dos dentes 14 e 16, houve piora da dor sugerindo pericementite traumática ou reação a fármaco intracanal. Como a dor não me-lhorou foi realizada uma pulpectomia no dente 13. Entretanto, a dor aumentou e após tomografia computadorizada volumétrica foi realizada cirurgia parendodôntica, porém a dor irradiou para fundo do olho direito e região maxilar. A ausência de alterações neurológicas, oftalmológicas e otorrinolaringológicas permitiram diagnosticar a odontalgia atípica.CONCLUSÃO: O diagnóstico é difícil, sendo recomendada a abordagem multidisciplinar, valorizar a queixa do paciente e, em casos de dúvida, evitar quaisquer procedimentos para não piorar e cronificar a dor.Descritores: Diagnóstico, Endodontia, Odontalgia.

O desafio para o diagnóstico da odontalgia atípica. Relato de casoThe challenge of diagnosing atypical odontalgia. Case report

André Hayato Saguchi1,2, Adriana Lira Ortega1, Ângela Toshie Araki1

André Hayato Saguchi – https://orcid.org/0000-0002-1903-4986; Adriana Lira Ortega – https://orcid.org/0000-0001-7295-803X;Ângela Toshie Araki – https://orcid.org/0000-0003-4402-7531.

1. Universidade Cruzeiro do Sul, Programa de Pós-Graduação em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.2. Faculdade Anhanguera de Osasco, Curso de Odontologia, Osasco, SP, Brasil.


Endereço para correspondência:Rua Galvão Bueno, 86801506-000 São Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Atypical odontalgia is characterized by continuous pain that persists for more than three months in one or more teeth or in the socket after ex-traction, without apparent dental and neurological causes, with transient pain relief and worsening within a few days or even weeks in patients undergoing extensive dental treatment. These patients are at risk of going through unnecessary dental/surgical procedures, which would worsen their pain. This article aims to report a difficult case of atypical odontalgia diagnosis of a patient that underwent extensive dental treatment accompanied by se-vere pain.CASE REPORT: A 57-year-old female patient with severe and excruciating pain in the right maxillary region of no identi-fied source. After an endodontic retreatment on teeth 14 and 16, the pain worsened suggesting traumatic pericementitis or reaction to the intracanal drug used. Since the pain did not improve, a pulpectomy on 13 was performed. However, the pain increased significantly, and after an evaluation by volu-metric computed tomography, a paraendodontic surgery was performed, but the pain irradiated to the ocular fundus and the maxillary region. The absence of neurological, ophthalmologi-cal, and otorhinolaryngological alterations led to the diagnosis of atypical odontalgia.CONCLUSION: The diagnosis of atypical odontalgia is diffi-cult, requiring a multidisciplinary approach listening to the pa-tient’s complaint, and, in case of doubt, avoid any procedures not to worsen pain and turn it chronic.Keywords: Diagnosis, Endodontics, Toothache.

INTRODUÇÃO

A odontalgia atípica (OA), subtipo da dor facial idiopática persisten-te ou subforma da neuropatia dolorosa pós-traumática do trigêmeo, caracteriza-se por dor contínua em um ou mais dentes ou no alvéolo após extração, sem quaisquer causas dentárias ou neurológicas apa-rentes. Tem duração superior a duas horas diárias, persistente por mais de três meses associada ou não a histórico de trauma dental1. Comumente, os pacientes apresentam extenso tratamento odonto-lógico2 que alivia a dor de maneira transitória, que geralmente au-menta em poucos dias ou semanas3.A fisiopatologia não é completamente esclarecida, embora haja for-tes evidências de mecanismos neuropáticos envolvidos4-10 e os estu-dos buscam determinar se há envolvimento de sensibilização central e/ou periférica10-14. Não existe padrão-ouro de protocolo diagnósti-co14,15 e os existentes não são totalmente confiáveis4. Como a fisio-


DOI 10.5935/2595-0118.20200035

RELATO DE CASO

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Saguchi AH, Ortega AL e Araki ATBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):185-8

patologia não é bem definida12,16, o diagnóstico ocorre por exclu-são15,17. Antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, anestésicos e toxina botulínica reduzem a dor18-20, porém têm atividade limitada e não apresentam efetividade comprovada20-22.O objetivo deste estudo foi relatar um caso de OA, destacando o desafio e a importância do diagnóstico para evitar procedimentos desnecessários e irreversíveis.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 57 anos, normorreativa, procurou a clí-nica odontológica com queixa de dor contínua e intensa na arcada superior direita, cuja origem não era identificada. Ao exame clínico apresentava prótese parcial fixa tendo como pilares os dentes 14 e 16, que responderam negativamente aos testes de percussão horizontal e vertical e à palpação apical. A qualidade radiográfica da obturação dos dois elementos não era satisfatória, sendo feito diagnóstico de periodontite apical sintomática (Figura 1).Após a remoção da prótese e cimentação definitiva da prótese par-cial fixa provisória, foi realizado o acesso às câmaras pulpares após perfuração da oclusal do provisório, reduzindo o risco de soltura e consequente contaminação dos canais radiculares. Foi removida a guta percha com casca de laranja seguido de instrumentação ma-nual, com hipoclorito de sódio a 1%, EDTA-T a 17% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil). Como fármaco intracanal, foi utilizado o hidróxido de cálcio pró-análise (PA) associado ao veículo viscoso paramonoclorofenol + rinossoro + polietilenoglicol (PRP) Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil).Três dias após o início dos retratamentos houve piora da dor, com sensibilidade positiva à percussão horizontal e vertical, sem edema. A hipótese para a piora da dor foi reação ao óleo de casca de laranja e/ou ao paramonoclorofenol presente no fármaco utilizado como veículo do hidróxido de cálcio. Os canais foram irrigados com hi-poclorito de sódio a 0,5% para remoção do fármaco intracanal e os canais foram obturados (Figura 2).Diante da intensa dor na região dos dentes 12 e 13 e resposta alterada ao teste térmico com gás refrigerante, realizou-se a pulpectomia do dente 13, após diagnóstico de pulpite irreversível sintomática. Duas

Figura 2. Radiografia final da obturação dos dentes 14 e 16

Figura 1. Radiografia periapical dos dentes 14 e 16

semanas após a pulpectomia, a dor estava mais intensa com origem em fundo de olho direito. Os dentes 12 e 13 apresentavam sensibilida-de exacerbada ao toque e palpação apical e a dor se estendia da região da asa do nariz em direção ao olho. Foi realizada a terapia fotodinâmi-ca com laser de 660nm e azul de metileno, e 6 dias depois os dentes 12 e 13 ainda apresentavam sensibilidade exacerbada à percussão ver-tical e a dor refletia em toda a bochecha. A palpação apical do dente 14 previamente retratado causou muita dor em região de inervação do nervo ótico, sugerindo que a dor não tinha origem odontogênica. A paciente foi encaminhada ao neurologista, que não diagnosticou cefaleia ou quaisquer outros distúrbios. Um otorrinolaringologista e um oftalmologista também foram consultados, e não identificaram anormalidade ou doença. Como a dor diminuiu, o 13 foi obturado.Depois de poucos dias, a paciente apresentou dor na região do olho e músculo temporal esquerdo. Foi realizado o retratamento endodônti-co do dente 26 sem intercorrências e dor. No mesmo período, a pa-ciente relatou sensibilidade no dente 46 ao morder, e após avaliação complementar radiográfica foi indicado retratamento endodôntico. Depois de 2 meses da obturação do dente 13, a paciente voltou a ter crises de dor intensa e o exame tomográfico evidenciou imagem radiolúcida em região de periápice (Figura 3), sendo feito diagnóstico de periodontite apical sintomática e indicada apicectomia (Figura 4).Após a cirurgia, a dor piorou com alodínia e hiperalgesia ao toque em mucosa e epiderme próximos à região da área operada. A dor era muito intensa e a remoção da sutura não foi completada. Foi aplicado laser infravermelho no periápice do 13 para reduzir a dor e controlar o processo inflamatório. Cinco dias depois, a dor se concentrava na asa do nariz direito e irradiava até a base do olho, como pontada de faca. Houve boa cicatrização, sem edema, mas a região se tornou muito sensível ao toque. Foi prescrito 8 mg/dia de dexametasona por 7 dias. Depois de 2 meses a sensibilidade dolorosa à percussão vertical e à palpação apical estava presente. A paciente foi encaminhada para acupunturista, que embora tenha diagnosticado a fibromialgia, não realizou tratamento algum. Em outra consulta odontológica, a paciente solicitou que não fosse apalpada a região periapical, pois teve sensação de pressão nos três dias subsequentes.

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O desafio para o diagnóstico da odontalgia atípica. Relato de caso BrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):185-8

Passados mais de 12 meses, houve redução da dor, e 6 anos depois, a paciente se encontra assintomática, relatando dor na região maxilar direita com frequência irregular e esporádica, com intensidade leve a moderada.

DISCUSSÃO

A OA representa um desafio clínico para a maioria dos dentistas4, pois quando o paciente apresenta queixa de dor, a origem geralmen-te é odontogênica e é possível identificar e tratar a sua causa. Apesar de existir um critério diagnóstico bem definido para a OA1, no pre-sente caso, três fatos foram determinantes para não fazer diagnóstico inicial de OA: 1) de acordo com a história odontológica na anam-nese não havia nenhum procedimento odontológico prévio recente que justificasse o início da dor contínua e intensa em hemiarcada superior direita; 2) o exame clínico e radiográfico complementar forneceram informações suficientes para diagnosticar periodontite apical sintomática de causa odontogênica nos dentes 14 e 16. 3) A paciente não referia nenhuma doença, uso de fármacos e alergia que, de acordo com o estudo12, poderiam trazer informações importantes relativas à dor. Uma das características da OA é o aumento da intensidade da dor após a realização de procedimentos endodônticos e cirúrgicos3. Nes-te caso, houve piora da dor após o início dos retratamentos, que se tornou lancinante. A partir do momento em que havia uma causa odontogênica diagnosticada, a periodontite apical sintomática, a piora da dor foi interpretada como dor pós-operatória, pericementi-te decorrente da manipulação endodôntica. Contato oclusal prema-turo, presença de dor pré-operatória, presença de lesão periapical e tipo de dente explicariam a dor após procedimentos endodônticos23. Por isso, a substância química foi trocada e substituído o fármaco intracanal, se bem que a piora da dor ocorreu após o início do trata-mento endodôntico do dente 13 e após a apicectomia. A literatura evidencia que extensos tratamentos odontológicos rea-lizados na tentativa de diminuir a dor apenas a pioram. A pulpecto-mia do dente 13 causou piora significativa da dor, que irradiou para a asa do nariz e fundo do olho, e a apicectomia causou alodínia ao toque em mucosa e epiderme próxima à área operada. Porém, eram procedimentos necessários pois a pulpectomia foi indicada com diagnóstico de pulpite irreversível e a apicectomia após tomogra-fia computadorizada volumétrica detectar lesão periapical, coerente com estudos que enfatizam a necessidade de exame clínico minucio-so para descartar todas as causas odontogênicas5,6,24,25. A análise das características da dor e a ausência de causa neurológica permitiram diagnosticar a OA, especialmente a exacerbação após os procedimentos cirúrgicos quando pode ocorrer sensibilização cen-tral ou periférica11,16,18,26. Importante destacar que a prevalência é alta no sexo feminino3,27.A avaliação neurológica, oftalmológica e otorrinolaringológica foi correta5,12,28, e a ausência de anormalidade neurológica coincide com um dos critérios diagnósticos definidos pela International Classifica-tion of Headache Disorders (ICHD)1, corroborando para o diagnós-tico de OA. A dor crônica superior a 6 meses é outro dos critérios diagnósticos da ICHD1 para OA. É comum ocorrer desmotivação e perda de credi-bilidade nos profissionais, sendo recomendado dar atenção à queixa

Figura 4. Radiografia periapical do dente 13, após procedimento de apicectomia

Figura 3. Cortes transaxiais da tomografia computadorizada volumé-trica do dente 13

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Saguchi AH, Ortega AL e Araki ATBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):185-8

do paciente e à história de tratamentos realizados, e não realizar te-rapêutica apenas técnica, sendo correta a abordagem holística e psi-cossocial adotada durante o tratamento29,30. A dor diminuiu e após 6 anos a paciente encontra-se assintomática sem uso de antidepressi-vos tricíclicos, antiepiléticos, anestésicos e toxina botulínica18-21.

CONCLUSÃO

A presença de dor sem causas odontogênicas foi importante para o diagnóstico, e o acolhimento do paciente durante o tratamento foi fundamental e determinante para o seu sucesso. O diagnóstico da OA é difícil, sendo recomendada a abordagem multidisciplinar, va-lorização da queixa do paciente e, em casos de dúvida, evitar quais-quer tratamentos odontológicos para não piorar e cronificar a dor.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As dores orofaciais repre-sentam grande desafio diagnóstico ao mais experiente clínico. Devido à complexidade do conjunto trigeminocervical, as dores orofaciais com a mesma etiologia podem apresentar sintomas di-ferentes, e dores com o mesmo sintoma podem ter etiologias di-ferentes. O objetivo foi alertar o profissional da saúde sobre a im-portância do diagnóstico diferencial quando aventada a hipótese diagnóstica de neuralgia trigeminal, e a presença do cirurgião--dentista na equipe médico-hospitalar é de suma importância para o estabelecimento do diagnóstico.RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 29 anos, apre-sentou dor orofacial em choque elétrico e pulsátil que percorria o trajeto da terceira divisão do V par craniano, do lado direito. A ressonância nuclear magnética evidenciou Schwannoma trigemi-nal, sendo diagnosticada neuralgia trigeminal secundária à essa lesão expansiva. Foi sugerida ressecção tumoral em dois serviços de neurocirurgia. Contudo, após a avaliação de um terceiro ser-viço de neurocirurgia, com a participação de cirurgião-dentista especialista em dor orofacial, foi estabelecido o diagnóstico de odontalgia do primeiro molar inferior direito, com pulpite aguda irreversível, sendo essa a causa do quadro sintomático, e a lesão expansiva, apenas um achado radiológico.CONCLUSÃO: A avaliação interdisciplinar entre médicos e ci-rurgiões-dentistas é necessária para o diagnóstico correto quando a hipótese diagnóstica for neuralgia trigeminal.Descritores: Dor facial, Dor referida, Neuralgia do trigêmeo, Neurilemoma.

Schwannoma trigeminal simulando dor orofacial: diagnóstico diferencial e tratamento. Relato de casoTrigeminal Schwannoma simulating orofacial pain: differential diagnosis and treatment. Case report

Wagner Hummig1, Thiago Kreutz Grossmann2, Eduardo Grossmann3

Wagner Hummig – https://orcid.org/0000-0003-1651-6610;Thiago Kreutz Grossmann – https://orcid.org/0000-0003-2681-4128;Eduardo Grossmann – https://orcid.org/0000-0002-1238-1707.

1. Instituto de Neurologia de Curitiba, Setor de Cefaleia e Dor Orofacial, Curitiba, PR, Brasil. 2. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Disciplina de Dor Crânio Facial Aplicada à Odontologia, Porto Alegre, RS, Brasil.


Endereço para correspondência:Rua Jeremias Maciel Perreto, 300Instituto de Neurologia de Curitiba81210 310 Curitiba, PR, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Orofacial pain is a ma-jor diagnostic challenge for the most experienced clinicians. Due to the complexity regarding the trigeminal-cervical joint, oro-facial pain with the same etiology may present different symp-toms, and pain with similar symptomatology may have different causes. The objective of this study was to alert health profession-als about the importance of differential diagnosis in the hypoth-esis of trigeminal neuralgia, where the inclusion of the dentist in the medical-hospital team is of paramount importance in estab-lishing the correct diagnosis.CASE REPORT: Twenty-nine-year-old female patient com-plained of electric shock and pulsatile orofacial pain that cov-ered the third division of the fifth cranial nerve on the right side. Magnetic resonance imaging revealed the presence of trigeminal Schwannoma, causing neuralgia due to its neural compressive nature. Two different neurosurgery departments suggested tumor resection. However, after the evaluation by a third neurosurgery department, in which a dentist, spe-cialized in orofacial pain was part of the team, the complete evaluation established the final diagnosis of right lower first molar odontalgia, with irreversible acute pulpitis as the cause of the symptoms and the expansive lesion was only a radio-logical finding.CONCLUSION: Interdisciplinary evaluation among physicians and dental surgeons is necessary to obtain the correct diagnosis when considering the hypothesis of trigeminal neuralgia.Keywords: Facial pain, Neurilemmoma, Referred pain, Trigemi-nal neuralgia.

INTRODUÇÃO

A dor orofacial (DOF) compreende condições álgicas localizadas na cavidade bucal e na face. Outras estruturas anatômicas extra-trige-minais também podem promover dores referidas a esse segmento, tais como crânio e a região cervical. Isso se deve a uma rica inervação e ampla representação somatossensorial do sistema nervoso central (SNC), tornando assim o diagnóstico clínico, um grande desafio ao mais experiente profissional1.O diagnóstico diferencial que envolve as DOFs pode estar rela-cionado a inúmeras doenças e/ou afecções que afetam de manei-ra primária ou secundária essas regiões, ou seja, o local da dor não implica necessariamente ser a fonte primária do estímulo doloroso, pelo contrário, pode ser um sintoma de doenças alojadas em regiões distantes, como as intracranianas e cervicais2.


DOI 10.5935/2595-0118.20200036

RELATO DE CASO

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Hummig W, Grossmann TK e Grossmann EBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):189-92

As DOF também podem decorrer a partir de diversas doenças de cunho inflamatório, infeccioso e/ou neoplásico, que afetam direta-mente essas estruturas2,3. O objetivo do estudo foi alertar os profissionais da área da saúde so-bre a importância da participação do cirurgião-dentista, especialista em DOF, na equipe médica hospitalar para o atendimento multi e interdisciplinar.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 29 anos, relatou que em outubro de 2018 surgiu o primeiro episódio de dor facial, tipo choque elé-trico, com paroxismos, no trajeto da terceira divisão trigeminal (V3) do lado direito, com intensidade 8/9 pela escala analógica visual (EAV). O neurologista solicitou exame de ressonância nu-clear magnética (RNM) de base de crânio com foco no gânglio trigeminal, que mostrou focos nodulares junto ao segmento dis-tal da porção cisternal do V nervo craniano à direita, que poderia causar compressão e deslocamento medial do trajeto cisternal. Após o contraste gadolínio houve impregnação desses focos, mais marcada junto à raiz sensitiva trigeminal, sendo aventado o diag-nóstico de Schwannoma (Figura 1).

Figura 1. Lesão expansiva por Schwannoma trigeminal

A paciente foi medicada com carbamazepina (400mg) 2 vezes ao dia, nortriptilina (50mg) 1 vez ao dia e tramadol (100mg) 3 ve-zes ao dia, com alívio parcial das dores. Foi orientada sobre a ne-cessidade da ressecção do Schwannoma, pois ele estava alojado em região trigeminal e era o responsável pela dor, contudo a paciente não concordou com a cirurgia. Com dor de moderada intensida-de, 5 pela EAV, a paciente procurou outro serviço de neurocirurgia que corroborou o diagnóstico de neuralgia trigeminal secundária ao Schwannoma, sendo indicada cirurgia, e acrescentada pregabalina (75mg) pela manhã e 150mg a noite, persistindo dor persistente pulsátil e em choque de intensidade 4 pela EAV. Em fevereiro de 2019 procurou outro serviço de neurocirurgia, sendo observada hi-poestesia em trajeto da segunda e terceira divisões trigeminais (V2 e V3) à direita, além do mesmo sintoma doloroso =5. Durante in-ternação para analgesia venosa, a paciente também relatou dor com intensidade 8 no hemiarco direito mandibular que piorava durante a mastigação. O cirurgião-dentista da equipe examinou a paciente, e ao teste térmico com spray de gelo refrigerado -50°C para verificar a vitalidade pulpar do 1° molar inferior direito, dente 46, a paciente referiu crise dolorosa insuportável com intensidade 10, que durou cerca de 3 minutos, regredindo paulatinamente até a intensidade 5. Foi feita a indicação para a endodontia do dente 46 e a radiografia periapical evidenciou profunda restauração que margeava a polpa dentária (Figura 2).

Figura 2. Radiografia periapical inicial

Esse dente havia sido restaurado aproximadamente 2 meses antes do início das crises dolorosas, e os dentes se tornaram muito sensíveis a estímulos térmicos após o procedimento restaurador. Ao realizar a endodontia do dente 46 foi identificado polpa dentária com si-nais de falência vital, sendo diagnosticada a pulpite aguda irrever-sível (PAI). Na primeira sessão foi realizado o preparo dos canais radiculares pelo sistema Reciproc Blue (VDW) e inserção de fármaco intracanal com pasta de hidróxido de cálcio (Ultracal, Ultradent), após selamento provisório com guta-percha em bastão e cimento de ionômero de vidro. Foi prescrito ibuprofeno (600mg) a cada 8h e viminol (70mg), se necessário. Nessa ocasião, a paciente não estava mais usando outros fármacos analgésicos. Após 15 dias foi realizada a sessão para obturação dos canais pela técnica de cone único nos canais mesiais e condensação lateral no canal distal com utilização de cimento endodôntico biocerâmico BioRoot RCS (Septodont) (Figu-ra 3), e restauração dentária provisória com ionômero de vidro antes da restauração definitiva. Atualmente, a paciente está assintomática fazendo o acompanhamento da evolução do Schwannoma.

Figura 3. Radiografia periapical pós-tratamento endodôntico

DISCUSSÃO

O nervo trigêmeo (NT) é considerado o maior par dos nervos cra-nianos, sendo classificado como nervo misto por ter raízes sensoriais

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Schwannoma trigeminal simulando dor orofacial: diagnóstico diferencial e tratamento. Relato de caso


e motoras que recebem aferência sensitiva proveniente da face. De-vido a sua extensa distribuição no segmento crânio cefálico, desde regiões centrais até terminações periféricas, uma gama de doenças pode acometer esse complexo sistema e, frequentemente, mimetizar dores que não correspondem ao fator etiológico descrito, contudo podem apresentar-se com mesmo sintoma4. A neuralgia trigeminal secundária pode ser causada por doença sub-jacente, como por exemplo, Schwannoma, sendo evidenciada por RNM que demonstre compressão nervosa e, clinicamente, altera-ções sensitivas com presença de paroxismos ipsilaterais ao achado radiológico5.Os Schwannomas trigeminais intracranianos (STI) são neoplasias raras das células de Schwann que podem ocorrer em quaisquer ner-vos periféricos, cranianos ou autonômicos. Apresentam crescimen-to lento, insidioso e de característica predominantemente benigna. Acometem indivíduos em idade adulta entre a 4ª e 6ª décadas de vida. Têm incidência ligeiramente superior em mulheres e corres-ponde aproximadamente a 0,07 a 0,33% de todas as neoplasias in-tracranianas e 1 a 8% de todos Schwannomas intracranianos6-9.Clinicamente, os sintomas mais comuns são alterações sensitivas como hipoestesias, parestesias, além da DOF, que podem envolver os trajetos trigeminais da primeira, segunda e terceira divisão desse nervo craniano, conforme a localização da neoplasia7-10. A paciente apresentou um Schwannoma em região cisternal do tri-gêmeo, fato esse correlacionado com dores nos trajetos de V2 e V3 do lado direito. Contudo, estudos relatam que neoplasias envolven-do o gânglio trigeminal cursam geralmente com dor contínua, ao passo que neoplasias envolvendo suas raízes são assintomáticas7,11 o que justificaria uma investigação mais aprofundada do caso.Estudo6 avaliou 42 pacientes com diagnóstico de STI que se subme-teram à intervenção cirúrgica de ressecção neoplásica e observaram no ato da admissão hospitalar que 62% dos indivíduos apresenta-vam hipoestesia ou parestesia, ao passo que somente 7% desenvolve-ram dores faciais6. De maneira semelhante, outro estudo7 realizado em 68 pacientes com mesmo diagnóstico, observou que as dores faciais foram menos comuns em comparação à hipoestesia facial. No presente estudo, o diagnóstico de NT secundária ao Schwanno-ma baseou-se nos sintomas e resultados de imagem. Contudo, não foram realizados diagnósticos de exclusão em sua totalidade. Não obstante ao fato da presença de Schwannoma trigeminal, a avalia-ção apropriada da cavidade oral deveria ter sido realizada por um cirurgião-dentista antes de qualquer procedimento neurocirúrgico, avaliação essa realizada somente no terceiro serviço de neurocirurgia, quando foi seguido o roteiro de investigação apropriado (Tabela 1).O relato da paciente foi determinante na evolução de seu tratamen-to, ao dizer que as dores no rosto eram exacerbadas quando mastiga-va algo duro sobre seus dentes. Diversos estudos relatam que amplos processos cariosos e procedimentos restauradores extensos muito próximos à cavidade pulpar apresentam grande chance de causarem pulpite aguda irreversível, ou seja, condição irreversível de inflama-ção pulpar13-16. Essa condição clínica está associada a dores intensas que podem ser contínuas e/ou remitentes, não apresentam resolução espontânea, muitas vezes de difícil localização pelo paciente13. Em estágio ini-cial, o paciente ainda consegue identificar o dente afetado, que é confirmado pelo teste de vitalidade pulpar pelo spray refrigerante a

-50°C, que elicitará resposta hiperalgésica superior a 30 segundos. Contudo, em casos crônicos, a dor passa a ter característica difusa e reflexa para diversas regiões do segmento crânio cefálico ipsilateral, tais como dentes, face e cabeça, sendo exacerbada pelo calor e o ato mastigatório, ao passo que o frio pode aliviar os sintomas doloro-sos12,14,17. Apresenta-se, às vezes, com qualidade pulsátil, paroxística e cortante14. A paciente relatou que tinha se submetido a procedimento restaura-dor recente no elemento 46 e após ato operatório, a sensibilidade aos estímulos térmicos foi exacerbada. A análise da radiografia periapical evidenciou íntimo contato do material restaurador com o teto da câmera pulpar, e os estudos referem que a infecção bacteriana é o fator crucial da patogênese da doença pulpar, sendo que o processo infeccioso pode ser decorrente de cárie, traumatismo dental ou pro-cedimento restaurador com exposição e/ou contaminação pulpar15,18 sugerindo que nesse caso clínico houve uma exposição pulpar e con-sequentemente a sua contaminação.A polpa dentária é um tecido conjuntivo frouxo que se aloja no in-terior da câmera pulpar e do canal radicular, contendo um feixe vás-culo-nervoso com funções específicas de nutrição e aporte sensorial ao órgão dental15. Ao sofrer algum tipo de lesão e/ou agressão, de-sencadeia um processo denominado inflamação neurogênica19 com aumento da expressão de neuropeptídeos, tais como substância P, CGRP, além da liberação de potentes mediadores inflamatórios, tais

Tabela 1. Modelo de roteiro para anamnese proposto para paciente à beira de leito (Adaptado)12

1- Solicitar e/ou questionar histórico de tratamentos dentários pré-vios e principalmente sobre restaurações e/ou traumatismos ocor-ridos recentemente

2- Perguntar ao paciente sobre questões fundamentais:

a- Qual a localização da dor?

b- Quando iniciou a dor?

c- Qual a intensidade da dor?

d- Qual a qualidade da dor? Exemplos: ardência, pontadas, choque, agulhadas, alfinetadas etc.

e- Qual a duração da dor?

f- Qual a frequência da dor?

g- Fatores de alívio do quadro doloroso? Algum tipo de fármaco?

h- Fatores de piora do quadro doloroso? Exemplos: frio, quente, mastigação.

3- Minuciosa avaliação da cavidade oral a fim de verificar a presença de lesões cariosas, dentes fraturados, dentina exposta, restaurações defeituosas, tecido mole com áreas edemaciadas e/ou hiperemia-das, raízes residuais, dentes semi-inclusos e/ou impactados.

4- Proceder o teste de percussão vertical para excluir quadro de periodontite aguda.

5- Proceder o teste de hiperalgesia térmica ao frio através de spray refrigerado, -50 °C ou bastonete de gelo. Importante iniciar o teste térmico sempre pelo lado contralateral à dor.

6- Proceder o teste de hiperalgesia térmica ao calor através de bastão de guta percha aquecido, ou mesmo fonte externa de calor, a fim de reproduzir a dor.

7- Solicitar, o mais breve possível, exame panorâmico e/ou peria-pical a fim de identificar lesões cariosas não visíveis clinicamente, amplas restaurações, lesões endodônticas e/ou periodontais.

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Hummig W, Grossmann TK e Grossmann EBrJP. São Paulo, 2020 abr-jun;3(2):189-92

como prostaglandinas E2, prostaglandinas F2a, interleucinas 1 e 6 e TNF-α15,16. Parece também elevar a excitabilidade neuronal e ati-var isoforma de nociceptores como Nav 1.7, 1.8, 1.9, orquestrando uma imensa resposta celular imune16. Dessa maneira, as condições clínicas provenientes desse processo inflamatório pulpar incluem neuroplasticidade, alodínia, hiperalgesia, sensibilização periférica e sensibilização central16, dados que ajudam a explicar a complexidade da pulpite aguda irreversível e o quanto ela pode ser confundida com quadros de dores neuropáticas trigeminais.

CONCLUSÃO

O paciente com DOF necessita ser avaliado de uma forma global, pois o tratamento da dor permeia aspectos multifatoriais com etio-logias distintas que podem cursar com uma mesma sintomatologia. Assim sendo, a avaliação interdisciplinar se faz necessária para o cor-reto diagnóstico, pois nem todas as dores paroxísticas em choque e/ou queimação na face significam a presença de neuralgia trigeminal.

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18. International Classification of Orofacial Pain (ICOP), Version 1.0 beta. 2019.19. Schuh CMAP, Benso B, Aguayo S. Potential novel strategies for the treatment of

dental pulp-derived pain: pharmacological approaches and beyond. Front Pharmacol. 2019;10:1068.

193

Senhor editor,

O cenário mundial de rápida disseminação do novo corona-vírus (SARS-CoV-2, causador da COVID-19) vem trazendo impactos significativos na economia e na saúde. Com o obje-tivo de diminuir a velocidade de transmissão do vírus e pre-servar a capacidade de funcionamento dos sistemas de saúde, medidas restritivas como o distanciamento social foram ado-tadas em diversos países1,2. No Brasil, a doença vem se alas-trando por todas as regiões3,4. Apesar das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), o país tem se coloca-do em posição delicada na luta contra a maior condição sani-tária da atualidade pelas dificuldades em instituir as medidas protetivas recomendadas5,6. O Sistema Único de Saúde (SUS) e o sistema de saúde suplementar, assim como a economia do país, vem sofrendo os impactos significativos da pandemia. A pandemia de 2020 também trouxe à tona a precarização dos serviços assim como as barreiras de acesso à saúde já conheci-das por uma parcela dos brasileiros4,7.A instalação de medidas protetivas como restrição de circu-lação e distanciamento social fizeram com que alguns servi-ços de saúde como as consultas ambulatoriais e as cirurgias eletivas fossem suspensos. Como consequência, milhares de pessoas, incluindo aquelas que sofrem com dores crônicas, encontraram ainda mais dificuldades para acessar as equipes de saúde e os centros de reabilitação8,9. Para essa população, a ausência de tratamento ou sua descontinuação pode ser segui-da por uma piora significativa dos sintomas, incapacidades e consequentemente maiores implicações sociais e econômicas para os sistemas de saúde9. A alta prevalência da dor crônica e os altos custos diretos e indiretos disparam mais um alarme em meio ao cenário atual10. Nesse contexto, as iniciativas de oferta de serviços de saúde de forma remota, como a telessaú-de, representam um meio alternativo para a atenção à saúde capazes de superar barreiras geográficas e de acesso, garan-tindo a participação, a continuidade e o monitoramento de pacientes com dores crônicas8,11. A telessaúde é definida como a entrega de modalidades de tra-tamento usando tecnologias digitais e de telecomunicações12. Segundo a OMS13, a telessaúde pode ser fornecida por profis-sionais de saúde para a troca de informações necessárias para diagnóstico, autocuidado, tratamento e prevenção de doen-

A pandemia de COVID-19 e a regulamentação do atendimento remoto no Brasil: novas oportunidades às pessoas com dor crônica The COVID-19 pandemic and the regulations of remote attendance in Brazil: new opportunities for people dealing with chronic pain


ças e lesões, assim como mecanismo de pesquisa, avaliação e estratégias de educação continuada14. Um ponto importante que merece destaque na telessaúde para a realidade brasilei-ra envolve a diminuição das barreiras geográficas, sociais e econômicas facilitando o acesso a serviços especializados e a intervenções baseadas em evidências de alta qualidade12. No entanto, até o início de 2020, a telessaúde não contava com regulamentação específica no Brasil, sendo orientada apenas para a realização de teleconsultoria, telediagnóstico e educa-ção continuada dentro do SUS, nas equipes de Estratégia de Saúde da Família com o Telessaúde Brasil Redes (Portaria n° 2.546, 27 de outubro de 2011)15. Tais modalidades enfatizam o suporte dos profissionais de saúde, sem autorizar interação profissional-paciente através das tecnologias digitais e de te-lecomunicações. O surto do novo coronavírus e as urgências de atenção à saú-de decorrentes da pandemia impulsionaram a regulamentação em caráter emergencial por conselhos de diversas profissões da saúde. No entanto, apesar do avanço com as regulamentações, não houve orientações suficientes para a correta implemen-tação por parte dos profissionais e muito menos a avaliação das necessidades e capacidade de acesso a essa tecnologia por parte da nossa população para ótima estabelecimento dessa modalidade no Brasil13,16,17. Especificamente às pessoas com dor crônica, a telessaúde pode ser um recurso em potencial uma vez que as evidências atuais demostram os benefícios das estratégias de automanejo que in-cluem o retorno às atividades, a prática de atividades físicas, as mudanças comportamentais e o conhecimento adequado sobre a dor18-20. Entretanto, a implementação da telessaúde exigirá uma mudança de paradigma tanto por parte do profissional de saúde quanto do paciente. O primeiro deve estar atento a medidas que auxiliem o paciente a alcançar seus objetivos e o segundo deve estar pronto para um comportamento mais ativo no seu tratamento e adotar modificações na sua vida18. Ao ado-tar esse novo paradigma é possível que haja uma diminuição da demanda por serviços de saúde (overutilization), mas também de procedimentos desnecessários (low-value practice). O surgimento de novas modalidades em saúde sempre irá le-vantar novas questões que ainda deverão ser respondidas pela ciência como efetividade, efeitos adversos, custo-efetividade, taxa de adesão e abandono do tratamento, o perfil do usuário, a responsabilidade do armazenamento e segurança de dados, as-sim como as preferências de utilização pelos profissionais e pa-cientes. Embora promissora, a telessaúde só poderá se expandir pelo Brasil de forma homogênea quando estivermos dispostos a


DOI 10.5935/2595-0118.20200039

CARTA AO EDITOR

194


ouvir as reais necessidades da população e pudermos contribuir para a adoção de mais autonomia do paciente frente ao enten-dimento da saúde em suas esferas individual e pública.

Atenciosamente,

Iuri Fioratti1,3, Felipe J. J. Reis2, Lívia G. Fernandes1,3, Bruno T. Saragiotto1,3

1. Universidade Cidade de São Paulo, Programa de Mestrado eDoutorado em Fisioterapia, São Paulo, SP, Brasil.

2. Instituto Federal do Rio de Janeiro. Departamento de Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

3. Centro de Dor, Saúde e Estilo de Vida, São Paulo, SP, Brasil.

Iuri Fioratti – https://orcid.org/0000-0001-7539-5981; Felipe J. J. Reis – https://orcid.org/0000-0002-9471-1174;

Lívia G. Fernandes – https://orcid.org/0000-0002-3417-8937;Bruno T. Saragiotto – https://orcid.org/0000-0003-4409-8057.

Endereço para correspondência: Felipe J. J. Reis

Instituto Federal do Rio de Janeiro, Campus RealengoRua Carlos Wenceslau, 343, Realengo.21715-000 Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

E-mail: [email protected]

REFERÊNCIAS

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16. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional C. RESOLUÇÃO Nº 516, DE 20 DE MARÇO DE 2020 – Teleconsulta, Telemonitoramento e Teleconsultoria 2020. Available from: https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=15825.

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INSTRUÇÕES AOS AUTORES

O Brazilian Journal of Pain (BrJP), versão impressa: ISSN 2595-0118 e versão ele-trônica: ISSN 2595-3192, e a revista médica multidisciplinar da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) trata-se de uma publicação que enfoca o estudo da dor nos contextos da clínica e da pesquisa. O BrJP é direcionado a todos os pro-fissionais da área da saúde, incluindo biólogos, biomédicos, dentistas, educadores físicos, enfermeiros, farmacêuticos, farmacologistas, fisiologistas, fisioterapeutas, mé-dicos, médicos veterinários, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais etc., e todos os profissionais de qualquer área do conhecimento interessados no estudo e tratamento da dor, sócios ou não da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Os artigos são de inteira responsabilidade dos autores. A periodicidade é trimestral e a partir de maio de 2020 os artigos também passaram a ser publicados na modalidade de publicação avançada de artigos ou Ahead of Print (AOP). Todos os trabalhos submetidos são revisados por pares e a revista obedece aos Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas (URM – Uniform Requirements of Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – The International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE). Os artigos recebidos são enviados para 3-4 revisores, que são solicitados a informar se aceitam ou não fazer a revisão em até 3 dias. Após a aceitação para revisar o artigo a avaliação deve ser devolvida em até 15 dias. Os artigos que necessitarem de adequações são devolvidos aos autores e após a resposta dos autores serão reavaliados pelos revisores que fizeram a avaliação inicial ou por outros revisores a critério do Editor. Artigos sem resposta dos autores no prazo de seis meses serão rejeitados, mas poderão ser ressubmetidos. Serão realizadas tantas revisões quanto necessárias, sendo que a decisão final de aprovação caberá ao Edi-tor. Aos autores são solicitadas as garantias de que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. O BrJP segue o Estatuto Político Editorial (Editorial Policy Statements) do Conselho de Editores Científicos (CSE - Council of Science Editors). Informações complementares sobre os aspectos éticos e de má conduta podem ser consultadas pelo site (http://www.dor.org.br) e pelo sis-tema de submissão online. O processo de avaliação é muito rigoroso e o anonimato entre autores e revisores é protegido. A revista não cobra dos autores taxas referentes à submissão de artigos. Os manuscritos enviados ao BrJP estão sujeitos a avaliação através de ferramentas para detectar plágio, duplicação ou fraude, e sempre que estas situações forem identificadas, o Editor contatará os autores e suas instituições. Se tais situações forem detectadas, os autores devem preparar-se para uma recusa imediata do manuscrito. Se o Editor não estiver ciente desta situação previamente a publicação, o artigo será retratado na próxima edição do BrJP. Os autores terão acesso aberto através do portal https://sbed.org.br/publicacoes-publicacoes-bjp.

INFORMAÇÕES GERAISSUBMISSÃO DOS ARTIGOSDeverão ser submetidos online através da plataforma https://www.gnpapers.com.br/brjp/default.asp, incluindo o documento de Cessão de Direitos Autorais, dis-ponível na pasta de publicações do portal https://sbed.org.br/publicacoes-publi-cacoes-bjp, devidamente assinado pelo(s) autor(es). Deve ser encaminhada Carta de Submissão junto dos arquivos do manuscrito, em que conste as informações referentes a originalidade, conflitos de interesses, fontes de financiamento, bem como confirmação de que o artigo não está em avaliação por outra revista e não foi publicado anteriormente. Também deve constar nesta carta a informação de que o artigo, se aceito, será de direito de publicação exclusiva no BrJP, e se respeita os aspectos éticos, no caso de estudos envolvendo animais ou humanos. Os artigos poderão ser enviados em português ou em inglês, sendo que a publicação impres-sa será em português e a publicação eletrônica em português e inglês. Os autores têm a responsabilidade de declarar conflitos de interesses no próprio manuscrito, bem como agradecer o apoio financeiro quando for o caso. O BrJP considera a publicação duplicada ou fragmentada da mesma investigação uma infração ética e tem o cuidado de utilizar mecanismos para encontrar similaridades de textos para detectar plágio.

CORREÇÃO FINAL E APROVAÇÃO PARA PUBLICAÇÃO Quando aceitos, os artigos serão encaminhados para o processamento editorial, que deverá ocorrer em um prazo de até 7 dias, e depois submetidos ao autor corres-pondente no formato PDF para a aprovação final, antes do encaminhamento para publicação na modalidade avançada de artigos ou Ahead of Print. O autor terá até 3 dias para aprovar o PDF final.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOSTítulo: Deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua classificação. Deve ser enviado em português e inglês. Quando necessário, pode ser usado um subtí-tulo. Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e afiliações (na ordem hierárquica de: Universidade, Faculdade, Hospital, Departamento; minicurrícu-los não são aceitos). Autor de correspondência: Nome, endereço convencional, CEP, cidade, estado, país e endereço eletrônico. Os autores devem informar o ORCID de todos os colaboradores. 1. Resumo estruturado, com no máximo 250 palavras. Para artigos de Pesquisa e Ensaios Clínicos incluir: JUSTIFICA-TIVA E OBJETIVOS, MÉTODOS, RESULTADOS e CONCLUSÃO. Para os relatos de casos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, RELATO DO CASO e CONCLUSÃO. Para artigos de revisão incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, CONTEÚDO e CONCLUSÃO. Incluir até seis descritores. Re-comenda-se a utilização do DeCS – Descritores em Ciência da Saúde da Bireme, disponível em http://decs.bvs.br. 2. Abstract: A versão do resumo para o inglês deve ser encaminhada junto ao artigo. Incluir até seis keywords. 3. Corpo do Texto: Organizar o texto de acordo com o tipo de artigo descrito a seguir. Artigos originais com humanos ou animais devem ter aprovação de Comitê ou Comissão de Ética, devendo ser informados o número do processo, a data da aprovação e o nome do Comitê ou Comissão de Ética da Instituição que aprovou o projeto de pesquisa. Para todos os artigos que incluem informação sobre pacientes ou fotografias clínicas, deve ser obtido o consentimento escrito e assinado de cada paciente ou familiar, bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os quais não precisam ser encaminhados no processo de submissão. Nomes genéricos dos fármacos devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parêntesis no capítulo MÉTODOS.

1. ARTIGOS ORIGINAISPodem ser incluídos até seis autores. A estruturação do corpo do texto deve conter: Introdução - Esta sessão deve descrever sucintamente o escopo e o conhecimento prévio baseado em evidência para o delineamento da pesquisa, tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema. Deve incluir ao final o objetivo da pesquisa de forma clara. Métodos - Deve incluir o desenho do estudo, processos de seleção de amostra, aspectos éticos, critérios de exclusão e de inclusão, descri-ção clara das intervenções e dos métodos utilizados, análises dos dados, poder da amostra e testes estatísticos aplicados. Resultados - Devem ser descritos de forma objetiva, elucidados por figuras e tabelas quando necessário. Incluir análises realiza-das e seus resultados. Discussão - Esta seção deve discutir os resultados encontrados na pesquisa à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devida-mente citadas. Pode ser dividido em subcapítulos. Incluir as limitações do estudo. Incluir sempre que possível as implicações clínicas do estudo e informações sobre a importância e a relevância. Evitar o uso de nomes de autores no texto, somente a referência sobrescrita. Conclusão - Esta seção deve finalizar com a conclusão do trabalho. Agradecimentos - Agradecimentos a colaboradores, entre outros, pode-rão ser citados nesta seção, antes das referências. Referências - Devem estar forma-tadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Figuras e tabelas devem ser enviadas juntas ao texto principal do artigo ou como anexos, em formato que permita a edição.

2. RELATOS DE CASOPodem ser incluídos até três autores. Relatos de caso que apresentem relevância e originalidade são convidados a serem submetidos ao BrJP. Devem respeitar um limite de 1.800 palavras. A estruturação do corpo do texto deve conter: Introdução - Esta sessão deve descrever sucintamente o conhecimento prévio baseado em evi-dências para o caso clínico, tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema. Relato do Caso – Esta sessão deve descrever objetivamente o caso clínico com os detalhes relevantes. Discussão – Esta seção deve discutir os dados relevan-tes do caso clínico à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devidamente citadas. Deve finalizar com a conclusão sobre os aspectos relevantes do caso e informações sobre a importância e a relevância. Referências - Devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Podem ser incluídas figuras e tabelas, que devem ser enviadas juntas ao texto principal do artigo, ou como anexos, em formato que permita a edição.


3. ARTIGOS DE REVISÃOPodem ser incluídos até seis autores. Meta-análises, revisões sistemáticas e inte-grativas da literatura sobre assuntos relevantes relacionados ao estudo e terapêu-tica da dor, com análise crítica da literatura, realizada de forma sistemática são bem-vindas. Devem serem estruturadas da seguinte forma: Introdução – Esta sessão deve descrever sucintamente o escopo para o delineamento da revisão. Conteúdo – Esta sessão deve analisar de modo crítico a literatura, tendo como objetivo levantar, reunir e avaliar criticamente a metodologia da pesquisa e sin-tetizar os resultados de diversos estudos primários, buscando responder a uma pergunta de pesquisa claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e explícitos para recuperar, selecionar e avaliar os resultados de estudos relevantes. Conclusão - Esta seção deve finalizar com a conclusão da revisão. Agradecimen-tos - Agradecimentos a colaboradores, entre outros, poderão ser citados nesta seção, antes das referências. Referências - Devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Podem ser incluídas figuras e ta-belas, que devem ser enviadas juntas ao texto principal do artigo ou como anexos, em formato que permita a edição.

4. CARTASPodem ser enviadas cartas ou comentários a qualquer artigo publicado na revista, com no máximo 400 palavras e até cinco referências, formatadas segundo as nor-mas de Vancouver (http://www.icmje.org).

REFERÊNCIASO BrJP adota as “Normas de Vancouver” (http://www.icmje.org) como estilo para formatação das referências. Estas devem ser apresentadas no texto na ordem se-quencial numérica, sobrescritas. Não deverão ser citados trabalhos não publicados e preferencialmente deve ser evitada a citação de resumos apresentados em eventos científicos. Referências mais antigas do que cinco anos deverão ser citadas caso sejam fundamentais para o artigo. Artigos já aceitos para publicação poderão ser citados com a informação de que estão em processo de publicação. Deverão ser citados até seis autores e, se houver mais, incluir após os nomes ‘’et al’’. O título do periódico de-verá ter seu nome abreviado. Informar o ano, volume, fascículo e página inicial e final. Números coincidentes não devem ser repetidos, por exemplo: BrJP. 2019;5(3):251-5.

EXEMPLOS DE REFERÊNCIASArtigos de revistas: 1 autor - Craig KD. The social communication model of pain. Can Psychol. 2009;50(1):22-32.- 2 autores - Araujo LC, Romero B. Pain: evalua-tion of the fifth vital sign. A theoretical reflection. Rev Dor. 2015;16(4):291-6. - 3 autores - Hampton AJD, Hadjistavropoulos T, Gagnon MM. Contextual influences in decoding pain expressions: effects of patient age, informational pri-ming, and observer characteristics. Pain. 2018;159(11):2363-74. - Mais de 6 autores - Barreto RF, Gomes CZ, Silva RM, Signorelli AA, Oliveira LF, Cavellani CL, et al. Pain and epidemiologic evaluation of patients seen by the first aid unit of a teaching hospital. Rev Dor. 2012;13(3):213-9. Artigo com errata publicada: Sousa AM, Cutait MM, Ashmawi HA. Avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experi-mental em ratos avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experimental em ratos. Rev Dor. 2013;14(2):130-3. Errata em: Rev Dor. 2013;14(3):234.

Artigo de suplemento: Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med. 1993;2(2Suppl1):S379-80. Livro: (quando estritamente necessário) Doyle AC, editor. Biological mysteries solved, 2nd ed. London: Science Press; 1991. 477-80p.

Capítulo de livro: Riddell RP, Racine NM, Craig KD, Campbell L. Psychological theories and biopsychosocial models in paediatric pain. In: McGrath P, Stevens

B, Walker S, Zempsky W. Paediatric Pain. Oxford, 1st ed. New York: Oxford University Press; 2018. 85-94p. Teses e dissertações: não são aceitas.

ILUSTRAÇÕES E TABELASTodas as ilustrações, incluindo figuras, tabelas e fotografias devem ser obrigato-riamente citadas no texto, em lugar preferencial de sua entrada. Devem ser enu-meradas em algarismos arábicos. Todas deverão conter título e legenda. Devem ser utilizadas fotos e figuras em branco e preto, e restringidas ao máximo de três. Um mesmo resultado não deve ser expresso por mais de uma ilustração. Sinais gráficos utilizados nas tabelas, figuras ou siglas devem ter sua correlação mencio-nada no rodapé. Figuras e tabelas devem ser enviadas em formato que permita edição, segundo recomendação a seguir: Formato Digital. A carta de submissão, o manuscrito e a Cessão de Direitos deverão ser encaminhados como anexos. As tabelas deverão ser encaminhadas no formato DOC (Word) e estar presentes no seu local de inserção. As figuras e fotos podem ser enviadas como anexos. Fotos deverão ser digitalizadas com resolução mínima de 300 DPI, em formato JPEG. O nome do arquivo deve expressar o tipo e a numeração da ilustração (por exemplo - Figura 1, Tabela 2). Cópias ou reproduções de outras publicações serão permitidas apenas mediante a anexação de autorização expressa da Editora ou do Autor do artigo de origem.

ASPECTOS ÉTICOSNo caso de estudos em humanos, os autores devem indicar se os procedimentos do estudo estão de acordo com os padrões éticos definidos pelo Comitê responsá-vel por estudos em humanos, institucional ou nacional, se aplicável, e de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, revisada em 2000. Quando se tratar de estudos em animais, os autores devem indicar se as diretrizes institucionais e/ou nacionais para cuidados e uso de animais de laboratório foram seguidas. Em qual-quer pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, essas informa-ções devem constar da sessão Métodos. Deve ser citado o número de aprovação e o ano do Comitê de Ética em Pesquisa. Registro de Ensaio Clínico: O BrJP res-peita as políticas da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE - International Committee of Medical Journal Editors) para registro de estudos clínicos, reconhecendo a importância dessas iniciativas para a disseminação internacional de informações sobre pes-quisas clínicas com acesso aberto. Assim, a partir de 2012, têm preferência para publicação os artigos ou estudos registrados previamente em uma Plataforma de Registros de Estudos Clínicos que atenda aos requisitos da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. A lista da Plataforma de Registros de Estudos Clínicos se encontra no site da International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Entre elas está o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), que é uma plataforma virtual de acesso livre para registro de estudos experimentais e não experimentais realizados em seres huma-nos, em andamento ou finalizados, por pesquisadores brasileiros e estrangeiros, que pode ser acessada no site http://www.ensaiosclinicos.gov.br.

USO DE ABREVIAÇÕESO título, o resumo e o abstract não devem conter abreviações. Quando expressões no texto são extensas, a partir da INTRODUÇÃO não precisam ser repetidas. Após a sua primeira menção no texto, precedida da sigla entre parêntesis, re-comenda-se que sejam suas substituídas pelas iniciais maiúsculas, por exemplo Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).

ASSINATURASO BrJP é enviado aos membros da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), mediante o pagamento da anuidade, e gratuitamente para as Bibliote-cas, Associações, Universidades, Faculdades, Sociedades Médicas, SBED Regio-nal e Ligas da Dor registradas no site da SBED.

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BrJP...Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: dependência aos opioides,