SANITA’

Brescia 16 giugno 2013 CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI IN LOMBARDIA

Maria Gramegna Unità Organizzativa Governo della prevenzione e tutela sanitaria Regione Lombardia

SANITA’

LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE INFETTIVE SI FONDANO SULL’AZIONE COORDINATA DI:

• EPIDEMIOLOGIA: intesa come capacità di sorvegliare l’andamento della malattia, secondo diversi parametri che la caratterizzano, operando debiti confronti spazio temporali.

• AZIONI DI PREVENZIONE: interventi finalizzati ad evitare il contagio e la malattia.

• PROFILASSI DEGLI ESPOSTI: con farmaci e vaccini

SANITA’

Nel caso della malattia tubercolare, a differenza di altre patologie, l’efficacia di queste azioni è tale da incidere sulla riduzione del contagio o, quantomeno, della malattia….

SANITA’

PRINCIPALI STRATEGIE DI CONTROLLO DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE

• Diagnosticare il maggior numero di casi (anche attraverso la ricerca attiva in particolari gruppi a rischio).

• Curare gli ammalati con schemi standardizzati.

• Individuare i contatti stretti in tutti i casi di malattia per predisporre adeguate azioni preventive.

SANITA’ Nell’ultimo decennio si è provveduto a modificare e semplificare molti dei protocolli in uso e delle procedure utilizzate per la prevenzione ed il controllo della malattia tubercolare.

SANITA’

• l’indagine epidemiologica sui casi, con maggiore attenzione al percorso di diagnosi e cura;

• i criteri e le indicazioni per l’effettuazione della chemioprofilassi negli esposti;

• l’approccio allo screening sui contatti e le procedure di sorveglianza sugli operatori sanitari;

• la valutazione di efficacia dei nuovi test di screening e della vaccinazione.

• lo screening con prove tubercoliniche, effettuato su alcune età filtro o su gruppi di popolazione a rischio, è stato più volte ridisegnato, in ragione della differente incidenza dell’infezione;

Ha ben definito:

SANITA’

«La TBC torna tra i banchi di scuola» Il lavoro di questi anni ha permesso di

verificarne le criticità e gli spazi di

miglioramento all’interno del sistema

di controllo. Così al termine del 2010 ,

un’epidemia di TB in una comunità

scolastica a Milano, è stata l’occasione

per un confronto tra le diverse

esperienze territoriali, la verifica dello

stato dei lavori e gli indirizzi

d’intervento da privilegiare in

relazione anche alle nuove sfide che si

presentano (multiresistenze) per

garantire una maggior efficacia ed

efficienza nella prevenzione della TB. CRITICITA’ = OPPORTUNITA’

SANITA’

Igiene e Sanità Pubblica

Centro di riferimento

per la TB

Infettivologia

Laboratorio

Pediatria

Università

DGR 13.XII.2012 n. IX/4489 : «Revisione e aggiornamento degli interventi di sorveglianza, prevenzione, profilassi e controllo delle malattie infettive».

All.2 : “Aggiornamenti su prevenzione dell’infezione, sorveglianza e controllo della malattia tubercolare in Regione Lombardia”

SANITA’

SANITA’ Casi di tubercolosi notificati nei soggetti italiani e stranieri

per classi d’età (anno 2011)

SANITA’

I Paesi con il maggior numero di casi

occorsi in Lombardia nel quinquennio

2007/2011

PAESE N° % Romania 273 15,1

Perù 254 14

Filippine 134 7,4

Marocco 130 7,2

Pakistan 108 6

Senegal 103 5,7

Ecuador 85 4,7

India 66 3,6

Cina 63 3,5

I Paesi con il maggior numero di casi

occorsi in Lombardia nel quinquennio

2007/2011

PAESE N° % Romania 273 15,1

Perù 254 14

Filippine 134 7,4

Marocco 130 7,2

Pakistan 108 6

Senegal 103 5,7

Ecuador 85 4,7

India 66 3,6

Cina 63 3,5

SANITA’

Nello stesso periodo (2007/2011) i principali fattori di rischio dei casi

notificati (MAINF) risultano essere : AIDS, terapie immunosoppressive e

alcolismo (5,3%, 2,9% e 1,9% rispettivamente).

I detenuti sono lo 0,8% dei casi e i soggetti che risiedono in istituzioni

sono lo 0,2%.

Le schede di sorveglianza nel periodo 2010-2011 sono state 2595

SANITA’

Attività di sorveglianza della tubercolosi Ricezione di segnalazione

invio immediato

1) MEDICO CHE PONE DIAGNOSI

Compila la scheda di segnalazione di TB, cartacea (o per via informatica):

Per ogni nuovo caso o recidiva

In fase di sospetto, anche in assenza di accertamenti di laboratorio probanti

Ogniqualvolta il quadro clinico induca ad iniziare un trattamento antitubercolare.

MEDICO → DIREZIONE SANITARIA A.O. → DPM ASL DI RIFERIMENTO

Dipartimento di Prevenzione Medico

ATTIVA L’INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA e provvede all’inserimento dei dati in MAINF

SANITA’

2) Segnalazione da parte di un laboratorio. E’ un sistema di sorveglianza che integra quello di notifica: permette una

riduzione della sottostima dei casi di TB → La scheda di segnalazione di isolamento/identificazione di micobatteri viene compilata:

- entro 3 giorni dal riscontro, dal laboratorio pubblico o privato, che esegue

l’esame o che lo ha commissionato .

- anche se già segnalato in precedenza ma su campione diverso

- inviata alla propria D.S. che la recapita al DPM dell’ASL

→ Il DPM provvede a incrociare i dati giunti dal laboratorio con le segnalazioni di

malattia IMPORTANTE: la stessa scheda di segnalazione di isolamento è necessario si associ quanto prima alla registrazione dell’andamento delle resistenze dei differenti ceppi, anche l’antibiogramma dovrà essere trasmesso al DPM.

SANITA’

CASO ACCERTATO Circ. 27 SAN-2005: indicazioni per l’attuazione del DGR n.7/19767

A ISOLAMENTO COLTURALE DEL M.T. COMPLEX

B DIAGNOSI MICROSCOPICO CLINICA

- BAAR positivo su materiale biologico (escreato, aspirato gastrico, liquor) o

- MATERIALE ISTOLOGICO con evidenza di BAAR e/o ganulomi tubercolari

E

- SEGNI CLINICO RADIOLOGICI suggestivi per TB attiva

C DIAGNOSI CLINICA

- SEGNI CLINICI + almeno DUE dei seguenti accertamenti:

- Indagini strumentali suggestive per TB (Rx o TAC)

- Risposta al trattamento entro 90 giorni

- Mantoux positiva

D DIAGNOSI AUTOPTICA

SANITA’

Il DPM avvia l’inchiesta il più celermente possibile nei casi di malattia polmonare, bronchiale e laringea. Per le forme extrapolmonari non infettive, l’inchiesta va comunque condotta, in tali casi la finalità è la ricerca della fonte di contagio .

Ha come obiettivi:

1) definire le caratteristiche del caso ,

2) ricercare la possibile fonte di contagio e

3) individuare i contatti ed eventuali casi secondari.

SANITA’

Per ogni paziente cui è stata diagnosticata una Tubercolosi va determinato il grado di contagiosità in

base a:

- Sede anatomica (laringea, polmonare o extrapolmonare)

- Sintomi (tosse secca o produttiva) e loro durata.

- Reperti radiologici (presenza di cavitazioni)

- Reperti microbiologici : positività per micobatteri su espettorato (diretto, PCR e coltura) ottenuto

direttamente, per induzione o con broncoscopia.

Se il caso indice è un bambino è SEMPRE necessario ricercare la fonte del contagio.

→ Suscettibilità del soggetto che è venuto a contatto con l’ammalato: immunocompetenza, età, cause

genetiche, patologie, etc

→ Soggetti HIV positivi o persone con patologie o trattamenti immunodeprimenti o bambini < 5 anni

vanno considerati ad alto rischio.

SANITA’

Scuola Luogo di lavoro Collettività

Contatto Stretto Studenti e insegnanti della stessa classe

Dividono lo stesso ufficio

Compagni di camera, di stanza di degenza

Contatto Regolare

Frequentano

regolarmente spazi

comuni (palestra,

mensa, laboratori, mezzi di trasporto ecc.)

Dividono regolarmente i pasti con il caso

Frequentano

regolarmente spazi

comuni (mensa, luoghi

di relax, laboratori, ecc.)

Contatto Occasionale Altri (es. aule della stessa sezione o piano)

Altri (es. uffici dello stesso piano)

Altri (es. stesso reparto)

Premesso che i conviventi sono sempre classificati come contatti stretti a titolo indicativo, ci si può riferire alla seguente tabella per la pianificazione delle

attività di screening:

SANITA’

I contatti verranno suddivisi per • livello di esposizione

(durata e cubatura) e • in relazione al rischio di

progressione della malattia (suscettibilità individuale) secondo il modello dei cerchi concentrici

SANITA’

Gli interventi di sorveglianza sui contatti sono erogati in regime di gratuità e attraverso modalità organizzative che favoriscano la compliance.

- Esecuzione test Mantoux e/o Rx torace

- Chemioprofilassi

- Vigilanza sanitaria

- Terapia e follow up.

SANITA’

Scheda di segnalazione degli esiti di trattamento: •compilata dal medico che assume il paziente in trattamento, anche quando provenga da un’altra struttura. Possono essere presenti, pertanto, più schede per uno stesso paziente. Va compilata anche al termine. •Il trattamento costituisce la principale azione per il controllo della malattia, interrompe il contagio, previene la selezione di ceppi resistenti e costituisce un’efficace misura di prevenzione primaria nei confronti della collettività.

•La ricerca di tali schede da parte del DPM permette un ulteriore verifica dell’aderenza al trattamento. E’ lo stesso Servizio che le invia all’ASL di residenza qualora il paziente abiti in un’altra provincia.

Ulteriore verifica nella sorveglianza della TB attraverso la Scheda di sorveglianza degli esiti del trattamento.

SANITA’

Scheda Soggetto segnalatore Tempi Invio Destinatario Destinatario finale

Scheda di segnalazione malattia infettiva

Ogni medico che pone diagnosi o sospetto di TB

Immediato DPM -ASL

Regione, UO Governo della Prevenzione e

tutela sanitaria, tramite il flusso

MAINF

Scheda di

segnalazione

isolamento/identificazione di micobatteri

Il laboratorio che esegue o ha commissionato l’esame

Entro 3 giorni

dal riscontro di positività

DPM -ASL

Regione, UO Governo della Prevenzione e

tutela sanitaria, tramite il flusso

MAINF

Scheda di sorveglianza

degli esiti del trattamento

Ogni centro che assume il paziente in trattamento o

lo dimette/trasferisce

All’inizio del trattamento, con

invio immediato. Al termine della terapia o per trasferimento ad altra struttura e

comunque entro 10 mesi dalla

segnalazione

DPM -ASL

Regione, UO Governo della Prevenzione e

tutela sanitaria,

tramite il flusso MAINF

SANITA’

Il test intradermico secondo Mantoux è il test di elezione per lo screening dell'infezione.

• Si effettua nel contatto stretto se in anamnesi test negativo o debolmente

positivo (< 10 mm); se in anamnesi vi è dimostrato un test positivo: sottoposto

a sorveglianza clinica con esecuzione di Rx torace da ripetere dopo 2-4 mesi.

• Tra i contatti stretti il cut off di cuticonversione è stabilito a 5 mm del diametro

trasverso dell’ infiltrato.

• In caso di Mantoux negativa (<5mm): si ripeterà il test dopo 10 – 12

settimane, durante le quali, solo se si tratta di soggetto con età inferiore a 5

anni, sarà iniziata la chemioprofilassi antitubercolare che verrà interrotta

qualora il secondo test avesse esito negativo.

• In caso di Mantoux positiva (≥5 mm), sia di primo accertamento (tempo 0)

che al riesame (tempo 10 – 12 sett.), al contatto dovrà essere eseguito un Rx

torace.

SANITA’

• Se la Mantoux eseguita in un adulto precedentemente negativo al test, ha una positività

dubbia, a conferma dell’avvenuta infezione

• Nei soggetti vaccinati con BCG con Mantoux positiva, si consiglia di utilizzare il test

IGRA: se positivo confermerà l’infezione tubercolare, se negativo indicherà che la

positività della Mantoux è legata alla vaccinazione. Nel primo caso, confermata

l’infezione, dopo l’esecuzione del radiogramma toracico, ed escluse eventuali

controindicazioni e la malattia, verrà proposta la profilassi.

• Nei soggetti con infezione da HIV e bassa conta di linfociti CD4+(<200) e negli altri

pazienti con grave compromissione immunitaria, in caso di Mantoux negativa è

raccomandato l’uso del test IGRA → positivo → profilassi antitubercolare

• Quando l’ammalato presenti alta infettività e il contatto abbia una importante

immunodepressione, è consigliabile proporre comunque la profilassi dopo aver escluso

eventuali controindicazioni.

SANITA’

Mantoux o test IGRA positivo:

RX TORACE

• Negativo → accurata anamnesi → escluse controindicazioni →

proposta profilassi antitubercolare.

• Positivo → segni di malattia → trattamento

• Coloro i quali non accettano la profilassi o hanno controindicazioni ad

effettuarla devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria per 2 anni

con visita pneumologica ogni 6 mesi e Rx torace effettuato secondo

indicazioni dello specialista.

• I contatti di TB MDR dovranno essere sottoposti a sorveglianza clinica

per almeno due anni.

SANITA’

Secondo le più recenti indicazioni del CDC sono considerati infetti tutti i soggetti:

Con Mantoux positiva oltre il valore soglia specifico della categoria di rischio di appartenenza

e/o

Con test IGRA positivo

e/o

Con caratteristiche anamnestiche e cliniche tali per cui il clinico ritiene l’infezione altamente probabile

SANITA’

Effettuare prima un’accurata anamnesi per escludere:

Malattie neuropsichiatriche che di per sé o per le terapie

effettuate possono controindicare la TITBL tout-court o

comunque l’uso di un regime basato sull’isoniazide (per

es. anticonvulsivanti).

Epatopatie gravi (condizioni di patologia epatica pregressa

o modeste alterazioni anche croniche non sono

controindicazioni assolute)

Assunzione di alcuni farmaci tra cui alcuni anticoagulanti

orali la cui efficacia può essere ridotta dai farmaci

antitubercolari utilizzati per la TITBL

Sintomi o segni sospetti per TB polmonare e/o

extrapolmonare

SANITA’

Il fattore età (> o < di 35 anni):

Profilassi indipendentemente dall’età per: - contatti di casi contagiosi - HIV+ - Fibrosi post TBC - Soggetti in terapia con farmaci o affetti da patologie che

provochino immunosoppressione Profilassi solo in soggetti < di 35 anni

In tutti gli altri gruppi a rischio.

SANITA’

• Bambini di età > 6 mesi e ≤ a 5 anni con Mantoux negativa a

tempo zero devono essere considerati potenzialmente infetti.

Inizieranno pertanto la profilassi in attesa del 2° test intradermico

fatto a 12 settimane dal contatto.

• Se il 2° test sarà negativo verrà sospesa, se positivo continua la

profilassi fino al sesto mese dopo aver eseguito Rx torace.

• Bambini di età < 6 mesi , con qualsiasi esito alla Mantoux, iniziano

subito la profilassi e la continuano fino al sesto mese.

• La gravidanza non è controindicazione alla profilassi ma si

preferisce posticipare dopo il parto effettuando controlli clinici

periodici.

• Nell’allattamento la quantità di isoniazide che passa nel latte è

modesta pertanto, se necessario il lattante dovrà assumere la

profilassi.

SANITA’

ATTIVITA’ DI SORVEGLIANZA DELLA TB

SCREENING DEI GRUPPI A RISCHIO Con l’abolizione degli screening tubercolinici sulla popolazione

generale (legge n. 388 del 23.12.2000) e con il riordino a livello regionale degli interventi di prevenzione delle Malattie Infettive (DGR n° VII/18853 del 30/09/2004) e della Tubercolosi (DGR n° VII del 10/12/2004) si è dato impulso alla prevenzione attiva rivolta alle categorie a rischio piuttosto che alle campagne di massa.

SANITA’

Screening e interventi di sorveglianza attiva

• Vi è consenso unanime per la conduzione di screening o altri interventi di sorveglianza attiva da effettuarsi nei confronti di gruppi ad alto rischio, quelli cioè in cui l'incidenza annuale di malattia sia superiore a 50 casi/100.000 abitanti.

“L’identificazione degli infetti e la somministrazione di chemioterapia preventiva, rappresenta l’obiettivo principale degli interventi di controllo” D.L. n.112 del 31 marzo 1998

SANITA’

Gruppi a rischio 1) Contatti di un caso di tubercolosi 2) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia; 3) Soggetti esposti a rischio professionale; 4) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati; 5) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;

6) Tossicodipendenti

7) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente;

8)Soggetti con patologie o condizioni favorenti: HIV+, diabete mellito scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alcoolismo e altro.

9) Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza

SANITA’

Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia

Un Paese è definito ad alta endemia tubercolare quando l’incidenza di TB è stimata > 100 casi / 100.000 abitanti. La mappa di tali paesi è rintracciabile sul WHO report TB pubblicato annualmente.

L’analisi delle notifiche di TB effettuata dal Ministero evidenzia che dal 1999 al 2008, i casi di TB registrati in “cittadini nati all’estero” hanno rappresentato, nel complesso, il 36,5% del totale dei casi notificati in Italia.

Nonostante l’incidenza si sia ridotta negli ultimi anni, la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a TB che è 10-15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana.

SANITA’

Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia

In Lombardia negli ultimi anni Africa sub Sahariana Europa dell’est e Asia Favorire l’effettuazione di screening → utilizzando i momenti di accesso al SSR

per diverse motivazioni o → coinvolgendo il mondo delle associazioni nella realizzazione di screening sia all’interno delle strutture di volontariato che di centri di aggregazione.

Garantire pari opportunità di accesso ai servizi sia per le persone iscritte al SSN

che per quelle che non lo sono. Da erogare senza oneri a carico dell’utente. Ove possibile, va ricercata anche la collaborazione con le amministrazioni locali

per la gestione di casi con problematiche sociali per favorire condizioni di continuità nella gestione di un corretto trattamento terapeutico.

SANITA’

Primo riscontro→ è indicata la ricerca di

una possibile infezione da MT. La diagnosi di ITL può essere basata sulla positività del TST ( ≥ 5 mm) oppure del test IGRA.

Visto l’incremento della prevalenza della

infezione da HIV tra i soggetti con TB, il test per HIV dovrebbe essere offerto a tutti i soggetti al momento della diagnosi di TB.

Soggetti HIV positivi

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Soggetti senza fissa dimora

Ai soggetti che affluiscono agli istituti di prima accoglienza, ai centri di volontariato e ai dormitori è prevista l'esecuzione del test Mantoux all’ingresso, attraverso la segnalazione dell’avvenuto accesso dell’ospite all’ASL di riferimento, secondo le modalità concordate.

Quando ciò è difficoltoso e dove possibile, può essere prevista da parte degli operatori o mediatori culturali dell’ente di volontariato, la somministrazione di un questionario per la rilevazione di dati anamnestici e sintomi suggestivi di TB (All. B/3) significativo per valori ≥5.

Se il questionario fosse suggestivo per TB, l’ospite dovrebbe essere accompagnato o indirizzato presso gli ambulatori specialistici di riferimento per gli opportuni approfondimenti diagnostici e l’eventuale terapia.

SANITA’

DGR 13.XII.2012 n. IX/4489, allegato 4 : requisiti ed organizzazione dei laboratori per la diagnostica dei micobatteri

• In seguito alla verifica dell’organizzazione dei Servizi di Medicina di Laboratorio effettuata negli scorsi anni, il sottogruppo del CReSMeL per i Micobatteri ha effettuato una revisione dei requisiti e la ridefinizione dei flussi tra i vari laboratori e la ceppoteca di Niguarda.

• Ciò al fine di concentrare la produzione di prestazioni specialistiche e ipotizzare una rete che garantisca sempre più efficacia ed efficienza e contenimento dei costi.

• Proprio i focolai dello scorso anno a Milano hanno dimostrato l’utilità per la definizione delle epidemie attraverso l’invio dei ceppi di MTC isolati alla ceppoteca .

SANITA’

Dopo l’esperienza di questi anni si sta provvedendo a migliorare la qualità delle informazioni che possono essere utili nella gestione dei casi di tubercolosi. In particolare il sistema permetterà la registrazione:

a. dei contatti individuati b. dell’esito dei test (Mantoux e IGRA) evidenziando le cuticonversioni dei soggetti sottoposti a profilassi c. della data di inizio e fine trattamento, eliminando l’automatismo

nell’inserimento di quest’ultima d. dell’eventuale resistenza a farmaci con identificazione del farmaco stesso e. del centro che segue la sorveglianza del paziente e di eventuali suoi

trasferimenti f. dei risultati di tipizzazzione molecolare ottenuti su ceppi di Mycobacterium

Tuberculosis Complex (inserimento da parte del laboratorio). g. del tempo di permanenza in Italia degli stranieri attraverso la possibilità di

estrarre la data di arrivo in Italia

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