PERATURAN DAERAH KABUPATEN PINRANGNOMOR 25 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANPADA RUMAH SAKIT UMUM LASINRANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PINRANG,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan pada masyarakat memiliki peran yang strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan kesehatan yang berkualitas, dipandang perlu mendapat dukungan pembiayaan optimal baik melalui anggaran pemerintah maupun melalui pendapatan langsung dari masyarakat untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang berkualitas;

b. bahwa dengan berlaku efektifnya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang perlu penyesuaian dengan regulasi tersebut;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

2. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang–Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang–Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

6. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua

atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

7. Undang–Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

10. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

16. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Pinrang (Lembaran Daerah Kabupaten Pinrang Tahun 2008 Nomor 3);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Pinrang (Lembaran Daerah Kabupaten Pinrang Tahun 2008 Nomor 4);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Pemerintah Kabupaten Pinrang (Lembaran Daerah Kabupaten Pinrang Tahun 2008 Nomor 26).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PINRANG

dan

BUPATI PINRANG

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM LASINRANG

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kabupaten Pinrang.2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Pinrang.3. Bupati adalah Bupati Pinrang.4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disebut DPRD adalah Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pinrang.5. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Lasinrang Kabupaten

Pinrang.6. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Lasinrang Kabupaten Pinrang.7. Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat BLUD adalah lembaga

yang dibentuk oleh Pemerintah Daerah untuk pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah.

8. Biaya Pelayanan Kesehatan adalah seluruh biaya yang dibebankan kepada orang/pasien yang meliputi biaya administrasi, perawatan dan pengobatan, jasa medis dan paramedis serta penggunaan sarana dan prasarana kesehatan milik Pemerintah Daerah.

9. Retribusi adalah Pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.

10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

11. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

12. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa Pemerintah Daerah.

13. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah Surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

14. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

15. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.

16. Surat Keputusan Keberatan adalah Surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan SKRDLB yang diajukan oleh wajib retribusi.

17. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai yang

digunakan langsung dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik, dan/atau pelayanan lainnya.

18. Jasa Pelayanan adalah Imbalan jasa yang diterima petugas atau pegawai rumah sakit atas pelayanan yang diberikan kepada penderita dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya.

19. Rawat Jalan adalah Pelayanan di poliklinik spesialis terhadap penderita untuk keperluan pelayanan medik, pemeriksaan, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.

20. Poliklinik Spesialis adalah Pelayanan kesehatan rawat jalan yang dilakukan di luar jam kerja dan atau dilakukan di poli paviliun.

21. Rawat Darurat adalah Pelayanan kepada penderita yang datang ke rumah sakit atau puskesmas dalam keadaan gawat atau darurat dan harus diberikan pertolongan secepatnya untuk mengurangi resiko kematian atau cacat.

22. Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap penderita yang masuk rumah sakit atau puskesmas dan menempati tempat tidur untuk keperluan pelayanan medik, pemeriksaan, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di ruang rawat inap.

23. Intensive Care Unit, yang selanjutnya disingkat ICU adalah Pelayanan terhadap penderita di ruang perawatan intensif dan dipergunakan untuk penderita dengan resiko berat atau tinggi yang mengancam kelangsungan hidup akibat penyakit, pembedahan atau trauma.

24. Perawatan HCU adalah perawatan khusus yang diberikan kepada pasien untuk memantau, mengawasi dan melakukan tindakan medik sebelum dipindahkan ke ruang perawatan intensif atau ke ruang rawat inap.

25. Perawatan ICCU adalah perawatan khusus yang diberikan kepada pasien yang mengalami gangguan kesehatan jantung.

26. Pelayanan Medik adalah Pelayanan terhadap penderita yang dilaksanakan oleh tenaga medik.

27. Pelayanan Penunjang Medik adalah Pelayanan untuk menunjang, menegakkan diagnosis dan terapi meliputi laboratorium patologi klinik, laboratorium patologi anatomi, radiodiagnostik, diagnostik elektromedik, rehabilitasi medik, farmasi/apotik, bedah central, central sterilization supply departement (CSSD), dan general chek up.

28. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah Pelayanan rumah sakit kepada penderita yang tidak berhubungan langsung dengan proses penegakan diagnostik dan/atau penyembuhan penyakit, disebut juga dengan pelayanan non fungsional.

29. Pelayanan Non Medik adalah Pelayanan rumah sakit kepada masyarakat yang tidak berhubungan dengan pelayanan kesehatan.

30. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah Pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik atau prostetik, serta rehabilitasi lainnya.

31. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah Pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut.

32. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan adalah pelayanan reproduksi wanita, perinatal resiko tinggi, serta pelayanan pada wanita yang menderita penyakit dan tumor kandungan.

33. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah Pelayanan tindakan medik operatif atau non operatif untuk mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi (neonatus).

34. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal meninggal adalah sama maka dihitung 1 (satu) hari rawat.

35. Konsultasi adalah Pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi medik, psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.

36. Pemulasaran atau Perawatan Jenazah adalah Kegiatan perawatan jenazah yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman bukan untuk kepentingan proses peradilan.

37. Mediko Legal adalah Pelayanan rumah sakit dan puskesmas yang menyangkut aspek hukum guna membantu pengadilan dalam memutuskan suatu perkara.

38. Visite adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis atas pemeriksaan, saran dan konsultasi yang dilaksanakan di rawat inap dan rawat darurat.

39. Penjamin adalah orang pribadi atau Badan sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang menjadi tanggungannya.

40. Biaya Administrasi adalah Biaya atas penyelenggaraan administrasi pelayanan kesehatan.

41. pelaksana pelayanan kesehatan adalah tenaga medis dokter / dokter gigi, dokter spesialis/dokter gigi spesialis baik sebagai dokter tetap, dokter tamu dan dokkter yang sementara mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis yang bertugas di Rumah Sakit Umum Lasinrang Kabupaten Pinrang

42. Tindakan Medik Non Operatif adalah Tindakan medik yang dibutuhkan untuk mengobati, dan/atau merawat penderita tanpa pembedahan.

43. Tindakan Medik Operatif adalah Tindakan invasif atau tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal dan/atau tanpa pembiusan.

44. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang bersifat darurat dan harus diberikan secepatnya.

45. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien yang memerlukan rawat inap dirumah sakit.

46. Tindakan Medik Anasthesi adalah Tindakan medik pembiusan umum, pembiusan regional atau pembiusan lokal ;

47. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik yang dibutuhkan untuk mengobati, dan atau merawat penderita tanpa pembedahan;

48. Tindakan medik emergency (Non elektif) adalah Tindakan medik yang dilakukan kepada penderita yang datang ke Rumah Sakit dalam keadaan Gawat dan atau darurat yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya;

49. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna yang diberikan di Rumah Sakit untuk kesehatan gigi dan mulut;

50. Pemulasaran/perawatan jenazah adalah kegiatan perawatan jenazah di rumah sakit yang dilakukan dalam kurun waktu dua (2) Kali dua Puluh Empat (24) Jam;

51. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional Rumah Sakit di bagi dengan jumlah out put pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit;

52. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengelola data dan/atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah berdasarkan Peraturan Perundang-undangan retribusi daerah.

53. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB IIDASAR KEBIJAKAN

Pasal 2(1) Pemerintah Daerah dan masyarakat bertanggung jawab dalam pemeliharaan dan

peningkatkan derajat kesehatan masyarakat.(2) Setiap orang yang menderita resiko sakit yang mengancam keselamatan dan

kelangsungan hidupnya berhak mendapatkan pelayanan kesehatan pada rumah sakit. (3) Biaya pelayanan kesehatan rumah sakit menjadi beban bersama antara Pemerintah

Daerah dan masyarakat.

BAB IIIPELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

Bagian KesatuJenis Pelayanan Kesehatan

Pasal 3Pelayanan kesehatan di rumah sakit ditinjau dari klasifikasi dan jenis pelayanannya sebagai berikut :

a. berdasarkan klasifikasinya :1) rawat jalan;2) rawat inap;3) rawat darurat; dan4) rawat intensif.

b. berdasarkan jenis pelayanannya : 1) pelayanan medik adalah

a) rawat jalan;b) rawat darurat;c) rawat inap;d) rawat HCU/ICU/ICCU;e) tindakan medik operatif;f) tindakan medik non operatif;g) pelayanan kebidanan dan kandungan;h) pelayanan medik gigi dan mulut; dani) pelayanan haemodyalisis.

2) pelayanan penunjang medik adalah a) laboratorium patologi klinik;b) laboratorium patologi anatomi;c) radiodiagnostik;d) diagnostik elektromedik;e) pelayanan rehabilitasi medik;f) pelayanan farmasi/apotik;g) pelayanan bedah central;h) pelayanan central sterilization supply departement (CSSD); dani) general check up.

3) pelayanan penunjang non medik adalah a) pelayanan mediko legal;b) pelayanan gizi;c) pelayanan pemulasaran/perawatan

jenazah;d) pelayanan ambulance dan mobil jenazah;

4) pelayanan non medik adalaha) sewa ruangan dan perparkiran;b) pendidikan dan pelatihan;c) penelitian dan pengembangan;d) pembakaran sampah medis; dane) laundry.

5) pelayanan administratif, yang meliputi pemberian surat keterangan dokter, atau surat keterangan lainnya yang menyangkut hasil pelayanan kesehatan pada rumah sakit.

Bagian KeduaTingkat Pelayanan Kesehatan

Pasal 4(1) Tingkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit diklasifikasikan berdasarkan jenis

pelayanan, kelas/tempat perawatan dan jenis sarana dan prasarana pelayanan yang digunakan.

(2) Kelas/tempat perawatan di rumah sakit sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) adalah ditetapkan sebagai berikut :a) kelas III;b) kelas II;c) kelas I;d) kelas utama;e) VIP biasa;f) super Vip; dang) VVIP (Vip utama).

(3) Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disesuaikan dengan kondisi rumah sakit.

Pasal 5(1) Setiap orang/pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan pada rumah sakit dapat

mengajukan permintaan terhadap jenis pelayanan, kelas/tempat perawatan dan jenis sarana dan prasarana pelayanan yang diinginkan.

(2) Setiap orang/pasien yang oleh dokter pemeriksa dinilai bahwa yang bersangkutan menderita penyakit menular, maka jenis pelayanan, kelas/tempat dan jenis sarana dan prasarana yang diberikan dapat ditentukan secara khusus oleh rumah sakit.

(3) Setiap orang/pasien yang berstatus narapidana atau tahanan pihak berwajib, maka jenis pelayanan, kelas/tempat dan jenis sarana dan prasarana pelayanan yang diberikan ditentukan oleh rumah sakit atas persetujuan pihak yang berwajib.

(4) Keamanan orang/pasien sebagaimana dimaksud ayat (3) diluar tanggung jawab rumah sakit.

Pasal 6(1) Jenis pelayanan, kelas/tempat perawatan dan jenis sarana dan prasarana pelayanan

bagi orang/pasien peserta asuransi kesehatan, akan ditentukan berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

(2) Jenis pelayanan, kelas/tempat perawatan dan jenis sarana dan prasarana pelayanan yang diberikan kepada orang/pasien peserta asuransi kesehatan, melebihi tarif/biaya berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud ayat (1), maka kelebihan tarif/biayanya menjadi tanggungan orang/pasien yang bersangkutan.

Pasal 7Jenis dan tingkat pelayanan kesehatan pada rumah sakit, sebagaimana dimaksud pada Pasal 3, Pasal 4, Pasal 5, Pasal 6, dan Pasal 8, juga berlaku bagi orang/pasien yang pembayaran tarifnya dijamin oleh penjamin.

Pasal 8Jenis dan tingkat pelayanan kesehatan pada rumah sakit, secara rinci terdapat pada lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.

BAB IVPENGELOLAAN

Bagian KesatuPengelolaan Rumah Sakit

Pasal 9(1) Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Pemerintah Daerah

membentuk rumah sakit dengan pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

(2) BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada perkembangan sistem perumahsakitan dan kemampuan Pemerintah Daerah.

(3) Pembentukan BLUD sebagaimana dimaksud ayat (1) akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

(4) Penetapan tarif pelayanan kesehatan dengan pola pengelolaan BLUD dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bagian KeduaPengecualian Retribusi

Pasal 10(1) Atas pertimbangan sosial Pemerintah Daerah melalui direktur Rumah Sakit dan atas

persetujuan Bupati dapat memberikan keringanan dan atau penghapusan beban tarif bagi Orang/pasien terlantar dan Orang/pasien khusus.

(2) Orang/pasien terlantar sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah mereka yang dikategorikan tidak mampu dan membutuhkan pelayanan kesehatan.

(3) Orang/Pasien khusus sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah mereka yang ditimpa bencana Alam atau bencana sosial.

Bagian KetigaPeningkatan Pelayanan Kesehatan

Pasal 11(1) Untuk penanganan dan pelayanan kesehatan bagi Korban Bencana Alam atau

bencana sosial, Direktur Rumah Sakit dapat melakukan kerjasama dengan pihak ketiga atau mengadakan tenaga ahli dan atau tenaga Medis dari luar Rumah Sakit dengan tarif pelayanan yang sesuai dengan Peraturan Daerah ini.

(2) Untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat pada Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit dapat mengadakan tenaga ahli dan atau tenaga Medis dari luar Rumah Sakit dengan tarif jasa pelayanan sesuai dengan Peraturan Daerah ini, atas persetujuan Bupati.

Bagian KeempatPendistribusian Jasa Pelayanan

Pasal 12(1) Petugas Kesehatan Rumah Sakit yang melakukan pelayanan Kesehatan pada Rumah

Sakit, diberikan jasa pelayanan untuk Setiap jenis pelayanan yang ia berikan dalam bentuk jasa petugas / pegawai rumah sakit.

(2) Proporsi pembagian jasa pelayanan yang diterima oleh petugas atau pegawai Rumah Sakit sebagai dimaksud ayat (1) di atas diatur dalam sistem remunerasi yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

(3) Untuk pelayanan Kesehatan di rumah sakit diluar jam kerja yang dilakukan oleh tenaga medis dan paramedis, diberikan tambahan penghasilan.

(4) Penentuan besarnya tambahan penghasilan tenaga medis dan paramedis serta tata cara pendistribusiannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Bupati atas usul Direktur Rumah sakit.

Bagian KelimaPetugas Retribusi

Pasal 13(1) Pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan pada rumah sakit dilakukan oleh rumah

sakit dengan menunjuk petugas pemungut retribusi yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

(2) Petugas pemungut retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) bertugas untuk melakukan pemungutan, penagihan dan penyetoran pada kas daerah serta melakukan pencatatan untuk setiap objek retribusi.

BAB VNAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 14

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan pada rumah sakit.

Pasal 15(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang adalah

pelayanan kesehatan pada rumah sakit, kecuali pelayanan pendaftaran.(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan

yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 16Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan kesehatan pada rumah sakit.

BAB VIGOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 17Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB VIICARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 18Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, kelas/tempat perawatan, jenis sarana dan prasarana yang digunakan pada rumah sakit.

BAB VIIIPRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 19Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

BAB IXSTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 20(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada rumah sakit secara

rinci terdapat pada Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.

(2) Bentuk retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang adalah berupa jasa pelayanan kesehatan yang diterima oleh penderita berupa :

a. jasa sarana; danb. jasa pelayanan.

(3) Retribusi Pelayanan Farmasi/Apotik Rumah Sakit meliputi pelayanan obat dan bahan habis pakai medik yang besaran tarifnya disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.

(4) Retribusi pelayanan Farmasi/Apotik rumah sakit sebagaimana pada ayat (3) terdiri atas komponen jasa sarana (obat dan bahan habis pakai) dan jasa pelayanan.

(5) Pengaturan Jasa Pelayanan Farmasi/Apotik diatur bersama jasa lain rumah sakit dalam sistem pendistribusian jasa pelayanan (remunerasi).

Pasal 21(1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan perubahan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 22Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang dipungut di wilayah Daerah.

BAB XIMASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 23Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan atau ditetapkan lain oleh Bupati.

Pasal 24Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XIITATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 25(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa

karcis, kupon, dan kartu langganan.(3) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi diatur kemudian dalam Peraturan Bupati.

BAB XIIIPENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN, DAN

PENUNDAAN PEMBAYARAN

Pasal 26(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.(2) Pembayaran retibusi daerah dilakukan di kas daerah atau ditempat lain yang ditunjuk

sesuai waktu yang ditentukan dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Dalam hal pembayaran dilakukan ditempat lain yang ditunjuk, maka hasil penerimaan retribusi daerah harus disetorkan ke kas daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.

Pasal 27(1) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 diberikan tanda bukti

pembayaran.(2) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan.(3) Bentuk isi, ukuran buku dan tanda bukti pembayaran retribusi akan diatur kemudian

dalam Peraturan Bupati.

Pasal 28(1) Bupati atas permohonan Wajib Retribusi setelah memenuhi persyaratan yang

ditentukan dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Pajak untuk mengangsur atau menunda pembayaran pajak, dengan dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan.

(2) Ketentuan mengenai tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran, angsuran dan penundaan pembayaran retribusi diatur dalam Peraturan Bupati.

BAB XIVSANKSI ADMINISTRASI

Pasal 29(1) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang

membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

(2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran.

BAB XVKEBERATAN

Pasal 30(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang

ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-

alasan yang jelas.(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak

tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(4) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 31(1) Bupati dalam jangka paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan

diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 32(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan

pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

BAB XVIPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 33(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Bupati.(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya

permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran

retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi.

(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur kemudian dalam Peraturan Bupati.

BAB XVIITATA CARA PENAGIHAN

Pasal 34(1) Retribusi ditagih dengan menggunakan STRD.(2) Pengeluaran surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenisnya sebagai awal

tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dilakukan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak diterimanya SKRD oleh Wajib Retribusi.

(3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(4) Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.

BAB XVIIIKEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 35(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui

jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:a. diterbitkan surat teguran; ataub. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak

langsung.(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,

kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan dari Wajib Retribusi.

BAB XIXTATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA

Pasal 36(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan

penagihan sedah kedaluwarsa dapat dihapuskan.(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi daerah yang sudah

kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).(3) Ketentuan mengenai tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa

diatur dalam Peraturan Bupati.

BAB XXTATA CARA PEMBERIAN PENGURANGAN, KERINGANAN

DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 37(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), diberikan dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi.(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dalam Peraturan

Bupati.

BAB XXIPEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 38(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan dan pengawasan untuk menguji

kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka melaksanakan Peraturan Perundang-undangan retribusi.

(2) Wajib retribusi yang diperiksa wajib :a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang

menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan obyek retribusi yang terutang;

b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau

c. memberikan keterangan yang diperlukan.(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan dan pengawasan retribusi

diatur dalam Peraturan Bupati.

BAB XXIIPEMANFAATAN

Pasal 39(1) Pemanfaatan dari penerimaan retribusi pelayanan kesehatan pada rumah sakit umum

lasinrang diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada rumah sakit umum lasinrang.

(2) Alokasi pemanfaatan penerimaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain untuk :a. pemeliharaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan di rumah sakit;b. penyediaan alat-alat kesehatan, obat-obatan dan infrastruktur rumah sakit;c. pelayanan administrasi pelayanan kesehatan di rumah sakit; dand. insentif pemungutan retribusi.

BAB XXIIIINSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 40(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasar

pencapaian kinerja tertentu.(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diatur kemudian dalam Peraturan Bupati sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.

BAB XXIVPEMBINAAN, PENGENDALIAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Bagian KesatuPembinaan Pengelolaan Retribusi

Pasal 41

(1) Pemerintah Daerah melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan, pengelolaan retribusi dan pemanfaatan sarana dan prasarana rumah sakit yang dikoordinasikan oleh Direktur Rumah Sakit

(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pemberian pedoman, bimbingan, konsultasi dan pengembangan sumberdaya manusia tenaga medis dan para medis serta staf rumah sakit.

Pasal 42

Dalam rangka peningkatan kinerja dan pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan pada rumah sakit, Direktur rumah sakit menyelenggarakan sistim pengendalian internal yang pelaksanaannya berdasarkan Peraturan Perundang-undangan.

Bagian KeduaPertanggungjawaban Pengelolaan Retribusi

Pasal 43

Mekanisme dan tata cara pelaporan dan pertanggungjawaban pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan pada rumah sakit dilaksanakan dengan berpedoman pada Peraturan Perundang-undangan.

BAB XXVKETENTUAN PIDANA

Pasal 44

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan Keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Tindak Pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan negara.

BAB XXVIPENYIDIKAN

Pasal 45

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;i. memanggil orang untuk didengar keterangan dan diperiksa sebagai tersangka atau

saksi;j. menghentikan penyidikan; dan/atauk. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana

dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXVIIKETENTUAN PERALIHAN

Pasal 46

Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang (Lembaran Daerah Kabupaten Pinrang Tahun 2008 Nomor 13) masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutang.

BAB XXVIIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 47

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Lasinrang (Lembaran Daerah Kabupaten Pinrang Tahun 2008 Nomor 13) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 48

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan daerah ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati paling lambat 2 (dua) bulan sejak diundangkan.

Pasal 49

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pinrang.

Ditetapkan di Pinrangpada tanggal, 2011

BUPATI PINRANG,

ASLAM PATONANGI

Diundangkan di Pinrang pada tanggal 2011

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PINRANG,

SYARIFUDDIN SIDE

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PINRANG TAHUN 2011 NOMOR

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PINRANGNOMOR : 25 TAHUN 2011TANGGAL : 30 DESEMBER 2011TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT

UMUM LASINRANG KABUPATEN PINRANG

I. TARIF RAWAT JALAN

A. Poli Umum/Gigi- Jasa Sarana : Rp. 7.500- Jasa Medik : Rp. 7.500- Jasa Paramedik : Rp. 4.000

B. Poli Khusus- Jasa Sarana : Rp. 10.000- Jasa Medik : Rp. 10.000- Jasa paramedik : Rp. 4.000

C. Poli Spesialis- Jasa Sarana : Rp. 10.000- Jasa Medik : Rp. 15.000- Jasa paramedik : Rp. 4.000

D. Pelayanan Lain- Konsul Dokter Spesialis : Rp. 20.000- Pemeriksaan Bidan : Rp. 5.000- Konsul Gizi : Rp. 5.000

Tarif Rawat jalan belum termasuk tarif tindakan medik dan tindakan medik non operatif

II. TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT

A. Pelayanan Gawat DaruratI. Paket Pelayanan Kegawatdaruratan

No. Jenis Tindakan Js. Sarana

Js Medik

Js.Paramedik Js.MR Js.

Lain Total

1. Paket Pelayanan Ringan 10.000 10000 10000 2000 3000 35000

2. Paket Pelayanan Sedang 30.000 20000 20000 2000 8000 80000

3. Paket Pelayanan Berat 60.000 30000 30000 2000 8000 130000

4. Konsul Dokter Spesialis i. 35.000 35.000

1. Pelayanan tindakan ringan adalah paket pelayanan yang diberikan pasien dengan kategori salah satu dari paket :a. Pasien Rawat jalan dengan paket pelayaan

konsul dokter umum dan pemeriksaan fisisb. Pasie Rawat jalan dengan perawatan luka

ringan, meliputi pembersihan luka, pemberian disinfeksi, dan atau jahitan luka maksimal 5 jahitan

c. Pasien rawat Inap yang tidak memerlukan pemasangan infuse atau tindakan lainnya

2. Pelayanan tindakan sedang adalah paket pelayanan yang diberikan pasien dengan kategori salah satu dari paket :

a. Pasien Rawat jalan dengan paket pelayaan konsul dokter umum dan pemeriksaan fisis dan mendapatkan tindakan seperti pemasangan kateter,

b. Pasien Rawat Jalan dengan luka sedang sampai berat yang tidak memerlukan rawat inap, seperti jahit luka lebih dari 5, dan atau dengan perawatan luka

c. Pasien rawat Inap setelah mendapatkan konsul dokter, pemeriksaan fisis dan memerlukan pemasangan infuse dan atau pemasangan kateter

3. Pelayanan tindakan berat adalah paket pelayanan yang diberikan pasien dengan kategori salah satu dari paket :a. Pasien yang mendapatkan pemeriksaan

dokter umum dan mendapat tindakan darurat, yang meliputi pemasangan infuse, pemasangan kateter, pemasangan oksigen, penggunaan suction, pemasangan monitor, intubasi dan pemberikan resusitasi kardiopulmonal

b. Pasien rawat inap yang mendapat perawatan luka berat, seperti perawatan luka luka bakar lebih dari 20% ,dan atau jahit luka lebih 20, dengan atau tidak pemasangan spalak dan atau pemasangan kateter

c. Pasien dengan pemberian resusitasi yang sifatnya emergency dan memerlukan pengawasan optimal dengan atau tidak menggunakan alat-alat bantu medis lainnya

4. Pasien pada Instalasi Gawat Darurat yang memerlukan observasi minimal 6 jam digolongkan atau disamakan dengan tarif pelayanan rawat inap kelas 2

5. Tindakan medik yang tidak termasuk pada paket pelayanan IGD, masuk dalam tindakan khusus dan besaran tarifnya ditambah sesuai dengan tarif tindakan medic non operatif.

6. Konsul Dokter Spesialis yang hanya melalui pertelpon jumlah jasa medik yang diterima adalah 50% dari nilai konsul yang seharusnya.

7. Pengelompokan dan penjelasan paket pelayanan tindakan pada instalasi gawat darurat diatur kemudian dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.

III.LUAR PAKET PERAWATAN UGD

No. Komponen Js.Sarana Js.Pelayanan Tarif1 Transfusi 10,000 15,000 25,0002 Bilas lambung 10,000 20,000 30,0003 Perawatan tracheostomy 8,000 10,000 18,0004 Perawatan tali pusat 5,000 5,000 10,0005 Perawatan luka gengren 10,000 10,000 20,0006 Vulva hygine 5,000 5,000 10,0007 Vaginal Toilet 10,000 10,000 20,0008 Papsmar/Biopsi 20,000 30,000 50,0009 Vena secti 70,000 80,000 150,00010 Sircum sisi 75,000 100,000 175,00011 Pasang spalk 7,500 7,500 15,000

12Rawat Luka/Cuci Luka (Necrotomi, Gigitan 15,000 20,000 35,000

13 Ekstraksi (CabuT) Kuku 20,000 20,000 40,00014 Cross Insisi Luka 12,500 12,500 25,00015 Insisi Abses/Punksi abses 15,000 15,000 30,000

16Ekstraksi Corpus Alienum/Cerumen/Luar 15,000 15,000 30,000

17 Spooling Telinga/hidung/Mata 10,000 10,000 20,00018 Tampon Episkasis Masif 10,000 10,000 20,00019 Kumbang Lambung 25,000 25,000 50,000

20 Reposisi Tulang Sendi/Tempro Mandibular Joint

10,000 30,000 40,000

21 Pemakaian Suction 5,000 5,000 10,00022 Nebulizer 15,000 10,000 25,00023 Klisma rendah/Tinggi 10,000 10,000 20,00024 Eksplorasi luka 5,000 5,000 10,00025 Pemberian makan sonde 5,000 5,000 10,00026 Pasang Businasi 25,000 25,000 50,000

27 Pemakaian Kardiopografi 15,000 15,000 30,00028 Injeksi Keloid 10,000 20,000 30,00029 Buka Gips 15,000 25,000 40,00030 Aff Wire 15,000 20,000 35,000

31 Expilasi 5,000 10,000 15,000 32 Spoling untuk trauma bahan kimia 10,000 15,000 25,000 33 Cauter Nevus 40,000 60,000 100,000 34 Tampon Telinga/Tampon Burowi 5,000 10,000 15,000 35 Ekstraksi cerumen obturans 10,000 15,000 25,000 36 Kaustik jaringan granulasi 10,000 20,000 30,000 37 Insisi Abses Liang Telingan 15,000 25,000 40,000 38 Toilet Telinga 5,000 10,000 15,000 39 Parasintesis/miringitomi 20,000 30,000 50,000 40 Ekstirpasi granulama Liang

Telingan10,000 30,000 40,000

41 Katerisasi tuba eustahius 10,000 15,000 25,000 42 Tampon Hidung sementara 10,000 10,000 20,000 43 Tampon boorzalf/Tampon tetap 20,000 25,000 45,000 44 Spooling Sinus Maksilaris 20,000 30,000 50,000 45 Ekstraksi Corpus alienun hidung 20,000 20,000 40,000 46 Insisisi abses septum nasi 20,000 30,000 50,000 47 Eksplorasi Laring 10,000 10,000 20,000 48 Biopsi Laring 30,000 50,000 80,000 49 Eksplorasi Tenggorok 10,000 10,000 20,000 50 Ekstraksi Corpus Alienum

Tenggorok20,000 30,000 50,000

51 Aff hecting daerah tenggorok 10,000 15,000 25,000 52 Spooling Cateter 5,000 10,000 15,000 53 Incubator 50,000 50,000 100,000 54 Resusitasi bayi patologis 50,000 50,000 100,000 56 Pasang Bidai 15,000 25,000 40,000

Jasa Pelayanan dibagi atas : Jasa Medik/Paramedik yang melakukan tindakan langusng sebesar 60%, Jasaa Medik/Paramedik yang tidak melakukan tindakan langsung sebesar 30%, dan Jasa Lain adalah sebesar 10%

IV. TARIF RAWAT INAP

No. 

Ruang Perawatan 

Jasa Pelayanan

J.sarana J.Medik J.Paramedik J.Gizi J.Lain Tarif

1 Kelas III 45000 16500 10500 1500 1500 75000

2 Kelas II 60000 22000 14500 1500 2000 100000

3 Kelas I 75000 27500 18500 1500 2500 125000

4 Kelas Utama 90000 35000 21000 1500 2500 150000

5 Vip Biasa 135000 56000 30000 1500 2500 225000

6 Super Vip 165000 70000 35000 1500 3500 275000

7 VVIP 210000 87000 48000 1500 3500 350000

8 HCU 150000 52000 42000 2500 3500 250000

9 ICU/ICCU 210000 74000 60000 2500 3500 350000

1. Konsul Dokter Spesialis antar Bagian untuk kelas Non VIP Rp. 35.000 dan kelas VIP dan ICU Rp. 60.000.

2. Biaya konsultasi hanya dikenakan satu kali kecuali apabila konsultasi dilakukan lebih dari satu dokter.

3. Konsul dokter spesialis diluar jam kerja (cito) kelas non VIP Rp. 40.000, kelas VIP dan ICU Rp. 70.000, dokter umum Rp. 10.000 perpasien. Konsul pertelpon yang dilakukan dokter jaga kedokter spesialis dikenakan tarif 20% dari konsul dokter spesialis (cito)

4. Jasa medik (visite) spesialis pada hari libur menjadi 150% dari jasa medis sesuai kelasnya dan visite dokter umum sama dengan jasa medik sesuai kelasnya.

5. Biaya perawatan bayi 50 % dari jasa sarana perawatan ibu dan ditambah jasa medik sesuai kelasnya.

6. Jasa Pelayanan rawat inap kelas 3, 2, 1, vip biasa, super vip dan vvip, sudah termasuk pemasangan pemasangan infuse, pemberian oksigen dan pemerian injeksi, visite dokter dan asuhan keperawatan.

7. Tarif Pelayanan rawat Inap ICU dan HCU sudah termasuk penggunaan alat monitor, pemasangan syring pump, infuse pump, pemasang.aninfus, kateter, pemasangan NGT, pemasangan oksigen, penggunaan , viisite dokter dan asuhan keperawatan.

8. Tindakan medic yang tidak termasuk pelayanan rawat inap disesuaikan pada tarif tindakan medic non operatif

9. Les/folder rekam medik dikenakan biaya Rp.10000 perpasien dan Jasa Medical Record Rp.2000 perpasien.

V. TARIF TINDAKAN PELAYANAN MEDIK DI POLIKLINIK

1. Tarif Tindakan Medik Poli GigiNo. 

Jenis Tindakan 

Js.Sarana 

Js. Pelayanan Tarif

Js.Medik Js.Paramedik Js.Lain1 Gigi sulung/susu 7,000 5,000 2,500 1500 16.0002 Gigi permanen tanpa komplikasi 15,000 10,000 4,000 1500 30.5003 Ekstraksi dengan komplikasi ringan 17,000 10,000 4,000 1500 32.5004 Ekstraksi dengan komplikasi berat 25,000 17,000 8,000 2000 52.0005 Tambalan ART civitas sedang 20,000 11,000 5,000 2000 38.0006 Tambahan ART civitas besar 25,000 14,500 10,000 2,500 52.0007 Tambahan amalgan civitas sedang 25,000 11,500 8,000 2,500 47.0008 Tambahan amalgan civitas berat 32,000 18,500 9,000 2,500 62.0009 Perawatan syaraf gigi ganti obat 12,000 9,000 4,500 1,500 27.000

10 Buka pulpa, pengisian saluran akar 20,000 11,000 5,000 2,000 38.00011 Aleveolectomy perregio 30,000 27,500 10,000 2,500 70.00012 Hecting 5,000 4,500 2,000 1,500 13.00013 Tindakan tambalan light curing (LC) 60,000 42,500 12,500 5,000 120.00014 Odontectomy (impaksi molor 3 RB) 80,000 72,500 37,500 5,000 195.00015 Curet, Insisi, Eksisi operculectomy 25,000 27,500 12,500 5,000 70.00016 Scalling (Simple Gingivitis) 26,500 21,000 10,000 2,500 60.00017 Scalling (Simple Gingivitis Kronis) 37,500 35,000 12,500 5,000 90.00018 Pembuatan Gigi Palsu      

  Gigi I 70,000 30,000 10,000 5,000 115.000  Gigi II 60,000 20,000 7,500 5,000 92.50019 Gigi Tiruan Rahang Bawah/Rahang

atas400,000 200,000 75,000 25,000 700.000

20 Pengangkatan Mucocel 37,500 40,000 17,500 5,000 100.000

2. Tarif Tindakan Fisioterapi

No. Jenis Tindakan Js.Sarana Jasa Pelayanan TarifJs.Medik Js.Paramedik Js.Lain

1 Exercise ringan 4,000 1500 4000 500 10,0002 Traksi Lumbal dan Cervical 10,000 2000 7000 1000 20,000

3Micro wave diatherny Terapi 10,000

20007000 1000 20,000

4 Manua Exercise 7,5000 1500 5500 500 16,0005 Ultrasound terapi 10,000 2000 7000 1000 20,0006 Faradiasi 10,000 2000 7000 1000 20,0007 Execise menggunakan alat 6,000 1500 4000 500 12,0008 Electrical Stimulasi 10,000 2000 7000 1000 20,0009 Interferential (IF) 10,000 2000 7000 1000 20,000

10 Tens 7,500 1500 5500 500 15,00011 Parafin Bath 7,500 1500 5500 500 15,00012 Whirlpool 10,000 2000 7000 1000 20,00013 Vibrator 7,500 1500 5500 500 15,000

14 Manual Theraphy 10,000 2000 7000 1000 20,00015 Infra Red Rays (IRR) 10,000 2000 7000 1000 20,00016 Senam hamil/Nifas 10,000 2000 7000 1000 20,000

Bilamana Dokter Spesialis Saraf sudah ada, maka jasa medik tindakan ditiadakan dan sebagai gantinya adalah Konsul Dokter sebesar Rp. 15.000 perpasien.

VI. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF PADA POLIKLINIK UMUM,

SPESIALIS, KHUSUS, KIA, RAWAT INAP, ICU, DAN OK

No Komponen Js.Sarana Js.Pelayanan Tarif1 Pasang infuse 6,000 9,000 15,0002 Pasang kateter 10,000 15,000 25,0003 Buka Kateter 7,000 13,000 20,0004 Pasang mag slang/NGT 7,000 13,000 20,0005 Transfusi 10,000 15,000 25,0006 Bilas lambung 10,000 20,000 30,0007 Pasang Guidel 6,000 9,000 15,0008 Intubasi (Pemasangan ETT) 15,000 45,000 60,0009 Angkat jahitan 4,000 6,000 10,00010 Lavament 4,000 6,000 10,00011 Resusitas sederhana 10,000 15,000 25,00012 Perawatan luka kotor 4,000 6,000 10,00013 Perawatan luka bakar 5 - 10 % 15,000 10,000 25,00014 Perawatan luka bakar 10 - 20 % 15,000 15,000 30,00015 Perawatan Luka bakar > 20% 15,000 20,000 35,00016 Perawatan tracheostomy 8,000 10,000 18,00017 Perawatan tali pusat 5,000 5,000 10,00018 Perawatan luka gengren 10,000 10,000 20,00019 Perawatan payudara 5,000 10,000 15,00020 Vulva hygine 5,000 5,000 10,00021 Ganti perban luka ringan 5,000 5,000 10,00022 Ganti perban luka sedang 7,500 7,500 15,00023 Ganti perban luka berat 10,000 10,000 20,00024 Vaginal Toilet 10,000 10,000 20,00025 Papsmar/Biopsi 20,000 30,000 50,00026 Vena secti 70,000 80,000 150,00027 Sircum sisi 75,000 100,000 175,00028 Pasang spalk 7,500 7,500 15,00029 Hecting luka < 5 10,000 7,500 17,50030 Hecting luka 5 – 10 15,000 10,000 25,00031 Hecting luka > 20 20,000 15,000 35,00032 Angkat Jahitan < 5 7,500 7,500 15,00033 Angkat jahitan 5 – 10 10,000 10,000 20,00034 Angkat Jahitan > 20 12,500 12,500 25,00035 Rawat Luka/Cuci Luka

(Necrotomi, Gigitan15,000 20,000 35,000

36 Ekstraksi (CabuT) Kuku 20,000 20,000 40,00037 Cross Insisi Luka 12,500 12,500 25,00038 Insisi Abses/Punksi abses 15,000 15,000 30,00039 Ekstraksi Corpus

Alienum/Cerumen/Luar 15,000 15,000 30,000

40 Spooling Telinga/hidung/Mata 10,000 10,000 20,00041 Tampon Episkasis Masif 10,000 10,000 20,00042 Kumbang Lambung 25,000 25,000 50,00043 Resusitasi Kardiopulmonar

(RKP)25,000 40,000 65,000

44 Reposisi Tulang Sendi/Tempro Mandibular Joint

10,000 30,000 40,000

45 Pemakaian DC Shock 25,000 25,000 50,00046 Pemakaian Suction 5,000 5,000 10,00047 Nebulizer 15,000 10,000 25,00048 Klisma rendah/Tinggi 10,000 10,000 20,00049 Eksplorasi luka 5,000 5,000 10,000

50 Pemberian makan sonde 5,000 5,000 10,00051 Spuling Past Op 5,000 10,000 15,00052 Pemakaian Inkubator 75,000 25,000 100,000

53 Pemakaian Syringe Pump 25,000 15,000 40,00054 Pemakaian Infunsion Pump 25,000 15,000 40,00055 Pemakaian Hypotemy 25,000 10,000 35,00056 Pasang Businasi 25,000 25,000 50,00057 Pemakaian Kardiopografi 15,000 15,000 30,00058 Injeksi Keloid 10,000 20,000 30,00059 Pasien yang memerlukan

tindakan observasi 5,000 10,000 15,00060 Pemberian

Sitostatika/Kemoterapi persiklus 30,000 50,000 80,00061 Buka Gips 15,000 25,000 40,00062 Aff Wire 15,000 20,000 35,00063 Expilasi 5,000 10,000 15,00064 Spoling untuk trauma bahan

kimia 10,000 15,000 25,00065 Cauter Nevus 40,000 60,000 100,00066 Tampon Telinga/Tampon Burowi 5,000 10,000 15,00067 Ekstraksi cerumen obturans 10,000 15,000 25,00068 Kaustik jaringan granulasi 10,000 20,000 30,00069 Insisi Abses Ling Telingan 15,000 25,000 40,00070 Toilet Telinga 5,000 10,000 15,00071 Parasintesis/miringitomi 20,000 30,000 50,00072 Ekstirpasi granulama Liang

Telingan 10,000 30,000 40,00073 Katerisasi tuba eustahius 10,000 15,000 25,00074 Tampon Hidung sementara 10,000 10,000 20,00075 Tampon boorzalf/Tampon tetap 20,000 25,000 45,00076 Spooling Sinus Maksilaris 20,000 30,000 50,00077 Ekstraksi Corpus alienun hidung 20,000 20,000 40,00078 Insisisi abses septum nasi 20,000 30,000 50,00079 Eksplorasi Laring 10,000 10,000 20,00080 Biopsi Laring 30,000 50,000 80,00081 Eksplorasi Tenggorok 10,000 10,000 20,00082 Ekstraksi Corpus Alienum

Tenggorok 20,000 30,000 50,00083 Aff hecting daerah tenggorok 10,000 15,000 25,00084 Spooling Cateter 5,000 10,000 15,00085 Incubator 50,000 50,000 100,00086 Resusitasi bayi patologis 50,000 50,000 100,00087 Pasang Bidai 15,000 25,000 40,000

Jasa Pelayanan dibagi atas : Jasa Medik/Paramedik yang melakukan tindakan langusng sebesar 60%, Jasaa Medik/Paramedik yang tidak melakukan tindakan langsung sebesar 30%, dan Jasa Lain adalah sebesar 10%

VII. VII. TARIF TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK OBGIN

No 

Jenis Pelayanan 

Js.Sarana 

Js. Pelayanan 

Total 

1 Vagina Toilet 10000 15000 25000

2 Biopsi/Papsmer 25000 25000 50000

3 Pemasangan IUD 40000 60000 100000

4 Pencabutan IUD 40000 60000 100000

5 Pemasangan Implan 40000 60000 100000

6 Pencabutan Implan 40000 60000 100000

7 Suntik KB 4000 6000 10000

8 Pasang/lepas pesarium 20000 30000 50000

9Pasang tampon vagina/Uterus

20000 30000 50000

10 Cabut Tampon vagina/Uterus 13000 17000 30000

11 Pasang batang laminaria 18000 22000 40000

12 Kuldosintesis 40000 60000 100000

13 Hidrotubasi 100000 150000 250000

14 Jahit Peribeum/ labia 20000 30000 50000

15 Digital/manual placenta 100000 100000 200000

16 Jahit Portio 40000 60000 100000

Jasa Pelayanan dibagi atas : Jasa Medik/Paramedik yang melakukan tindakan langsung sebesar 60%, Jasaa Medik/Paramedik yang tidak melakukan tindakan langsung sebesar 30%, dan Jasa Lain adalah sebesar 10%

VIII. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

No. Jenis Tindakan Js.Sarana Js.Medik Js.Paramedik Js.Anestesi Js.Lain Tarif

1Tindakan Operatif Kecil 400,000 360000 150000 120,000 20000 1,050,000

2Tindakan Operatif Sedang 700,000 800000 300000 280,000 50000 2,130,000

3Tindakan Operatif Besar 850,000 950000 320000 300,000 80000 2,500,000

4Tindakan Operatif Khusus 1,000,000 1300000 400000 350,000 100000 3,150,000

1. Tindakan operasi seksio sesaria ditambah tindakan Dokter Ahli Anak Rp. 200.000 dan Jasa Paramedis Rp. 30.000

2. Tindakan tidak terencana (kasus emergency) ditambah jasa pelayanan 25%3. Tindakan Operatif dengan menggunakan Dokter Spesialis Anestesi, maka Jasa

Anestesi dinaikkan 150% 4. Kelompok Tindakan Medik Operatif akan diuraikan lebih lanjut melalui

Keputusan Direktur Rumah Sakit.

IX. PERTOLONGAN PERSALINAN

No. Jenis Tindakan Js.Sarana Js.Pelayanan Js.medik Js.Paramedik Js.Anestesi Js.Lain Tarif1 Persalinan Normal

(Paket)             Dokter 170,000 220,000. 85000   25,000 500,000 Bidan 160,000 50,000 165000   25,000 400,000

2 Persalinan Patologis         -    Dokter 250,000 330,000 100000   20,000 700,000

  Bidan 200,000 80,000 200000   20,000 500,0003 Tindakan Kuret dgn

Anestesi200,000 350,000 50000 80,000 20,000 700,000

4 Tindakan Kuret Biasa

180,000 330,000 70000 20,000 600,000

5 Tindakan Ekstalasi Vakum

200,000 330,000 50000 20,000 600,000

6 Jahitan portio 25,000 50,000 15000   10,000 100,0007 Jahitan Perineum I

dan II10,000 20,000 10000 5,000 45,000

8 Jahitan Perineum III dan IV

15,000 30,000 10000 5,000 60,000

9 Manual plasenta 25,000 50,000 15000   5,000 95,000

10Observasi/Persiapan Operasi     20000   5,000 25,000

11 Tampon Vagina 10,000 5,000 8000   2,000 25,00012 Kuldosintesis 7,000 10,000 6000   2,000 25,00013 Ekstraksi Polip 90,000 90,000 50000   20,000 250,00014 Dilatasi Servis 20,000 15,000 15000   5,000 55,00015 Amniotomi 8,000 7,000 7000   3,000. 25,000

X. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No

Jenis Pemeriksaan

Js.Sarana 

Jasa PelayananTarifJs.Medik Js.

Paramedik Js.Lain

A Kimia Darah        1 Glukosa Sewaktu 12,000 1,500 5,500 1,000 20,0002 Glukosa Puasa 12,000 1,500 5,500 1,000 20,0003 Gluksa 2 jam PP 12,000 1,500 5,500 1000 20,0004 Glukosa Toleransi Test 25,000 5,000 15,400 3,000 48,4005 Kolesterol 12,000 1,500 4,000 1000 18,5006 Triglizerida 12,000 1,500 4,000 1000 18,5007 HDL 17,500 1,500 4,000 1000 24,0008 LDL 25,000 1,500 4,000 1000 31,5009 Asam Urat 17,500 1,500 4,000 1000 24,000

10 Ureum 15,000 1,500 4,000 1000 21,50011 Kreatimin 15,000 1,500 4,000 1000 21,50012 Bilirubin total 15,000 1,500 4,000 1000 21,50013 Bilirubin Direct 15,000 1,500 4,000 1000 21,50014 Alkali Plaspatae 15,000 1,500 4,000 1000 21,50015 LPK 15,000 1,500 4,000 1000 21,50016 SGOT 12,000 1,500 4,000 1,000 18,50017 SGPT 12,000 1,500 4,000 1,000 18,50020 Protein Total 12,000 1,500 4,000 1,000 18,50021 Globulin 12,000 1,500 4,000 1,000 18,50022 Gamma GT 17,500 1,500 9,000 1,600 29,60023 Calsium 12,000 1,500 5,500 1,000 20,00024 Natrium 12,000 1,500 5,500 1,000 20,00025 Elektrolit 75,000 7,500 22,000 4,500 109,00026 Analisa gas darah 75,000 1,500 4,000 1000 81,500

B

Pemeriksaan Rutin

Js Sarana

Js.Pelayanan

Js.Medik Js.Paramedik Js.Lain Tarif1 Hematologi rutin automatic 25000 2000 5000 1000 33000

2 Hemglobil manual 8000 2000 4000 1000 15000

3 Lekosit Manual 8000 2000 4000 1000 15000

4 Trombosit Manual 10000 1500 4000 1000 16500

5 Hematokrit Manual 7000 2000 4000 1000 14000

6 Eritrosit Manual 7000 1000 4000 1000 13000

7 Hitung Jenis Lekosit 10000 1500 4500 1000 17000

8 Retikulosit 10000 1500 4500 1000 17000

9 Fe (Besi) 35000 1500 7500 1000 45000

10 TIBC 50000 2000 10000 2000 64000

11 Gambaran Darah Tepi 25000 2500 10000 2000 39500

12 BMP dan Evaluasi 60000 5000 15000 4000 84000

13 Waktu Darah Bekuan 7000 1000 3000 1000 12000

14 Waktu perdarahan 7000 1000 3000 1000 12000

15 Waktu Prothrombin (PT) 70000 5000 12000 3000 90000

16 APTT 70000 5000 12000 3000 90000

17 Thrombine Time 70000 5000 12000 3000 90000

18 Golongan Darah ABO 7000 1000 3000 1000 12000

19 Golongan Darah Rhesus 7000 1000 3000 1000 12000

20 Retraksi Bekuan 7000 1000 3000 1000 12000

21 Coombur Test 15000 2000 4000 1000 22000

22 Resistensi Osmotik 15000 2000 4000 1000 22000

23 Reduksi Urine 7000 1000 3000 1000 12000

24 Protein Urine 7000 1000 3000 1000 12000

25 Urine sedimen 10000 2000 4000 1000 17000

26 Urine rutin 15000 2000 4000 1000 22000

27 Urine Kehamilan 12000 1500 3500 1000 18000

28 Planotest 15000 1000 3000 1000 20000

29 Narkoba ( 1 tes) 35000 3000 7500 1500 47000

30 Narkoba ( 3 tes) 75000 5000 15000 5000 100000

C. IMMUNOSEROLOGI Js.Sarana Js.Pelayanan Tarif

Js.Medik Js.Paramedik Js.Lain  

1 HBS Ag (Rapid) 25000 5000 7500 2500 40000

2 Anti HCV (Rapid) 40000 5000 7500 2500 55000

3 Anti HIV (Rapid) 40000 5000 7500 2500 55000

4 Widal Rapid 15000 2000 4500 1000 22500

5 VDRL 18500 1500 3000 1000 24000

6 ASTO 15000 2000 4500 1000 22500

7 RF 15000 1500 4500 1000 22000

8 Widal Aglutinasi 20000 2500 6500 1500 30500

9 DDR 10000 1500 5000 1000 17500

10 Sputum BTA 10000 1500 5000 1000 17500

11 Pengecatan Gram 10000 1500 5000 1000 17500

12 Jamur 10000 1500 5000 1000 17500

13 Feces 10000 1500 5000 1000 17500

14 Analisa sperma 30000 12500 12500 5000 60000

15 Rivalta 9500 1500 3000 1000 15000

16 Nonne 9500 1500 3000 1000 15000

17 Pandi 9500 1500 3000 1000 15000

18 Hitung ael 10000 1500 4500 1000 17000

19 Hitung Jenis sel 10000 1500 4500 1000 17000

20 BJ 9000 1000 3000 1000 14000

21 pH 9000 1000 3000 1000 14000

22 CK 50000 5000 12000 3000 70000

23 CK-MB 90000 10000 17500 4000 121500

24 LDH 50000 5000 12000 3000 70000

25 Troponin T 90000 5000 12000 4000 111000

26 Myoglobin 90000 7000 15000 4000 116000

27 Hb Aic 90000 7000 15000 4000 116000

28 CRP (Kwantiitatif) 35000 3000 7000 1500 46500

29 Malaria (Rapid) 90000 7000 15000 4000 116000

30 Tuberculosis (Rapid) 90000 7000 15000 4000 116000

31DHF Ig G/ Ig M (Rapid) 100000 10000 20000 5000 135000

32 H Pylori 100000 10000 20000 5000 135000

Konsul Dokter Spesialis sebesar Rp. 15.000 perpasien.

XI. PELAYANAN UNIT TRANSFUSI DARAH

XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

NO

Jenis Pemeriksaan

Js.Sarana

Jasa PelayananTarif

Js.Medik Js.Paramedik Js.Lain

A Sederhana      

1 Fotal Dopler 7000 5000 2000 1000 15000

2 CTQ 7000 5000 2000 1000 15000

3 Tonometri 5000 6500 2500 1000 15000

4 Funduseopi 2000 5000 2000 1000 10000

5 Visus (koreksi) 2000 5000 2000 1000 10000

No.

Jenis Pelayanan

Js. Sarana

Jasa PelayananTotalJs.Medik Js.Paramedik Js.Lain

1 Whole Blood / PRC 100000 20000 52000 8000 180000

2 Gol Darah ABO 5000 1500 4500 1000 12000

3 Gol Darah Rhesus 5000 1500 4500 1000 12000

4 Cross Matching 15000 4500 11000 1500 32000

5 Flebotomi 55000 12000 28500 4500 100000

6 Buta Warna 2000 5000 2000 1000 10000

     

B Sedang      

1 EKG 14000 10000 4500 1500 30000

2 EEG 18000 15000 3000 2000 38000

3 Slip Lamp 15000 10000 3500 1500 30000

4 Audionetri 15000 10000 3500 1500 30000

5 USG Mata 20000 10000 3500 1500 35000

     

C Canggih      

1 Monitor ICU 50000 25000 15000 5000 95000

2 Ventilator 150000 65000 30000 10000 255000

XIII.RETRIBUSI PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK

No

Komponen

Js.Sarana

Jasa Pelayanan Tarif Js.Medik Js.Paramedik Js.Lain

A Pemeriksaan Sederhana      

1 Ukuran Foto 35 X 35 45000 9000 9000 2000 650002 Ukuran Foto 30 X 40 40000 6750 6750 1500 550003 Ukuran Foto 24 X 30 35000 4500 4500 1000 450004 Ukuran Foto 18 X 24 30000 4500 4500 1000 400005 Foto Gigi 15000 4500 4500 1000 25000

B Pemeriksaan Sedang          1 U S G 45000 15000 5000 5000 70000

C Pemeriksaan Canggih (dgn kontras)          

1 Foto HSG 250000 95000 40000 15000 4000002 BNO-IVP 300000 95000 40000 15000 4500003 Fistulografi 200000 95000 40000 15000 3500004 Cystografi 200000 95000 40000 15000 3500005 Foto MP 310000 75000 33000 12000 4300006 OMD 250000 95000 40000 15000 4000007 Cor Analisa 150000 95000 40000 15000 3000008 Cin in loop 250000 95000 40000 15000 4000009 Oosophagografi 200000 95000 40000 15000 350000

10 Urotrocystografi 250000 95000 40000 15000 400000

Konsultasi dokter ahli radiologi tiap pasien sebanyak Rp. 15.000 Apabila tidak ada Dokter Ahli Radiologi biaya konsul ditiadakan dan untuk jasa

medik dibagi 60% untuk Dokter dan 40% tindakan Radiografer.

XIV. RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

A. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN

No

Komponen

Js.Sarana

Jasa Pelayanan Tarif Js.Medik Js.Paramedik Js.Lain

1 Surat Keterangan Sehat 5000 10000 3500 1500 200002 Jasa raharja 15000 15000 7500 2500 400003 Visum et refertum (Hidup) 15000 15000 7500 2500 400004 Visum et refertum (Mayat) 20000 17000 10000 3000 500005 Otopsi/Bedah mayat 100000 85000 50000 15000 2500006 Surat keterangan lainnya 7500 4500 2000 1000 15000

Pengujian kesehatan khusus, seperti CPNS dan lainnya ditambah biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, konsul dokter dan sesuai kebutuhan jenis pemeriksaan dan tarif disesuaikan PERDA

Tarif chek up disesuaikan jenis permintaan, tarif berdasarkan PERDA Jenis Chek Up diatur oleh keputusan Direktur

B. TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE

NO

Jenis Ambulance

Js.Sarana

Jasa PelayananTarif

Js.Supir Js.Paramedik

1 Mobil Ambulance Biasa    

Dalam kota (1-5) km 30000 20000 20000 70000

Luar kota ( per km ) 1800/km 900/km 900/km 3600/km

2 Mobil Ambulance Khusus    

Dalam kota (1 - 5) km 50000 20000 30000 100000

Luar kota ( per km ) 2000/km 1000/km 1000/km 4000/km

3 Mobil Jenazah    

Dalam kota (1 - 5) km 20000 10000 20000 50000

Luar kota ( per km ) 1800/km 900/km 900/km 3600/km4 Mengantar/menjemput pasien

dalam kota30000 10000 10000 50000

5 Mengantar/menjemput pasien luar kota

1800/km 900/km 900/km 3600/km

Tarif pemakaian mobil Ambulance/Jenazah tidak termasuk biaya bahan bakar

yang diatur berdasarkan kebutuhan BBM sampai ditujuan pulang pergi

Tarif pemakaian mobil Ambulance / Jenasah yang diluar kota adalah tarif dalam

kota ditambah dengan tarif luar kota per km

XV. RETRIBUSI PERAWATAN JENAZAH

No

Komponen

Js.Sarana

Jasa PelayananTarif

Js.Medik Js.Paramedik Js.Lain

1 Perawatan Jenazah 75000   300000 25000 4000002 Penyimpanan mayat 1 X

24 Jam50000 30000 20000 100000

             

- Tarif Perawatan jenasah belum termasuk biaya bahan Formalin

BUPATI PINRANG,

ttd

ASLAM PATONANGI