BRONKOPNEUMONIAdr. Rikardo Ladesman LT

IDENTITAS PASIEN

No RM :126632 Nama : An. AN Umur : 11 tahun Alamat : Desa Suban Ayam Tanggal masuk : 4 Juni 2015, 11.30

WIB Tanggal keluar : 8 Juni 2015

ALLONAMNESIS

Keluhan UtamaSesak napas sejak malam hari. Keluhan TambahanDemam, batuk pilek.

Riwayat penyakit sekarangOs mengeluh sesak napas sejak malam

hari, sesak dirasakan tidak bergantung cuaca, posisi, dan suhu. Os juga mengeluh demam tinggi sejak 2 hari yang lalu. Batuk (+) berdahak sejak 2 hari yang lalu, pilek (+). Os juga mengeluh mual (+) sejak 1 hari yang lalu, muntah (+) 2 kali, isi apa yang dimakan.

Os berobat ke puskesmas pagi ini, disuntik, tapi tidak ada perbaikan.

Riwayat penyakit dahuluOs tidak pernah sakit seperti ini

sebelumnya Riwayat penyakit dalam keluargaRiwayat penyakit yang sama dalam

keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak sakit berat Kesadaran : stupor Nadi : 140 x/menit Pernapasan : 48 x/menit Suhu : 38,5oC Berat badan : 32 kg

Kepala :CA (-),SI (-) Leher : t.a.k Thorax :

Inspeksi : statis & dinamis: simetris, retraksi interkosta (+)

Palpasi : stem fremitus simetris ka=ki Perkusi : sonor pada kedua lapang

paru Auskultasi: ronki kasar pada seluruh lapangan

paru, BJ I & II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal Ekstremitas : edema (-), akral hangat

PEMERIKSAAN ANJURAN

Darah rutin Foto thoraks PA dan lateral Kultur darah atau sputum dan tes

sensitivitas Analisa gas darah

DIAGNOSIS

Bronkopneumonia

TATALAKSANA

IVFD RL gtt X/menit Nebulizer ventolin 1 ampul O2 5 ltr/menit Inj. Dexametason 1 ampul intravena Inj. Ceftriaxone 1x1 gr intravena (skin

test neg) Paracetamol fls 500 mg intravena Os dirawat ICU, SpO2: 88-91%

FOLLOW UP

5 Juni 2015 (ICU) KU: tampak sakit

berat S: sesak napas O: TD: 115/78 mmHg

T: 36,8 oCN: 98 x/menitRR: 22 x/menit

A: Bronkopneumonia + Distres pernapasan berat

Plan:IVFD RL gtt x/menitInj. Ceftriaxone 1x2 gr IVInj. Ampicilin 3x2 gr IVInj. Dexametason 3x10

mg IVParacetamol fls 3x500 mgNebulizer Ventolin 3x1

ampBila KU stabil pindah ke

ruangan anak

6 Juni 2015 (anak) KU: tampak sakit

sedang S: sesak napas

berkurang O: T: 36,5 oC

N: 90 x/menitRR: 24 x/menit

A: Bronkopneumonia

Plan:IVFD RL gtt X/menit Inj. Ceftriaxone 1x2 gr IVInj. Ampicilin 3x2 gr IVInj. Dexametason 3x10

mg IVParacetamol fls 3x500

mgNebulizer Ventolin 3x1

amp

7 Juni 2015 KU: sedang S: sesak napas berkurang O: T: 36,4 oC

N: 89 x/menitRR: 24 x/menit

A: Bronkopneumonia P: IVFD RL gtt X/menit

Inj. Ceftriaxone 1x2 gr IV

Inj. Ampicilin 3x2 gr IVInj. Dexametason 3x10

mg IVParacetamol fls 3x500

mgNebulizer Ventolin 3x1

amp

8 Juni 2015 KU: sedang S: sesak napas

berkurang O: T: 36,2 oC

N: 98 x/menitRR: 23 x/menit

A: Bronkopneumonia P: IVFD RL gtt X/menit

Inj. Ceftriaxone 1x2 gr IV

Inj. Ampicilin 3x2 gr IVInj. Dexametason

3x10 mg IVParacetamol fls 3x500

mgNebulizer Ventolin 3x1

amp

Boleh pulang

PROGNOSIS

Ad functionam : bonam Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam