2/22/16

1

Kirurgija brahialnega pleteža

Peter Zorman

UKC Ljubljana

Poškodbe BP → trajna izguba funkcije dela ali celotne zgornje okončine (izpad gibljivosti in občutljivosti) → invalidnost Napredek v (mikro)kirurgiji → povratek ali izboljšanje funkcije Ustrezen kirurški poseg ob pravem času → bistveno izboljšanje

Zgodovina Zgodnje 20. stoletje - poročila o dobrih kirurških rezultatih Kennedy R: Suture of the brachial plexus in birth paralysis of the upper extremity. BMJ 1903.

Slabi rezultati in pogosti zapleti

Zaton do 70-ih let (živčni presadki, Millesi – rezultati operiranih boljši od naravnega poteka) Konec 80-ih napredek diagnostike in kirurških tehnik – mikrokirurgija (anatomska rekonstrukcija pleteža) Zadnji dve desetletji – poudarjen pomen žičnih prenosov

2/22/16

2

ni tipičnega poškodovanca

najpogostejša skupna značilnost je zaprta poškodba zaradi vleka ob visoko-energijski nesreči heterogenost poškodb: zajemajo celoten stopenjski spekter (nevrapraksija, aksonotmeza, nevrotmeza) na različnih delih pleteža (korenine, debla, razvejki, svežnji, končne veje)

nepredvidljivi rezultati

omejena in nepredvidljiva regeneracija živčevja mesto koaptacije, nespecifično vraščanje degeneracija distalnega krna odmiranje teles aksonov oddaljenost tarčnih organov od mesta poškodbe

omejena plastičnost centralnega živčevja

2/22/16

3

izziv

1996 International Society for Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT), Paris “it was concluded that surgical repair of these lesions was almost impossible and, even when performed, did not guarantee a useful result” (Robotti E, et al; 1996)

Poškodba BP pri novorojencu

Incidenca se ni zmanjšala

(Gilbert et al 2000) 1,5/1000 rojstev (nekatere države do 1%)

Pogosteje pri otrocih > 4000 g

70 % spontano izboljšanje

interdisciplinarna obravnava

prvi stik – porodničar, neonatolog, travmatolog, nevrolog diagnostika – nevrofiziolog, radiolog, fiziater (mišični status) kirurško zdravljenje – kirurg za pletež (plastični kirurg, nevrokirurg ali ortoped). obravnava bolnikov z zgodnjimi in kasnimi posledicami poškodbe brahialnega pleteža rehabilitacija – fiziater, psiholog

2/22/16

4

Funkcija (po koreninah)

•  C5 gibi v ramenu

•  C6 krčenje komolca

•  C7 sodeluje pri iztegu komolca in zapestja

•  C8/T1 gibi roke

Tip (stopnja) poškodbe

Avulzija (predganglijska poškodba, intravertebralna, centralna) = “prava” Spinalna poškodba Postganglijske poškodbe (“prava” poškodba BP): • Ruptura

• Aksonotmeza

• Nevrapraksija Največkrat kombinacija!

Ob avulzijah in rupturah NI spontanega izboljšanja - potrebna je operacija

Zgornji pletež – Dve korenini – Kombinacija C5&6

Good hand, bad shoulder Klinični deficit: •  Rama: nestabilnost, 0 abdukcija, 0 zunanja rotacija

(supra&infraspinatus, deltoid, subskapularis) •  Komolec: 0 fleksija (BB, brahialis, brahioradialis) •  Podlaket: 0 supinacija Pretirana (brez opozicije) notranja rotacija, adukcija ramena Poudarjena ekstenzija komolca Normalna E/F zapestje/prsti/palec – dober prijem

“Erb”

2/22/16

5

Zgornji pletež – Tri korenine – Kombinacija C5&6&7

C5&6 + šibkost iztega komolca, zapestja, prstov, palca Komolec manj iztegnjen (slabši triceps) Poudarjena fleksija v zapestju “Erb plus”

Izolirana C8&T1

Šibkost intrinzikov in variabilno šibkost ekstrinzikov in ektenzorjev prstov (~C7)

+/- Horner

“Klumpke”

Globalni/spodnji pletež C5-T1 Bad hand, some shoulder Poškodba celotnega pleteža Po nekaj mesecih pogosto izboljšana gibljivost v ramenu (delen povratek funkcije, kompenzatorni gibi – npr. trapezium) Pogosto del korenin (C5 ali C6) postganglionarna poškodba Nižje korenine avulzija Mlahava okončina (minimalna E/F komolca, zapestja, prstov) +/- Horner

2/22/16

6

Poškodovan zgornji ali spodnji del BP?

Opazovanje okončine in obraza: C 5,6,7 → rama, komolec ± ekstenzija zapestja C8 in Th1 → fleksija zapestja/palca/prstov

odločitve pred operacijo Pregled  in  diagnoza  -­‐anamneza  -­‐klinični  pregled  -­‐elektrofiziologija  -­‐slikovne  preiskave  (CT  mielografija,  MRS)    

NAČRT  REKONSTRUKCIJE  (kdaj?  kaj?)    

OPREDELITEV  POŠKODBE  -­‐mesto  -­‐vrsta  -­‐čas  

PRIDRUŽENE  POŠKODBE  

PRIORITETE    CILJEV  

ZNANJE  IN  IZKUŠNJE  KIRURGA  

časovni okvir •  nepopravljive biokemične in morfološke okvare v mišici

•  obratna zveza med rezultatom zdravljenja in časovno

oddaljenostjo med operacijo in poškodbo

•  poogosto zdravljenje ni pravočasno, ker zdravnik čaka

na spontano obnovo funkcije

•  pletež je potrebno rekonstruirati v šestih mesecih po

poškodbi

2/22/16

7

časovni okvir

Zgodnja odložena primarna rekonstrukcija (3-6 tednov po

poškodbi) •  ob sumu na avulzijo korenin

Pozna odložena primarna rekonstrukcija (6-12) mesecev po

poškodbi) •  spontana obnova ni zadostna

Sekundarna rekonstrukcija- paliativni posegi (več kot leto dni po poškodbi)

spontana  obnova   nepovratne  okvare  mišice

načrt rekonstrukcije •  funkcionalna prednostna lista - funkcionalni pomen giba in občutka za dotik določenega področja - verjetnost uspešne obnove po rekonstrukciji - možnost sekundarne rekonstrukcije

pri popolni poškodbi pleteža : 1.  krčenje komolca (reinervacija bicepsa) 2.  stabilizacija ramena (zunanja rotacija in abdukcija- reinervacija supraskapularnega

živca in aksilarnega živca) 3.  občutek za dotik pod komolcem (C6-7)- reinervacija lateralnega svežnja 4.  izteg zapestja in krčenje prstov- reinervacija posteriornega in medialnega svežnja

OPBP funkcija ROKE!!!

Preiskave Klinična preiskava Ključna sta anamneza in klinični nevrološki pregled Ostale diagnostične metode (le) v pomoč (pri oceni lokacije in teže poškodbe) in niso bistvene pri odločanju o posegu Šele kirurška eksploracija pleteža razkrije natančen obseg in naravo poškodbe

2/22/16

8

Posebni klinični znaki

•  Hornerjev sindrom (ptoza, mioza, anhidroza) ← poškodbe simpatičnega živčnega nitja (avulzija T1 in/ali C8)

•  Znaki Hornerjevega sindroma so lahko prisotni neposredno po poškodbi ali pa se izrazijo šele po 3-4 dneh

•  Slab prognostični znak za spontano okrevanje.

Posebni klinični znaki

Krilata lopatica na prizadeti strani je pogosto posledica avulzije zgornjih korenin (toracikus longus - proksimalno iz korenin C5-7 – avulzija)

Nagibanje glave stran od prizadete strani (denervacije paravertebralnih mišic - proksimalno poškodbo pleteža – avulzija)

Posebni klinični znaki

Huda bolečina (kavzalgija) – kmalu po poškodbi BP, v sicer neobčutljivi zgornji okončini (povezana z avulzijsko poškodbo)

2/22/16

9

Slikovne preiskave

Rentgensko slikanje Visoko-energijska poškodba, ki prizadene BP lahko povzroči zlom vretenc, ramenskega obroča, reber in zgornjega uda.

Slikovne preiskave

Rentgen pljuč ob vdihu in izdihu je pomemben za oceno delovanja prepone. Paralizirana prepona - proksimalna poškodba zgornjih korenin (frenični živec C3-5).

Mielografija, CT-mielografija in MR

Pseudomeningokele (izbokline meningealnih ovojnic v predelu avulzije) Dodatno potrjujejo sum na avulzijo korenine BP Nobena izmed slikovnih preiskav v rutinski uporabi ne prikaže dobro samega pleteža z zadostno ločljivostjo

Mielografija / CT / MRI

2/22/16

10

Kirurško zdravljenje

Prikaz poškodovanih struktur in rekonstrukcija pleteža Dolga operacija (ne preveč stresna, z redkimi zapleti) Varna anestezija ? Obratno sorazmerje med časom od poškodbe do operacije in rezultatom zdravljenja Koristi zgodnje kirurške eksploracije in rekonstrukcije dokazane v številnih raziskavah Čas od poškodbe (< 1 leto)

primarna rekonstrukcija pleteža

prikaz pleteža • Avulzija • Pretrganje • neurom v kontinuiteti) ↓ nevroliza presadek živca prenos živca (neurotizacija)

prenos živca - neurotizacija

•  proksimalni krn funkcionalno manj pomebnega donorskega živca povežemo z distalnim krnov živca, ki ga želimo rekonstruirati

•  znotraj-pletežni •  zunaj-pletežni •  blizu-tarčni

2/22/16

11

znotraj-pletežni prenos živcev

•  v primerih avulzije, ko vsaj ena korenina ostaja primeren donor nitja

zunaj-pletežni prenos

prenos živca, ki ne izhaja iz poškodovanega pleteža (število aksonov, bližina, izpad funkcije, sinergizem)

• n.XI

• frenikus

• interkostalni živci

• C7 nasprotne strani

zunaj-pletežni prenos spinalni del akcesornega živca (n.XI)

•  n. suprascapularis •  n. axillaris •  n. musculocutaneous

2/22/16

12

zunaj-pletežni prenos nn.intercostales (II.-VII.)

•  n.musculocutaneous •  n.medianus

blizu-tarčni prenos (za skrajšanje distalnega krna in hitrejšo reinervacijo)

del ulnarnega živca (FCU) > motorična veja za biceps

•  del nitja ulnarnega živca (FCU) > motorična veja za m. Biceps (Oberlinov prenos)

2/22/16

13

veja za dolgo glavo tricepsa (radialis) > aksilarni živec

• motorična veja zza dolgo glavo tricepsa > motorične veje deltoida in m.teres minor

sekundarni/paliativni posegi

•  kirurško zdravljenje poškodb brahialnega pleteža (bp) pri novorojencih je usmerjeno zlasti v primarno rekonstrukcijo

•  za popravo nepravilnosti , ki jih s primarno rekonstrukcijo nismo odpravili

sekundarni/paliativni posegi •  izboljšanje funkcije zgornje okončine •  obnovitev ali izboljšanje gibljivosti (predpogoj je

dobra pasivna gibljivost sklepov) •  1. faza: pasivna korekcija: sprostitev kontraktur,

podaljševanje mišic •  2.faza: prenos mišic ali kit

•  sprememba položaja : statični posegi (razrešitve kontraktur mehkih tkiv, korektivne osteotomije, artrodeze)

2/22/16

14

pozne posledice poškodbe bp •  nastanejo zaradi nesorazmerja pri obnovi in

posledičnega nesorazmerja mišičnih skupin

•  notranja rotacijska in adduktorna kontraktura rame

•  upogibna kontraktura komolca •  supinatorna/pronatorna kontraktura podlakti •  ulnarna deviacija zapestja

•  krajša zgornja okončina

ramenski sklep

- avulzijska poškodba brez reinervacije- popolnoma ohlapna rama (brez kontraktur) -  delna reinervacija (spontana ali po

kirurškem posegu) -  notranja rotacijska in adduktorna

kontraktura (prevlada notranjih rotatorjev ker se

zunanji počasneje in slabše obnovijo)

posledice

•  posteriorna dislokacija •  hipoplastična fossa glenoidales •  sploščena glavica nadlaktnice •  skrčenje coracohumeralnega ligamenta

•  pravočasno zdravljenje

2/22/16

15

ramenski sklep

•  popolnoma ohlapna rama:

•  prenos m. levator scapulae •  prenos m. trapecius

•  stabilizacija sklepa in delna abdukcija

ramenski sklep

•  notranja rotacijska kontraktura •  sprostiev subskapularisa •  prenos m. latissimus dorsi (+ teres major) •  prekinitev narastišča m . pektoralis major .

•  hude sklepne deformacije: korektivna osteotomija

komolec

•  upogibalke: biceps brachii, brahialis (C5-6) •  pomožne upogibalke: brachioradialis,

extensor carpi radialis longus (C7)

•  m.triceps brachii (C6-8)

2/22/16

16

komolec

•  upogibna kontraktura •  oslabljen izteg •  oslabljen/odsoten upogib

upogibna kontraktura komolca

•  20-60 st- statične opornice •  RTG ocena •  kontraktura mehkih tkiv •  razrešitev kožne kontraktur v komolčni kotanji •  podaljšanje kite m.biceps brachii •  sprostitev m. brachialis in brachioradialis •  sprostitev sklepne ovojnice

rekonstrukcija upogiba v komolcu

•  lokalni prenos mišic (narastišč) •  Steindlerjev prenos •  prenos kite m . triceps •  prenos m. pektorsalis major in/ali minor •  prenos m . latissimus dorsi

•  prosti funkcionalni prenos mišic

2/22/16

17

podlaket

•  supinatorna kontraktura •  dinamična: podaljšanje in prenos

narastišča m.biceps brachii •  statična: korektivna osteotomija radiusa

•  pronatorna kontraktura •  prenos narastišča m.pronator teres

zapestje in roka

•  poškodba korenin C5-7: oslabljen izteg zapestja in MCP sklepov ter ulnarna deviacija zapestja

•  prenos kit: •  PL- EPL •  FDS IV- EDC •  FCU- ECRL •  poškodba C5-Th1 (heterogena klinična

slika)

zapestje in roka

•  slaba obnova po poškodbi celotnega pleteža

•  prosti funkcionalni prenos mišice •  dvojni prenos m. gracilis •  1.faza: n.IX- upogib komolca in izteg

prstov •  2.faza: n.IC 3-5 upogib prsov

2/22/16

18

zaključek

•  raznolike klinične slike •  poznavanje anatomije in biomehanike •  pazljiva predoperativna ocena •  širok nabor operativnih tehnik •  ustrezna strategija zdravljenja •  motiviranost otroka in staršev •  pravilna rehabilitacija

•  hvala

•  konzilj za kirurško zdravljenje poškodb brahialnega pleteža, 522 - 4896