LAMPIRAN `A

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGIApril/2015

(bulan)(tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar)

:NORDIANA BINTI NORDIN

No. Kad Pengenalan

:840919-04-5012

Alamat Bank

:CIMB UPM SERDANG

No. Akaun

:7009471675

Gred/Kategori/ [(Kumpulan (*))

:DG 41

Jawatan

:PPPS

Pendapatan (RM)Gaji

:RM3429.56

Elaun-Elaun

:RM800.00

Jumlah

:RM4229.56

Jenis Model

:PERODUA ALZA

No. Pendaftaran: WXL 507

Kuasa

:1.5 CC

Kelas Tuntutan:A / B / C / D / E (**)

Alamat Pejabat

SMK TUNKU ABDUL RAHMAN, JALAN PUTRA,05150 ALOR SETAR, KEDAH

Alamat Rumah

124, TAMAN INDERA, 06000 JITRA, KEDAH

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktuTempat/TujuanJarak

(KM)

BertolakSampai

22 Apr 2015

25 Apr 20157.30 pagi

4.30 ptg9.30 pagi

6.30 ptgPERKHEMAHAN DAERAH KOR KADET POLIS DAERAH KOTA SETARDari sekolah ke Pusat Kokurikulum MRSM PDRM Kulim KedahDari Pusat Kokurikulum MRSM PDRM Kulim Kedah ke rumah

135 km

155 km

Jumlah290 km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:

500 km pertama290km x70sen/km:RM203.00

501 1,000 kmkm xsen/km:RM

1,001 1,700 kmkm xsen/km:RM

1,701 km dan seterusnya km xsen/km:RM

Jumlah:RM203.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi (Resit: _________________________________ )RM

Bas (Resit: __________________________________)RM

Keretapi (Resit: _______________________________)RM

Feri (Resit: __________________________________)RM

Lain-lainRM

Jumlah:RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

4x Elaun Makan sebanyak RM45.00/hariRM180.00

x Elaun Harian sebanyak RM/hariRM

Jumlah:RM180.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

4x BSH sebanyak RM55.00/hariRM220.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:RM

x Elaun Lojing sebanyak RM/hariRM

Jumlah:RM220.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol (Resit: _________Tunai_____________________)RM

Tempat Letak Kereta (Resit: _____________________)RM

Dobi (Resit: __________________________________)RM

Pos (Resit: __________________________________)RM

Telefon, Teleks, Faks (Resit _____________________)RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja).RM

Jumlah Tuntutan:RM603.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat-syarat seperti yang

dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa:

(c)Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 603.00telah sebenarnya dilakukan oleh saya.

(d)Panggilan telefon sebanyak RM _________ dibuat atas urusan rasmi dan,

(e)Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ____28.4.2015__

_______________________

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: ____________

_______________________

(Tandatangan)

_______________________

(Nama)

_______________________

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha/

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri Diberi

RM

Tolak Tuntutan Sekarang

RM

Baki Dituntut/Baki Dibayar Balik

RM

Catatan:

(*)-Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

(**)-Potong mana yang tidak berkenaan.

PERHATIAN : 1. Sila sertakan dokumen berikut mengikut kesesuaian tuntutan :

a) Salinan surat arahan bertugas rasmi/surat sokongan perjalanan/surat panggilan mesyuarat yang diakui sah.

b) Salinan surat tawaran dan salinan aturcara jika menghadiri Seminar/kursus/bengkel yang diakui sah c) Jika perjalanan melebihi 25 km, Borang permohonan keluar stesyen atas tugas-tugas rasmi hendaklah

disertakan dan diakui sah c) Tiket kapal terbang atau boarding pass. d) Salinan Penyata akaun bank yang diakui sah2. Sila tampalkan resit-resit yang kecil di atas kertas kosong bagi mengelakkan kehilangan dan terlepas pandang dan semua resit-resit perbelanjaan perjalanan perlu disahkan.

3. i) Bagi tuntutan perbatuan melebihi 240km, syarat berikut perlu dipatuhi bersama:

a) Apabila seorang pegawai dikehendaki juga menjalankan tugas rasminya dibeberapa tempat disepanjang

perjalanan.

b) Apabila didapati mustahak dan perlu bagi seseorang pegawai berkenderaan sendiri

c) Apabila seorang pegawai mustahak dan terpaksa membawa pegawai-pegawai lain sebagai penumpang

yang juga menjalankan tugas rasmi.

ii) Bagi tuntutan perjalanan kurang daripada 240km, kaedah perjalanan perlu wajar dan bersesuaian. 4. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dikemukakan tidak lewat daripada 10 hari bulan dalam bulan yang berikutnya . Borang yang tidak lengkap akan dikembalikan. 5. Hanya satu tuntutan Elaun Perjalananan boleh dibuat bagi satu-satu bulan. Jika perjalanan dimulakan pada atau hampir hujung bulan dan disempurnakan dalam bulan yang berikutnya, hitungan kilometer pergi dan balik hendaklah dianggap sebagai perjalanan bagi bulan perjalanan itu disempurnakan.

/sall

6