Persatuan Seni Silat Cekak Malaysia

708-3, Tingkat 4, Bangunan Silat Cekak, Lot 138, Seksyen 79, Jalan Sentul,

51000 Kuala Lumpur. Tel/Fax : 03-26912327BORANG SENARAI MAKLUMAT KEAHLIAN

CAWANGAN: MAJLIS:ASASPOTONGTAMAT

KELAS LATIHAN : TARIKH :

BILNAMANO.KAD PENGENALANNOTA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

NAMA :

JAWATAN : TANDA TANGAN :

*Untuk penuntut yang tercicir daripada kelas asal, sila nyatakan TAHUN setiap Majlis Ijazah yang telah dilaluinya pada ruangan NOTA.